Diagnosticul diferential a durerii abdominale acute la copil

Etiologia durerilor abdominale acute la copil n funcie de vrst

Nou-nscut:
obstrucie morfologic la diferite nivele: duplicaiile intestinale, atrezie, stenoze.
obstrucie funcional: achalazie -stenoza pilorica
megacolon congenital
ileus meconial (frecvent ca manifestare precoce a fibroza chistic de pancreas)
enterocolita ulceronecrotic (premature, hipoxie la natere + infecie)
malrotaie intestinal cu volvulus -invaginaie intestinal
idiopatic sau prin medicamente (indometacin, steroizi)pot induce perforaii intestinale
traumatisme abdominale in timpul travaliului si a asistentei la natere
Sugar:
gastroenterit acut -apendicita -diverticul Meckel
refluxul gastroesofagian -esofagit
malrotaie cu volvulus intestinal -invaginaie
infecie tract urinar -obstructie uroteropielica
traumatism abdominal
aerofagie -boala Hirschprung (megacolon congenital)
peritonita spontana bacteriana
hepatit -tumori
colicile nou-nscutului i sugarului mic

Copil 2-11 ani

-apendicita -gastroenterita - traumatism
-purpura Henoch-Schonlein -sindrom hemolitic uremic -hepatita
-boala ulceroasa peptica
-pneumonie (lob inferior) -faringita/amigdalita -faringita streptococica
-tumori abdominale -pielonefrita/cistita -torsiune testicul
-hernie incarcerata -diverticulita Meckel
-sdr.artere mezenterice superioare -adenita mezenterica
-acidocetoza diabetica
-idiopatica
Adolescent
-gastroenterita acut -apendicita -boala ulceroasa peptica
-boala inflamatorie pelvin -abces tuboovarian -chist ovarian
-boala inflamatorie a intestinului subtire
-adenita mezenteric
-colecistita + litiaza biliar (anemii hemolitice !)
-neoplazii
-pancreatita acuta -hepatita
-diverse:-dureri abdominale functionale
 -dismenoree -sarcina ectopica
-pielonefrita -litiaza urinara
-traumatism torsiune de ovar, testicul
-acidocetoza diabetica
-idiopatic

Cauze sistemice de dureri abdominale (Kliegman, 2003)

Metabolice / hematologice
porfirie acut edem angioneurotic ereditar criza de siclemie (drepanocitoza)
leucemii hemolize acute
acidocetoza diabetic boala Addison
hiperparatiroidism/hipercalcemie cu producere de litiaz urinar
sindrom hemolitic-uremic Uremie Tulburri electrolitice
Hipertrigliceridemie (pancreatita)
Neurologice
migrena abdominala tumori cerebrale
Scleroza multipla radiculopatii neuropatii
herpes Zoster
Musculoscheletice
artrita/discopatii osteomielita
disfuncii la nivelul rdcinilor nervoase
traumatism hernie
abces/hemoragie

Medicamente/toxice
Intoxicaii cu metale grele(Pb, As, Hg)
Intoxicaii ciuperci
Oprire narcotice
Ineptura insecte (vduva neagr)

Inflamaii/Infecii
Mononucleoza infecioas
Rujeola parotidita epidemica
pneumonie de lob inferior faringita pericardita
epididimita/orhita
Purpura Henoch-Schonlein (vasculita IgA a vaselor mici) Sindrom hemolitic-uremic
LES anafilaxie
Endocardita
Diverse
pneumotorax embolie pulmonara
Aerofagie Funcional

40% din durerile abdominale acute sunt nespecifice

Cauze extra-abdominale de durere abdominal

1. Toracic -Infarct miocardic (rar la copil)
-pneumonie -embolie pulmonara -neuralgie
2. Genitourinar -torsiune testiculara/ovariana
3. Perete abdominal -spasm muscular -hematom muscular
-herpes Zoster
4. Infecii -faringita streptococica -mononucleoza
5. Toxic -intoxicatie cu methanol, metale grele, muscatura sarpe

Evaluare copilului cu durere abdominala.

