Completări/Semestrul I

Chimioterapia antimicrobiană. Noutăți. Completări

Cefalosporine
Cefalosporine antipseudomonale

Există o serie de cefalosporine care au ca acțiune principală eficacitatea față de

Pseudomonas aeruginosa, germen extrem de rezistent la multe antibiotice și totodată bine
cunoscut agent etiologic al unor infecții intraspitalicești redutabile.

Ceftazidima. Este o cefalosporină de generația a 3-a. Are acțiune antibacteriană pe

Enterobacteriaceae similară cu cea a ceftriaxonei. Însă posedă o foarte bună acțiune față de
Pseudomonas aeruginosa. Este și mai activă pe unii germeni secretori de lactamaze din
familia Enterobacteriaceae sau pe Pseudomonas, dacă se combină cu avibactam, un
inhibitor de beta-lactamază.

Ceftolozana. Este similară ca structură cu ceftazidima, având acțiune mai intensă față de
Pseudomonas, inclusiv pe tulpini rezistente la ceftazidimă datorită hipersecreției de beta-
lactamază. Este disponibilă comercial sub forma combinației ceftolozana/tazobactam, care
crește activitatea față de Enterobacteriaceae, germeni secretori ai unei game largi de beta-
lactamaze. Pe germeni gram-pozitiv, eficacitatea este slabă, similară ceftazidimei.

Cefepima și cefpiroma. Sunt cefalosporine injectabile cu acțiune antipseudomonală. De

asemenea, ele sunt eficace pe unele tulpini de Enterobacter și Pseudomonas rezistente la
alte cefalosporine. Cefepima manifestă o bună capacitate de a pătrunde în LCR, în modele de
animale cu meningită.

Cefalosporine active față de MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

Ceftarolina. Este o cefalosporină nouă cu acțiune pe germeni gram-negativi, similar cu

cefotaxima. Însă ceea ce o face deosebită față de alte cefalosporine este acțiunea sa foarte
intensă față de germenii gram-pozitivi precum MRSA și S. pneumoniae rezistent la penicilină.
Ceftarolina, sub formă de fosamil, se administrează pe cale i.v. Are o bună distribuție
tisulară, se leagă redus de proteinele plasmatice și se excretă major pe cale renală.

Ceftobiprola. Are acțiune similară cu a ceftarolinei pe bacterii gram-pozitive. Pe bacili gram-

negativi și pe Pseudomonas, activitatea este similară cefepimei.
Chimioterapice diverse

Metronidazolul

Derivat de nitro-imidazol, cu spectru larg pe protozoare și bacterii anaerobe. În interiorul

bacteriilor anaerobe și a protozoarelor, gruparea nitro- este redusă și astfel naște forma
activă. În continuare se produc rupturi ale ADN și este inhibată replicarea germenilor.
Spectru de acțiune. Acțiune foarte bună pe bacterii anaerobe precum: Bacteroides,
Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Mai puțin activ pe

Helicobacter. Actinomyces, Propionibacterium și Lactobacillus sunt rezistente. Nu este eficace

pe germeni aerobi, iar rezistența este neobișnuită. Totuși, există unle tulpini de Bacteroides
care pot fi rezistente, transmisă cromozomial.

Indicații terapeutice. Doze. Este un medicament ieftin, disponibil pe scară largă. Dozele sunt
250-500 mg de 3 ori pe zi, pe cale orală sau i.v. Este indicat în combinații, în infecții

polimicrobiene mixte, cu anaerobi și aerobi. Profilactic în chirurgia colonului, în combinații.

Infecții bacteriene vaginale, chimioterapia H. Pylori (asocieri cu alte antibiotice și inhibitoare ale
pompei de protoni) și tratamentul bolii ulcerose. Forme ușoare-moderate de infecție cu
Clostridium difficile, pentru cele severe vancomicina este de ales.

Mupirocina

Este un antibiotic izolat din Pseudomonas fluorescens, fiind un amestec de acizi

pseudomonici cu acțiune pe microbi gram-pozitivi. Sunt sensibili S. pyogenes, MSSA, MRSA.
Inhibă o sintetază a ARNt microbian, deci inhibă sinteza proteică. Este indicat doar topic, sub
formă de creme și unguente 2%, în infecții cutanate cu stafilococul auriu, streptococul
piogen. Este indicat și pentru sterilizarea purtătorilor de stafilococ, sub formă de unguent
nazal 2%. Efecte adverse: iritație și senzibilizare cutanată, iritație conjunctivală prelungită la
contactul cu ochii. De evitat aplicarea pe suprafețe largi, polietilen glicolul se poate absorbi și
complica evoluția celor cu insuficiență renală.

