DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ

LA COPIL
 Etiologia durerilor abdominale acute la copil în funcţie de
vârstă (după Lieh-Lai, 2002, Kliegman, 2003)
Nou-născut
obstrucţie morfologică la diferite nivele: duplicaţiile intestinale, atrezie, stenoze.
obstrucţie funcţională: achalazie -stenoza pilorica
megacolon congenital
ileus meconial (frecvent ca manifestare precoce a fibroza chistică de pancreas)
enterocolita ulceronecrotică (premature, hipoxie la naştere + infecţie)
malrotaţie intestinală cu volvulus -invaginaţie intestinală
idiopatică sau prin medicamente (indometacin-închidere PCA, steroizi)—pot induce
perforaţii intestinale
traumatisme abdominale in timpul travaliului si a asistentei la naştere
Sugar
gastroenterită acută -apendicita -diverticul Meckel
refluxul gastroesofagian -esofagită
malrotaţie cu volvulus intestinal -invaginaţie
infecţie tract urinar -obstructie uroteropielica
traumatism abdominal
aerofagie -boala Hirschprung
peritonita spontana bacteriana
hepatită -tumori
colicile nou-născutului şi sugarului mic
 Copil 2-11 ani
-apendicita -gastroenterita - traumatism
-purpura Henoch-Schonlein -sindrom hemolitic uremic -hepatita
-boala ulceroasa peptica
-pneumonie (lob inferior) -faringita/amigdalita -faringita streptococica
-tumori abdominale -pielonefrita/cistita -torsiune testicul
-hernie incarcerata -diverticulita Meckel
-sdr.artere mezenterice superioare -adenita mezenterica
-acidocetoza diabetica
-idiopatica
Adolescent
-gastroenterita acută -apendicita -boala ulceroasa peptica
-boala inflamatorie pelvină -abces tuboovarian -chist ovarian
-boala inflamatorie a intestinului subtire
-adenita mezenterică
-colecistita + litiaza biliară (anemii hemolitice !)
-neoplazii
-pancreatita acuta -hepatita
-diverse:-dureri abdominale functionale
-dismenoree -sarcina ectopica
-pielonefrita -litiaza urinara
-traumatism torsiune de ovar, testicul
-acidocetoza diabetica
-idiopatică
Cauze sistemice de dureri abdominale (Kliegman, 2003)

Metabolice / hematologice
porfirie acută edem angioneurotic ereditar criza de sicklemie
leucemii hemolize acute
acidocetoza diabetică boala Addison
hiperparatiroidism/hipercalcemie cu producere de litiază urinară
sindrom hemolitic-uremic Uremie Tulburări electrolitice
Hipertrigliceridemie (pancreatita)

Neurologice
epilepsie abdominala (diagnostic de excludere, EEG, eficacitate terapie anticomitiala)
migrena abdominala tumori cerebrale
Scleroza multipla radiculopatii neuropatii
herpes Zoster
disautonomie(Sdr.Riley Day)

Musculoscheletice
artrita/discopatii osteomielita
disfuncţii la nivelul rădăcinilor nervoase
traumatism hernie
abces/hemoragie/psoas
 Cauze sistemice de dureri abdominale(2)
Medicamente/toxice
Intoxicaţii cu metale grele(Pb, As, Hg)
Intoxicaţii ciuperci
Oprire narcotice
Inţepătura insecte (văduva neagră)

Inflamaţii/Infecţii
RAA
Mononucleoza infecţioasă febra patată a Munţilor Stâncoşi
Rujeola parotidita epidemica
pneumonie de lob inferior faringita pericardita
epididimita/orhita
Purpura Henoch-Schonlein Sindrom hemolitic-uremic
LES anafilaxie
Endocardita

Diverse
pneumotorax embolie pulmonara
Aerofagie Funcţională

40% din durerile abdominale acute sunt “nespecifice” (Marx Rosen).

 Cauze extra-abdominale de durere abdominală
(după J.A.Marx et al “Rosen’s emergency Medicine”, Ed.Mosby Philadelphia 2006)

