Infectioase Tot

Curs 7
Terapia antivirala, antifungica, antiparazitara: descrierea principalelor clase

de antivirale, antifungice si antiparazitare (reprezentanti ai clasei, mecanism de actiune,
spectru de activitate, indicatii, contraindicatii, efecte adverse, interactiuni
medicamentoase, posologie, mecanisme de rezistenta)
Antivirale
In functie de mecanismul de actiune, antiviralele au fost grupate in doua categorii:
 cele care actioneaza direct cu inactivarea virusului actionand majoritar la nivel celular
(agentii antivirali)
 cele care cresc sau modifica raspunsul de aparare al gazdei (agentii imunomodulatori)
Exista si substante care inactiveaza direct virusurile si se numesc virucide: detergenti, solventi
(Cloroform), radiatii ultraviolete.
Antiviralele actioneaza in diferite etape specifice infectiei virale: atasarea de celula tinta, patrunderea
in genomul viral, sinteza acidului nucleic viral, asamblarea si formarea virionilor, eliberarea virionilor.
Raspunsul imun este esential in infectiile virale. La pacientii imunodeprimati prin transplant,
neoplazii, tratamente imunosupresoare, HIV, riscul infectiilor virale este crescut.
Rezistenta la antivirale, ca si in cazul antibioticelor, este in crestere. Dezvoltarea rezistentei poate fi

secundara mutatiilor in genomul viral. Prezenta anumitor antivirale poate determina presiune de
selectie, cu aparitia populatiilor virale rezistente. Ex.: o singura mutatie nucleotidica poate determina o
substitutie critica a unui aminoacid dintr-o proteina target suficienta pentru aparitia rezistentei la
antivirale pentru infectii cu VHB, VHC, HIV, Influenza A. Posibilitatea aparitiei unei mutatii va fi
luata in considerare in lipsa raspunsului la tratament sau reaparitia virusului in timpul tratamentului.
Rezistentele pot fi identificate prin metode de laborator specifice.
Exemple de antivirale:
1. Antivirale pentru virusul Influenza A, B

 Amantadina si Rimantadina - inhiba replicarea virusului Influenza A. Influenza B si C sunt
rezistente. Tulpinile AH1N1, AH3N2 izolate in 2008-2009, AH5N1 si AH1N1 au aratat o
rezistenta mare la cele doua antivirale
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

o mecanism de actiune - inhiba functia de canal de ioni al proteinei M2 a virusului
Influenza A. Acest efect determina inhibarea dezasamblarii virusului dupa endocitoza
(efect precoce).
- efectul tardiv este de inhibare a maturizarii hemaglutininei
(afectarea atasarii virusului) si a asamblarii virusului
- rezistenta poate sa apara prin mutatii la nivelul proteinei M2
o farmacologie - Amantadina – capsule, tablete, sirop

- legat de proteine 67%
- concentreaza in LCR 52-96%
- doze: 200 mg/zi

- reactii adverse - greata, varsaturi
- neurologice: vertij, adinamie sau hiperexcitabilitate,
confuzie, mioclonii
- leucopenie
 Oseltamivir (Tamiflu) - inhibitor al neuraminidazei virusului Influenza A si B.

Neuraminidaza este un antigen dispus la suprafata virusului sub forma de bastonase. Intervine
in eliberarea virionilor din celule. Virusul Influenza B este de 10-20 de ori mai putin
susceptibil la Oseltamivir comparativ cu virusul Influenza A. Asocierea cu inhibitori de M2
sau Ribavirina a crescut eficienta antivirala
- efecte adverse - greata, varsaturi
- se ajusteaza in IR
- doze: - 75 mg x2/zi  150 mg x2/zi – adulti
- 30 mg x2/zi la copii
 Zanamivir (Relenza) - inhibitor de neuraminidaza. Este mult mai activ pe virusul Influenza B
comparativ cu Oseltamivir si este activ pe tulpinile de virusul Influenza A rezistent la
Oseltamivir.
- este pudra inhalatorie
- doze: 2 inhalatii x2/zi
2. Ribavirina - analog guanozinic; inhiba replicarea virala a myxovirusurilor, paramyxovirusurilor,

arenavirusurilor,flavivirusurilor,bunyavirusurilor, coronavirusurilor, togavirusurilor, herpesvirusurilor,
adenovirusurilor, poxvirusurilor etc.
- doze: 600 mg – 1200-2400 mg/zi
3. Antivirale antiherpetice
 Aciclovir – activ pe virusurile herpetice 1, 2, pe virusul varicelo-zosterian si mai putin pe
citomegalovirus; inhiba si replicarea virusului Epstein-Barr

o mecanism de actiune – este activat de timidin-kinaza (TK) virala si devine inhibitor al
ADN-polimerazei virale, inhiband sinteza ADN viral. Enzima celulara converteste
aciclovir-monofosfat in trifosfat, care este prezent in concentratii de 40-100 de ori mai
mari in celula infectata viral
o mecanism de rezistenta - absenta sau productia scazuta de TK
- alterarea substratului de TK
- alterarea ADN-polimerazei
o farmacologie - este relativ bine distribuit in fluidele organismului
- legat de proteine < 20%
- concentreaza in LCR in meninge neinflamat 20%
- concentreaza bine in leziunile din HZV
- concentreaza bine in umoarea apoasa
- se excreta in laptele matern
- excretia renala – prin filtrare glomerulara si prin secretie tubulara; se
elimina prin hemodializa; se ajusteaza in IR
o efecte adverse - neurotoxicitate la doze mari mai ales in encefalitele herpetice si se
caracterizeaza prin halucinatii, delir, manifestari extrapiramidale, convulsii – remisibile
la ajustarea dozelor
- afectare renala reversibila prin nefropatie cristalina/cristalurie
detectabila care determina nefropatie obstructiva caracterizata de greata,
varsaturi, dureri in flancuri, azotemie; afectarea renala poate fi si prin
nefrita interstitiala
- administrarea p.o. poate asocia greata, varsaturi, diaree
 Valaciclovir (Valtrex) - ester al Aciclovirului, cu administrare orala

- indicatii clinice – Herpes simplex –Aciclovir 200 mg x5/zi
–Valaciclovir 1g/12 ore
–encefalite-Aciclovir 10mg/kgc x3/zi
– Herpes zoster – Aciclovir p.o. 800 mg x5/zi
 Ganciclovir si Valganciclovir - inhiba replicarea CMV (Citomegalovirus). Ganciclovirul

intracelular sufera fosforilare sub actiunea unei enzime virale timidinkinaza, rezultand
Ganciclovir difosfat, care sub actiunea altei enzime este transformat in trifosfat. Acesta din
urma se afla in concentratii de 10 ori mai mari in celulele infectate cu CMV si persista o
perioada de >24 ore. Forma trifosfat este un inhibitor competitiv al incorporarii deoxiguanozin-
trifosfatului in ADN, afectand elongatia lanturilor de ADN.
 Ganciclovir - administrat i.v. in infectiile cu CMV la pacientii imunodeprimati prin HIV sau
post-transplant de organ (5 mg/kgc x2/zi, apoi 5 mg/kgc/zi), in corioretinite CMV (se poate
administra si intravitros)

- se vor monitoriza functia renala, hepatica, hemograma (anemie,
trombocitopenie, leucopenie)
 Valganciclovir - administrare orala cu biodisponibilitate superioara fata de Ganciclovir

- in corioretinita CMV (900 mg la12 ore timp de 21 de zile, apoi 900 mg/zi –
profilaxie secundara), profilaxia infectiilor CMV la pacientii cu transplant de
organe (900 mg/zi cu 10 zile anterior transplantului si post-transplant cel putin
3 luni – functie de ghiduri)
- se monitorizeaza functia renala, hepatica, hemograma
 Foscarnet - inhibitor de ADN-polimeraza si reverstranscriptaza, avand un spectru larg de

actiune: CMV, VVZ, HSV
- biodisponibilitate orala scazuta (7-9%) astfel incat se administreaza i.v. 60 mg/kgc
la 8 ore
- concentreaza in LCR ≈66%
- eliminare renala > 80%
- efecte adverse - nefrotoxicitate cu azotemie, proteinurie, necroza tubulara
- chelator de cationi si determina hipocalcemie, hipomagneziemie,
hipopotasemie
4. Antivirale pentru VHB

 Adefovir (Hepsera) - analog nucleotidic aciclic al adenozin-monofosfatului. Este convertit
enzimatic in difosfat, care actioneaza ca inhibitor competitiv al ADN-polimerazei si revers-
transcriptazei. Are afinitate crescuta asupra ADN-polimerazei virale.
- se administreaza 10 mg/zi doza unica
 Entecavir (Baraclude) - analog nucleozidic

- dupa fosforilarea intracelulara de catre enzimele celulare, forma
trifosfat inhiba functia ADN-polimerazei virale. Se acumuleaza in
celulele infectate de 10-30 de ori mai mult fata de spatiul extracelular.
- la pacientii tratati cu Lamivudina care au dezvoltat rezistenta exista
un risc crescut de a dezvolta rezistenta si la Entecavir
- doze: 0,5 – 1 mg/zi doza unica
 Lamivudina (Epivir) - analog nucleozidic

- forma activa trifosfat inhiba ADN-polimeraza virala
- doze: 100 mg/zi doza unica
- prag scazut de rezistenta
 Telbivudina - analog nucleozidic

- este fosforilat enzimatic in forma activa trifosfat care inhiba ADN-polimeraza,
afectand terminatia lantului ADN
- doze: 600 mg/zi
- prag de rezistenta scazut
 Tenofovir - Tenofovir disoproxil fumarat (Viread)

- se adreseaza VHB si HIV
- este analog nucleotidic
- este fosforilat enzimatic in difosfat care inhiba competitiv polimeraza VHB si HIV
si dupa incorporarea in ADN actioneaza ca fragment terminal al lantului de ADN
- prag de rezistenta inalt
 TAF - Tenofovir alafenamid (Vemlidy)

- analog nucleotidic si este prodrog al Tenofovirului
- se adreseaza VHB si HIV
5. Antivirale pentru VHC

 Ribavirina – asociata Peg Interferon
 Boceprevir - inhibitor de proteaza NS3/4A

- structura liniara
- se administreaza asociat cu PegIFN si Ribavirina
- nu se mai recomanda in ghidurile terapeutice
 Telaprevir - inhibitor de proteaza NS3/4A

- structura liniara
- se administra asociat cu PegIFN si Ribavirina
- nu se mai recomanda in ghidurile de tratament
 Simeprevir - generatia a II-a de inhibitori de proteaza NS3/4A

- structura ramificata
- prag de rezistenta mai bun fata de prima generatie
- se administreaza in asociere cu PegIFN si Ribavirina timp de 3 luni, apoi
continuat cu PegIFN si Ribavirina pana la 24-48 de saptamani
- nu se mai recomanda in ghidurile terapeutice

 Sofosbuvir (Sovaldi) - inhibitor nucleotidic de polimeraza NS5B cu unul dintre cele mai bune
profiluri atat ca actiune antivirala, cat si ca rezistenta
- administrare orala alaturi de PegIFN si Ribavirina (nu se mai
recomanda) sau alaturi de alte clase de antivirale: inhibitori de proteina
non-structurala NS5A ± inhibitor de proteaza
 Dasabuvir (Exviera) – inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B
– se administreaza asociat cu un inhibitor de proteaza si unul de proteina

non-structurala NS5A pentru tratamentul hepatitei cronice cu VHC:
Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir  Exviera + Viekirax
 Asocieri - Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) = Epclusa

- Sofosbuvir (NS5B) + Ladipasvir (NS5A) = Harvoni
- Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) + Voxilaprevir (IP) = Vosevi
- Elbasvir (NS5A) + Grazoprevir (NS3/4A) = Zepatier
In tara noastra se trateaza pacientii cu hepatita cronica cu VHC prin programul national cu
Exviera+Viekirax, Harvoni si Zepatier.
6. Tratamentul antiretroviral – va fi prezentat in cursul despre HIV