Farmacologie, noutăți

Hepatitele virale
Hepatita virală C. Noile tratamente
Introducere. Epidemiologie

Circa 150 milioane de pacienți (2% din populația lumii) din întreaga lume sunt infectați cu
VHC. Prevalența cea mai mare se notează în Africa și Asia centrală și de est. Circa 85%
(majoritatea) din cei infectați cu VHC vor dezvolta hepatită cronică, care mai apoi evoluează
spre ciroză hepatică (OMS, 2016). Aproximativ 6% din cei cu ciroză vor prezenta simptome
de insuficiență hepatică decompensată (ascită, encefalopatie hepatică sau sângerări prin
varice esofagiene rupte) în fiecare an, iar circa 4% pot evolua spre carcinom hepatocelular.
Aceste complicații comportă un risc foarte mare de mortalitate pe termen lung, de obicei la
peste 20 de ani de la producerea infecției. Sunt notate circa 700 000 de decese pe an
cauzate de HVC la nivel mondial. În absența tratamentului adecvat, numărul deceselor va fi
semnificativ mai mare. HVC reprezintă o indicație majoră pentru transplantul de ficat.

Virusul hepatitic C (VHC)

Virusul hepatitic C este un virus ARN, genomul fiind alcăturit dintr-un singur lanț ARN, având
9600 nucleotide. Acest genom codifică 3 proteine structurale (core, E1 și E2), o proteină
canal ionic p7 și 6 proteine nestructurale (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A și NS5B). Replicarea
VHC are loc în totalitate în citoplasmă. Nu se cunoaște perioada de latență sau dacă VHC
este vindecabil. Prin vindecarea infecției cu VHC se înțelege de fapt atingerea unui așa numit
răspuns virologic (antiviral) susținut (RVS). Acest RVS înseamnă absența ARN VHC (ARN
nemăsurabil) în sânge după întreruperea tratamentului. În tratamentele actuale, evaluarea
RVS se face la 12 săptămni după oprirea tratamentului. Realizarea RVS înseamnă încetinirea
evoluției bolii ficatului și scăderea mortalității cauzate de afectarea hepatică.

Medicamente anti-VHC. Modalități terapeutice

Mult timp HVC a fost tratată cu ajutorul unor regimuri bazate pe interferoni. A fost folosit
INF-alfa pe cale s.c. sau forma pegilată a acestuia, la care a fost asociat sau nu ribavirina
(analog purinic). Aceste regimuri sunt greu tolerate iar RVS este slab. În prezent există o serie
de medicamente care acționează direct, în diversele etape ale ciclului de replicare
(multiplicare) virală a VHC. Aceste medicamente sunt administrate pe cale orală, sunt
acompaniate de efecte adverse reduse, durata tratamentului este de 8-12-24 săptămâni și
realizează un RVS la cel puțin 90% din pacienți. Folosirea IFN-alfa pegilat a fost înlocuită în
mare măsură de aceste medicamente cu acțiune directă asupra replicării virale. În unele
situații clinice particulare, ribavirina poate fi asociată acestor noi medicamente, cu scopul
unei ameliorări a RVS.

Cunoașterea detaliată a ciclului de replicare virală a VHC precum și a proteinelor structurale

codificate de genomul viral a permis desoperirea unor inhibitori ai replicării virale. Acest fapt
a condus la o nouă abordare farmacoterapeutică a HVC. Noile medicamente disponibile
acționează asupra a 3 site-uri: NS3 proteaza, NS5B polimeraza și proteina NS5A. Inhibiția NS3
proteazei împiedică clivarea (separarea) poliproteinei virale de către enzime virale sau ale
celulei gazdă și apariția complexului replicativ. Enzima NS5B este esențială pentru replicarea
VHC deoarece ea catalizează sinteza lanțului genomic ARN, prin adăugarea, respectiv tăierea
complementară a unor porțiuni ARN. Există două tipuri de inhibitori ai polimerazei ARN-
dependente NS5B: inhibitori nucleotidici și nenucleotidici. Inibitorii nucleotidici acționează
asupra unor site-uri active, în timp ce inhibitorii nenucleotidici acționează prin modificări
alosterice. Inhibiția NS5A are importanță prin faptul că aceasta codifică o proteină esențială
mecanismului de replicare virală și totodată pentru asamblarea noilor particule virale
infectante. Totuși, funcția exactă a acestei proteine nu a fost clar stabilită.