1. Toracic -Infarct miocardic (rar la copil)

-pneumonie -embolie pulmonara -neuralgie

2. Genitourinar -torsiune testiculara/ovariana

3. Perete abdominal -spasm muscular -hematom muscular

-herpes Zoster

4. Infecţii -faringita streptococica -mononucleoza

5. Sistemică -acidocetoza diabetica -Uremie

-porfirie -sicklemie
-LES -Vasculite
-glaucom -hipertiroidism

6. Toxic -intoxicatie cu methanol, metale grele, muscatura sarpe

Evaluare copilului cu durere abdominala.
I. Anamneza (Behrman, Lieh Lai, Marx Rosen)
*timpul de la debutul durerii
· sub 6 ore, de obicei date nespecifice=necesita observare în continuare
· între 6 şi 48 ore: mai uşor de găsit o cauza şi a nu întârzia dacă este chirurgicală.
*varsta pacientilor la debut *Localizare, recrudescenta,
*intensitate, caractere, durata *Iradiere
*eventual traumatism
II. Sediul durerii: sediul durerii abdominale la debut schimbarea sediului /
generalizare
Cadranul superior drept
-pleurezie/pneumonie, infarct pulmonar -abces subdiafragmatic
-perihepatita (Sdr.Fitz Hugh-Curtis), hepatita abces, neoplazie, traumatism, congestie
hepatica (ex.in Insuficienta cardiaca, pericardita)
-colecistita,litiaza biliara
-ulcer duodenal gastric perforat , stenoza pilorica, hernie hiatala
-obstructie intestinala -apendicita retrocecala
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie colica diverticul Meckel, cancer -herpes Zoster
-Cardiac: pericardita, infarct/ischemie
-Renal: infectie, calculoza, neoplazii, ruptura
-pancreatita, neoplazie, calculi in canalul pancreatic sau ampula Valter
-traumatism
Cadranul superior stg.
-pleurezie/pneumonie,infarct pulmonar cu sediul stg.
-ruptura/infarct splenic, abces splenomegalie
-perforatie ulcer gastric -pancreatita, neoplazii, calculoza
-diverticulita (la unghiul splenic), perforatie colica
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie colica (carcinom)
-zona Zoster -infarct miocardic,angina pectorala -ruptura anevrism Ao
-calculoza renala / ureterala, pielonefrita, neoplazii
Cadran inferior drept
-apendicita -forma acuta a bolii Crohn -abces psoas
-sarcina ectopica,hemoragie tubovariana,abces sau ruptura
-boala inflamatorie pelvina
-diverticulita cecala, perforarea cecului, obstructie cecala
-cancer colon (perforatie)
-pancreatita acuta / pseudochist -perforatie ulcer duodenal
-colecistita -hernie inghinala strangulata -diverticul Meckel
-traumatism
Cadran inferior stang
-diverticulita sigmoidiana, obstructie intestinala
-boala inflamatorie pelvina
-sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura
-perforatie carcinom sigmoidian
-perforatie ulcer gastric, boala inflamatorie intestinala -hernie inghinala strangulata
-renal: calculoza,pielonefrita,neoplazie
-anevrism disecant Ao
 Alte sedii ale durerii abdominale (Marx Rosen)
Epigastric
-boala ulceroasa peptica,obstructie evacuare gastrica,ulcer gastric
-boala ulceroasa duodenala, duodenita -colecistita,litiaza biliara
-pancreatita -obstructie inalta intestin subtire, debut apendicita
-suferinta cardiaca: pericardita, infarct miocardic/angina(rare la copil)
-pulmonar: pneumonie lob inferior,pleurezie, pneumotorax -abces subfrenic
-anevrism disecant de Ao, ischemie miocardica
Periombilical
-obstructie/gangrena intestin subtire -debut apendicita
-tromboza mezenterica -anevrism disecant de Ao -pancreatita
-acidocetoza diabetica, uremie
-traumatism
Suprapubian
-obstructie/gangrena intestinala -diverticulita -apendicita
-aparat genital: sarcina ectopica, mittelschmerz, torsiune ovar/chist, salpingita,endometrioza
-cistita, ruptura vezica urinara (traumatism)
-traumatism
Difuza
Gastroenterita obstructie intestin subtire peritonita
ischemie mezenterica boala inflamatorie intestinala
acidocetoza diabetica porfirie uremie
hipocalcemie criza de siklemie vasculita
intoxicatii metale grele intoxicatii diverse oprire opiacee
familiala angioedem ereditar
III. Caracterele durerii in general greu de precizat de catre copil la
varstele mici
-colici, crampe, senzatie de arsura
-conditii de aparitie( scoala, acasa, ambele situatii, )
-durere permanenta/intermitenta (intermitent copilul acuza colici abdominale si
flecteaza coapsele pe abdomen, ca in invaginatia intestinala)
Durere abdominala deosebit de intense si debut supraacut
(Kliegman, 2003)
Perforatie intestinala
boala ulceroasa peptica apendicita diverticulita
Ocluzie luminala
litiaza urinara/biliara hernie strangulata
Ocluzie vasculara
-valvulus intestin subtire -embolie -endocardita
-hernie strangulata -torsiune ovar/testicul
Hemoragie intraabdominala
-sarcina ectopica -anevrism disecant Ao abdominala
-ruptura splenica
Cauze de durere abdominala amenintatoare de viata
-ruptura sarcina ectopica -obstructie intestinala
-ruptura anevrism Ao -perforatie viscerala
-ischemie infarct mesenteric -pancreatita acuta
-peritonita
IV. Nivelul activităţii copilului: influienţa durerii asupra activităţilor
copilului
Durerile importante pot perturba activitatea zilnica constituind un marker al
severităţii acesteia.
Activitatea este cel mai adesea pereturbata de durerea de cauza organică.
aprecierea dacă mişcarile copilului au efecte asupra intensităţii durerii.
V. Semne gastrointestinale
Diferentiere afectiuni tub digestive/afectiuni intraabdominale dar extradigestive:
-greturi,varsaturi
-diaree
-constipatie
VI. Semne sistemice: ex.febră, cefalee→orientare spre cauze extra-
abdominale.
Asociere durere abdominala-febra:
-infectie tract urinar -faringita -gastroenterita
-limfadenita mezenterica -pneumonie
-boala inflamatorie pelvina
Hematurie:-calculoza renala -traumatism renal -infectie tract urinar
VII. Antecedente familiale şi personale patologice:
-asociere de afecţiuni virale intrafamiliale
-intoxicaţii alimentare la mai multi membri ai familiei
-boli cu transmisie genetică (siclemie, Minkowski Chauffard, diabet zaharat, etc)
 Examenul clinic
•Semne generale: febră, iritabilitate, pierdere ponderală
•Alte semne: tahicardie, hipotensiune arterială
· respirator: tuse, tahipnee, semne de insuficienăţ respiratorie acută,
ascultaţie cu orientare spre pneumonie
•semne abdominale:- durere abdominala acuta
- localizarea durerii(sediul)la palpare
- contractura musculara
- distensie abdominala
-zgomote intestinale prezente/absente
-varsaturi sanguinolente
-hematochezie -prezenta de sange nemodificat in scaun/ melena (boala
inflamatorie intestinala, Sdr.hemolitic uremic, purpura Henoch-Schonlein, gastroenterita
)
-cautarea unor semne de precipitare a durerii: miscarea pentru durerea parietala,
aparitia dupa o varsatura posibil sediul in intestinul subtire proximal
-semnul Murphy present: palpare in patratul abdominal superior drept, sub
marginea costala + inspir profund: durere in caz de colecistita acuta =semne de
inflamatie importanta in abdomen, cel mai frecvent in colecistite, abces hepatic ±
pneumonie bazala dreapta.
-palpare: formatiuni abdominale, regiunea inghinala, anexe
Palparea initial trebuie sa fie superficiala si ulterior profunda pentru evidentierea unor
mase abdominale sau visceromegalie.
-durere abdominala localizata la nivelul fosei iliace drepte dupa ridicarea rapida a
mainii=semn de iritatie peritoneala, consecinta apendicitei(semnul Blomberg)
-durere la palpare: deseori semn orientativ pentru etiologie:
**Semnul Rowsing: presiunea din pătratul inferior stg. împinge coloana gazoasă colică
şi induce durere ăn patratul inf.dr.in caz de apendicita.
**Testul ileopsoasului pozitiv sau testul obturatorului (rotatia membrului inferior drept
flectat), pot sugera un apendice retrocecal inflamat/ruptura de apendice/abces ileopsoas
Cauza medicală cea mai frecventă: gastroenterita în timp ce apendicita acută este
cauza chirurgicală cea mai importanta.
Durerea viscerala este consecinta stimularii sistemului nervos autonom de
la nivelul peritoneului ce acopera viscerele(Marx Rosen). Stimulii: distensia de organ.
De obicei este difuza, prost localizata.
La organe cu peristaltica: durerea este intermitenta,colicativa sau sub forma de crampe
· durere in abdomenul superior: stomac/duoden/ficat/pancreas
· durere in abdomenul mediu: intestin subtire,colon proximal,apendice=sediul
periombilical
· abdomenul inferior: colonul distal/tractul genitourinary
Deseori durerea este maximă in altă parte decât sediul leziunii: precoce în
apendicită durerea are sediul periombilical, iar când şi peritoneul este afectat
durerea este în cadranul inferior drept = sediul apendicelui.
Durerea parietală prin afectarea peritoneului parietal = in general prin procese
inflamatorii / infectie, întinderea peritoneului parietal.
In general este localizată, deseori intensă, dar şi discreta, iar mişcarile
pacientului sau tusea o pot exacerba.
Durerea la distanta (proectata, referred) de sediul leziunii=radacinile nervilor diferitelor
viscere sunt situate alaturi de fibre nociceptive de la alte localizari.
Ambele tipuri viscerala si parietala pot avea asemenea proiectie = ex.durerea in
umar din prezenta sangelui in peritoneu care irita diafragmul.
Durerea abdominala proiectata sau iradiata: principalele cauze (Kliegman):
**Afectiuni extraabdominale cu durere reflectata la nivelul abdomenului. Durerea
iradiază adesea în zona aceluiaşi dermatom. Ex. dermatomul T9 are distributie şi la
toracele inferior şi abdomen, ceea ce explică uneori durerile abdominale intense dintr-o
pneumonie bazală;
*coloana vertebrala-traumatism, osteumielita;
* articulatia coxofemurala si regiunea pelvina:ex.artrite, boala inflamatorie pelvina);
*hematom in teaca dreptilor abdominali, prostatita, epididemita, orbita, torsiune
testiculara;
*angina/infarct miocardic(rar copil), miocardita, pericardita
**Afectiuni intra abdominale dar extraperitoneale: rinichi, pancreas, uretere,
vase mari, spatiul retroperitoneal, pelvis)
**Durere abdominala iradiata.
*regiunea subscapulara in colecistita
*in umar in cazul lezarii splinei
*la nivel testicular, inghinal sau portiunea superioara a coapsei in calculoza ureterala
in spate in caz de pancreatita
Argumente pentru etiologia organica a durerii abdominale
(Kliegman, 2003)