7. Agentii imunomodulatori
Interferonii – sunt utilizate formele pegilate – obtinute prin atasarea polietilen-glicolului de IFN.
Forma pegilata are absorbtie mai lenta cu un clearance mai scazut si cu un t1/2 mai mare, ceea ce ofera
o concentratie serica mai stabila, astfel incat se administreaza o doza/saptamana. Tipurile de Peg-IFN
sunt:
 PegIFNα2a – mai stabil in solutie, posologia fiind de seringa preumpluta

 PegIFNα2b – instabila in solutie astfel incat necesita reconstituire
PegIFN este recomandat in tratamentul hepatitei cronice cu VHB, iar in ghidurile anterioare si in
hepatita cronica cu VHC (astazi nu mai este recomandat).
Tratamentul antiparazitar
a. Infectii cu protozoare
 Toxoplasmoza – Pirimetamina + Sulfadiazina

- Dapsona in toxoplasmoza cerebrala
- Clindamicina + Pirimetamina
- Spiramicina pentru pacientele insarcinate
- Cotrimoxazol
 Pneumocistoza – Cotrimoxazol
 Plasmodium – Chinidina – in forme severe
– Clorochina – in forme medii
– Primachina + Clorochina
– Proguanil + Atovaquona
– Meflochin
– Doxiciclina – in profilaxii
– se verifica profilul de rezistenta in zona de contact si se verifica ghidurile
recomandate pentru aceste zone
 Giardioza – Metronidazol, Albendazol

 Amibiaza – Metronidazol
 Trichomonas – Metronidazol
b. Infectii cu helminti
 Trichineloza – Albendazol 400 mg x2/zi

– Mebendazol
 Toxocaroza – Albendazol, Mebendazol

 Oxiuroza – Albendazol, Mebendazol
 Ascaridioza – Albendazol, Mebendazol
 Teniaza – Niclosamid 2g priza unica
 Cisticercoza – Albendazol 800 mg/zi
 Chist hidatic – Albendazol 800 mg/zi
Antifungice
Antifungicele sistemice sunt utilizate pentru infectiile invazive determinate de fungi. In functie
de mecanismul de actiune, exista mai multe clase.
1. Amfotericina B
- mecanism de actiune – este o molecula lipofilica, se insera in membrana citoplasmatica a fungului si

se leaga de ergosterol. Determina cresterea permeabilitatii membranare: la concentratii mici determina
cresterea activitatii canalelor de K+, la concentratii mari determina formarea de pori. Cresterea
permeabilitatii determina pierdere de K+ intracelular si a altor molecule, ceea ce determina scaderea
viabilitatii fungului. Actiunea antifungica este rapida si nu este determinata de rata de crestere a
fungului. Nu necesita metabolizare. Are si efect oxidativ, ceea ce determina cresterea activitatii
antifungice.

- spectru de actiune – este activ pe majoritatea fungilor. Daca exista rezistenta, ea este atribuita
reducerii sintezei de ergosterol si sintezei alternative de steroli cu abilitate scazuta de interactiune cu
Amfotericina B. Rezistenta primara: Aspergillus terreus, Scedosporium spp, Trichosporon spp. Printre
tulpinile de Candida, Candida lusitaniae este mai frecvent rezistenta.
- tipuri de Amfotericina B:
 Amfotericina B deoxicholat (Fungizone)

o pentru utilizare i.v.; este pulbere care contine 50 mg Amfotericina B alaturi de 41 mg
deoxicolat de sodiu si 25,2 mg sodiu fosfat; solutia reconstituita este clara, galbena
o farmacologie – distribuie bine in ser, LCR, urina, tesuturi, din care reintra lent in
circulatie
- major este degradat in situ, un mic procent se elimina prin urina si bila
- hemodializa nu scade concentratia serica, cu exceptia pacientilor cu

plasma lipemica; acestia vor pierde antifungicul prin aderare la
membrana de dializa
- persista in sange inca 7 zile dupa incheierea tratamentului
o nefrotoxicitate – determina o scadere a filtrarii glomerulare doza-dependenta prin mai

multe mecanisme:
 efect direct vasoconstrictor la nivelul arterelor aferente, determinand
scaderea fluxului sanguin glomerular si tubular renal; la nivel renal vor
fi excretati K+, Mg2+, bicarbonat si scade producerea de eritropoietina.
Este necesara corectarea hipopotasemiei. Prin pierderea bicarbonatului
poate sa apara acidoza tubulara care poate necesita corectare prin
administrare de bicarbonat.
 azotemia determinata de Amfotericina B apare mai ales la pacientii la
care exista afectare renala sau la care se administreaza si alte
medicamente nefrotoxice: ciclosporine, aminoglicozide etc.
o alte toxicitati: - greata, anorexie, varsaturi
- anemie prin deficit de eritropoietina
- trombocitopenie, leucopenie
- enterite
- tulburari de ritm prin pierdere de K+

o reactii acute – apar la 30-45 de minute dupa inceperea administrarii si pot sa fie:
frisoane, febra, tahipnee. Astfel, se recomanda efectuarea unui test cu administrarea de
1 mg in 15 minute cu o ora inainte de administrarea primei doze de Amfotericina B.
o administrare – i.v. dupa testare
- se administreaza in glucoza 5% in perfuzie lenta, 2-4 ore
- 0,3 mg/kgc – pentru candidoza esofagiana
- 0,5 mg/kgc – pentru blastomicoza, histoplasmoza
- 0,6-0,8 mg/kgc – in meningita criptococica
- 1-1,5 mg/kgc/zi in mucormicoza sau aspergiloza invaziva
- in endoftalmita fungica se poate administra in corpul vitros 0,005-0,01

mg in 0,1 ml alaturi de tratamentul sistemic
o lipide asociate Amfotericinei B: un singur produs are formula lipozomala (LAMB-

AmBisome) si doua au complex lipidic si nu lipozomi in formula (ABLC-Abelcet si
ABCD-Amphotec sau Amphocil)
 Amfotericina B lipozomala - la neutropenici febrili la care se suspicioneaza o infectie

fungica – 3 mg/kgc/zi
- in meningita criptococica – 6 mg/kgc/zi
- la pacientii cu infectii sistemice cu Aspergillus, Candida,
Leishmanioza
- este mult mai bine toletara fata de Amfotericina B, reactia acuta
este considerabil mai mica, nefrotoxicitatea este mai mica
 Amfotericina B dispersie coloidala (ABCD) – reactia acuta poate fi mai frecventa fata de
Amfotericina B
- doze: 3-4 mg/kgc/zi cu rata de 1 mg/kgc/h
 Amfotericina B lipid complex (ABLC)
2. Flucitozina (5-Fluorocitozina)
- comprimate de 250-500 mg
- absorbtia digestiva este rapida si completa, iar 90% este excretata nemodificat in urina
- concentreaza in LCR – 74%

- penetreaza bine in umoarea apoasa, articulatii, secretie bronsica, fluid peritoneal, bila, os
- este rapid eliminata prin hemodializa si dializa peritoneala
- mecanism de actiune – rar se administreaza singura datorita aparitiei rapide a rezistentei. Se asociaza
cu Amfotericina B care faciliteaza patrunderea prin membrana celulara pentru ca Flucitozina sa inhibe
sinteza ADN/ARN. Majoritatea fungilor sunt rezistenti, cu exceptia criptococului si a candidei.
- efecte adverse – inhibitie medulara
- greata, varsaturi, diaree
- este teratogen
3. Azolii
- inelul „imidazol” confera activitate antifungica. Substituirea azotului din imidazol creeaza familia
numita „triazoli” – spectru de actiune mai larg
- mecanism de actiune – inhiba C-14α demetilarea lanosterolului din fungi prin legarea de o enzima a
citocromului P450, ceea ce are drept rezultat acumularea de C-14α metilsteroli cu scaderea
concentratiei de ergosteroli (sterol esential al membranei citoplasmatice a fungilor). Datorita actiunii la
nivelul citocromului P450 este necesara verificarea interactiunii medicamentoase cu alte medicamente
pe care le primeste bolnavul.
- mecanism de rezistenta – efluxul antifungicului
- alterarea sau cresterea producerii de enzima C-14α demetilaza
- exista o rezistenta incrucisata intre membrii clasei de azoli
- reprezentanti:
 Itraconazol – capsule de 100 mg sau suspensie orala 100 mg/10 ml si solutie ciclodextrin
pentru administrare i.v.
- se leaga de proteinele plasmatice peste 90%
- are biodisponibilitate buna in tesuturi, secretii bronsice; nu patrunde in LCR
- reactii adverse – greata, disconfort abdominal
- hipopotasemie
- rash

- utilizare – aspergiloza invaziva
- profilaxie la neutropenici febrili cu suspiciune de infectie fungica
 Ketoconazol - tablete 200 mg
- legat de proteine plasmatice 90%
- metabolizat hepatic, excretat biliar si mai putin renal
- utilizare – candidoze, histoplasmoza
- Aspergillus-rezistent
- efecte adverse – anorexie, greata, varsaturi
- rash
- citoliza hepatica, colestaza
 Fluconazol – tablete de 50, 100, 150, 200 mg
- flacoane pentru administrare i.v. de 200 mg si 400 mg
- este bine absorbit digestiv
- concentreaza in LCR 70%
- penetreaza bine in saliva, sputa, urina si alte fluide
- efecte adverse – rar reactii alergice: sindrom Stevens Johnson
- modificarea probelor hepatice
- indicatii – candidoza oro-faringiana
- candidoza esofagiana
- endocardite
- meningita criptococica cu criptococi susceptibili. Tratamentul de

electie este Amfotericina B sau Amfotericina B + Flucitozina cel putin 2
saptamani, apoi se poate continua cu Fluconazol 400 mg x2/zi, 2 luni
- nu este recomandat in infectiile cu Aspergillus, mucormicoza
- profilaxia pacientilor neutropenici
 Voriconazol (Vfend) – tablete de 50 si 200 mg

- solutie perfuzabila de 200 mg (solutie ciclodextrin – se acumuleaza in
insuficienta renala cu Clearance la creatinina sub 50 ml/min a.i la
aceasta valoare se rec tratamentul oral).
- biodisponibilitate orala 96%
- legare de proteine 60%
- interactioneaza cu alte medicamente care folosesc pentru metabolizare

sistemul enzimatic citocromial P450
- reactii adverse – afectare vizuala: vedere „blue-red”, fotofobie
- indicatii – Aspergiloza invaziva: 6 mg/kgc la 12 ore in prima zi, apoi 4

mg/kgc la 12 ore; p.o.: 400 mg x2/zi in prima zi, apoi 200 mg x2/zi
- alte micoze: candidoza esofagiana, fusarioza
- neutropenici febrili cu suspiciune de aspergiloza
 Posaconazol (Noxafil) – suspensie orala 40 mg/ml
- necesita administrare de grasime pentru cresterea absorbtiei
- este lipofilic
- legat de proteine plasmatice 98%
- interactioneaza cu medicamente care sunt metabolizate la nivelul

CYP3A4 si nu CYP450
- efecte adverse – gastro-intestinale
- cefalee
- prelungirea intervalului QT
- indicatii – profilactic pentru pacientii imunodeprimati
- candidoza oro-faringiana
- aspergiloza, fusarioza, coccidoidomicoza, mucormicoza

4. Echinocandine
- actiuneaza prin inhibarea sintezei de 1,3 β-D glucan, componentul principal al peretelui celular care
confera rigiditate acestuia. Reducerea 1,3 β-D glucan determina scaderea integritatii peretelui celular
si distrugerea celulei
- reprezentantii sunt: Caspofungin, Micafungin si Anidulafungin. Sunt lipopeptide ciclice cu

administrare i.v., avand o buna tolerabilitate si un spectru larg de actiune.
 Caspofungin – flacoane de 50 si 70 mg care se reconstituie in ser fiziologic si se administreaza

lent i.v.
- legat de proteine plasmatice 97%  se administreaza o data/zi
- nu este necesara ajustarea dozelor in IR, nefiind excretate renal si nici prin
hemodializa
- in afectare hepatica moderata, doza poate fi scazuta la 35 mg/zi
- deoarece nu suporta metabolizare prin sistemul enzimatic al citocromului
P450, are putine interactiuni medicamentoase
- indicatii – candidoze invazive
- Aspergiloza-nu este de prima intentie
- Anidulafungin si Micafungin au spectru asemanator de actiune si putine interactiuni medicamentoase
- in aspergiloza invaziva s-au propus tratamente combinate cu Voriconazol
Schema actiunii antifungicelor este rezumata in imaginea de mai jos

