Sunteți pe pagina 1din 46

Antibiotice mecanisme de

rezistenta
Conf. Dr. Irina Codita

Rezistenta la antibiotice
Rezistenta clinica la antibiotice =
supravietuirea
si/sau
multiplicarea
bacteriilor in prezenta unei concentratii
de
antibiotic
mai
mare
decat
concentratia care poate fi atinsa la
locul infectiei

Antimicrobial
resistance has spread
to all regions of the
world, making it clear
that a post-antibiotic
erafar from being
an apocalyptic
fantasy, is instead a
very real possibility for
the 21st century.

700.000 decese echivalent cu prbusirea unui Boeing 777 la fiecare 4 minute

Tipuri de rezistenta la
antibiotice
a.
b.
c.
d.
e.

Intrinseca (naturala) sau castigata


Constitutiva sau inductibila
Cromozomala sau extracromozomala
Mono- sau multi rezistenta
Rezistenta incrucisata

Rezistenta intrinseca,
rezistenta castigata
Rezistenta intrinseca (nativa, naturala) = toate
bacteriile apartinand unei specii sunt rezistente din
cauze structurii si fiziologiei (ex. peretele celular al
streptococilor nu este permeabil pentru aminoglicozide,
care nu pot atinge tinta ribozomala; peretele celular la
Gram negativi nu poseda tinte pentru glicopeptide etc)
Rezistenta castigata = bacteriile apartinand unei
anumite specii sunt de obicei sensibile, dar unele tulpini
devin rezistente la un anumit antibiotic.

Rezistenta castigata mecanisme


Bacteriile pot castiga rezistenta prin:
Mutatii
Transfer genetic

Mecanisme de transfer
al rezistentei la antibiotice
1. Transductie (cu
ajutorul
bacteriofagilor)
2. Conjugare
(Factor F)
3. Transformare
(acizii nucleici liberi
patrund in celula)

Rezistenta constitutiva sau


inductibila
Constitutiva = exprimata
in prezenta si in absenta
antibioticului
Inductibila = exprimata
numai in prezenta
antibioticului. Ex.
rezistenta inductibila la
Clindamicina in prezenta
Eritromicinei (D test)

Rezistenta cromozomala si
extracromozomala
Rezistenta cromozomala frecvent,
genele se gasesc pe elemente mobile
(transferabile) cromozomale
Rezistenta extracromozomala genele
se gasesc pe plasmide R , transpozomi
etc.; se transmit cu frecventa mare

Rezistenta incrucisata
Def. = Rezistenta care apare dupa
contactul cu un anumit antibiotic, la alte
clase de antibiotice inrudite din punct de
vedere al structurii chimice

Remember mecanisme de
actiune ale antibioticelor
Quinolone: ADN-giraza

Rifamicina:
ARN-polimeraza ADN
dependenta

Principalele mecanisme de actiune - 1


(1) Asupra sintezei peretelui bacterian
Antibiotice beta-lactamice
Peniciline, cefalosporine si cefamicine, carbapeneme si
monobactami, combinatii inhibitori de beta-lactamaza/betalactamine

Glicopeptide
Vancomicina

Polipeptide
Bacitracina, polimixine

Antibiotice utilizate in tratamentul infectiilor cu


micobacterii
Izoniazida, etionamida, etambutol, cicloserina

Principalele mecanisme de actiune - 2


(2) Inhibarea sintezei proteice
Actiune pe ribozomii 30S
Aminoglicozide
Tetracicline

Actiune pe ribozomii 50S

Cloramfenicol
Macrolide
Clindamicina
Streptogramine
Oxazolidinone
www.microbelibrary.org

Principalele mecanisme de actiune - 3


(3) Inhibarea sintezei de acizi nucleici
Actiune pe replicarea ADN
Quinolone
Metronidazol
Actiune pe sinteza ARN
Rifampin (Rifampicina)
Rifabutin

Principalele mecanisme de actiune - 4


(4) Antimetaboliti
Sulfonamide
Trimetoprim
Acid paraaminosalicilic

Mecanisme de rezistenta
1. Producerea de enzime
care distrug
si/sau modifica AB
Ex.
- beta-lactamaze,
- enzime care modifica
antibioticele
2. Scaderea permeabilitatii
membranei
3. Eflux activ al antibioticului
din celula bacteriana
4. Modificarea tintelor
antibioticelor

