ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE ANTIBACTERIENE

Medicamente cu actiune specifica asupra diferitelor microorganisme patogene

Termenul de antibiotic se foloseste in general pt medicamente produse de microorganisme sau
sintetizate dupa modelul compusilor naturali
Celalalt termen este de : Chimioterapice de sinteza (cand nu e vb de compusi naturali)
Antibacteriene: sulfamide, trimetoprim, etambutol, izoniazida, chinolone, nitrofurantoine
Antifungice: ketoconazol
Antiprotozoarice: metronidazol

O clasificare este in functie de modul de actiune : batericid vs bacteriostatic

Alta clasificare : spectru ingust vs spectru larg

ANTIBIOTICE - GRUPE
beta-lactamice: dibactami : peniciline, cefalosporine (CF), carbapenem + monobactami
aminoglicozide (AG): streptomicina, gentamicina, kanamicina
tetracicline
macrolide
antibacteriene: eritromicina
antifungice: amfotericina B, nistatina
lincosamide: clindamicina, lincomicina
ansamicine: rifampicina
glicopeptide: vancomicina
polipeptide: polimixine, bacitracina
Altele: cloramfenicol, griseofulvina

Chimioterapice antimicrobiene
- actiunea antibacteriana -
De tip bactericid- efectul poate fi :
- Absolut (pe toti germenii)
AG, polimixine
- Bactericid-degenerativa (pe germenii in
multiplicare)
peniciline, CF
De tip bacteriostatic
sulfamide, tetracicline

CMI – concentratie minima inhibitorie

CMB – concentratie minima bactericida ; ambele se determina prin antibiograma

1
In legatura cu acest efect bactericid/ bacteriostatic exista si reguli de asociere sau nu a acestor
medicamente : nu se asociaza medicamente de tip bactericid degenerativ cu cele de tip
bacteriostatic ptc oprirea multiplicarii germenilor face ca efectul bactericid degenerativ (care am
vazut ca era la nivelul germenilor in multiplicare) sa nu se mai exercite. Intalnim frecvent asocieri
intre cele bactericid degenerativ si cele de tip bactericid absolut (AG cu penicline, CF). De multe
ori asocierile dintre AB de tip bacteriostatic si cele de tip bactericid absolut au consecinte
imprevizibile. Concluzie : cele mai frecvent asocieri sunt intre cele de tip bactericid degenerativ si
bactericid absolut.

MECANISME DE ACTIUNE ANTIBACTERIANA

Inhibarea biosintezei peretelui microbian – pt ab de tip bactericid deg. (peniciline, CF)
Modificarea membranei celulare - bactericid absolut (AG, polimixine)
Inhibarea sintezei proteice
Subunitati 30S: AG, tetracicline
Subunitati 50S: cloramfenicol, macrolide
Inhibarea formarii acizilor nucleici
ARN polimeraza ADN dependenta: rifampicina
ADN giraza: chinolone
Interferarea cailor metabolice (ex. sinteza folati)
DH pteroat sintetaza: sulfamide
DH folat reductaza: trimetoprim (DH=dihidro)
**se si asociaza o sulfamida cu trimetoprim in ceea ce cunoasteti ca BISEPTOL

REZISTENTA MICROBIANA
NATURALA – care e fixata genetic si
are legatura cu mecanismul unor ab si
proprietati ale lor :
AB beta-lactamice nu au fost
niciodata eficiente asupra BGN (vom
vedea imd de ce, ptc mec lor de
actiune nu se potriveste cu bacilii
gram negativi)
Preocuparea majora se refera la
rezistenta dobandita.
Dobandita
Prin mutatii cromozomiale
Prin plasmide – molecule de ADN
secvente care controleaza rezistenta – factor R
factor de transfer al rezistentei – RTF

2
Faptul ca anumiti microbi devin in timp rezistenti la un anumit ab, anumite modificari pe care le
sufera sunt ceea se numeste rezistenta dobandita si care poate fi combatuta/ prevenita intr-o
oarecare masura.
Fleming spunea ca nu e dificil sa faci microbii rezistenti la penicilina (in laborator) prin expunerea
la o concentratie care nu e suficient de mare sa ii omoare si este de fapt unul dintre factorii asupra
caruia putem actiona prin educatia populatiei.

MECANISME ALE REZISTENTEI BACTERIENE

Producerea de enzime care distrug substanta activa
Beta lactamaze – ex. S. Auriu secreta beta lactamaze => Ab beta lactamice sunt
rezistente la S auriu
Modificare permeabilitate/ transport membranar
ex. La nivelul porinelor a i nu mai permit patrunderea Ab
Alterarea tintei actiunii
ex. subunitati 30S/50S, PBP(proteine care leaga penicilinele)
Cai de eflux ale medicamentului din celula – isi pot dezv mecanisme prin care sa expulzeze ab
Dezvoltare de cai metabolice alternative – daca actionez cu un medicament care inhiba o
anumita enzima, microbul poate dezvolta o cale metab alternativa
Dezvoltarea de enzime cu afinitate mai mica pt. AB – cand tinta Ab este o enzima

MICROORGANISME CU REZISTENTA MULTIPLA

MRSA - methicillin/oxacillin-resistant Staphylococcus aureus
VISA - vancomycin intermediate resistant Staphylococcі
VRE - vancomycin-resistant enterococci
ESBLs - extended-spectrum beta-lactamases (microorganisms – resistant to cephalosporins
and monobactams)
PRSP - penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

Ingust de tip benzil-penicilina (penicilina G)

Coci gram pozitivi si gram negativ si bacili gram pozitiv (NU ACT PE BGN). Cu spectru
asemanator vor actiona :
Benzilpenicilina si inrudite
Eritromicina
Vancomicina
Clindamicina

Ingust de tip streptomicina (ab aminoglicozidic) – actioneaza tipic pe BGN; asocierile dintre
penicilne, CF si AG sunt frecvent intalnite
Coci gram pozitiv si gram negativ si bacili gram negativ AG

3
 Larg de tip tetraciclina
Coci si bacili gram pozitivi si gram negativ, spirochete, micoplasme, rickettsii si chlamidii
Cloramfenicol
Ampicilina si inrudite
CF
sulfamide

REACTII ADVERSE LA ANTIBIOTICE - TOXICE :

dependente de doză. Exista toxicitati specifice :
Ototoxicitate: AG, vancomicina
Nefrotoxicitate: CF, polimixine, AG
hematotoxicitate: cloramfenicol, sulfamide
Hepatotoxicitate: tetracicline
Neurotoxicitate: nitrofurantoina, peniciline
Digestiv: tetracicline, AB cu spectru larg

Penicilinele au toxicitate relativ redusa, au indice terapeutic larg. Dar produc fff frecvent reactii
alergice.

