Sunteți pe pagina 1din 6

REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE ANTIBACTERIENE

Adriana Slavcovici

Rezistenţa la antibiotice este o calitate funcţională a bacteriilor, o modalitate de a


eluda acţiunea letala a drogurilor antibacteriene.
Bacteriile au precedat cu miliarde de ani speţa umană la nivel planetar, perioadă
în care şi-au perfecţionat modalităţile de adaptare la mediul extern. O mare parte a
antibioticelor sunt produşi naturali ai microorganismelor existente în ambient iar aceste
microorganisme prezintă mecanisme de protejare faţă de proprii produşi, de anulare a
acţiunii antibioticelor, respectiv mecanisme de rezistenţă. Genele de rezistenţă s-au
transferat patogenilor sau chiar bacteriilor oportuniste. Deci rezistenţa îşi are originea în
mediul ambiental şi datează, de asemenea, de miliarde de ani.
Rezistenţa conferă bacteriei capacitatea de a supravieţui la concentratii citotoxice
de antibiotic şi se manifestă faţă de o singură clasă de antibiotice, faţă de mai multe clase
de antibiotice (multirezistenţă, rezistenţă extinsă) sau chiar faţă de toate antibioticele
existente (panrezistenţă).
Pentru a eficientiza modalitatea de a se sustrage acţiunii antibioticelor, bacteriile
posedă capacitatea de modulare a expresiei genelor de rezistenţă asigurându-şi, astfel, o
evoluţie rapidă cu un cost energetic minim, chiar în prezenţa agenţilor antimicrobieni.
Rezistenţa se manifestă atât la nivel individual cât şi la nivel populaţional,
consecinţele fiind o reducere a paletei de antibiotice utilizabile în infecţii cu bacterii
rezistente, o creştere a morbidităţii şi a costului terapeutic în aceste situaţii.
În condiţii de laborator, sensibilitatea respectiv rezistenţa la antibiotice, se
apreciază prin variate teste standardizate: difuzimetric, prin determinarea concentraţiei
minime inhibitorii - CMI (clasic, E-test sau automat Vitek2), prin metode moleculare de
polimerizare în lanţ - PCR (“Polymerase Chain Reaction”).

Rezistenţa este naturală sau dobandită.


♦ Rezistenţa naturală reprezintă o caracteristică intrinsecă, înnăscută, a unor
specii bacteriene. De exemplu rezistenţa la ampicilina a tulpinilor de Ps.aeruginosa,
Klebsiella spp., rezistenţa anaerobilor la aminoglicozide, rezistenţa de nivel scăzut a
enterococilor la aminoglicozide, rezistenţa tulpinilor de Listeria monocytogenes la
cefalosporine.
♦ Rezistenţa dobândită este o calitate câştigată de bacterie. Caracterul de
rezistenţă se poate transfera altor celule bacteriene, în cadrul aceleiaşi specii sau între
specii şi genuri îndepartate taxonomic.

Genetica rezistenţei. Rezistenţa este un caracter genetic al bacteriilor iar genele


de rezistenţă sunt localizate la nivelul cromozomului bacterian sau la nivelul plasmidelor.
Din punct de vedere genetic rezistenţa apare prin mutaţii la nivelul ADN-ului
endogen, rearanjări ale unor segmente de ADN (inserţii, transpoziţii realizate de elemente
mobile) sau prin achiziţie de material genetic exogen.
a. Mutaţii la nivelul ADN-ului bacterian
Mutaţiile punctiforme sau extinse sunt responsabile de rezistenţa la peniciline,
cefalosporine, fluoroquinolone, rifampicină. Mutaţiile determină modificări ale
moleculelor pe care acţionează antibioticul sau determină sinteza de enzime care
inactivează antibioticul. Unele mutaţii ale genelor responsabile de sinteza clasicelor
betalactamaze (TEM1, SHV1) au determinat apariţia de betalactamaze cu spectru extins
(ESBL), betalactamaze frecvent întâlnite în infecţii nozocomiale.
b. Achiziţia de material genetic exogen
Transferul genelor de rezistenţă are loc de la o tulpină rezistentă la o tulpina
sensibilă la antibiotice şi se realizează prin elemente genetice mobile: plasmide,
bacteriofagi, elemente transpozabile – transpozoni, integroni, segmente de inserţie. Astfel
se transferă gene responsabile de sinteza de betalactamaze între enterobacteriacee, se
transferă gene de rezistenţă de la streptococii viridans la S.pneumoniae, de la enterococii
vanco-rezistenţi la MRSA. Transferul rezistenţei este cauza apariţiei tulpinilor
multirezistente, îndeosebi în infecţiile nozocomiale.