I. Anamneza
*timpul de la debutul durerii
sub 6 ore, de obicei date nespecifice=necesita observare n continuare
ntre 6 i 48 ore: mai uor de gsit o cauza i a nu ntrzia dac este
chirurgical.
*varsta pacientilor la debut *Localizare
*intensitate, caractere, durata *Iradiere
*eventual traumatism

II. Sediul durerii: sediul durerii abdominale la debut eventual schimbarea sediului
/ generalizare
Cadranul superior drept
-pleurezie/pneumonie, infarct pulmonar -abces subdiafragmatic
-perihepatita, neoplazie, traumatism, congestie hepatica (ex.in Insuficienta cardiaca,
pericardita)
-colecistita,litiaza biliara
-ulcer duodenal gastric perforat , stenoza pilorica, hernie hiatala
-obstructie intestinala -apendicita retrocecala
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie colica diverticul Meckel, cancer -herpes Zoster
-Cardiac: pericardita, infarct/ischemie
-Renal: infectie, calculoza, neoplazii, ruptura
-pancreatita, neoplazie, calculi in canalul pancreatic sau ampula Valter
-traumatism

Cadranul superior stg.

-pleurezie/pneumonie,infarct pulmonar cu sediul stg.
-ruptura/infarct splenic, abces splenomegalie
-perforatie ulcer gastric -pancreatita, neoplazii, calculoza
-diverticulita (la unghiul splenic), perforatie colica
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie colica (carcinom)
-zona Zoster -infarct miocardic,angina pectorala -ruptura anevrism Ao
-calculoza renala / ureterala, pielonefrita, neoplazii
 Cadran inferior drept
-apendicita -forma acuta a bolii Crohn -abces psoas
-sarcina ectopica,hemoragie tubovariana,abces sau ruptura
-boala inflamatorie pelvina
-diverticulita cecala, perforarea cecului, obstructie cecala
-cancer colon (perforatie)
-pancreatita acuta / pseudochist -perforatie ulcer duodenal
-colecistita -hernie inghinala strangulata -diverticul Meckel
-traumatism

Cadran inferior stang

-diverticulita sigmoidiana, obstructie intestinala
-boala inflamatorie pelvina
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie carcinom sigmoidian
-perforatie ulcer gastric, boala inflamatorie intestinala -hernie inghinala
strangulata
-renal: calculoza,pielonefrita,neoplazie
-anevrism disecant Ao

Epigastric
-boala ulceroasa peptica,obstructie evacuare gastrica,ulcer gastric
-boala ulceroasa duodenala, duodenita -colecistita,litiaza biliara
-pancreatita -obstructie inalta intestin subtire, debut apendicita
-suferinta cardiaca: pericardita, infarct miocardic/angina(rare la copil)
-pulmonar: pneumonie lob inferior,pleurezie, pneumotorax -abces subfrenic
-anevrism disecant de Ao, ischemie miocardica

Periombilical
-obstructie/gangrena intestin subtire -debut apendicita
-tromboza mezenterica -anevrism disecant de Ao -pancreatita
-acidocetoza diabetica, uremie
-traumatism

Suprapubian
-obstructie/gangrena intestinala -diverticulita -apendicita
-aparat genital: sarcina ectopica, torsiune ovar/chist, salpingita,endometrioza
-cistita, ruptura vezica urinara (traumatism)
-traumatism

Difuza
Gastroenterita obstructie intestin subtire peritonita
ischemie mezenterica boala inflamatorie intestinala
acidocetoza diabetica porfirie uremie
hipocalcemie criza de siklemie vasculita
intoxicatii metale grele intoxicatii diverse oprire opiacee
familiala angioedem ereditar

III. Caracterele durerii

in general greu de precizat de catre copil la varstele mici
-colici, crampe, senzatie de arsura
-conditii de aparitie( scoala, acasa, ambele situatii, )
-durere permanenta/intermitenta (intermitent copilul acuza colici abdominale si
flecteaza coapsele pe abdomen, ca in invaginatia intestinala)

Durere abdominala deosebit de intense si debut supraacut:

Perforatie intestinala
boala ulceroasa peptica apendicita diverticulita
Ocluzie luminala
litiaza urinara/biliara hernie strangulata
Ocluzie vasculara
-valvulus intestin subtire -embolie -endocardita
-hernie strangulata -torsiune ovar/testicul
Hemoragie intraabdominala
-sarcina ectopica -anevrism disecant Ao abdominala
-ruptura splenica
Cauze de durere abdominala amenintatoare de viata
-ruptura sarcina ectopica -obstructie intestinala
-ruptura anevrism Ao -perforatie viscerala
-ischemie infarct mesenteric -pancreatita acuta
-peritonita

IV. Nivelul activitii copilului:

-influena durerii asupra activitilor copilului
Durerile importante pot perturba activitatea zilnica constituind un marker al
severitii acesteia.
Activitatea este cel mai adesea pereturbata de durerea de cauza organic.
aprecierea dac micarile copilului au efecte asupra intensitii durerii.