Rezistența VHC. Implicații clinice

Zilnic, în organismul unui pacient infectat cu VHC, se produc în medie 1000 de miliarde de
particule virale. NS5B polimeraza VHC este lipsită de capacitate corectoare și manifestă o
sensibilitate scăzută; drept urmare, se produc în continuu o mare diversitate de mutații
virale. Astfel, chiar și la persoanele netratate genomul VHC poate găzdui variante care
conferă rezistență. Rezistența naturală scade șansele de vindecare cu ajutorul antiviralelor
cu acțiune directă (AAD) asupra VHC. Datorită slectării unor variante rezistente (cauzele sunt
multiple) în timpul tratamentului cu AAD, deseori, pentru a stopa replicarea virală și a
împiedica apariția rezistenței este nevoie de asocieri medicamentoase.

Afectarea ficatului și tratamentul VHC

Care sunt rezultatele tratamentului funcție de leziunile morfologice ale ficatului. Cu ajutorul
tratamentelor actuale, majoritatea celor infectați cu VHC au 90% șanse de realizare a unui
RVS. La cei cu ciroză hepatică decompensată, șansele sunt mult mai mici. La acești pacienți s-
au realizat unele beneficii privind stoparea/diminuarea procesului de fibroză precum și
ameliorarea parametrilor care definesc insuficiența hepatică terminală. Rămâne ca
beneficiile pe termen lung să fie evaluate în continuare.

Este demonstrat de altfel că cele mai mari beneficii terapeutice sunt realizate dacă
tratamentul este inițiat în stadiile incipiente la bolii. Pacienții cu minimă fibroză au un risc
foarte scăzut de ciroză decompensată, carcinom hepato-celular sau nevoie de transplant
precum și riscul scăzut de deces (prin complicații ale HVC) comparativ cu cei cu fibroză
avansată sau cu ciroză hepatică. Tratamentul tuturor pacienților aflați în stadii inițiale nu
este simplu. Unii pacienți nu sunt atenționați cu privire la boala lor, alții sunt și vor
tratamentul cu AAD dar nu au acces la el.

Farmacoterapia HVC

Este o sarcină dificilă, domeniul HVC fiind unul în permanentă și rapidă dezvoltare și evoluție.
Tratamentul complet se regăsește în ghidurile elaborate îndeosebi de Societatea Americană
de Boli Infecțioase. Interacțiunile medicamentoase nu sunt nici ele de neglijat. În cele ce
urmează vor fi trecute în revistă principalele medicamente antivirale folosite în tratamentul
HVC.

SOFOSBUVIR

Sofosbuvir este un promedicament, analog uridinic. În celule, sofosbuvirul este metabolizat

și dă naștere la forma activă. Aceasta este incorporată mai apoi, prin competiție cu uridin-
trifosfatul, în ARN-ul VHC, de către NS5B-polimeraza. Practic, medicamentul activ, care naște
în celulele mamiferelor, inhibă ARN-polimeraza VHC. Se notează totuși o anumită rezistență
și recăderi în timpul tratamentului cu sofosbuvir.

Farmacocinetica. Doza de sofosbuvir este de 400 de mg, administrat pe cale orală, în doză
unică pe zi. Biodisponibilitatea orală, absorbția digestivă a medicamentului, este de circa
80%. Se leagă circa 63% de proteinele plasmatice. Se metabolizează în principal prin
hidroliză, metabolitul rezultat fiind lipsit de acțiune antivirală. Acest metabolit este mai apoi
excretat pe cale renală, prin filtrare glomerulară și secreție tubulară. La cei cu afectare
hepatică moderată și severă se notează concentrații plasmatice mai mari ale
medicamentului, dar nu și pentru principalul metabolit. Nu este nevoie de ajustări ale
dozelor la acești pacienți. Din date existente, rezultă că sofosbuvirul este eficace și sigur în
combinație cu alte AAD la cei cu ciroză hepatică. În schimb, farmacocinetica medicamentului
și a metabolitului său sunt afectate major la cei cu suferință renală. Drept urmare,
sifosfobuvirul nu trebuie folosit la cei cu RFG sub 30 ml/min/1,73 m2.

