PLAN DE INGRIJIRE IN ATI

C 3.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de

ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni grave

1.Culegere de date:
 interviu,
 observatie clinica,
 cercetare documente medicale,
 discutii cu echipa de ingrijire si
apartinatorii. Culegerea datelor
 aprecierea rapida a functiilor vitale(respiratie,puls ,tensiune arterial)

 observarea pacientului prin implicarea organelor de simt(vedere,auz,atingere,miros)se obtin

informatii asupra inor manifestari:
- fata trista,suferinda
- agitatie sau adinamie
- coloratia tegumentului
- eruptia pielii
- intonatia vocii,gamete,plangeri
- caldura tegumentelor,induratia,etc.
- halena

Alte aprecieri
- starea somatic
-starea de constienta
-obezitate,denutritie

7
-deshidratare,mobilitate
Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat
-fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea
-fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii)
-fie ca masura terapeutica(trraumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc)
 date de identitate si stare civila

 diagnosticul medical,ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente

personale(boli,operatii etc.)

2. Analiza si sinteza datelor

 manifestari de independenta:
 manifestari de dependenta:
- dispnee
- apnee
- cianozaperinazala,a buzelor, extremitatilor
- stridor(respiratie suierata)
- tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului
- semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie,miscari sacadate ale
membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la coma;semen
cardio-pulmonare:HTA,bradicardie si colaps
- hipotensiune arterial
- bataile aripilor nasului(un reflex arhaic ce traduce hipoxemia
 surse de dificultate(de ordin fizic,psihic,social,lipsa cunoasterii)

3. Probleme posibile / diagnostice de ingrijire (nursing):

1.Respiratie ineficienta prin:

 obstructia cailor aeriene superioare(semne clinice de hipoxie si hipercapnee-respiratie
superficial,zgomotoasa(stridor)cu tiraj intercostals si supraclavicular
-stare de agitatie extrema
-globi ocular exoftalmici
-transpiratii reci
-tahicardie initial,apoi bradicardie urmata de stop cardio
respirator -midriaza
 alterarea functionalitatii centrului respirator
-cefalee -tulburari vizuale,edem papilar
-varsaturi -tulburari psihice
-vertij -tulburari vegetative
 modificarea integritatii cutiei toracice
-durere
-cianoza
-asaimetria celor doua hemitorace -
respiratie paradoxala(volet costal)

 colectii patologice(hemotorax,pneumotorax):
-limitarea miscarilor respiratorii
-tiraj intercostals inspirator
-cianoza
8
 -dispnee cu ortopnee
-tuse

2.Circulatie inadecvata

 apare in stare de soc si/sau insuficienta circulatorie periferica

-pacientul (de cele mai multe ori)sta in decubit dorsal,inert,somnolent,indifferent sau agitat
-facies palid cu privirea “in gol”
-tegumente reci si palide,uneori cianotice,acoperit cu transpiratii,vascoase reci
-ochi incercanati si infundati in orbite
-buze uscate,frecvent cianotice
-cianoza patului unghial
-tahicardie
-hipotensiune arterial
-polipnee superficial(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului)
-oligurie extrema pana la anurie
-vene periferice colabate
-abdomen meteorizat
-agitatie.obnubilare,coma(din cauza hipoxiei cerebrale)
 legat de hipovolemia hemoragica
-paloare
-ameteli,vajaituri in urechi,lipotimii
-extremitati reci
-sete intense,gura uscata
-puls accelerat -tensiune
arterial scazuta
-respiratie accelerate,superficial
 legat de hipovolemie prin deshidratare
-ochi infundati in orbite
-facies palid
-uscaciunea pielii si mucoaselor
-sete
-tegumente si mase muscular flasce,hipotone
 legat de tulburari de ritm ventricular
-extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism
-tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min)
-fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata)
-flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat)
3.Alimentative inadecvata
prin deficit
 legat de aport insufficient de factori nutritive
-anorexie -consum redus de alimente
-pierdere in greutate -slabiciune

 legat de lipsa reflexului de deglutitie(pacienti comatose)-reflexul de deglutitie,examinat succesiv

