• SIMPTOME = senzațiile subiective ale pacientului

• SEMNE = observațiile clinice ale cadrului medical obținute prin metodele de investigație clinică

-totalitatea informațiilor obținute prin inspecție, palpare, percuție și auscultație

• SIMPTOME + SEMNE = SINDROM

• ANAMNEZA:
- Prin chestionarea pacientului
- Relatarea liberă a pacientului
- Îmbinarea celor 2 metode

SIMPTOME - EXEMPLE

- CEFALEE =durere de cap

- STENOCARDIE =durere de inimă

- EPIGASTRALGIE= durere epigastrică

- CLAUDICAȚIE INTERMITENTĂ = durere apărută în gambă la mers

- PROCTALGIE= durere de rect

- OTALGIE = durere la nivelul urechii

AMEȚEALĂ = senzație subictivă pecepută în mod neplăcut de pacient

- descrisă adeseori ca senzație de ”cap gol” , plutire sau dezechilibru, care poate induce
imposibilitatea efectuării unor mișcări în plan vertical, dar fără pierderea echilibrului

- nu se poate pune în evidență prin examenul obiectiv

-mersul este posibil

Vertij = senzație similară celei de amețeală, dar cu fenomene obiectivate de pierdere a echilibrului

- se poate pune în evidență prin manevre de investigație de tip Romberg

- mersul este imposibil

GREAȚA = este o senzație subiectivă, nedureroasă, neplăcută, în care pacientul refuză ingestia
alimentară , senzație coordonată de centrul vomei din creier, stimulat de anumiți triggeri chimici sau
fizici (toxine bacteriene, produși de catabolism, distensie gastrică, iritație peritoneală , etc.), care
induc o motilitate accentuată și inversată a tubului digestiv, rezultatul final fiind voma

ACUFENE = zgomote percepute la nivelul urechii, fie sub formă de țiuit sau de vâjâit- produse fie de
patologia urechii, fie de tulburări circulatorii la nivelul circulației vertebrale

SCOTOAME = senzație de pete care apar în câmpul vizual, fie unilateral, fie la ambii ochi

1
 - puncte negre sau colorate (dezlipire de retină, glaucom, cataractă, ischemie sau tumori
cerebrale, tumori retiniene)

FOSFENE = percepții subiective ale pacienților sub forma de puncte luminoase, fulgere sau scântei

- asociate de obicei cu patologia retinei

DISPNEE = senzație de lipsă de aer, pacientul susține că întâmpină greutăți în respirație

XEROSTOMIE= senzația de gură uscată

- apare în stări de deshidratare, diabet zaharat tip 1 sau 2, consum excesiv de

medicamente ( mai ales antibiotice, antihistaminice, antidepresive,), în obstrucțiile
glandelor salivare sau tulburări emoționale, sdr. Sjogren

DISGEUZIA = alterarea gustului; în mod normal percepem 4 tipuri de gusturi: dulce , acru, sărat și
amar

- percepția unor gusturi neplăcute de tip gust metalic sau rânced

AGEUZIA = pierderea gustului

ANOSMIA =pierderea mirosului

1. SEDIUL INTENSITĂȚII MAXIME AL DURERII

- Locul în care intensitatea durerii este cea mai mare

- Exemple:

- Zona precordială – patologia cardiacă

- Zona epigastrică – patologia stomacului

- Zona lombară – patologia rinichiului

- Zona hipocondrului drept – patologia colecistului și a căilor biliare

- Zona occipitală – criza de hipertensiune arterială

- Zona frontală – patologie oculară

- Zona abdomenului superior – patologie pancreatică

2. IRADIEREA DURERII

- Durerea cardiacă – iradiere tipică – umăr stg, mb superior stg, de-a lungul marginii cubitale
către ultimele două degete

- iradiere atipică – menton, umăr drept, epigastru

- Durerea pancreatică – în ”semicentură” sau ” centură” sau ” în bară”

2
- Durerea din colica renală – în flancuri, pe traiectul ureterelor, către hipogastru, și spre organele
genitale externe

- Durerea în colica biliară – din hipocondrul drept către zona lombară , dinspre anterior către
posterior, sau în caz de iritație peritonială pericolecistică, iradiere către umărul drept

3. CARACTERUL DURERII

- Caracter de strângere sau apăsare- în stenocardie

- Caracter de arsură – durerea de tip gastric

- Caracter de torsiune – în colici abdominale

- Caracter de lamă de cuțit – în criza de penetrație gastrică din ulcerul gastric

4. INTENSITATEA DURERII

- Intensitate scăzută – în afecțiuni cronice – colecistite cronice, sdr. de intestin iritabil, gastrite
cronice

- Intensitate medie – criza ulceroasă, migrene, nevralgii intercostale

- Intensitate mare – fracturi osoase, dureri dentare

- Intensitate paroxistică extrem de mare – pancreatite acute, colici biliare sau renale

- Pentru cuantificarea durerii se folosesc scale calitative ale durerii ( WONG BAKER FACES /
VASOF)

5. DURATA DURERII

- decurs de câteva minute, de obicei în mici traumatisme, sau în criza dureroară din angina
pectorală, sau în claudicația intermitentă

- decurs de ore – de obicei afecțiunile acute – apendicite acute, anexite acute, colicile biliare
sau renale, pneumonii

- decurs de zile sau luni, cu caracter intermitent – de obicei intensitatea durerii nu este
extrem de mare, ea este suportabilă – în afecțiuni cronice , infestări parazitare, litiază renală,
infecții urinare

6. CONDIȚII DE APARIȚIE

- pentru unele sindroame dureroase se poate stabili o asociere între debutul durerii și
anumite circumstanțe

- De ex. durere epigastrică după agresiuni alimentare mecanice, chimice sau termice

- durere de tip colecistic după ingestia de alimente cu conținut mare lipidic în litiaza și colica
biliară

3
 - durere de tip renal asociată unor trepidații ( mers sau circulație pe teren accidentat, masaj,
gropi în asfalt)

- junghi toracic sau durere facială după expunere la frig

7. CONDIȚII DE DISPARIȚIE A DURERII

- după administrarea de analgezice obișnuite , antialgice sau antispastice – majoritatea

tipurilor de durere obișnuită

- după administrarea de antialgice majore, de tip opiaceu – infarctul miocardic, pancreatita

acută

8. DEBUTUL DURERII

- debutul brusc – în afecțiuni de tip acut – apendicita acută, pneumonia, colicile biliare sau
renale, angina pectorala, infarctul miocardic

- debutul insidios – în infecții urinare asociate patologiei urologice, crizele migrenoase,

gastritele cronice determinate de infecția cu Helicobacter Pylori, neoplaziile în general

9. SIMPTOME ASOCIATE

- anxietate, senzația morții iminente – în infarctul miocardic

- grețuri și vărsături – de obicei în colicile abdominale, sau în migrenă

- frisoane – în colecistita acută, sau în colica renală complicată cu infecții urinare

SEMNE-EXEMPLE

- CIANOZA= colorația albastră violacee a tegumentelor și mucoaselor

- PALOAREA= tegumente foarte albe, deschise la culoare

- ICTERUL= tegumente și mucoase colorate în galben

- FEBRA= ascensiuni termice obiectivate prim măsurarea cu termometrul

- HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ= hematemeză (vărsătură cu sânge), melenă (scaun diareic

de culoare neagră ce reprezintă sânge digerat la nivelul intestinului subțire care provine din tractul
digestiv superior) – prin inspecție

-HEMORAGIE DIGESTIVĂ INFERIOARĂ = rectoragie - sânge proaspăt eliminat de la nivelul tractului

digestiv inferior
-EPISTAXIS =hemoragie nazală

4
-RINOLICVOREE = exteriorizare de lichid cefalorahidian la nivelul foselor nazale – semn de gravitate
extremă în fracturile cutiei craniene
-OTOREE= hemoragie de la nivel auricular
-HEMATURIE – eliminarea de sânge proaspăt prin micțiune
-EDEMELE= infiltrație cu lichid interstițial localizată la nivelul tegumentelor faciale, gambiere, sau
generalizată
-ERUPȚII CUTANATE = macule, papule, pustule, vezicule, bule

FOAIA DE OBSERVAȚIE
-cuprinde:
1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI
- NUME, PRENUME,CNP, VÂRSTĂ,SEX, LOCUL NAȘTERII, PROFESIA
- GRUPA SANGUINĂ, ALERGII
2. DATE LEGATE DE DIAGNOSTIC - DE TRIMITERE
- DE INTERNARE
- LA 72 DE ORE
- DE EXTERNARE ( DG PRINCIPAL, DG SECUNDARE)
3. ANAMNEZA
- MOTIVELE INTERNĂRII
- Simptome și semne în ordinea gravității într-o anumită înlănțuire logică
- Simptomul dominant și de debut
- Simptome de ordin general
- Simptome pe aparate și sisteme
- ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE
- BOLI CU TRANSMITERE GENETICĂ PURĂ
- Diagnosticate la naștere sau de sugar – anomalii cromozomiale
- DOMINANT AUTOZOMALĂ – microsferocitoza, rinichiul polichisticporfirii, sdr Gilbert, sdr
fanconi, sdr alport
- RECESIV AUTOZOMALĂ – cistinuria, alcaptonuria, fenilcetonuria, albinismul, , talasemia,
siclemia, boală wilson
- LEGATE DE TRANSMITEREA LINKATĂ DE CROMOZOMII SEXUALI – daltonismul, hemofilia,
diabetul insipid
- BOLILE TRANSMISE PRIN CONTAGIUNE INTRAFAMILIALĂ
- Igienă defectuoasă
- Alimentație deficitară

5
- Lipsa apei potabile
- Boli – parazitozele, tuberculoza,holera, dizenteria, hepatita virală de tip a
- Rahitismul, spasmofilia, anemii feriprive
- Boli congenitale – boală înnăscută – datorită efectelor secundare ale unor medicamente,
datorită unor infecții virale sau bacteriene asu parazitare (toxoplasmoza)
- TRANSIMSIA PREDISPOZIȚIEI EREDITARE
- Hipertensiune arterială
- Obezitatea
- Ateroscleroza
- Diabetul zaharat
- Ulcerele
- Epilepsia
- Schizofrenia
- Alcoolismul
- Litiaza biliară
- ANTECEDENTELE PERSONALE – FIZIOLOGICE (LA FEMEI) ȘI PATOLOGICE
- CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ ( LOCUINȚĂ , LOC DE MUNCĂ, DIETĂ)
- INFLUENȚA CONDIȚIILOR DE LOCUIT ASUPRA PATOLOGIEI
- microclimat nesatisfăcător – frig, umezeală, aglomerare
- igienă deficitară – tbc pulmonară, viroze, astm bronșic alergic
- boli infectocontagioase sau parazitare
- prezența animalelor de companie este un factor de risc – chistul hidatic,
toxoplasmoza (câine, pisică), sau psitacoza răspândită la păsări –papagali,
canari
- INFLUENȚA PROFESIEI ASUPRA PATOLOGIEI
- activitatea stresantă - șoferi, mecabici de locomotivă, manageri, oameni de
afaceri- pot induce pusee hipertensive, infarct miocardic avc ischemic sau
hemoragic, ulcere
- cei ce muncesc în mediu poluat sonor – telefoniste, mineri, aeroporturi,
industria construcțiilor de mașini – patologie otică și hipoacuzie, nevrozele,
sindromul burn out (surmenaj), insomnii
- munca ce presupune diferențe mari de temperatură – muncitori în furnale,
laminoare sau centarle termice – diselectrolitemii, sdr de deshidratare,
litiaza renală

6
 - munca în praf, ciment sau gaze – patologia respiratorie – pneumoconioze,
astm, bronșite
- intoxicații cronice sau accidentale cu insecticide – agricultori
- expunerea la radiații în industria nucleară, medicină, radioterapie- boală de
iradiere, leucemii , cancere cu diverse localizări
- emfizem pulmonari, pneumotoracele, hemoragiile conjunctivale– suflători –
sticlari, trompetiști
- DIETE
- DIETA HIPO- SAU DESODATĂ =la hipertensivi
- DIETA HIPOCALORICĂ ȘI HIPOGLUCIDICĂ= la diabetici
- DIETA HIPOPROTEICĂ = în gută sau insuficiența renală
- DIETA HIPOLIPIDICĂ= la pacienții cu dislipidemii
- EXCLUSE DIN ALIMENTAȚIE ANUMITE ALIMENTE CARE CONȚIN ALERGENI =
la pacienții atopici – alune, crustacee, căpșuni, piersici, pește, ouă, etc.
- EXCESUL DE LIPIDE =favorizează obezitatea, aterocleroza
- EXCESUL DE GLUCIDE =obezitate , diabet zaharat de tip 2
- EXCESUL DE ALIMENTE ACIDE, FIERBINȚI SAU DE CONSISTENȚĂ DURĂ
=preduc gastroagresiune chimică, termică sau mecanică – induc patologie
gastrică
- SCĂDEREA RAȚIEI CALORICE = produce subnutriție – tulburări de creștere și
dezvoltare, scade imunitatea, modificări induse de avitaminoze sau
diselectrolitemii
- IGIENA ALIMENTAȚIEI= alimente incorect preparate termic – enterocolite,
chist hidatic, parazitoze intestinale , infecție cu heklicobacter pylori

- CONSUMUL DE TOXICE – ALCOOL, CAFEA, ȚIGĂRI, DROGURI

- ABUZUL DE ALCOOL = gastrite, pancreatită acută și cronică, hepatită toxică și ciroză
hepatică toxică, steatoză hepatică, miocardopatii, polineuropatie periferică, , epilepsie,
sau malnutriție
- ABUZUL DE ȚIGĂRI = afecțiuni pulmonare – bronșită cronică, bpoc, neoplasm
bronhopulmonar, ateroscleroză coronariană; la femeia însărcinată fumatul predispune
la deficit ponderal al fătului, avorturi spontane
- EFECTUL FUMULUI DE ȚIGARĂ= este fie direct asupra mucoaseloe, fie indirect prin
produșii conținuți în țigară ( benzopirenul)

7
 - EFECT EXCITOSECRETOR AL NICOTINEI ASUPRA GLANDELOR SUPRARENALE =
hipersecreție de adrenalină și noradrenalină
- EFECTUL NOCIV AL CO ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL=hiperagregare
trombocitară
- ABUZUL DE CAFEA = crize de hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, insomnii
iritabilitate, datorită stimulării secreției de catecolamine de către cofeină
- DROGURILE – MARIHUANA, MORFINĂ, HAȘIȘ, COCAINĂ=sdr de dependență
- favorizeză transmiterea unor viruși – hepatită b sau c, hiv
- MEDICAMENTELE OPIACEE = sdr de dependență la codeină
- MEDICAȚIA UTILIZATĂ
- PREPARATE CARE CONȚIN FENACETINĂ – nefropatie fenacetinică
- ANTICONCEPȚIONALE – tumori benigne hepatice, tumori maligne ale sânului și
ovarelor,
- ANTIBIOTICELE – dismicrobism intestinal
- UTILIZAREA PREPARATELOR CU CORTIZON – corticodependență, diabet zaharat,
necroză aseptică de cap femural, sdr cushing
- ISTORICUL BOLII
- MODALITĂȚI DE DEBUT – acut , brutal sau insidios
- DEBUT ACUT – pneumonii, angină pectorală colecistită acută, enterocolită
acută
- DEBUT BRUTAL – infarct miocardic, embolie pulmonară, șoc anafilactic
- DEBUT INSIDIOS – tuberculoza, neoplaziile
- FACTORII DECLANȘATORI – ridicarea de greutăți, expunere la alergeni respiratori
sau alimentari, expunere la frig
4. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV GENERAL
- INSPECȚIA – OBSERVAȚIA CU OCHIUL LIBER
- PALPARE – SUPERFICIALĂ ȘI PROFUNDĂ
- PERCUȚIE – SUPERFICIALĂ ȘI PROFUNDĂ
- AUSCULTAȚIA – CU URECHEA SAU CU STETOSCOPUL
5. EVOLUȚIA – ZILNICĂ – RESPIRAȚIA, PULSUL, TENSIUNEA ARTERIALĂ, TEMPERATURA, CURBA
DIUREZEI, CURBA GREUTĂȚII
6. EPICRIZA – FINALIZAREA FOII DE OBSERVAȚIE
- UN REZUMAT AL CONȚINUTULUI FOII DE OBSERVAȚIE , CONCLUZII ASUPRA INVESTIGAȚIILOR ȘI
PROCEDURILOR EFECTUATE DE CĂTRE PACIENT PE PARCURSUL SPITALIZĂRII

8
- INDICAȚII ASUPRA DIETEI, MEDICAȚIEI

ASPECTE PARTICULARE LA NOU NĂSCUȚI

- MALFORMAȚII CONGENITALE TORACICE:

1. Pectum escavatum - simetric sau asimetric – torace anterior sub formă de pâlnie

2. Pectum carinatum –toracele cu piept de porumbel

- MALFORMAȚIA CONGENITALĂ DE CĂI AERIENE PULMONARE:

– anomalie de tip hamartomatos- chisturi de dimensiuni variabile situate de-a lungul căilor aeriene

- este o anomalie rară 1/10000- 1/35000 nașteri- diagnostic intrauterin

- MALFORMAȚII CONGENITALE CARDIACE:

TETRALOGIA FALLOT=Include următoarele modificări

- dextropoziția aortei

- defect septal interventricular

- stenoză de arteră pulmonară

- hipertrofia ventriculului stâng

- MALFORMAȚII FACIALE:

- Buză de iepure
- Gură de lup

- ALTE MODIFICĂRI APĂRUTE LA NOU- NĂSCUT:

- icterul neo- natal – se datorează unei imaturități a sistemului enzimatic al nou născutului sau
datorită incompatibilităților de grup sanguin mamă/făt

- Infecțiile plăgii ombilicale

- suferință fetală prin insuficiență placentară în sarcină sau la naștere

- decolare placentară – hipertensiune maternă

- Rupere prematură de membrane

- Atrezii sau imperforații digestive

9
 ASPECTE PATOLOGICE PARTICULARE LA SUGAR

-Tulburări digestive – datorate alimentației, crampele abdominale,

-Frecvente infecții de căi respiratorii superioare – amigdalite, adenoidite

-Bolile infecto-contagioase – rubeola, varicela, rujeola, parotidita epidemică- până la un an

ASPECTE PATOLOGICE PARTICULARE LA COPILUL MIC PREȘCOLAR ȘI ȘCOLAR

- mai frecvent boli infectocontagioase – varicelă, rubeolă, rujeolă, scarlatină, anginele streptococice

- intoxicații cu diverse substanțe chimice

- arsuri

- Boli parazitare – ascaridiaza

- Corpi străini ingerați sau inhalați

- astmă bronșic alergic

ASPECTE PATOLOGICE PARTICULARE LA ADOLESCENȚI

-reumatism articular acut și complicațiile lui

-perturbări hormonale

-perturbări psihice

-boli venerice

-intoxicații acute cu alcool

-consum de droguri

-apendicite

ASPECTE PATOLOGICE PARTICULARE LA ADULT

-boli cardiovasculare (ima, valvulopatii, hta, avc)

-boli respiratorii (astm bronșic, bronșită cronică obstructivă, emfizem pulmonar)

-bolile digestive (gastrite acute, cronice, ulcer gastric și duodenal litiaza biliară,

-boli renale – glomerulonefrite, pielonefrite,

-tulburări endocrine – hiper-hipotiroidism

-boli autoimune – boli de colagen, afecțiuni reumatismale autoimune (par, lupus, spondilită)

10
 ASPECTE PATOLOGICE PARTICULARE LA VÂRSTNICI

-de obice boli asociate – comorbidități

-imunitate diminuată -, grade avansate de distrofie

-ateroscleroza si complicațiile ei – AVC ischemic, IMA, angină spontană, insuficiență cardiacă, boală
varicoasă

-osteoporoza și bolile degenerative articulare

-patologia malignă

-tulburări de cogniție, demența vasculară sau alzheimer

BOLI MAI FRECVENTE LA FEMEI

-bolile legate de aparatul genitourinar – anexite, tumori ovariene și uterine , endometrioza,

endometritele, patologia legată de sarcină(patologie exclusivă), cancerul mamar

-alte boli – stenoza mitrală, bolile de colagen tip lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă,
fenomenul raynaud, litiaza biliară și colecistita, infecțiile urinare de tip cistită, cistopielită, nevrozele,
anorexia mentală

BOLI MAI FRECVENTE LA BĂRBAȚI

-Bolile legate de aparatul genitourinar – prostatite, tumori prostatice și testiculare, orhite și

orihiepididimite, ectopia testiculară

-Alte boli – exclusiv la bărbați – hemofilia

-Guta, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, cordul pulmonar, cancerul bronhopulmonar, insuficiența

și stenoza aortică, boala Burger, hepatitele și ciroza hepatică, litiaza renală, glomerulonefritele
cronice, boala addison, spondilita ankilopoetică

PARTICULARITĂȚI LEGATE DE APARTENENȚA LA MEDIU

-locul nașterii =corelații cu factori de mediu, de exemplu conținutul de iod din apă, - gușa endemică-

-locul de proveniență = malaria, anumite subtipuri ale virusului hepatitei b sunt dominante in asia ( -
genotipul d)- hepatite cronice, nefropatia interstițială endemică – în balcani

-mediul urban =stress, sedentarism, alimentație, poluare – HTA, obezitatea, DZ, IMA, ulcerele,
astmul bronșic, patologia psihiatrică

-mediul rural =zoonoze, infecții acute respiratorii, gastroenterite, infecții urinare

11
 BOLI DETRMINATE DE PPROFESII:

1. La mineri =silicoza, silicotuberculoza, antracoza- pneumoconioze- inflamații aseptice ale

țesutului pulmonar

2. Mediu cu benzen =anemii aplastice, hemoragii datorită trombocitopeniilor

3. Industria mercurului= intoxicații cu mercur (hidrargirism)- și în consumul excesiv de fructe de

mare sau pește oceanic

4. Agricultori= alergii, chist hidatic, leptospiroze, bruceloze

5. Veterinarii, măcelarii= antrax, pestă

BOLI CARE SUNT FAVORIZATE DE ANUMITE PROFESII:

- Cei ce muncesc în condiții de stress =manageri, șoferii, mecanici de locomotivă, medici, chirurgi,
economiști – mai frecvent HTA, tulburări de ritm cardiac, ulcer

- Bucătarii, cofetarii=obezitate, DZ

- Ospătari, barmani=Hepatite și ciroze alcoolice, pancreatite acute și cronice, polineuropatii

- Stomatologii, chirurgii,frizeri, coafeze= ortostatism prelungit- boală varicoasă, tromboflebite

- Radiologii , cei expuși la substanțe radioactive= leucemii, neoplazii

- Agricultorii =intoxicații cu pesticide

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

I. ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE LEGATE DE SEXUL FEMININ

1. VÂRSTA DE DEBUT A PRIMULUI CICLU MENSTRUAL (MENARHA) – apare la vârste din ce în ce mai
mici – în urmă cu 30-30 de ani vârsta medie era 12-14 ani, în zilele noastre 9-10 ani

- influențată de factori de mediu (urban/rural) si alimentația cu alimente carnate tratate cu

concentrate hormonale de stimulare a creșterii- amenoree primară – afecțiuni neuropsihice

2. RITMUL MENSTRUAL – REGULAT LA 28 DE ZILE

• Modificări:

– BRADIMENOREE=rărire a frecvenței sau tahimenoree –creșterea frecvenței

- AMENOREE= absența ciclului menstrual

- poate fi primară sau secundară

12
 -TAGIMENOREEA – anemii feeriprive

3. DURATA MENSTRUAȚIEI – ÎN MEDIE 3-5 ZILE

-OLIGOMENOREE= scurtarea fluxului menstrual (hipoplazie genitală, afecțiuni

psihice,hipotiroidism, obezitate)

-POLIMENOREE = creșterea fluxului menstrual(metroanexite,purpură trombocitopenică,

hiperfoliculinism,fibrom uterin)

-MENORAGIE= prelungire peste 10 zile a ciclului menstrual

-METRORAGIE= sângerări între cicluri – fibrom uterin , cancer de col uterin, avort, hta,
trombocitopenii,, tumori ovariene, hepatopatii cronice

-METRORAGIA DIN A 14 ZI DE CICLU=fără semnificație patologică – ovulație

4. CANTITATEA DE SÂNGE ELIMINATĂ LA CICLU

-HIPOMENOREE=scăderea cantității – multipare, peste 35 de ani, diabet zaharat,

hipotiroidism, obezitate , endometrite

-HIPERMENOREE = creșterea cantității – hiperfoliculinism absolut (secrețe exagerată), relativ

(diminuarea progesteronului) sau tisular –receptori hormonali hipersensibili).