Indicații terapeutice. NS5B-polimeraza este destul de bine conservată printre diversele

genotipuri ale VHC. Drept urmare, sofosbuvirul este eficace pe toate genotipurile VHC.
Uneori este eficace ca monoterapie, mai ales pe genotipul 1 al VHC. Sifosbuvirul este folosite
deseori în combinație cu alte AAD precum simeprevir, inhibitor al NS3/4A proteazei,
ribavirina, analog nucleozidic purinic, și inhibitorii NS5A precum daclatasvir, ledispavir sau
velpatasvir.

Efecte adverse. Interacțiuni medicamentoase. Nu există un tablou specific privind

toxicitatea sofosbuvirului. Regimurile terapeutice care conțin sofosbuvir și alte AAD asupra
VHC au fost asociate cu bradicardie, care a necesitat implant de pacemaker, și uneori cu stop
cardiac la cei care primeau amiodaronă. Monitorizarea cardiovasculară și internarea
pacienților se impune în astfel de cazuri.

Sofosbuvirul nu este metabolizat sub acțiunea CYP, drept urmare și interacțiunile

medicamentoase sunt minime. Cu toate acestea, sofosbuvirul poate fi îndepărtat din celulă
de către unii transportori precum glicoproteina P (aceasta favorizează și efluxul citostaticelor
din celulă) și proteina rezistenței asociate cancerului de sân. Drept urmare, sofosbuvirul nu
va fi folosit împreună cu inductori ai acestor proteine-transportor precum rifampicina,
fenitoina, carbamazepina.

RIBAVIRINA

Este un analog purinic ce conține riboză. Ribavirina are acțiune inhibitorie asupra replicării
virale pe o mare gamă de virusuri ARN/ADN, printre care ortomixovirusuri, paramixovirusuri
etc in vitro.

Mecanismul de acțiune. Rezistența la ribavirină. După administrare, ribavirina suferă

transformări enzimatice cu apariția unor derivați mono-, di- și trifosfați. Nu se cunoaște
precis mecanismul de acțiune in vivo al ribavirinei sau a derivaților fosfatați ai acesteia. În
schimb, au fost demonstrate o serie de acțiuni imunomodulatoare și antivirale in vitro.
Rezistența la ribavirină a fost demontrată doar in vitro, nu și in vivo.

Farmacocinetică. Dozele de ribavirină sunt de 1000 mg pe zi la cei sub 75 de kg și 1200 mg

pe zi la cei cu greutatea peste 75 kg. Dozele sunt fracționate în 2 părți egale. Dozele vor fi
reduse la cei cu suferință renală sau cu ciroză hepatică decompensată. Absorbția sistemică
pe cale inhalatorie este prezentă, de circa 8% din cea plasmatică la echilibru. Se regăsește în
concentrații foarte crescute în secrețiile respiratorii, dar acest aspect este unul variabil. După
administrarea orală, absorbția este de circa 50%. Prezența alimentelor favorizează realizarea
unor concentrații sanguine crescute. T 1/2 al ribavirinei este de 7-10 zile, la fel și al derivaților
fosfatați. Se metabolizează în ficat prin hidroliză și dezribozilare, cu nașterea unui metabolit
triazol-carboxamid. Se excretă pe cale renală ca atare, dar și sub formă de metaboliți.

Indicații terapeutice. Ribavirina poate fi administrată pe cale orală, intravenoasă sau pe cale
inhalatorie. Pe cale inhalatorie, ribavirina este indicată în infecții respiratorii virale inclusiv
infecția cu virus sincițial respirator. Pe cale i.v. este indicată în febra hemoragică și formele
severe de gripă. Pe cale orală, ribavirina este indicată in hepatita cronică virală cu VHC în
combinație cu AAD, astfel:

1). Ribavirina + Sofosbuvir, genotipul 2 de boală.

2). Ribavirina + Sofosbuvir + Ledispavir/Daclatasvir/Velpatasvir, la cei cu ciroză

decompensată.