da informatii valoroase asupra evolutiei progressive sau regressive a comei.
- urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului:intai nu se
observa nici o miscare mai mult sau mai putin adaptata buzeloe in contact cu recipientul
9
 - daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de a fi dirijat spre
faringe
- intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa declanseze
tulburari de deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin comisuri
- in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a
alimentelor
 din cauza varsaturilor incoercibile
-varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati
-hematemeza

prin surplus
 legat de aport in exces-hiperhidratare
4.Imobilitate totala sau partial(manifestarie de dependent enumerate pot fi si cauzele problemei
de imobilitate)
-slabiciune
-coma,lesin
-hemiplegii,paraplegii,tetraplegii
5.Alterarea starii de constienta
 afectarea sistemului nervos central prin intoxicatii,traumatism cranio cerebral,dezechilibru
hidric -coma
-delie,confuzie
-agitatie sau apatie
-dificultate de a intelege
-dezorientare in timp si spatiu
6.Eliminare inadecvata
In exces
 cauzata de
-varsaturi
-poliurie
-diaree
-eliminari
patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie Eliminare deficitara
 cauzata de
-oligurie -
constipatie
7.Hipersomnie
 din cauza epuizarii:afectiuni organice(cerebrale,dezechilibre)sau din cauza efectului therapeutic al
medicamentelor
-prelungirea duratei si profunzimii somnului
8.Insomnie
 din cauza anxietatii,durerii,ambianta
inadecvata -ore insufiuciente de somn
-treziri frecvente
9.Hipertermie
 din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului termic(traumatisme,AVC)
10.Hipotermie

10
  din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig
11.Risc de accidentare

 din cauza agitatiei psihomotorii sau a starii de inconstienta(loviri,caderi din pat)

12.Comunicare verbala inadecvata
 legat de modificarea starii de
constienta -nu comunica verbal
13.Depresie
 legat de dificultatea de a se adapta la
boala -apatie,tristete
-idei pesimiste
14.Frustrare
 legat de incapacitatea de a participa la activitati religioase

C.4. Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing)

1.Criterii obiective:specificate, performanta, implicare, realism, observabilitate

 OBIECTIVE
-sustinerea/restabilirea functiilor biologice afectate(respiratorii,cardio-
circulatorii,excretorii,metabolice,neuropsihice) -corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice
-asigurarea unui aport caloric crescut
-combaterea hipovolemiei
-imobilizare la pat si asigurarea conditiilor de monitorizare si de ingrijire a bolnavului
imobilizat -mentinerea diurezei,monitorizare permanenta prin sonda “a demeure”
-linistirea pacientului
-combaterea hipertermiei/hipotermiei
-identificarea cauzelor care ar putea determina complicatii si prevenirea complicatiilor
2.Prioritati de ingrijire:mentinerea functiilor vitale, supravegherea starii de constienta, supravegherea
functiilor vegetative, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor.
3. Interventii:
Interventii prorrii: comunicare, hidratare, alimentare, igiena,profilaxie, educatie
Interventii delegate:pregatirea pentru investigatii si analize si ingrijirea dupa efectuarea acestora, pregatirea
preoperatorie , ingrijirile portoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
C.5. Aplica interventiile proprii si delegate
1.Resurse materiale
1.1.Instrumente: tensiometru, seringi si ace sterile, truse de intubatie traheala,de raheostomie, truse
de cateterism venos(PVC),sonde vezicale, sonda de intubatie digestive(Blackmoore)truse de perfuzie
si transfuzie, aparatura pentru oxigenoterapie, ventilatoare si monitoare ,defibrillator echograf, EEG,
Rx.portabil
1.2. Materiale: pat special, platou steril, tavita renala, manusi sterile, comprese sterile, substante antiseptice
etc.
1.3.Medicamente :solutii perfuzabile,antibiotic,diuretice,anticoagulante etc
2. Metode si mijloace de pregatire a pacientului:
Pregatirea psihica: informare, explicatii(pacient constient) asigurarea confortului psihic.
Pregatirea fizica: pozitie adecvata, igiea, camp operator