Exemple de mecanisme de
rezistenta
(1) Producere de enzime care inactiveaza,
distrug sau blocheaza antibioticul
Beta-lactamaze
Principalul mecanism de actiune asupra antibioticelor betalactam
Exemple:
S.aureus rezistent la penicilina
E.coli rezistent la ampicilina

(2) Producere de enzime care modifica


antibioticul
Nucleotidiltranferaze, fosfotransferaze, acetiltransferaze - enzime
care modifica Aminoglicozidele
Acetiltransferaza enzima care modifica Cloramfenicolul

Exemple mecanisme de rezistenta

Enzimele inactivatoare care


degradeaza antibioticul efectiv sau il
fac inactiv

Enzime blocante carea ataca lanturile


laterale ale antibioticului, blocandu-l
functional
Ex. Unele Beta-lactamaze

Exemple de mecanisme de
rezistenta
(3) Pompe de eflux:
Universale implicate in transportul
antibioticelor si al altor substante
Specifice implicate doar in transportul
antibioticelor

Ex. pompe de eflux pentru quinolone,


tetracicline, cloramfenicol

Exemple de mecanisme de
rezistenta
(3) Pompe de eflux:

Pompa de eflux = proteina legata de membrana celulara


care pompeaza antibioticul in afara celulei bacteriene.

Exemple de mecanisme de
rezistenta
(4) Modificarea tintelor:
PLP (Proteine de Legare a Penicilinelor) modificate
(la SPRP = PRSP engl. = Streptococcus pneumoniae
Rezistent la Penicilina)
PLP (Proteine de Legare a Penicilinelor) nou
sintetizate (la MRSA = Methicilline Resistant
Staphylococcus aureus; se pot transmite prin
transfer orizontal al genei de rezistenta la meticilina
mecA)
Modificari ale ribozomilor (ex. S. pneumoniae rezistent la
macrolide)

Mecanisme de rezistenta la
principalele clase de antibiotice
BETA-LACTAMINE

PLP si beta-lactamazele

Beta-lactamazele = Serin proteaze si/sau Metaloenzime (au un grup tiol


care leaga Zn, necesar actiunii enzimatice)
Peste 200 enzime diferite (ex.penicilinaze, cefalosporinaze, BLSE, AmpC)
BLSE = Beta-Lactamaze cu Spectru Extins (spectru larg de activitate);
confera rezistenta la toate beta-lactaminele si cefalosporinele; codificate
plasmidic, pot fi transferate orizontal de la un organism la altul
AmpC cefalosporinaze codificate cromozomal

Mecanism de actiune penicilinaze


Exemple: TEM -1 este o
penicilinaza frecvent intalnita la
Enterobacterii, activa asupra
Penicilinei G si cefalosporinelor
cu spectru ingust

Situs-ul de actiune al penicilinazelor


R = lant lateral; la penicilinele naturale este:

Rezistenta la Ampicilina la E. coli


este cauzata in majoritatea
cazurilor de TEM - 1

1. Beta-lactamaze:
Clasa A serina
Clasa B zinc
Clasa C serina
Clasa D - serina

2.Transpeptidaze rezistente
la beta-lactamine

Spatiu periplasmic

Mex B

Mex A

Membrana interna
Membrana externa

OprM
3. Pompe de eflux pentru beta-lactamine
Rezistenta la Pseudomonas aeruginosa

Clasificarea beta-lactamazelor
dupa Ambler (criterii moleculare)
Gena ampC cromozomala,
cefalosporinaze; PLP
inrudite
Enzime care hidrolizeaza
oxacilina

Serinproteaze, penicilinaze,
BLSE

Metaloenzime, grup tiol care


leaga Zn

Proteina de Legare a Penicilinei noua

PLP 2 (sau PLP 2a) la


Staphylococcus aureus Rezistent la
Meticilina (SARM)
PLP 2a este o PLP
nou sintetizata,
sintetizata cu
afinitate joasa
pentru Meticilina;
Meticilina
functioneaza ca
transpeptidaza, in
cursul sintezei
peretelui bacterian
la Staphylococcus
aureus Rezistent
la Meticilina
(SARM), chiar si in
prezenta meticilinei,
dar peretele este
sintetizat cu defect