REACTII ADVERSE LA ANTIBIOTICE - ALERGICE :

antibiotice
cel mai frecvent: peniciline si clindamicina
relativ frecvent: AG (streptomicina), sulfamide, chinolone, antiTBC
cel mai frecvent dupa aplicare locala
incrucisate pentru substante inrudite – e imp sa stim care sunt toate celelalte AB din cls beta
lactamicelor
Manifestări:
Cutanate (80%)
Anafilaxie (9 - 15%)
Respiratorii (6 - 9%)
Febră (2 - 6%)
- Angioedem
- Sindrom stevens johnson – epidermoliza toxica

REACTII ADVERSE LA ANTIBIOTICE – sunt specifice AB

De natura bacteriologica/biologica
Dismicrobism intestinal (=disturgerea florei )- ↓ florei saprofite dupa administrare orala CT
cu spectru larg
Enterita stafilococica
Candidoze
Colita pseudomembranoasa (infectie cu Cl. Difficile)

4
 dupa timp indelungat pot duce la Hipovitaminoze (K, B)
Rezistenta
Suprainfectii cu germeni rezistenti
cauza aparitiei - Infectii nozocomiale cu germeni multirezistenti
Reactii de tip Herxheimer – bacterioliza masiva, germeni producatori de endotoxine (ex- sifilis)
motiv pt care tratamentul in sifilis se face cu penicilina care sa mentina timp indelungat o
concentratie relativ constanta fara varfuri (deci forma retard de penicilina)
Scaderea raspunsului imun - ↑ recidive

ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE

Dibactami
Penicilinele (P) = penami
Cefalosporine (CF) = cefeme
Carbapenemi
Monobactami

PENICILINELE
Penicillium notatum produce – penicilina G (benzilpenicilina) - prototip
P. chrysogenum produce acidul 6-aminopenicilanic – nucleu de baza -peniciline semisintetice

Peniciline- caracteristici generale -

Actiune de tip degenerativ bactericid asupra celulelor in diviziune care sintetizeaza
peptidoglicani (deci asupra peretele bacterian)
Spectru ingust (cu unele exc.)
Rezistenta se instaleaza lent
Toxicitate redusa
Frecvent reactii alergice

PENICILINE – MECANISM DE ACTIUNE

Legare de receptori membranari specifici PBP (penicilin binding proteins)
Legare de transpeptidaze → blocarea transpeptidarii peptidoglicanului → inhibarea sintezei
peretelui bact – NU la BGN!!
Daca ne uitam comparativ la BGN si la BGP: diferenta intre peretele bacterian
BGP este accesibil ab beta-lactamice si peretele BGN nu e accesibil => BGN sunt rezistente la
peniciline. In cazul BGN aceasta membrana externa care protejeaza stratul de peptidoglicani ,
acei receptori PBP sunt inaccesibili pt peniciline.
Activarea unor enzime autolitice

5
Common Bacterial Pathogens
Gram pozitiv
Staphylococcus aureus
Streptocci
Enterococci
Gram negativ
E-coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomonas

CLASIFICARE PENICILINE
1. De tip benzilpenicilina – spectru ingust (nu intra S auriu ptc e secretor de beta-lactamaza)
Benzilpenicilina
Peniciline retard
Peniciline active oral
2. Peniciline antistafilococice
3. Peniciline cu spectru largit : AMPICILINA si AMOXICILINA
4. Peniciline anti Pseudomonas aeruginosa
5. Peniciline active pe enterobacterii

PENICILINE DE TIP BENZILPENICILINA

Spectrul antibacterian – ingust
Coci gram pozitiv si gram negativ
Bacili gram pozitiv
Spirochete
Actinomicete

Benzilpenicilina (penicilina G)
Spectrul antibacterian
Activitate maxima si cst. pe:
coci gram pozitiv (exc. Stafilococi penicilinazo (+)) (ne ramane activ pe streftococi)
Treponeme – sunt f activi in sifilis
Activitate medie
coci gram negativ (meningococ, gonococ)
bacili gram pozitiv
Rezistenti
BGN
Stafilococi penicilinazo (+) / s auriu

6
REZISTENTA PRIN BETA LACTAMAZE
Actiune pe peniciline
S. aureus
H.influenza
E. Coli
**toate 3 pot secreta beta-lactamaze
Actiune pe peniciline si CF – secreta enzime
Pseudomonas
Enterobacter

BENZILPENICILINA (PENICILINA G) – FORMA INJECTABILA!!

Inactivata de pH acid al stomacului si in intestin → INACTIVA ORAL
Flacoane pulbere liofilizata sare de sodiu sau de potasiu → solutii injectabile
Stabilitate redusa in solutie – NU se pastreaza solutia

Farmacocinetica
Inactivata de pH acid al stomacului si in intestin
Absorbtie rapida si completa dupa inj. IM
Conc plasm maxima la 15-30 minute
Distributie in majoritatea tesuturilor
NU IN SNC, globi oculari, seroase, articulatii
Numai 10% in LCR – mai mult la doze mari, in meningite
Traverseaza usor placenta
Epurare rapida
Eliminare renala 90% nemetabolizata
Tp ½ aprox 30 minute
Secretie tubulara inhibata prin PROBENECID (acest probenecid creste concentratia
de penicilina, se utilizeaza uneori terapeutic)

Indicatii Benzilpenicilina (penicilina G)

Fiind vorba de forma injectabila, indicatia e de infectii grave. Altfel, indicatiile sunt corespunzatoare
spectrului de actiune. In principal coci gram : infectii cu streptococi, cu treponeme (microorg cele
mai sensibile la penicilina)
Infectii grave cu germeni sensibili
Pneumonie pneumococica necomplicata
Meningita pneumococica/meningococica (streptococcus pneumoniae)
Endocardita bacteriana cu Str. Viridans (se utilizeaza in asociere cu AG)
Alte infectii cu coci gram pozitiv (septicemii, scarlatina, angina – sunt tot streptococice)
Infectii severe cu anaerobi, actinomicoza, antrax, gangrena gazoasa, tetanos – doze mari
Infectii spirochete
Profilaxia endocarditei bacteriene (asoc cu AG)

7
 Aceste asocieri dintre beta-lactamice si AG sunt frecvent intalnite. Ele actioneaza sinergic
ca mecanism si se completeaza si prin spectrul de actiune.
Posologie
Se pot administra im/iv/piv
Doze uzuale: 0.6-10 milioane UI/zi
Infectii grave: 20-40 milioane UI/zi fractionat la 3-4-6-12 ore in functie de gravitate
(acest lucru ne arata ca are indice terapeutic larg)
NU se asociaza cu alte medic. in aceeasi seringa
NU in perfuzii cu solutii acide sau alcaline
NU aplicatii locale (din cauza ca dau reactii alergice)

BENZILPENICILINA (PENICILINA G) - REACTII ADVERSE

Toxicitate redusa
Majoritatea de natura alergica
Incrucisate intre diferitele peniciline
Eriteme cutanate - maxim la aplicare locala
Neurotoxicitate in doze f. Mari – f rar intalnita
poate fi favorizata de stari de hiperexcitabilitate la pacientii cu epilepsie de ex
Actiune iritanta locala
Afectare renala – mec. Imunologic
– Reactii de tip Herxheimer (febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii – bacterioliza masiva, germeni
producatori de endotoxine (ex- in tratamentul sifilisului daca se adm de la inceput doze mari, prin
bacterioliza masiva si eliberare de endotoxine apar aceste RA)

BENZILPENICILINA (PENICILINA G) - REACŢII ALERGICE

5% reacţie de hipersensibilizare
Rash –cea mai frecventă reacţie; 50% nu e recurent.
Ampicilina - rash la 50-100% pacienţi cu mononucleoză
Aceste reactii nu sunt toate de natura anafilactica.
Anafilaxie – 1/10000 pacienţi
angioedem, rinita, astm, anafilaxie
10% mortalitate.
Contraindicaţie la toate AB Beta-lactamice
Daca am avut soc anafilactic la o penicilina, o sa avem la toate contraindicatie!! (ampicilina,
oxacilina, augmentin-amoxicilina cu acid clavulanic etc). Se trateaza cu adrenalina r anaf

Contraindicatii BENZILPENICILINA
Alergii la peniciline
Aplicare locala (aerosoli, mucoase)
Doze mari in IR
Stari convulsive avand in vedere acel potential neurotoxic

8
 PENICILINE RETARD – acelasi spectru

Benzatin benzilpenicilina (Moldamin)

Suspensie – injectare im
Indicatii de electie
profilaxia infectiei streptococice in RAA
(1,2 mil UI/saptamana)
tratament sifilis la 4-5 zile 2.4 mil UI ; pt a evita acele reactii herxheimer
Posibil doza unica in faringita streptococica/scarlatina