11
3
.
I
n
t
e
r
v
e
n
t
i
i

s
p
e
c
i
f
i
c
e
:
d
e
z
o
b
s
t
r
u
a
r
e
a

c
a
i
l
o
r

a
e
r
i
e
n
e
s
u
p
e
r
i
o
a
r
e
,

a
s
p
i
r
a
r
e
a

s
e
c
r
e
t
i
i
l
o
r

o
r
o

f
a
r
i
n
g
i
e
n
e
,
t
r
a
h
e
o
t
o
m
i
e

,
r
e
s
u
s
c
i
t
a
r
e
a

c
a
r
d
i
o
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
e
,

p
e
r
f
u
z
i
a
,
t
r
a
n
s
f
u
z
i
a
,

o
x
i
g
e
n
o
t
e
r
a
p
i
a
,

p
a
n
s
a
m
e
n
t
e
,

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

f
u
n
c
t
i
i
l
o
r

v
i
t
a
l
e

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a
r
e
,

p
o
z
i
t
i
a

b
o
l
n
a
 v
u
l
u
i

i
n

p
a
t
,
m
o
b
i
l
i
z
a
r
e

b
i
l
a
n
t
u
l

i
n
t
r
a
r
i
-
i
e
s
i
r
i

 INTERVENTIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU SI DELEGAT

-permeabilizarea cailor respiratorii

- spira secretiile din cavitatea nazala si secretiile traheo-bronsice
 - introducerea pipei Guedel
- sustine functia ventilatorie
- intocmeste program orar de masurare a respiratiei,tensiunii pulsului,temperaturii,PVC,EKG,EEG
- administreaza oxigen
- pozitioneaza pacientul
- supravegheaza comportamentul
- supravegheza starea de constienta,de agitatie,cianoza,sughitul-noteaza in fisa de observatie
- protejeaza de infectii
- cateterizeaza o vena pentru tratament medicamentos de protectie
- supravegheaza perfuziile
- observa reactiile pacientului
- efectueaza tratamentul prescris
- monitorizeaza bilantul zilnic
- recolteaza probe de laborator indicate
- asigura ingrijiri generale(igiena,schimbarea pozitiei,prevenirea escarelor,tapotaj thoracic)
- asigura alimentatia parenterala sau prin sonda gastric
- asigura tranzitul intestinal
- observa orice schimbare in evolutia pacientului,informeaza medical
- foloseste metode potrivite de comunicare(verbale,nonverbal)
- in ATI se folosesc fise special pentru notarea tuturor constantelor clinice si biologice monitorizate

Cand sustinerea functiei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventilatie artificial,asistenta

are urmatoarele sarcini:
-supravegheaza permanent functionalitatea aparatului si instalatia de monitorizare
-asigura sistemul de climatizare si umidificare
-supravegheaza expansiunea pulmonara bilateral
-controleaza repetat constantele clinice
- analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2%;
- masurarea PVC (presiune venoasa centrala);
-aspira secretiile traheo bronsice
-supravegheaza sonda de intubatie
-decomprima intermittent(la aproximativ doua ore)timp de 10 minute balonasul sondei de intubatie
- reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda
nasogastrica
Intreruperea ventilatiei se face in prezenta medicului
-va fi efectuata la cel putin 2-3ore de la administrarea sedativelor
-se scade concentratia de oxygen pana la concentratia normal din aerul atmospheric
-se lasa pacientul sa respire normal si se observa eficienta respiratorie -se face
toaleta cavitatii buco-faringiene
-detubarea se practica in expir
12
 -se administreaza oxygen prin masca
-se continua monitorizarea clinica
Incidente /accidente
-hiperventilatia produce alcaloza
-hipoventilatia-cresterea presiunii partiale a bioxidului de carbon urmata
de hipertensiune intraarteriala,tahicardie,transpiratii reci,edem cerebral -
complicatii infectioase(nerespectarea asepsiei)
-ventilatia prelungita produce leziuni traheale,traheite

Competenta 6: Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

a)Aprecierea rezultatelor obtinute raportate la obiectivele stabilite
 realizate:manifestari de dependenta absente sau ameliorate
 nerealizate: manifestari de dependenta care se mentin
b) Restructurarea planului de ingrijire in caz de rezultat nefavorabil
 reformularea obiectivelor: adaptate la capacitătile fizice ale pacientului
 planificarea interventiilor: adecvate manifestarilor de dependenta prezente in evolutia
pacientului