-AMENOREEA DE SCURTĂ DURATĂ SUPRAPUSĂ PESTE O PERIOADĂ DE CICLU= sarcină

-DISMENOREE=cicluri menstruale dureroase- primare sau secundare – anomalii uterine,

inflamații acute și cronice genitale, tulburări endocrine și neuropsihice

5.DATE DESPRRE SARCINĂ, NAȘTERE ȘI LĂUZIE- IMPORTANTE PENTRU PATOLOGIA OBSTETRICALĂ

-MULTIPARELE – mai frecvente infecții, hernii, ptoze viscerale, anemii, prolaps genital

-AVORTURI SPONTANE – mame cu subnutriție,, fumătoare, potatoare, diabeticetuberculoză, sifilis,

toxoplasmoză, cele cu incompatibilitate rh, insuficiență cervico-istmică

-AVORTURI PROVOCATE – sterilitate (sinechie uterină), perforații uterine, infecții genitale,

septicemie, infecții cu viruși hepatitici ( b sau c)

6.GREUTATEA FĂTULUI LA NAȘTERE

-FEȚI MACROSOMI = PREDISPOZIȚIE A MAMEI LA DIABET ZAHARAT

-FEȚI IMATURI = SUB 2500 G- ALIMENTAȚIE CARENȚATĂ A MAMEI, TABAGISM, ALCOOLISM ,

INTOXICAȚIE CU DROGURI

13
 II. ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE LEGATE DE SEXUL MASCULIN

- prezența dinamicii sexuale

– prezența impotenței indusă de epuizare fizica, indiferență erotică,obsesii, carențe afective,tumori

cerebrale, hipotiroidie, scleroză în plăci,, alcoolism, subnutriție, consumul de anumite medicamente
( hipotensoare, sedative)

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

• ÎN MOD CRONOLOGIC

• -BOLILE INFECȚIOASE ACUTE –rujeola, rubeola, varicela – se pot complica cu pneumonie

interstițială, miocardită, encefalită, gastroenterite, malformații fetale; virusul varicelos rămâne
cantonat la nivelul nervilor intercostali- zona zoster

- infecția cu streptococ beta hemolitic de grup a ( scarlatină, amigdalite acute, erizipel) pot
induce reumatism articular acut, glomerulonefrite, miocardite, eritem nodos, coree
seidenheim

-difteria – se complică cu miocardită, paralizii de nervi cranieni, crup difteric

-tusea convulsivă- pneumotorace, hemoragii cerebrale, prolaps rectal sau genital, hernii,
encefalite la copiii mici

-infecția cu virusul urlian – parotidita epidemică- poate provoca orhită, sterilitate ,

malformații fetale

-gripa- laringită, pneumonie interstițială, meningită,, micardită

-febra tifoidă – hemoragii intestinale, perforații, miocardită, encefalite și flebite

-infecția cu rickettsia – coronarite, arterite

• -BOLILE VENERICE – orhite prostatite, bartolinită și cistită la femei

• -BOLILE INFECȚIOASE CRONICE

-tbc pulmonar – determinări extrapulmonare (renale, genitale, osoase, suprarenale – boala

addison- determinări seroase (poliserozită), ganglioni (scrofuloză), meninge – meningită
tuberculoasă

-sifilisul terțiar – complicații cardiovasculare- insuficiență aortică, anevrism aortic, arterite,

afectarea snc –paralizie generală progresivă

-infecția cu virus hiv - - consecințe imunologice, tumori

• -BOLILE PARAZITARE

14
 -malaria – sdr febril prelungit, splenomegalie

-toxoplasmoza – se poate transmite congenital la fît

-trichomoniaza - -uretrite, și prostatite cronice, stricturi uretrale

-consecințele bolilor cronice pulmonare:

-bronșitele acute repetate se pot croniciza

-bpoc, emfizemul, silicoza, astmul bronșic, fibrozele pulmonare- dezvoltarea unui cord pulmonar
cronic

-tbc pulmonar –hemoptizii severe – anemii sau colaps, pneumotorace

pneumoniile – complicate cu abces , pleurezie, artrită, meningită

-consecințele bolilor cronice cardiace:

-valvulopatiile reumatismale – consecința raa

-miocardite (tot reumatismale sau secundare infecțiilor virale )

-pericardita postinfecțioasă – bacteriană (streptococică), sau postvirală

-HTA – complicații – ima, avc hemoragic, encefalopatie hipertensivă, ivs, nefroangioscleroză,

anevrism de aortă

-consecința bolilor renale:

- gna duce la gnc și insuficiență renală cronică

-pielonefrita acută – pielonefrită cronică și insuficiență renală cronică

-consecința bolilor digestive:

-ulcerul gastric și duodenal – hds, perforații , penetrație de organ, , malignizare, stenoză pilorică

-hepatitele acute postvirale – cronicizare , ciroză hepatică, comă hepatică, encefalopatie portală

-consecintele bolilor endocrine:

-hipotiroidism- miocardopatie mixedematoasă

hipertiroidismul – complicat cu tulburări de ritm cardiac, cardiotireoză
-sdr și boala cushing – hta și ateroscleroză
-feocromocitomul – crize hipertensive paroxistice

-consecința bolilor metabolice:

-diabetul zaharat- complicații cronice micro ( nefropatie, retinopatie) și macrovasculare (angiopatia

cerebrală, coronariană și a membrelor inferioare- gangrenă diabetică, amputație

-complicațiile acute ale diabetului – coma diabetică cetoacidotică, hiperosmolară sau hipoglicemică

15
-bolile de colagen – lupus eritematos sistemic – pleurezie lupică, pericardită, endocardita
abacteriană liebmann sachs, nefrită lupică

- alergiile – reacții de hipersensibilitate de tip i – edemul quincke, urticaria, criza de astm bronșic,
șocul anafilactic, reacții alergice intestinale

-consecințele bolilor cu localizare diversă:

- infecțiile de focar amigdaliene, dentare, sinusale sau otice- endocardite bacteriene, septicemii

-policitemiile – favorizează trombozele

-supurațiile cronice – generează amiloidoză

-neoplaziile – metastaze la distanță – pulmonare, hepatice, olsoase sau ganglionare

-consecințele actelor chirurgicale:

- stomacul operat – sdr postprandial precoce, gastrita de bont, anemii macrocitare, maldigestie

-operații multiple – sdr aderențial sau eventrații

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

CONDIȚII

 Se examineaza pacientul cu răbdare

 Este bine ca pacientul sa fie dezbrăcat complet sau pe porțiuni (cu excepția bolnavilor gravi

 Nu se examinează țintit doar anumite zone

 Poziția pacientului- fie in ortostatism, fie in decubit dorsal sau lateral

 Medicul va sta intotdeauna în dreapta pacientului

1.INSPECȚIA

 Cea mai simplă metodă de examinare, prin examinarea cu ochiul liber

 Examinarea poate fi statică (pacient culcat, șezând sau în poziție verticală) ori în dinamică (in
mers sau alte poziții solicitate de către medic)

 Se examinează pacientul din vârful capului, până la nivelul membrelor inferioare

16
 2.PALPAREA

 Se bazeză pe simțul tactil al medicului

 Poziția pacientului - în șezut pt torace

- în decubit dorsal pt abdomen

- în poziție genupectorală pt tușeu rectal

- musculatură relaxată- flectarea genunchilor

 Examinatorul – stă întotdeauna in dreapta pacientului, cu privirea îndreptată spre fața

bolnavului

 Palparea – superficială și profundă

-palpare mono sau bimanuală

-palparea penetrantă sau digitală - 1-2 degete- pt palparea perpendiculară a unor

puncte dureroase, orificii herniare sau pt palparea pulsului

PALPAREA SUPERFICIALĂ

- Evaluează tegumentele, țesutul celular subcutanat, ganglionii superficiali, mușchii, unele oase
dispuse mai puperficial și articulațiile

 PALPAREA TEGUMENTELOR = temperatură, elasticitate, umiditate, sensibilitate, eventuale

tumori

Palparea poate pune în evidență diverse tumorete - nevi pigmentari, veruci

a) TEMPERATURA PIELII – ridicată – febră, afecțiuni infecțioase induse de bacterii sau viruși ,
expunere prelungită la soare sau în mediu cu căldură excesivă

- scăzută – hipotermie, degerături, expunere prelungită la frig

b) ELASTICITATEA PIELII (TURGESCENȚA) – vârstnicii își pierd elasticitatea pielii, se ridează și se

încrețește

- pielea pergamentoasă, subțire- sclerodermie

c) UMIDITATEA PIELII

- umiditate crescută – hipersudorație – hipertiroidism, nevroze, anxietate, RAA

- umiditate scăzută – în stări de deshidratare extremă

 PALPAREA ȚESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT / CELULO-ADIPOS:

17
 Palparea poate pune în evidență noduli Meynet sau Osler, chiste, tumorete

-In exces – obezitate

-in diminuare –cașexie

-Inflamația acestui țesut- CELULITĂ – edem localizat, sensibil (dureros), o zonă mai caldă
decât retul tegumentelor (SEMNE CELSIENE DE INFLAMAȚIE – rubor=roseata,
tumor=tumefactie, calor=caldura locala, dolor=durere)

- aspect de ”coajă de portocală”

Edemul –acumulare de lichid interstițial – semnul godeului

Palparea mușchilor – tonusul – crescut în boala Parkinson

- scăzut – în paralizii

- troficitatea – hipertrofie –culturiști

- atrofie – Distrofia musculară sau după imobilizare prelungită

- sensibilitatea – musculatură dureroasă – după efort fizic prelungit, rupturi

musculare

 PALPAREA OASELOR:

-durere provocată- fracturi (durere în punct fix, crepitații), tumori (tumefieri)

PALPAREA PROFUNDĂ

-Se adresează abdomenului - modificările organelor intraabdominale în ceea ce privește

volumul, forma, consistența, sensibilitatea, marginile, suprafața sau mobilitatea

3.PERCUȚIA

 Explorarea unui teritoriu prin intermediul sunetelor

 TIPURI DE PERCUTII:

-PERCUȚIE DIRECTĂ SAU IMEDIATĂ=cu pulpa degetelor încovoiată sub formă de

ciocan

-PERCUȚIE INDIRECTĂ SAU MEDIATĂ = sau metoda digito- digitală

-PERCUȚIA SUPERFICIALĂ =până la 5 cm profunzime

-PERCUȚIA PROFUNDĂ =profunzime de aprox 7 cm

-PERCUȚIE OBIȘNUITĂ =profunzime de 5-6 cm

 TIPURI DE SUNETE:

18
- SUNET SONOR NETIMPANIC =percuția plămânului prin spațiile intercostale (normal)sonoritate
pulmonară

- SUNET SONOR TIMPANIC-normal - percuția organelor cavitare care conțin aer

-patologic – cavități mari cu pereți regulați- abces pulmonar evacuat, chist

hidatic, TBC cavitară, pneumotorace)

- Între sonoritate pulmonară și sunet timpanic se interpune SUNETUL HIPERSONOR =mai ales la
torace- emfizem pulmonar, criză de astm bronșic

- SKODISM- SUNERT SONOR DE TIP TIMPANISM MODIFICAT= in vecinătatea proceselor de

condensare pulmonară, datorită relaxării țesutului pulmonar din jur

- SUNETUL MAT = fiziologic percuția unei mase musculare dezvoltate sau organe toracice sau
abdominale (organe fără conținut aerian)

-patologic in caz de perete toracic gros – obezitate, lichid pleural de orice tip,
tumori, aer sub presiune, condensări pulmomare sau la nivel abdominal – obezitate, edem de
perete in anasarcă, ascită, tumori mari, glob vezical, sarcină avansată

- SUNET SUBMAT= amestec de unde sonore și mate – procese de condensare pulmonară mici,
pleurezie în cantitate mică

4.AUSCULTAȚIA

 Este metoda obiectivă prin care percepem fenomenele acustice produse în interiorul corpului
uman, în timpul funcționării unor organe sau aparate, în mod fiziologic sau patologic

 Se face totdeauna simetric- torace , abdomen

 AUSCULTAȚIE DIRECTĂ – prin pavilionul urechii lipit de zona de ascultat- neigienică, incomodă,
iar axila, sau zona inghinală nu sunt accesibile acestei metode

 Preferabilă AUSCULTAȚIA INDIRECTĂ- cu stetoscopul mono sau biauricular

 O folosim la evalujarea aparfatului respirator, cardiovascular, dar uneori și pt aparatul digestiv

(percepția zgomotelor hidroaerice) sau unele sufluri de la nivelul arterelor renale

STAREA GENERALĂ

 MODERAT ALTERATĂ = în afecțiuni acute de gravitate medie, de tip viroze respiratorii care nu
influențează capacitatea respiratorie, colici biliare sau renale, gatsrite, endocardită bacteriană
subacută

 ALTERATĂ =afecțiuni cronice de tip supurații pulmonare, neoplazii în stadiu avansat,

traumatisme craniocerebrale, meningoencefalite, AVC, come toxice

ATITUDINEA

19
 ACTIVĂ =afecțiuni ușoare- se pot deplasa, alimenta, îngriji singuri

 PASIVĂ = bolnavii gravi – neoplazii, tuberculoză avansată, come, sechele AVC- necesită nursing

 FORȚATE SAU ATITUDINI IMPUSE= atitudini antialgice, atitudini antidispneizante, antitusigene,

atitudini forțate prin contracții musculare, tulburări de mers

 ATITUDINI ANTIALGICE:
- DECUBIT CONTRALATERAL= In pleurită

- DECUBIT VENTRAL= In ulcer

- GHEMUIT, COAPSE FLECTATE =Ulcer perforat

- DECUBIT DORSAL CU PICIOARE FLECTATE =Pancreatita, peritonită

– POZIȚIE ȘEZÂNDĂ= Neoplasm pancreatic

– SPECTATOR LA VITRINE =Angină pectorală sau arteriopatie cronică obliterantă

- POZIȚIILE BIZARE= din colica biliară sau renală

 ATITUDINI ANTIDISPNEIZANTE
-ORTOSTATISM

-RUGĂCIUNE MAHOMEDANĂ

-DECUBIT CONTRALATERAL în pleurezia masivă

-SQUATTING

-PLATIPNEEA CU ORTODEOXIE

 ANTITUSIGENE
- DECUBIT LATERAL PE PARTEA AFECTATĂ= bronșiectazie

 ATITUDINI FORȚATE PRIN CONTRACȚII MUSCULARE

-OPISTOTONUS-tetanos

-COCOȘ DE PUȘCĂ – meningita bacteriana, hemoragii meningiene

-TORTICOLIS – cauze congenitale, hernie de disc cervicala, metastaze vertebrale, morbul lui
Pott, inflamații de vecinătate (faringoamigdalite, miozite, mialgii virale)

-SPASMOFILIA SI TETANIA (scăderea calciului și magneziului, deficit de vitamina D)

- MÂNA DE MAMOȘ- spasm carpal sau spasm pedal(picior în flexie și rotație internă)

- SEMNUL TROUSSEAU

- SEMNUL CHVOSTEK

-REDOAREA CEFEI – imobilitatea coloanei vertebrale cervicale

20
 - ISTERIE

 MODIFICĂRI DINAMICE

- TREMURĂTURILE

-Mișcări involuntare, ritmice, regulate de amplitudine mică, mai ales la mb superioare

-Fiziologice ( frig, emoții, frică, surmenaj) si patologice ( malarie, septicemii,intoxicații, boli

neurologice, boli heptice

-Alcoolism cronic- la mâini, buze, limbă, diminuă după ingestia de alcool

-Boala Parkinson – domina la mb superioare, cu mișcări rare, ritmice și egale- diminuă sau dispar în
timpul unei mișcări voluntare

-Scleroza în plăci – sunt intenționale mai ales la nivelul mb superioare, sunt intenționale

-În boala Basedow- mici, rapide, de amplitutdine mică, mai ales la mb superiore

-În isterie – sunt polimorfe, variabile și atrag atenția

-In ciroza hepatică complicată cu encefalopatie portală- flapping tremor-mișcări de flexie/extensie,

aritmice, seamănă cu fâlfâitul unor aripi

-Tremorul senil – tremurături ale capului , feței, membrelor superioare- lente și amplitudine variată

-MIȘCĂRI COREICE

- mișcări involuntare rapide, dezordonate și aritmice, generalizate și asimetrice, imposibil de oprit

care apar RAA localizat cerebral sau coreea Huntington

-MIȘCĂRI ATETOZICE

-mișcări lente , aritmice, permanente, care dispar în somn și sunt limitate la membrele superioare

-CONVULSIILE

- contracții bruște, involuntare și intermitente, cu mișcări ample , repetate, neregulate ale corpului
întreg su ale unor segmente, frecvent asociate cu pierderea conștienței

– MIȘCĂRI TONICE SAU CLONICE

–epilepsie, isterie, tumori cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, meningoencefalite, intoxicații,

infecții, eclampsie, intoxicații cu alcool, supradozaj insulinic, infecții virale , boli eruptive, gripă,
pneumonie, rabie, spasmofilie uremie, tetanos, carenșă de vit B6, BAV grd III, sdr Barre Lieou

 SPASMELE MUSCULARE

21
-SPASM FACIAL = tumori pontocerebeloase

-SPASMUL PLEOAPELOR =iritații locale ale ochiului, procese tumorale sau infecțioase de la nivelul
nucleilor nervilor cranieni

-TORTICOLIS SPASMODIC =in afecțiuni ale coloanei cervicale

- contracturi cervico-cefalice la anumite intervale

-HEMIBALISM =mișcări bruște, ilogice, de amplitudine mare

- leziuni infecțioase ale SNC- corpul lui Luys

-SPASME FUNCȚIONALE =contracturi localizate la extremități - scriitori, cântat la instrumente,

dactilografiere)

-CRAMPE MUSCULARE – PAROXISTICE=claudicația intermitentă prin hipoxie, sau prin

hipopotasemie

– diaree, abuz de diuretice, spasmofilia, tetania

- contracturi musculare dureroase (ischemie musculară)

-TICURILE = contracții involuntare stereotipale, imposibil de oprit

- nevroze, spasmofilie sau supradozaj de neuroleptice

-MIOCLONII = contractii musculare involuntare, conștiente, bruște, nedureroase localizate la câteva

fascicule mai ales la față, neproducând deplasări

– encefalită letargică, uremie, epilepsia diencefalică

-FIBRILAȚII ȘI FASCICULAȚII – contracții limitate la câteva fibre respectiv fascicule musculare,

exprimate prin mișcări aritmice, vermiculare, fără contracția mușchiului întreg, observate sub piele

- cauze – debut de scleroză laterală amiotrofică, sifilis cerebral, uremie, după efort fizic
prelungit

 TULBURĂRI DE MERS

1. MERSUL EBRIOS=intoxicații cu alcool, afecțiuni cerebeloase

2. RIGID, CU PAȘI MICI, CU CORPUL APLECAT ÎNAINTE= Boala Parkinson

3. MERSUL COREIC – mers curios, țopăit, cu mișcări ilogice, bruște,

4. MERSUL LEGĂNAT DE RAȚĂ –fiziologic la femei cu sarcină avansată- în distrofia musculară

progresivă și luxații congenitale de șold

5. MERS COSIT- hemiplegia spastică după AVC

6. MERSUL ȘCHIOPĂTAT –inegalitatea membrelor, lombosciatică, artrită coxofemurală

22
7. MERS STEPAT – paralizia nervului sciatic popliteu extern

8. CLAUDICAȚIA INTERMITENTĂ- arteriopatia cronică obliterantă

FACIESUL ȘI MIMICA ÎN BOLI REESPIRATORII

1. Facies vultuos

2. Facies ftizic

3. Faciesul în emfizem pulmonar – “pink puffers”

4. Faciesul în BPOC – ”blue blouters”

5. Faciesul în sdr. mediastinal – cu edem În pelerină

- compresiunea venei cave superioare

FACIESUL IN BOLI CARDIOVASCULARE

1. Faciesul mitral – stenoza sau insuficienta mitrala

2. Faciesul aortic- insuficienta aortica
3. Faciesul cianotic – malformatii cardiovasculare cianogene
4. Faciesul Corvisart – insuficiența cardiaca congestiva

FACIESUL ÎN BOLI ENDOCRINE

1. Faciesul din hipertiroidism - în boala Basedow
2. Faciesul din hipotiroidism
3. Faciesul cushingoid
4. Faciesul acromegalic
5. Faciesul addisonian

FACIESUL ÎN BOLILE DIGESTIVE

23
1. Faciesul hipocratic- în peritonita acuta
2. Faciesul zigomatic
3. Faciesul cirotic
4. Faciesul în polipoza familiala sdr Peutz Jegers

FACIESUL ÎN BOLILE DE COLAGEN

1. Faciesul de icoană bizantină în sclerodermie

2. Faciesul lupic – eritemul malar – lupusul eritematos sistemic

ALTE TIPURI DE FACIESURI

1. Faciesul în parotidita epidemică

2. Faciesul din boala Parkinson
3. Faciesul etilic – rinofima
4. Faciesul în tetanos
5. Faciesul adenoidian

STAREA PSIHICĂ

 TULBURĂRILE DE PERCEPȚIE

 PERCEPȚIA = capacitatea de a reflecta obiectele și fenomenele înconjurătoare cu ajutorul

organelor de simț

 HIPERESTEZIA =creșterea acuității senzoriale – nevroze, hipertiroidism, spasmofilie,

intoxicații cu cofeină

 HIPOESTEZIA = scăderea intensității percepției – surmenaj, depresie, toxiinfecții grave

 ANESTEZIA = suprimarea acuității senzoriale – suprimarea acuității senzoriale – indusă

medicamentos la operații, sau în afectarea organelor de simț

 AGNOZIA =pierderea capacității de a recunoaște obiectele, persoanele și imaginile după

calitățile lor senzoriale, deși funcțiile senzoriale sunt păstrate, însă lipsește capacitatea de
integrare corticală-leziuni cerebrale în zonele de proiecție a analizatorilor ( auditive, vizuale,
tactile, gustative – afectare neurologică)

24
  ILUZIILE = percepții eronate ale unui obiect real – oboseală, întuneric, boli infecțioase,
intoxicații cu droguri, psihoză etilică, manie, schizofrenie, epilepsie). Iluziile pot fi vizuale,
auditive, tactile, olfactive, gustative, viscerale și interoceptive

 HALUCINAȚIILE = percepții fără substrat obiectiv ( fără obiect)- pot fi și ele vizuale, tactile,
olfactive, gustative, viscerale. Cel mai frecvebnt le întâlnim în schizofrenie, epilepsie, tumori
cerebrale, stări confuzive, infecții, intoxicții sau la persoanele normale în perioada de
trecere de la somn la veghe sau invers

 TULBURĂRILE DE MEMORIE

 MEMORIA- funcția de fixare, păstrare, evocare și recunoaștere a fenomenelor și obiectelor

percepute.

 HIPERMNEZIA – exagerarea capacității de evocare a evenimentelor trăite. Apar fiziologic

când faptele memorate au o mare încărcătură afectivă pozitivă sau negativă) sau în condiții
patologice de tipul oligofreniei, ( este compensatorie în formele ușoare sau medii), maniei,
paranoiei, la toxicomani.

 HIPOMNEZIA – scăderea memoriei – surmenaj, nevroze, depresie, ateroscleroză

 AMNEZIA – pierderea completă a funcției mnezice- epilepsie, psihoze vasculare, senilitate,

după traumatisme cranio-cerebrale. Poate fi anterogradă sau de fixare - după un accident
traumatic sau AVC, la etilici, intoxicații profesionale , sau este retrogradă – adică o tulburare
de evocare – după suferințe de obicei corticale care șterg amintirile anterioare îmbolnăviriiș
se poate însoți și de amnezie anterogradă

 TULBURĂRILE DE IMAGINAȚIE

 IMAGINAȚIA= proces psihic specific omului, prin care se creează reprezentări sau idei noi pe
baza experienței cognitive anterioare.

-Poate fi REPRODUCTIVĂ – reconstituirea unor obiecte sau persoane

existente pe baza unor descrieri

-Poate fi CREATOARE – creează imagini despre lucruri noi ( artă, muzică,

tehnică)

 MINCIUNA= redarea intenționat eronată a adevărului – mitomani

 CONFABULAȚIA = descrierea unor evenimente pe care persoana le-a trăit – persoanele chiar
cred că acele lucruri s-au întâmplat – fiziologic la copiii cu multă imaginație

 VISELE, COȘMARURILE ȘI REVERIILE= se datoresc imaginației – nevroze, stări tensionale

 IMAGINAȚIA SĂRACĂ= oligofreni, encefalopați

 TULBURĂRILE DE GÂNDIRE

25
  GÂNDIREA = funcția superioară a creieruluiprin care se realizează reflectarea mijlocită,
activă și generalizată a obiectelor și fenomenelor realității obiective, interacțiunea și
interdependența lor cauzală- este o activitate constructiv- ideativă

 INTELIGENȚA =chintesența funcțiilor cognitive- exprimă particularitățile de integrare și

folosirea bagajului de cunoștințe

 LOGOREEA= creșterea ritmului și tonalității verbale- mai ales în sindromul maniacal

 FUGA DE IDEI =creșterea ritmului de asociere a ideilor – intoxicația cu alcool, sdr maniacal

 BRADIPSIHIA =încetineală a gândirii- în surmenaj, depresie, hipotiroidism

 BARAJUL PSIHIC= oprirea bruscă în cursul unei expuneri – schizofrenie dar și surmenaj

 SALATA DE CUVINTE = amestecarea unor noțiuni fără legătură între ele – schizofrenie

 IDEILE PREVALENTE = preocuparea excesivă pentru starea de sănătate- nevroze, neuropatii

 OBSESIA = idee care parazitează buna desfășurare a gândirii – bolnavul nu se poate debarasa
de ea – nevroze obsesive

 FOBIA = idee obsesivă asociată cu enxietate sau teamă – nevroze, psihoze, schizofrenie –
claustrofobia, zoofobis, nozofobia, cancerofobia

 IDEEA DELIRANTĂ =idee falsă, nereală, pacientul este convins de veridicitatea ei – în delir de
diferite forme

 DELIRUL =tulburare psihică ce este caracterizată de dezorientarea asupra unei situații, dar cu
păstrarea conștienței propriei persoane – agitație psihomotorie, halucinații. Poate apărea în
boli infecțioase – febră tifoidă, gripă- în intoxicații cu alcool sau opiu, stări maniacale,
schizofrenie, epilepsie, tumori cerebrale. Există mai multe tipuri de delir – de interpretare,
de gelozie, de grandoare, mistic

 TULBURĂRILE DE INTELIGENȚĂ

 OLIGOFRENIE = insuficiență de dezvoltare a inteligenței

 STĂRILE DE DEMENȚĂ = dezvoltare normală inițială a gândirii apoi aceasta se degradează

datorită mai multor factori de tip infecțios, toxici, traumatici, circulatorii de ex în
ateroscleroză. Bolnavul pierde progresiv și ireversibil capacitățile sale cognitive superioare

 TULBURĂRILE DE LIMBAJ

 LIMBAJUL = sistem de semne alcătuit din sunete articulate, specific oamenilor, prin care se
exprimă gânduri sau sentimente

 AFAZIA = imposibilitatea de a vorbi – afazie motorie și senzorială – nu mai recunoaște

semnificația cuvintelor, sau nu înțelege cuvintele spuse – accidente vasculare cerebrale de
tip hemoragic sau ischemic

26
  DISLALIA = tulburare de pronunțare – malformația organelor fonatoare – ex. gură de lup,
vegetații adenoide

 DIZARTRIA = articulare defectuoasă a cuvintelor – etilism, paralizie generală progresivă

 DISLEXIA = tulburări legate de cititul și înțelesul cuvintelor scrise- în oligofrenie, encefalopați

 TULBURĂRILE AFECTIVITĂȚII

 AFECTIVITATEA = totalitatea trăirilor subiective a însușirilor lumii reale față de nevoile

individuale- timie

 HIPERTIMIA = afectivitate exagerată pozitivă – euforie, extaz- sau negativă – distimie,

anxietate

 EUFORIA = mărirea tonusului afectiv, exagerarea veseliei – etilism, manie, demență

presenilă

 EXTAZUL = o formă pasivă de timie – isterie, schizofrenie, epilepsie

 DISTIMIA = hipertimie negativă – afectivitate dureroasă, pesimism, neîncredere – în

depresii, melancolii, psihoze de involuție

 ANXIETATEA =hipertimie negativă – stare de așteptare a unei trăiri neplăcute. Apare la

persoanele normale în situații șocante, iar patologic la toxicomani, nevroze, psihastenie,
schizofrenie

 HIPOTIMIA = pacientul este indiferent afectiv- convalescență postinfecțioasă, neurastenie

 APATIA = lipsa afectivității – mai ales în schizofrenie

 TULBURĂRILE DE CONȘTIENȚĂ

 CONȘTIENȚA =funcția SNC de integrare în timp și spațiu, de relație cu mediul înconjurător-

stare de veghe și somn

 TORPOAREA =scăderea tonusului volitiv-emoțional, indiferență, apatie- întârziere a

răspunsului la stimuli- în surmenaj, boli febrile

 OBNUBILAREA =formă avansată de perturbare a conștienței în care funcțiile psihice sunt

încetinite , cu pregul de percepție crescut, bolnavul dă impresia unui om rătăcit- în febră
înaltă, intoxicații cu alcool, CO, medicamente

 STUPOAREA = indiferență completă față de mediul înconjurător, dezorientare temporo-

spațială, bolnavii satu nemișcați, cu privirea fixă, nu percep ceea ce se întâmplă în jurul lor-
boli infecțioase grave, stări toxice, schizofrenie

 LIPOTIMIA SAU LEȘINUL = pierdere bruscă, parțială și de scurtă durată a conștienței, cu

relaxare musculară parțială sau completă, funcțiile vegetative fiind numai încetinite și nu
abolite. Scade brusc TA și se reduce debitul cerebral- la persoanele labile, fiind favorizată de
ortostatism, atmosferă caldă și umedă sau stări tensionale

27
 PRODROAME ALE LIPOTIMIEI – epigastralgii, amețeală, greață, acufene, tulburări de vedere
– vedere ca prin ceață-, paloare, puls slab, TA mică

 SINCOPA – pierdere bruscă și de scurtă durată a conștienței și locomoției, cu abolirea

funcțiilor vitale, însoțită de cădere bruscă dar netraumatizantă . Cel mai frecvent este
consecința unei ischemii tranzitorii cerebrale, sau a modificării compoziției sângelui . Ea se
sfârșește fie prin revenire la normal fie prin moarte

- Cauzele sincopei:

– vasculare – vasopresoare (sincopa vasovagală), posturală ( prin

ortostatism prelungit) tusigenă (după o repriză de tuse), sau consecutiv
compresiunii sinusului carotidian (sincopa sinocarotidiană)

- cardiace – stenoza aortică, mixomul atrial, embolia pulmonară, tahiaritmii,

bloc atrioventricular de grd III

- alte cauze – isterie, hipoxie, diminuarea CO2 prin hiperventilație,

hipoglicemie

- Pierderea conștienței – senzație de rău – amețeli, vedere încețoșată,,

tinitus, grețuri, paloare paloare, transpirații reci, cădereș nu se relaxează
sfincterele

 COMA = pierdere completă sau parțială și de ungă durată a conștienței, motilității voluntare
și a sensibilității, cu păstrarea funcțiilor vegetative (circulația și respirația)- senzație de om
care doarme profund, nu răspunde decât la stimuli dureroși

-Comele pot fi accidentale sau în scop suicidar

-Fazele comei :

1. STAREA PRECOMATOASĂ – bolnav obnubilat, incoerent, reacționează la

excitanți foarte puternici

II. COMA VIGILĂ / COMA MEDIE – bolnavul nu răspunde la întrebări, nu

execută ordine, doar stimulii dureroși produc reacții

III. COMA PROFUNDĂ (CARUS) pierderea completă a conștienței, relaxare

musculară, pierderea sensibilității și a reflexelor , perturbarea accentuată a
circulației și respirației

IV. COMA DEPĂȘITĂ / COMA IREVERSIBILĂ se caracterizează prin

suprimarea completă atât a funcțiilor nervoase cât și a celor vegetative, viața
putând fi menținută numai pe cale artificială

-Cauzele comei:

28
 A. Come de origine cerebrală

- accidente vasculare cerebrale (hemoragii, embolii, tromboze)

- traumatisme cranio-cerebrale

- procese inflamatorii – închise sau deschise

- tumori cerebrale

- epilepsie, isterie

B. Come metabolice

- coma diabetică – cetoacidotică, hiperosmolară – apare în diabetil zaharat

incorect tratat

- coma hipoglicemică – supradozaj insulinic, hiperinsulinism, insulinom

- coma uremică – în stadiile finale ale insuficienței renale cronice

- coma hepatică – în hepatite acute fulminante, ciroza hepatică, intoxicații

hepatotrope

C. Come endocrine

- coma addisoniană – la un vechi addisonian, după infecții sau traumatisme

- coma basedowiană ( tireotoxică)