Mecanisme biochimice de rezistenţă


Rezistenţa bacteriană la antibiotice se realizează prin următoarele mecanisme
biochimice distincte: ♦ inactivarea enzimatică a antibioticelor, ♦ impermeabilitatea
membranei celulare faţă de antibiotice, ♦ efluxul de antibiotic, ♦ modificări ale
moleculelor ţintă (subunităţi ribozomale, PBP-uri, modificări ale enzimelor ţintă pentru
quinolone, modificarea precursorilor peretelui celular) ♦ bypassul unor mecanisme de
acţiune ale antibioticelor.

Principalele mecanisme biochimice de rezistenţă la antibiotice antibacteriene


cozideAminogli-

Trime-thoprim
Cloram-fenicol

Glicopep-tide

Lincosa-mide
Sulfon-amide

Rifampi-cina
Tetraci-cline

Quinolone
Macrolide
β-lactami

Mecanisme

+
Inactivare enzimatică +++ +++ +++ − − − + − − −
(GN)
Impermeabilitatea + + + ++ + + + ++ +
− −
membranei celulare (GN) (GN) (GN) (GN) (GN) (GN) (GN) (GN) (GN)
Efluxul antibioticului + + + ++ − +++ − + − − −
Modificarea
++ ++ − +++ ++ + +++ +++ +++ +++ +++
moleculelor ţintă
Bypass-ul unor
− − − − + − + − − − −
mecanisme de acţiune
GN = bacterii Gram-negative

a. Inactivarea enzimatica a antibioticelor este un mecanism de rezistenţă


descris la betalactamine, aminoglicozide, cloramfenicol, macrolide.
♦ Betalactamazele hidrolizează antibiotice betalactamine. Enzimele sunt eliberate
extracelular, protejând moleculele ţintă de acţiunea antibioticului. Studii recente
precizeaza existenţa a cel puţin 600 de betalactamaze.
Nivelul de rezistenţă mediat de betalactamaze este determinat de mai mulţi
factori: rata de hidrolizare a antibioticului, afinitatea enzimelor faţă de antibiotic,
cantitatea de betalactamaze produse. Betalactamazele stafilococilor (penicilinaze),
secretate extracelular, determină rezistenţa la penicilină în timp ce meticilina şi oxacilina
prezintă stabilitate faţă de aceste enzime. La bacilii Gram-negativi betalactamazele sunt
extrem de variate realizând mecanismul major al rezistenţei. Betalactamazele bacililor
Gram-negativ au afinitate diferită faţă de betalactamine, iar unele sunt inhibate de acidul
clavulanic, sulbactam sau tazobactam. Rezistenţa prin betalactamaze se asociază frecvent
şi cu alte mecanisme de rezistenţa, determinând apariţia tulpinilor multirezistente mai
ales în infecţiile nozocomiale.