→varsta sub 4 ani →durere localizata situata in alta zona decat periombilical
→iradierea durerii →durerea trezeste pacientul din somn
→debut brusc al durerii chinuitoare →durerea cu intensificare progresiva
→uneori agravare brusca a durerii
→febra >39,4 sugereaza pneumonie, pielonefrita, dizenterie, colangita, mai mult decat
perforatie sau abces
→aparitia icterului
→distensie abdominala de etiologie diversa: grasime, materii fecale, flatulenta (prin
aerofagie sau obstructie), fluide (prin ascita, hidronefroza, chiste), fetus (sarcina sau
mase anormale intraabdominale,ex.tumori)
→disurie →varsaturi(mai ales bilioase)
→anorexie →pierdere ponderala
→anamneza familiala pentru tulburari metabolice (ex.diabet), boala ulceroasa peptica
→modificari ale culorii scaunelor(sanghinolente sau acolice) sau ale frecventei lor
→secretii vaginale abundente →crestere VSH →anemie
→date specifice: hepatomegalie *absenta zgomotelor intestinale
*sensibilitate la palparea anexelor *sensibilitate difuza sau focala
*tuseu rectal pozitiv *afectiuni perineale
*aparare musculara
• Tuşeul rectal:

-Tuseul trebuie efectuat cu mare blandete si dupa o buna

lubrefiere a manusii.
-Tuseul trebuie sa fie ultima manevra a examenului fizic si sa fie
efectuat doar o singura data
-copilul trebuie sa fie relaxat si sa i se explice manevra.
Poate evidentia:
*durere *formatiuni
*prezenta de materii fecale in rect (± prezenta de sange in scaun
sau pe degetul manusii: invaginatie?)
-daca diagnosticul este cert, tuseul rectal nu mai este necesar
-daca s-a putut efectua in bune conditii examenul ecografic si/sau
endoscopia digestiva, tuseul rectal de asemenea nu mai este obligator

