Modificari care apar in stadiul terminal si interventiile adecvate

1.Aspectul fetei, vazul, auzul, vorbirea.

Musculatura se relaxeaza treptat, ceea ce face ca obrajii sa devina
flasci si sa se miste odata cu respiratiile (aspectul “fumatorului de
pipa”).
Daca pacientul are proteza dentara mobila, aceasta nu mai poate fi
purtata, este indepartata, ceea ce provoaca retragerea gurii, a buzelor.
Pacientul capata ceea ce se numeste “facies hipocratic”: nasul ascutit,
ochii retrasi in fundul orbitelor, tamplele colapsate, urechile reci,
pielea aspra, de coloratie livida, cianotica sau negricioasa.
Ochii pot ramane intredeschisi, dar vederea slabeste treptat.
Vorbirea este din ce in ce mai dificila, necesitand niste eforturi
apreciabile. Se pare, insa, ca auzul functioneaza, fiind ultimul simt
care se pierde.
Interventiile legate de aceste functii sunt urmatoarele:
- se scoate proteza mobila (daca aceasta exista), pentru a evita
obstructia accidentala a cailor respiratorii superioare;
- se comunica permanent, atat prin limbaj verbal, cat mai ales prin
atingere, avand grija sa se vorbeasca inainte de a atinge. Se vor explica
pacientului toate manevrele care urmeaza a-i fi aplicate, chiar daca acesta nu
poate confirma ca a auzit;
- nu vom forta pacientul sa vorbeasca, cunoscand dificultatea pe care
acesta o are in ceea ce priveste exprimarea verbala;
- se vor anticipa nevoile pacientului, lucru destul de lesne de realizat
atunci cand ingrijirea se acorda cu empatie, dupa o atenta evaluare a
bolnavului;
- nu este indicat a se vorbi in soapta sau intr-o limba necunoscuta
pacientului in prezenta acestuia. Aceasta este o greseala foarte des intalnita
in serviciile de ingrijire a unor bolnavi terminati, facandu-se frecvent
afirmatii – de cele mai multe ori nefavorabile – referitoare la starea lor tot
mai precara a pacientului, afirmatii pe care acesta le aude, chiar daca nu are
puterea sa se exprime, ceea ce ii mareste disconfortul psihic, si asa destul de
marcat;
- daca ochii au ramas intredeschisi, se va proceda la aplicarea de
picaturi cu ser fiziologic, pentru pastrarea umiditatii corneei, stiut fiind
faptul ca uscarea acesteia este insotita de usturime locala.
2. Aparatul respirator.
Activitatea respiratorie slabeste progresiv, respiratiile devin dificile,
ineficiente (datorita scaderii globale a fortei musculare), zgomotoase,
neregulate. Pot aparea bradi- sau tahipnee, sau tipuri patologice de dispnee:
Cheyne-Stockes, Kusmaul, Biot. Poate aparea, de asemenea, acea respiratie
zgomotoasa (“horcait al mortii”), datorita acumularii de secretii bronsice sau
pulmonare care nu mai pot fi expectorate.
Alte manifestari des intalnite la muribunzi sunt setea de aer sau tusea. Lipsa
de oxigen secundara insuficientei ventilatorii genereaza agitatie apoi, prin
hipoxie persistenta (pana la anoxie) cerebrala pacientul decedeaza.
Interventii:
Pentru prevenirea hipoxiei tisulare si cerebrale se poate administra
oxigen prin sonda nazala sau masca de oxigen, in cantitati mici, pentru a nu
inhiba centrii respiratorii bulbari si pontini. Usurarea respiratiei se face prin
pozitionarea bolnavului in semisezind. In ceea ce priveste secretiile, nu se
face aspiratie acestora intrucat, asa cum aratam mai sus, acesta nu face decat
sa ii aduca un plus de disconfort pacientului, lucru care trebuie explicat cu
tact familiei sau apropiatilor, pentru a nu lasa impresia ca aspiratia nu se face
din motive de comoditate, ci pentru ca eficienta ei pentru pacient este
aproape nula si in orice caz mai chinuitoare decat neinstituirea ei, lucru
destul de greu de acceptat de catre familie, dar de fapt foarte real. In urma
consultarii medicului si la recomandarea expresa a acestuia, se poate apela la
administrarea de atropina pentru inhibarea secretiilor, lucru care nu este
recomandat de toti specialistii in domeniu. Ca medicamente, se pot utiliza, in
functie de caz, doze mici de narcotice care au menirea, printre altele, de a
inhiba tusea, sau calmante ale durerii care pot usura miscarile respiratorii.