Clasificarea principalelor betalactamaze (Bush)

Inhibiţie Antibiotice inactivate


Tipul de
Grup cu acid Example
betalactamază
clavulanic
Cefalosporinaze peniciline,
1 Nu Enterobacter cloacae
(AmpC) cefalosporine
peniciline Gram_pozitivi (S.
2a Penicilinaze Da
aureus)
peniciline, Enterobacteriacee
Betalactamaze cu
2b Da cefalosporine I/II Ps.aeruginosa,
spectru larg
H.influenzae
peniciline,
Klebsiella spp.,
Betalactamaze cu cefalosporine
2be Da E.coli
spectru extins (ESBL) (excepţie in vitro
Ps.aeruginosa
cefoxitin)
aminopeniciline Enterobacteriacee,
2c Carbenicilinaze Da carbenicilina Ps.aeruginosa
Acinetobacter spp.
peniciline, oxacilina Enterobacteriacee,
2d Oxacilinaze Da
Ps.aeruginosa
peniciline,
2e Cefalosporinaze Da Proteus vulgaris
cefalosporine
betalactamine (inclusiv Klebsiella spp.,
2f Carbapenemaze Da
carbapenemi) Ps.aeruginosa
betalactamine (excepţie Stenotrophomonas
3 Carbapenemaze Nu
monobactam) maltophilia
♦ Rezistenţa enzimatică la aminoglicozide
Inactivarea enzimatică a aminoglicozidelor (fosforilare, acetilare, nucleotidare),
are loc în timpul procesului de transport transmembranar. Există aproximativ 30 tipuri de
enzime de inactivare. Prevalenţa anumitor fenotipuri de rezistenţă se corelează cu
presiunea de selecţie a antibioticelor. Rezistenţa enzimatică se întâlneşte la stafilococi,
streptococi, enterobacteriacee. De importanţă clinică este rezistenţa enterococilor la
aminoglicozide în asociere cu rezistenţa la betalactamine, rezultând pierderea efectului
sinergic al celor două clase de antibiotice.
♦ Rezistenţa enzimatică la macrolide, lincosamide, streptogramine
Unele bacterii au capacitatea de a sintetiza enzime care inactivează aceste
antibiotice. Rezistenţa de nivel înalt la eritromicină, se întâlneşte la unele tulpini de
E.coli, limitând astfel utilizarea antibioticului în decolonizarea colonului înaintea
procedurilor chirurgicale. Rezistenţa enzimatică la lincosamide sau streptogramine s-a
descris la S.aureu.

b. Reducerea permeabilitatii membranei celulare


♦ Reducerea permeabilităţii membranei externe
Pasajul antibioticelor hidrofile este facilitat de existenţa porinelor. Permeabilitatea
membranei externe faţă de antibiotice este corelată cu numarul porinelor, mărimea lor şi
proprietaţile fizico-chimice ale antibioticelor. Reducerea permeabilităţii membranei (prin
mutaţii genetice) determină rezistenţa la betalactamine, aminoglicozide, imipenem,
quinolone. Acest mecanism se întâlneşte la enterobacteriacee, Ps.aeruginosa, Serratia
spp., Bacteroides spp.
♦ Reducerea permeabilităţii membranei citoplasmatice
Pasajul antibioticelor prin membrana citoplasmatică are loc printr-un sistem de
transport activ cu consum de energie (forţa protonică). Rezistenţa apare frecvent la
aminoglicozide şi s-a descris la stafilococi, E.Coli, Salmonella spp. Rezistenţa apare mai
ales în cursul monoterapiei cu aminoglicozide. Deoarece pasajul aminoglicozidelor este
dependent de metabolismul oxidativ, bacteriile anaerobe şi facultativ aerobe prezintă
rezistenţă intrinsecă la aminoglicozide.

c. Rezistenţa prin eflux de antibiotic


Efluxul antibioticelor se realizează la nivel membranei celulare prin sisteme de
transport energo-dependente sau pompe de eflux. Rezistenţa, indusă de concentraţii
subinhibitorii de antibiotic, apare la tetraciclină, fluoroquinolone, macrolide,
betalactamine. Mecanismul de eflux determină rezistenţa tulpinilor de S.pyogenes,
S.pneumoniae, S.aureus la macrolidele clasice, la azalide şi streptogramine B.
Mecanismele de eflux în asociere cu prezenţa betalactamazelor, contribuie la
rezistenţa tulpinilor de Ps.aeruginosa la toate betalactaminele.