- coma mixedematoasă – în mixedemul grav

D. Come toxice

- intoxicații cu monoxid de carbon

- coma alcoolică

- intoxicații cu medicamente ( barbiturice, opiacee, benzodiazepine)

- În intoxicații alimentare cu ciuperci

- în intoxicații cu substanțe organo-fosforice

TIPUL CONSTITUȚIONAL
 CONSTITUȚIA – totalitatea caracterelor morfofuncționale , psihologice și metabolice ale unei
persoane

29
 - particularitățile psiho-somatice imprimă un anumit tip de reacție

 HIPOCRATE – clasificare după criteriul ”umoral”- sanguin (vioi, pletoric, bine nutrit),
flegmatic ( reacții lente, indiferență), coleric ( impulsiv) și melancolic ( retras , neîncrezător)

 DUPĂ SIGAUD – tip respirator ( înalt, cu torace dezvoltat), tip digestiv (scund, cu abdomen
mărit), cerebral ( gracil, spirit viu) și muscular ( configurație atletică)

 SHELDON – clasificare constituțională plecând de la gradul de dezvoltare a structurilor din

cele 3 foițe embrionare:

- tip ectomorf – astenic, leptosom, introvertit

- tip endomorf – picnic, extrovertit

- mezomorf – musculos, stenic, intermediar

-Aceste tipuri constituționale pot încadra bolnavul în diferite tipare diagnostice

-Tipul ectomorf- ulcer, tuberculoză, schizofrenie

-Tipul endomorf – HTA, ateroscleroză, obezitate, diabet zaharat tip 2 gută,

litiază biliară, sdr maniaco-depresiv

-Tipul mezomorf – reumatism, miopatii

STAREA DE NUTRIȚIE

 Condiționate de aportul alimentar și de metabolismul individual- aport/consum

 Diferă în funcție de sex și vârstă

 GREUTATEA IDEALĂ= se definește în funcție de înălțimea și greutatea corporală

 Cea mai simplă metodă – indicele lui Broca

 GREUTATEA IDEALĂ = nr de centimetri care depășesc un metru +/- 10%

 Actualmente se folosește indicele de masă corporală (IMC)

 IMC = greutatea(kg)/ Înălțimea (m)²- normal între 20-25

 Modificările stării de nutriție – suprapondere, obezitate, emaciere, cașexie

- 1.SUPRAPONDERE = creșterea greutății corporale pe seama țesutului adipos cu 10-

20% față de greutatea ideală(după Broca). ICM= 25-30

-2.OBEZITATE= creșterea greutății coprporale cu peste 20% față de greutatea ideală,

pe seama țesutului adipos (după Broca).ICM>30

30
 - Factori implicați în apariția obezității:

- factori nutriționali – dereglarea comportamentului alimentar – aport

crescut caloric- bulimie, polifagie, mese bogate cu orar neregulat,
sedentarism

- stări psihice particulare – după traumatisme psihoemoționale

-procese patologice – traumatism cranio-cerebral, boli cerebrale cu răsunet

diencefalic

- endocrinopatii- sindrom/boală Cushing, hipotiroidism, sdr adipozogenital,

- factori ereditari

-Obezitatea reprezintă la rândul ei un factor de risc pentru alte boli

- diabet zaharat

- hiperlipoproteinemii

-ateroscleroză

- hipertensiune arterială

- gută

- artroze

- cardiopatia ischemică

-După aspectul clinic

- obezitate generalizată (difuză) – distribuție uniformă a grăsimii la

nivelultoracelui, abdomenului, membrelor

- obezitate segmentară – forma ginoidă – grăsime mai ales la nivelul

coapselor, șoldurilor, feselor- se asociază cu gonartroză sau boală varicoasă

- forma androidă – grăsime dispusă mai ales în

partea superioară a corpului- ceafă, deltoid, torace, partea superioară a abdomenului- se
asociază cu diabet zaharat, HLP, hiperuricemie, HTA, ATS

-În funcție de numărul și volumul adipocitelor

- obezitate hipertrofică – cu număr normal de adipocite, dar supraîncărcate

cu grăsime- la adulți

- obezitate hiperplazică – apare prin înmulțirea adipocitelor – descrisă la

copii

- obezitate mixtă

31
  3.EMACIEREA – scăderea ponderală față de greutatea ideală cu peste -15% după Broca

 4.CAȘEXIE – scaderea ponderală față de greutatea ideală cu peste – 30% după Broca – pe
seama țesutului muscular

 BOLNAVUL EMACIAT – slab, fața, membrele, trunchiul subțiri. Ultima structură grăsoasă
care dispare este bula lui Bichat de la nivelul obrajilor - proeminența oaselor faciale

 MARASMUL – stadiul final al deficitului ponderal, când a dispărut țesutul adipos și a

diminuat cel muscular, cu perturbări grave hidroelectrolitice și metabolice

-Cauzele slăbirii

- lipsă de aport

-exces de consum – eforturi excesive, hipertiroidism, surmenaj

- afecțiuni digestive – stenoză espfagiană, fistule digestive, paraziți

intestinali, pancreatită cronică, stenoză pilorică, ciroză hepatică, neoplasme
digestive, diaree cronică

- infecții – tuberculoză, supurații cronice

- boli endocrine- DZ tip 1, boala Addison, hipertiroidism, sdr Sheehan

- hemopatii – leucemii

- boli psihice - șocuri psihice, depresie, anorexie mintală

MODIFICĂRILE DE CULOARE ALE TEGUMENTELOR

 Culoarea tegumentelor depinde de :

- cantitatea de pigment (melanina)

- rasă

- vascularizația pielii

- cncentrația de hemoglobină

- vârstă și sex

1.PALOAREA

 Colorația deschisă a pielii, cu aspect decolorat și tentă spre alb, determinată de scăderea
cantității de hemoglobină sanguină (anemie), scăderea vascularizației (vasoconstricție),
scăderea pigmentului ( hipocromie tegumentară).

32
  - se compară palma examinatorului cu a pacientului, se examinează patul unghial,
mucoasele.

 Paloarea – generalizată (acută și cronică)

- localizată (acută și cronică)

a) PALOAREA GENERALIZATĂ ACUTĂ :

- fiziologică – stress, rău de mare sau de avion, expunere la frig, exces de muncă
intelectuală, oboseală, nesomn, abuz de tutun , cafea, alcool

- patologică – tahicardie paroxistică, angină pectorală, puseu hipertensiv, lipotimie,

sincopă, hemoragii, criza catecolaminică din feorcromocitom, diaree cu deshidratare

b) PALOAREA GENERALIZATĂ CRONICĂ :

- fiziologică – hipocromie tegumentară la cei cu ten blond

- patologică:- prin scăderea circulației – criză HTA, insuficiență aortică

-prin scăderea hemoglobinei circulante – anemii prin hemoragii cronice,

anemie Biermer, boală Hodgkin, parazitoze digestive, glomerulonefrită cronică,
insuficiență renală cronică , neoplazii septicemii, bruceloză endocardită bacteriană
subacută, hipotiroidism, colagenoze

 Aspectul palorii:

- paloare gălbuie ca lămâia, sau ca paiul – anemia Biermer, icter hemolitic

- paloare alb ca varul – hemoragii severe

- paloare teroasă – murdară – uremie, neoplazii, supurații cronice

- paloare cu tentă verzuie – cloroză sau anemia tinerelor fete prin lipsă de fier, sau
cancer gastric dacă este vorba despre persoane în vârstă

- paloare însoțită de cearcăne la copii – parazitoze

- paloare cu tegumente infiltrate – mixedem

-paloare aspciată cu edeme – glomerulonefrită acută și sdr nefrotic

c) PALOAREA LOCALIZATĂ ACUTĂ – embolie, arterită acută, sdr Raynaud,

d) PALOAREA LOCALIZATĂ CRONICĂ – arteriopatia cronică obliterantă

2.ROȘEAȚA

 Inroșire difuză a tegumentelor – vasodilatație, creșterea numărului de hematii

33
 -Roșeața de durată localizată – etilism cronic, diabet zaharat (rubeoză), TBC
pulmonar, pneumonie ( facies vultuos), lupus eritematos sistemic, acnee, erizipel,
boala Cushing, ciroza hepatică

-Roșeața de durată generalizată – poliglobulia primară ( boalan Vaquez), urticarie

-Roșeața trecătoare fiziologică – expunere prelungită la soare, emoții , eritemul de

pudoare, administrare de histamină

-Roșeața trecătoare patologică – intoxicații cu CO, boala serului, boli febrile, erupții
tip scarlatină, tumori carcinoide secretoare de serotonină

3.CIANOZA

 Colorația albastră violacee a tegumentelor și mucoselor datorată creșterii cantității de

hemoglobină reusă peste 5 % în capilare (cianoza adevărată) sau datorită apariției unei
hemoglobine anormale (cianoza hemoglobinică). Este recomadată evaluarea culorii
tegumentelor în lumină naturală.

 Cianoza poate fi centrală și periferică

- CIANOZA CENTRALĂ – oxigenare redusă în plămâni, diluția sângelui oxigenat prin

amestec cu sânge neoxigenat (șunt cardiac), poliglobulie. Cianoza centrală este
generalizată, interesează atât tegumentele cât și mucoasele, este caldă, se accentuează
după efort , iar după digitopresiune se reface fără roșeață intermediară

-Cauzele cianozei centrale:

- boli cardiace – insuficiența cardiacă congestivă, insuficiența ventricukară dreaptă,

stenoza arterei pulmonare, cardiopatii congenitale cu șunt, defect de sept
interventricular

- boli pulmonare – obstrucții ( crup difteric, tumori laringiene, corpi străini), scleroze
și fibroze pulmonare, emfizem, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tuberculoză,
bronșiolite, edem pulmonar acut, pneumotorace, pleurezii)

- cianoza mixtă – cord pulmonar acut și cronic, pneumonii la pacienții cu insuficiență

cardiacă.

- cianoza din poliglobulii

- dg diferențial – proba cu O2 - dacă cianoza trece , atunci cu siguranță are origine

respiratorie

-CIANOZA PERIFERICĂ:

34
 - generalizată – cedare excesivă de O2, datorită unui flux încetinit prin stază –
insuficiență cardiacă congestivă, pericardită constrictivă, șoc, expunere la frig

- localizată – obstrucții de vene sau artere, plegie capilară- tromboze , tromboflebite,

sdr posttrombotic, compresii, obstrucție arterială prin embolie arterială, arterite, sdr
Raynaud, livedo reticularis, degerături

 DIFERENȚIEREA DINTRE CIANOZA CENTRALĂ ȘI CEA PERIFERICĂ:

 Cianoza centrală este caldă, afectează și mucoasele, proba lewis – masajul urechii – pozitivă,
la impresiune digitală apare– cianoză – paloare – cianoză

 Cianoza periferică este rece, afectează numai tegumentele, proba Lewis este negativă, iar la
impresiune digitală apare – cianoză- paloare- roșeață – cianoză

 Proba Lewis pozitivă – masajul lobului urechii – dacă cianoza nu cedează atunci cianoza este
centrală

 Proba impresiunii digitale – apăsarea cu degetul pe zona afectată – dacă la ridicare nu apare
roșeață atunci cianoza este centrală

-PSEUDOCIANOZA :

-se mai numește falsa cianoză

- buze vineții datorită ingestiei de fructe – cireșe, mure, dude, afine sau buze
machiate

- echimoze

- colorație albăstruie după ingestia de histamină

- intoxicația medicamentoasă – melanoză arsenicală (arsenic), crisioză (aur) , argiroza

(argint)

- dermatoze pigmentare, acanthosis nigricans

- CIANOZA HEMIGLOBINICĂ

- prezența în sânge a unor derivați anormali de hemoglobină- mmethemoglobină,

sulfhemoglobină

 METHEMOGLOBINEMIA – poate fi idiopatică (familială) sau secundară

 METHEMOGLOBINEMIA IDIOPATICĂ – mai mulți membri ai familiei-
deficit enzimatic de reductază- cenușiu-cafenie
 METHEMOGLOBINEMIA SECUNDARĂ – infestie de medicamente –
fenacetină, nitriți, sulfamide, bismut subnitric- este pasageră,

35
 colorație brun- ciocolatie. Trece după administrarea de vitamina C sau
albastru de metilen 1%
 SULFHEMOGLOBINEMIA – rară, apare un derivat sulfurat al Hb-
constipații rebele cronice, diaree, enterocolopatii, în abuz de
analgezice sau afecțiuni hepatice
4.ICTERUL

 -Colorația galbenă a tegumentelor și mucoaselor datorită creșterii în sânge a bilirubinei

peste 1 mg%

 - Icterul respectă zonele depigmentate și cicatricile, se modifică concomitent scaunul și urina

și trebuie recunoscut la lumină naturală

 PSEUDOICTERUL – colorație galbenă a tegumentelor – mucoasele nu sunt galbene

- se poate întâlni în insuficiența renală cronică- impregnare cu urocrom

- neoplasme avansate – anemie intensă

- medicamente – vermifuge

- după alimentație bogată în caroten – morcovi, dovleac

 Tipuri de icter:

1. ICTER HEMOLITIC – PREHEPATIC – hemoliză intensă – talasemii, malarie, intoxicații cu

ciuperci, septicemie, boli infecțioase

- este un icter flavinic, palid, de obicei splenomegalie, scaune intens colorate, pleiocrome, în
sânge crește bilirubina indirectă iar pacientul este anemi (microsferocitoză), iar în urină
apare urobilinogen

II. ICTER HEPATOCELULAR – HEPATIC – lezarea hepatocitelor ( hepatită acută virală,

leptospiroză) intoxicații cu alcool, ciuperci, medicamente, ciroză hepatică

- este un icter rubinic, apare hepatomegalie, cresc transaminazele, gama GT, bilirubina
totală (indirectă și directă), în urină apare UBG și pigmenți biliari, scaunele decolorate

III . ICTERUL OBSTRUCTIV – POSTHEPATIC SAU MECANIC – obstrucție în calea curgerii bilei
spre duoden- litiază coledociană, spasm de sfincter Oddi, oddite stenozante, neoplasm de
căi biliare, cancer de cap de pancreas

- icter verzui- verdinic sau închis la culoare – icter melas. În sânge crește bilirubina totală pe
seama celei directe, de aceea apare pruritul , bradicardia. Scaunul va fi alb, urina este
hipercromă – urini colurice- prezența de pigmenți biliari

- icterul mixt – combinarea a două forme de icter descrise mai sus

36
 TULBURĂRI DE PIGMENTARE

 DISCROMIA = tulburări de pigmentare datorate perturbării secreției de melatonină

 HIPERCROMIA – hiperpigmentare cutanată

- hiperpigmentare constituțională – persoanele de culoare, pistruii, cloasma gravidică

- hiperpigmentări patologice – după radioterapie, secundar iritației mecanice(grataj cronic)

sau calorice (arsuri), administrare de medicamente- săruri de bismut barbiturice, mercur,
săruri de argint sau de aur

 - unele boli cronice evoluează cu hiperpigmentări – boala Addison, pelagra (carență de vit
PP- colorație gri-brună), hemocromatoza (depuneri de Fe în țesuturi – ciroză, diabet bronzat-
culoare galben brună), acanhtosis nigricans (pete maronii îndeosebi la nivel axilar), ocronoza
și alcaptonuria –boli genetice-colorație albastru cenușiu, porfiria – leziuni buloase cutanate
și mucoase expuse la soare, în ciroza hepatică – pete brune pe frunte, TBC –tentă brun
murdară, melanosarcomatoză – colorație brun negricioasă

 HIPOCROMIA ȘI ACROMIA- tegumente deschise la culoare, sau complet decolorate, pot fi

congenitale sau dobândite

-Acromia congenitală –generalizată (albinismul) sau localizată (pete albe, mici), albinismul
oculo- cutanat în care pigmentul lipsește complet din piele și fanere , pielea și părul sunt
albe, iris transparent

-Acromia dobândită – vitiligo- pete albe, cu margini neregulate, înconjurate de zone

hiperpigmentare , care apar pe fața dorsală a mâinii, sau față – după comoții cerebrale,
traume psihice, sifilis, sau pur și simplu idiopatic

LEZIUNI CUTANATE PRIMARE

 -A. MACULA = pata – eritematoasă – aspect de pete roșii, datorate congestiei și poate fi
localizată – în febra tifoidă sau sifillis)

- generalizată – boli eruptive – rujeolă, rubeolă. În rujeolă există și un enantem la nivelul

cavității bucale – semnul Köplik (puncte mici și albe ca boabele de griș la nivelul canalului
Stenon

- Pata pigmentară – modificare permanentă, care nu dispare la digitopresiune – pistrui

(efelide), nevi pigmentari plani, melanodermii

- Pata vasculară – permanentă – dilatațai vaselor dermului – dispare la digitopresiune

- Purpura – pete roșii –violacei care nu dispar la digitopresiune (erupție hemoragică sau
extravazare sanguină)

 B.PAPULA = erupție cutanată proeminentă, circumscrisă – scarlatină sau sifilis

37
 - În scarlatină – apare la 24 de ore de la debutul semnelor generale (aspect de ”rac fiert”),
mai ales la pliuri ( semnul lui Pastia Grozovici), unde are aspect de linii hemoragice. Fața –
eritem difuz (masca lui Filatov)

 C.PLACA = zonă elevată, bine delimitată – urticarie sau în general în reacții alergice, erizipel

 D.VEZICULA = proemineță rotundă, localizată în epiderm , cu dimensiuni sub 1 cm, cu

conținut lichidian

- apare mai frecvent în varicelă, Zona Zoster, herpes

 E.BULA (FLICTENA )= veziculă mare, plină cu lichid, dispusă superficial de obicei – arsuri,
porfirie, pemfigus

 F.PUSTULA = cavitate plină cu lichid purulent – variolă, stafilococii cutanate, acnee

 G.GOMA – leziune situată în hipoderm care evoluează cu ramolire, ulcerare și cicatrizare –

sifilis terțiar, micozis fungoid

 E.TUBERCULUL- nodul dermic, cu evoluție lentă, cu ulcerații și cicatrici-lepră, lupus

tuberculos

 F.TUMORA – formațiune circumscrisă, neinflamatorie, cu tendință de creștere (benignă sau

malignă)

LEZIUNI CUTANATE SECUNDARE

 FISURA = pierdere liniară de substanță, superficială sau primară

 EXCORIAȚIA = pierdere superficială de substanță, secundară traumatismelor

 ULCERAȚIA = soluție de continuitate într-un țesut epitelial pavimentos sau al mucoaselor,

survine de obicei în evoluția naturală a veziculelor, pustulelor sau bulelor - șancrul sifilitic,
ulcerul varicos, ulcerul perforant plantar

 SCUAME=depozite cornoase albe sidefii sau cenușii- pitiriazis versicolor sau psoriazis

 CRUSTE =depozite rezultate din uscarea secrețiilor patologice care provin din escoriații,
vezicule sau pustule

 CICATRICE = țesut fibros prin care s-a vindecat o leziune cu pirdre de substanță

 LICHENIFICAREA = îngroșare a pielii care apare prin prurit sau în dermatozele pruriginoase

 PURPURE= Peteșii

-Echimoze

-Sufuziuni

38
 -Vibice

-Cauzele sunt de obicei coagulopatii, trombopatii, vasopatii, sau cauze mixte

TULBURĂRILE TROFICE

 1. ATROFIA TEGUMENTELOR – în emacieri pronunțate, pielea se subțiază , devine

transparentă sau accesibilă infecțiilor. În sclerodermie pielea este rigidă, pergamentoasă,
aderentă la straturile subiacente- masca de ceară, sau facies de icoană bizantină

 2. NODULII SUBCUTANAȚI – diferite localizări

 A. NODULII MEYNET – specifici reumatismului articular acut, formațiuni conice sau rotunde ,
mobile față de piele, uneori aderente de aponevroză sau de oase, au consistență dură, nu
dor, localizați simetric pe coate, fețele dorsale ale mâinilor și picioarelor

 B. NODULII SUBCUTANAȚI – poliartrita reumatoidă –mici, nedureroși, localizați la nivelul

proeminențelor osoase ale articulațiilor mici

 C. NODULII HEBERDEN – în artrozele interfalangiene distale, apar mai ales la femei sunt duri,
simetrici în special la nivelull indexului și mediusului și pe fața lor dorsală

 D. NODULII BOUCHARD – artrozele localizate pe fața dorsală a articulațiilor interfalangiene

proximale și uneori însoțesc nodulii Heberden

 E. TOFI GUTOȘI – duri, nedureroși , localizați în jurul articulațiilor de la mâini și de la picioare,

la nivelul pavilionului urechii- depunere de cristale de acid uric

 F. NODULII OSLER – la nivelul pulpei degetelor mâini și picioare – apar în endocardita

bacteriană subacută- formațiuni cutanate nodulare roșii, mici, dureroase la presiune

 G. ERITEMUL NODOS – noduli dermici- hipodermici infiltrativi, de culoare roz sau roșie –
violacee, rotunzi sau ovalari de aprox 2-4 cm localizați pe fața anterioară a tibiei , care nu se
ulcerează – infecții tuberculoase sau streptococice, sarcoidoză, alergii, rectocolită ulcero-
hemoragică

 H. NODULII CU LOCALIZARE DE-A LUNGUL ARTERELOR MICI ȘI MIJLOCII DE PE GAMBE SAU

ANTEBRAȚE – sensibili la palpare- poliarterita nodoasă

 I. LEUCEMIDELE – infiltrații limfocitare cutanate - leucemia limfatică cronică

39
 J. MICI TUMORETE CU CARACTER DE FIBROM, NEUROFIBROM, ASOCIATE CU PETE
PIGMENTARECUTANATE- neurofibromatoza Recklinghausen

 K. XANTOAMELE CUTANATE – noduli gălbui cu diverse localizări datorate depunerilor de

lipide în celulele stratului papilar - hiperlipoproteinemii

 3. ULCERAȚIILE- ulcerul varicos, ulcerul perforant plantar- leziuni cutanate secundare

 4. GANGRENA – necroza unei porțiuni dintr-un țesut care poate fi consecința unei tulburări
circulatorii arteriale – ischemie acută (emboli) sau cronică (ACOMI), infecții

- colorație neagră-violacee cu hipo – sau anestezie

- poate fi uscată (mumificare) sau umedă (zemuindă)

- cu predilecți o întâlnim la nivelul memebrelor inferioare

 5. ESCARA – este o gangrenă de tip umed , profundă, care interesează tegumentele, mușchii
și osul, apare la pacienții imobilizați la pat (escară de decubit)

- mai frecvent se situează la nivel sacrat, calcanean, fesier sau la nivelul omoplaților,

adică în zonele supuse compresiunii între os și pat

-Escara începe cu o zonă roșiatică, după care apar vezicule cu conținut sangvinolent
și apoi apare gangrena

-Sunt asociate mai frecvent accidentelor vasculare cerebrale cu hemipareze sau

parapareze, neoplaziilor avansate, în comele prelungite sau traumatismele de
coloană

 6. DEGETELE HIPOCRATICE- îngroșarea țesuturilor moi a ultimei falange de la nivelul mâinilor

și picioarelor – aspect de ” bețe de toboșar” cu modificarea formei unghiilor cu aspect de ”
sticlă de ceasornic” sau ”cioc de papagal”

- boli pulmonare – bronșiectazie, cancer bronhopulmonar, TBC pulmonară, sarcoidoză,

empiem pleural

- boli cardiovasculare – cardiopatii congenitale cianogene, endocardită bacteriană subacută,

anevrism de trunchi brahiocefalic ( degete hipocratice unilateral )

- boli digestive – polipoza intestinală, rectocolita ulcero- hemoragică, ciroză biliară primitivă

- poliglobulie

40
 MODIFICĂRILE FANERELOR

 PĂRUL

 modificări de culoare – pierderea pigmentului- leucotrichie – lipsa congenitală a

pigmentului , părul fiind alb – ALBINISM

- CANIȚIE – încărunțirea- decolorare apărută cu vârsta. Patologic se pote

întâlni în hipertiroidism, HTA, diabet zaharat, șocuri emoționale sau după tratament prelungit cu
clorochină (malarie)

- aspect roșcat – nefropatia cu pierdere de sare

 Modificări cantitative – hipertricoza, alopecia și hipotricoza

 1.HIPERTRICOZA – dezvoltare excesivă a pilozității fie în zonele normal acoperite de păr (TBC
pulmonar sau menopauză), fie în alte zone (hirsutism) – părul crește abundent pe față,
intermamar , pe abdomen la nivelul liniei mediane – cauzele sunt bolile endocrine – tumori
ovariene, acromegalie, boala și sindromul Cushing, administrare de corticoizi sau hormoni
androgeni

- dacă se întâlnește și hipomenoree, îngroșarea vocii sau hipertrofia

clitorisului= virilism

 2. ALOPECIA – căderea reversibilă sau ireversibilă a părului. Când se întâlnește doar la

nivelul pielii păroase a capului se numește calviție , dacă există pe o anumită arie bine
delimitată se numește peladă. Mai există și alte cauze de tip – micozele părului (favus sau
tricofiție) exeme, radioterapiefebră tifoidă, citostatice abuz de contraceptive,
hipervitaminoza A

 3. HIPOTRICOZA / HIPOPILOZITATEA- hipofuncția gonadică, în ciroza hepatică apare

căderea părului pubian și axilar, iar în boaloa Addison sau sdr. Turner sau hipotiroidism se
produce căderea accentuată a părului

 Modificările calitative ale părului – ruperea firelor de păr, fisurarea lui sau părul aspru ,
granulo, apar în pediculoză, avitaminoze sau denutriție, anemii feriprive

 MODIFICĂRILE UNGHIILOR

 Modificari de culoare

- normal culoare roz sidefie

41
 - patologic unghia albă – LEUCONICHIE- fie puncte albe fie linii albe- intoxicații cu thaliu sau
arsen, traumatisme, ciroza hepatică, degerături

- unghiile brune sau negre – intoxicația cu mercur sau plumb, arteriopatii, hemosideroză

- unghiile galbene – în ictere pronunțate și de durată

- unghiile albăstrui- intoxicația cu săruri de argint, tratament cu clorochină sau pot apărea în
cianoza de tip central din BPOC sau cardiopatii congenitale

 Modificările structurale

- ONICOFAGIA – unghii friabile, atrofice- avitaminoza PP, carențe de fier, mixedem, neoplazii
sau supurații

- COILONICHIA – inversarea curburii – devin concave aspect de linguriță- anemia feriprivă,

scorbut sau hipovitaminoză B2

- unghii brăzdate de șanțuri transversale – pemfigus vulgar, gută sau tetanie

- degetele hipocratice cu unghii convexe

- unghiile îngroșate - onicomicoze

 CIRCULAȚIA COLATERALĂ SUPERFICIALĂ SAU PROFUNDĂ, VENOASĂ SAU ARTERIALĂ

 COLATERALE VENOASE- desen venos evident, turgescent, subcutanat- se caută alte căi de
întoarcere sangvină spre inimă – ocluzii de trunchiuri venoase profunde

 1. CIRCULAȚIA DE TIP CAVO-CAV SUPERIOR – obstacol la nivelul venei cave superioare –

gușă retrosternală, adenopatii, tumori mediastinale, anevrism de cârjă aortică- derivație
sanguină prin vena azygos spre mamara internă, lombară spre cava inferioară –vene
turgescente în partea superioară a toracelui, jugularele, la rădăcina mb superioare, cianoză
edem în pelerină

 2. CIRCULAȚIE DE TIP CAVO-CAV INFERIOR – tromboza venei cave inferioare sau

compresiunea ei prin tumori sau bride

- obstrucție sub venele renale – evidente venele copselor, ale regiunii inghinale, ale peretelui
abdominal anterior și inferior, cu edem la acest nivel

- obstrucția la niveul venelor renale –congestie genito-pelvină și anorectală și infarct renal,

insuficiență renală acută, sdr nefrotic)

42
 - obstrucția deasupra venelor renale – insuficiență hepatică, renală sau cardiacă, sdr Budd
Chiari (tromboza venelor suprahepatice)

 3. CIRCULAȚIE COLATERALĂ DE TIP PORTO- CAV

- obstrucția venei porte sau suprahepatice – ciroza hepatică, tumori hepatice, piletromboza,
sdr Budd Chiari

- se dilată sistemul venos colateral – venele esofagiene ( varice esofagiene), diafragmatice,

peritoneale, hipogastrice (hemoroizi, varice gastrice)

- se dilată sistemul venos superficial periombilical – capul de meduză

- circulația colaterală profundă se poate vizualiza ecografic – dilatarea venei porte sau a
venelor suprahepatice și colaterale dilatate la nivel splenic și perirenal

- varicele esofagiene se vizualizează efectuând o EDS

 CIRCULAȚIA COLATERALĂ ARTERIALĂ- în obstrucțiile cronice de ex. Coarctația de aortă –

circulație colaterală evidentă la nivelul marginii interne și superioare a omoplatului, umărul
stg, intercostal, parasternal și în epigastru – pulsații arteriale

 EDEMELE

 Edemul reprezintă infiltrația seroasă a șesuturilor și rezultă din creșterea lichidului

interstițial, care se evidențiază mai bine la nivelul pleoapelor, feței, buzelor, organelor
genitale și la nivel retromaleolar

- tegumetele sunt edemațiate, lucioase, întinse iar la digitopresiune pe un plan osos (ex fața
anterioară a tibiei) rămâne o depresiune numită godeu. La nivelul abdomenului sau copselor
punem în evidență edemul prin compresiunea pliului cutanat- două godeuri

- dacă edemul este vechi, cronic nu se mai păstrează amprenta digitală, și pot apărea
tulburări trofice cutanate – ulcerații sau fisuri.