Procain penicilina G (Efitard)

Suspensie – injectare im, efect 12 ore
Infectii usoare/moderate sau profilactic

PENICILINE ACTIVE ORAL

Fenoximetilpenicilina (Penicilina V)
Molecula relativ stabila in mediu acid spre deosebire de penicilina G
Bd 50 % dupa administrare orala
Micsorata de alimente
Administrare orala, sare potasica
Concentratii plasmatice relativ mici →
Indicatii
infectii usoare (faringita streptococica, scarlatina): 800 000 UI la 6 ore
profilactic (interventii buco-dentare la valvulari): 200 000 UI la 12 ore

PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE
Meticilina – nefrotoxicitate, retrasa- a ramas de la ea denumirea de MRSA (stim ca asta
inseamna ca e rezistent la toate de mai jos)
Oxacilina, Cloxacilina
Dicloxacilina – cea mai eficienta
Flucloxacilina
Nafcilina
La noi cea mai folosita oxacilina.
Indicatie: infectii cu stafilococi secretori de beta-lactamaze
!! stafilococii meticilino-rezistenti(MRSA) sunt rezistenti la:
- toate penicilinele
- majoritatea CF
- streptomicina, tetraciclina

9
PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE
Au absorbtie intestinala
Administrare preferabil pe stomacul gol
NU este necesara reducerea dozelor in IR
In infectii usoare/medii
Oral (1-2) g/zi fractionat la 4-6 ore (15–25 mg/kg/zi la copii)
In infectii grave
IM profund/IV 8–12 g/zi (50–100 mg/kg/zi la copii)
Reactii adverse – comune penicilinelor

PENICILINE CU SPECTRU LARGIT - AMINOPENICILINE - Ampicilina si Amoxicilina

- spectru de actiune foarte asemanator
- amoxicilina – absorbtie mai buna; se adm la 8h; ampi se adm la 6h
Spectrul de actiune
Bacterii gram pozitiv si gram negativ
Coci gram pozitiv – sensibilitate mai mica fata de cea la benzilpenicilina (intr-o
infectie streptococica actioneaza mai bine penicilina)
Multi BGN – sunt in continuare rezistenti
NU S. penicilinazo-secretori – nu sunt sensibili la ampi/amoxi

Reactii adverse
Comune penicilinelor
Frecventa mare eruptii cutanate
Disbacterioze intestinale si candidoze (spectru larg) apar mai frecvent
Rar: colita pseudomembranoasa
Posologie
Ampicilina
oral (1.5-4) g /zi fractionat la 6 ore
im/iv la 12 ore, doze 2-6-12 g/zi in functie de gravitate
Amoxicilina
oral (250-500) mg la 8 ore

Asocieri cu inhibitori beta-lactamaze = asocierea unor subst care sa inhibe arma

microbului

sulbactam – inhibitor penicilinaze

Ampicilina – sulbactam (Unasyn®)
clavulanat de potasiu – inhibitor beta-lactamaze prin fixare ireversibila
Amoxicilina - clavulanat de potasiu (Amoksiklav ®, Augmentin ®)

Utilizate in infectii tract resp sup, otite, bronsite acutizate, piele si tesuturi moi

10
 PENICILINE ACTIVE PE P. AERUGINOSA = microb multirezistent
Carboxipeniciline
CARBENICILINA
TICARCILINA
Ureidopeniciline
MEZLOCILINA
AZLOCILINA
PIPERACILINA

Peniciline active pe P. aeruginosa

Spectrul de actiune
Bacterii Gram pozitiv si enterobacterii
acelasi mecanism ca penicilinele - bactericid
O parte din tulpinile unor BGN
mecanism: patrundere prin perete, fixare de o proteina membranara implicata in
formarea septului → inhibare – efect bactericid/bacteriostatic
De electie in infectii cu P. aeruginosa (piocianic)
apar frecvent la imunodeprimati
activitate anti-Pseudomonas:
PIPERACILINA > TICARCILINA > CARBENICILINA
Rezistenta se dezvolta rapid => desi sunt tintite aceste peniciline :
se asociaza cu AG/ciprofloxacina – ef. sinergic (NU in aceeasi seringa!!)
Administrare parenterala
saruri de Na → dezechilibre HE

CARBENICILINA
Eliminare in proportie mare urinar
In doze mari actiune antiagreganta plachetara sau poate da interact la pac pe tratament cu
antiagregante
Contraindicata in IR
Utilizare limitata, alternative mai bine tolerate
Ticarcilina

UREIDOPENICILINE
PIPERACILLINA, MEZLOCILINA, AZLOCILINA
active si in infectii cu Klebsiella pneumoniae
Asocieri cu inhibitori de beta-lactamaze
clavulanat-ticarcilina (Timentin®)
tazobactam-piperacilina/ (Tazocin ®) – actiune pe E. Faecalis si B. fragilis – utilitate in
infectii mixte intraabdominale

11
PENICILINE ACTIVE PE ENTEROBACTERII
Spectru ingust
Bacterii gram negativ, in special enterobacterii

MECILINAM, PIVMECILINAM (prodrug, activ oral)

mecanism: legare de o proteina membranara specifica PBP2 → inhibare alungire
bacterii → forma sferica
Efect bacteriostatic/bactericid in functie de doza
indicatii: infectii urinare cu germeni sensibili

TEMOCILINA
derivat al ticarcilinei, rezistenta la beta-lactamaze

Indicatii de administrare
Pe stomacul gol
Alimentele incetinesc absorbtia
Bauturile acide pot dezactiva

CEFALOSPORINE
Nucleu de baza: acid 7 amino cefalosporanic
Izolate din Cephalosporium acremonium sau prin semisinteza
Mecanisme de actiune si de rezistenta ~ peniciline (PBP3)
Spectru de actiune mai larg decat penicilinele
-rezistente la penicilinaze
Impartite in generatii, in functie de spectrul antimicrobian si de actiunea anti betalactamaze

12
CEFALOSPORINE GEN. I – GRAM POZ
Cefalexina (Keflex, Ceporex)
Cefalotina, Cefadroxil
Indicatii
- Infectii cu germeni gram pozitiv (alternativa la peniciline – am spus ca spectrul seamana)
- Infectii cu Klebsiella
Profilaxie/tratament infectii piele/tesuturi moi (penetrare buna in tesuturi)
NU in meningite (concentratii mici in LCR)

CEFAZOLINA = singurul injectabil

Indicatii
- Profilaxie chirurgicala
- inf. Streptococice/stafilococice care necesita tratament i.v
- Hipersensibilitate la penicilina (altele decat de tip I; altele decat cele de tip anafilactic!!)
- Singurul injectabil

Cefalosporine gen. I
Se ajusteaza dozele in IR ptc toate se elimina renal. Nu au patrundere buna la nivelul SNC.