MECANISME DE REZISTENTA
Glycopeptide
Vancomicina
Teicoplanina

Mecanisme de rezistenta la
vancomicina
Rezistenta intrinseca
pentapetidul se termina cu D-Ala-D-Lac (Vancomicina se leaga doar la D-Ala-D-Ala)

Leuconostoc, Lactobacillus, Pediococcus


sau cu D-Ala-D-Ser

Enterococcus gallinarum, Enterococcus caselliflavus


(In loc de D-Ala-D-Ala, necesar fixarii Vancomicinei)

Rezistenta castigata
Modificarea aa terminali de la D-Ala--D-Ala la D-Ala--D-Lac
Gene plasmidice (vanA, B, C, D, G, E), care pot fi transferate de la
un microorganism la altul
Ingrosarea stratului de PG
Importanta
VRE - E. faecium, E.faecalis rezistent la Vancomicina
VISA - S.aureus cu sensibilitate intermediara la vancomicina
GISA - S.aureus cu sensibilitate intermediara la glicopeptide
VRSA - S.aureus rezistent la Vancomicina (MIC> 32 g/L; primul caz
clinic, SUA, 2002)

Vancomicina: mecanisme de
rezistenta

Rezistenta la Colisitin
(Polimixina E)
Rezistenta castigata cromozomiala - scadere a
permeabilitatii membranei externe, ca urmare a
modificarilor in compozitia ei biochimica.
Proteina H1 de la Ps. aeruginosa (porina
implicata in permeabilitate (cunoscuta ca OprH)
previne legarea acestor antibiotice de
lipopolizaharide; hiperproductia OprH a fost
corelata cu o sensibilitate redusa fata de Colistin.

Mecanisme de rezistenta aminoglicozide


Modificare enzimatica a antibioticului
(mecanismul obisnuit)
Rezistenta de nivel inalt >50 enzime identificate
Gene codante pentru rezistenta localizate plasmidic
Transfer de gene intre specii

Reducerea permeabilitatii peretelui celular


Rezistenta la anaerobi (transportul prin membrana
celulara depinde de respiratia aeroba)

Situsuri de legare ribozomale modificate (rar)


Rezistenta de nivel jos

Tetraciclinele: mecanisme de
rezistenta
Rezistenta foarte raspandita
Pompa de eflux dependenta de energie
(cel mai frecvent)
Modificarea tintei ribozomale (protectie
ribozomala)
Modificari enzimatice

Macrolide, lincosamide,
streptogramine: mecanisme de
rezistenta

Rezistenta intrinseca macrolidele hidrofobe


patrund greu prin membrana externa (bacili G-)
Rezistenta castigata
Modificare ribozomala
Pompa de eflux
Inactivare enzimatica

Rezistenta inductibila (in prezenta Eritromicinei)


la Macrolide, Lincosamide (Clindamicina) si
streptogramine B (Quinupristin-Dalfopristin) prin
modificare ribozomala (metilare ARNr)

Rezistenta la oxazolidinone
(ex. linezolid)
Modificarea tintei: mutatie la nivelul
subunitatii ARNr 23S a unitatii 50S
ribozomale
Rezistenta rara; rezistenta incrucisata
improbabila, deoarece ARNr 23S este
codificat de mai multe gene
Pompe de eflux

Cloramfenicol mecanisme
de rezistenta
Rezistenta asociata producerii de
acetiltransferaza, care catalizeaza
acetilare radicalului OH din pozitia 3
(inactivarea antibioticului)
Pompe de eflux

Antimetaboliti mecanisme de rezistenta


Rezistenta intrinseca: bacteria poate
utiliza timidina dintr-o sursa externa
Afinitate scazuta a dihidrofolat-reductazei

Microorganisme rezistente
prescurtari frecvent utilizate

ERV = VRE engl. = enterococi rezistenti la vancomicina


70% din E. faecium in SUA (la noi o tulpina importata 2003)