- poate fi localizat sau generalizat (anasarcă)

- Fazele edemului:

- preedem – creștere bruscă în greutate (5-7 kg), edemul nu se evidențiază clinic

- edemul propriu zis – semnul godeuluiâ

43
 - edemul generalizat

-Mecanismele edemului:

-1.creșterea presiunii hidrostatice prin stază și hipertensiune capilară, venoasă sau

limfatică (edem cardiac sau prin obstrucții venoase)

-2.Scăderea presiunii coloid osmotice a plasmei – scăderea albuminelor plamatice

sub 3,2 g%, fie prin pierderi (edemul renal) fie prin diminuarea sintezei lor ( edemul
hepatic sau carențial)

-3.Creșterea concentrației de electroliți (Na) cu retenție hidrică, creșteera volumului

sanguin circulant ( hiperaldosteronism – ciroza hepatică, boli endocrine)

-4. Creșterea permeabilității membranei capilare – edem hipoxic, inflamator sau

alergic

-5. Perturbarea circulației limfatice – edemul limfatic

-6. Creșterea suprafeței de filtrare cu dilatarea capilarelor – inflamații

-7. Hipersecreția de hormon antidiuretic

-8. Mărirea hidrofiliei tisulare – edemul endocrin

-EDEMUL CARDIAC:

- în insuficiența inimii drepte (IVD) sau în insuficiența cardiacă congestivă

- se produce mai ales prin retenție crescută de sodiu, apă, hiperaldosteronism, creșterea
presiunii venoase și capilare, cu hiperpermeabilitate capilară, hipersecreție de ADH

- edem decliv , vesperal, care dispare dimineața – inițial – apoi se permanentizează

- edem rece, culoare roșie- violacee, datorită stazei venoase

-inițial moale apoi rezistent la amprentă, cu organizare fibroasă

-evoluție progresivă spre anasarcă

- coexistă cianoza, dispnee, ortopnee, turgescența jugularelor, stază pulmonară,

hepatomegalie

-EDEMUL RENAL:

- în glomerulonefrite sau sdr nefrotic

44
 - mecanism – creșterea permeabilității capilarelor glomerulare- mediat imun, inflamație

- creșterea secreției de aldosteron

- scăderea presiunii coloidosmotice

- apare dimineața, la nivelul feței, pleoape, sau periorbitar apoi se generalizează

-este alb, moale și pufos, nedureros, lasă intens semnul godeului

- în sdr nefrotic se generalizează rapid – colecții pleurale, pericardice și peritoneale

-EDEMULL HEPATIC:

- ciroza hepatică

- hiperaldosteronism – deficit de inactivare a acestuia la nivel hepatic

-hipoproteinemie – deficit de sinteză, pierderi prin puncție abdominală repetitivă

-rol minor al hiperpermeabilității capilare

- obstrucția portală, ascită

- este un edem asociat icterului, este moale , predominent în ½ inf a corpului

-coexistă steluțe vasculare, ficat dur, cu suprafață neregulată și margine ascuțită,

splenomegalie

-EDEMUL CARENȚIAL:

- se mai numește edem de foame, carență alimentară de durată

-hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, scăderea presiunii coloidosmotice

- edem moale alb, nedureros, debutează la gambe și față, cu tendință la generalizare

- edemul cașectic- o variantă a edemului carențial – catabolism proteic exagerat (TBC sau
cancer), insuficiență hepatică.

- apare la picioare apoi urcă, dar nu se ajunge la anasarcă

- se asociază distrugerea masei musculare

-EDEMUL VENOS:

- obstrucția unui trunchi venos profund (tromboflebită) sau prin compresiune tumorală,
sau în boala varicoasă

45
 - crește presiunea hidrostatică în capilare și vene

- compresiunea VCS Рtumori mediastinale sau adenopatii la acest nivel Рedemul Ӕn
pelerină”- circulație colaterală de tip cavo-cav superior

- compresiunea VCI – edem simetric al mb inf și circulație colaterală de tip cavo-cav inf

- în tromboflebita profundă – edem alb/ violaceu dureros ( flegmatia alba dolens sau
phlegmatia coerulea dolens), cu semne celsiene de inflamație- edem unilateral

- în tromboflebita superficială – edem mai redus, se poate palpa cordonul flebitic ca o

indurație la acest nivel

-în sdr postflebitic – edem rece dur, violaceu se accentuează în ortostatism

- în boala varicoasă – edem vesperal, apare tardiv în cursul evoluției bolii, este inițial alb,
apoi violaceu, de obicei bilateral

-EDEMUL LIMFATIC:

- generat de factori mecanici, dinamici sau inflamatori care afectează limfaticele

- obstrucțiile mecanice prin tumori su aderențe, ganglioni limfatici măriți pe traiect

(sarcoidoză, metastaze, iradiere , TBC)

- factori dinamici – insuficiența valvulară a trunchiului limfatic corespondent

- este un edem de culoare albă sau discret cianotică, este dur și nedureros de obicei, se
asociază cu adenopatii, dar dacă apare limfangita (inflamație) atunci edemul este sensibil

- limfangita apare izolat sau însoțește tromboflebita

-EDEMUL ENDOCRIN:

- mecanisme - creșterea hidrofiliei tisulare sau perturbarea echilibrului hidroelectrolitic

- edem generalizat , aparfe ăn mixedem, uneori în hipertiroidism, hiperfoliculinism,

boala sau sdr Cushing, hiperaldosteronism

- edem alb-ceros, dur, nedureros, generalizat și progresiv, vizibil mai ales la față – facies
de lună plină – inexpresiv, cu pleoapele , nasul și buzele tumefiate, pielea rugoasă, rece

-pielea ia aspect de coaja de portocala

- în Basedow apare un edem de tip cașectic, datorită catabolismului proteic accentuat

sau datorită creșterii permeabilității capilare prin excesul de triiodtironină

46
 - În hiperfoliculinism – sdr de tensiune premenstruală care apare cu câteva zile înainte
de apariția menstruației și cedează la apariția sa

- apare retenție hidrică, creștere ușoară în greutate, apare tumefierea feței, edemel
membrelor inferioare, congestie mamară și pelvină, scade diureza

- femeile la menopauza- prezintă edem palpebral matinal prin retenție hidrosalină

- edemul idiopatic cu hiperaldosteronism – evoluție cronică- manifestat prin retenție

hidrosalină- edem difuz, accentuat de factori emoționali

- în trimestruul III de sarcină – creșterea secreției de estrogeni și aldosteron- retenție

hidrosalină cu edem difuz

-EDEMUL ALERGIC:

- se observă în bolile alergice de tip boala serului, edemul Quincke, rticarie – prin
creșterea permeabilității capilare

- este un edm alb, moale, care are debut brusc la față, pleoape, buze sau alte zone, este
tranzitoriu, este însoțit de prurit și alte manifestări alergice

- factorul declanșator poate fi un alergen alimentar sau aerian, paraziți sau

medicamentos

-EDEMUL INFLAMATOR:

- edemul inflamator- edem localizat în vecinătatea unei inflamații determinate de factori

iknfecțioși (abces, furuncul, flegmon), fizici sau chimici

- are loc creșterea permeabilității capilare datorită histaminei, serotoninei,

hialuronidazei

- poate crește presiunea oncotică tisulară și pot apărea tulburările circulației limfatice

- este un edem cald, roșu, dureros, care se pot asocia cu adenopatii satelite și febră

- atrage atenția supra unui proces inflamator din profunzime

 TEMPERATURA

-Omul – organism homeoterm- capacitatea de a-și păstra temperatura constantă, indiferent

de cea a mediului extern

- temperatura variază în funcție de partea examinată și la femei în funcție de ciclul ovarian,

dsar și în decursul unei zile – mai scăzută dimineața și mai crescută seara(36-37)

-măsurarea temperaturii corporale- ideal în axilă sau sublingual

47
- uneori rectal sau vaginal

- mai recent – termometre cu raze infraroșii

- temperatura – echilibru între termogeneză și termoliză, coordonate de centri termoreglării

din hipotalamus

-A.FEBRA – creșterea temperaturii corporale peste valorile normale, asociate cu tahipnee,

tahicardie, sete, oligurie, inapetență, transpirații

- între 36-37 – subfebrilitate

- între 38 –39 - febră moderată

- între 39-41 – temperatură ridicată

- peste 41 - hiperpirexie

-STADIILE FEBREI

- STADIUM INCREMENTI – creșterea temperaturii- fie brusc (pneumonie francă

lobară, gripă, amigdalită acută) sau lent , progresiv – tuberculoză pulmonară, febră
tifoidă

- STADIUM FASTIGIUM – perioada de stare – temperatura atinge apogeul și se

menține ridicată ore, zile sau săptămâni . Dacă se menține peste 3 săptămâni- sdr
febril prelungit ( colagenoze, hemopatii maligne, endocardită bacteriană subacută)

- STADIUM DECREMENTI – perioada de defervescență – temperatura revine la

normal, fie brusc, fie lent. Scăderea bruscă = criză, scăderea lentă = liză

-TIPURI DE FEBRĂ

1. SUBFEBRILITATE – în jur de 37 gr- tbc latent, inf latentă, inf urinare, inf biliare,
colagenoze

2. FEBRA CONTINUĂ – curbă tip plat- 39 gr- oscilații mai mici de un grad –
pneumonia pneumococică , febra tifoidă

3. FEBRA REMITENTĂ – febră înaltă- oscilații mari de 2-3 gr-tbc, pleurezie, supurații

4. FEBRA INTERMITENTĂ – temp înaltă alternând cu afebrilitate, cu variații mai mari

de 1 gr- angiocolite, supurații, malarie

5. FEBRA INVERSĂ – creșterea temperaturii dimineața – tbc grav

48
 6. FEBRA HECTICĂ – febră intrmitentă variații mai mari de 3gr – septicemii, tbc
cavitar

7. FEBRA RECURENTĂ – episoade febrile separate de perioade de afebrilitate- viroze,

spirochetoza

8. FEBRA ONDULANTĂ – episoade febrile prelungite cu ascensiune și scădere

progresivă – bruceloză, limfom hodgkin, endocardită

9. FEBRA NEREGULATĂ –NESISTEMATIZATĂ – supurații, septicemii

-B.HIPOTERMIA=scăderea temperaturii corporale sub 36

- apare rar în mod spontan

- după hemoragii abundente

- în intoxicații grave cu morfină sau chinină

- comele metabolice de tip diabetic, uremic sau hepatic

- boli cardio-pulmonare asociate cu cianoză

- inaniție

- hipotiroidism exprimat, insuficiență hepatică, inaniție de durată

- expunere prelungită la frig

 GANGLIONII LIMFATICI

- mici formațiuni nodulare, aaplatizate, elastice și insensibile, dispuse pe traiectul vaselor

limfatice, cu rol de barieră, cu funcție limfopoietică și imunologică

- pot fi superficiali ( grup occipital, retroauricular, , preauricular, laterocervical,

submandibular, supra sau subclavicular, axilar, inghinal, cubital și poplitei

- în mod normal ei nu se palpează, doar la persoanele slabe, au dimensiuni mici, sub 5

mm sau la nivel inghinal sub 10 mm

- pacientul va fi dezbrăcat, de obicei în decubit dorsal, dar se poate palpa și în

ortostatism

- în caz de adenomegalii se vor descrie localizarea, forma, volumul, consistența,

sensibilitatea, gradul de aderență la țesuturile din jur, fistulizarea

-ADENOPATII INFLAMATORII – de origine bacteriană, virală, parazitară sau micotică, pot

fi acute și cronice

49
 a) - adenopatii acute localizate – erizipel, panarițiu, abces, furuncul, amigdalită
acută, șancrul moale, limfogranulomatoza inghinală benignă

b) - adenopatii acute generalizate – mononucleoză infecțioasă, rubeolă

c) - adenopatii cronice – tuberculoză, lues, HIV, bruceloză

-ADENOPATII PRIN PROLIFERĂRI LIMFORETICULARE – leucemie limfatică cronică,

limfogranulomatoză malignă ( boala Hodgkin), limfoamele non Hodgkin, sarcoidoză

-Boala Hodgkin- mai ales adulții tineri – adenopatii , febră, prurit, splenomegalie

- este o macropoliadenopati localizată cervical sau axilar, sau

mediastinal

- ggl au dimensiuni variabile, nu sunt dureroși dar pot să devină sensibili

după ingestia de alcool

- de obicei debutul este uniganglionar, cu evoluție lentă, apoi cu pachete

ganglionare mari, consistența este cartilaginoasă, nu sunt aderenți și nu
supurează

- dg prin biopsie

-Leucemia limfatică cronică- hiperplazie limfoidă- poliadenopatie superficială și

profundă, de dimensiuni moderate, noninflamatorie, difuză, cu ganglioni
neaderenți, nedureroși care nu invadează țesuturile din jur- dg prin puncție
medulară

-Limfoamele maligne nonhodgkiniene – pot interesa orice organ, care apar în

juru lvârstei de 50 ani

-adenopatii superficiale, febră, astenie, transpirații nocturne, scădere în

greutate

- adenopatiile profunde – dau fenomene compresive asupra organelor

învecinate

-Macroglobulinemia Waldestrom – hiperplazie difuză a sistemului

limfoplasmocitar

- adenopatii moderate la nivel superficial și profund, consistența este

normală, sunt nedureroși, nu supurează, se pot asocia cu
hepatosplenomegalie, hemoragii, semne neurologice

50
 -Sarcoidoza – sau bosla Besnier-Boeck- Schauman – reticuloză granulomatoasă
difuză cu localizări multiple ( cutanate, ganglionare, osoase și viscerale)- ggl
modert măriți, nedureroși, mobili, de consistență crescută, nu supurează

- mai frecvent poliadenopatie superficială – cervical, axilar, cubital,

mediastinal și inghinal

- se efectuează biopsie

-ADENOPATII TUMORALE METASTATICE

- secundare unui cancer situat în regiunea drenată

- ggl unici sau multipli, duri, nedureroși, aderenți la planurile subjacente, nu

supurează și nu ulcerează

- adenopatia supraclaviculară stg – cancerul gastric metastazat- semnul Virchow-

Troisier)

- adenopatia pe fața anterioară a rectului – semnul lui Strauss

-adenopatii supraclaviculare – cancer bronhopulmonar- ggl duri și aderenți

-adenopatia axilară – la femei – cancer mamar

-adenopatia cervicală – cancer amigdalian, rinofaringian sau laringian

-adenopatia inghinală – cancer de prostată sau de ovar

- necesară biopsierea

-ADENOPATII DIN TEZAURISMOZE

-Tezaurismoze – boli de depozit

- depuneri de cerebrozide – boala Gaucher

- depuneri de fosfatide – boala Niemann Pick

- depuneri de colesterol – boala Hand- Schüller- Christian

- sunt afectate grupele ganglionare superficiale și profunde, au consistență

elastică, nu abcedează și nu fistulizează

- necesită biopsie

51
 -ADENOPATII ÎN BOLI ALERGICE

- În boala serului sau alergii medicamentoase

- poliadenopatii cu dimensiuni moderate ( bob de mazăre), de consistență

normalpă, sensibili spontan și la palpare, neaderenți și nu supurează

- după îndepărtarea alergenului dispar

a) ADENOPATII INFLAMATORII ACUTE LOCALIZATE

- Infecții cutaneo-mucoase - panarițiu, abces, furuncul , erizipel , amigdalită acută –

afectarea ganglionilor locoregionali pe calea vaselor limfatice- sunt ganglioni măriți de
volum, de consistență moale, sensibili, tegumente cu semne celsiene de inflamație-
coexistă uneori limfangită

- limfogranulomatoza inghinală benignă (boala Nicolas- Favre) – boală venerică

infectocontagioasă, generată de un virus – interesează în bloc ggl inghinali superointerni,
uni sau bilateral, care au dimensiuni moderat mărite, consistență păstoasă, sunt
aderenți față de planurile superficiale și profunde, sunt sensibili, cu tegumenetele de
deasupra roșii-violacei care fistulizează

-Șancrul moale – boală venerică datorată bacilului Ducrey – ulcerații neregulate, cu

margini sinuoase localizate genital – adenopatia regională – de regulă unilaterală,,
monoganglionară, dureroase, aderentă la țesuturile din jur, cu tegumentele din jur roșii,
calde, tumefiate, evoluează spre fistulizare

b) ADENOPATII INFLAMATORII ACUTE GENERALIZATE

1.MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ – boală infecto-contagioasă virală- adenopatiile sunt

generalizate, sunt afectați mai ales ggl cervicali, dar și cei axilari sau inghinale

- ggl au volum redus, consistență crescută, sunt neaderenți la planurile din jur, sunt
sensibili și nu supurează; sunt însoțiți de febră, amigdalită de tip psudomembranos,
splenomegalie, hepatomegalie, monocitoză

2.RUBEOLA – boală infectocontagioasă virală – micropoliadenopatie generalizată- ggl

occipitali , retroauriculari, laterocervicali, submaxilari, axilari și inghinali)- adenopatia
precede erupția – macule palide pe față, lombe și fese

c) ADENOPATII INFLAMATORII CRONICE

52
1.ADENOPATIA TUBERCULOASĂ – localizată – mai frecventă la tineri

-forma proliferativă sau limfomatoasă – aspect pseudotumoral și apare mai des

laterocervical, ggl mult crescuți în volum, nedureroși, fermi, neaderenți și nu
supurează, pot evolua spre scleroză

- forma exudativ – ulceroasă – mai mulți ggl cervicali, care cresc în volum, sunt
nedureroși sau ușor sensibili, au consistență variabilă, inițial sunt mobili apoi
survine periadenita, devin fluctuenți și fistulizează- cicatrici retractile

- diagnosticul necesită biopsie

2.ADENOPATIA LUETICĂ

- În sifilisul primar – adenopatie localizată, reactivă , la locul inoculării (șancru de

inoculare) – regiunea inghinală

- de regulă un ggl mare, înconjurat de alții mai mici – aspect de ”cloșcă

cu pui”- sunt de consistență crescută, mobili și nedureroși

- În sifilisul secundar – poliadenopatie simetrică, de dimensiuni reduse, de

consistență crescută, sunt neaderenți, mobili, nedureroși

- În infecția HIV – limfadenopatia persistentă generalizată, ggl au cel puțin 1 cm,

cu două sau mai multe localizări, alete decât cea inghinală, care persistă cel
puțin 3 luni

- cei mai afectați ggl sunt cei laterocervicali, axilari, submandibulari, mai
rar submentonieri, retroauriculari, retroperitoneali, se pot asocia cu
splenomegalie

- dg cu testul ELISA

- În bruceloză- ggl moderat măriți, mai ales cervical inferior și axilari,sau uneori
poliadenopatie, sunt sensibili, consistență moderat crecsută și neaderenți- febră
de tip ondulant sau neregulat

-În histoplasmoză – localizate, rar generalizate, de consistență crescută,

dureroase la palpare, neaderente, fără tendință la confluare, abcedare sau
fistulizare, se pot asocia cu hepato-splenomegalie, febră și anemie- agentul
etiologic – o ciupercă

-În toxoplasmoză – adenopatii generalizate, predominent cervical, uneori

pseudotumorali

53
 -Limforeticuloza benignă de inoculare – ”boala ghearelor de pisică” –
adenopatii localizate mai ales la mb superior sau cervical, cu evoluție
subacută sau cronică, supurează

APARATUL RESPIRATOR

 - Totalitatea organelor care ajută la efectuarea schimbului gazos dintre organism și mediu

 - Prin căile respiratorii oxigenul intră până la nivelul plămânilor, unde are loc difuziunea sa prin
membrana alveolo-capilară și se elimină dioxidul de carbon rezultat din oxidările care au loc la
nivel celular

 - Căile respiratorii sunt formate din cavitățile nazale, faringele (căi respiratorii superioare),
laringele, traheea, bronhiile și bronhiolele (căi respiratorii inferioare) ( cu rol în purificarea,
umezirea și încălzirea aerului)

 - Plămânii – rolul cel mai important în respirație – asigură schimbul gazos dintre mediul extern și
organism

 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI:

 1.VÂRSTA

- in mica copilărie – mai frecvente bolile infecțioase acute ale căilor respiratorii
superioare și inferioare - rinofaringite, traheobronșite, bronșite acute,
bronhopneumonii, sau la cei cu teren atopic este mai frecevnt astmul bronșic

- la pubertate – modificări hormonale care scad imunitatea organismului, ca urmare

organismul la această vârstă este mai receptiv la primoinfecția bacilară (TBC)

- la adulți – mai frecvente sunt pneumoniile, pleureziile, crizele de astm bronșic alergic
debutat în copilărie, dar sunt destul de frecvente bolile respiratorii cronice de tip
bronșită cronică, emfizemul pulmonar, bronșiectaziile

- la vârstnici – mai frecvente bronhopneumoniile, cancerul bronhopulmonar

 2.SEXUL

- La bărbați sunt mai frecvente bolile cronice de tip bronșită cronică obstructivă,
emfizemul pulmonaar, fibroza chistică sau cancerul bronhopulmonar

54
 - La femei – astmul bronșic, embolia pulmonară cu infarctul pulmonar (datorită
tromboflebitelor mai frecvente) și TBC pulmonar

 3.PROFESIA

- morarii – mai des astm bronșic și bronșite cronice

- minerii – silicoză, silicotuberculoză

- lucrătorii în mediu cu vapori (industria textilă, industria medicamentului,industrie

chimica sau a lemnului) sau cei care lucrează sau dețin animale ( agricultorii) – astm
bronșic

- suflătorii din fabricile de sticlă , muzicienii care cântă la instrumente de suflat –

emfizem pulmonar

- cei expuși la azbest – fibroză pumonară sau neoplazii pulmonare sau pleurale

- furnaliștii, fochiștii, constructori – foarte frecvente infecții pulmonare- pneumonii,

bronșite

- cei care lucrează în agricultură – chist hidatic pulmonar

 4.ANTECEDENTELE FAMILIALE

- cei care moștenesc teren atopic, determinat genetic - mai frecvent rinită alergică, astm
bronșic, edem Quincke

- deficit genetic de alfa 1 antitripsină – emfizem pulmonar

- agregare familială în patologia oncologică familială – cancer bronhopulmonar

- fibroza chistică (mucoviscidoza) – transmisă autozomal recesiv

- contagiozitatea bacilului tuberculos implică răspândirea intrafamilială a acestuia

 5.ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

- boli care au răsunet asupra aparatului respirator

- Bolile infecțioase ale copilăriei – rujeola, tusea convulsivă se pot complica cu

bronhopneumonii, sau pneumonii, ori cu bronșiectazie

- rahitismul sau traumatismele coloanei vertebrale– deformări toracice – disfuncții

respiratorii restrictive

- bronșitele acute frecvente – cronicizarea lor

- difteria – crupul difteric – obstrucția glotei cu insuficiență respiratorie acută

- tuberculoza – hemoptizie, pneumotorace

55
 - bronșita cronică, emfizemul pulmonar, astmul bronșic cu crize frecvente duc la apariția
cordului pulmonar cronic

- pneumoniile – uneori se complică cu pleurezie parapneumonică , bronșiectazii sau

cancer

- stenoza și insuficiența mitrală duc, în timp, la hipertensiune pulmonară , edem

pulmonar acut, hemoptizii

- traumatismele toracice – hemotorace sau pneumotorace – mai ales dacă se asociază cu

fracturi costale

 6.CONDIȚIILE DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ

- influențează aeromicroflora, obiceiurile alimentare ( carența anumitor principii induce

afectarea imunitâții), etilismul cronic favorizează pneumonia de aspirație

- surmenajul sau sdr burn-out – scăderea imunității

- curățenia deficitară, prezența mucegaiului, a igrasiei- crize mai frecevnte de astm

bronșic, cronicizarea bronșitelor cronice

- prezența animalelor de companie sau a plantelor de apartament – astm bronșic, chist

hidatic pulmonar

- fumatul – bronșite cronice, cancer bronhopulmonar

- poluarea industrială – bronșite acute, cronice, astm

-expunerea la intemperii – pneumonii , bronșite

 7.ISTORICUL BOLII

 DEBUTUL BOLILOR RESPIRATORII

- supraacut sau brutal – embolia pulmonară, pneumotorace – durere sub formă de

junghi

- acut sau brusc – pneumonia lobară (frison, febră, junghi toracic, tuse seacă apoi
productivă), dar și în traheobronșite, pleurezii

- insidios – bronșita cronică, bronșiectazie, emfizem pulmonar, silicoza, chist hidatic,

cancer, TBC

- debut inaparent – TBC sau cancere

-Evoluția bolilor acute – spre vindecare

56
 -Evoluția bolilor cronice – spre afectarea funcției respiratorii (restrictivă sau obstructivă),
cu fenomene de insuficiență respiratorie cronică, fibroză pulmonară, cord pulmonar
cronic

 8.PRINCIPALELE SIMPTOME RESPIRATORII

 SIMPTOME GENERALE (NESPECIFICE)

- febră continuă (pneumonie), subfebrilități (TBC, cancer bronhopulmonar), febra

intermitentă, neregulată sau remitentă ( TBC pulmonar sau abces pulmonar), febră
recurentă (TBC cavitar)

- frisonul – unic, solemn (pneumonia lobară), sau frisoane repetate (abces pulmonar,
TBC cavitar)

- transpirații – în special nocturne în TBC dar și pneumonii

- inapetența și pierderea în greutate – cancer bronhopulmonar sau TBC – afecțiuni

consumptive

 SIMPTOME SPECIFICE (LOCALE)

1. Durerea toracică de cauză parietală :

- zona zoster – erupție eritemato-veziculară precedată de o durere cu caracter de arsură,

situată la nivelul traiectului unui nerv (intercostal, cranian sau la nivelul plexurilor
nervoase), care poate persista și după rezoluția bolii

- inflamația țesutului celular subcutanat – celulită – local semne celsiene de inflamație

-dermatomiozită – durere cu edem asociat al tegumentelor afectate , dar și a

musculaturii subjacente

- nevralgie intercostală – provocată de expunerea prelungită la frig, afecțiuni ale

coloanei vertebrale - durere spontană sau provocată prin palpare la nivelul punctelor
Valleix anterior, mijlociu și posterior, pe traiectul nervilor intercostali (paravertebral,
axilar mijlociu și paravertebral)

- afecțiuni osoase – fisuri sau fracturi costale, după traumatisme (crepitații osoase),
osteită, osteomielită

- sdr Tietze – durere la nivelul cartilajelor condrocostale (coastele 1-3-4) mai ales în
perioada de creștere

- trichineloza – durere musculară toracică, edeme palpebrale, eozinofilie

- mastodinie – durere la nivelul glandei mamare- sdr premenstrual, mastite, tumor

- boala Bornholm – mai frecventă într-o insulă daneză – determinată de virusurile

Coxsachie – dureri la baza toracelui, carec simulează o afectare pleurală

57
2. Dureri toracice de cauză vertebrală

- spondiloza – boală degenerativă- dureri localizate la nivelul zonei afectate – durere

spontană sau provocată prin palpare

- cancer sau metastaze vertebrale – de obicei plecate din sfera pulmonară, hepatică sau
tributare venei cave inferioare

- morbul Pott – poate produce ghibus prin distrugerea osoasă , cu disfuncții

ventilatorii(TBC vertebrală)

- spondilita ankilopoetică – afcțiune inflamatorie de cauză neprecizată- deformări ale

coloanei –cifoză avansată

- tabes – meningo- radiculită posterioară – sifilis terțiar

- 3. Durere retrosternală – traheită

- durerile pleuro-pulmonare – junghi toracic, care se accentuează la mișcările

respiratorii, , la tuse sau strănut

- în pleurită – durerea este intensă, vie, bolnavul adoptă o poziție antialgică –

contralateral, în decubit lateral, respirația fiind superficială și ampliațiile respiratorii mai
reduse pe partea afectată. Durerea este vie, situată la nivelul întregului hemitorace,
diminuă după apariția lichidului pleural

- pleurita diafragmatică – junghi violent, în semicentură, cu semne de iritație frenică

(sughiț) și durere provocată prin palpare la nivelul scalenic(între capetele
sternocleidomastoidianului), la nivel parasternal, de-a lungul marginii externe a sternului
și la nivelul punctului situat la intersecția liniei sternale cu coasta a X-a

- în pleurita interlobară – durere ”în eșarfă

- in empiem pleural – pleurezie purulentă – junghiul persistă și după apariția lichidului

pleural

-în pneumotorace – durere violentă , ca de pumnal, asociată cu dispnee, cianoză,

anxietate

- pneumonia francă lobară – junghi intens submamelonar- durează 2-3 zile

- embolia pulmonară – durere supraacută, de obicei unilaterală, de intensitate crescută

asociată cu dispnee (dispnee sine materia), tahicardie, anxietate și cianoză. Uneori se
notifică evidența tromboflebiteo

- cancerul bronhopulmonar avansat – dureri toracice de intensitate progresiv crescândă,

care ajung insuportabile și nu cedează la antialgicele obișnuite

58
 - în tu de vârf pulmonar (sdr Pancoast Tobias)- extindere care atinge a 8-a rădăcină
nervoasă cervicală și primele două toracale + ggl simpatic cervical inferior – durere care
iradiază în mb superior și sdr Claude Bernard Horner –enoftalmie, ptoză palpebrală,
mioză și pierderea transpirației pe partea afectată

4.Dureri toracice datorate aparatului cardiovascular

- Cardiopatie ischemică dureroasă – AP sau IMA

- anevrismul disecant de aortă – inegalitatea TA la niv mb sup

- pericardite- retrosternale eventual asociată cu poziție antidispneizantă

5.Dureri toracice în afecțiuni esofagiene, mediastinale și abdominale

- afecțiuni esofagiene – esofagite caustice, diverticol esofagian – disfagie, regurgitări

- afecțiuni mediastinale – mediastinite, tumori mediastinale, adenopatii- dureri și edem

în pelerină+ circulație colaterală de tip cavo-cav superior

- afecțiuni abdominale – abcese subdiafragmatice, tumori de unghiuri colonice, litiaza

biliară, hernia hiatală, pancreatite

 DISPNEEA

- Respirație dificilă, sete sau lipsă de aer

- se asociază modificări ale amplitudinii, frecvenței, ritmului și duratei respirației

- apare în mod fiziologic după efort fizic intens sau lipsă de antrenament

- dispneea nu este doar apanajul bolilor respiratorii, poate apărea și în afecțiuni cardiovasculare
(IVS, infarct, AP, CMD), în anemii ( de obicei medii sau severe) sau în boli metabolice de tipul
diabetului zaharat decompensat sau în insuficiența renală.