Indicatii CF gen I
Cele orale
infectii stafilococice si streptococice (celulite, abcese)
Nu in infectii sistemice severe ptc vb de amin orala

CEFAZOLINA
penetrare buna in majoritatea tesuturilor
NU in SNC, NU in meningite
De electie in profilaxia chirurgicala
Alternativa la peniciline antistafilococice la pacienti cu reactii alergice usoare la peniciline
Utila in bacteriemii stafilococice

CEFALOSPORINE GEN. A II-A – incep sa fie active si pe BGN; unele active pe anaerobi
: cefoxitin; cefotetan

Cefamandol, Cefotetan, Cefoxitin = inactive oral

Cefaclor, Cefuroxima (Zinnat, Zinacef)
Cefoxitin, Cefotetan – active pe anaerobi
Indicatii
- Infectii cu H. Influenzae rezistent la ampicilina (respiratorii, otite)
- Infectii mixte aerobi-anaerobi

13
 INDICATII CF GEN II
Cele orale (CEFACLOR (Ceclor), CEFUROXIMA (Zinnat, Zinacef)
active pe H influenzae or Moraxella catarrhalis producatoare de beta-lactamaze
Utilizate pentru tratamentul sinuzitelor, otitelor, infectii tract respirator inferior

CEFOXITINA, CEFOTETAN, CEFMETAZOL

Active pe anaerobi – utile in peritonite, boli inflamatorii pelvine
CEFUROXIMA (Zinat)
in pneumonia intracomunitara (activa pe ß-lactamaseproducing H influenzae si K
pneumonia, precum si majoritatea pneumococilor)
NU se utilizeaza in meningite (traverseaza BHE, dar mai putin eficienta decat
ceftriaxona/cefotaxime – dam CF gen III)

CEFALOSPORINE GEN. A III-A – BGN + pseudomonas + stabil la beta lactamaze

Cefotaxima (Claforan), Ceftazidima (Fortum) – inactive oral

Ceftriaxona, Cefoperazona (Cefobid)
Cefixima, Ceftibuten
- spectru f. larg
- AB de rezerva:
-infectii nozocomiale, BGN multiR, septicemii (meningite), neutropenici, imunodeprimati
- rezistente: Enterococcus faecalis, E. faecium, MRSA, L. monocytogenes
- concentratii terapeutice in LCR

CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA
cea mai buna activitate asupra germenilor aerobi gram pozitiv
meningite cu pneumococ, meningococ, H.influenzae

14
 CEFTRIAXONA: gonoree, meningita cu meningococ
activa pe gonococi beta-lactamazo-secretori
Pneumococii secretori de betalactamaze – pot fi rezistenti!
Indicata in IR

CEFOPERAZONA, CEFTAZIDIMA
active pe Pseudomonas
in asociere cu AG in sindrom febril la neutropenici

CEFOPERAZONA
Indicata in IR (eliminare biliara)
Reactii tip disulfiram; si alte cefalosporine pot da astfel de reactii NU in LCR
Reactii de tip disulfiram = asocierea cu alcoolul va da reactii asemanatoare celor rezultate
din asocierea disulfiram-alcool. Disulfiramul e folosit dupa dezintoxicarea dupa etilismul
cronic; cefalee, bufeuri, tahicardie.

CF GEN III
Infectii severe produse de
microorganisme rezistente la alte AB
Microorganismele ESBL (extended-
spectrum ß lactamases) -REZISTENTE
DE EVITAT in
Infectii cu enterobacterii, chiar daca
apar sensibile in-vitro
(dezvolta rapid rezistenta)

CF GEN III FARMACOCINETICA

Formule mnemotehnice
1st generation:
CEFA, except Cefaclor.
•2 “X” – cefalexin, cefadroxil
•1 “Z” – cefazolin
•2 “IN” – cefalotin, cefaparin
•DINE – cefradina

15
Formule mnemotehnice
E. 2nd generation:
FURy FOX FOR FON TEA and 2 Ms for a Macho fox
•ceFURoxime, ceFOXitine, ceFORanide, ceFONicid, cefoTEtan
•cefMandole, cefMetazole
•Remember one more drug: Cefaclor

Formule mnemotehnice
D. 3rd generation:
Cephalosporins ending with “me” are 3rd generation except cefuroxime.
“cef” +/- (a,e,i,o,u) + p/d/t
•cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone
•cefixime, cefpodoxime, cefdinir, ceftibuten, ceftamet

CEFALOSPORINE GEN. A IV-A

Cefepima
Spectru extins
Gram-pozitiv: similar cu ceftriaxona
Gram-negativ: similar cu ceftazidima
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterii secretoare de beta-lactamaza
Stabilitate impotriva β-lactamazelor
Inactiva pe anaerobi si MRSA
Concentratii terapeutice in LCR
De rezerva
infectii cu germeni multirezistenti (nozocomiale)

CEFEPIMA
Mai rezistenta la hidroliza prin betalactamaze (ex cele produse de Enterobacter)
Hidrolizata de ESBL
Activa pe P aeruginosa, Enterobacteriaceae, S aureus, and S pneumonia
Foarte active Haemophilus and Neisseria sp.
Penetrare buna SNC
Eliminare renala t1/2 2h
Farmacocinetica similara ceftazidimei

CF active pe MRSA: CEFTAROLINA

Efect bactericid
Spectru larg pe gram negative, similar ceftriaxonei + MRSA
NU e activa pe microorganism producatoare de ESBL sau AmpC BL
In infectii ale pielii, tesuturilor moi sau pneumonie comunitara

16
 CEFALOSPORINE - REACTII ADVERSE
Comune penicilinelor
Reacţii de hipersensibilizare
5-10% incrucisate cu penicilinele
1-2% la pacienţi nonalergici la penicilinelor
Tpenie, disfunctii plachetare, hipoprotrombinemie
Cele cu spectru larg – infecţii oportunistice ; fenomene de dismicrobism
Candidiază
Colită Cl. Difficile

Cefalosporine - reacţii adverse

Reactii tip disulfiram => strict CI asocierea cu alcoolul
Cefamandol
Cefotetan
moxalactam
cefoperazona

CARBAPENEMI
- Au utilizare limitata; au cel mai larg spectru de actiune
Imipenem, Meropenem
Nucleu beta-lactamic diferit de celelalte AB din clasa → rezistenta la beta-lactamaze
Spectrul de actiune
Cel mai larg: G+, G-, aerobi si anaerobi
Rezistente: MRSA, enterococ rezistent la vancomicina (ERV), C.difficile, Nocardia
Mecanism asemanator penicilinelor – au efect bactericid

Imipenem
Hidrolizat rapid de o dipeptidaza renala (tub contort proximal) => se utilizeaza in asociere
cu cilastatinul (care iniba aceasta dispeptidaza)
imipenem–cilastatin (Asocierea se numeste tienam; asta e forma sub care intalnim
ca medicament imipenemul)
De rezerva (se utilizeaza in spital) – infectii nozocomiale cu:
Bacterii G negativ multirezistente
Asocieri anaerobe-aerobe
P. Aeruginosa
Reactii adverse
reactii hipersensibilitate incrucisate cu penicilinele
tromboflebita, convulsii

17
ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE - MONOBACTAMI
AZTREONAM
Spectru:
BGN aerobi, inclusiv Pseudomonas
Inactiv pe: G pozitiv, germeni anaerobi
Rezistent la beta-lactamaze
PARTICULAR : NU da reactii incrucisate cu penicilinele (daca ne uitam in schema ab beta
lactamicele vedem ca aztreonamul e singurul din toate penicilinele care nu da reactii de
alergie incrucisata)
De rezerva, alternativa la AG- nici AG nu-s active pe anaerobi => aztreonamul se
utilizeaza si el in asociere cu alte AB – de ex cu agenti activi pe anaerobi (spuneam ca in
mod tipic AG actioneaza pe BGN, iata ca si aztreonamul are spectru pe BGN)– avantaje:
Activ pe anaerobi, la pH acid si in abcese
Nu este nefrotoxic (AG sunt nefrotoxice)– avantaj la pacienti hemodinamic instabili
(risc nefrotoxicitate cu AG)
Indicatii:
ITU la alergici la peniciline si IR
Risc suprainfectie G + in infectii severe, el nefiind activ pe gram poz → asociere cu cv care
acopera si BGP

ALTE AB ACTIVE PE PERETELE CELULAR

VANCOMICINA SI TEICOPLANINA
Administrare
Vancomicina IV, teicoplanina IV/IM
Oral in colita pseudomembranoasa
Reactii adverse
“sindromul omului rosu”
Dupa injectare prea rapida vancomicina
Se recomanda administrare in perfuzie 1-2 ore, pretratament cu antihistaminice
reactie anafilactoida, datorata eliberarii de histamina => produce toate efectele
eliberarii de histamina
Nefrotoxicitate si ototoxicitate
In special in asociere cu alte nefro- sau ototoxic
La vancomicina, in afara de colita pseudomembranoasa indicatia principala e in MRSA
!!!! in stafilococ auriu rezistent la meticilina