V. Semne gastrointestinale
Diferentierea afectiunilor tubului digestiv/afectiuni intraabdominale dar
extradigestive:
-greturi,varsaturi
-diaree
-constipatie

VI. Semne sistemice:

ex.febr, cefaleeorientare spre cauze extra-abdominale.
Asociere durere abdominala-febra:
 -infectie tract urinar -faringita -gastroenterita
-limfadenita mezenterica -pneumonie
-boala inflamatorie pelvina
Hematurie:-calculoza renala -traumatism renal -infectie tract urinar

VII. Antecedente familiale i personale patologice:

-asociere de afeciuni virale intrafamiliale

-intoxicaii alimentare la mai multi membri ai familiei
-boli cu transmisie genetic (siclemie,diabet zaharat, etc)

Examenul clinic

Semne generale:
febr, iritabilitate, pierdere ponderal

Alte semne:
tahicardie, hipotensiune arterial
respirator: tuse, tahipnee, semne de insuficien respiratorie acut,
ascultaie cu orientare spre pneumonie

semne abdominale:
- durere abdominala acuta
- localizarea durerii(sediul)la palpare
- contractura muscular
- distensie abdominala
-zgomote intestinale prezente/absente
-varsaturi sanguinolente
-hematochezie -prezenta de sange nemodificat in scaun/ melena (boala inflamatorie
intestinala, Sdr.hemolitic uremic, purpura Henoch-Schonlein, gastroenterita )
-cautarea unor semne de precipitare a durerii: miscarea pentru durerea parietala,
aparitia dupa o varsatura posibil sediul in intestinul subtire proximal
-semnul Murphy present: palpare in patratul abdominal superior drept, sub marginea
costala + inspir profund: durere in caz de colecistita acuta =semne de inflamatie
importanta in abdomen, cel mai frecvent in colecistite, abces hepatic pneumonie
bazala dreapta.
-palpare: formatiuni abdominale, regiunea inghinala, anexe
Palparea initial trebuie sa fie superficiala si ulterior profunda pentru evidentierea unor
mase abdominale sau visceromegalie.
-durere abdominala localizata la nivelul fosei iliace drepte dupa ridicarea rapida a
mainii=semn de iritatie peritoneala, consecinta apendicitei(semnul Blomberg)
-durere la palpare: deseori semn orientativ pentru etiologie:
**Semnul Rowsing: presiunea din ptratul inferior stg. mpinge coloana gazoas colic
i induce durere n patratul inf.dr.in caz de apendicita.
**Testul ileopsoasului pozitiv sau testul obturatorului (rotatia membrului inferior drept
flectat), pot sugera un apendice retrocecal inflamat/ruptura de apendice/abces
ileopsoas

Durerea viscerala - este consecinta stimularii sistemului nervos autonom de la

nivelul peritoneului ce acopera viscerele. Stimulii: distensia de organ.
De obicei este difuza, prost localizata.
La organe cu peristaltica: durerea este intermitenta,colicativa sau sub forma de crampe
durere in abdomenul superior: stomac/duoden/ficat/pancreas
durere in abdomenul mediu: intestin subtire,colon proximal,apendice=sediul
periombilical
abdomenul inferior: colonul distal/tractul genitourinar
Deseori durerea este maxim in alt parte dect sediul leziunii: precoce n
apendicit durerea are sediul periombilical, iar cnd i peritoneul este afectat
durerea este n cadranul inferior drept = sediul apendicelui.