•Primul lucru care trebuie cercetat in anamneza si examenul fizic:

elemente care sugereaza necesitatea unui examen chirurgical de
urgenta
Necesitatea consultului chirurgical (Pomeranz A, 2002, Kliegman, 2003)
debut brusc a durerii  durere deosebit de intensa

 sensibilitate la palpare localizata sau difuza

 Durere abdominala severa cu deteriorare progresiva a starii generale

 varsaturi bilioase/fecaloide

 aparare musculara abdominala, aparare involuntara

 rigiditate a peretelui abdominal

 rebound a sensibilitatii la palpare

 rebound a durerii dupa relaxarea palparii

 distensie abdominala marcata cu timpanism difuz

 semne de pierdere de sange/fluide in abdomen

 traumatism abdominal sever  suspectarea unei cause chirurgicale

 durere abdominala fara obiectivarea etiologiei

 Abdomenul acut
(dupa Lieh Lai, Marx Rosen, Kliegman, 2003)
Abdomenul acut: grup de afectiuni ce constituie o urgenţă majoră şi cu
un prognostic vital şi la care durerea abdominala reprezinta simptomul
major.
Sunt incluse in aceasta categorie : obstructia/perforatia intestinala
Tumori
Leziuni traumatice
Leziuni ischemice gastrointestinale(ex. EUN)
Infectii cu sau fara peritonita ( fie primitiva ca in
sdr.nefrotic sau septicemii, fie secundare unor abcese intraabdominale sau perforatii
viscerale-ex.ulcer gastric,etc.)
Elemente utile pentru diagnostic:
**antecedente personale, familiale
**Tipul debutului →acut: ex.invaginatie, volvulus, torsiune de organe
→insidios: apendicita,etc.
**Caracterele durerii: deosebit de intensa
→ continui=apendicita
→ intermitent=invaginatie
→ colicativ: obstructie,nefrolitiaza
**factori de agravare sau ameliorare a durerii
**Semne clinice asociate:
-varsaturi -modificari ale scaunelor(ritm evacuare, aspect)
-tulburari mictionale - ± semne extraabdominale
 Etiologie abdomen acut la copil
· non chirurgical —abdomen acut medical
-boala inflamatorie pelvina -suntul ventriculoperitoneal
-infectie de cateter in dializa peritoneala
-enterocolita ulceronecrotica-in faza preperforatie
-litiaza urinara/infectie urinara -pancreatita
-traumatisme ale organelor solide intraabdominale, fara tulburari hemodinamice
-gastroenterite -acidocetoza diabetica
-adenita mezenterica --sicklemie
-sdr.dureros abdominal
· urgenta chirurgicala imediata
-volvulus -hernie strangulata -invaginatie nonreductibila (irigografie!)
-obstructie totala intestin subtire (ocluzie intestinala)
-torsiune de gonade -sarcina ectopica
-enterocolita ulceronecrotica perforata
-traumatism abdominal instabil hemodinamic
-perforatie de organ
· urgenta chirurgicala intirziata
-atrezie intestinala
-apendicita
-obstructie partiala intestin subtire
-mase abdominale: abcese,tumori
-post traumatic, stabil hemodinamic(pancreas,vezicula biliara,etc.)
 Semne de afectare a peritoneului in cadrul abdomenului
acut chirurgical(Kliegman, 2003)
Afectarea peritoneului induce aparitia unor semne clinice particulare,
care trebuie sa atraga atentia asupra stadiului avansat al procesului patologic:
-durere severa
-privire anxioasa a pacientului in timpul examinarii
-pacient mai putin mobil
-absenta zgomotelor intestinale
-aparare musculara voluntara la palpare usoara
-sensibilitate extrema la palpare sau percutie
-aparare musculara involuntara: ” abdomen de lemn”
-durere accentuata de miscare sau tuse
Asocierea socului ridica suspiciunea de:
-pancreatita severa -hemoragie intraabdominala severa
-ruptura splenica (mononucleoza, traumatica)
-peritonita spontana -peritonita secundara (apendicita,invaginatie,ulcer perforat)
-sepsis cu punct de plecare aparatul urinar
-asociere de hemoragie gastrointestinala severa
-sarcina ectopica cu ruptura trompei
-embolie pulmonara -disectie de Ao
-volvulus -child abuse
-criza adissoniana - insuficienta adrenala
 DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL
Date de laborator si paraclinice
Teste curente pentru diagnostic (dupa Lieh-Lai)
Hemoleucograma→ anemia→ hemoragie/hemoliza -- sicklemie(?)

ex.urina (urocultura!)

 leucocitoza=infectie mai ales cand apar granulatii toxice in PN

 ± test de sarcina

 electroliti,calciu  amilaza, lipaza  teste hepatice(transaminaze, gama GT)

 Rx.abdominal si toracic (afectiuni pulmonare:pneumonie lob inferior, pleurezie)