Mecanisme de actiune ale antifungicelor

Cursul 8
Terapii non-etiologice in bolile infectioase: terapia antitermica, terapia
antiinflamatorie (AINS si corticoterapie), terapia imunomodulatoare. Febra de
etiologie neprecizata: etiologie (cauze infectioase si non-infectioase), algoritm
de diagnostic pozitiv si diferential, abordare terapeutica
In bolile infectioase, alaturi de tratamentul antibacterian, corectarea dezechilibrelor si asigurarea

confortului fizic si psihologic, sunt de cele mai multe ori necesare. Tratamentul non-etiologic
presupune ameliorarea simptomelor si mentinerea homeostaziei normale a organismului.
Febra
Temperatura normala a organismului este considerata 36,8ºC, subfebra pana la 37,4ºC si febra
peste 37,4ºC. Centrul de termoreglare se afla in aria preoptica (POA) a hipotalamusului anterior
care este “setat” pentru o temperatura de 36,8ºC. Orice modificare in sens pozitiv sau negativ
determina o reactie prin care se incearca revenirea la aceasta temperatura.
Generarea febrei este determinata, in bolile infectioase, de diferite substante care afecteaza
termoreglarea prin alterarea activitatii neuronilor hipotalamusului. Traditional, aceste substante
se numesc pirogene si sunt impartite in 2 categorii:
 exogene – endotoxine bacteriene (LPS), exotoxine, diferite componente bacteriene cu rol

antigenic etc.
 endogene – citokine: IL1, IL6, TNFα, IFNγ
Cele doua sunt interconectate, rezultatul fiind productia de prostaglandine E2 (PGE2).
LPS-TLR4 (de pe macrofage) reprezinta primul pas catre raspunsul febril care are drept rezultat
cresterea nivelului plasmatic al PGE2, determinand prima crestere rapida a febrei. A doua
crestere este mai lenta. Citokinele prezente in aria preoptica a hipotalamusului suplimenteaza si
augmenteaza efectul PGE2. Al doilea peak este mediat de PGE2 produs la nivelul creierului.
Citokinele pirogene activeaza receptorii respectivi din suprafata endoteliala de la nivel cerebral,
stimuland productia de acid arahidonic (care este convertit in PGE2) si sunt eliberati in aria
preoptica. Printr-un mecanism neural separat ,semnale prin nervul vag,se poate produce acelasi
efect.

Febra poate fi initiata de catre produsii bacterieni prin mecanism direct sau indirect (prin
intermediul citokinelor pirogene). Ambele cai determina producerea de prostaglandine (PGE2)
in periferie sau in creier, ca raspuns la actiunea produsilor microbieni sau a citokinelor. PGE2
actioneaza pe neuronii sensibili la cald din aria preoptica a hipotalamusului, exprimand
receptorii EP3. Acesti neuroni GABAergici determina modificari ale termoefectorilor (ex:
frisonul) prin dezinhibitia hipotalamusului dorsomedial si a neuronilor din nucleul palid al
rafeului. Drept urmare, in raspunsul febril creste termogeneza si se conserva caldura, ca
raspuns la un nou prag termic.
Raspunsul de faza acuta include pe langa febra si modificari fiziologice si biochimice,

nutritionale ale bolnavului:
 modificari neuroendocrine: febra, somnolenta, anorexie, cresterea productiei de cortizol,

cresterea secretiei de arginin-vasopresina, cresterea secretiei adrenale de catecolamine
etc.
 modificari hematopoietice: anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitoza etc.
 modificari metabolice: scaderea gluconeogenezei, osteoporoza, cresterea lipogenezei
hepatice, cresterea lipolizei in tesutul adipos, scaderea activitatii lipoproteinlipazei,
casexie
 modificari hepatice: cresterea sintezei oxidului nitric si inducerea producerii radicalilor
liberi de O2 cu cresterea injuriei hepatice
 modificari in constituentii non-proteici plasmatici: scaderea concentratiei plasmatice de
Zn, Fe, Cu

Antipireticii endogeni - arginin-vasopresina eliberata in hipotalamus reduce febra prin actiunea
la nivelul receptorilor 1 ai vasopresinei de la nivel central
- α Melanocyte-stimulating hormon (α-MSH) – este de 25000 de ori mai

potent ca paracetamolul
- glucocorticoizii – inhiba sinteza de citokine pirogene: IL6, TNF-α
- lipocortinul 1, un mediator al functiei glucocorticoizilor, inhiba efectul

pirogenic prin activitatea IL1 si IFN
- IL10 – efect antipirogenic
- TNF-α – este propirogenic in prezenta LPS. In anumite concentratii poate

exercita efect antipirogenic. Cresterea receptorilor de TNF-α care fixeaza TNF-α
circulator determina efect antipiretic endogen.
Tratamentul antipiretic este controversat atunci cand valorile temperaturii nu sunt extreme. In
hipertermia maligna sau cand valorile temperaturii se mentin aproape de 41ºC, tratamentul se
impune. De asemenea, varstele extreme sunt vulnerabile la valori ridicate ale temperaturii (ex:
convulsiile febrile la copii<2 ani, tulburari de ritm la pacientii varstnici cu patologie cardiaca
etc).
-medicamentele antipiretice pot fi grupate in 3 categorii: corticosteroizi, aspirina si alti AINS, si

acetaminofenul (paracetamol). Corticoizii scad sinteza de receptori pentru citokine, scad
inducerea anumitor citokine pirogene, inhiba activitatea fosfolipazei A2 – enzima critica in
sinteza de PG, determinand astfel supresia febrei. Acetominofenul, alaturi de Aspirina si alte
AINS, inhiba sinteza de ciclooxigenaza (COX) si PG2. COX1 si COX2 se pare ca sunt enzime
responsabile de febra mediata de hipotalamus. AINS se pare ca inhiba ambele enzime COX1,
COX2, pe cand acetominofenul inhiba si COX3 (au spectru mai amplu de actiune asupra enzimei
ciclooxigenaza). Aspirina induce citocromul P450 cu cresterea ratei de metabolizare a acidului
arahidonic cu efect antipiretic. AINS scad de asemenea actvitatea NF-BK care este implicat in
transcriptia citokinelor pirogene. AINS si Aspirina cresc productia de adenozine, un mediator
antiinflamator produs de leucocite.
-metode antipiretice fizice se realizeaza prin aplicarea de comprese reci. In hipertermia maligna
se pot administra solutii de rehidratare reci.
-combaterea durerii este importanta, avand in vedere ca multe sindroame infectioase sunt
asociate cu durerea. Se materializeaza prin cefalee, mialgii, artralgii, junghi toracic, dureri
colicative etc, dureri de Herpes Zoster, dureri la nivelul tegumentelor si tesuturilor moi infectate
etc. Se pot utiliza AIS, AINS, opioide (codeina) etc.
-combaterea tusei, varsaturilor, scaunelor diareice, meteorismului, pruritului etc.

-combaterea inflamatiei cu AIS sau AINS prin inhibarea productiei de prostaglandine.
-tratamentul imunomodulator - imunomodulatorii pot fi grupati in 6 grupuri principale:
a. imunomodulatori naturali produsi prin tehnologii care folosesc ADN recombinant: factori
stimulatori de colonii (CSFs), interferoni (IFN), interleukine (ILs), hormoni timici
b. anticorpi mononucleari care blocheaza activitatea proinflamatorie a citokinelor, a
componentelor complementului sau a patogenului insusi
c. imunoglobuline
d. glucocorticoizi
e. compusi sintetici cu activitate imunomodulatoare
f. imunomodulatoare celulare: celulele stem, stroma mezenchimala
Exemple:
 G-CSF (factori de stimulare al coloniilor granulocitare) – se recomanda in neutropenii

severe
 GM-CSF (factori de stimulare al coloniilor de granulocite si macrofage) – nu este exact
stabilit beneficiul tratamentului in bolile infectioase
 Eritropoietina
 Trombopoietina
 Interferonii - α – antiviral
- γ – se poate recomanda in tratamentul profilactic al bolilor cronice
granulomatoase
 Interleukine - IL1 – blocheaza activitatea proinflamatorie in bolile reumatismale (atrita
reumatoida, boala inflamatorie intestinala, boala Still, sindrom febril periodic).
Antagonistii de receptori de IL1 au fost studiati in sepsisul sever, dar fara rezultate
satisfacatoare.
- IL2 – are rol in proliferarea, diferentierea si activarea limfocitelor (studiat la

pacientii cu HIV si infectii oportuniste)
-IL7 – rol in dezvoltarea leucocitara a celulelor T, dar si B si a celulelor NK
-IL10 – supreseaza activitatea macrofagelor
-IL12 – produsa de macrofage, celule dendritice, limfocite B, regleaza

productia de IFN-γ, citotoxicitatea celulelor T si NK
 Imunoglobuline - sunt disponibile pentru administrare i.v., sc., i.m.
- sunt folosite pentru deficitul primar sau secundar de Ig: IgG
- infectia CMV, tetanos, antirabic

- profilaxia pentru coinfectii cu VHB si pentru nou-nascutii din mame cu
VHB
 Alti imunomodulatori: agonisti de receptor TLR7 - pentru infectiile virale; pentoxifilinul

inhiba productia si activarea TNF; thalidomidul – imunomodulator care inhiba productia
de TNF din monocite/macrofage
-tratamentul de mentinere si corectarea dezechilibrelor functionale:
 reechilibrare hidro-electrolitica prin perfuzii si suplimentare orala

 insuficienta respiratorie: oxigenoterapie, aspiratia cailor respiratorii, tapotaj IOT
 IRA: corectarea deshidratarii, monitorizarea diurezei, mentinerea perfuziei renale
 Corectarea functiilor cardiace, hepatice, SNC
 corectarea dezechilibrelor din sepsis etc.
-tratamentul igienic presupune izolarea bolnavilor functie de patologie, asigurarea unui mediu
confortabil, repaus la pat. Ingrijirea pacientilor implica respectarea regulilor de igiena a
personalului medical si auxiliar.
-tratamentul dietetic este adaptat bolii. Dieta trebuie sa contina 2500-3000 calorii, cuprinzand
necesarul de electroliti, proteine, vitamine si necesarul hidric.
Febra de etiologie neprecizata (FUO)
Temperatura ocazionala de peste 38,3°C cu durata de cel putin 3 saptamani in ciuda evaluarilor
de o saptamana de internare este recunoscuta ca FUO. Evolutia posibilitatilor de diagnostic si
cresterea numarului de pacienti imunocompromisi au determinat revizuirea definitiei, fiind
subclasificata astfel:
 FUO – clasic
 FUO – asociat ingrijirilor medicale
 FUO – la pacientii imunodeficitari
 FUO – asociat HIV
Varsta pacientului reprezinta un factor predictiv al etiologiei celei mai frecvente.
- copii >12 luni si adulti – infectii respiratorii
- copii <5 ani – boala Kawasaki
- tineri – boli reumatismale

- persoane >65 ani – boli de tesut conjunctiv: polimialgia reumatica, arterita temporala, abcese
intraabdominale, complicatii ale tractului urinar, endocardite, TBC
- FUO asociat ingrijirilor medicale sunt denumite FUO nozocomiale si se definesc prin primul
episod febril aparut la un pacient in timpul internarii pentru alt motiv medical. Se datoreaza
factorilor de risc din mediul spitalicesc (proceduri chirurgicale, sonde urinare, device-uri
intravasculare), diferitelor terapii, imobilizarii, dar si factorilor de risc ce apartin de profilul
pacientului (extreme de varsta, diferite comorbiditati si tratamente concomitente).
Exemple: febra secundara medicamentoasa, complicatiile postoperatorii (ex: abcese),

tromboflebite septice, embolie pulmonara recurenta, infarct miocardic, neoplazii, transfuzii de
sange, colita cu Clostridium difficile etc.
- FUO la pacientii neutropenici (ex: pacientii hemato-oncologici) se datoreaza cel mai frecvent
infectiilor bacteriene piogene, infectiilor virale (VHS, VVZ, CMV), infectiilor fungice,
parazitare (Toxoplasma) etc.
- FUO asociat HIV – in sindromul retroviral acut este caracterizat prin sindrom mononucleozic-
like in care febra este semnul principal. La pacientii cu imunodepresie severa, FUO este datorata
infectiilor oportuniste. La pacientii imunodeprimati sever la care se incepe TARV (tratament
antiretroviral) se poate instala sindrom de reconstructie imuna (IRIS) care poate fi insotit de
febra. Infectiile cu micobacterii reprezinta cea mai frecventa cauza asociata FUO la pacientii
HIV.
- diagnosticul - se bazeaza pe istoria medicala a pacientului, reexaminari fizice, evaluarile de

laborator (hemograma, biochimie, teste de urina, sputa, hemoculturi, sindrom inflamator, teste
imunologice si urologice, teste PCR etc), radiografie pulmonara, ecografie abdominala, ecografie
cardiaca, CT sau RMN (pentru suspiciunea de abcese sau formatiuni tumorale, ischemie etc.,)
biopsii, etc.
- tratament - cu AINS (ex: Naproxen) amelioreaza febra de cauza neoplazica, dar testul este non-
specific, fara valoare diagnostica
- tratamentul empiric antibiotic este rezervat categoriei de pacienti la care suspiciunea

unei etiologii infectioase este mare si la care amanarea tratamentului pana la elucidarea etiologiei
este prea riscanta pentru evolutia pacientului.