ALTI AGENTI ACTIVI PE PERETE CELULAR

DAPTOMICINA
Alternativa la VANCOMICINA

18
 Spectru similar cu vancomicina DAR Poate fi activa si pe enterococci vancomicina
rezistenti si pe S. Auriu

Mecanism – incomplet elucidat – implicat in sintezele proteice de ADN, ARN

Se leaga de membrana celulara prin legarea de lipide calciu dependent → depolarizare
membranara cu eflux de potasiu → moarte celulara rapida

Mecanism de actiune daptomicina - etape

• 1 –legare de membrana citoplasmatica
• 2 – formeaza complexe dependente de Ca
• 3 – produc pierderi de K
• 4 – oprire sinteza ADN, ARN, proteinE (fara liza celulara)

DAPTOMICINA
• Eliminat renal
• Doze
• 4-6 mg/kg/doza , pana la 10 mg/kg/doza in infectii severe
• Doza unica zilnica la cei cu functie renala N si o data la 2 zile daca Cl creatinina mai mic
de 30 mL/min
• Reactii adverse
• Miopatie – CPK – monitorizare saptamanala
**pt monitorizarea CPK : statinele necesita si ele; e tipic
• Antagonizata de surfactant pulmonar → NU se utilizeaza in tratamentul pneumoniilor
• Pneumonita alergica in tratament prelungit (peste 2 S)

FOSFOMICINA – ab orfan =))) comercial MONURAL

• Nu este inrudita structural cu alte AB
• Inhiba sinteza peretelui bacterian in stadii initiale
• Activa pe bacterii G+ si G-
• Aprobata in doza unica 3g in tratamentul ITU necomplicate la femei
• Posibil si in sarcina
- Plicuri care contin 2-3g de fosfomicina;

BACITRACINA
• Activa pe G+
• Nefrotoxica
• Utilizata doar topic, in acnee

ANTIBIOTICE INHIBITOARE ALE SINTEZEI PROTEICE

• Aminoglicozide (2)
• Tetracicline (3)

19
 • Cloramfenicol (1)
• Macrolide (2)
Sunt grupate in fct de unitatea ribozomala asupra careia actioneaza. AG si macrolidele pe
50S si cloramfenicol + tetracicline pe 30S

AMINOGLICOZIDE
AB cu structura asemanatoare polizaharidelor
Spectrul de actiune – ingust (o data cu generatiile mai noi spectrul creste in general, dar am
vazut la CF ca asta nu inseamna/ nu justifica folosirea ultimei generatii pt orice fel de infectie. In
mod tipic streptomicina, gentamicina- care au fost primii reprezentanti ai claselor- au spectru de
tip ingust, pe BGN aerobe!!).
Gram negativ aerobe (BGN)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Proteus, Enterobacter, P. aeruginosa
Mai larg la generatiile mai noi
Efect bactericid, prin inhibarea sintezei proteice (30S)
Dependent de concentratie
afost descris un anume Efect postantibiotic – apare dupa ce concentratia plasmatica
scade/ dupa ce medicam dispare din circulatie

AMINOGLICOZIDE SPECTRU ANTIBACTERIAN

Mecanismul de actiune al AG
Pot patrunde in celula prin porine (perete)
Transport activ, dependent de oxigen (membrana) – anaerobii sunt Rezistenti la AG

Se leaga de subunitatea 30S si inhiba sinteza proteica prin

Impiedicarea initierii formarii peptidelor
Citirea gresita a codului genetic
desfacerea polizomilor in monozomi nefunctionali

20
 AMINOGLICOZIDE
Farmacocinetica
Molecule foarte polare- sunt ionizate, de aici deriva o serie de consecinte importante in
utilizarea clinica : daca stim ca-s polare, nu se absorb oral, nu strabat bariera BHE, nu au
utilitate mare in meningite; nu patrund in celula, nu penetreaza membrana-stim ca e nevoie
de liposolubilitate pt traversarea membranelor => nu sunt utile in infectii cu germeni
intracelulari)
Ineficace dupa administrare orala
Nu strabat BHE – concentratii mici LCR
Distributie limitata in spatiul
extracelular
Concentratie maxima in corticala
renala
Eliminare prin filtrare glomerulara
Reducerea dozelor in IR; dpdv
al toxicitatii vom vedea ca sunt
medicamente cu indice terapeutic
ingust (deci toxicitate mare), deci la
polul ingust fata de CF, Peniciline. La
ele intalnim dozele exprimate pe kg.
Schema cu principalele caracteristici :
Se administreaza injectabil, nefiind
liposolubile. Exista neomicina
administrata oral, dar care nu
contrazice ideea moleculei ionizate ptc ea se adm oral pt efect local la nivelul tubului digestiv,
deci nu se absoarbe. (asa numita sterilizare intestinala)

AMINOGLICOZIDE – REACTII ADVERSE/CONTRAINDICATII

Indice terapeutic mic

Ototoxicitate
Leziuni cohleare
kanamicina, amikacina
tinitus → surditate ireversibila
Leziuni vestibulare
streptomicina, gentamicina
cefalee → greata, voma, nistagmus, tulburari de echilibru → labirintita cronica -
ataxie

21
 Ambele – tobramicina

Nefrotoxicitate
– Datorata acumularii
– Favorizata de
Durata mare a trat. > 2S
Asoc. cu alte nefrotoxice
Leziuni preexistente
toxicitate mai mare : Neomicina >
tobramicina = gentamicina >
streptomicina
Bloc neuromuscular
– Inhiba eliberare de Ach
– Scad reactivitatea la Ach
– Apnee dupa aplicare pe peritoneu
– CI in miastenia gravis = deficit de
transmitere colinergica (am intalnit
miastenia gravis ca indicatie –
neostigmina care crestea cantitatea de
ach)

Efect de tip curara a transmiterii colinergice si neostigmina care poate anula acest efect; alta
varianta fiind administrarea de gluconat de Ca.

AMINOGLICOZIDE
- 3 generatii, in functie de spectrul antibacterian si toxicitate

Generatia I
Streptomicina
Kanamicina
Neomicina

Generatia a II-a
Gentamicina
Tobramicina
Sisomicina

Generatia a III-a
Amikacina
Dibekacina
Netilmicina

22
AMINOGLICOZIDE – INDICATII TERAPEUTICE (GENERATIA I)

STREPTOMICINA
Avand efect anti TBC, e pastrata cumva pt asocieri polichimioterapice
Indicatii non-TBC - limitate
tularemia, bruceloza – in combinatie cu tetracicline oral
In combinatie cu peniciline in endocardita enterococica - tulpini rezistente la gentamicina
(netilmicina, tobramicina, amikacina) raman sensibile la streptomicina

KANAMICINA, NEOMICINA
limitate, datorita toxicitatii
interventii pe colon – neomicina ; pt acea sterilizare intestinala
reducerea florei bacteriene digestive in encefalopatia hepatica
Topic, aplicatii pe tegumente/mucoase
+/- bacitracina, polimixina B sulfat

Spectinomicina*
gonoree

Paromomicina
–amebiaza intestinala, oral; in ideea actiunii locale

AMINOGLICOZIDE – INDICATII TERAPEUTICE (GENERATIA II)