3). Ribavirina + Grazoprevir/Elbasvir, la cei cu genotipul 1 al VHC și variante rezistente ale

NS5A.

4). Ribavirina + Ritonavir/Paritaprevir + Ombitasvir +/- Dasabuvir, la cei cu genotipul 4 al

bolii.

Efecte adverse. Interacțiuni medicamentoase. Ribavirina sub formă de aerosoli poate

produce iritație conjunctivală, erupție cutanată, weezing trecător și, uneori, deprimarea
respirației. Atenție la contaminarea cu ribavirină tubulaturii aparatului de ventilație
mecanică. Trebuie evitată expunerea mediului înconjurător la ribavirină. Femeile gravide
cadre medicale vor evita contactul cu aerosolii ribavirinei (categoria de risc X la gravide). Pe
cale i.v., in bolus, ribavirina produce o stare de rigiditate. Pe cale sistemică, ribavirina
produce anemie hemolitică. În combinație cu AAD, anemia apare la 5-11% din pacienți la cei
fără ciroză. La cei cu ciroză decompensată sau cu transplant hepatic, incidența anemiei este
de 18-40%, fapt care reclamă scăderea dozelor de ribavirină. Alte efecte adverse constau în
oboseală, tuse, erupție și prurit cutanat. Studiile experimentale arată că ribavirina este
teratogenă, embriotoxică, oncogenică și gonadotoxică. Ribavirina realizează concentrații mai
mari în lichidul spermatic față de cele plasmatice. Ribavirina nu va fi administrată la cei care
intenționează să conceapă un copil, bărbați sau femei. Ribavirina nu se va asocia cu
didanozină, analog nucleozidic folosit în tratamentul infecției cu HIV.
Alte medicamente folosite în tratamentul hepatitei virale cronice cu VHC

LEDIPASVIR. Este un inhibitor al NS5A, disponibil doar ca parte a combinației fixe cu

sofosbuvir, sub formă de comprimate (LDV/SOF).

DACLATASVIR. Daclatasvirrul este un inhibitor al NS5A.

SIMEPREVIR. Este un inhibitor al NS3-proteazei VHC.

VELPATASVIR. Este un inhibitor al NS5A disponibil ca parte a combinației fixe cu sofosbuvir

(SOF/VEL).

TRATAMENTUL INFECȚIEI CU VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI

DOBÂNDITE (HIV-SIDA)
Clasificarea medicamentelor antiretrovirale (antivirale folosite la cei cu infecție HIV)

I. Inhibitoare nucleozidice ale reverse-transcriptazei

Zidovudina, Didanozina, Stavudina, Zalcitabina, Lamivudina, Abacavir, Tenofovir,

Emtricitabina

II. Inhibitoare nenucleozidice ale revers-transcriptazei

Nevirapina, Efavirenz, Delavirdina, Rilvipirin

III. Inhibitoare ale proteazei

Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir, Fosamprenavir, Tipranavir

IV. Inhibitoare ale pătrunderii virusului în celulă

Maraviroc, Enfuvirtid

V. Inhibitoare ale integrazei

Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir

IV. Inhibitoare ale pătrunderii virusului în celulă

Există disponibile două medicamente care acționează prin acest mecanism: enfuvirtid și
maraviroc. Primul împiedică fuziunea membranelor virală și celulară (CD4) prin intermediul
glicoproteinei 41. Maraviroc este un antagonist al receptorului chemokinic CCR-5, prin
aceasta fiind împiedică legarea virusului mediată de gp 120. Maraviroc se cuplează cu CCR-5,
împiedică legarea gp 120, fuziunea și mai apoi pătrunderea virusului HIV în celulă.

MARAVIROC
Este indicat în tratamentul celor infectați cu HIV și la care s-a demonstrat un tropism al HIV
pentru CCR-5. Este eficace la cei la care HIV a devenit rezistent la alte medicamente
antiretrovirale. Maraviroc este administrat pe cale orală, având o absorbție de circa 23-33%.
Există 3 regimuri de dozare, astfel: 150 mg de 2 ori pe zi, în cazul coadministrării unor
inhibitori ai CYP3A, 600 mg de 2 ori pe zi la cei ce primesc inductori ai CYP3A și 300 mg de 2
ori pe zi în restul situațiilor.