Cursul 9
Vaccinuri/Imunoglobuline/Seruri heterologe
Seruri terapeutice
Serurile terapeutice contin anticorpi specifici preformati cu actiune imediata dupa administrare.
Se impart in:
- imunoglobuline specifice umane si gamaglobuline standard
- seruri heterologe (cele mai vechi), inlocuite in mare masura cu imunoglobuline specifice
umane pentru evitarea anafilaxiilor
Serurile heterologe se administreaza dupa desensibilizare conform schemei Bezredka (se

incepe prin testarea tolerantei la ser prin intradermoreactie 0.1ml din dilutie 1/1000 ser
antirabic, ulterior, se vor alege dozele de desensibilizare in functie de reactia pozitiva sau
negativa la testarea; se citeste in 30 minute). Pe langa inconvenientele legate de anafilaxie,
exista si riscul de dezvoltare a unei reactii celulare de tip intarziat (boala serului – placarde
urticariene aparute dupa 6-8 zile la locurile de injectare a serului; mai rar, reactie sistemica cu
eruptie generalizata, febra, alterarea starii generale, artrite, nevrite periferice – boala acuta cu
complexe imune). Persistenta in organism este de 12-16 zile.
Ex.: ser antirabic heterolog, antidifteric, antibotulinic
Imunoglobulinele specifice umane prezinta reactii adverse putine, necesita un volum mai
mic si o eficienta superioara, durata mai mare in organism (20-40 zile), posibilitate de pastrare
la rece mai mare.
Ex.: antitetanic, antirabic, antirujeolos, antipertusis, antiVHB.
Vaccinuri
Vaccinul este o substanta care stimuleaza producerea de anticorpi care sa ofere imunitate
pentru una sau mai multe boli.
Acestea pot fi de mai multe tipuri:

- vaccinuri cu microorganisme vii atenuate (anti rujeolic, rubeolic, oreion – ROR, anti-varicela,
antirotaviral, impotriva febrei galbene, antipoliomielitic oral). Acestea contin virus viu care isi
pastreaza capacitatea de reproducere, insa nepatogen, obtinut in general prin culturi repetate.
Sistemul imun nu face diferenta intre virusul salbatic si cel nepatogen si raspunde prin
producerea de anticorpi. Datorita riscului de a reveni la forma patogena, vaccinurile vii
atenuate nu se recomanda la imunodeprimati (neoplazici, imunosupresati prin medicatie, copii
< 1 an).
- vaccinuri inactivate. Virusurile si bacteriile sunt crescute pe culturi si, ulterior inactivate prin
caldura sau chimic. Acestea nu pot produce boala si necesita de obicei mai multe doze pentru
imunizare. Ex.: anti-polio, anti-hepatita A, anti-rabie
- Vaccinuri care conţin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice

conjugate proteic. Ex.: anti-pneumococic, anti-haemophilus, anti-meningococic, anti-VHB,
vaccinul anti-Bordetella pertusis acelular, anti-HPV
- Vaccinuri care conţin anatoxine: anatoxină difterică purificată, anatoxină tetanică purificată
Acestea pot fi grupate in vaccinuri bivalente, trivalente, tetravelente, hexavalente.
Exista vaccinuri recomandate prin schemele nationale si cele cu recomandare selectiva in

functie de :
 sex (anti-rubeolic la femeia de varsta fertila),

 regiune (calatori in zone endemice: anti-febra galbena, anti-rabie, anti-holera),
 profesie (vaccinare anti-VHB, antigripal, rapel anti-Bordetella pertussis la personalul
medical, anti-rabic si anti-tetanic la personal medical veterinar, hingheri)
 conditii de urgenta: anti-rabic, anti-tetanic
 sezon (vaccinarea anti-gripala in octombrie-noiembrie)
 etc
Contraindicatii:
- alergii la excipienti si componente ale mediului de cultura (ou, fungi) in functie de vaccin sau
dupa dozele anterioare
- invaginatie intestinala pentru vaccinul anti-rotavirus
- imunodepresii si sarcina pentru vaccinurile vii atenuate
Vaccinul BCG stimuleaza imunitatea celulara.

Calendarul national de vaccinare:
Vaccinurile care se fac în maternitate:
 Vaccinul impotriva hepatitei virale de tip B: Vaccin hepatitic B (Hep B)- în primele 24 de ore
HBVAXPRO 5 micrograme suspensie injectabilă - Vaccin hepatitis B (ADNr)
O doză (0,5ml)conţine: Antigen de suprafaţă al virusului hepatiticB, recombinant

(AgHBs)
 Vaccinul împotriva tuberculozei: Vaccin de tip Calmette Guerrin (BCG)- 2-7 zile de la
naștere.

Vaccin BCG liofilizat contine Mycobacterium bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin), subtulpina
românească I.C., 1,5 - 6 x 106 UV/ml (Unităţi Viabile) per 1 ml, echivalent pentru 0,15 - 0,6 x 106
UV (Unităţi Viabile) per doză de 0,1 ml.
Vaccinuri care se fac la medicul de familie:
 Vaccinuri pentru copilul de 2 luni:
 Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic, pertussis acelular, poliomielitic

trivalent inactivat, haemophilus influenzae tip b, hepatitic B.
Infanrix hexa, pulbere şi suspensie pentru suspensie injectabilă
1 doză (0,5ml) conţine:
 Anatoxină difterică
 Anatoxină tetanică
 Antigene Bordetella pertussis
 Anatoxină pertussis
 Hemaglutinină filamentoasă (HAF)
 Pertactină (PRN)
 Antigen de suprafaţă al virusului hepatitic (HBs)
 Virusuri poliomielitice (inactivate) (VPI)
 tip 1 (tulpina Mahoney)
 tip 2 (tulpina MEF-1)
 tip 3 (tulpina Saukett)
 Polizaharid al Haemophilus influenzae tip conjugat cu anatoxină tetanică cu rol de
transport
 Vaccin pneumococcic conjugat* (în limita fondurilor disponibile)
o Prevenar 13 suspensie injectabilă, 1doză conţine:

 Polizaharidă pneumococică serotipuri
1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F
o Vaccin pneumococic polizaharidic conjugat (Pneumo 23 )
 Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic, pertussis acelular,

poliomielitic trivalent inactivat, haemophilus influenzae tip b, hepatitic B.
 Vaccin pneumococic conjugat*

 Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic, pertussis acelular,

poliomielitic trivalent inactivat, haemophilus influenzae tip b, hepatitic B.
 Vaccin pneumococic conjugat*
 Vaccinuri pentru copilul de 1 an:
 Vaccin rujeolic-rubeolic-urlian, viu atenuat (ROR).
PRIORIX, vaccin rujeolic-urlian-rubeolic, viu atenuat, liofilizat şi solvent pentru soluţie injectabilă
Fiecare doză (0,5 ml) de vaccin reconstituit conţine:
 virus rujeolic, viu, atenuat (tulpina Schwarz),

 virus urlian, viu, atenuat (tulpina RIT 4385, obţinută din tulpina Jeryl Lynn)
 virus rubeolic viu, atenuat (tulpina Wistar RA 27/3)
 Vaccinuri pentru copilul de 5 ani:
 Vaccin rujeolic-rubeolic-urlian, viu atenuat (ROR).
 Vaccin tetravalent diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic (DTPa-VPI)
TETRAXIM suspensie injectabilă în seringă preumplută

Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic inactivat, adsorbit
O doză a 0,5 ml conţine:
-Anatoxină difterică
-Anatoxină tetanică
-Antigene din Bordetella pertussis :
 Anatoxină
 Hemaglutinină filamentoasă
-Virus poliomielitic tipuri 1,2,3 inactivate
 Vaccin diftero - tetano - pertussis (acelular)
ADACEL suspensie injectabilă

Substanţele active din fiecare doză (0,5 ml) de vaccin sunt:
 Anatoxină difterică
 Anatoxină tetanică
 Antigene pertussis:
 Anatoxină pertussis
 Hemaglutinină filamentoasă
 Pertactină
 Fimbrii de tip 2 şi 3
 vaccin diftero-tetanic pentru adulti
DT VAX, vaccin diftero-tetanic
Substanţele active sunt:
 anatoxina difterică
 anatoxina tetanică
Alte vaccinuri recomandate:
Vaccinuri antimeningococice: Neisseria meningitidis serogrupurile A, C, W-135 şi Y (Nimenrix);

Neisseria meningitidis grup B (Bexsero)
Vaccin anti-HPV: Gardasil 9

Curs 10. Sindromul de răspuns inflamator sistemic, sepsis și soc septic:
definiții, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestări clinice, diagnostic de laborator,
diagnostic pozitiv și diferențial, evoluție,prognostic, complicații, tratament, profilaxie
specifică și nespecifică.Endocarditele bacteriene
Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) reprezintă o reacție inflamatorie generalizată

a organismului ca răspuns la o injurie inițială. Se pare că răspunsul sistemic precoce la infecție
(tahicardie, leucocitoză, febră) este de natură inflamatorie.
Pentru definiția sepsisului mai multe opinii sunt în favoarea aducerii în prim plan a factorilor
favorizanți (comorbidităților), a caracteristicilor infecției (microorganism, virulență, sensibilitate la
antibiotice, situsul infectat), a răspunsului gazdei (markeri chimici și de laborator), a tipului și gradului
disfuncției de organ.
Definiția actuală a sepsisului este : răspuns sistemic sever al organismului la o infecție

asociindu-se cu o disfuncție de organ amenințătoare de viață și care poate evolua către sepsis sever
(disfuncție de organe) și șoc septic (asociază anomalii severe circulatorii, metabolice, celulare, cu risc
crescut de deces comparativ cu sepsisul).
Există mai multe scoruri care stabilesc gradul de severitate: SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), APACHE II (Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II), MODS (Multiple organ
dysfunction syndrome), Pneumonia Severity Index etc. Diagnosticul precoce al sepsisului și inițierea
terapiei adecvate în primele 6 ore reprezintă principalii factori care pot scadea evoluția către deces a
pacienților.
Categoriile de pacienți cel mai frecvent afectați sunt cei foarte tineri sau vârstnicii.
Comorbiditățile, bolile și tratamentele imunosupresoare sunt de asemenea favorizante. Virtual, orice
organism poate determina sepsis. Multe cazuri, astăzi, se datorează infecției cu germeni oportuniști
la pacienți tarați. Deși germenii Gram negativi erau mai implicați în etiologia sepsisului, se pare că
germenii Gram pozitivi concurează cu aceștia. De asemenea, creșterea rezistenței la antibiotice a
germenilor menține dificil tratamentului chiar și în zilele noastre, rata de deces prin sepsis rămânând
ridicată (30% în țările dezvoltate).
Patogenia sepsisului
1. Apărarea locală – răspuns local precoce
Când bacteria rupe bariera epitelială și pătrunde în țesutul subiacent este rapid întâmpinată de
rezistența macrofagelor, a mastocitelor și a celulelor dendritice. Aceste celule “simt” invazia
bacteriană și reacționează prin secreția unor mediatori care vor determina răspunsul inflamator
local. Abilitatea senzorială este conferită de receptori care leagă moleculele microbiale conservate.
Cel mai înțeles mecanism este cel al reactiei determinate de LPS (lipopolysaccarides) bacteriilor Gram
negative. Sistemul Toll-like receptor (TLR) este implicat în recunoașterea LPS, peptidoglicanilor, ADN-
ului bacterian, lipopeptidelor, flagelilor, ARN-ului viral, etc.
În cazul LPS, o proteină plasmatică LBP (LPS binding protein) poate transfera LPS din membrana
bacteriană la o proteină a gazdei, CD14, care se exprimă pe suprafața fagocitelor. Acest CD14 va
supune LPS la un complex cu rol de semnal care are 2 componente:
- o proteină extracelulară MD-2 care leagă lipidul A al LPS (componenta de legare)