d. Modificări la nivelul moleculelor ţintă


♦ Modificări ale subunităţilor ribozomale
Afectarea subunităţilor 50S sau 30S determină rezistenţă la antibioticele care
intervin în sinteza proteică şi creşterea bacteriană: tetraciclină, macrolide, lincosamide,
streptogramine, aminoglicozide. Rezistenţa la grupul de antibiotice MLSB caracterizează
tulpinile de stafilococi, streptococi orali, S.pneumoniae, Bacteroides spp., Clostridium
perfringens. Enterococii şi streptococii prezintă o rezistenţa naturală de nivel scazut la
aminoglicozide. La aceste tulpini, rezistenţa de nivel înalt la aminoglicozide apare prin
mutaţii cu afectarea subunitaţii 30S sau 50S.
♦ Modificarea precursorilor peretelui celular
Rezistenţa la glicopeptide este cauzată de modificări structurale la nivelul
precursorilor peretelui celular. La enterococi rezistenţa este determinată de genele vanA,
vanB si vanC care vor genera sinteza unui precursor modificat, fără afinitate pentru
vancomicină (ex. terminaţia D-alanina-D-alanina este înlocuită cu D-alanina-D-lactat).
Apar variate fenotipuri cu rezistenţa la vancomicină şi/sau la teicoplanină. Rezistenţa se
poate transfera de la E.faecium la E.faecalis, S.aureus, S.pyogenes, S.sanguis sau Listeria
monocytogenes.
Rezistenta de nivel înalt a stafilococilor la vancomicina, VRSA, este rară (11
tulpini în lume). O problemă importantă la nivel global o reprezintă tulpinile de
stafilococi intermediar sensibile la vancomicină, VISA şi hVISA, la care mecanismul este
complet diferit: peretele celular este mai dens, conţinutul de reziduuri D-ala-D-ala este
mare şi reprezintă un fals substrat pentru vancomicină, antibioticul este sechestrat la acest
nivel fără a ajunge la molecula “ţintă”.
♦ Rezistenţa la betalactamine prin modificarea PBP
Betalactaminele au efect bactericid prin legarea covalentă de enzime specifice la
nivelul membranei citoplasmatice, enzime care catalizează formarea peretelui celular
(“penicillin-binding proteins” sau PBP). Mutaţii la nivel cromozomial determină alterarea
afinităţii unor PBP-uri, pierderea lor sau apariţia unor noi PBP-uri, lipsite complet de
afinitate faţă de betalactamine. Un loc aparte îl ocupă S.aureus meticilino-rezistent
(MRSA) la care rezistenţa este determinată de existenţa PBP2a lipsit de afinitate faţă de
toate betalactaminele. În mod frecvent la tulpinile de MRSA se asociază şi alte
mecanisme de rezistenţă, tulpinile fiind multirezistente (rezistenţă la toate
betalactaminele, rezistenţă la gentamicină, clindamicină, iar la unele fenotipuri, rezistenţă
la rifampicină). Modificări ale PBP-urilor la S.pneumoniae determină 6 fenotipuri de
rezistenţă. Aceste tulpini de S.pneumoniae prezintă rezistenţa la peniciline, sensibilitate
sau rezistenţă la cefalosporine generatia III (ceftriaxon, cefotaxim) dar sensibilitate la
vancomicină şi rifampicină.
♦ Rezistenţa la quinolone prin modificarea girazelor
Quinolonele acţionează la nivelul ADN-girazei şi topoizomerazei IV. Rezistenţa
apare prin mutaţii care afectează structura enzimei şi deci afinitatea pentru antibiotic.
Mutaţii multiple determină rezistenţa de nivel înalt. Apariţia rezistenţei este corelată cu
concentraţia de antibiotic şi durata expunerii la antibiotic. Abuzul utilizării
fluoroquinolonelor a determinat emergenţa tulpinilor de bacili Gram-negativi rezistente.