Medicamentele insa, din orice clasa ar face parte, trebuie recomandate si
administrate cu discernamant, pentru a evita la maximum efectele lor
secundare, dintre cel mai important este inhibarea centrilor respiratori.
3.Sistemul nervos central.
Datorita scaderii severe a proceselor metabolice, energia bolnavului scade
corespunzator, acesta ajungand sa se miste, sa vorbeasca din ce in ce mai
putin, doarme din ce in ce mai mult, de cele mai multe ori cantonandu-se
intr-o stare de letargie.
Starea sa de constienta poate fluctua intre vigilenta si coma, dar diminua,
lent sau brusc, in functie de echilibru oxigen/bioxid de carbon in sange,
precum si de proportia celorlalte constante biologice sangvine (glicemie,
uremie, etc.).
Uneori, in stadiile mai putin avansate, pot aparea starea de dezvoltare si
halucinatiile datorate de obicei hipoxiei sau cresterii concentratiei unei
sangvine sau varsaturi cauzate, de asemenea, de o uremie crescuta. Alte
cauze frecvente ale agitatiei pot fi: vezica urinara plina, durerea sau efectul
secundar al unor medicamente.
 Interventii:
Pentru asigurarea unui confort pe cat posibil ridicat este necesara
asigurarea unei atmosfere de calm si liniste ambientala. Daca pacientul este
agitat, fara a fi dezorientat, se va incerca linistirea lui prin explicatii asupra
starii sale si combaterea cauzei anxietatii sau agitatiei (de ex. Hipoxie sau
uremie crescuta). Daca pacientul este dezorientat dar se considera ca are
suficient confort fizic, nu este nevoie de interventii speciale, atata timp cat
dezorientarea nu degenereaza in agitatie, care i-ar putea provoca accidente,
traumatisme etc. In general, orice pacient terminal este vulnerabil si de aceea
un obiect important este protejarea sa fata de traumatisme cum ar fi caderea
in pat, lovirea accidentala de obiecte din jurul patului, smulgerea sondelor, a
cateterelor, a pansamentelor, obstructia accidentala a cailor respiratorii etc.
Bolnavii care prezinta varsaturi vor fi pozitionati in decubit lateral, iar daca
aceasta nu este posibil se va pozitiona capul pe o parte, pentru evitarea
absorbtiei lichidului de voma in caile respiratorii si consecutive a
pneumoniei de aspiratie.
Comunicarea verbala cu muribunzii se va face cu calm, alegand cu
grija cuvintele si expresiile, incurajand familia sa adopte aceasi maniera, sa
le vorbeasca continuu, fara a astepta neaparat raspuns, avand in vedere
efortul considerabil pe care pacientul ar trebui sa-l faca pentru a vorbi.
4.Aparatul digestiv si urinar.
Pacientul terminal se alimenteaza si se hidrateaza din ce in ce mai putin. La
varstnic, acesta se suprapune pe fondul scaderii treptate a senzatiei de sete.
Progresiv se instaleaza deshidratarea si aparitia unor simptome specifice:
sughituri, greata, varsaturi (datorate cresterii uremiei), scadere in greutate,
urcarea buzelor si a mucoasei bucale, aspectul de “limba arsa”. Urina devine
mai concentrata si se produce si elimina in cantitati din ce in ce mai mici.
Scaderea peristaltismului gastro-intestinal impiedica golirea ritmica a
stomacului, din care cauza pot aparea balonari la ingurgitarea unor cantitati
mici de alimente. Datorita scaderii energiei si a activitatii globale musculare,
defecarea devine din ce in ce mai greoaie, instalandu-se constipatia (care se
poate produce si ca efect secundar al unor medicamente, ca antispasticele, de
exemplu. Alteori, prin relaxare musculara generala, se produce consecutiv
relaxarea sfincteriana, ceea ce conduce la incontinenta anala sau urinara.
Interventiile legate de asigurarea alimentatiei, hidratarii, precum si a
eliminarii intestinale si/sau renale ar putea fi planificate tinand seama de
urmatoarele aspecte:
- buzele si mucoasa bucala vor fi umezite continuu, evitandu-se, insa,
lamaia sau glicerina, intrucat acestea usuca tegumentele si mucoasa. Se
poate folosi solutie de bicarbonat de sodiu pentru badijonarea mucoasei
bucale in vederea alcalinizarii ei;
- se va asigura o alimentatie si o hidratare pacientului, conform
nevoilor sale declarate sau anticipate de catre nursa. Nu se va forta pacientul
sa ingurgiteze o cantitate mai mare de alimente sau lichide decat doreste
acesta (atata timp cat este constient), dar nu se va cadea in extrema cealalta,
de a nu-l alimenta sau hidrata, o situatie destul de des intalnita, din pacate.