- un receptor transmembranar TLR4 ( componenta de actiune)
LPS-MD-2 dimerizează TLR4 (devine activat) care va transmite semnale de recunoaștere a LPS în
interiorul celulei ceea ce va duce la producerea și secretia diferitelor molecule care mediază
răspunsul inflamator : citokine (TNF,IL-6, IL-12, IL-8), mediatori lipidici (prostaglandine,
leucotriene),care determina reacția inflamatorie locală:
-creșterea permeabilității capilarelor
-infiltrat cu neutrofile
-durere
-depozit local de fibrină care alături de vasoconstricție are rol important în limitarea invaziei
bacteriei în circulația sangvină.
LPS  LBP-LPS  LPS – CD14 MD2-lipid A  MD2-Lipid A-TLR4 dimerizat  semnal intracelular
de recunoaștere a LPS  cascada inflamatorie locală
Deși există în torentul sangvin, neutrofilele pot trece în matrixul extracelular din țesuturile unde
suferă chemotactism. De exemplu, în sinusoidele ficatului bacteriile se leagă de celulele Kupffer care
au rol de celule prezentatoare de antigen și prezintă antigenul neutrofilelor. Neutrofilele se
concentrază la acest nivel și eliberează enzime care omoară bacteriile.
Un mecanism major, moștenit, implicat în apararea antimicrobiană în circulația sangvină îl au

moleculele solubile: mannose binding lectin și proteina C reactivă. Acestea activează complementul
sau calea alternativă a complementului și IgM.
Mecanismul imun înnăscut este rapid și reușește să controleze invazia microbiană. Totuși, pentru
bacteriile care scapă de semnalele de recunoaștere (exemplu Yersinia pestis care își modifică lipidul A
astfel încât să nu poată fi sesizat de complexul MD2-TLR4) acest mecanism este depășit de către
germene.
2. Răspunsul sistemic precoce
Răspunsul sistemic potențează apărarea locală prin producerea moleculelor antimicrobiene și a

leucocitelor efectoare (neutrofile, NK, monocite) prevenind afectarea sistemică prin minimalizarea
adeziunii leucocitelor la nivelul endoteliului în țesuturile neafectate și neutralizarea mediatorilor
chimici care pătrund în circulație din situsurile inflamate.
Răspunsul sistemic precoce este controlat în principal de creier, ficat și splină.
Sistemul de răspuns mediat de SNC este realizat prin două căi:
1. Prin intermediul nervului vag după detecția inflamației locale de către receptorii axonali ai
citokinelor. Semnalul este transmis aferent către hipotalamus fiind activat axul hipotalamo-
pituitar-adrenal, sistemul autonom și centrul de termoreglare din hipotalamus. Calea
eferentă este colinergică cu efect antiinflamator.
2. Prin intermediul organelor circumventriculare localizate lângă nucleii neuroendocrini și
neurovegetativi. Această arie nu este sub controlul barierei hemato-encefalice și exprimă
componente din sistemul imun înnăscut și adaptativ.
În sepsis se pot observa modificări clinice cu encefalopatie (modificări ale statusului mental, deficit
de atenție, modificări de comportament, agitație, delirum). Explicația ar fi dată de prezența
receptorilor CD14 în celulele microgliale. Celulele microgliale sunt celule mici care fac parte din

celulele neurale. Spre deosebire de celulele neurogliale care provin din neuroectoderm din care se
formează țesutul nervos, celulele microgliale provin din mezodermul embrionar din care se formează
celulele sangvine și sistemul imun. Astfel,ele acționează ca macrofage și activează inflamația la nivel
SNC. Astfel, complexul LPS-LBP-CD14 stimulează TLR4 cu eliberarea la nivelul SNC a citokinelor
proinflamatorii IL-1beta , IL-6, TNF-alfa. Rezultatul este reacție inflamatorie locala progresivă ,
producerea de oxid nitric, radicali liberi de oxigen etc. Apar anomalii de transmitere la nivel SNC. De
exemplu, concentrațiile de dopamină, norepinefrină, serotonină cresc, în timp ce concentrația de
GABA rămâne neschimbată. Rezultatul este de modificare de comportament, somnolență, amnezie
retrogradă etc.
Ficatul este cea mai mare glandă a organismului având rol central metabolic și imunologic. Ca și
splina care opsonizează bacteriile, ficatul contribuie la clearance-ul bacterian. Atât circulația
hepatică, dar și parenchimul hepatic sunt implicate în homeostazie în sepsis.
Ficatul are dublă irigație: 1/3 provine din artera hepatică si 2/3 provine din sistemul venos port, care
în sepsis combină efectul vasoconstrictor splanhnic, translocarea bacteriană din intestin și aportul din
arterele mezenterice.
Cea mai mare adaptare în sepsis este realizată la nivelul arterei hepatice unde apare fenomenul de
„hepatic artery buffer response” care reprezintă de fapt o inversare a sensului fluxului sangvin în
arteră ca răspuns la scăderea fluxului sangvin din vena portă în vederea menținerii aportului sangvin
normal hepatic. Efectul se realizează prin vasodilatație în artera hepatică asigurând perfuzia chiar și la
o tensiune arterială sistemică profund scăzută. Astfel, tensiunea arterială sistolică scăzută induce
scăderea fluxului în arterele mezenterice cu scăderea fluxului sanguin portal, în timp ce în artera
hepatică fluxul crește, dar cu inversarea sensului, având drept rezultat compensarea circulației
portale cu aport sangvin arterial.
Celulele hepatice sunt reprezentate astfel: 60% hepatocite, 10-20% celule Kupffer, restul fiind celule
endoteliale din sinusoidele hepatice, neutrofile, , mononucleate. Complexul LPS-LBP-CD14
favorizează interacțiunea LPS-TLR4 cu stimularea producerii de citokine proinflamatorii de către
celulele Kupffer (TNF-alfa, IL-1, IL-6).
Pe lângă rolul de mediator al răspunsului inflamator, ficatul are și rol metabolic în sepsis prin
producerea proteinelor de fază acută (proteina C reactivă, alfa 1-antitripsina, fibrinogen,
protrombină, haptoglobină), creșterea glicogenolizei și gluconeogenezei, scăderea producției de
antitrombină și de albumină (proteine negative de fază acută).
Răspunsul de fază acută:
a)antiinfecțios
b)antiinflamator
c)procoagulant
d)metabolic
e)termoreglator
a) Răspunsul antiinfecțios prin leucocitoză acută cu neutrofilie posibil secundar activării

epinefrinelor, cortizolului, IL-10. Neutrofilele sunt mobilizate din măduvă prin stimularea G-
CSF (granulocytes colony stimulating factor). Neutrofilele circulante ajung în țesuturile

infectate unde aderă de endoteliul vascular și pătrund prin diapedeză în interiorul
țesuturilor. Celulele endoteliale activate pot exprima molecule de adeziune intracelulară
(ICAM-1) de care neutrofilele aderă prin receptoriiCD11b/CD18 aflate pe suprafața lor. Acest
tip de răspuns este susținut de mai multe proteine: LBP, mannose-binding-lectin, proteina C
reactivă, CD14, C3 etc.
b) Răspunsul antiinflamator inhibă abilitatea de aderare a neutrofilelor la endoteliul sănătos

prevenind acumularea de neutrofile la nivelul țesuturilor neinfectate. Aceasta se datorează:
citokinelor antagoniste (IL-1Ra=interleukin 1 receptor antagonist), receptorilor solubili de
TNF (care fixează TNF scăzând astfel concentrația de TNF liber), altor mediatori
antiinflamatori (epinefrină, cortizol, ACTH, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, TGF-β), inhibitori de
proteaze, antioxidanți.
c) Răspunsul procoagulant este strâns legat de inflamație. Coagularea este un mecanism vechi
de apărare, activarea coagulării și inhibiția fibrinolizei producându-se în funcție de
severitatea injuriei. Pe scurt, inflamația inițiază producerea de trombină prin stimularea
factorilor VIIa și Xa. Crește producția de PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1) care inhibă
fibrinoliza.
- Factorul VII (proconvertina) este produs în ficat și are activitate catalitică dupa ce se
leaga de factorul tisular care este eliminat în circulație în urma unor leziuni ale
endoteliului sau activarii celulelor endoteliale si monocitelor cum se intampla in
inflamatie.
- Factorul X este o glicoproteină sintetizată hepatic și este activat de complexul factor VIIa-
factor tisular. Factorul X se leagă de membrana trombocitară și clivează protrombina în
trombină. Factorul X interacționează cu cofactorul Va alcătuind complexul protrombinaza
care favorizează formarea trombinei.
- Trombina reprezintă principala enzimă a coagulării. Factorul II (protrombina) formează

sub acțiunea protrombinazei trombina.
- Factorul tisular (FT) denumit și factor tisular plachetar este o proteină prezentă în țesutul
subendotelial și în leucocite avand rol în procesele de coagulare. Inițiază formarea
trombinei. Este exprimat în situații de stress determinate de injurii, inflamații etc.
FT-VIIa activeaza Xa + Va = complexul protrombinaza

Protrombina (FII) sub actiunea complexului protrombinaza trombina
- Fibrinogenul sau factorul I al coagulării este sintetizat în ficat. Trombina se leagă de

fibrinogen și determină formarea fibrinei. Fibrinogenul este și substrat al plasminei,
enzimă a sistemului fibrinolitic.
- Proteina C este un anticoagulant natural care este convertita in forma activata când
trombina leagă trombomodulina (proteină de suprafață endotelială). Proteina C activata
se leagă de proteina S solubila formând un complex care inactivează factorii Va și VIIIa,
blocand activitatea trombinei. În răspunsul de fază acută apare o depleție de proteină C

și antitrombinei III în paralel cu scăderea albuminelor serice ceea ce sugerează că acești
anticoagulanți sunt reactanți negativi de fază acută.
- Factorul Va este cofactor al complexului protrombinazei legând factorul X.
- Factorul VIIIa (factor antihemofilic A), sintetizat hepatic, circulă în plasmă legat de
factorul von Willebrand (raport 1:50), formînd un complex asemănător cu al
protrombinazei
Figura 1. Cascada coagularii in sepsis
d) Răspunsul metabolic menține euglicemia în timpul stresului infecțios. Epinefrina,

glucagonul, cortizolul etc. stimulează glicogenoliza și gluconeogeneza la nivel hepatic.
Principalul precursor pentru gluconeogeneză este lactatul care derivă din glucoză prin
glicoliză în mușchi și celulele imune. Rezistența la insulină reduce captarea glucozei în mușchi
și contribuie la catabolism muscular. Se produce, de asemenea lipoliză cu creșterea acizilor
grași liberi și glicerolului. Scade activitatea lipoproteinlipazei cu creșterea nivelului de VLDL și
a trigliceridelor. Rezultatul este de creștere a rezistenței la insulină. Aceasta poate determina
reacție pancreatică. Fosfolipidele scad(apolipoproteina A) și cresc amiloidul A și fosfolipaza A.
Infecțiile cronice favorizează amiloidoza.
e) Răspunsul termoreglator prin stimularea termogenezei. Frisoanele pot precede apariția

febrei și reprezintă contracții ritmice ale mușchilor scheletici. Efectul este de vasoconstricție
periferică cu redirecționarea fluxului sangvin către organele afectate. Creșterea temperaturii
inhibă creștera bacteriilor, aspect potențat și de creșterea efectului bactericid al neutrofileor
și macrofagelor.