SAIG = GISA engl. = S. aureus intermediar sensibil la glicopeptide


(si la noi, 2002)
SAIV = VISA engl. = S. aureus intermediar sensibil la vancomicina
SARV, SERV = VRSA & VRSE = S. aureus si S. epidermidis
rezistent la Vancomicina
(MIC> 32 g/L; primul caz clinic descris in 2002 in SUA)

K. pneumoniae producatoare de BLSE = ESBL producing


K.pneumoniae engl. = Klebsiella pneumoniae producatoare de
beta-lactamaze cu spectru extins
SPRP = PRSP engl. = S. pneumoniae rezistent la penicilina
ERC = CRE engl. = Enterobacterii rezistente la carbapeneme
ARC = CRA engl. = acinetobacter rezistent la carbapeneme

Antibiotice de rezerva pentru


bacterii rezistente
Bacteria rezistenta

S. aureus rezistent la
penicilina
(> 95%)
E. coli rezistent la Ampicilina
K.pneumoniae, E. coli etc.
producatoare de BLSE
Enterobacterii producatoare
de carbapenemaze (rezistente
la Imipenem, Ertapenem,
Meropenem etc.)
Streptococcus pneumoniae
rezistent la peniciline (PLP
modificate)
SARM, SERM (PLP nou
sintetizate)

Antibiotic de rezerva

Peniciline sintetice rezistente


la beta-lactamaze: Peniciline
M: Oxacilina, Cloxacilina etc.
Cefalosporine
Cefalosporine de generatia a
IVa, carbapeneme
Colistin

Doze mai mari de penicilina,


cefalosporine
Vancomicina, cefalosporine de
generatia a V-a

Strategii de combatere a
rezistentei la antibiotice

Limitarea consumului de antibiotice pentru evitarea selectarii


bacteriilor rezistente:
Nu se administreaza antibiotice in infectiile virale
Prescriptia adecvata:
doze,
durata (cel putin 7 zile in infectii confirmate, nu mai mult de 24 ore ca
profilaxie in interventii chirurgicale cu risc infectios inalt),
cale de administrare,
pastrarea antibioticelor de rezerva
dezescaladare (daca bacteria izolata este sensibila la un antibiotic cu
spectru ingust se schimba terapia de prima intentie cu antibiotic cu spectru
larg, dupa primirea rezultatului antibiogramei) etc.

Pacienti necomplianti fata de prescriptie


Vanzare fara prezcriptie

Strategii de combatere a
rezistentei la antibiotice
Limitarea raspandirii bacteriilor rezistente si/sau
a transferului factorilor de rezistenta:
Masuri de preventie in unitatile de ingrijire (dezinfectie, izolare,
personal dedicat infectiilor cu bacterii rezistente, rulajul intre
antibiotice se scoate antibioticul la care s-a semnalat
rezistenta etc.)
Supravegherea infectiilor cu bacterii rezistente si actiuni de
limitare a raspandirii

Alte strategii
Colaborarea cu veterinarii si lucratorii in ferme de
animale pentru ca rezistenta la antibiotice este o
zoonoza; rezistenta se poate transmite de la
animale la oameni, cel mai frecvent prin
intermediul alimentelor, dar si prin alte mecanisme
Informarea studentilor, rezidentilor, personalului
medical, pacientilor, mass media etc. pentru
cresterea informarii si participarii acestor categorii
in preventia raspandirii rezistentei la antibiotice

Testarea sensibilitatii la antibiotice


Rezistenta la antibiotice trebuie testata de rutina in
laboratoarele clinice de microbiologie prin metode
standardizate, cum sunt metoda difuzimetrica si
metoda dilutiilor,
dilutiilor care vor fi aprofundate la lucrari
practice
In laboratoarele moderne se aplica metode
avansate, ex. metode automate sau metode
moleculare pentru detectarea genelor de rezistenta
la antibiotice (PCR).

Aspecte practice - Testarea


rezistentei la antibiotice
Ideal testarea concentratiei minime inhibitorii
la fiecare antibiotic
Metoda disc-difuziei standardizata!
Informari periodice prezentate de laborator
clinicienilor
Semnalarea alertelor microbiologice:
cresterea circulatiei unor bacterii rezistente
intr-o sectie, intr-un spital, intr-o regiune
geografica etc.