- in ceea ce priveste instituirea alimentatiei prin sonda naso-gastrica
sau prin perfuzie, acesta trebuie aplicata cu discernamant, in urma
consultarii tuturor membrilor echipei de ingrijire, inclusiv a familiei sau
apropiatilor pacientului. Alimentatia artificiala are avantaje si dezavantaje
care trebuie judicios analizate, in functie de stadiul bolii, de starea
pacientului si de oportunitate. Hidratarea (par)enterala poate scadea senzatia
de greata, adesea poate prelungi viata, in plus intareste sentimentul ca “s-a
facut tot posibilul”. Pe de alta parte, a “pompa lichid” intr-un organism care
nu mai raspunde manevrelor instituite inseamna, de multe ori, prelungirea
inutila a suferintelor unei persoane care se simte mai confortabil fara
hidratare artificiala. Hotararea de instalare a unei perfuzii sau a unei sonde
naso-gastrice trebuie, repetam, a fi luata in urma unei judicioase analize a
starii pacientului.
- interventiile in caz de incontinenta anala sau urinara vor fi tratate
intr-un capitol separat.
5.Sistemul circulator.
Modificarile de functionare ale aparatului cardio-vascular duc la alterari ale
valorilor tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii si ratei respiratorii. Aceste
alterari se manifesta prin:
- scaderea progresiva a temperaturii, ceea ce atrage dupa sine o
modificare a coloratiei tegumentelor, concretizata prin paloare, cianoza sau
coloratie negricioasa;
- cresterea temperaturii in cazul infectiilor adiacente, de regula
pneumonie sau infectie urinara; temperatura creste vertiginos, de asemenea,
in cazul unor afectiuni cerebrale (tumori, hemoragii masive cu inundatie
ventriculara);
- puls din ce in ce mai slab perceptibil in artera radiala, pana la puls
filiform;
- tulburari de ritm cardiac, materializate prin puls neregulat, ceea ce
uneori este un semn prevestitor al mortii;
- tensiune arteriala scade progresiv;
 - stopul cardiac se instaleaza dupa stopul respirator; este momentul in
care pacientului i se poate institui resuscitarea cardio-respiratorie si/sau
poate fi conectat la un aparat de ventilatie asistata;
- datorita fragilitatii vasculare pot aparea hemoragii interne sau
externe.
Interventii:
- monitorizarea pacientului, prin masurarea ritmica a semnelor vitale
si observarea alterarii lor progresive. Daca pentru aceste investigatii se
considera ca i se poate provoca disconfort pacientului, se va renunta la
manevre, evitand deranjarea inutila a sa si limitandu-ne la observarea
semnelor secundare acestor alterari: schimbarea coloratiei tegumentelor,
racirea lor etc,;
- concomitent cu observarea alterarii progresive a semnelor vitale,
vom informa familia sau apropiatii pacientului, in vederea pregatirii lor
pentru ceea ce va urma: decesul iminent;
- daca apar hemoragii externe, acestea dau, in general, o moarte
linistita.
Un aspect important prin frecventa cu care apare la muribunzi este cel
legat de infectii. Pacientii terminali sunt deosebit de vulnerabili si sunt foarte
expusi infectiilor, care nu intarzie sa apara. Cel mai des se constata infectii
cu localizare pulmonara (pneumonia de decubit) sau urinara (in special la cei
cu sonda vezicala). Infectiile supraadaugate sunt, in general, netratabile sau
foarte greu controlabile, drept pentru care de cele mai multe ori constituie o
cauza asociata a mortii. Singura masura terapeutica ce se poate lua in caz de
infectii o constituie ingrijirile paliative: combaterea febrei, aplicare de
comprese reci, asigurarea confortului vestimentar prin folosirea unei lenjerii
de corp usoare, nu prea groase, comode, alaturi de masurile de igiena ce se
impun, dat fiind faptul ca pacientul transpira abundent.
Atributiile ce ii revin celui care ingrijeste in ceea ce priveste
perioada de dupa decesul pacientului:
Daca cineva din familie, sau vreunul dintre apropiatii pacientului au
fost de fata in momentul producerii decesului, li se va ingadui sa zaboveasca
o vreme langa cel decedat pentru a se reculege. Daca nimeni din familie nu
l-a asistat pe pacient in ultimele sale clipe, trebuie luata legatura cu
apropiatii decedatului, pentru a-i anunta, procedand cu tact, povestindu-le,
eventual ultimele clipe ale defunctului, asigurandu-i ca a murit in pace si nu
a suferit, oferindu-le totodata sprijin si demonstrand compasiune.