Răspunsul „nociv” al gazdei. Cum se dezvoltă disfuncția organică, hipoperfuzia?
a) Citokinele și alți mediatori

În sângele pacienților cu sepsis au fost identificate niveluri crescute de TNF, IL-1β, IL12, IL6,
PAF (platelet activating factor), dar și o gamă largă de mediatori antiinflamatori (IL-4, IL-10,
IL-1Ra, receptori solubili de TNF).
- Este important de înțeles rolul IL-6. Deși se considera că rolul IL-6 este mai ales
proinflamator, se pare că IL-6 este o citokină cu rol de S.O.S. fiind produsă de multe
celule ca răspuns la o injurie. De exemplu: epinefrinele induc IL-6, iar IL-6 induce IL-1Ra,
IL-10, cortizol. IL-6 activează axa hipotalamo-pituitară-adrenală. IL-6 este principala
citokina procoagulantă.
- TNF este produs local în situsul infectat și difuzat sistemic si astfel poate sa inițieze
inflamația sistemică ( de exemplu meningococcemia).
- MIF (macrophage migration inhibitory factor) este produs de limfocitele T și macrofage
și are niveluri crescute la pacienții cu sepsis.
b) Activarea complementului prin calea clasică sau alternativă este implicată în chemotaxismul
celulelor fagocitare, vasodilatatie si creșterea permeabilității vasculare etc.
c) Coagulopatia
În sepsis se activează cascada coagulării și este inhibată anticoagularea și fibrinoliza.
Endoteliul este în mod esențial implicat în promovarea coagulării prin exprimarea factorului
tisular și factorului von Willebrand, acestea fiind asociate cu plachetele activate. Moleculele
anticoagulante (antitrombina, proteina C,inhibitorul factorului tisular) interacționează cu
suprafața endotelială, dar funcțiile lor pot fi compromise în inflamație.
Apariția CID (coagulare intravasculară diseminată) este un puternic factor predictiv pentru
deces la pacienții septici. Exemple: meningococcemia, rickettsii, dar și sepsisul cauzat de
bacterii Gram pozitive sau Gram negative.
d) Activarea/injuria endoteliului vascular
Situat intre sange si tesuturi, endoteliul are un rol foarte important in hemeostazia sangvina
si a tesuturilor. Endoteliul neactivat prezinta fenotip anticoagulant, antiadeziv si
vasodilatator. Endoteliul activat insa exprima proprietati procoagulante, proadezive si
vasoconstrictoare. Astfel, in sepsis endoteliul este implicat în 3 procese cu rol major: tonusul
vascular, permeabilitatea vasculara și coagularea. Activarea endotelilului și/sau injuria
contribuie la anomaliile care apar în sepsis: vasoconstrictie/vasodilatatie arterială,
extravazarea fluidelor, coagulare. Există o amplă evidență a creșterii permeabilității capilare
în organele afectate, un dezechilibru între factorii procoagulanți și anticoagulanți la nivelul
endoteliului cu favorizarea cascadei procoagulante.
e) Disfuncția microcirculatorie și mitocondrială
Histopatologic, s-au evidențiat la pacienți decedați prin sepsis, apoptoze celulare în splină și
intestin, modificări miopatice in musculatura scheletica, modificări ale morfologiei vaselor de
sânge, dar fără necroze semnificative în majoritatea organelor. Se pare că indicatorii
funcționali ai macrocirculației (TA, fracția de ejecție cardiacă, SpO2) nu sunt întotdeauna
paraleli cu gradul de severitate al sepsisului. Astăzi este umanim admis că o cauză critică a
disfuncționalității severe a organelor în sepsis se datorează microcirculației (arteriole,
capilare, venule) din țesuturi. Pacienții cu sepsis sever au densitatea vaselor mici scăzută și o
perfuzie a acestora sub normal. Apar șunturile arterio-venoase care încercă să compenseze
slaba perfuzie. Mecanismele implicate în modificarea microcirculației includ: reducerea
deformabilității eritrocitelor și activarea neutrofilelor, agregarea acestora și
microtrombozele. Când sunt activate de către moleculele microbiale, miocitele și leucocitele

se bazează pentru energie pe glicoliză și mai puțin pe fosforilarea oxidativă pentru
producerea de ATP și menținera potențialelor membranare. Acest fenomen este un exemplu
al glicolizei aerobe. Dacă stimulul agresiv persistă o perioadă mai lungă, concentrația de ATP
scade, scăzând funcționalitatea celulară și mai ales mitocondrială. Acest fenomen se numește
hipoxie citopatica și se caracterizează prin scăderea producției de ATP, deși PO2 în
vecinătatea mitocondriei este normală. Se datorează de exemplu colapsului gradientului de
protoni la nivelul membranei mitocondriale. De asemenea, producția de NO determină
afectare mitocondrială. Funcția mitocondriei poate fi afectată si prin mecanisme celualare
intrinseci (pierderea mitocondriilor prin autofagie) sau prin stimuli celulari extrinseci
(hormoni tiroidieni, cortizol, hiperglicemie).
Disfuncția mitocondrială din mușchi și monocitele din sângele periferic se corelează cu
severitatea sepsisului.
f) Imunosupresia
Pacienții cu sepsis își pierd abilitatea hipersensibilității întârziate devenind anergici.
Monocitele periferice produc o cantitate mai mică de TNF prin creșterea producției de IL-
1Ra, IL-10 și promovează sechestrarea intracelulară a HLA-DR (human leukocyte antigen).
Neutrofilele obținute de la pacienții cu sepsis sever arată o producție scăzută de IL-1β și IL-8.
Acest fenomen se petrece spre sfârșitul răspunsului de fază acută. Mediatorii proinflamatori
(TNF, G-CSF) prelungesc viața neutrofilelor, iar cei antiinflamatori (IL-10) favorizează
apoptoza. S-a obervat o masiva apoptoză a limfocitelor CD4 și CD8, a celulelor dendritice și a
limfocitelor B în splină. Celulele epiteliului intestinal pot suferi de asemenea apoptoză.
Șocul septic
Are 2 faze:
a) Vasoconstrictivă, denumită și șocul rece. Această fază este caracterizată prin debit cardiac
scăzut la ieșire prin creșterea rezistenței vasculare periferice. Scade volumul intravascular
efectiv prin redistribuția torentului sangvin central, prin creșterea permeabilității capilare,
pierderea capilarelor etc. În această fază, tensiunea arterială este menținută prin
vasoconstricție periferică. Refacerea volumului intravascular prin hidratare ameliorează
vasoconstricția care va fi urmată de vasodilatație.
b) Vasodilatatoare. Vasodilatația poate urma vasoconstricției și are ca rezultat scăderea
rezistenței vasculare periferice și creșterea debitului cardiac la ieșire. Factorii care contribuie
la vasodilatația indusă de inflamație sunt: catecolaminele, producția scăzută de
glucocorticoizi sau aldosteron, eliberarea de NO din situsul inflamator, eliberarea factorului
activator plachetar, activarea canalelor de K+ în celulele musculare arteriolare de către
hipoxie și lactat etc.
Principalul mecanism care compromite esențial funcția celulară prin hipoperfuzie este alterarea
permeabilității la nivelul membranei celulare și alterarea producției de energie de către
mitocondrie. Hipoxia va determina switch-ul la glicoliza anaerobă care are drept rezultat
acumularea de lactat, ioni de hidrogen, fosfat intracelular. Rezervele de ATP celular scad datorită
scăderii sintezei, continuării consumului și producerii de ATP-aze. De asemenea, pompele de Na+
și de Ca2+ sunt afectate ceea ce duce la pierderea de K+ celular și acumularea de Na+, Ca2+, H2O
intracelular. Mai mult, sinteza proteinelor este afectată prin desprinderea ribozomului de
reticulul endoplasmatic, iar membranele mitocondriale și lizozomale sunt distruse.

Permeabilitatea neselectivă din membrana internă mitocondrială, pierderea potențialului
membranar și permiterea trecerii cytocromului C din mitocondrie în citoplasmă , compromit
transportul electronilor și astfel apar semnale pentru apoptoză. Prezența Ca2+ intracelular crește
injuria celulară și crește stressul oxidativ. Modificările oxidative ale proteinelor duc la pierderi ale
componentelor proteice estențiale la acești pacienți.
Triggerul microbian în sepsis
Situsurile cel mai frecvent implicate sunt plămânul și abdomenul. Sursa infecției este identificată
în 1/3 -1/2 din cazuri. Culturile negative sau pozitive au avut aceeasi pondere a mortalității și
morbidității. Moleculele bacteriene (exemplu lipoproteinele și acidul lipoteichoic la Gram pozitivi
și LPS la Gram negativi) sunt recunoscute de anumiți receptori ai leucocitelor (TLR) care trimit
diferite semnale intracelulare, acestea determinând eliberarea de citokine:
 Gram pozitivi: IL-1β, IL-6, IL-18.

 Gram negativi:TNF, IL-6.
Bacteriemia se datorează lipsei controlului infecției localizate. Bacteria circulantă stimulează reacția
inflamatorie la nivel vascular și în diferite organe la distanță de situsul inițial. De exemplu in
menigococcemia fulminantă N. meningitidis crește în sânge și determină CID, sepsis sever și șoc
septic. Acesta poate produce sepsis la persoanele anterior sănătoase. În contrast, pacienții tarați sunt
mai expuși acestei boli, etiologia fiind reprezentată de germenii comensali: bacili enterici gram
negativi, stafilococi, enterococi, Candida etc. Persoanele care dezvoltă sepsis cu aceste
microorganisme au în general un semificativ deficit imun mai ales prin afectarea barierei epiteliale
(catetere, arsuri, diferite leziuni cutanate), dar și diferite patologii care scad apărarea organismului
(neoplazii, diabet zaharat, afectare renală, ciroză hepatică etc).
Endotoxemia : când pătrund în torentul sangvin endotoxinele devin trigger al inflamației sistemice.
Menigococcemia fulminantă se asociază cu niveluri crescute de TNF. Neisseria invadează sângele,
crește în sânge înainte să se activeze mecanismele de apărare, nu produce inflamație locală astfel
încat nu apare răspunsul imun inițial. Asemănător Neisseriei se pot comporta E.Coli, Klebsiella.
Mecanismul de activare LPS-LBP LPS-MD2-TLR4 activare TLR4  semnale intracelulare 
eliberare de TNF si alte cytokine.
Exotoxinele (exotoxina pirogenă streptococica, toxina stafilococică). Acestea acționează prin

activarea complexului major de histocompatibilitate (MHC clasa II) prin care Ag este prezentat
celulei T care va fi activată și va elibera citokine proinflamatorii. De asemenea, exotoxinele pot
trimite semnale intracelulare prin activarea TLR2.
Celula prezentatoare de antigen –MHC clasa II – receptor celula T  activare celula T eliberare de
citokine .