GENTAMICINA, TOBRAMICINA
Spectru mai larg
Infectii cu BGN, inclusiv Pseudomonas
ITU
Endocardita bacteriana (streptococi, stafilococci, enterococci) in combinatie cu AB cu
actiune asupra peretelui celular (adica cu beta-lactamine)
Sepsis
- (singure)/asociere cu alte AB
Pe vremuri exista asocierea gentamicina-ampicilina ; acum : gentamicina cu CF sau alta AG
cu CF e frecvent utilizata in infectii in care nu se cunoaste cauza pt a acoperi si BGN si BGP

AMINOGLICOZIDE – INDICATII TERAPEUTICE (GENERATIA III)

AMIKACINA, NETILMICINA
Spectru mai larg decat gentamicina, tobramicina
Potential mic de a dezvolta rezistenta

23
 Toxicitate mai mica
Infectii cu BGN rezistente la AG gen. II
Infectii nozocomiale severe
AMIKACINA
Inf. M. tuberculosis, M. avium
Nocardioza

SPECTINOMICINA
Structural inrudita cu AG
Activa pe bacterii G+ si G-
Utilizata aproape exclusiv ca alternativa de tratament in gonoree R la alte AB sau la
alergici la peniciline
Doza unica 40 mg/kg pana la max 2g im

Antibiotice inhibitoare ale sintezei proteice

Aminoglicozide (2)
Tetracicline (3)
Cloramfenicol (1)
Macrolide (2)
Subunitati 30S: AG, tetracicline
Subunitati 50S: cloramfenicol, macrolide

TETRACICLINE SI CLORAMFENICOL
Spre deosebire de AG despre care am stabilit ca au spectru ingust, tetraciclina si
cloramfenicolul au spectru larg! Tetraciclina 30 S ; cloramfenicol 50S
AB cu spectru larg
Bacteriostatice
Inhibitoare ale sintezei proteice
Utilizare limitata – favorizeaza dezvoltarea rezistentei si dau RA destul de frecvente
Produse de specii diferite de Streptomyces

TETRACICLINELE
Spectrul de actiune - larg
Bacterii G+ si G- aerobe si anaerobe
Spirochete
INCLUDE SI GERMENI INTRACELULARI !! Micoplasme, ricketssii, chlamidii
Unele protozoare
In general – administrare orala
Au potential mare de a dezvolta rezistenta – rar ca prima alegere

Sinteza proteinelor bacteriene

24
 Subunitati 30S: AG, tetracicline (pas 1)
Subunitati 50S: cloramfenicol, macrolide (pas 2)

TETRACICLINE

Prima generatie
Tetraciclina, Oxitetraciclina
Rolitetraciclina, Demeclociclina

A II-a generatie
Doxiciclina
Minociclina

TETRACICLINE - Mecanism de actiune (3)

Legare de subunitatea 30S ribozomala
Impiedicarea transferului amino-acil-ARNt pe complex ARNm-ribozom

TETRACICLINE - FARMACOCINETICA
Absorbtie
Stomac (gol) (cu exceptia situatiei in care sunt iritante si atunci se recomanda sa se admin
cu alimente pt a reduce iritatia gastrica), duoden, prima parte IS
tetraciclina< doxiciclina< minociclina
Scazuta de
Hipoaciditate, alimente
Produse lactate, ioni di/trivalenti – produc chelati!!! (chiar si cu acele combinatii
antiacide)– esec terapeutic
Distributie
Larga, intracelular – liposolubilitate mare
mai mare pentru cele din gen a II-a
Minociclina – realizeaza concentratii maxime in LCR
util pt eradicarea statusului purtator meningococ
Concentratii mari in lapte
Acumulare in oase, dinti => RA specifice
Circuit entero-hepatic – asta inseamna prelungirea timpului in care exista concentratii
plasmatice mari
conc plasm mari tp ↑; conc. mari la nivel biliar
Eliminare
Tetraciclina – 40% activa in scaun, restul urinar
duce frecvent la Disbacterioze frecvent

25
 Doxicilicina – scaun in totalitate, chelati inactivi (pe de o parte, riscul de
disbacterioza e redus , pe de alta parte nu depinde de functia renala, deci nu necesita
modificarea dozelor in IR)
Eliminarea NU e influentata de functia F sau renala

DOXICICLINA SI MOXICICLINA NU SE ELIM RENAL

TETRACICLINE - INDICATII
Rar ca prima alegere, datorita frecventei mari a rezistentei
Infectii cu bacterii intracelulare
Chlamidii, mycoplasme, ricketssii (febra Q, tifos exantematic)
Bruceloza, febra recurenta, holera,
tularemie
Pneumonii atipice
Chlamidii, Coxiella, Francisella,
Mycoplasma
Acnee – SUB FORMA TOPICA
Ca alternativa in: sifilis, actinomicoza,
antrax, angina Vincent, dizenteria,
listerioze
-uretrite nespecifice
In aceste indicatii se utlizeaza mai
frecvent doxiciclina, nu tetraciclina.
Alte indicatii :
- Siflis
- Antrax
- Infectii cu bacili : bruceloza, holera, tularemie
- Infectii cu sprirochete : lyme, febra recurenta

TETRACICLINE – REACTII ADVERSE

In primul rand : Gastro-intestinale
Fenomene de iritatie
Greata, voma, diaree, etc.
Disbacterioze (dismicrobism) (mai ales tetraciclina, care se elim 40% activ)
mai frecv. la cele din gen. I
Candidoze
Colita pseudomembranoasa (Cl. Difficile)
Hipovitaminoze (K, B)
Rar: stomatita, glosita, disfagieTetracicline – reactii adverse
Hepatotoxicitate

26
 mai ales in adm. parenterala, in doze mari
Toxicitate renala
Tetraciclina e CI in IR
Exc. doxiciclina
Tubulopatie proximala tip Sd Fanconi
preparatele expirate – in cel mai rau caz nu au eficacitate, dar in cazul
tetraciclinelor pot face rau
Tetracicline – reactii adverse
Dermatologice
Fotosensibilitate – pacientii tb avertizati sa nu se expuna la soare
+/- febra
Doxiciclina – mai mare
Se evita expunerile la soare
Rash, dermatita, Sd. Steven-Johnson – alergice
– Rar: onicoliza, decolorare unghii – e caracteristic
Cand am mentionat ca se acumuleaza in oase si in dinti
Acumulare in tesuturi calcificate
afectarea dentitiei
colorare in brun, afectare smalt
a II - a jumatate a sarcinii
copii pana la 8 ani
stoparea cresterii la copii
bombarea fontanelei la sugari
MINOCICLINA
toxicitate vestibulara
Crestere presiune intracraniana
CI in sarcina si la copii pana la 8 ani

Antibiotice inhibitoare ale sintezei proteice

Aminoglicozide (2)
Tetracicline (3)
Cloramfenicol (1)
Macrolide (2)

CLORAMFENICOL
Extras din Streptomyces venezuelae
Contine grupare nitrobenzen
Spectru larg
– Majoritatea enterobacteriilor
– Neisseria meningitidis
– Germeni anaerobi

27
 – NU este activ pe Pseudomonas

Cloramfenicol - Mecanism de actiune (1)

Fixare pe subunitatea 50S ribozomala
Inhiba formarea lanturilor peptidice

CLORAMFENICOL - Mecanism rezistenta

Mediata plasmidic
Prin acetiltransferaza, care inactiveaza antibioticul
Subunitati 30S: AG, tetracicline
Subunitati 50S: cloramfenicol, macrolide

CLORAMFENICOL
Farmacocinetica
absorbtie rapida dupa adm. orala, 70-90%
liposolubilitate mare → distributie tisulara foarte buna
concentratii mari in LCR
metabolizare hepatica prin glucuronoconjugare – dozele tb ↓ in insuf. hepatica
administrare
sistemic – maxim 14 zile
Oral: f. palmitat, forma de prodrog activat in intestin
Parenteral: sodiu succinat (IV)
preparate topice