- dispnee paroxistică – în criza de astm bronșic

- dispnee lentă, progresivă în emfizemul pulmonar

-CLASIFICAREA DISPNEEI

-În funcție de frecvență ( normal 16-18/min)– bradipnee – rărirea frecvenței respirațiilor

- tahipnee – creșterea frecvenței respiratoriI

-În funcție de frecvența respiratorie

-hiperpnee mișcări de aamplitudine crescută

59
 - hipopnee – mișcări de amplitudine redusă

-În funcție de faza respirației

- dispnee inspiratorie

-dispnee expiratorie

- mixtă

-În funcție de modificarea ritmului respirator

- dispneea Cheyne Stokes

- dispnee Kussmaul

- dispnee Biot

-În funcție de condițiile în care se produce

- dispneea de efort – în IVS, sau simfize pleurale

- dispnee de decubit sau de repaus – se exacerbează în decubit dorsal – ICC, IVS, astm
bronșic

-platipnee cu ortodeoxie – dispnee accentuată de ortostatism care dispare în decubit dorsal

– în ciroza hepatică cu hipertensiune pulmonară

-În funcție de modalitatea de debut

- dispnee paroxistică – debut brusc, adeseori nocturn –dispnee paroxistică nocturnă-

frecventă în astmul bronșic sau cel cardiac

- dispnee vesperalăm – se accentuează sau apare seara – la cei cu IVS

- dispnee acută – în obstrucții acute, de ex corpi străini inhalați, pneumotorace, pneumonii

masive, embolie pulmonară

- dispnee cu debut lent – tumori ale căilor respiratorii superioare sau în emfizem pulmonar

- DISPNEEA CU ACCELERAREA FRECVENȚEI RESPIRATORII

 POLIPNEE

– fiziologică – emoții puternice, eforturi fizice mari – este descurtă durată și nu este
acompaniată de alte manifestări

- patologică

– boli respiratorii care scad amplitudinea respiratorie, de obicei acompaniată de durere–

fracturi costale, nevralgii intercostale, spondilită ankilopoetică, sau în modificări parietale ale
cutiei toracice – cifoză, scolioză sau paralizia mușchilor respiratori – poliradiculonevrite

60
 - boli ale aparatului respirator care micșorează suprafața respiratorie – pleurezii
voluminoase, simfize pleurale, pneumotorace, bronhopneumonie, edemul pulmonar acut,
embolia pulmonară, tuberculoza pulmonară

- patologie abdominală care limitează mișcările diafragmatice – ascită voluminoasă, tumori

abdominale, pneumoperitoneu

- boli febrile – febra înaltă generează excitația centrilor respiratori inducând polipnee

- boli cardiovasculare care se repercutează asupra respirației prin dispnee progresivă de

efort, dispnee de repaus sau paroxistică nocturnă

- polpneea care apare după hemoragii abundente (hipoxie) sau după intoxicația cu monoxid
de carbon

- DISPNEEA CU RĂRIREA FRECVENȚEI RESPIRATORII

 BRADIPNEEA – inspiratorie, expiratorie sau mixtă

- - BRADIPNEEA INSPIRATORIE – datorită micșorării calibrului căilor respiratorii- corpi străini,

paralizia corzilor vocale, crup difteric, edemul glotei, tumori laringiene, pareză de mușchi
respiratori

- se asociază, de obicei, cu poziție de ortopnee ca urmare a intrării în funcție a mușchilor

inspiratori accesori

- inspirația este profundă și prelungită, însoțită de unzgomot numit cornaj

- la inspecția generală – tirajul intercostal, supra- și subclavicular, epigastric sau jugular

care denotă faptul că presiunea aerului intraalveolar este mai mică decât cea a aerului
atmosferic

- - BRADIPNEEA EXPIRATORIE – apare când se produce un obstacol care împiedică expulzarea

aerului intrapulmonar – intră în acțiune mușchii expiratori – este asociată de wheezing – astmul
bronșic în criză, bronșita cronică obstructivă, emfizemul pulmonar

- mecanismul obstrucției este reprezentat de hipersecreția de mucus, spasmul bronșic și

edemul mucoasei bronșice – astfel aerul inspirat pătrunde cu ușurințăîn alveolele
pulmonare, dar este mai dificl de a fi eliminat la exterior

- - DISPNEEA MIXTĂ combină cele doup mecanisme și apare în compresiunile extrinseci sau
intrinseci ale traheei

- DISPNEEA CU MODIFICAREA RITMULUI RESPIRATOR

- Ritmul respirator este în mod normal regulat dar poate fi perturbat în anumite situații

61
- DISPNEEA DIN NEVROZE SAU ALTE AFECȚIUNI PSIHIATRICE – are caracter polimorf, se
modifică în scur t timp, se asociază cu senzație de nod în gât și dispare în somn- după traume
psihice

- DISPNEEA CHEYNE –STOKES – cicluri respiratorii în care frecvența respirației crește până
atinge un nivel maxim, după care frecvența se rărește până la o perioadă de apnee de 15-20 sec,
după care ciclul se reia. Cauze : ateroscleroza cerebrală, tumorile cerebrale, hemoragia
cerebrală, meningite, IVS, care produc apnee

- DISPNEEA KUSSMAUL – bardipnee în 4 timpi – insiprație profundă și zgomotoasă, pauză,

expirație prelungită, pauză, după care ciclul se reia. Cauze : în agonie, coma uremică, hepatică,
diabet decompensat cu cetoacidoză, intoxicația cu alcool metilic

- DISPNEEA BIOT – respirație preterminală – respirații de amplitudine egală alternând cu

perioade de apnee - meningite, tumori cerebrale, AVC

62
 TUSEA

- Reprezintă un act reflex ( involuntar , uneori poate deveni voluntar) care , de fapt, constă în mai
multe expirații explozive care expulzează aerul insiprat înapoi la exterior, împreună cu secreții
patologice sau corpi străini

- excitațiile receptorilor de la nivelul mucoasei respiratorii provoacă un inspir profund, închiderea

glotei, creșterea presiunii în aerul intrapulmonar, apoi urmează o expirație bruscă și zgomotoasă
care elimină conținutul bronșic

- Zonele tusigene sunt situate în toată mucoasa respiratorie dar mai ales la nivelul regiunii
interaritenoide și la bifurcația traheo-bronșică care sunt inervate de nervul vag. Alte zone capabile
să genereze relfex tusigen se află la nivelul mucoasei nazale, a celei farigiene, la nivelul pleurei, în
urechea medie, în esofag sau chiar stomac, apendice, anexe sau peritoneu

- ARCUL REFLEX TUSIGEN

1.Căile aferente – terminațiile senzitive ale nervului vag (X), nervului trigemen (V) și
glosofaringian (IX) - termianții nervoase tip fibre C sau Aδ – fibre nervoase care primesc
impulsuri de la nivelul unor receptori numiți vaniloizi care se află la capătul acestor fibre și care
sunt foarte sensibili la căldura ridicată, la unele substanțe chimice - capsaicină sau la mediu acid
pH scăzut - vezi reflux esofagian.

2.Stimulii declanșatori – inflamatori (exudatul bronșic), factori mecanici (praf, fum, corpi străini),
chimici ( vapori și gaze iritante), termici (aer rece sau cald) sau, uneori, factori psihogeni.

- Declanșarea reflexului de tuse este provocată de două mecanisme, unul exogen și unul
endogen. Cel exogen este cel clasic cunoscut, inițiat de stimulii declanșatori de mai sus. Cel
endogen este mediat de către ATP, acesta fiind produs fie prin procese inflamatorii fie printr-
un stress tisular exagerat. Acest ATP interacționează cu un receptor numit P2X3, accentuând,
probabil, reacțiile de hipersensibilitate

63
3.Centrul tusei – la nivelul bulbului – nucleul senzitiv al vagului- nucleul tractului solitar

- acest centru al tusei este stimulat de impulsurile de la periferie (de la nivelul

receptorilor respiratori) dar și de către centri superiori de la nivelul nucleului cuneiform
și de la nivelul substanței cenușii periapeductale

- în același timp, de la nivelul cortexului prefrontal anterior și girusul cingulat anterior, se

exercită influențe inhibitorii asupra acestui centru al tusei, scăderea acestei influențe
corticale putând a fi pusă pe seama hipersensibilității respiratorii la unele persoane

– de aceea centrul tusei poate fi influențat și în mod voluntar voluntar de către

impulsurile care vin de la cortex

4.Căile eferente –fibrele motorii ale vagului, nervului frenic, ale nervilor intercostali și nervilor
spinali, care transmit impulsuri efectoare motorii musculaturii respiratorii:

- mușchii abdominali, mușchii intercostali interni, mușchii dințat postero-inferior

-CLASIFICAREA TUSEI

1. TUSEA UMEDĂ – se mai numește productivă, este însoțită de expectorație – apare în

bolile respiratorii însoțite de exudat bronhoalveolar- traheobronșite acute,
bronhopneumonie, pneumonie, bronșiectazie, abces pulmonar , TBC pulmonar. Este mai
frecventă dimineața- secrețiile bronșice acumulate noaptea se elimină datorită excitării
interoceptorilor. Este o tuse utilă, care favorizează îndepărtarea secrețiilor patologice din
arborele bronșic

2. TUSEA USCATĂ – se mai numește tuse seacă, nu este acompaniată de expectorație. Ea

apare în laringită acută, inițial în bronșita acută, cancer bronhopulmonar, pneumotorace
(tuse cu timbru metalic), tumori mediastinale (tuse cu timbru bitonal) , fiind o tuse inutilă ,
obositoare

-FORME PARTICULARE DE TUSE

- TUSEA AFONĂ – neoplasm laringian, când sunt distruse corzile vocale

- TUSEA BITONALĂ – paarlizia unilatrrală a corzilor vocale- pareză de nerv recurent

- TUSEA CÂNTĂTOARE - tusea convulsivă- accese paroxistice

- TUSEA EMETIZANTĂ –in TBC gravă sau în tusea convulsivă – accesele de tuse sunt
urmate de vărsături

-ACCIDENTELE TUSEI

-rupturi vasculare – epistaxis, hemoptizie, hemoragii cerebrale

- pneumotorace spontan

- sincopa tusigenă – la cei cu BPOC de obicei respiratorii cronici – obnubilare sau scurtă
pierdere de conștiență

64
 - incontinență urinară

- fracturi costale – la cei cu suferințe osoase – metastaze, mielom multiplu, osteoporoză

- împrăștierea infecției întracomunitar

De regulă, în tusea seacă se administrează medicație care cupează quintele de tuse , iar
cea productivă trebuie stimulată cu mucolitice sua prin hidratare optimă

 EXPECTORAȚIA

-Reprezintă eliminarea secrețiilor patologice de la nivelul arborelui bronșic (sputa) în cursul

tusei.

-Sputa conține secrețșia glandelor din mucoasa respiratorie, exudatul inflamator sau
transsudatul din EPA și ICC, sânge, sfaceluri, corpi străini inhalați accidental sau colecții drenate

- sputa se examinează macroscopic și microscopic

-EXAMINAREA MACROSCOPICĂ

1.SPUTA ABUNDENTĂ – bronșiectazie, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară, edem

pulmonar acut

2.SPUTA REDUSĂ CANTITATIV – traheobronșite în faza incipientă, bronșita cronică în

faza de acalmie, astm bronșic

-VOMICA

- eliminarea pe cale endobronșică a unei colecții lilchidiene care are sediul în

parenchimul pulmonar (abces, chist hidatic sau TBC cavitară) sau din interiorul pleurei
(empiem pulmonar) sau din vecinătate (abces subfrenic sau din medistin)

- culoarea sa este de obicei purulentă dar poate fi și un conținut clar, limpede (ca apa de
stâncă) în chistul hidatic

- poate fi în cantitate mică, medie sau mare ( risc mare de asfixie)

- unică sau repetitivă

-ASPECTUL SPUTEI

- SPUTA MUCOASĂ – translucidă sau albă – bronșite acute, astm bronșic (sub formă
perlată sau de filamente spiralate – spiralele Curschmann de 1-2 cm) sau în TBC
pulmonar

- SPUTA MUCO- PURULENTĂ – mucus și puroi , alb galbuie sau alb verzuie – faza de
cocțiune a bronșitelor acute sau cronice, bronșiectazie, TBC

- SPUTA PURULENTĂ – numai puroi galben verzui – abces pulmonar, bronșiectazie, TBC
cavitar

65
 - SPUTA SEROASĂ – ca albușul de ou – edem pulmonar acut – transsudat uneori rozaliu

- SPUTA SERO-MUCO-PURULENTĂ – bronșiectazie – 4 starturi – spumos, seros, muco-

purulent și purulent

- SPUTA PSEUDOMEMBRANOASĂ – bogată în fibrină- se coagulează formând

pseudomembrane- difterie, bronșita cronică pseudomembranoasă

- SPUTA HEMOPTOICĂ SANGUINOLENTĂ – EPA, cencer bronhopulmonar

-CULOAREA SPUTEI

- albicioasă -mucoasă

- galben verzuie – sputa purulentă

- alb rozată – seroasă

- roșie – hemoptizie

- sputa ruginie sau cărămizie – pneumonie pneumococică

- sputa rozacee – APA

- ca pelteaua de coacăze – cancerul pulmonar

- brună, fetidă – gangrenă pulmonară, suprainfecție cu anaerobi

-galben negricioasă – la minerii din minele de cărbune

-MIROSUL SPUTEI ȘI HEMOPTIZIA

- este fetid în supurații pulmonare – abces, bronșiectazie, gangrena pulmonară

◦ HEMOPTIZIA=Reprezintă expectorația cu sânge roșu-aprins, spumos și aerat

(rutilant), precedată de căldură retrosternală și gâdilitură laringiană și este
consecința rupturii vaselor de sânge sau a ulcerației lor sau extravazării de sânge în
alveolele capilare

-SIMPTOMATOLOGIA – depinde de cantitatea de sânge expectorată

- hemoptiziile masive – asfixie, colaps, deces

-hemoptiziile medii – amețeli, lipotimie, tahicardie, hipotensiune,

paloare, transpirații reci, dispnee, anxietate

- FACTORII FAVORIZANȚI – efortul fizic și intelectual, modificările presiunii

atmosferice, expunere la soare

66
 - DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL HEMOPTIZIEI

1. Gingivoragia și stomatoragia – de la nivel bucal

2. epistaxisul anterior sau posterior- ex ORL

3. hematemeza sau vărsătura cu sânge

- dg diferențial față de hematemeză – hematemeza precedată de

greață iar hemoptizia precedată de tuse

- hematemeza – culoare brun închisă, neaerată, conține resturi

alimentare

- CAUZE DE HEMOPTIZIE

1. Cauze respiratorii

– TBC pulmonară

- cancerul bronhopulmonar

-bronșiectazia

-abcesul pulmonar și gangrena pulmonară

-chistul hidatic pulmonar

-traheobronșita acută

-infarctul pulmonar

-traumatisme toracice

2. Alte cauze de hemoptizie:

- stenoza mitrală (hipertensiune pulmonară)

- hipertensiune arterială

-anevrism de aortă fisuratc sau rupt și deschis în căile respiratorii

- sindroame hemoragipare

- poliarterita nodoasă

- în decursul ciclului menstrual la femeile cu hiperfoliculinemie

-EXAMENUL MICROSCOPIC AL SPUTEI

-Pe frotiul nativ- celule epiteliale, PMN neutrofile (în infecțiile bacteriene), hematii (
în hemoptizie și spute hemoptoice), macrophage încărcate cu cărbune, spiralele Curshman și

67
 cristale Charcot Leyden, în astmul bronșic, cristale de colesterină ( în supurații și necroze
pulmonare), fibre elastice ( în distrucții pulmonare), scolecși ( în chistul hidatic)

-Pe frotiul colorat – eozinofile ( alergii, astm), celule neoplazice- celule ,mari cu atipii
nujcleare , nuclei mari, raportul nucleo-citoplasmatic supraunitar, cu mulți nucleoli

-EXAMENUL BACTERIOLOGIC

- recoltarea sputei în cutii Petri, însămânțarea pe medii de cultură

- mediul de cultură pt bacilul Koch – Lowenstein Jensen – rezultatul se citește doar

peste una-două luni

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

 INSPECȚIA

 INSPECȚIA TORACELUI

 Topografic, la nivelul toracelui se descriu mai multe linii care ne vor ajuta să ne orientăm cu
privire la proiecția pulmonară și în efectuare diverselor manevre

 LINII ANTERIOARE

- linia mediosternală – împarte sternul în două jumătăți

- linia sternală – tangentă la marginea sternului

- linia medioclaviculară – prin mijlocul claviculei

- linia parasternală – la jumătatea distanței între LMC și cea sternală

 LINII LATERALE ȘI POSTERIOARE

-linia axilară anterioară – verticală prin plica anterioară axilară

- linia axilară posterioară – verticală prin plica posterioară axilară

- linia medioaxilară - verticală pprin mijlocul vârfului axilei

- linia vertebrală – trece prin apofizele spinoase

- linia scapulară – tangentă la marginea internă a scapulei

TOPOGRAFIA TORACELUI

-Bifurcatia traheei se proiecteaza pe unghiul lui Louis anterior si posterior vertebrei toracale 4
(T4)

68
 -Marginea inferioara pulmonara anterior la nivelul coastei 6 (expir) si a coastei 8 (inspir), iar
posterior la nivelul T10 (expir) si T11-12 (inspir)

 Examinăm atitudinea pacientului , faciesul, tulburările trofice

 POZITII

 - dezbrăcat până la brâu, în poziție șezândă sau decubit lateral dacă starea generală este
precară

 Inspecția toracelui va cuprinde – examinarea tegumentelor toracice, conformația toracelui,

tipul respirator, amplitudinea respirațiilor, frecvența lor, modificările dinamice ale toracelui

 Poziții antidispneizante – ortopnee – criza de astm bronșic, edem pulmonar acut,

pneumotorace masiv sau boli cardiovasculare

- decubit lateral pe partea opusă afectării în pleurezia exudativă

 Poziții antialgice – decubit contralateral în inflamația pleurei (pleurită)

 Poziție antitusigenă – decubit lateral pe partea afectată în bronșiectazii pentru a împiedica

tusea

 FACIESUL

 - facies vultuos – pneumoniafrancă lobară, însoțită de herpes labial

 - facies palid murdar – în supurații pulmonare

 - faciesul ftizic în TBC pulmonar – palid, cu ochii înfundați în orbite și pomeți roz

 - faciesul cianotic, tumefiat, acompaniat de edem în pelerină – sdr de compresiune pe vena cavă
superioară (sdr mediastinal – tumoră sau adenopatie mediastinală

 Cianoza de tip central – BPOC, cord pulmonar cronic

 - inegalitatea pupilară – TU de vârf pulmonar (sdr Claude Bernard Horner)

 AFECTAREA PSIHICĂ

 -obnubilare sau delir- febră de tip septic din pneumonie

 - somnolență diurnă și insomnie nocturnă – sdr Pickwick – bronșitici cronici cu obezitate

 TULBURĂRI TROFICE

 - degetele hipocratice expresie a hipoxiei cronice – TBC pulmonar, cancer bronhopulmonar,

bronșiectazie, abces pulmonar, sarcoidoză, empiem toracic

 EXAMENUL TEGUMENTELOR TORACELUI

69
  MODIFICĂRI TEGUMENTARE

 - eritem nodos – TBC pulmonar sau sarcoidoză

 Edem generalizat – cordul pulmonar cronic – IVD - consecința BPOC, fibrozei pulmonare,
cifo-scoliozei exprimate

 MODIFICĂRI DE CULOARE

 – cianoza tegumentelor, edem în pelerină

 - paloarea generalizată – după hemoptizii repetate sau în cancer avansat

 ERUPȚII CUTANATE

 - zona zoster – erupție veziculoasă de-a lungul traiectelor nervilor intercostali asociată cu
dureri

 EDEMUL ÎN PELERINĂ

 - față, gât, torace superior, culoare violacee, circulație venoasă superficială turgescentă

 (tumori sau adenopatii mediastinale, gușă retrosternală)

 EDEMUL INFLAMATOR

 - localizat la nivelul unui hemitorace- inflamație – empim toracic

 - adenopatii laterocervicale, supraclaviculare sau axilare – cancer bronhopulmonar, TBC

pulmonar, sarcoidoză

 - plăgi sau cicatrici toracice

 RESPIRAȚIA

 INSPIRUL = process activ pentru patrunderea aerului in plamani folosind muschii inspiratori
principali: diafragm, intercostali externi, inspiratori accesori precum si muschii gatului pentru
inspirul fortat

 EXPIRUL = proces pasiv datorita reculului elastic; expirul fortat foloseste muschii intercostali
interni si musculatura abdominala

 DEFORMĂRI TORACICE

 - Două hemitorace simetrice, raportul dintre diametrul anteroposterior și cel transvers este
în nod normal supraunitar, unghiul epigastric este unghi drept

 DEFORMĂRI TORACICE BILATERALE SIMETRICE

70
  toracele emfizematos (în butoi) – coaste orizontalizate, spațiile intercostale lărgite,
unghiul epigastric obtuz, diametrul anteroposterior egal cu cel transversal, gât scurt,
fose supra și subclaviculare șterse sau bombate, sternul e proeminent- în emfizemul
pulmonar

 toracele paralitic (astenic) – coaste vizibile, oblice, unghi epigastric ascuțit,

diametrul anteroposterior micșorat, gâtul lung, fosele supra și subclaviculare
adâncite, vizibile, omoplații evidenți (scapulae alate), stern turtit, torace alungit –
persoanele cu constituție astenică sau la cei cu boli consumptive

 toracele rahitic – la copiii rahitici – stern proeminent (torace în carenă), diametrul

anteroposterior mărit, mătănii condrocostale

 toracele infundibuliform – treimea inferioară a sternului este înfundată- congenital

sau dobândit

 toracele conoid – torace cu baza dilatată – ascită în cantitate mare, tumori

vokuminoase intraabdominale, hepato-spleno-megalie importantă

 toracele adenopatic – mărit în volum în partea superioară- datorate unei adenopatii

voluminoase survenite în copilărie

 DEFORMĂRI TORACICE BILATERALE ASIMETRICE

 lordoza – curbură a coloanei vertebrale cu concavitatea posterioară

 scolioza definește deformația asimetrică în plan frontal a coloanei vertebrale – bombarea

toracelui într-o parte și retracția lui în cealaltă parte

 cifoscolioză congenitală sau dobândită – curbură a coloanei vertebrale cu convexitatea

posterioară- datorită rahitismului, TBC vertebral sau poziției vicioase a corpului în perioada
de creștere- gibus – unghi ascuțit

 cifoscolioza – combină cele două modificări ale coloanei

 DEFORMAȚIILE TORACICE UNILATERALE

 bombări – pleurezii voluminoase sau pneumotorace exprimat (copii) sau în tumori masive
intratoracice

 retracții – pahipleurită, fibroze pulmonare extinse, atelectazii voluminoase

 DINAMICA RESPIRATORIE

 se urmăresc:

 - frecvența mișcărilor respiratorii

 - simetria respirației

 - sincronismul respirației

71
  - amplitudinea mișcărilor respiratorii

 - ritmicitatea respirației

 - tipul respirator

 - modificările toracice din cursul inspirației și expirației

 În condiții normale – cele două hemitorace participă egal și sincron la mișcările respiratorii

 Frecvența respiratorie normală – 16-18 respirații / min

 - raportul inspir/expir este de 1/3

 - tipul respirator – costal superior la femei și costo-abdominal la bărbați și copii

 Amplitudinea respirațiilor – depinde de frecvență- amplitudinea crește când frecvența

respiratorie scade și invers, amplitudinea scade când frecvența respiratorie crește

 - scăderea bilaterală a ampliațiilor respiratorii – emfizem pulmonar, astm bronșic

 - scăderea unilaterală – în junghi toracic, obstrucția unei bronșii principale, colecții

pleurale voluminoase, pahipleurită

 MODIFICĂRILE TIPULUI RESPIRATOR

 La femei – respirație de tip costal inferior- leziuni pleuro-pulmonare apicale care evokuează
cu junghi în partea superioară a toracelui, fracturi costale,

 La bărbați – respirație de tip costal superior – în procese patologice pleuro-pulmonare și

parietale situate bazal – plpeurezii, pneumonii, nevralgii intercostale sau în ascite
voluminoaase, meteorism abdominal accentuat care reduc mișcările diafragmului

 Depresiunea părților moi – fosele supra și subclaviculare, suprasternal și epigastric – tiraj,

cornaj

 Bombări ale toracelui în expir – emfizemul pulmonar (bombează fosele supraclaviculare)

 PALPAREA TORACELUI

 - bolnavul stă în poziție șezândă, toracele descoperit, mâinile așezate pe genunchi, capul
flectat înainte și umerii lîsați îm jos

 - medicul va avea mâinile încălzite și va aplica fața palmară a uneia sau a ambelor mâini pe
torace, în mod simetric, comparativ, de sus în jos, anterior, posterior și lateral. Se preferă
palparea bimanuală

 TEHNICA PALPĂRII

-Aplicarea feței palmare a mâinilor pe suprafața toracelui, acoperind întreaga

suprafață a cutiei toracice

72
 -Simetrica si comparativă

 - Oferă informații care se pot corela cu datele obținute la inspecție

 - starea tegumentelor – temperatură, umiditate, elasticitate

 - edemul de perete toracic sau emfizem subcutanat

 - prezența adenopatiilor – supra sau subclaviculare

 Identifică punctele sensibile, crepitațiile osoase di fracturile costale și eventuale

tumori

 Informații legate de sincronicitatea, frecvența și amplitudinea mișcărilor respiratorii

 - se începe cu vârfurile pulmonare și se coboară încet spre baze

 FRECĂTURA PLEURALĂ, datorată frecării foițelor pleurale inflamate , la nivelul

cărora există exudate fibrinoase- seamănă cu zgomotul produs de frecarea unei
bucăți de mătase sau acela produs de frecarea unei bucăți de piele

