I) Modificari care apar in stadiul terminal si interventiile adecvate

.Aspectul fetei, vazul, auzul, vorbirea.

Musculatura se relaxeaza treptat, ceea ce face ca obrajii sa
devina flasci si sa se miste odata cu respiratiile (aspectul
“fumatorului de pipa”).
Daca pacientul are proteza dentara mobila, aceasta nu mai
poate fi purtata, este indepartata, ceea ce provoaca
retragerea gurii, a buzelor. Pacientul capata ceea ce se
numeste “facies hipocratic”: nasul ascutit, ochii retrasi in
fundul orbitelor, tamplele colapsate, urechile reci, pielea
aspra, de coloratie livida, cianotica sau negricioasa.
Ochii pot ramane intredeschisi, dar vederea slabeste
treptat. Vorbirea este din ce in ce mai dificila, necesitand
niste eforturi apreciabile. Se pare, insa, ca auzul
functioneaza, fiind ultimul simt care se pierde.
Interventiile legate de aceste functii sunt urmatoarele:
- se scoate proteza mobila (daca aceasta exista), pentru a
evita obstructia accidentala a cailor respiratorii superioare;
- se comunica permanent, atat prin limbaj verbal, cat mai
ales prin atingere, avand grija sa se vorbeasca inainte de a atinge.
Se vor explica pacientului toate manevrele care urmeaza a-i fi
aplicate, chiar daca acesta nu poate confirma ca a auzit;
- nu vom forta pacientul sa vorbeasca, cunoscand
dificultatea pe care acesta o are in ceea ce priveste exprimarea
verbala;
- se vor anticipa nevoile pacientului, lucru destul de lesne de
realizat atunci cand ingrijirea se acorda cu empatie, dupa o atenta
evaluare a bolnavului;
nu este indicat a se vorbi in soapta sau intr-o limba necunoscuta
pacientului in prezenta acestuia. Aceasta este o greseala foarte des
intalnita in serviciile de ingrijire a unor bolnavi terminati, facandu-se
frecvent afirmatii – de cele mai multe ori nefavorabile – referitoare la
starea lor tot mai precara a pacientului, afirmatii pe care acesta le aude.

Aparatul respirator.
Activitatea respiratorie slabeste progresiv, respiratiile devin dificile,
ineficiente (datorita scaderii globale a fortei musculare),
zgomotoase, neregulate. Pot aparea bradi- sau tahipnee, sau tipuri
patologice de dispnee: Cheyne-Stockes, Kusmaul, Biot. Poate
aparea, de asemenea, acea respiratie zgomotoasa (“horcait al
mortii”), datorita acumularii de secretii bronsice sau pulmonare
care nu mai pot fi expectorate.
Alte manifestari des intalnite la muribunzi sunt setea de aer sau
tusea. Lipsa de oxigen secundara insuficientei ventilatorii
genereaza agitatie apoi, prin hipoxie persistenta (pana la anoxie)
cerebrala pacientul decedeaza.
Interventii:
Pentru prevenirea hipoxiei tisulare si cerebrale se poate
administra oxigen prin sonda nazala sau masca de oxigen, in
cantitati mici, pentru a nu inhiba centrii respiratorii bulbari si
pontini. Usurarea respiratiei se face prin pozitionarea bolnavului in
semisezind. In ceea ce priveste secretiile, nu se face aspiratie
acestora intrucat, asa cum aratam mai sus, acesta nu face decat sa
ii aduca un plus de disconfort pacientului, lucru care trebuie
explicat cu tact familiei sau apropiatilor, pentru a nu lasa impresia
ca aspiratia nu se face din motive de comoditate, ci pentru ca
eficienta ei pentru pacient este aproape nula si in orice caz mai
chinuitoare decat neinstituirea ei, lucru destul de greu de acceptat
de catre familie, dar de fapt foarte real. In urma consultarii
medicului si la recomandarea expresa a acestuia, se poate apela la
administrarea de atropina pentru inhibarea secretiilor, lucru care
nu este recomandat de toti specialistii in domeniu. Ca
medicamente, se pot utiliza, in functie de caz, doze mici de
narcotice care au menirea, printre altele, de a inhiba tusea, sau
calmante ale durerii care pot usura miscarile respiratorii.
Medicamentele insa, din orice clasa ar face parte, trebuie
recomandate si administrate cu discernamant, pentru a evita la
maximum efectele lor secundare, dintre cel mai important este
inhibarea centrilor respiratori.

Sistemul circulator.
Modificarile de functionare ale aparatului cardio-vascular duc la
alterari ale valorilor tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii si
ratei respiratorii. Aceste alterari se manifesta prin:
- scaderea progresiva a temperaturii, ceea ce atrage dupa
sine o modificare a coloratiei tegumentelor, concretizata prin
paloare, cianoza sau coloratie negricioasa;
- cresterea temperaturii in cazul infectiilor adiacente, de
regula pneumonie sau infectie urinara; temperatura creste
vertiginos, de asemenea, in cazul unor afectiuni cerebrale (tumori,
 hemoragii masive cu inundatie ventriculara);
- puls din ce in ce mai slab perceptibil in artera radiala, pana
la puls filiform;
- tulburari de ritm cardiac, materializate prin puls neregulat,
ceea ce uneori este un semn prevestitor al mortii;
- tensiune arteriala scade progresiv;
- stopul cardiac se instaleaza dupa stopul respirator; este
momentul in care pacientului i se poate institui resuscitarea
cardio-respiratorie si/sau poate fi conectat la un aparat de
ventilatie asistata;
- datorita fragilitatii vasculare pot aparea hemoragii interne
sau
externe.
Interventii:
- monitorizarea pacientului, prin masurarea ritmica a
semnelor vitale si observarea alterarii lor progresive. Daca pentru
aceste investigatii se considera ca i se poate provoca disconfort
pacientului, se va renunta la manevre, evitand deranjarea inutila a
sa si limitandu-ne la observarea semnelor secundare acestor
alterari: schimbarea coloratiei tegumentelor, racirea lor etc,;
- concomitent cu observarea alterarii progresive a semnelor
vitale, vom informa familia sau apropiatii pacientului, in vederea
pregatirii lor pentru ceea ce va urma: decesul iminent;

II) Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calităţi a
vieţii pentru bolnavi şi familiile acestora. Ajută atât pacientul să ducă o
viaţă cât mai apropiată de cea normală până la moarte, cât şi familia să
facă faţă în timpul bolii pacientului şi după decesul acestuia, inclusiv prin
serviciul de suport în perioada de doliu.

III) Simptome frecvente in ultimile 48 h de viata :

DURERE
DISPNEE
RESPIRATIE ZGOMOTOASA
AGITATIE
CONFUZIE
ANOREXIE

IV) Membrii echipei medicale sunt pregătiţi şi disponibili pentru a oferi

sprijin familiei îndoliate.
Sunt identificate şi consemnate manifestările doliului anticipat precum şi
semnele pentru un doliu complicat (persoane cu statut de risc de doliu
patologic).
Sunt formulate trimiteri către serviciu de doliu al unităţii şi consemnate
în registru de doliu,
Personalul serviciului de doliu este instruit iniţial şi continuu şi beneficiză
de supervizie şi suport din partea unei persoane cu experienţă /
calificare desemnată de management.