Efecte adverse. Interacțiuni medicamentoase. Maraviroc este un medicament destul de

bine tolerat. Se notează hipotensiune ortostatică în funcție de doza administrată. Prezintă
unele interacțiuni medicamentoase cu inductori, respectiv inhibitori enzimatici ai CYP3A4.

ENFUVIRTID

Este un medicament sintetic ce conține 36 aminoacizi. Este eficace doar asupra HIV-1, nu și
pe HIV-2. Enfuvirtid este indicat doar la adulți și copii peste 6 ani la care replicarea virală este
prezentă în ciuda altor tratamente antiretovirale aplicate. Este scump, trebuie administrat
pe cale s.c. de 2 ori pe zi, motive pentru care el este indicat doar la cei la care nu avem alte
opțiuni terapeutice.

Mecanismul de acțiune. La nivel molecular, mecanismul este unul complex. Medicamentul

împiedică infectarea celulelor CD4+ de către particulele virale libere.

Farmacocinetica compususlui nu este una foarte clară. Absorbția pe cale s.c. este de 84%,
dar calea de eliminare nu se cunoaște. Administrarea parenterală comportă unele probleme
legate de complianța pacienților.

Efecte adverse. Interacțiuni medicamentoase. Majoritatea efectelor adverse sunt reacțiile la

locul injecției. Acestea constau în durere, eritem, indurații, noduli și chiste. Sunt notate
frecvent pneumonia și limfadenopatia. Nu sunt cunoscute interacțiuni medicamentoase ale
enfurtivid.

V. Inhibitoare ale integrazei virale

Procesul de integrare virală cromozomială este o caracteristică ciclului de replicare a
virusurilor ARN. În urma acestui proces, o copie ADN a genomului viral poate persista mult
timp în nucleul celulei gazdă. Inhibitorii integrazei HIV împiedică formarea unor legături
covalente între ADN viral și cel al celulei gazdă, proces cunoscut ca „transfer prin împletire”,
cu cationii bivalenți din porțiunea catalitică centrală a proteazei. Studiile clinice au arătat o
scădere marcată a particulelor ARN virale din sânge după 3-4 luni de tratament. Eficacitatea
ca și tolerabilitatea inhibitoarelor integrazei HIV este mai bună în comparație cu alte
antiretrovirale.

RALTEGRAVIR
Este eficace asupra HIV-1 și HIV-2. Este eficace și asupra virusurilor rezistente la alte
antiretrovirale. Este indicat la adulți și sugari peste 1 lună de viață. Se administrează pe cale
orală, farmacocinetica sa fiind una variabilă.

Efecte adverse. Interacțiuni medicamentoase. Raltegravir este un medicament bine tolerat,

toxicitatea sa fiind minoră. Sunt notate cefalee, greață, astenie și fatigabilitate, mai ales în
combinație cu inhibitori nenucleozidici ai revers-transcriptazei HIV.

În cazul co-administrării de rifampicinei (inductor enzimatic al CYP) împreună cu ratelgravir,

doza acestuia va fi de 800 mg de 2 ori pe zi. Influențarea farmacocienticii altor medicamente
de către ratelgravir este minimală. După administrarea orală a ratelgravirului poate să apără
o pierdere, o îndepărtare prin chelare, a magneziului din tubul digestiv. Explicația acestui
fenomen este următoarea: inhibitorii integrazei HIV acționează prin chelarea unor cationi
divalenți precum Mg2+ din situsul activ al enzimei. Drept urmare, antiacidele ce conțin
magneziu sau aluminiu precum și sucralfatul vor fi administrate fie cu 6 ore înainte, fie cu 2
ore după ratelgravir.

ELVITEGRAVIR

Este disponibil sub formă de comprimate ce conțin combinații ale elvitegravirului cu alte
antiretrovirale precum cobicistat, emtricitabina și tenofovir. Este indicat la cei cu infecție
HIV cu vârsta de peste 12 ani.

DOLUTEGRAVIR

Este un alt inhibitor al integrazei HIV indicat la cei cu vârsta peste 12 ani. Este disponibil și
sub formă de combinație cu abacavir și lamivudină. Și în cazul acestuia se impun precauții
atunci când se administrează medicamente antiacide sau laxative ce conțin cationi bivaleți
precum și în cazul suplimentelor ce conțin Ca2+ și Fe2+.