CLORAMFENICOL - INDICATII
limitate, de rezerva pentru situatii clinice grave, ca alternativa in caz de esec terapeutic al
altor AB
Febra tifoida
Meningite, encefalite, abcese cerebrale bacteriene
Infectii cu anaerobi (or. abd/genitala)
Infectii cu rickettsii

CLORAMFENICOL - REACTII ADVERSE

Hematotoxicitate
Anemie aplastica ireversibila
Posibil idiosincrazica, independenta de doza – sunt imprevizibile
Poate aparea dupa terminarea tratamentului
Depresie medulara de natura toxica

28
 De natura toxica, dependenta de doza – ne asteptam sa fie oarecum controlabila prin
monitorizare atenta
Anemie, leucopenie, trombopenie
Datorita inhibarii sintezei proteinelor mitocondriale de la nivelul celulelor
hematopoetice

SINDROMUL CENUSIU AL NOU-NASCUTULUI

La prematuri si nou-nascuti in primele zile
Datorita incapacitatii ficatului de a inactiva C prin glucuronoconjugare si a rinichiului de a
elimina forma conjugata
Distensie abdominala, cianoza progresiva → coloratie cenusie, hipotermie, scaune verzi,
colaps vasomotor si cardiovascular, insuficienta respiratorie
Deces in 40% din cazuri la 2 zile dupa debut

SNC
Nevrita optica, polinevrite – toxice
Confuzie, delir
Gastro-intestinale
comune AB cu spectru larg: semne de iritatie G-I, dismicrobism, suprainfectii
Interactiuni medicamentoase
Inhiba metabolizarea aco, fenitoinei, sulfamidelor antiDZ
Fenobarbitalul grabeste metabolizarea Cloramfenicolului (fenobarbitalul e inductor
enzimatic, cloramfenicolul e inhibitor enzimatic)

Antibiotice inhibitoare ale sintezei proteice

Aminoglicozide
Tetracicline
Cloramfenicol
Macrolide (2)

MACROLIDE
Inel lactonic alifatic de dimensiuni mari
Unele au proprietati antifungice (macrolide polienice)
Bacteriostatice sau bactericide in functie de
Concentratie
Specie
Mecanism
Fixare pe subunitatea 50S
Inhibarea sintezei proteice
Competitiv cu clindamicina si cloramfenicol (tot acolo actioneaza si ele)

29
MACROLIDE
Eritromicina = primul reprezentant; medicament cu spectru ingust
Roxitromicina, Claritromicina,
Josamicina - derivati semisintetici
Spectrul antimicrobian
Ingust, de tip penicilinic (prima generatie) se largeste la urmatorii reprezentanti
Bacterii gram pozitic aerobe
Bacterii anaerobe
Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter
Si pe germeni intracelulari
Actiune optima la pH alcalin

MACROLIDE
Azitromicina
farmacocinetica – acumulare in tesuturi si in macroFage
Mai activa decat E pe Chlamydii, H Influenzae, Legionella, Neisseria, Bordetella,
Salmonella
Mai putin active pe streptococi si stafilococi
Spiramicina de electie in inf. Toxoplasma gondii sau Cryptosporidium
Diritromicina

MACROLIDE - FARMACOCINETICA
Bd relativ mica dupa administrare orala
redusa in prezenta alimentelor → administrare pe stomacul gol (exc diritromicina)
inactivata de pH acid (eritromicina)– forme enterosolubile
Inhbitoare enzimatice (eritro, claritro)
Eliminare biliara in concentratii mari
NU sunt eliminate prin dializa!
Claritromicina – singura cu eliminare partial renala
Concentratii LCR – minime
Sunt inhibitoare enzimatice, deci pot fi cauza de interactiuni medicamentoase

Administrare
Orala, drajeuri enterosolubile – MAJORITATEA SE ADM ORAL
Forme hidrosolubile – IV

Macrolide - Indicatii
Pneumonii cu Mycoplasma pneumoniae
Pneumonie cu Legionella
Difterie, tuse convulsiva
Gastroenterita cu Campylobacter jejuni

30
 Alternativa a penicilinei la alergici – prima intentie pt infectii streptococice : macrolide,
eritromicina
Alternativa a tetraciclinelor in infectii cu Chlamydia la sugari si gravide (SUNT CI
tetraciclinele)
Uretrita non-gonococica (azitromicina)
Gastrita cu H. Pylori (claritromicina)
Topic in acnee vulgara H. pylori

MACROLIDE - REACTII
ADVERSE
Cel mai frecvent: iritatie
gastro-intestinala
Rare:
Colestaza hepatica,
dupa administrare
mai mult de 2
saptamani – alergica
?
Ototoxicitate
(eritromicicna iv doze
mari, in conditii de
IH/IR - afectare tranzitorie a auzului)
Prelungire QT
Tromboflebita la administr. IV eritro/azitro –administrare lenta
Interactiuni medicamentoase
Prin inhibitie enzimatica
PARTICULAR LA AZITROMICINA : infectii covid; riscul de a prelungi intervalul QT, care
asociat cu aritmii severe este mai mare in cazul asocierilor medicamentoase.

MACROLIDE
Roxitromicina, Claritromicina
Penetrabilitate mai mare intracelular
Eficacitate mai mare in inf. cu Legionella sau Chlamydii
Bd mai mare dupa administrare orala
tp ½ mai lung – doza zilnica unica (eritromicina – fractionat la 6 ore)

Azitromicina
Mai activa pe unele bacterii gram negativ (ex. Chlamydii)
Uretrita cu Chlamydia – doza unica 1 g; ea se pastreaza timp de mai multe zile. Aici vb de
o doza uni totala. O singura administrare se face pt tot tratamentul

31
MACROLIDE
Noua subclasa derivate – ketolide
Telitromicina
Active pe
bacterii rezistente la peniciline si macrolide (Streptococcus pneumoniae)
Chlamydiae, Mycoplasma, Bordetella, Legionella

Cetromicina
Solitromicina

Tot relativ mai noi si cu spectru asemanator macrolidelor sunt :

SINERGISTINE

Pristinamicina
Dalfopristina
Quinipristina
Spectru asemanator macrolide, activitate pe germeni rezistenti
Macrolides’ Dispensing Issues
Although most antibiotics should be taken on an empty stomach, erythromycins usually
cause severe GI distress, so should be taken with food

ANTIBIOTICE LINCOSAMIDICE

LINCOMICINA, CLINDAMICINA
Structura asemanatoare cu eritromicina
Mecanism de actiune comun
Subunitate ribozomala 50S
Efect bacteriostatic
Importanta clinica:
Reactii adverse frecvente, grave – utilizare limitata
Eficacitate pe bacterii gram pozitive si germeni ANAEROBI

Clindamicina
Infecţii supradiafragmatice
tonsilo-faringite cronice
abcese odontogene
profilaxie chirurgie răni contaminate

CLINDAMICINA – REACŢII ADVERSE

Colita pseudomembranoasă –clindamicină (risc maxim)> cefalosporine(cefuroxima) >
aminopeniciline

32
 Dureri abdominale, leucocitoză, febră, scaune cu sânge…
Diaree la 4-9 zile
De obicei dispare la 14 zile de la întrerupere tratament
Tratamentul se face cu metronidazol – este antiprotozoaric(Flagyl) (PO or IV).
Cazuri severe –pot fi tratate cu vancomicină

CLINDAMICINA - INDICATII:
infectii grave cu anaerobi (Bacteroides fragilis), ca si:
Metronidazol
Cefoxitina
De rezerva
Cel mai frecvent asociata cu colita pseudomembranoasa cu
Cl. Difficile
tratament: metronidazol+vancomicina