Rx. abdominala.: utilitate redusa in evaluarea de rutina a durerii abdominale. Utila
pentru evidentierea: -calculoza renala (ureterala), vezica biliara.
-fecaloame calcificate
-suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer
-perforatie intestinala=pneumo-peritoneu
-ileus: diminuarea peristaltica in absenta obstructiei intestinale (infectie, post-
chirurgical,anomalii metabolice: hipokaliemiei). Radiologic: multiple nivele hidroaerice
 ecografia abdominala : utila in urgenta mai ales pentru cauze ginecologice de tipul
torsiune de ovar, chiste ovariene sau inflamatie periapendiculara
 Utilizare eco in diagnosticul apendicitei:exercitarea unei bune compresii in cadranul
inferior dr.→vizualizarea peretelui abdominal posterior, muschiul psoas si vasele iliace:
*Poate fi vizualizat apendicele normal dar si cel anormal (N <6mm si compresibil;
apendicita: > 7mm si noncompresibil). Eco Doppler: cresterea fluxului indica inflamatia.
Apendicele nu mai este evidentiat cand a perforat si poate fi evidentiata
o masa sau un abces.
Alte afectiuni abdominale care pot beneficia de examinarea ecografica:
*Adenita mezenterica: diagnostic de excludere: evidentierea adenopatiei in
cadranul corespunzator in absenta unei alte patologii
* Invaginatia *chist de duplicatie *diverticul Meckel * infarct mezenteric
*tulburari ale tractusului urinar:-calculoza -infectie tract urinar -infectie uracă
*Tulburari ginecologice: -hematometrocolpos (la adolescente la pubertate cu
amenoree primara si dureri abdominale sau pelvine ciclice ± dilatarea uterului)
-hematocalpos
-chisturi/rupturi de chisturi (ovariene), neoplasme ovariene, abcese
tuboovariene
-sarcina ectopica -torsiune ovariana
*purpura Henoch-Schonlein (ingrosarea peretelui intestinal prin inflamatie si
hemoragii intramurale, lichid liber intraperitoneal, adenopatii, invaginatie)
*obstructie intestinala
*boala inflamatorie intestinala (intestin subtire/colon) de tipul bolii Crohn, colita
ulceroasa sau pseudomembranoasa, ileita cu yersinia,etc.
 Ex. scaun: hemoragii oculte, coprocitograma, coprocultura, ex.oua paraziti
 CT scan (mai ales cand excesul de gaze din intestin nu permit ecografia).
 DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL
Tratament
Nu trebuie administrate analgezice pana la precizarea cauzei=ar putea interfera
cu diagnosticul si evaluarea.
Uneori totusi analgezia usoara este necesara pentru a permite o mai buna cooperare a
pacientului (Lieh Lai, Marx Rosen).
Scopul principal a tratamentului: stabilizare fiziologica, minimalizare a
durerii si altor semne (greata,varsaturi), consultatie.
-aspiratie nazogastrica daca este suspectata obstructia intestinala
-antiemetrice: *droperidol *prochlorperazina *promethasine *trimethobenzamida
pentru varsaturi incoercibile (dezavantaj: sunt sedative/neuroplegice).
Alte antiemetice nonsedative(antagonisti 5HT3):*Granisetron *Ondasetron
-infectii abdominale: antibiotice
cefalosporine generatia a II-a=cefamandole, cefotetan, cefoxitin±metronidazole
alternative: betalactamice+antagonisti de betalactamaza (ampicilin/ sulbactam,
ticarcilin/clavulanat)
· bacterii gram negative rezistente (mutante) cu activitate betalactamazica
neantagonizata de acidul clavulanic sau sulbactam→ carbapenem
(imipenen,meropenem)sau cefopime
- analgezice: usoara calmare a durerii poate facilita diagnosticul chirurgical:
*analgezice opioide
*antagonisti receptori H2 pentru durerile din aciditatea gastrica,
*anticolinergice orale(Donnatal)= colici abdominale.
 Durerea abdominală
cronică/recurentă la copil
 Durerea abdominala cronică/recurentă la copil

Prevalenta: 2-4% din consultatiile pediatrice din ambulator

Importanta problemei: Academia Americana de pediatrie si Societatea Nord
Americana de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie: comisie pentru stabilirea de
ghiduri pentru evaluare şi tratament (Raport tehnic 2004).
Definitia durerii abdominale cronice/recurente:
Dureri abdominale recurente (dupa Apley si Naish 1950): cel putin 3
episoade de dureri abdominale suficient de severe pentru a perturba
activitatea intr-o perioada de 3 luni cel putin = referire doar pentru
cazurile fara o etiologie organica.
Astazi: · termenul nu trebuie considerat un diagnostic ci doar o descriere.
· trebuie incluse si cazurile datorate unor afectiuni organice.
Dureri abdominale functionale: dureri abdominale produse in
absenta unor anomalii anatomice, inflamatie sau lezare tisulara.
Ecografia abdominala poate determina modificari renale, ficat, vezica biliara,
pancreas, apendice, intestin, ovare, uter, dar cand este efectuata pentru dureri
recurente fara semne de alarma, anomaliile gasite sunt sub 1%.
De asemenea prezenta unor modificari ecografice nu trebuie obligatoriu sa
constituie o legatura cauzala cu durerea abdominala.
In prezenta unor semne atipice ca icter, semne urinare, dureri de spate sau in
flancuri sau anomalii abdominale gasite la examenul clinic, ecografia abdominala va
detecta anomalii in peste 10% din cazuri.
Riscul de dureri abdominale recurente la vârsta şcolară:
apreciat la varsta de 1 an pe un lot de 8272 copii.( P.G. Ramchandani et al.“Early
parental and child predictors of Recurent Abdominal Pain at scholl age: results of a large
population-based stage” J.Am.Acad. Child.Adolesc.Psychiatry 2006,45,6: 729-736.
Prevalenta durerilor abdominale recurente la varsta de 6 1/2 ani a fost 11,8%
*anxietate materna si paterna in primul an de viata
*asociere deseori cu simptome materne somatice de tip durere. Anxietatea parintilor
poate modela raspunsul copilului sau sa amplifice prezentarea si recurenta simptomelor
copilului.
*temperamentul copilului in primul an de viata: alimentatia neregulata si somnul,prezenta
de colici(mai rar gastroenterite).
Asemenea dureri abdominale recurente pot fi reflectarea predispozitiei pentru
anxietate a copilului.
Aspecte ale modificarilor temperamentale la copil la 1 an:
· La copil scala ritmicitatii la varsta de 1 an arata o neregularitate a functiilor biologice de
tip alimentatie si somn.Cel mai adesea starea de anxietate a copilului precede debutul
durerilor abdominale.De aceea incercarile de a reduce anxietatea copilului ar putea fi un
beneficiu pentru durerile abdominale recurente.
· Sunt in general copii hiperactivi.
Este necesar la copiii cu dureri abdominale recurente neexplicate sa existe si
colaborarea pediatru/psihiatru pentru prevenire si interventie precoce la nivel familial.
Absenta anxietatii parentale: dureri abdominale recurente 11,3%.
Anxietate parentala la 1 parinte: durerile la 14,6%.
Anxietate ambii parinti: dureri la 22,4%.
 Dureri abdominale cronice/recurente la copil (Kliegman, 2003)
Aspecte etiologice in funcţie de vârstă
 Sub 2 ani:
• colici • hernie inghinala • malabsorbtie
• alergie la laptele de vaca • boala Hirschprung • fibroza chistica de pancreas
• malrotatie intestinala • malformatii • esofagita