e. Rezistenţa la sulfonamide şi trimetoprim


Sulfonamidele prezinta afinitate pentru dihidropteridin-sintetaza (DPS) iar
trimetoprimul pentru dihidrofolat-reductaza (DHFR), enzime implicate în sinteza acizilor
nucleici. Rezistenţa este determinată de formarea unor enzime cu afinitate scazută faţă de
antibiotic. Genele de rezistenţa sunt descrise atât la bacterii Gram-pozitive, cât şi la
bacterii Gram-negative.

Biofilmul bacterian, modalitate de rezistenţă la antibiotice


Biofilmul facilitează expresia fenotipică a tulpinilor rezistente. Biofilmul,
recunoscut a fi prezent în 70% din procesele infecţioase, prezintă o arhitectură
particulară: o comunitate de bacterii înglobate într-o matrice proprie (matrice
polizaharidică sau “slime”) şi care se realizează la nivelul suprafeţelor biotice sau
abiotice. Biofilmul se formează cel mai frecvent pe suprafeţele diverselor dispozitive
implantate: catetere intravenoase, catetere pentru şuntul ventricular al LCR, catetere
intravezicale, proteze valvulare, proteze articulare etc. De asemenea, biofilmul se
formează şi în lipsa dispozitivelor implantate, respectiv la nivelul interfeţei dintre mediu
lichid şi solid sau aer: în infecţiile realizate în fibroza chistică, bronşite cronice, în
infecţiile urinare recurente, în endocardite pe valve native, otite recurente sau cronice,
osteomielite cronice, etc.
Bacteriile frecvent implicate în producerea biofilmului sunt: stafilococii,
streptococii, enterococii, Ps.aeruginosa, Klebsiella spp., E.coli.
Particularităţile structurale si funcţionale ale biofilmului determină dificultăţi
majore în tratamentul antibiotic, respectiv determină o rezistenţă clinică:
- datorită stressului metabolic, celule bacteriene exprimă fenotipic variate
mecanisme de rezistenţa: rezistenţa prin eflux, impermeabilitatea
membranei, modificari ale moleculelor ţintă
- totodată bacteriile devin dormande, adică persisteri, celule deficitare în
apoptoză şi care nu sunt distruse de antibiotic
- biofilmul prezintă o structură care împiedică difuzibilitatea antibioticelor
şi a componentelor raspunsului imun în profunzimea biofilmului

Factorii de risc pentru infecţiile cu bacterii rezistente sau multi-rezistente sunt:


- tratamentul cu antibiotice cu cel puţin 90 zile anterior
- spitalizări recente în ultimele 3 luni (cu o durata > 2-5 zile)
- frecvenţa crescută a rezistenţei în comunitate sau în spital
- imunosupresia (realizată prin terapie imunosupresivă sau secundară unor
boli cu afectarea statusului imun)
- contact cu diverse servicii medicale (inclusiv servicii de îngrijire
permanentă a pacientului)
- terapia intravenoasă ambulatorie (cu sau fără antibiotice)
- dializa cronică (in ultima lună)
- membrii din familie purtători de germeni multi-rezistenţi

Strategia de prevenire şi reducere a rezistenţei include următoarele puncte cheie:


prevenirea infecţiei prin aplicarea vaccinurilor, utilizarea restrictivă a dispozitivelor
medicale (intracardiace, intravasculare, articulare etc.), diagnostic bacteriologic rapid şi
corect asociat cu un tratament antibiotic corect, utilizarea raţională a antibioticelor
îndeosebi în spital, prevenirea transmiterii tulpinilor rezistente.