Lincomicina
Farmacocinetica dezavantajoasa si toxicitate mai mare decat clindamicina
Indicata in infectii osteo-articulare cu stafilococ

CHIMIOTERAPICE ANTIMICROBIENE
Medicamente cu actiune specifica asupra diferitelor microorganisme patogene
Antibiotice
Produse de microorganisme sau sintetizate dupa modelul compusilor naturali
Chimioterapice de sinteza

33
 Antibacteriene: sulfamide, trimetoprim, etambutol, izoniazida, chinolone,
nitrofurantoine
Antifungice: ketoconazol
Antiprotozoare: metronidazol

SULFAMIDE ANTIBACTERIENE
De sinteza, derivati de acid paraaminobenzensulfonic (PABA)
Spectrul de actiune
Larg: gram +/-, chlamidii, mycoplasme, toxoplasme, pneumocystis,actinomicete
Ingustat in timp prin dezvoltarea rezistentei
Rar utilizate (rezistenta, r.adverse)

SULFAMIDE ANTIBACTERIENE - MECANISM DE ACTIUNE

Bacteriostatic
Interfera sinteza acidului folic : dihidropteroat sintetaza + dihidrofolat reductaza importante
in calea de sinteza
Active numai pe microorganisme care sintetizeaza acid folic
Sinergic cu TMP la nivelul biosintezei folatilor

Sulfamidele inhiba dihidropteroat sintetaza si trimetoprimul inhiba dihidrofolat reductaza.

Asocierea celor 2 poarta numele de Cotrimoxazol , comercial BISEPTOL = ASOCIERE
dintre trimetoprim si sulfametoxazona

SULFAMIDE ANTIBACTERIENE - REACTII ADVERSE – FRECVENTE

Intoleranta digestiva
Alergice
Hematologice
Anemie hemolitica (deficit G6PDH)
Agranulocitoza, anemie aplastica
Necroza tubulara renala, hepatita
Cristalurie, hematurie
NN: icter nuclear
competitie pentru conjugarea bb + deplasarea de proteine

SULFAMIDE ANTIBACTERIENE
Contraindicatii
IR, IH
Porfirie hepatica
Leucopenie

34
 Sarcina, NN

Interactiuni
– Deplaseaza:
aco, antiDZ(exista si sulfamide antidiabetice), MTX (metotrexat)
– Pot fi deplasate de:
salicilati, indometacin, probenecid
– Actiune antagonizata de:
PABA, acid folic,procaina, purine/pirimidine,
– Acidifierea U favorizeaza precipitarea
Depozite de bb in creierul unui NN

Sulfamide utilizate topic

Sulfacetamida
– Solutii/unguent
– Conjuctivite, infectii oculare superficiale
Sulfadiazina argentica
– Crema 1%
Mafenid
– Solutie/crema
– Profialxia infectarii ranilor

Trimetoprim
Bacteriostatic pe BGN
Inhiba dihidrofolatreductaza
Administrare orala
Concentratie urinara - 100 x conc. Plasmatica

Sulfametoxazol-trimetoprim = Cotrimoxazol ; BISEPTOL

prin acest Sinergism antibacterian are efect bactericid
Bactericid, spectru mai larg
Indicatii:
Infectii urinare
Dizenteria bacilara la copil

Contraindicatii:
alergie
NN, sarcina, alaptare
IH, IR
def G6PDH, porfirie

35
SULFAMIDE INDICATII DE ADMINISTRARE
A se evita expunerea la soare
Aport lichide

CHINOLONE ANTIBACTERIENE

Prima generatie
Acid nalidixic
Norfloxacina
•Utile exclusiv in infectii urinare
•Active pe bacterii gram negativ

Generatia a IIa
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Pefloxacina
Lomefloxacina
Levofloxacina, s.a.

•Utile in infectii urinare si sistemice

•Spectru larg: gram+/-, mycoplasme, chlamydii, ricketsii, micobacterii

Chinolone - Mecanism de actiune

36
 Inhiba ADN giraza (topoizomeraza II) si topoizomeraza IV
Oprirea diviziunii celulare
Efect bactericid

CHINOLONE - INDICATII
gen I – infectii urinare
gen II – spectru larg, penetreaza bine in tesuturi (osos, LCR)

CHINOLONE
Infectii urinare (complicate, Pseudomonas)
7-14 zile
Prostatita bacteriana
Infectii gonococice – doza unica
Gastro-enterite bacteriene grave
Salmonela, dizenterie bacilara acuta, febra tifoida, diareea calatorului
Infectii pulmonare
Fibroza chistica – infectii cu Pseudomonas, brosite cronice acutizate, infectii nozocomiale
La neutropenici
Osteomielite cronice
Infectii tesuturi moi cu BGN
picior diabetic – infectii mixte
Anti TBC minore

CHINOLONE - ADMINISTRARE
In general oral
Pe stomacul gol
La distanta de antiacide
In infectii grave IV

CHINOLONE - REACTII ADVERSE – IN GENERAL BINE SUPORTATE

Gastrointestinala – 5 %
SNC
Cefalee, agitatie, insomnie
Rar: halucinatii, convulsii (varstnici)
Hepatotoxicitate
Fototoxicitate
Cardiac: prelungire QT
Distrugeri articulare, cartilaje

37
Contraindicatii:
sarcina, alaptare, copii

Quinolone indicatii de administrare

Nu se asociaza cu teofilina
Antiacidele interfera absorbtia
A se evita expunerea la soare

Nitrofurani
urinare
Nitrofurantoina
Metenamina
Digestive
furazolidon
nifurzida

VRSA – pacient externat

Sulfametoxazol-trimetoprim = biseptol
Clindamicina
Tetracicline
Levofloxacina
Terapie combinata cu rifampicina

Noi AB pentru MRSA/VRSA/enterococi rezistenti

Linezolid (oxazolidinone)
Quinupristin-dalfopristin
Daptomicina
Lysostaphin

Chimioterapicele active in TBC

Bactericid/bacteriostatic pe Mycobacterium tuberculosis
Obligatoriu polichimioterapie
Boala cronica
Germenii
intracelulari, in zone greu accesibile
au perioade de inactivitate metabolica
dezvolta rapid rezistenta
forme atipice putin vulnerabile
Regimuri speciale, stabilite prin program national

38
 Toxicitate chimioterapice

Chimioterapicele active in TBC

Majore (primare, de prima alegere)
IZONIAZIDA (I)
RIFAMPICINA (R)
ETAMBUTOL (E)
PIRAZINAMIDA (P)
STREPTOMICINA (S)

Minore (secundare, de rezerva, de releu)

ETIONAMIDA, PROTIONAMIDA
ACID AMINOSALICILIC
CICLOSERINA
CAPREOMICINA
KANAMICINA, AMIKACINA (AG)
ANSAMICINA
OFLOXACINA, CIPROFLOXACINA

Chimioterapicele active in TBC

Chimioterapia initiala
I + R + P +/- S – 7/7
Primele 2 luni
**cea mai eficienta asociere impotriva rezistentei micobacterium e cu IR, de aceea o
intalnim si in urm schema; terapia TBC se face minim 6 luni
I + R – 3/7
Urmatoarele 4 luni

Chimioterapicele majore

Toxicitate specifica
Isoniazida
nevrite periferice, hepatotoxicitate
Rifampicina
hepatotoxicitate, toxicitate GI
Etambutol
alterarea acuitatii vizuale
Pirazinamida
necroza hepatica
Streptomicina
oto-, nefrotoxicitate, bloc neuromuscular

39
Chimioterapicele utilizate in tratamentul leprei
Mycobacterium laprae
Tratament de durata, asociere
Dapsona – utilizata initial in monoterapie, rezistenta
Asocieri cu
Rifampicina
Clofazimina
Scheme recomandate de OMS, in functie de forma (multi/pauci bacilara

40