 2-11 ani:
• constipatie • dureri functionale • giardiaza
• boala ulceroasa peptica • intoxicatii cu Pb • Pancreatita
• parazitoze intestinale • mase/tumori abdominale • migrena abdominala
• osteomielita/discopatii • diabet zaharat • volvulus
• abces intraabdominal • chist coledocian
(hepatic, renal, pelvis,
psoas, subfrenic,
pancreatic)

 Adolescent 12-19 ani

• Sindromul colonului iritabil
• Mittelschmerz
• Boala inflamatorie pelvina
• chist ovarian
• abcese intraabdominale
• factori psihogenici • dismenoree
• boala peptica ulceroasa • colecistita/calculoza
• malignitati • giardiaza
• diabet zaharat • Serozita (LES,etc.)
• angioedem ereditar
 Semne de alarma pentru o etiologie organica a durerilor
abdominale cronice sau recurente
 durerea nocturna  disfagie  hematemeza
 pierdere ponderala involuntara  reducerea curbei de crestere
 pierderi de sange gastrointestinale  varsaturi importante, persistente
 diaree cronica severa  febra inexplicata
 durere persistenta in cadranul superior si inferior drept
 anamneza familiala de boala intestinala inflamatorie cronica
 prezenta de sange in scaun  artrita
 intarziere in crestere sau pubertara
anamneza familiala de boala inflamatorie intestinala cronica

Deseori tulburarile functionale sunt precedate de gastroenterite = durerile
abdominale functionale ar rezulta dintr-o hipersensibilitate viscerala a gazdei consecinta
unor infectii inflamatorii precedente, tulburari ale motilitatii,traumatism intestinal sau
alergie.
Dupa gastroenterite pot apare post infectios sindrom de colon iritabil (la 7-31% din
cazuri post gastroenterite), dispepsie functionala post infectioasa si dureri abdominale
functionale postinfectioase.
Stress-ul este adesea asociat cu dezvoltarea unor semne somatice de tipul durerilor
abdominale, cefalee, algii musculare.
Cei cu un nivel ridicat de stress si tulburari ale sanatatii mentale au sanse crescute
de dezvoltare a sdr.intestin iritabil postinfectios.
Cercetarea anamnezei psihologice a copilului este deosebit
de utila si permite:
**evidentierea unor evenimente stresante din viata

**semne emotionale de comportament

**probleme familiale
Datele obtinute necesita o interpretare prudenta:
-evenimentele negative, chiar frecvente, nu permit o diferentiere intre
durerile functionale si alte cause
-stress-ul negativ repetat si intens: creste frecventa durerilor
abdominale (comparativ cu copiii care nu au asemenea stress-uri).
Nici anxietatea, tulburarile de comportament, depresia nu pot confirma
caracterul functional a durerii abdominale, desi copiii cu dureri abdominale sunt
mai anxiosi, au depresii sau tulburari de comportament.
Copiii cu dureri abdominale recurente au riscul de semne emotionale
(anxietate, depresie) si tulburari psihiatrice mai tarziu.
Problemele familiale: parintii acestor copii au mai frecvent anxietate,
depresie sau somatizare a unor tulburari functionale.
Mult mai rar ar influenta situatii particulare / conflictuale intrafamiliale.
 Elemente(semne asociate) de orientare etiologica in durerile
abdominale cronice (Pomeranz, 2003):
febra, pierdere ponderala sau incetinirea cresterii, semne articulare, varsaturi-mai ales
bilioase sau sanguinolente, date anormale la examenul fizic abdominal (ex.mase
abdominale), evidentiereade sange in scaun, iar durerea este localizata in zone in afara
celei periombilicale si cu iradiere perturband adesea somnul pacientlui
→pierdere ponderala:-boala inflamatorie cronica, neoplazie
Necesare: hemoleucograma, reactanti de faza acuta, hemoragii oculte,
electroforeza Rx.: renal,biliar, ureter
Rx.gastrointestinal (urmarire pe 24 ore) Endoscopie digestiva
→agravare sau reducere prin alimentatie:-esofagita
-boala de reflux gastroesofagian -boala ulceroasa peptica
-dispepsie nonulceroasa -pancreatita
→meteorism abdominal ±scaune nelegate/diaree: -sdr.intestin iritabil
-boala inflamatorie cronica -intoleranta la carbohidrati(lactoza in principal)

-pancreatita -infestare masiva cu giardia

→Asociere cu ciclul menstrual: -dismenoree
-mittelschmerz (durere ciclica menstruala) legata de ovulatie( ore- 2-3 zile0
-hematocalpos -endometrioza -constipatie -sdr.intestin iritabil
-boala ulceroasa peptica
-malrotatie cu volvulus intermitent/alte anomalii congenitale intestinale
(Malrotatia intestinala: Rx. G.intestinala cu substanta de contrast, cu
urmarirea pasajului la nivelul intestinului subtire.
Criteriile Rome II pentru tulburari intestinale functionale
asociate cu dureri abdominale cronice/recurente la copil
xx Dispepsia funcţională la copilul mare:
durere abdominala timp de 12 saptamani (non consecutive) in anul precedent
-durere persistenta sau recurenta in abdomenul superior (supraombilical)
-lipsa unei afectiuni organice (exclusa endoscopic)
-dispepsia nu este usurata exclusiv prin defecatie sau asociata cu schimbarea frecventei sau
aspectelor scaunelor
Dispepsia functionala= durere recurenta sau persistenta sau discomfort localizat in principal in
abdomenul superior.
Incidenta 5-10% din scolari si adolescenti .