Figura 2. Interactiunea APC –MHC clasa II-Receptor celula T
Rezumat: sepsisul sever reprezintă o dezordine heterogenă a metabolismului tisular în care alterarea
microcirculației joacă un rol major. Dereglările neuroendocrine sunt strâns legate de
disfuncționalitățile organelor. Un rol important îl are interacțiunea dintre anumiți triggeri microbieni
și gazdă. Există 3 scenarii plauzibile:
1. Bacteria patogenă invadează adesea persoanele anterior sănătoase, pe când bacteria

comensală invadează după afectarea barierei locale. La aceștia din urmă, reacția de fază
acută este deja în desfășurare. Inițial, prin invadarea țesutului extravascular se activează
procesul de inflamație locală. Apărarea locală este depășită rezultând bacteriemie.
2. Microorganismele pot invada torentul sangvin fără a produce mai întâi inflamație
extravasculară. Dacă apărarea prin Ac circulanți sau complement nu este eficientă pot invada
și infecta celulele endoteliale sau celulele circulante cu inițierea răspunsului inflamator
sistemic.
3. Superantigene eliberate de bacteriile circulante .
Manifestările clinice în sepsis
a) Sistem nervos central: scăderea funcției cognitive, confuzie, somnolență, semne de focar
(convulsii, paralizii de nervi cranieni), agitatie , encefalopatie, delirum pot insoti sepsisul.
Axa hipotalamo-pituitaro-adrenală: scade producția de hormoni pituitari (hormonul de
creștere, ACTH, prolactina). În primă fază apar concentrații crescute de vasopresină care apoi
scad prin pierderea barorefluxului sau prin depleția vasopresinei din hipofiza posterioară.
Insuficiența adrenală apare prin hemoragia sau necroza adrenală (exemplu: menigococemie).

Insuficiența adrenală este diagnosticata prin nivelurile scăzute de cortizol seric . Se asociază
cu răspunsul inflamator preungit.
Disfuncția autonomă are drept rezultat variabilitatea pulsului prin influența balanței
vag/simpatic la nivelul nodului sinoatrial. Poate influența centrul respirator, mișcările
respiratorii și tensiunea arterială avand astfel răsunet cardiac (AV, TA), respirator și
termoreglator.
Nervii periferici și musculatura: pot să apară polineuropatii, miopatii decelate prin EEG,EMG.
La biopsia musculară se decelează edem, atrofie, necroză, infiltrat cu mononucleare.
b) Cardio-vascular și compartimentul vascular
- Cordul poate suferi disfuncție miocardică cu scăderea fracției de ejecție, creșterea
volumului telediastolic în ventriculul drept și în ventriculul stâng, creșterea volumului de
ejecție și creșterea aliurii ventriculare. Se pune astfel în discuție folosirea tratamentului
inotrop pozitiv.
- Celule sangvine: leucocitoză cu neutrofilie prin mobilizarea neutrofilelor din măduvă.
Dacă neutrofilele scad prognosticul este rezervat. În sepsisul sever, NK sunt scăzute,
limfocitele CD4+ și CD8+ sunt scăzute. Trombocitele pot fie scăzute astfel incat se
impune dg de CID. În plasmă există concentrații crescute de mediatrori antiinflamatori:
IL-10, IL-4, TGF-β.
- Lipidele: VLDL și trigliceridele sunt crescute prin scăderea lipoproteninlipazei. Scade
apolipoprotenia A și cresc amiloidul A și fosfolipaza A2. Scade HDL colesterolul. Acesta
are rol în legarea LPS și clearance-ul bacterian.
- Glucoza: rar apare hipoglicemie (în insuficiența adrenală). Euglicemia este păstrată prin
menținera gluconeogenezei și glicogenolizei și rezistenței periferice la insulină. Se poate
asocia hiperglicemie mai ales la pacienții diabetici care primesc glucoză.
- Lactatul se acumulează datorită creșterii glicolizei aerobe în mușchi, fagocite și alte
celule. Triggerul poate fi reprezentat de către citokine care favorizează absorbția
glucozei sau catecolamine care stimulează activitatea pompei Na+/K+. Creșterea lactatului
poate fi datorată și scăderii clearance-ului lactatului de către ficat, disfuncției
mitocondriale și alcalozei respiratorii care scade absorbția lactatului. Corectarea
hipotensiunii cu vasopresoare nu reușește întotdeauna corectarea acidozei lactice
deoarece perfuzia tisulară rămâne deficitară datorită vasoconstricției în vasele mici
secundar anomaliilor vasoreglatoare din vasele mici. Sunt studii care arată că
administrarea de ibuprofen la acești pacienți scade nivelul seric de lactat ceea ce arată
implicarea acidului arahidonic la apariția acidozei la pacienții cu sepsis.
- Coagulopatia: CID apare în 30-50% dintre pacienții cu sepsis sever. Diagnosticul de CID se
stabilește pe baza următoarelor citerii: trombocitopenie, hipofibrinogenemie,prezenta
produsilor de degradare ai fibrinei sau D-dimerilor, creșterea timpului de protrombină,
scăderea concentrației inhibitorilor coagulării (antitrombina III), nivel scăzut de albumină
serică. Trombozele apar în vasele mici. Frecvent apar necroze tegumentare (degete,
mână, picior, nas). Tinerii pot prezenta purpură fulminans până la gangrenă.

Figura 3. Purpura fulminans
c) Respirator. Inițial apare hiperventilație cu alcaloză secundară. Disfuncția pulmonară apare

precoce în sepsisul sever. Diagnosticul clinic de ARDS (sindrom de detresă respiratorie) se
realizează pe 4 elemente:
 Manifestare clinică (exemplu: dispnee, tuse)
 Imagistic (opacități bilaterale)
 Absența insuficienței cardiace
 Hipoxie
La bază stă injuria difuză a epiteliului alveolar cu creșterea permeabilității și apariției

exsudatului proteic în interstițiu și alveole. Aspectul radiologic este de infiltrat pulmonar bilateral
până la sindromul plămânului alb. Neutrofilele și monocitele pot forma agregate celulare care se
depun la nivelul vaselor, apare șunt dreapta-stânga, crește spațiul mort, scade complianța
pulmonară, crește efortul de respirație, mușchii respiratori obosesc ceea ce duce la necesitatea de
ventilație mecanică. Pacienții pot rămâne cu defect restrictiv după aceste evenimente.
d) Disfuncție renală. Sepsisul se asociază cu azotemie și oligurie. Mecanismul patogen este

conturat de hipovolemie, hipotensiune, vasoconstricție renală secundară, toxicitatea
medicamentelor.
e) Gastro-intestinal: scade integritatea intestinală prin afectarea epiteliului, a reperfuziei ceea
ce favorizează translocația bacteriană de la acest nivel. Pot să apară eroziuni gastrice și
ulcere duodenale de stress, ileus paralitic.
f) Hepatic: colestază prin scăderea transportului hepatobiliar. Dacă persistă hipoxia hepatică
apare și citoliză hepatică. Se poate adăuga și hipoalbuminemie prin scăderea sintezei
proteinelor sau pentru faptul că albuminele sunt proteine negative de fază acută.
g) Manifestări cutanate: diferite leziuni ca poartă de intrare, erupții cutanate (TSS – toxic shock
syndrome), leziuni hemoragice/necrotice (menigococcemie).

Diagnosticul de sepsis:
Tahicardie, tahipnee, febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie. Se pot asocia alterarea
statusului mental, acidoză metabolică,trombocitopenie, retenție azotată și insuficiență renală etc.
Manifestarile clinice si modificarile paraclinice vor stabili daca sunt indeplinite criteriile conform
definitiei sepsisului.
Diagnostic diferențial: arsuri, traumatisme, pancreatită, insuficiență adrenală, embolism pulmonar,

ruptură de anevrism de aortă, IMA, hemoragie acută, tamponadă cardiacă, tireotoxicoză, anafilaxie.
Se vor recolta hemoculturi, uroculturi, culturi de spută sau aspirat traheal, din puroiul plăgilor, culturi
de cap de cateter, etc
Tratamentul trebuie să fie administrat cât mai precoce( tratamentul antibiotic ar trebui administrat
în primele 6 ore) pentru creșterea ratei de supraviețuire. Tratamentul antibiotic va fi inițial empiric,
ulterior revizuit dacă se pozitivizează culturile.
Figura 4. Tratamentul antibiotic empiric in sepsisul sever si in socul septic
În paralel se vor corecta dezechilibrele hidro-electrolitice și acido-bazice, se va corecta hipoxia și se

vor monitoriza continuu semnele vitale.

AIS – administrarea este controversată. Unele studii au arătat niveluri mai scăzute de IL-10, receptori
solubili TNF, IL-1Ra. Deci se pare că nu scade răspunsul proinflamator. Nivelul de IFN γ și nivelul de
IL-12 rămâne la fel pentru pacienții care au primit AIS față de ceilalți.
Vasopresina poate realiza corectarea tensiunii arteriale și trebuie asociată hidratării.
Tratamentul anticoagulant se poate administra rapid în faza procoagulantă a CID. În faza hemoragică
a CID când s-au consumat factorii procoagulanți și riscul de sângerare este semnificativ, acest
tratament este contraindicat.
Antagoniști de endotoxine și anticorpii monoclonali sunt testați în studii clinice.
Ca o concluzie, sepsisul trebuie rapid recunoscut pentru inițierea precoce a tratamentului etiologic și
pentru corectarea precoce a dezechilibrelor descrise. Deși în zilele noastre resursele de diagnostic și
tratament sunt complexe, totuși rata de deces a pacienților cu sepsis rămâne ridicată chiar și în țările
dezvoltate.
Endocarditele bacteriene
Endocarditele sunt infectii ale suprafetei endocardului. Traditional se asociaza cu afectare
cardiaca valvulara secundara infectiei streptococice. In zilele noastre, creste numarul de cazuri la
pacientii consumatori de droguri IV (exemplu: endocardita de valva tricuspida), precum si cel al
endocarditelor pe valve protezate.
Endocarditele pot interesa o singura valva (valva mitrala=28-35%; valva aortica=5-36%; valva
tricuspida=0-6%; valva pulmonara <1%) sau doua valve (valva mitrala+valva aortica=0-35%).
Patogenie
Sunt necesare mai multe evenimente: suprafata care va fi colonizata de bacterii suporta
modificari datorita unor evenimente locale (exemplu: factori hemodinamici), ceea ce determina
alterarea endoteliului. Aceasta alterare este urmata de depunere de plachete si fibrina, formandu-se
vegetatia sterila (leziune trombotica non-bacteriana endocardica). Bacteria trebuie sa ajunga si sa
adere la vegetatie. Ajunge in aceasta zona, de exemplu, secundar bacteriemiilor.
*factorul hemodinamic poate fi reprezentat de turbulente ale sangelui in stenozele valvulare

sau insuficientele valvulare, cand hemodinamica si directionarea sangelui devin anormale ,
activandu-se astfel factorul tisular.
*bacteriemiile tranzitorii: se pot produce cand suprafata unei mucoase colonizate este lezata
(extractii dentare, proceduri invazive gastro-intestinale – endoscopii, proceduri invazive urologice,
ginecologice etc.). Gradul bacteriemiei este proportional cu trauma.
*interactiunea bacteriei cu trombul non-bacterian endocardic se realizeaza prin proteinele de

adeziune. Spre exemplu:
o Fim A – proteina de adeziune a Streptococului Viridans

o Fibronectin-binding adhesin – proteina de adeziune a Stafilococului aureus
*componentele endoteliului afectat care contribuie la aderenta bacteriana: trombocitele,

fibrina, colagenul tip IV, fibrinogenul.