 - se percepe în ambele faze ale respirației

 FREAMATUL PECTORAL -> transmiterea vibratiilor laringiene formate in timpul

fonatiei pana la peretele toracic

 Se bazeaza pe perceperea transmiterii vibratiilor vocale produse de corzile

vocale

 Clasic: pacientul este rugat sa spuna “33” cu palparea simetric succesiva a

zonelor supraspinoase, interscapulovertebrale si bazele pulmonare

 Fiziologic, este mai intens la barbatii cu vocea mai ampla si mai bine
perceput in regiunea anterioara, pe partea dreapta; mai intens la cei slabi

 ACCENTUAREA FREAMĂTULUI PECTORAL

 - Sindroamele de condensare pulmonară dacă bronșia de acces este liberă și

dacă zona este situată superficial

 - pneumonie francă lobară, tuberculoză pulmonară, tumori, infarct

pulmonar

 - prezența unor cavități pulmonare – caverne ( cutii de rezonanță), TBC,

abces pulmonar excavat, chist hidatic pulmonar, bronșiectazie . Aceste
structuri trebuie să fie situate superficial, să aibă pereții regulați și să fie mai
mari de 6 cm, iar bronhia de drenaj trebuie să fie liberă

 DIMINUAREA FREAMĂTULUI PECTORAL

 - Obliterarea bronhiei prin corp străin, tumori sau secreții

73
  - prezența unui alt mediu care diminuează transmisiunea vibrațiilor vocale-
pleurezie, hidrotorace, hemotorace, pneumotorace, pahipleurită

 - prezența unui țesut adipos sau muscular abundent

 Afecțiuni laringiene – pareza corzilor vocale, laringite

 ABOLIREA FREAMĂTULUI PECTORAL

 - Obstrucția completă a bronșiei de acces – corpi străini, tumori, secreții

patologice abundente, sau comprimarea ei ( adenopatii, tumori)

 Pleurezie masivă, hidrotorace abundent, pneumotorace voluminos

 Afonie laringiană - tumori

 PERCUȚIA TORACELUI

 Explorează starea fizică a țesuturilor și organelor puse în vibrare, stare care depinde de
conținutul său aerian

 Provocarea de zgomote la suprafata corpului, cu urmarirea rezonantei lor in functie de

structurile subiacente

 Poate sa fie contraindicata (hemoptizii, infarct miocardic acut)

 Pacientul va fi in pozitie sezanda sau in ortostatism, capul flectat înainte și mâinile așezate
pe genunchi, iar bolnavii gravi vor fi examinati in decubit dorsal sau lateral

 Examinatorul stă întotdeauna în dreapta bolnavului

 ete o metodă digito-digitala

 Se percută systematic de sus în jos, pe linii paralele ( ca la inspecția toracelui), simetric

 Se examnează fețele posterioarfe, laterale și anterioare ale toracelui

 Degetele mainii stangi se aseaza in spatiile intercostale, cu degetul III bine lipit de piele

 Degetul III in semiflexie al mainii drepte cade ca un ciocanel pe falanga medie a degetului III
al mâinii stangi

 Miscarea de percutie – rapida; este din pumn, nu din antebrat

 PERCUȚIA FEȚEI ANTERIOARE A TORACELUI

 Fosele supraclaviculare si claviculele – SONORE

 Sonoritatea egala bilateral

 Percutie produce un sunet sonor, relative jos ca inaltime, intins pe toata aria
pulmonara DAR:

74
  Dreapta – pe LMC, la nivelul coastei 6 => matitatea hepatica

 Stanga – pe LMC, la nivelul coastei 7-8 = spatiul Traube (punga cu

aer a stomacului – timpanism)

 Atentie si la matitatea cardiaca

 PERCUȚIA FEȚEI POSTERIOARE ȘI A CELOR LATERALE ALE TORACELUI

 Pozitia de examinare: in sezut sau in ortostatism, cu bratele departate de

corp pt a favoriza rotatia anterioara a scapulelor

 Pozitia examinatorului: lateral, in dreapta pacientului

 Simetrie, cu directie de sus in jos

 Percutia laterala pe linia axilara medie

 Mereu simetric dinspre zonele supraspinoase spre zonele interscapulare

apoi spre bazele pulmonare

 Zona scapulara nu se percuta

 LIMITA INFERIOARĂ A SONORITĂȚII PULMONARE- FIZIOLOGIC

 ÎN DREAPTA

 - parasternal – marginea superioară a coastei a VI a

 - medioclavicular - marginea inferioară a coastei a VI-a

 - linia axilară anterioară – coasta a VII-a

 - coloana vertebrală – coasta a X- a

 ÎN STÂNGA

 - parasternal - coasta a IV-a – pornind de aici în jos este matitatea cardiacă , apoi de
la coasta VI-a în jos – spațiul lui Traube- tuberozitatea gastrică – sunet timpanic

 Linia axilară medie – coasta a IX-a

 Coloana vertebrală – coasta a X-a

 - sonoritatea pulmonară este mai redusă posterior decât anterior

 Se modifică odată cu fazele respirației – în inspir coboară și în expir urcă= mobilitatea activă
a sonorității pulmonare

 La o respirație de amplitudine normală es este de 1 cm iar la o respirație forțată este de 6-8

cm

75
  Mobilitatea pasivă a sonorității pulmonare- în decubit dorsal marginea inferioară a feței
anterioare coboară cu 2 cm față de ortostatism

 Coborârea sonorității pulmonare – în emfizem pulmonar, în criza de astm bronșic, stenoză

laringiană și bronșiolite

 Ridicarea unilaterală – colecții pleurale, hepatomegalie, splenomegalie

 Ridicare bilaterală – meteorism abdominal și ascită

 Diminuarea excursiilor respiratorii (mobilitatea activă) – diminuată unilateral în pleurezie

exudativă, simfiză pleurală, tumori pulmonare bazale

- diminuată bilateral în emfizem

 MODIFICĂRILE SONORITĂȚII PULMONARE

 SONORITATE DIMINUATĂ – SUBMATITATE

 SONORITATE SUPRIMATĂ SAU ABOLITĂ - MATITATE

 SONORITATE EXACERBATĂ – HIPERSONORITATE SAU SUNET TIMPANIC

 SUBMATITATE/ MATITATE

 Generate de următoarele condiții:

 - îngroșarea peretelui toracic – obezitate, edem sau tumori

 - interpoziția unui alt mediu \9lichid, tumori, simfize pleurale)

 - înlocuirea pare4nchimului pulmonar normal prin procese patologice care

implică un mediu care nu conține aer- pneumonie, bronhopneumonie, TBC,
infarct pulmonar, atelectazie, neoplasm bronhopuolmonar, abces pulmonar
chist hidatic

 MATITATEA ÎN PLEUREZIE

 - La început lichidul se acumulează în sinusul costodiafragmatic, se poate percuta

dacă lichidul are în jur de 200 ml, inițial sub formă de submatitate , situată posterior
și apoi anterioe

 - În colecțiile mijlocii- limita superioară – linie curbă linia parabolica a lui Demoiseau
sau curba în S a lui Garland- pleacă de la coloana vertebrală, urcă oblic, traversează
omoplatul atinge vârful în axilă apoi coboara tot oblic pe faț anterioară a toracelui.
Spațiul lui Traube este înlocuit cu matitate, spre deosebirec de pneumoniile stângi
când persistă timpanismul

 - În colecțiile pleurale mari – limita superioară este orizontală, matitatea este dură,
lemnoasă, dar limita ei superioară nu se modifică cu poziția bolnavului. Aceste

76
 colecții comprimă plămânul din jur – skodism sau hipersonoritate. Colecțiile masive
comprimă total plămânul – atelectazie- matitate pe întreagul hemitorace

 -vindecare și resorbția unei colecții – reapariția sonorității pulmonare

 - dacă pleurezia este închistată – matitate înconjurată de sonoritate pulmonară

normală

 MATITATEA ÎN HIDROTORACE

 Transsudatul apare în insuficiența cardiacă, sindrom nefrotic, de obicei bilateral

 -matitate dispusă bazal, cu limita superioară care se comportă ca în pleurezie

 -se modifică cu schimbarea poziției pacientului

 MATITATEA ÎN HEMOTORACE

 Sânge în cavitatea pleurală

 - traumatisme toracice, anevrism de aortă, sindroame hemoragipare, supradozaj de

anticoagulante, accidentele puncțiie pleurale

 Matitate bazală depinzând de cantitatea de sânge

 MATITATEA ÎN SEROTORACE SAU PIO-PNEUMOTORACE

 PNEUMOTORACE – aer în cavitatea pleurală

 - poate fiu spontan, posttraumatic sau în scop terapeutic

 - orice pleurezie se poate infecta – piotorace

 EXUDATS SEROS SAU PURULENT

 - matitate bazală, limita superioară orizontală, iar aerul de deasupra poate

genera sunet timpanic

 MATITATEA ÎN PAHIPLEURITĂ

 Îngroșarea pleurei formată din țesut conjunctiv vascularizat

 - aderența între foițele pleurale secundare inflamației

 - sunet mat de regulă cu contur neregulat

 MATITATEA ÎN PNEUMONIE

 Apare exudat serofibrinos la nivel alveolar, realizând condensarea parenchimului

pulmonar, sunet mat la percuție și freamăt pectoral accentuat

 Matitatea nu se modifică cu poziția și nu este atât de rezistentă ca în pleurezie

77
 Exudația mărește presiunea zonei afectate asupra parenchimului din jur, la nivelul
căruia apare skodism

 Dacă pneumonia este situată profund, zgomotul mat nu se mai aude

 În bronhopneumonie matitatea este diseminată

 MATITATEA ÎN ATELECTAZIE, TBC, INFARCT PULMONAR, TUMORI PULMONARE

SAU CHIST HIDATIC

 - atelectazia- dispariția aerului din alveolele pulmonare prin compresiune efectuată

de către colecții pleurale masive, tumori, relazarea diafragmului, sau secundar
obstruării unei bronșii- matitatea este precedată de timpanism

 - în TBC pulmonar- regiunea apicală sau subapicală- matitate superioară

 - în infarctul pulmonar - - întreruperea circulației pulmonare într-un anumit teritoriu-

infiltrație de tip transsudativ- matitate restrânsă

 - în tumorile pulmonare sau mediastinale – dacă sunt extinse superficial, are contur
neregulat și rezistență la percuție

 Chistul hidatic situat neevacuat situat superficial – matitate, dar după vomică apare
sunetul timpanic

 AUGMENTAREA SONORITĂȚII PULMONARE

 Sonoritatea pulmonară depinde de tensiunea dezvoltată în plămân în mod fiziologic

 Dacă scade tensiunea în pereții parnchimului pulmonar crește sonoritatea –

hipersonoritate

 Dacă parnchimul pulmonar este relaxat apare timpanism

 HIPERSONORITATEA PULMONARĂ

 Este un sunet intermediar între sonoritatea pulmonară și timpanism

 Hipersonoritate bilaterală – emfizem pulmoinar, criza de astm bronșic

 Hipersonoritate limitată – în veinătatea infiltrațiilor masive, a tu pulmonare mari, în

obliterarea unei bronhii, pneumotorace afecțiuni abdominale care deplasează
diafragmul în sus (ascită, hepatoasplenomegalie)

 TIMPANISMUL

 Când țesutul pulmonar este relaxat- skodism, sau când în interiorul toracelui se
formează cavități (caverne sau pneumotorace)

 Skodismul apare în vecinătatea matităților determinate de colecții pleurale, tu

pulmonare și infiltrații voluminoase

78
  Condiții pentru a se produce sunet timpanic în caverne,bronșiectazii, chist hidatic
evacuat, cancer infectat și abcedat:

 - bronhia de acces să fie liberă, sunt situate superficial, sunt golite de conținut și au
aprox 4-5 cm

AUSCULTAȚIA PULMONARĂ

 Permite examinatorului sa evalueze fluxul aerian prin arborele traheobronsic si alvelolele

pulmonare, dar si modificarile produse in transmiterea zgomotelor respiratorii prin suferinte
ale pleurei si/sau ale peretelui toracic

 Se face folosind steroscopul biauricular

 Stetoscopul este aplicat pe torace cu toată membrana

 Pozițiile de examinare -> identice cu cele de la tehnica percuției

 Pacientul dezbrăcat până la mijloc (în partea superioara)

 Pacientul respiră rar, adânc, fără să facă zgomot, cu gura deschisă în timpul examinării

 Se ascultă un ciclu respirator în întregime (inspir+expir)

 Auscultația se efectuează simetric!

De la varfuri spre baze, pe fetele anterioare si posterioare si laterale, respectand topografia
din tehnica percutiei

 Vizează respirația fundamentală (suflu tubar și murmurul vezicular)

 Zgomotele supraadăugate (frecătură pleurală sau raluri)

SUFLU TUBAR

 Se ascultă pe laringe sau trahee în regiunea cervicală (cel mai frecvent –

interscapulovertebral, vertebrele T1-T4)

 Datorat turbulenței curgerii aerului la nivel laringian, datorită stricturiii fiziologice de la acest
nivel

 Zgomot intens, aspru, tonalitate înaltă, timpul inspirator este egal cu cel expirator

 Comparat cu zgomotul obținut prin suflarea cu putere printr-un tub rigid

MODIFICĂRILE PATOLOGICE ALE SUFLULUI TUBAR

79
  Orice suflu tubar perceput înafara ariei normale de percepție este considerat suflu tubar
patologic; de obicei înlocuiește MV

 Produs de condensarea parenchimului pulmonar sau de existența unei cavități aeriene dacă
leziunea se află situată superficial și bronșia de acces este liberă

 CONDENSAREA ȚESUTULUI PULMONAR produce o conductibilitate bună a sunetelor-

pneumonia francă lobară,infarct pulmonar, atelectazie, tumori, TBC infiltrativ

 În pneumonia masivă nu apare suflu tubar deoarece exudatul inundă și bronșiile și impiedică
propagarea lui spre periferie

 În pneumoniile centrale – se împiedică apariția suflului tubar datorită țesutului pulmonar

normsal din jur

 SUFLUL CAVERNOS – ST patologic ce apareîn cavitățile pulmonare mai mari de 5 cm, golite
de conținut , situate superficial, cu bronșia de acces liberă, înconjurate de țesut pulmonar
densificat- au rol de cutie de rezonanță

 Apare în abces pulmonar evacuat, chist hidatic deschis în bronhii, caverne TBC, cancer
pulmonar abcedat, sau în bronșiectazie

 Dacă îl percepem la vârful plămânului mai probabil este o cavernă, dar dacă îl percepem la
baze , mai probabil vom decela o bronșiectazie

 SUFLUL AMFORIC – ST patologic – cavitate mai mare de 6 cm, cu pereție netezi, elastici,
înconjurată de un țesut dens, situată superficial și care comunică cu bronhia de drenaj prin
orificiu îngust

 - are intensitate mare, tonalitate joasă, timbru muzical – ca și cum am sufla într-o amforă
sau într-o stică goală

 SUFLUL PLEURETIC – variantă de ST datorat unui proces de condensare pulmonară situat

superficial , ce coexistă cu o pleurezie medie- pneumonie cu pleurezie parapneumonică

 Dacă volumul lichidian crește foarte mult acest suflu dispare, este prezent silențiumul
respirator

RESPIRAȚIA SUFLANTĂ

 Este un amestec de ST și MV datorate unor procese de condensare pulmonară care

alternează cu parenchim normal

 Se aude în ambele faze respiratorii, de obicei expirul este mai prelungit

 Mai frecvent în pneumonie, faza de congestie a pneumoniei lobare sau infarctul pulmonar

MURMURUL VEZICULAR

 Pe toata zona de proiectie a plamanilor

80
  Murmur = intrarea aerului in sacii alvelolari

 Determinat de gradul de ventilatie pulmonara

 Intensitate mica, tonalitate joasa, caracter dulce aspirativ, fara pauza intre inspir si expir
(continuu)

 Mai intens si mai lung de 2-3 ori in inspir>expir

 Este un zgomot bronhoalveolar produs independent de suflul tubar, care ia naștere la nivelul
bronhiolelor supralobulare( unde se realizează a două strictură fiziologică) și a alveolelor

 La copii, peretele toracic este mai subțire, MV este mai intens și mai aspru

 La persoanele în vârstă, obezi și musculoși , datorită rigidității cutiei toracice MV este mai
diminuat

MODIFICĂRILE PATOLOGICE ALE MURMURULUI VEZICULAR

• 1. MV de intensitate crescută – la sănătoși – plămânul în hiperactivitate compensatoare

(colecții pleurale, pneumotorace- compensează contralateral

• 2. MV diminuat – colecții pleurale în strat subțire, emfizem pumonar, obstrucția parțială a

unei bronșii ( cancer, corpi străini, crup, pseudocrup) sau când pacientul , din cauza durerii
respiră superficial (fracturi, pleurită)

• 3. MV abolit – silențium respirator – pleurezii voluminoase, pneumotorace masiv,

pahipleurită, pneumonie masivă, obstrucția completă a unei bronșii prin cancer, corp străin
sau compresie extrinsecă

• 4. MV înăsprit- timbrul devine aspru- bronșiolită (acolo unde la percuție am pus în evidență
skodism)

• 5. MV cu expir prelungit – când se produce egalizarea timpilor respiratori (inspir/expir), sau

când expirul depășește inspirul – emfizem pulmonar, astm bronșic în criză, bronșiolită

• 6. Respirația sacadată – MV discontinuu, întrerurpt de mici pauze- nevralgie intercostală,

fracturi, pleurită, nevroze

ZGOMOTELE SUPRAADĂUGATE

 Raluri sau frecătură pleurală

 Ralurile – zgomote supraadăugate condiționate de existența unei secreții patologice lpusă în

mișcare de aerul care circulă în aparatul respirator. Se percep mai bine dacă pacientul
respiră pe gură și sunt influențate de tuse

 Frecătura pleurală – condiționată de exudatul fibrinos pleural rugos de la nivelulo

suprafețelor pleurale- în pleurită. Se aude în ambele faze respiratorii, este discontinuă, nu se
modifică odată cu tusea și se percepe mai bine dacă facem o ușoară presiune cu stetoscopul
pe torace. Seamănă cu zgomotul produs de mersul pe zăpadă înghețată

81
RALURILE USCATE

 Iau naștere datorită prezenței unei secreții vâscoase în bronhiile inflamate, care realizează
stricturi endobronșice

 Sunt de două feluri – raluri mari (ronflante – iau naștere în bronhiile mari) și mici (sibilante-
apar la nivelul bronhiilor de calibru mic)

 - ralurile ronflante au tonalitate joază și seamănă cu unsforăit

 -ralurile sibilante au tonalitate înaltă și seamănă cu țiuitul vântului

 Ambele tipuri de raluri uscate de aud în ambele faze ale respirației, în inspir apar cele
ronflante apoi cele sibilante, iar în expir apar prima dată sibilantele apoi ronflantele

 Boli – bronșite acute și cronice, astm bronșic și bronșiectazie

RALURILE UMEDE

 Se clasifică în raluri crepitante, buloase și cavernoase

 RALURILE CREPITANTE – se aud în inspirație și sunt determinate de prezența unor secreții

vâscoase care lipește pereții alveolari. Seamănă cu zgomotul produs de frecarea unei șuvițde
păr lângă ureche

 Sunt raluri fine, de volum mic, sunt egale și nmeroase, se percep mai bine după tuse și se
aud doar în inspir

 Boli- pneumonia francă lobară, bronhopneumonie, edem pulmonar acut (IVS acut- raluri
crepitante de stază), infarct pulmonar, decubit dorsal prelungit ( raluri crepitante de decubit
– dispar după câteva respirații forțate)

 RALURILE BULOASE – sunt raluri rezultate din spargerea bulelor de aer produse de circulația
aerului printr-o porțiune în care există secreții lichidiene

 - similare cu zgomotul produs de aerul suflat printr-un pai într-un pahar cu apă

 Sunt inegale, discontinue, se percep și în inspir și în expir, dispar după tuse

 Sunt de trei feluri : mari , mijlocii și mici

 RALURILE BULOASE MARI SAU GROASE – apar în bronșiectazie și sunt mai puțin numeroase

 RALURILE BULOASE FINE – RALURI SUBCREPITANTE- seamănă cu crepitantele dar se aud și

în inspir și în expir

 Boli – bronhopneumonie, pneumonia francă lobară ( în perioad de resorbție), edem

pulmonar acut, bronșiolită

 RALURILE BULOASE MIJLOCII – bronșita acută, bronhopneumonie, bronșiectazie

INVESTIGAȚII COMPLEMENTARE ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

82
 EXAMENUL RADIOLOGIC

 - cea mai uzuală și totdată cea mai importantă metodă de investigație a aparatului respirator

 - ne arată sediul, extinderea și evoluția în timp a leziunilor opulmonare

1. RADIOSCOPIA PULMONARĂ
• - examinare directă- față, profil sau oblică

• - urmărește următoarele repere - transparența pulmonară globală și detaliată, hilii

pulmonari, vârfurile pulmonare, cadrul osos, dinamica diafragmului, fundurile de sac
pleurale costodiafragmatice, mediastinul

• Dezavantaje – nu permite vizualizarea leziunilor mici și iradierea este mai mare

2. RADIOGRAFIA PULMONARĂ
• - are avantajul că oferă un document obiectiv și frunizează detalii mai fine

3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ PULMONARĂ

• - are la bază centrarea fascicolului de raze X la diverse adâncimi, realizând secțiuni frontale
care înlătură efectul de sumație cu alte opacități pulmonare, situate în planuri diferite

• - mai ales pentru studiul cavernelor, tumorilor și adenopatiilor mediastinale

 BRONHOGRAFIA

 Constă în administrarea unei substanțe de contrastcu ajutorul bronhoscopului pentru a se

putea evidenția mai bine cineticaq bronșică, dilatațiile bronșice, cancerul bronhopulmonar
dacă în acea zonă nu ajunge bronhoscopul

 Este contraindicată în disfuncțiile ventilatorii severe, intoleranță la iod sau hemoptizii

recente

 ANGIOPNEUMOGRAFIA

 Mijloc radiologic de investigație a circulației pulmonare

 Se injectează o substanță de contrast iodată pe cale venoasă sau selectiv, prin cateterizarea
dreaptă pentru a putea evidenția vascularizația micii circulații

 Se folosește epntru detectarea malformațiilor vasculare, a emboliilor pulmonare , sechelele

lor și tumorile pulmonare

 MIJLOACE SCINTIGRAFICE

 Utilizează trasori radioactivi de ex serum albumina umană marcată cu Iod 131, technețiu 99
sau Xenon 133

83
 Se folosește pentru evaluarea circulației pulmonare, a raportului ventilație/ perfuzie, sau
pentru detecția unor tumori

 BRONHOSCOPIA

 Cea mai importantă metodă de investigație

 Permite vizualizarea directă a mucoasei arborelui bronșic

 Se utilizează bronhoscopul și pune în evidență tumorile endobronșice prin biopsie directă

 Se prelevează și lavaj bronhoalveolar care se însămânțează pe medii de cultură generale sau

specifice pentru evidențierea infecțiilor pulmonare bacteriene sau bacilare

 Se utilizează și în scop terapeutic pentru extragerea corpilor străini endobronșici

 PLEUROSCOPIA ȘI MEDIASTINOSCOPIA

 Tot metode endoscopice

 Permit vizualizarea directă printr-un sistem optic a cavității pleurale sau a mediastinului, cu
efectuarea de biopsii țintite

 Abordarea se face pe cale chirurgicală

 PUNCȚIA PLEURALĂ

 În scop diagnostic:

 Permite confirmarea prezenței de lichid pleural și determinarea etiologiei lui

 Permite efectuarea puncției biopsie pleurală

 În scop terapeutic:

 Evacuarea lichidului pleural în caz de colecții mari- toracocenteză

 Introducerea de aer (pneumotorace terapeutic) sau de medicamente

 CONTRAINDICAȚIILE PUNCȚIEI PLEURALE

 Bolnavi cu stare generală alterată

 La cei cu infecții de perete toracic

 Chist hidatic pulmonar (risc de șoc anafilactic)

 Pacienți cu sindroame hemoragipare

 TEHNICĂ

84
  Se cere consimțământul pacientului

 Poziția pacientului- șezândă cu toracele descoperit și membrul superior de partea

afectată ridicat

 Se percută pentru a determina locul de maximă matitate, la nivelul liniei axilare

posterioare

 Se dezinfectează locul puncției cu iod, apoi se efectuează anestezie cu xilină

 Se reperează cu degetul spațiul intercostalpentru efectuarea puncției

 Se pătrunde perpendicular pe tegumente, razant la nivelul marginii superioare a

coastei cu un ac cu bizou scurt , de aprox 8-10 cmadaptat la o seringă

 Când se ajunge în pleură se simte o senzație de pătrundere în gol

 Se aspiră lichid pleural în 2 eprubete sterile, din care se efectuează examen

bacteriologic , chimic și citologic

 După înlăturerea acului de badijonează locul puncției cu iod și se pansează

 INCIDENTELE ȘI ACCIDENTELE PUNCȚIEI PLEURALE

 Puncția albă sau negativă- greșeli de tehnică, înfundarea acului, oprirea acului la
nivelul peretelui toracic, pătrunderea acului în plămân- iese o spumă sanguinolentă

 Lezarea pachetului vasculonervos- durere intensă sau aspirrea de sânge

 Ruperea acului de puncție

 Producerea unui pneumotorace

 Șoc pleural, stop cardiorespirator

 Embolia gazoasă- pătrundere de ae rîn torentul sanguin

 Edem pulmonar acut prin decomprimarea bruscă a plămânului- dacă se evaciuează o

cantitate mai mare de lichid

 EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL

1. Examinare macroscopică

 Evaluăm culoarea, aspectul, consistența și conținutul lichidului pleural

 Lichid pleural seros sau serofibrinos, hemoragic, purulent, chilos și chiliform

85
  Lichidul seros – gălbui, clar, transparent, iar lichidul serofibrinos coagulează.
După conținutul saă în proteine poate fi exudat (etiologie inflamatorie de tip
TBC, pleurezii parapneumonice, boli de colagen, neoplazii suprainfectate,
etc.) sau transsudat (insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, ciroză hepatică)

 Lichidul hemoragic sau serohemoragic – în TBC pleural, tumori maligne,

infarct pulmonar, traumatisme, sdr hemoragipare

 Lichid purulent – galben verzui, cremos, - pleurezia suprainfectată – empiem

pleural, septicemii, abces subfrenic fuzat pleural

 Lichidul chilos – aspect lactescent, conține limfă datorită afectării canalului

toracic- traumatism sau obstrucție tumorlaă

2. Examen fizico-chimic

 Se efectuează reacția Rivalta pentru determinarea conținutului de proteine

în lichid sau se determină direct concedntrația de proteine

 - Rivalta pozitiv – conținut de proteine peste 3 gr%

 -Rivalta negativ – conținut de proteine sub 3 gr %

 Într-un cilindru gradat – 250 ml apă distilată+ 2-3 picături acid acetic glacial,
după care se adaugă câteva picături de lichid pleural- dacă apare un
precipitat ca un nor de fum de țigară = exudat. Dacă nu apar modificări –
transsudat

 Raport proteine pleurale / proteine serice. Dacă raportul este ≥ 0,5 avem de-
a face cu un exudat, dacă este < 0,5 este transsudat

 Un alt indicator – raportul LDH pleural/LDH seric

 Dacă acest raport este ≥ 0,6 este un exudat

 Dacă raportul este < 0,6 este un transudat

 Glucoza în lichidul pleural < 60 mg%- pleurezia serofibrinoasă, tuberculoasă

purulentă , sau în PAR

 Amilazele sunt în concentrațe crescută în pleurezia din pancreatita acută (

de 5 până la 10 ori)

3. Examen citologic

 Se centrifughează lichidul pleural, se aruncă supernatantul și din sediment

se fac frotiuri care se colorează ( cu albastru de metilen sau May-Grunwald-
Giemsa

 Pleurezii limfocitare – peset 80% limfocite – TBC, virale sau Hodgkin

86
  Pleurezii cu eozinofile – peste 10% eozinofile – TBC, cancer, astm bronșic,
parazitoze sau pancreatite

 Celule tumorale cu atipii nucleare – metastaze sau cancer primar

4. Examen bacteriologic

 Se face pe lamă sau pe medii de cultură

 În TBC colorație Ziehl Nielsen și culturi pe mediu Lowenstein Jensen

 Alte specii bacteriene pe medii de cultură uzuale

 PROBELE FUNCȚIONALE RESPIRATORII

 Se efectuează spirometric măsurarea volumelor respiratorii pulmonare

 Capacitatea vitală (CV) – volumul de aer vehiculat în cursul unei inspirații forțate după care
urmează o expirație forțată- între 3000-5000 ml