Criteriile Rome II:

-cel putin 12 saptamani (nu obligatoriu consecutive) in cele 12 luni anterioare
-absenta unei afectiuni organice precizate (excludere si prin endoscopie digestiva
superioara) declansatoare a suferintei digestive
-absenta asocierii a debutului simptomatologiei cu defecatie sau debutul modificarilor
frecventei/formei scaunelor(in asemenea situatii nu gandim la un sdr.de colon iritabil). Aspecte
particulare:
-unele semne sunt similare cu cele din ulcer: situate in abdomenul superior, sunt calmate de
alimentatie, antiacide sau antisecretoare si sunt mai intense inaintea mesei, asociate cu senzatia
de foame si pot perturba somnul pacientului
-senzatia de disconfort ,nedureros la nivelul abdomenului superior poate fi simptomul principal
asociind uneori senzatie de satietate precoce, balonare sau greturi
-uneori cele doua aspecte nu sunt prezente, suferinta digestiva fiind nespecifica.
In precizarea diagnosticului de dispepsie functionala este necesara o atentie deosebita pentru
diferentierea de afectiuni inflamatorii gastrointestinale(adesea asociaza si varsaturi si durata<1 an)
La adolescent numeroase afecţiuni se asociaza cu dispepsia:
-refluxul gastroesofagian ± esofagita peptica
-esofagita infectioasa sau indusa de medicamente (tetraciclina)
-gastrita medicamentoasa (AINS) sau din infectia cu H. Pylori, alergica, peptica, boala Crohn
-ulcer gastric sau duodenal -duodenita (infectioasa, boala Crohn, alergica, peptica)
-afectiuni ale vezicii biliare -boli hepatice/pancreatice
Pentru toate este obligatorie endoscopia digestiva superioara, mai ales daca simptomele
sunt persistente sau revin dupa oprirea unei terapii empirice.
Absenta acestor afectiuni = dispepsie functionala.
Tratament
→tratament empiric: · excludere medicatie agresiva (ex.AINS), excludere/limitare alimente ce
pot agrava suferinta (cofeina, grasimi,etc.)
· scaderea secretiei gastrice acide la cei ce au si dureri epigastrice: antacIde, dar cel mai bine
inhibitori receptori H2 (cimetidine, ranitidine, famotidine)
· inhibitorii de pompa protonica (Omeprazol) in caz de esec
· cei care asociaza si varsaturi: metoclopramid, dar are efecte multiple adverse: iritabilitate,
slabiciune
· uneori eficace tegaserode ( antagonist receptori 5-HT4 ) cu proprietati prokinetice
→tratamentul afectiunii cauzale: ex.infectarea H.Pylori
→ca si in sindromul colonului iritabil pot fi utile doze mici de antidepresive triciclice (mai
ales daca asociaza si dureri si varsaturi) si evaluarea pentru factori psihosociala adjuvanti.
Peste 30% din cazuri asociaza si sdr.colonului iritabil.
→acomodarea gastrica dificila la cantitatea alimentelor ingerate poate induce o saturare
precoce → pentru ameliorarea acomodarii gastrice poate fi utila clonidina, sumatriptan, buspirone.
xx Sindromul intestinului iritabil are in definitie:
dureri abdominale recurente associate cu tulburari ale defecatiei in absenta unei boli
demonstrabile.

Criteriile Rome II:

12 saptamani de dureri abdominale ce pot sa nu fie consecutive in timp de12 luni ,
durerea are 2 din 3 din caractere:
 ameliorare prin defecatie
 debut asociat cu schimbarea frecventei scaunelor sau
 schimbarea aspectelor scaunelor
Nu exista anomalii structurale sau metabolice care sa explice simptomele.
Semne orientative pentru afectiune:
frecventa anomalie a scaunelor >3 defecatii/zi sau < 3/saptamana
 modificarea frecventei scaunelor sau modificarea formei scaunelor, cand apare
durerea, pana la aspect apos
 pasaj anormal al scaunului: urgenta evacuarii/evacuare incompleta
 prezenta de mucus in scaun
 distensie abdominala(balonare)
 durerea cedeaza dupa defecatie
 scaune cu mucus
 balonare si distensie abdominala
 diaree sau constipatie
 fara cauze structurale sau metabolice care sa explice simptomatologia
xx Sindromul intestinului iritabil(2)
Caractere scaun:
-frecventa anormala: peste 3 scaune/zi sau mai putin 3 scaune/saptamana
-aspect anormal a scaunului (bine legat→apos)
-pasaj anormal a scaunelor (evacuare de urgenta sau incompleta evacuare)
-pasaj de mucus -balonare/distensie abdominala
Diferentiere de:•boala inflamatorie intestinala (Crohn)
•boala celiaca
Terapie
•educatie pacient
•modificare dieta: cantitate crescuta de fibre alimentare (varsta+5=grame fibre/zi),
evitare cafea si glucide care se obsorb dificil.
Daca fibrele nu sunt suferinte pentru constipatie→lubrefiere (ulei mineral) sau
laxative (lactuloza). Intermitent poate fi administrat polietilenglicolul 3350 (Mira Lax).
Diareea usoara: loperamida.
•medicatie: anticolinergice,doze mici de antidepresive triciclice (0,2-0,4mg/kg mai ales
la culcare).
Amitriptilina: sedativ si anticolinergic preferat fata de imipramina si mai ales la cei
cu diaree si tulburari de somn.
•ulei de menta in capsule enterice pH dependente
•medicatie pentru anomaliile senzoriale/motorii din sindrom: antagonisti de 5
HT3=alosetron sau tagasetron (antagonist 5 HT4) la cei cu constipatie
•consilierea psihologica: deseori esentiala.
xx Dureri abdominale funcţionale:
Criteriile Rome II:
-durere abdominala timp de 12 saptamani durata nonconsecutiva la copilul scolar si
adolescent
-absenta unor relatii cu alimentatia, menstruatuia, defecatia, sau alte evenimente bine
precizate
-uneori perturbari ale activitatii zilnice
-durerea nu este simulata
-criterii insuficiente pentru alte tulburari gastrointestinale functionale
Dureri abdominale functionale sunt induse de:
-alterarea motilitatii intestinale
-presiune intraluminala crescuta cu distensie sau spasme musculare
-colici -mittelschmerz
Etiologia disfunctionala este frecventa la copilul cu dureri abdominale recurente.
Deseori etiologia precisa, specifica care le declanseaza, este greu de evidentiat.
Durerea psihogena: -fara substrat organic
-survine si in absenta unor stimuli fizici
-deseori asociere cu cefalee,scolarizare mediocre,dureri musculare,depresie,
greturi,varsaturi,cefalee,oboseala.
-survine frecvent
Sindrom dureros abdominal functional include cazurile in care durerea
abdominala functionala de la adolescent nu imbraca caracterele sdr.colonului
iritabil sau a dispepsiei functionale.
Datele clinice si paraclinice sunt normale.
xx Dureri abdominale funcţionale(2):
Factorii psihosociali joaca un rol important in patogenia acestei manifestari.
Functiile afective de la nivelul SNC (memorie, atentie, starea psihologica) contribuie
efectiv la experienta durerii
unii factori de tipul stresului, abuzul, tulburari ale starii de sanatate mentala pot juca un
rol direct si induc perceptia durerii care apare si in absenta unor stimuli receptivi din tubul digestiv
(diferentiere de celelalte doua forme unde stimulii generatori sunt sensibilitatea viscerala sau
motilitatea tubului digestiv).
Este caracteristica discrepanta intre suferinta uneori dramatica si care poate
perturba performantele scolare si absenta unor date obiective si acesta poate face dificila
terapia bolii.
Diagnostic diferential al durerilor abdominale functionale
→infectioase=giardiaza
→infectii tract urinar
→intoleranta la hidrati de carbon-lactoza,fructoza,sorbitol,deficit de izomaltoza-sucroza
→inflamatorie: boala Crohn, colita ulceroasa, gastroenterita eozinofilica, boala celiaca, pancreatita
→functionala: sdr.intestinului iritabil
Terapie
Esential pentru acesti pacienti este obtinerea unei anamneze si a unui examen clinic in
detaliu pentru a descoperi factorii psihosociali ce contribuie la geneza suferintei.
Primul scop al terapeutului trebuie sa fie revenirea adolescentului la o functionalitate zilnica
normala, durerea putand sa nu dispara prea rapid.
Sunt interzise analgezicele, opioide si mai utile antidepresantele (amitriptilina), rar
imipramina=efecte adverse notabile.
Rareori necesari antagonisti serotoninici.
Foarte utile tratamentele psihologice (cunoastere proprie,psihoterapie,hipnoterapie) .
xx Migrena abdominala:
durata de minimum 12 sapt. cand apar:
-trei sau mai multe episoade de dureri abdominale intense, situate pe linia
mediana,cu o durata  2 ore→ mai multe zile, urmate de perioade de acalmie de
saptamani→luni
-absenta unor alte cause metabolice sau organice (gastrointestinale, SNC) care
sa explice simptomatologia.
-Aspecte particulare(cel putin 2):  cefalee in timpul puseului  cefalee cu sediu fix
 fotofobie in timpul puseului
 antecedente familiale de migrena (mai ales materne)
 posibilitatea unei aure: tulburari vizuale, semne senzoriale, anomalii motorii
Unii autori definesc migrena abdominala prin dureri abdominale recurente
associate cu greturi,varsaturi,cu o severitate ce perturba activitatea la care se
asociaza 3 semne: paloare, febra, dureri in membre, slabiciune, vertij, ameteli
sau cefalee.
Durerea e deseori de tip colicativ, periombilical sau localizare dificila: simptomele
dispar complet dupa atac.
Deseori acest diagnostic este dificil deoarece copiii cu dureri abdominale
recurente au mai frecvent cefalee, dureri articulare, anorexie, varsaturi, gaze
intestinale excesive, semne de alterare a functionalitatii intestinale, fata de cei ce
nu au asemenea dureri.
Eficacitatea pizotifenului (antihistaminic si antagonist al serotoninei H2A-5HT 2A)
(Pizotyline, Sandomigran) ) in tratamentul migrenei abdominale. Medicatia este
eficienta (0,25mg x2 ori/zi), reduce numarul crizelor, necesita inca confirmari.
 Consideraţii finale

*Chronic abdominal pain in children is not usually caused by

organic disease

*Diagnostic triage focuses on the assessment of alarm symptoms

by means of history and physical examination

*Additional diagnostic evaluation is not required in children without

alarm symptoms

*Family characteristics rather than patient characteristics influence

the chronicity of abdominal pain

*A specific intervention cannot be recommended owing to lack of

evidence of a beneficial effect

*The challenge is to identify children at risk of a prolonged course of

pain and its correlated functional disability

M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007;334;997-1002