Durerea parietal - prin afectarea peritoneului parietal = in general prin procese

inflamatorii / infectie, ntinderea peritoneului parietal.
In general este localizat, deseori intens, dar i discreta, iar micarile pacientului
sau tusea o pot exacerba.
Durerea la distanta (proectata, referred) de sediul leziunii=radacinile nervilor diferitelor
viscere sunt situate alaturi de fibre nociceptive de la alte localizari.
Ambele tipuri viscerala si parietala pot avea asemenea proiectie = ex.durerea in
umar din cauza prezentei sangelui in peritoneu care irita diafragmul.
Durerea abdominala proiectata sau iradiata: - principalele cauze:

**Afectiuni extraabdominale cu durere reflectata la nivelul abdomenului. Durerea

iradiaz adesea n zona aceluiai dermatom. Ex. dermatomul T9 are distributie i la
toracele inferior i abdomen, ceea ce explic uneori durerile abdominale intense dintr-o
pneumonie bazal;
*coloana vertebrala-traumatism, osteumielita;
* articulatia coxofemurala si regiunea pelvina:ex.artrite, boala inflamatorie pelvina);
*hematom in teaca dreptilor abdominali, prostatita, epididemita, orbita, torsiune
testiculara;
*angina/infarct miocardic(rar copil), miocardita, pericardita

**Afectiuni intra abdominale dar extraperitoneale: rinichi, pancreas, uretere,

vase mari, spatiul retroperitoneal, pelvis)

**Durere abdominala iradiata.

*regiunea subscapulara in colecistita
*in umar in cazul lezarii splinei
*la nivel testicular, inghinal sau portiunea superioara a coapsei in calculoza ureterala
in spate in caz de pancreatita
Date de laborator si paraclinice

Teste curente pentru diagnostic

Hemoleucograma anemia hemoragie/hemoliza -- sicklemie(?)
ex.urina (urocultura!)
leucocitoza=infectie mai ales cand apar granulatii toxice in PN
test de sarcina
electroliti,calciu amilaza, lipaza teste hepatice(transaminaze, gama GT)
Rx.abdominal si toracic (afectiuni pulmonare:pneumonie lob inferior, pleurezie)
Rx. abdominala.: utilitate redusa in evaluarea de rutina a durerii abdominale. Utila
pentru evidentierea: -calculoza renala (ureterala), vezica biliara.
-fecaloame calcificate
-suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer
-perforatie intestinala=pneumo-peritoneu
-ileus: diminuarea peristaltica in absenta obstructiei intestinale (infectie, post-
chirurgical,anomalii metabolice: hipokaliemiei). Radiologic: multiple nivele hidroaerice
ecografia abdominala : utila in urgenta mai ales pentru cauze ginecologice de tipul
torsiune de ovar, chiste ovariene sau inflamatie periapendiculara
Utilizare eco in diagnosticul apendicitei:exercitarea unei bune compresii in cadranul
inferior dr.vizualizarea peretelui abdominal posterior, muschiul psoas si vasele iliace:
*Poate fi vizualizat apendicele normal dar si cel anormal (N <6mm si compresibil;
apendicita: > 7mm si noncompresibil).
Eco Doppler: cresterea fluxului indica inflamatia.
Apendicele nu mai este evidentiat cand a perforat si poate fi evidentiata o
masa sau un abces.
Alte afectiuni abdominale care pot beneficia de examinarea ecografica:
*Adenita mezenterica: diagnostic de excludere: evidentierea adenopatiei in
cadranul corespunzator in absenta unei alte patologii
* Invaginatia *chist de duplicatie *diverticul Meckel * infarct mezenteric
*tulburari ale tractusului urinar:-calculoza -infectie tract urinar -infectie urac
*Tulburari ginecologice: -hematometrocolpos (la adolescente la pubertate cu
amenoree primara si dureri abdominale sau pelvine ciclice dilatarea uterului)
-chisturi/rupturi de chisturi (ovariene), neoplasme ovariene, abcese tuboovariene
-sarcina ectopica -torsiune ovariana
*purpura Henoch-Schonlein (ingrosarea peretelui intestinal prin inflamatie si
hemoragii intramurale, lichid liber intraperitoneal, adenopatii, invaginatie)
*obstructie intestinala
*boala inflamatorie intestinala (intestin subtire/colon) de tipul bolii Crohn, colita
ulceroasa sau pseudomembranoasa, ileita cu yersinia,etc.
Ex. scaun: hemoragii oculte, coprocitograma, coprocultura, ex.oua paraziti
CT scan (mai ales cand excesul de gaze din intestin nu permit ecografia).