 Volumul curent (VC)– volumul vehiculat în cursul unei inspirații și expirații normale – aprox
500 ml

 Volumul inspirator de rezervă (VIR)– volumul de aer vehiculat în cursul unei inspirații forțte
pornite de la nivelul poziției de repaus respirator- aprox 2000 ml

 Volumul expirator de rezervă (VER)- volumul maxim de aer expirat pornind de la poziția de
repaus respirator – aprox 1500 ml

 Scăderea cu peste 20%ba CV față de normal – boli pulmonare restrictive- afecțiuni pleurale,
afecțiuni ale diafragmului, atelectazii

 PROBELE FUNCȚIONALE RESPIRATORII

 Volumul rezidual – volumul de gaz care rămâne în plămâni la sfârșitul unei expirații forțate

 Capacitatea pulmonară totală – volumul de aer din plămâni la sfârșitul unei inspirații
maxime- variațiile de +/- 20 % sunt considerate patologice ( crește în hiperinflație și scade în
fibroze extinse sau edem

 DEBITELE RESPIRATORII

 Debitul ventilator de repaus – volumul de aer vehiculat într-un minut în repaus- este egal cu
volumul curent x frecvbența respiratorie – aprox 5-8 litri /minut

 Volumul expirator maxim pe secundă – volumul de aer vehiculat în prima secundă a unei
expirații forțate și rapide după o inspirație maximă. Scăderea VEMS cu peste 20 % -
disfuncție respiratorie obstructivă

 Debitul ventilator maxim – volumul de aer care ventilează într-un minut- normal 80-150
ml/min

87
 Testul cu acetilcolină – se determină VEMS înainte și după administrarea de acetilcolină 1 %
în aerosoli – reducerea VEMS cu mai mult de 10%- obstrucții

SEMIOLOGIA APARATULUI RENAL

 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI VÂRSTA

• Nou născut - malformații externe- fimoza, epispadias (deschiderea uretrei pe partea dorsală
a penisului), hipospadias (deschiderea uretrei pe fața ventrală a penisului)

• Copilărie – preșcolar, școlar- glomerulonefritele acute, datorită frecvenței crescute a

infecțiilor cu streptococi beta hemolitici

• Adult – infecții urinare joase sau înalte, litiaza renală, pielonefrita, cancerul renal

• Vârstnici – adenom de prostată și cancer de prostată- favorizează retenția urinară și infecțiile

 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI SEXUL

 La sexul masculin – mai frecventă glomerulonefrita datorită acțiunii androgenilor care

facilitează formarea de anticorpi

 La sexul feminin – mai frecvente infecțiile urinare joase, sau pielonefrita datorită condițiilor
anatomice (uretra mai scurtă) și a sarcinilor ( fenomene compresive care favorizează staza și
infecțiile). De asemenea, tot la sexul feminin sunt mai frecvente insuficiența renală acută și
rinichiul polichistic

 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI ANTECEDENTELE FAMILIALE

 MALFORMAȚIILE RENALE – agenezia renală, hipoplazia renală, rinichiul polichistic, rinichiul

supranumerar sau ectopic

 DISPLAZIILE MOLECULARE ENZIMATICE

 1. displazii care afectează metabolismul glucidic – pentozuria

 2. tulburările aminoacizilor – fenilcetonuria și alcaptonuria

 3. tulburările metabolismului purinelor – xantinuria, guta, hiperuricremia

 ANOMALIILE TUBILOR RENALI (anomalii tubulare)

 1. diabetul renal (glicozurie cu glicemie normală, permanentă și constantă, neinfluențată de

aportul alimentar)

 2. tubulopatii cronice- datorită lipsei unei proteine transportoare a unor erori înnăscute de
metabolism

88
 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI CONDIȚIILE DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ

 FRIGUL ȘI UMEZEALA – factori care favorizează apariția glomerulonefritelor acute ( toamna,

iarna și primăvara) sau la cei care lucrează în medii scăzute

 INFECȚIILE STREPTOCOCICE – cu rol nefritigen – condiții care favorizează transmisia bolilor

infecto-contagioase

 CARENȚELE ALIMENTARE – receptivitate crescută la infecții

 EXCESUL CONSUMULUI DE PURINE – viscere, icre, pește, vânat –sau de OXALAȚI – spanac,
roșii- sau de CALCIU- brânză, lactate – litiaza renală

 CEI CARE LUCREAZĂ ÎN CONDIȚII DE CĂLDURĂ RIDICATĂ – dezechilibre hidroelectrolitice și

insuficiență renală acută

 FACTORI NEFROTOXICI – sulfamide, streptomicină, gentamicină, kanamicină, fenacetină,

fenilbutazonă, săruri de aur, plumb, fier și mercur, ciuperci

 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 Amigdalitele acute cu streptococ beta hemolitic de grup A, otite, infecții dentare, sinuzite,
scarlatina- glomerulonefrite acute- acționează la distanță prin mecanism imunologic

 Infecții virale – mononucleoza infecțioasă, rujeola, parotidita epidemică – glomerulonefrite

 Boli parazitare – malaria – glomerulonefrita acută nestreptococică și pielonefrita acută

 Diabeul zaharat – se complică cu microangiopatie – glomeruloscleroză diabetică,

pielonefrită, cistopatie cu atonie vezicală, necroză papilară (tubulopatie renală)

 Pielonefrita – favorizată de litiaza renală, adenomu sau cancerul de prostate, tumorile

uterine sau ovariene, stricturile uretrale, rinichiul polichistic sau în potcoavă)

 Supurațiile croncie – amiloidoză renală, sau localizare renală a procesului infecțios cu bacilul
TBC

 Endocardita bacteriană subacută – embolii – infarct renal

 Insuficiența cardiacă congestivă – insuficiență renală acută prin scăderea fracției de ejecție

 HTA – nefroangioscleroză cu dezvoltarea IR

 Colagenozele – lupus eritematos sistemic, sclerodermia, dermatomiozita, alergiile , pot

genera sindrom nefrotic

 Ciroza hepatică – sindrom hepatorenal

 Hepatita acută, gastroenteritele acute – IR

 Sarcina – nefropatie gravidică , eclampsie

89
 PARTICULARITĂȚILE ANAMNEZEI ISTORICUL BOLII

 Debut acut sau brusc – glomerulonefrita acută, pielonefrita acută, infecțiile urinare

 Debut insidios – cancerul renal, TBC renal, litiaza renală

 Debut inaparent – litiaza renală, malformațiile renale, TBC renal, glomerulonefrita cronică
primitivă

 SIMPTOMATOLOGIE DUREREA DE TIP RENAL

 SEDIUL – loja renală, în regiunea lombară – uni sau bilateral

 CARACTER – torsiune, presiune

 IRADIERE – de-a lungul ureterelor – în flancuri, spre hipogastru – în zona organelor genitale
externe – scrot la bărbați și labii la femeie

 INTENSITATE de obicei mare, durată redusă (ore, zile)

 CONDIȚII DE APARIȚIE – frig sau trepidații

 SIMPTOME DE ÎNSOȚIRE – grețuri, vărsături, bradicardie

 CAUZE - nefrite acute, litiază ureterală, TBC renal, infarct renal

 Diagnostic diferențail – la femei ciclul menstrual, discopatia lombară, spondiloza, mielomul

multiplu, metastaze vertebrale

 COLICA RENALĂ

 Durere foarte intensă, insuportabilă, cu debut brusc, cu sediul intensității maxime la nivel
lombar, iradiere în flancuri spre hipogastru – vezica urinară, pe traiectul nervilor
genitocrurali și genitali.

 La bărbați testicolul de partea afectată este retractat și sensibil

 Se mai asociază cu – micțiune dureroasă, tenesme vezicale, hematurie, polakiurie, agitație și

anxietate

 Colica este generată de spasmul ureteral, bazinetal sau caliceal cu stază urinară consecutivă

 Cauze – litiază renală și ureterală, TBC renală, cancer renal, infecții renale, infarct renal

 Alte simptome asociate – tegumente reci, transpirații, bradicardie, grețuri și vărsături, ileus
dinamic și uneori, în caz de suprainfecție, febră.

 Durează ore sau zile, cedează la antispastice

 DUREREA DE CAUZĂ VEZICALĂ

 De obicei însoțește micțiunea

90
 Sediul – în hipoogastru

 Determinată de distensia peretelui vezicii datorită retenției de urină (adenom sau cancer de
prostată, stricturi uretrale)

 Cauze – litiaza vezicală, cistite acute și cronice, TBC vezical, tumori vezicale

 TULBURĂRI DE MICȚIUNE

 POLAKIURIA- micțiuni frecvente, dar reduse cantitativ. Cauze de polakiurie: cistite acute,
cistite cornice, litiază vezicală, TBC vezical, neoplazii vezicale, inflamații pelvine sau tumori
uterine, colici renale , TBC renal, adenom de prostată, uretrite

 MICȚIUNILE DUREROASE – micțiuni asociate cu durere hipogastrică sau uretrală

 La începutul micțiunii – durere inițială –adenom de prostată, uretrită posterioară

 La sfârșitul micțiunii – durere terminală – cistite acute sau calculi vezicali

 Tot timpul micțiunii – uretrită gonococică

 TENESMELE VEZICALE

 Nevoia imperioasă de a micționa asociată cu dureri vezicale intense cu eliminare minimă de

urină – cistite acute, litiază vezicală, TU vezicale, corpi străini intravezicali

 DISURIA- micțiune dificilă, dureroasă sau nu, micțiuni prelungite parțial eficiente. Cele mai
frecvente cause – cistite acute și cronicecalculi, inflamații, adenoma și cancer de prostate,
stricturi uretrale, afecțiuni neurologice care induc pareză musculară vezicală (tabes dorsal
sau mielite, poliradiculonevrite), diabet zaharat cu neuropatieâ

 RETENȚIA DE URINĂ- incapacitatea evacuării voluntare a vezicii urinare

 Retenție completă – durere hipogastrică și glob vezical care se poate palpa iar la percuție
apare o matitate cu concavitatea în jos- stricturi uretrale, calculi vezicali, adenom și cance
rde prostată tumori pelvine

 Retenție incompletă – fibrom uterin, polipi vezicali, corpi străini intrauretrali, paralizii
vezicale, traumatisme și compresiuni medulare, septicemii, encefalite sau meningite, come,
diabet zaharat complicat cu neuropatie vegetativă

 INCONTINENȚA URINARĂ –emisia involuntară și inconștientă de urină- cauze mai frecvente

leziunile măduvei, tumori cerebrale,come, epilepsie, infecții și intoxicațiimedicamentoase,
neoplasme de sfinctere vezicale

 NICTURIA – inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei (3:1, 4:1 raportul între
diureza diurnă și cea nocturnă). Dacă raportul de inversează apare nicturia

 Cauze – cistita tuberculoasă, adenomul de prostată, insuficiența cardiacă, scleroza renală

hipertensivă

91
 TULBURĂRILE DIUREZEI

 DIUREZA – reprezintă procesul de formare și de eliminare a urinei /24 h

 În condiții normale nr de micțiuni într-o zi – 3-6, aproximativ 150-300 la o micțiune.

 În mod normal urina este eliminată fără efort cu o densitate situată între 1017 si 1025

 Volumul urinii depinde de volumul lichidelor ingerate și de cantitatea de lichide eliminată

prin tegumente (transpirație), pe cale digestivă ( scaun) prin respirație

 Dacă pacientul ingeră cantități mari lichidiene diureza va fi crescută

 În schimb, dacă lichidele ingerate sunt mai puține – diureza scade

 POLIURIA

 - eliminarea a peste 2000 ml urină/ 24 h

 Mecanisme :

 – creșterea filtratului glomerular fiziologic- ingestie crescută de lichide, expunere la frig

(vasconstricție cutanată) sau emoții puternice 9 sub acțiunea adrenalinei)

 - creșterea filtratului glomerular patologic – hipertiroidism, febră, după dureri intense tip
colică renală, după administrare de medicație cardiotonică, după accese de epilepsie

 Reducerea reabsorbției tubulare de apă de la nivelul tubului contort proximal datorită

substanțelor osmotic active prezente la acest nivel – diabet zaharat, hiperparatiroidism,
administrare de Manitol, sau în diabetul insipid – insuficiență secretorie de ADH

 Sub aspect evolutiv distingem:

 - poliurie pasagerădupă ingestie crescută de lichide sau alimente diuretice (pepene) sau în
perioada de defervescență a bolilor infecțioase tip pneumonie sau febră tifoidă, în
insuficiența cardiacă congestivă după administrarea de cardiotonice și diuretice

 Poliuria de durată – glomerulonefrite cronice, pielonefrită cronică, scleroză renală, TBC

renală, diabet zaharat dezechilibrat sau deconmpensat, diabet insipid și hiperparatiroidism

 Trebuie efectuată corelarea cu densitatea urinară- poliurie hiperstenurică, hipostenurică,

izostenurică, subizostenurică

 Poliuria hipostenurică – densitate sub 1017- faza compensată a insuficienței renale

 Poliuri izostenurică- densitate 1010- IRC decmpensată , scleroză renală

 Poliuria subizostenurică – densitate sub 1008 – diabetul insipid

 Poliuria hiperstenurică – densitate peste 1030- diabet zaharat decompensat

 OLIGURIA

92
 -diureză sub 500 ml/24 h

 Mecanisme:

 – scăderea filtratului glomerular - glomerulonefrita acută și cronică, ICC, posthemoragic, șoc

sau colaps, deshidratare- oligurie hiperstenurică

 - creșterea reabsorbției tubulare – anoxie, expunere la toxice, secreție excesivă de

mineralocorticoizi și ADH – oliguire hipostenurică

 Blocarea scurgerii urinii spre vezică – obstrucții ureterale parțiale (calculi, stricturi sau
compresiuni externe)

 Fiziologic – reducerea aportului de lichide sau după transpirații intense

 Patologic- toate cauzele menționate mai sus

 Oligo-anuria – scăderea cantității de urină la 50-100 ml/24 h

ANURIE – lipsa secreției de urină sau scăderea sub 50 ml/24 h a diurezei

Mecanisme :

- Anurie adevărată – suprimarea funcției renale – insuficiență renală acută sau cronică în
stadiu uremic

- Anurie excretorie sau postrenală (falsa anurie) – datorată unui obstacol subvezical

- ANURIA – ORERENALĂ, RENALĂ ȘI POSTRENALĂ

- ANURIA PRERENALĂ – funcția rinihciului este păstrată dar intervin mecanisme care reduc
perfuzia rinichiului- scăderea volemiei (hemoragii masive, deshidratări extreme, scăderea TA
s sub 70 mmHg și a TA d sub 45 mmHg; apare reflex când se irigă predominent capilarele
juxtaglomerulare- traumatisem grave, postoperator, colică renală, infarct renal

- ANURIA RENALĂ

- - suferință renală – glomerulonefrita acută difuză, leziuni necrotice tubulare cu reabsorbție

excesivă de apă – tubulonecroză ischemică sau toxică – mercur, plumb, fosfor, ciuperci- șoc
posttransfuzional, sdr de strivire, arsuri extinse

- ANURIA POSTRENALĂ

- -urina se formează dar nu ajunge la VU deoarece există o obstrucție

- - funcțional – spasm ureteral

- - organică – obstrucție intrinsecă – calculi, cheaguri de sânge, stricturi ureterale

- - compresiune extrinsecă – TU pelviene, uterine sau ovariene, ligaturi accidentale

de ureter

93
 SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT ÎN PATOLOGIA RENALĂ

 Simptome nervoase – cefalee, amețeli, tulburări de vedere, insomnie, somnolență diurnă,

convulsii, coma uremică

 Simptome cardiovasculare – geenrate de HTA secundară – valori TA foarte ridicate,

palpitații, dureri precordiale, dispnee, IVS

 HTA secundară renală se întâlnește în glomerulonefrite acute sau cronice, pielonefrite,

nefropatie diabetică, litiază renală, TBC renal, TU renale, hidronefroză, stenoză de arteră
renală

 Simptome respiratorii – dispnee, Cheyne Stockes, Kussmaul, halenă amoniacală

 Simptome digestive – inapetență, greață, vărsături, meteorism abdominal accentuat

 EXAMENUL CLINIC OBIECTIV GENERAL ÎN BOLILE RENALE

• - Stare generală – moderast altersată sau alterată în coma uremică

• Atitudine în general activă, devine pasivă în comă

• Atitudini antialgice – poziții bizare în colica renală

• Stare nutrițională – majortitatea bolilor acute status nutrițional satisfăcător – în cancere

renale sau de VU, în IRC pacient emaciat

• Facies – suferind , anxios în colici sau pielonefrite, edemațiat mai ales palpebral în sdr
nefrotic

• Tegumente și mucoase – palide , teroase – anemie normocromă datorită lipsei

eritropoetinei în IRC

• Țesut celular subcutanat – corespunzător statusului nutrițional

• Inspecția regiunii renale

• Poziția pacientului – în ortostatism sau șezând se inspectează zona lombară

• Tumefierea (bombarea) zonei – infecții, hidronefroză, pionefroză sau tumori renale, abcese
perirenale- eventual vizualizarea unor semne celsiene de inflamație

• Edemațierea zonei renale în abcesele subfrenice, în empiem toracic- asimetrie respiratorie

• Palparea regiunii lombare

• Rinichii sunt organe retroperitoneale, greu accesibile palpării, în mod normal se poate palpa
doar polul inferior al rinichiului drept sau dacă rinichiul este ptozat, tumoral sau are
hidronefroză

• Palparea rinichiului – trei metode

94
1. Metoda Guyon – pacient în decubit dorsal, genunchii semiflectați, examinatorul stă de
partea rinichiului pe care dorește să îl examineze. Pt rinichiul drept – palma stângă în
regiunea lombară, cu degetele paralele cu rebordul costal spre unghiul costovertebral. Mâna
dreaptă pe peretele anterolateral al hipocondrului drept, paralel cu linia mediană. Pacientul
este invitat să inspire adânc pentru a expune rinichiul care coboară împins de diafragm în
timp ce ambele mâini se apropie una de alta, prinzând între ele rinichiul.

2. Pentru rinichiul stg – la fel, dar se inversează mâinile

• 2. Metoda Israel – față de Guyon diferă doar poziția pacientului – decubit lateral,
corespunzător rinichiului pe care vrem să îl palpăm. Este tot o metodă bimanuală, folosim
exact la fel poziționarea celor două palme.

• 3. Metoda Glenard – metodă monomanuală, potrivită a fi aplicată copiilor sau adulților slabi

- Pacientul în decubit dorsal cu picioarele semiflectate, poziția medicului este de partea

rinichiului pe care dorește să îl examineze

- Pentru palparea rinichiului drept – cele patru degete (index, medius, inelar și degetul mic )
se aplică posterior, în loja lombară iar policele se aplică anterior . Rugăm pacientul să inspire
iar la sfârșitul inspirației apropiem ccele două mâini pentru palparea rinichiului. Pentu
rinichiul stâng , medicul va sta în partea stângă și va palpa rinichiul cu mâna stângă

- Palparea renală caută să descrie următoarele elemente:

- Forma rinichiului- normal boabă de fasole

- Consistența rinichiului – elastică

- Suprafața rinichiului – netedă

- Mobilitatea sa – are contact lombar de obicei

- Se poate palpa de obicei un rinichi ptozat- în mod normal aparela personale slabe sau la
femei

- În cancerul renal – volum mare, consistență dură, suprafață neregulată, este de obicei
sensibil

- În pionefroză – volum mare, suprafață neregulată, consistență ușor crecută, foarte sensibil

- - în hidronefroză – volum mărit, neted, consistență moale, sensibil la palpare

- PUNCTELE DUREROASE ÎN BOLILE RENALE

- Posterioare ( sensibile în litiaza renală, pielonefrită și abces perirenal)

- - punctul costovertebral- la nivelul unghiului format de coasta a XII-a cu coloana vertebrală

- -punctul costomuscular- la nivelul unghiului format de coasta a XII-a cu marginea laterală a

mușchilor paravertebrali

95
- Anterioare ( sensibile în litiază și inflamații)

- - punctul ureteral superior (paraombilical)- pe o orizontală dusă prin ombilic la 4-5 cm

dreapta/stânga- sensibile în afecțiunile bazinetului

- - punctul ureteral mijlociu- pe linia bispinală la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie

- - punctul ureteral inferior- joncțiunea uretero-vezicală- accesibil doar prin tușeu rectal

- PERCUȚIA

- - valoare diagnostică redusă

- - manevra Giordano –nse percută în zona lombară cu marginea cubitală a mâinii având
degetele răsfirate

- - se produce sensibilitate în caz de litiază renală, abces perirenal, pionefroză, pielonefrită

- - percuția zonei hipogastrice- evidențierea globului vezical- matitate cu concavitatea în jos

- AUSCULTAȚIA

- - se face paraombilical dreapta/stânga în suspiciunea stenozei de arteră renală când se

constată un suflu sistolic de intensitate variabilî, care depinde de gradul stenozei

 EXPLORAREA VEZICII URINARE

 În retenția urinară

 - la inspecție- o proeminență dată de fundul vezicii urinare destinse

 -la palpare- o formațiune elastică,cu suprafață regulată, sensibilă; prin palpare pacientului i
se induce senzația de micțiune

 - la percuție – se obține o matitate cu concavitatea în jos. Diagnosticul diferențial al acestei

formațiuni mate se face cu uterul gravid, tumorile uterine, ascita ( acesta din urmă
generează o matitate cu concavitatea în sus

 Cateterismul vezical – se face pt diferențierea retenției urinare de anurie- în anurie nu se

elimină decât cantități mici de urină, pe când în retenție se elimină cantități abundente

 - se mai efectuează în scop terapeutic în caz de retenție urinară

 Examenul clinic se completează cu palparea prostatei prin tușeu rectal- poziție pacientului în
poziție genu-pectorală- se descrie dimensiunea (volumul), consistența, forma, sensibilitatea
prostatei, precum și delimitarea sa față de țesuturile din jur

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE ÎN BOLILE RENALE

96
 EXAMENUL DE URINĂ

 - este accesibil, se efectuează pentru precizarea existenței nefropatiei sau a infecțiilor, se

efectuează nu numai în bolile renale, dar și în cele cu răsunet asupra aparatului renal – boli
cardiovasculare, digestive, boli infecțioase, intoxicații sau boli metabolice.

 - recoltarea urinii trebuie să se efectueze după o riguroasă toaletă a zonei genitale, mai ales
la femei unde proba se poate contamina cu secreții vaginale, după care proba se recoltează
din jetul mijlociu – se efectuează atât examenul sumar de urină, cât și urocultura

 -pentru aprecierea volumului urinar (diureza/24 h) se va turna urina recoltată în recipiente

gradate și spălate

 - proba se trimite de preferință imediat la laborator

 - se evaluează urina macroscopic (volum, aspect, culoare, miros) dar și din punct de vedere
fizico-chimic, bacteriologic și microscopic (sedimentul)

 DIUREZA- se recoltează toată urina / 24 h fie emisă spontan , fie prin cateterism vezical,
măsurându-se cantitatea sa în recipiente gradate

 Volumul urinar poate fi normal sau patologic ( poliurie –peste 2000ml/24h, oligurie- sub 500
ml/24h, sau anurie- sub 50 ml/24h)

 ASPECTUL URINII

 - în condiții normale urina este clară, limpede, transparentă, dar prin răcire devine tulbure
din cauza mucinei și a celulelor epiteliale descuamate

 - urinile tulburi apar în infecții dtorită prezenței puroiului, sau în caz de prezență excesivă de
săruri- urați, fosfați, oxalați, carbonați

 - în cazul prezenței uraților- prin încălzire sau adăugare de substanțe alcaline urina se
limpezește

 - în cazul prezenței oxalaților de calciu urina se clarifică dacă se adaugă acid clorhidric

 - dacă există fosfați , urina se clarifică dacă adăugăm acid acetic

 - in caz de piurie (prezența puroiului) urina se limpezește dacă se adaugă hidroxid de sodiu

 - aspectul lăptos al urinii este dat de prezența limfei – chilurie care are drept cauze
obstrucția căilor limfatice din cancerul renal și adenopatii retroperitoneale

 - lipuria se decelează în sdr nefrotic – eliminarea de lipide în urină

 CULOAREA URINII

 - culoarea normal este gălbui-deschis

97
 - culoarea mai deschisă – când volumul urinar este mai mare – poliurie- diabetul zaharat,
insipid, scleroza renală

 - în oligurie culoarea urinii este mai închisă aproape roșietică, de ex în PNA, febră,

 - culoarea depinde de pH – urina acidă este mai închisă la culoare și apare după efort fizic
sau la cei ce consumă carne preponderent, iar urina alcalină este mai deschisă la culoare și
apare la cei care se alimentează predominent vegetarian

 Prezența sângelui în urină – culoare roșietică deschisă sau închisă- ca apa în care s-a spălat
carne

 - nu se efectuează examen sumar de urină la femei în perioada menstrualăâ

 - în hemoglobinurie – urina culoare roz sau roșu închis- în anemii hemolitice,

posttransfuzional, stări toxice

 - mioglobinurie – culoare roșie- traumatisme cu zdrobiri musculare

 - în porfirinurie – culoare roșie ca vinul

 - în icter hepatic – culoare galben verzuie iar în cel obstructiv culoarea urinei este galben
brună

 - în fosfaturie – culoare alb-lăptosă

 -culoare brun închisă – melanurie – tu maligne melanice sau bolă Addison

 - tot culoare roșietică – adminstrarea unor medicamente –piramidon , fenolftaleină

 - culoare albastru verzui – administrare de albastru de metilen

 MIROSUL URINEI

 - normal- miros fad ca și bulionul de carne

 - miros amoniacal – urina care a stat mult timp datorită fermentației alcaline

 - miros de acetonă sau mere fermentate – DZ decompensat cu cetoacidoză

 - miros fetid în infecții de tip cistopielite grave sau pielonefrite bacilare

 - miros putrid – tu vezicale

 - unele alimente de tip usturoi, sparanghel, hrean – miros specific

 PH –UL URINAR

 - în mod normal reacția urinii este acidă- 5,8-7,8 depinde de regimul alimentar si de
activitatea fizică

 - se determină cu bandelete reactive

98
 - urina alcalină – regim lacto-vegetarian, alcaloză metabolică, infecții urinare, dacă este
expusă la aer ut timp

 - urina acidă- regim predominant carnat, efort fizic susținut, DZ cu cetoacidoză, insuficiențpp
renală cronică avansată, în febră

 DENSITATEA SPECIFICĂ A URINEI

 - se determină cu urodensimetrul

 - normal variază- 1001-1002 până la 1030

 - variația densității – evocă o funcție renală bună

 - în practică rugîm pacientul să emită probe urinare diferite în diferite momente ale zilei

 - densitatea și culoare – invers proporțional cu volumul – cu cât cantitatea de urină este mai
mică , culoarea va fi mai închisă iar densitatea mai mare; dacă volumul este mare atunci
densitatea urinară va fi mai mică și culoarea mai deschisă

 - poliuria din DZ – culoare deschisă, densitate mare datorită glicozuriei

 - densitatea este crescută în toate bolile febrile

 - în nefrite cronice, scleroză renală- hipostenurie inițial apoi izostenurie

 EXAMENUL CHIMIC AL URINEI

 În condiții patologicr se pot decela în urină substanțe care nu se g[sesc ]n mod normal

 PROTEINURIE

 - prezența de proteineîn urină – albumine sau globuline

 - în condiții normale – cantități f mici 50-100 mg/24 h- fiziologic

 - endoteliul capilar glomerular este permeabil pt cristaloide si proteine cu GM mai mică de

60 000 daltoni – aproape toate resorbite la nivel tubular

 - când apare proteinuria – factori favorizanți – creșterea permeabilității membranei filtrante

glomerulare, tulburări de reabsorbtie tubulară și factori extrarenali

 PROTEINURIA PRERENALĂ

 - există în sânge proteine cu GM sub 70 000 daltoni- ovalbumine, hemoglobină, mioglobină,

proteinele Bence Jones

 - apar în aport masiv de proteine de ovalbumine

99
 - în reabsorbția de proteine incomplet digerate la nivelul mucoasei intestinale, sau datorită
unui defect de sinteză și detoxifiere a ficatului ( hepatopatii cronice)

 - hemoglobinurie paroxistică, hemolize intravasculare, mioglobina

 - paraproteine – proteinele Bence Jones (45.000 daltoni) care apar în urina pacienților cu
mielom multiplu, boala Waldestrom sau unele leucemii

 PROTEINURIA RENALĂ (ADEVĂRATĂ)

 - proteinele circulante sunt normale, dar se pierd datorităcreșterii filtratului glomerular sau a
tulburărilor de rezerbție de la nivelul tubilor renali

 Mecanisme implicate

 – creșterea permeabilității membranei filtrante glomerulare datorită unor mecanisme

autoimune sau infecțioase (glomerulonefrită acută difuză, GNC cronică sau sindroame
nefrotice)

 - hipoxia renală – proteinurie de efort sau de stază, hipotensiune arterială, tromboză pe VCI

 - creșterea difuziunii prin membrana filtrantă- proteinurie cardiacă, ortostatică, de sarcină,

de efort sau de tranșee

 - scăderesa rezorbției tubulare – tubulopatii prin intoxicații exogene, tubulopatii microbiene

sau congenitale ( sdr Fanconi)

 PROTEINURIA POSTRENALĂ

 - proteinele circulante sunt normale, filtratul glomerular este normal, funcția renală
normală dar se produce impurificarea urinii cu puroi sau sângeâ- proteinurie postrenală-
tumori bazinetale, de VU, litiază, polipoză de ureter sau VU

 - inflamații care merg cu piurie, cistite , pielite, uretrite

 - este totdeauna redusă cantitativ

 O FORMĂ PARTICULARĂ – PROTEINURIA ORTOSTATICĂ când pacientul stă în picioare ,

dispare în decubit dorsal, este redusă cantitativ, mai frecventă la pubertate și la cei cu
lordoză exprimată

 - proteinuria poate fi intermitentă apare în efort, febră, hipoTA, ICC

 - permanentă – de origine prerenală sau renală

 - proteinuria se dozează calitativ cu bandelete, sau cantitativ – se recoktează urina /24 h si

se determină cantitatea prin metoda Esbach

 - proteinuria poate fi selectivă se elimină proteine cu masă moleculară mică- peste 80%
albumine- în leziuni glomerulare minime- în sdr nefrotic la copii

100
 -neselectivă – se elimină proteine și cu GM mare (globuline)- nefropatii glomerulare cu
leziuni avansate

 HEMATURIA

 - definește prezența sângelui în urină care provine din rinichi sau căile urinare

 - hematurie macroscopică – culoare roșie sau brun inchisă prin păstrare îndelungată sau cu
cheaguri

 - hematurie microscopică – se evidențiază un număr mare de hematii pe câmp

 - în hemoglobinurie sau mioglobinurie sau porfirie- culoarea urinii este roșie dar nu sunt
prezente hematii

 - culoarea roșie- unele subsanțe ingerate – sfeclă, piramidon, algocalmin

 - recun oașterea hematuriei – proba celor 3 pahare

 - hematurie în primul pahar – hematurie inițială – uretră sau prostată

 - hematurie în ultimul pahar – hematurie terminală – de origine vezicală- cistită, TBC , polip
sau TU vezicală

 - hematurie în toate paharele – origine renală, se asociază cu prezența cilindrilor hematici

 Pt diagnostic – ecografie abdomin ală, radiografii sau Ct cu substanță de contrast,

cistoscopie

 PIURIA

 Definește prezența puroiului în urină

 - denotă prezența unei infecții pe fond de inflamație cută sau cronică a căilor urinare- cistită,
pielite, pionefroze, TBC renal, litiază renală infectată, pielonefrită , uretrită

 - mai apare când se creează fistule cu colecții purulente de vecin ătate- abces perirenal,
perirectal sau de prostată

 - aspectul urinii piurice este tulbure, la microscop se notifică leucociturie

 - se poate face proba celor 3 pahare – piurie inițială (provine din uretră sau prostată), piurie
totală – în pionefroză, litiază renală suprainfectată, pielonefrită, TBC renal

 - piuria terminală – cisitite acute și cronice, TBC vezical

 - piurie pasageră în cistite acute

 - piurie durabilă – TBC renal

101
 - investigații ecografie abd, urografie, cistoscopie

 GLICOZURIA

 Definește prezența glucozei în urină în caz de :

 - leziuni renale- scăderea pragului de reabsorbție tubulară a glucozei

 - hiperglicemie – depășește pragul renal de eliminare a glucozei – diabetul zaharat

 - se pot decela în urină pe lângă glucoză mpentoz=, galactoză, lalctoză, fructoză

 - glicozuria poate fi pasageră ( stress puternic, infarct miocardic, hipertiriidism, Cushing) sau
poate fi permanentă ( diabet zaharat și insipid

 - glicozuria se poate determna prin metode calitative- bandelete reactive- sau cantitativ

 CETONURIA

 Reprezintă prezența în urină a corpilor cetonici

 Corpii cetonici sunt reprezentați de – acetonă, acetilacetic, sau betahidroxibutiric

 - prezența lor în utină denotă o tulburare în metabolismul lipidic (catabolizarea lor

incompletă)

 - apar în – post prelungit, inaniție , diabet zaharat tip 1 decompensat

 - se pot determina calitativ sau cantitativ

 PIGMENȚII BILIARI ȘI UROBILINOGENUL

 PIGMENȚII BILIARI apar în icterul hepatic sau cel obstructiv și determină o culoare închisă
sau brună a urinii

 - se pot doza calitativ sau cantitativ

 UROBILIONOGENUL – apare în icterul hemolitic și cel hepatic

 - se poate doza calitativ sau cantitativ

 EXAMENUL SEDIMENTULUI URINAR

 Sedimentul urinar se obține prin centrifugarea urinii, după ce se înlătură supernatantul, se

pune pe lamă și se colorează , după care se evaluează la microscop

 CELULARITATEA

 - celule epiteliale- din rinichi, căi urinare și organele genitale

102
 - se pot evidenția celule tumorale, mari, neregulate cu nuclei cu atipii nucleare

 - hematiile prezente relevă hematurie macroscopică sau microscopică

 - leucocitele – semnifică prezența unei infecții urinare

 CILINDRII NONCELULARI:

 - mulaje ale tubilor uriniferi , sunt de fapt proteine care precipită în lumenul tubular

 - cilindri hialini – incolori, transparenți, drepți sau încurbați- semnificație redusă- febră, GNA,
nefroangioscleroză

 - cilindri granuloși – culoare gălbuie, opaci, în toate bolile renale care se însoțesc de
proteinurie

 - cilindri ceroși – colorați gălbui ca ceara, scurți și groși – apar în amiloidoză și insuficiența
renală avansată

 - cilindri grăsoși – conțin grăsimi alături de proteine- apar în sdr nefrotic

 - cilindri pigmentari – impregnați cu pigment- bilirubinici, hemoglobinici, mioglobinici

 CILINDRII CELULARI

 - cilindri epiteliali – formați din celule epiteliale aranjate în mozaic, ca niște placarde –
inflamația acutăa epiteliului tubular – pielonefrită, sau septicemii

 - cilindri hematici – hematii aglutinate la nivelul tubior uriniferi- apar în glomerulonefrite,

traumatisme renale, HTA

 - cilindrii leucocitari – apar în pielonefrite

 - cilindri trebuie diferențiați de cilindroizi ( mai largi și mai subțiri decât cilindri și au
extremitățile bi sau trifurcate) sau de pseudocilindri ( conglomerate de urați, leucocite și
bacterii, cu suprafața neregulată)

 CRISTALELE :

 - rezultă din precipitarea unor săruri

 - se pot găsi și în condiții normale – consum de fructe sau roșii – oxalați

 - cristale de acid uric – sub formă de lamele romboidale, hexagonale, rozete sau de stea de
cukoare gălbuie- în hiperuricemii ( gută )

 - cristale de oxalat de calciu – ca niște plicuri strălucitoare – oxalurie, după consum excesiv
de ciocolată, spanac și roșii

 -cristale de fosfați amoniaco-magnezieni – aspect de capace de siriu

103
 - cristale de colesterol – lamele incolore, translucide – sdr nefrotic

 EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL URINII

 Se efectuează din urina de dimineață pentru determinarea agentului microbian care a indus
infecția bacteriană

 - se efectuează inițial toaleta prealabilă a organelor genitale, din jetul mijlociu într-un
recipient steril

 - se însâmânțează pe medii de cultură specifice sau nu și se depozitează 24 ore la 37 gr, după

care se citește cultura

 - în mod normal urina nu conține germeni (sub 10.000 germeni/ml- contaminare

 - bacteriuria semnificativă – când conține peste 100.000 germeni/ ml

 - dacă nr de germeni se situează între 10.000 si 100.000 trebuie considerată proba suspectă
și se repetă examinarea

 - piurii sterile pe medii obișnuite – TBC renal și lupus eritematos sistemic

 EXPLORAREA RINICHILOR ȘI A CĂILOR URINARE

 - Explorarea densității urinare fracționate/24 h- cu cât densitățile urinare sunt mai diferite ca
valoare, cu atât capacitatea funcțională renală este mai bună; dacă valorile sunt mai
apropiate – funcția renală este mai alterată

 - determinarea valorilor serice ale creatininei (VN -0,6-1,2 mg%), ureei (VN – 20-40 mg%) și a
acidului uric (VN – 4-6 mg%). Acestea cresc în insuficiența renală, hiperuricemii

 - obligatoriu determinarea ionogramei saanguine și urinare (Na, K, Cl, Ca, Mg) și echilibrul
acido-bazic pH –ul sg- parametri ASTRUP

 - explorarea funcțională renală- clearance-ul de creatinină

 EXPLORAREA MORFOLOGICĂ RENALĂ ȘI A CĂILOR URINARE

 Examenul radiologic – radiografia renală simplă, urografia cu substanță de contrast,

pielografia ascendentă, cistografia, Ct rensal și de căi urinare, arteriografia. –oferă informații
asupra formei și volumului urinar, asupra ureterelor, prrezenței calculilor radioopaci

 Ecografia simplă sau cu substanță de contrast – cel mai utilijat mijloc de explorare renală,
ureterală și vezicală. Se ppot decela malformații congenitale, tumori, litiază renală

 RMN renal- imagini de o reală acuratețe

104
  Mijloace de investigare izotopică – nefrograma izotopică – evaluează în paralel clearance-ul
glomerular și cel tubular – informații separate pentru fiecare rinichi. Se mai utilizează
scintigrafia renală- în diagnosticul anomaliilor renale congenitale, a tumorilor renale, a
uropatiilor obstructive

 Dozarea reninei plasmaticr- permite diferențieera hiperaldosteronismului primar (cu renină

scăzută) de cel secundar (renină crescută)

 Puncția biopsie renală – pt evaluarea GNA sau GNC sau pt dg histopatologic al TU renale

 Cistoscopia, ureteroscopia – modalitate diagnostică dar și terapeutică

 Retropneumoperitoneul – se utilizează mai rar actualmente

SINDROAMELE RESPIRATORII

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

• Reprezintă totalitatea simptomelor și semnelor produse de micșorarea elasticității țesutului

pulmonar datorită exudatului alveolar, acompaniate de pierderea conținutului de aer la
acest nivel. Zona afectată se poate limita doar la nivelul unui lob sau poate fi mai extinsă.

• Cauzele pot fi inflamatorii, tumorale, extensie fibroasă sau substituirea cu sânge ori în
atelectazie

• Din punct de vedere etiologic, sdr de condensare pulmonară apare datorită bacteriilor de tip
pneumococ, streptococ, Stafilococi, Klebsiela sau datorită altor tipuri de germeni : virali,
chlamidii, mycoplasmelor, fungilor. De asemeneea, putem întâlni cauze toxice – compuși
chimici sau pneumonii de aspirație

• Factorii predispozanți- infecțiile căilor respiratorii superioare, obstrucții bronșice,

imunodeficiențe, alcoolismul, fumatul, staza pulmonară, starea postoperatorie, hipotermia

• Exemplul clasic este reprezentat de pneumonia francă lobară, apare mai frecvent în
anotimpurile reci

• Se produce o inflamație a alveolelor pulmonare, în care se formează un bogat exudat

alevolar care se suprainfectează și trece de la o alveolă la alta prin porii interalveolari sau
prin aspirație de la nivelul bronhioleleor, din aproape în aproape

105
• Stadiile pneumoniei:

• 1. stadiul de congestie- apariția unei alveolite catarele cu capilare hiperemiate și pereții

alveolari îngroșați

• 2. stadiul de hepatizație roșie – apariția la acest nivel a fibrinei, eritrocitelor, leucocitelor și a

numeroși germeni

• 3. stadiul de hepatizație cenușie – în procesul de resorbție a pneumoniei- distrugerea

eritrocitelor și leucocitelor, fagoocitoza germenilor și liza fibrinei

• 4. stadiul de rezorbție a pneumoniei – digestia enzimatică a exudatului alveolar cu refacerea

structurii alveolare

• Tabloul clinic:

• Febră, de obicei de tip septic, precedată de frison solemn, unic sau multiplu

• Junghi toracic submamelonar, accentuat la inspir- expresie a inflamației pleurale

parapneumonice

• Tuse inițial neproductivă, apoi devine productivă cu exteriorizarea unei spute de culoare
ruginie, mai ales în stadiul de hepatizație roșie

• Dispnee – ușoară în cazurile mai puțin severe, dar intense în cele de gravitate mare

• Examenul clinic obiectiv general

• Starea generală variază de la moderat alterată la alterată, datorită influenței efectului toxic
bacterian

• Atitudinea pacientului de cele mai ulte ori este activă

• Poziție antidispneizantă – ortopnee în pneumoniile sau bronhopneumoniile severe

• Atitudine antialgică – în decubit contralateral afectării pulmonare datorită prezenței

junghiului toracic prin inflamație pleurală parapneumonică

• Starea de conștiență – de cele mai multe ori prezentă, apoi, odată cu evoluția nefavorabilă a
bolii pacientul paote deveni obnubilat sau comatos

• Facies – de tip congestiv, cu roșeața pomeților, în special la nivel unilateral pe partea

afectată, datorită iritației ganglionilor simpatici cervicali

• Tegumente și mucoase – calde , umede, transpirate, în deshidratarea severă pliu cutanat

persistent

• Uneori se poate notifica prezența unui herpes nazolabial

• Limba saburală ( cu depozite albicioase) sau uscată prin deshidratare, cu aspect prăjit

106
• Limfoadenopatii submandibulare în cazul unor procese inflamatorii localizate la nivelul
faringelui ( amigdalite)

• La examenul obiectiv al aparatului respirator:

• Inspecție – torace normal conformat sau de tip emfizematos mai ales la fumători sau la cei
cu BPOC sau emfizem pulmonar, ampliații respiratori asimetrice, reduse pe partea afectată

• Palpare – freamăt pectoral accentuat la nivelul lobului afectat

• Percuție – matitate sau submatitate

• Auscultație – inițial suflu tubar patologic la nivelul zonei afectate, apoi raluri crepitante ( în
faza de hepatizație roșie) sau subcrepitante ( în faza de hepatizație cenușie)

• Uneori, datorită prezenței pleuritei – frecătură pleurală

• Semnele vitale :

• TA – inițial normală, apoi, dacă starea generală se deteriorează, se poate prăbuși – colaps
datorită stării septice

• Alură ventriculară sau puls periferic – de obicei ridicate , datorită prezenței sindromului
febril, vasodilatației sau efectului toxic direct indus de toxinele bacteriene asupra
miocardului

• Sp O2 – dacă afectarea pulmonară este minoră se înregistrează ușoare reduceri ale saturației
în O2; dacă afectarea este extinsă ( de exemplu bronhopneumonie ) se detectează valori
reduse ale saturației mai ales în lipsa administrării de oxigen, sau chiar odată cu
administrarea acestuia

• Diureza – inițial păstrată, este ulterior scăzută prin pierderi de tip transpirații masive,
perspirație insensibilă și lipsa administrării de lichide, dar, mai ales în șocul septic

• Tranzitul intestinal de obicei este prezent, uneori se pot înregistra episoade diareice, mai
ales datorită tratamentului intensiv cu antibiotice ( suprainfecția cu Clostridium difficile)

• Din punct de vedere biologic :

• Sindrom inflamator : VSH accelerat, leucocitoză cu neutrofilie, alfa 1 și alfa 2 globuline

crescute, fibrinogen crescut, proteină C reactivă, presepsină și procalcitonină la valori
ridicate

• Hemocultură cu efectuarea antibiogramei– evidențierea bacteriei implicate. Se recoltează

de regulă în plin frison sau în plin puseu febril = bacteriemie. Este obligatorie recoltarea atât
pe medii aerobe cât și pe medii anaerobe

• Sputocultură cu antibiogramă – evidențierea germenelui implicat

• Din punct de vedere radiologic:

107
 • Opacitate omogenă, bine delimitată la nivelul unui lob pulmonar, de intensitate subcostală,
cu bronhogramă prezentă

SINDROMUL BRONȘITIC

• Reprezintă totalitatea simptomelor și semnelor clinice, induse de suferința bronșică indusă

de procese inflamatorii situate la nivel bronșic (edem), de îngustarea lumenului bronșic
(obstrucție sau spasm muscular), sau de hipersecreția de mucus la acest nivel.

• În general afectarea este difuză, mecanismele patogenetice nu se limitează doar la o

anumită parte din arborele respirator

• Bolile asociate cu sindrom bronșitic sunt : bronșita acută, bronșiolitele acute, bronșita
cronică, BPOC, astmul bronșic alergic

• Etiologia include de obicei infecții bacteriene sau virale care induc modificări de tip
inflamator acut sau cronic la nivelul căilor respiratorii, sau mecanisme de tip
hipersensibilitate de tip I, mediate de imunoglobulinele E (reagine) și care produc un spasm
generalizat la nivelul musculturii netede din structura bronșiilor, edem parietal și
hipersecreție de mucus, datorită histaminei eliminate în cantități crescute prin degranulare
mastocitară.

• Factorii favorizanți – fumatul, poluarea, expunerea la pulberi sau la frig, umiditatea extremă,
infecțiile respiratorii frecvente de la nivelul căilor aeriene superioare, expunerea la alergeni

• Tabloul clinic :

• Sindrom infecțios caracterizat clinic prin febră sau subfebrilități, precedată opțional de
frisoane

• Tuse inițial seacă, uneori chinuitoare, în quinte uneori, aproape emetizantă

• În faza de cocțiune tusea devine productivă asociindu-se cu spută mucoasă sau seromucoasă
(cu formare excesivă de mucus), care se poate suprainfecta devenind purulentă, de culoare
alb-gălbuie sau galben verzuie. În afecțiunile bronșice cronice expectorația și tusea trebuie
să fie prezente cel puțin 2 ani consecutivi, cel puțin 3 luni/an.

• Dispnee predominant de tip expirator!!!!

• Wheezing – sunet caracteristic produs de aerul care trece prin căile respiratorii cu calibru
îngustat

Examenul clinic obiectiv general:

• Stare generală- variază de la moderat alterată la alterată cînd pacientul prezintă fenomene
de insuficiență respiratorie acută și hipoxemie cu acidoză respiratorie

• Atitudinea de obicei activă, adoptă atitudinea antidispneizantă de ortopnee, în special în

criza de astm bronșic, dar poate adopta și o atitudine pasivă când pacientul se află în comă
hipercapnică

108
• Stare de conștiență prezentă sau obnubilare

• Tegumente și mucoase – cianotice (cianoză de tip central)

• Faciesul tip ”pink puffer” la emfizematoși sau ”blue bloater” la cei cu BPOC

• Examenul clinic obiectiv al aparatului respirator:

• Inspecție – torace de tip emfizematos la cei cu boli cronice, tahipnee, pacient dispneic, cu
ampliații respiratorii simetrice dar reduse ca amplitudine

• Palpare – freamăt pectoral accentuat

• Percuție – hipersonoritate pulmonară

• Auscultație – suflu tubar fiziologic, murmur vezicular cu expir prelungit, wheezing, raluri
bronșice uscate - romflante sau sibilante, depinzând de calibrul bronșiilor implicate; dacă
afecțiunea bronșică se extinde și la nivelul alveolelor (bronhopneumonie) se pot
auzi și raluri crepitante sau subcrepitante

• Semne vitale :

• TA de obicei normală, dar se pot înregistra valori crescute ale acesteia, în special dacă
pacientul abuzează de tratament cu beta 2 simpaticomimetice. Valori TA scăzute apar la cei
la care coexistă șoc septic

• Alura ventriculară și pulsul periferic – de obicei ridicate – tahicardie datorită sdr febril,
abuzului de bronhodilatatoare, hipoxiei sau patologiei cardiace asociate

• Sp O2 – de obicei influențată , în astm bronșic în criză poate fi apreciabil scăzută, sau mai
ales în bronșiolită

• Diureza prezentă dacă nu se suprapune șoc septic

• Tranzit intestinal de obicei prezent, dar întârziat; dacă se face abuz de antibiotice – sdr
diareic indus de prezența Candida albicans sau Clostridium difficille

• Din punct de vedere biologic :

• Sindrom inflamator : VSH accelerat, leucocitoză cu neutrofilie, și eozinofilie în caz de astm

bronșic alergic, alfa 1 și alfa 2 globuline crescute, fibrinogen crescut, proteină C reactivă,
presepsină și procalcitonină la valori ridicate9 dacă există suprainfecție bacteriană)

• Hemocultură cu efectuarea antibiogramei

• Sputocultură cu antibiogramă – evidențierea germenelui implicat

• Spirometrie – scăderea VEMS – disfuncție obstructivă

• Examenul microscopic al sputei – eozinofile prezente, spirale Curshmann, cristale Charcot

Leyden, bacterii , uneori hematii

109
 • Testare la antigeni specifici – panel alergeni respiratori sau alimentari sau intradermoreacție
la antigen specific

• Radiologic

• – hipertransparență a ambelor hemitorace sau hiperinflație pulmonară în criza de astm

bronșic

• - afectare interstițială – mai ales în infecțiile virale

SINDROMUL PLEURAL

• Totalitatea semnelor și simptomelor care definesc o suferință pleurală (pleurită, colecții

lichidiene pleurale, pneumotorace, pahipleurită)

• Afectarea poate fi unilaterală dar și bilaterală

• Sindromul pleural poate fi de etiologie inflamatorie (exudate) sau datorat altor afecțiuni care
asociază colecții lichidiene noninflamatorii (transsudate)

• Etiologie inflamatorie – pleuritele TBC sau non TBC, pleureziile tuberculoase sau
parapneumonice, empiemul pleural

• Alte etiologii – hidrotorace datorat insuficienței cardiace congestive, cirozei hepatice,

sindromului nefrotic, hemotorace posttraumatic, chilotorace

• Tabloul clinic :

• Junghi toracic unilateral sau bilateral în pleurită sau post-traumatic

• Durere intensa, cu debut brusc, de obicei unilaterală în pneumotorace

• Dispnee de tip inspirator în colecțiile pleurale masive

• Dispnee sine materia în pneumotorace

• Dispnee de efort în pahipleurită

• Tuse seacă, iritativă, de obicei dureroasă în pleurită

• Nu se caracterizează prin prezența expectorației

• Febră (subfebrilități), frisoane, transpirații nocturne, pierdere în greutate

• Examenul clinic obiectiv general:

• Stare generală – de la moderat alterată în pleureziile bacilare la alterată în empiem pleural,

cu stare septică

• Atitudine activă în afectările moderate

• Atitudine antialgică în pleurită – decubit lateral pe partea contralaterală pentru a evita

frecarea foițelor pleurale inflamate

110
• Atitudine antidispneizantă – decubit lateral pe partea afectată în caz de pleurezie în
cantitate medie/mare pentru a permite excursiile normale ale hemitoracelui neafectat

• Stare nutrițională în general normoponderal în TBC sau afecțiuni neoplazice statusul

nutrițioponderal este precar

• Tegumentele și mucoasele - palide în pleurezia bacilară, cu tentă teroasă în neoplazii

• Facies - de tip ftizic

• Țesut celular subcutanat – la cei denutriți slab reprezentat

• Sistemul ganglionar superficial – de obicei nepalpabil, uneori se pot decela laterocervical

adenopatii mari , cu tendință la fistulizare- forma ganglionară a TBC

• Examenul clinic obiectiv al aparatului respirator:

• Inspecție – torace de tip astenic, sau bombări unilaterale în colecții pleurale masive. De
asemenea ampliațiile respiratorii ar putea fi asimetrice (limitarea excursiilor toracice pe
partea afectată)

• Palpare – freamătul pectoral abolit la nivelul zonei de prioecție a colecției pleurale

• Percuție – în fucnție de cantitatea de lichid pleural se decelează submatitate sau chiar

matitate lemnoasă (colecții pleurale, pahipleurită-) sau hipersonoritate în caz de
pneumotorace. În caz de pneumotorace în tensiune se decelează percutoric uneori matitate.
În pleurezie limita superioară a matității lichidiene – curba în S a lui Garland sau linia
parabolică a lui Demoiseau

• Auscultația pulmonară – suflu pleuretic în caz de pleurezii medii parapneumonice, sau

silențium respirator dacă lichidul pleural se află în cantitate mare

• Din punct de vedere biologic :

• Sindrom inflamator : VSH accelerat, leucocitoză cu neutrofilie, limfocitoză în etiologia

bacilară, alfa 1 și alfa 2 globuline crescute, fibrinogen crescut, proteină C reactivă, presepsină
și procalcitonină la valori ridicate (dacă există suprainfecție bacteriană- empiem pleural)

• Hemocultură cu efectuarea antibiogramei

• Sputocultură cu antibiogramă

• Spirometrie – reducerea CV cu peste 20% față de normal- disfuncție respiratorie restrictivă

• Examenul fizico – chimic al lichidului pleural

• Puncție pleurală – conținut ridicat de proteine >3 gr%= exudat, conținut redus de proteine <
3 gr % = transsudat

• Raportul proteine pleurale/proteine serice ≥ 0,5 = exudat

• Raportul proteine pleurale/ proteine serice < 0,5 = transsudat

111
 • Raportul LDH pleural/ LDH seric ≥ 0,6 = exudat

• Raportul LDH pleural/ LDH seric <0,6 = transsudat

• Glicopleuria < 60 mg % - pleurezie purulentă sau tuberculoasă

• Amilazele în concentrație mare în pleurezia din pancreatită acută ( de 5-10 orimai mari față
de normal).

• Citologia lichidului pleural :

• - predominent limfocite – etiologie TBC, virale sau în cadrul bolii Hodgkin

• - predominent PMN – etiologie bacteriană

• - predominent eozinofile – TBC, cancer, astm bronșic suprainfectat, pancreatite

• - evidențierea unor celule cu atipii nucleare – neoplazii

• Examenul bacteriologic al lichidului pleural – însămânțări pe medii de cultură nespecifice sau

specifice

SINDROMUL DE COMPRESIUNE A VENEI CAVE SUPERIOARE ( SDR MEDIASTINAL)

• Reprezintă totalitatea semnelor și simptomelor induse de modificări organice survenite la

nivelul mediastinului, care induc o compresiune externă asupra venei cave superioare.

• Consecința acestui fapt produce o creștere a presiunii de reîntoarcere în vena cavă

superioară, care se repercutează și asupra afluenților acestei vene situați în partea
superioară a organismului și a extremității cefalice. Reîntoarcerea venoasă este dificilă,
presiunea sanguină în teritoriul afluenților VCS crescând. Astfel, se vor deschide noi căi de
reîntoarcere venoasă prin circulația colaterală de la acest nivel.

SDR MEDIASTINAL - CAUZE

• Tumori bronșice, timice sau cardiace

• Gușă plonjantă, tiroidita lemnoasă

• Adenopatii mediastinale – metastatice, tuberculoase, sarcoidoză, limfom Hodgkin

• Anevrism de aortă

• Seminomul mediastinal

• Sarcomul osteogenic

• Fibroză mediastinală posterioară

• Teratoame și chisturi dermoide

• Tromboza VCS indusă iatrogen de către cateterele venoase centrale

112
• Tabloul clinic:

• Faciesul tumefiat cu edem palpebral, tegumente cianotice

• Edem ”în pelerină” la nivelul părții superioare a trunchiului, la nivelul gâtului, membrelor
superioare

• Desen venos superficial accentuat, vene turgescente

• Semne de hipertensiune intracraniană datorată edemului cerebral – amețeli, cefalee,

senzație de compresie cefalică la aplecarea înainte

• Lăcrimare, edem palpebral și exoftsalmie unilaterală

• Tuse seacă, iritativă

• Voce răgușită, sdr Horner, paralizia hemidiafragmului drept- invazia nervilor frenici și vagi

• Paraclinic:

• Radiologic

• - lărgirea umbrei mediastinale uni- sau bilateral, simetrică sau asimetrică

• - examenul radiologic se face față și profil

• - include investigația radiologică standard sau examinarea CT

• Scintigrafie cu Iod 131- evidențierea unei gușe plonjante în torace

• Proceduri invazive incluzând mediastinoscopia, aspiraţia transbronşică, aspiraţia-biopsie

transtoracică, biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT şi toracoscopia video-asistată.

• Ecoendoscopia, bronhoscopia

113