Dupa aderare, bacteriile vor coloniza, coloniile fiind situate sub suprafata vegetatiei, astfel
incat actiunea celulelor fagocitare este minima. Coloniile contin ≈ 109-1010 bacterii/1g tesut.
Colonizarea este urmata de cresterea vegetatiei prin depozite de plachete si fibrina si continuarea
proliferarii bacteriene. Plachetele au rol si in apararea antibacteriana in endocardite, putand fagocita,
de exemplu, stafilococii circulanti. Vegetatia creeaza un mediu cu aparare deficitara; in interiorul
vegetatiei, activitatea metabolica este redusa.
Figura 5.Patogeneza endocarditei infectioase
In endocardita infectioasa apar o serie de reactii imunologice prin stimularea imunitatii

celulare si umorale. Pot fi identificate hipergamaglobulinemie, splenomegalie, prezenta de
macrofage in periferie. Microorganismele circulante pot fi aglutinate in complexe cu anticorpi
specifici. Factorul reumatoid (Ac anti-IgM/IgG) apare la 50% dintre pacienti. Titrul se coreleaza cu
nivelul hipergamaglobulinemiei. Factorul reumatoid joaca rol in procesul infectios prin blocarea IgG
opsonice; prin reactia cu regiunea Fc, stimuleaza fagocitoza sau accelereaza afectarea
microvasculara. Factorul reumatoid de tip IgM este blocat in complexele imune in glomerulonefrita
din endocardita infectioasa. Anticorpii antinucleari sunt identificati in endocardita infectioasa si
contribuie la manifestari musculare, febra, durere pleurala. Pot fi identificate, de asemenea,
opsonine IgG, aglutinine (IgM, IgG), complement, crioglobuline, CIC, etc.
Modificarile patogene in endocardita infectioasa sunt numeroase:

a) Inima – endocardita infectioasa apare pe suprafata atriala sau ventriculara a valvelor
functie de defectele valvulare (insuficienta sau stenoza). In endocardita infectioasa acuta, vegetatiile
pot fi friabile si se pot asocia cu supuratii si necroze. Endocardita infectioasa poate evolua cu
perforatii ale valvei afectate, ruptura de cordaje, de sept interventricular, muschi papilari etc. E.I
stafilococica poate evolua cu abces si fistula in miocard sau in sacul pericardic. Se pot forma
anevrisme. Cand vegetatiile sunt mari, pot sa apara stenoze. Pot evolua/asocia pericardita. Se pot

asocia fenomene embolice in rinichi, splina, coronare, SNC. Embolii si complexele imune circulante
sunt raspunzatoare de manifestarile extracardiace.
b) Rinichii – pot fi afectati in endocardita infectioasa prin abcese, infarcte,
glomerulonefrita (focala, difuza sau membrano-proliferativa – prin mecanismele imune din
endocardita infectioasa).
c) Anevrismul micotic – este de cele mai multe ori diagnosticat la distanta de

evenimentul infectios. Este mai frecvent la pacientii cu endocardita infectioasa cu Streptococcus
Viridans si se realizeaza fie prin invazie directa bacteriana a peretelui arterial, rezultand abcese sau
ruptura, fie prin emboli care ocluzeaza si ischemiaza vasa vasorum, fie prin CIC ce se depun ca
rezultat la injuria endoteliului arterial. Apar in punctele de bifurcatie ale arterelor; pot fi intalnite in
arterele de la nivelul SNC, aorta abdominala, splenica, arterele coronare, pulmonare, arterele
mezenterice superioare etc. Implicatia clinica este ca se pot rupe.
d) SNC – este afectat cel mai frecvent secundar embolilor septici (20%), cel mai frecvent
implicata fiind artera cerebrala medie si ramificatiile ei. Pot sa apara infarcte cerebrale, abcese si
microabcese, anevrisme, hemoragii, meningita.
e) Splina – este afectata cel mai frecvent din pricina infarctelor (44%), care pot fi
asimptomatice ; se pot evidentia fie la necropsie, fie imagistic. Abcesele splenice se asociaza cu febra,
durere, leucocitoza. Ocazional, evolutiile pot fi cu ruptura de splina.
f) Plamanii – sunt implicati mai frecvent in endoardita infectioasa de inima dreapta. Pot
fi descrise embolii pulmonare, infarcte, pleurezii, pneumonii.
g) Tegumente si mucoase
o Petesiile – 20-40%; la nivelul conjunctivelor, mucoasei bucale, palatului,
extremitatilor; se datoreaza vasculitelor sau embolilor.
Figura 6. Petesii

o Hemoragiile in aschie – sunt leziuni ale vaselor sangvine din patul unghial ce pot
determina aparitia unor linii fine, de culoare rosu-violacee
Figura 7. Hemoragii in aschie
o Nodulii Osler – sunt mici, durerosi, nodulari, la nivelul degetelor si eminentei

tenare; apar in 20-25% din cazurile de endocardita infectioasa subacuta; se
datoreaza proliferarii microscopice a intimei arteriolare cu extensie la venule,
capilare, putand fi acompaniate de tromboze si necroze.
Figura 8. Nodulii Osler
o Leziunile Janeway – sunt hemoragice, nedureroase, maculare, la nivelul

palmelor si plantelor; leziunile contin bacterii si infiltrate cu neutrofile, necroze
si hemoragii subcutanate.

Figura 9. Leziuni Janeway
h) Ocular – petele Roth se datoreaza infiltratului limfocitar cu limfocite inconjurate de

edem si hemoragie la nivelul retinei
Manifestarile clinice vin in concordanta cu modificarile patologice. Intervalul dintre nivelul

inalt al bacteriemiei si aparitia simptomelor de endocardita infectioasa este relativ scurt. In
endocardita infectioasa acuta, acest interval este de aproximativ 2 saptamani, pe cand in forma
subacuta intervalul este de aproximativ 5 saptamani. Manifestarile clinice sunt consecinta celor 4
procese:
o procesul infectios valvular, incluzand complicatii locale intracardiace

o embolizare septica la distanta, in diferite organe
o bacteriemie constanta
o CIC si alti factori imunologici
Manifestarile clinice constau astfel in:

 febra, anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne, astenie fizica, astfel incat
diagnosticul diferential cu neoplaziile, bolile de colagen, TBC, afectiunile cronice trebuie efectuat
 modificari hemodinamice, dispnee, palpitatii
 identificarea suflurilor noi sau modificarea celor existente
 manifestarile cutaneo-mucoase si conjunctivale
 splenomegalia
 complicatiile embolice renale, retiniene, pulmonare, cardiace, la nivelul SNC
 complicatiile caracterizate de abcese si microabcese locale si la distanta
 manifestari musculo-articulare cu mialgii, artralgii, posibil prin mecanisme imune
 la nivelul SNC – anevrisme micotice, cefalee, vertij, paralizie, encefalopatie etc.
 secundar afectarii renale – glomerulonefrite

Examene de laborator
 anemie prezenta in 90% din cazuri, cu aspect de anemie normocroma, normocitara, dar cu
valori scazute ale Fe si cu CTLF normal
 leucocitoza si sindrom inflamator
 hipergamaglobulinemie
 prezenta FR, a CIC, scaderea nivelului complementului
 hemoculturi
 urina – hematurie si modificari mai mult sau mai putin specifice glomerulonefritei; probele
renale (uree, creatinina) pot fi modificate
 serologii: Chlamydia, Brucella, Coxiella etc
Examene imagistice pentru identificarea complicatiilor sau pentru diagnostic: ecografie transtoracica,
transesofagiana, abdominala, CT/RMN cerebral etc.
Diagnosticul endocarditei infectioase se realizeaza conform criteriilor Duke:

 majore
o hemoculturi pozitive pentru endocardita infectioasa – cel putin doua
hemoculturi pozitive recoltate la distanta de peste 12 ore sau 3 hemoculturi pozitive
sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi sau o singura hemocultura pozitiva cu
Coxiella Burnetii sau titrul Ac IgG > 1:800
o dovezi ale implicarii endocardice – semne ecografice: vegetatii, abcese,
dehiscenta de valva protetica; sufluri nou aparute
 minore
o predispozitie – conditii cardiace (exemplu: proteze valvulare, defecte
valvulare, dispozitive intracardiace, cardiopatii degenerative etc.); consum de droguri
IV
o febra persistenta (t>38°C)
o fenomene vasculare – emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism
micotic, hemoragii intracraniene, conjunctivite, leziuni Janeway
o fenomene imunologice – noduli Osler, pete Roth, petesii, glomerulonefrita,
FR etc.
o microbiologice – hemoculturi pozitive care nu intrunesc un criteriu major sau
dovada a unei infectii active complicate de endocardita infectioasa
*Diagnostic cert de endocardita infectioasa:

 2 criterii majore
SAU
 1 criteriu major + 3 criterii minore
SAU
 5 criterii minore
*Diagnostic posibil de endocardita infectioasa:

 1 criteriu major + 1 criteriu minor
SAU
 3 criterii minore

Exemple de endocardita infectioasa in functie de etiologie
1) Endocardita infectioasa streptococica
- cel mai frecvent este Streptococul Viridans si afecteaza pacientii (sex feminin > sex
masculin) cu prolaps de valva mitrala
- Streptococcus Bovis – normal in tractul gastro-intestinal; bacteriemia necesita investigatii
pentru neoplasmul de colon
- Streptococcus Mitis, Streptococcus Sanguis
- Enterococi – mai frecvent la pacientii cu afectiuni valvulare preexistente
- Streptococcus pneumoniae – determina endocardita infectioasa foarte grava, cu
mortalitate inalta si se asociaza cu abcese perivalvulare si pericardita; frecvent afecteaza
valva aortica (in 70% din cazuri) si este apanajul pacientilor imunodeprimati si al
consumatorilor de alcool
- Streptococi de grup B – mai frecvent la pacientii imunodeprimati prin DZ, alcool, ciroza
hepatica etc; vegetatiile sunt mari, friabile, cu risc crescut de embolii
2) Endocardita infectioasa cu stafilococi

- reprezinta 20-30% din cazurile de endocardita infectioasa
-90% cu Staphylococcus aureus
- afecteaza valva aortica si valva mitrala cu abcese in 40% din cazuri: miocardic, de inel
valvular, pericardita sau abcese la distanta si complicatii la distanta; a crescut frecventa la
consumatorii de droguri IV la care poate fi intalnita si endocardita infectioasa de valva
tricuspida
- Stafilococul epidermidis determina endocardita pe valvele protezate
3) Endocardita infectioasa cu bacili G(-)

- pana la 10%, mai frecvent la pacientii consumatori de droguri IV, protezati sau cu ciroza
hepatica; in endocardita infectioasa cu G(-), bacteriemia persista mai mult timp, in ciuda
tratamentului antibiotic (exemplu: Salmonella, E Coli, Klebsiella, Proteus etc.)
- Pseudomonas – la consumatorii de droguri IV; evolutia este cu complicatii la nivelul SNC,
abcese splenice, bacteriemie cu recaderi, leziuni cutanate etc.; mortalitatea este inalta
4) Endocardita infectioasa cu bacterii G(-) rare

- Neisseria gonorrhoeae – la pacientii tineri care asociaza manifestari de artrita, dermatita;
frecvent este afectata valva aortica – vegetatii mari, abces de inel, complicatii neurologice
- Moraxella – mai frecvent pe valve protezate
- grupul HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella; sunt
fastidioase, produc endocardita infectioasa subacuta cu vegetatii mari si emboli
5) Endocardita infectioasa cu bacili G(+) (etiologii rare)

- Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium Pseudodiphterius, Corynebacterium Xerosis,
Corynebacterium Diphteriae nontoxigenic
- Listeria monocytogenes
- Lactobacili
- Erysipelothrix rhusiopathiae
- Bacillus
6) Anaerobi
- Bacteroides, Fusobacterium etc.
7) La narcomani
- Stailococcus aureus > Pseudomonas > Candida > Enterococi > Streptococcus Viridans >
Staphylococcus epidermidis > bacili G(-) > alte bacterii > infectii polimicrobiene
8) Endocardite infectioase fungice

- Candida, Aspergillus
- pe valve protetice sau la consumatori de droguri IV
- prognostic reservat datorita vegetatiilor mari, a complicatiilor locale, a slabei penetrari a
antifungicului in vegetatie
9) Endocardita infectioasa cu alte microorganisme

- Coxiella Burnetii (febra Q)  mai frecvent pe valva aortica; nu se insoteste de hematurie;
apar hepato-splenomegalie, hepatita, trombocitopenie (clue de diagnostic),
hipergamaglobulinemie, glomerulonefrita cu CIC; diagnostic prin serologii
- Chlamydia psittaci - secundar psitacozei
10) Endocardita infectioasa cu culturi negative

- pana la 31% din cazurile de endocardita infectioasa
- mai frecvent in endocardita infectioasa a inimii drepte
- datorita germenilor fastidiosi sau tratamentelor antibiotice anterioare sau endocardita
infectioasa fungica sau endocardita infectioasa cu germeni intracelulari sau endocardite
neinfectioase
Tratament
- antibioticul trebuie sa penetreze vegetatiile; tratamentul este de lunga durata (4-6 saptamani – un
an)
- etiologic

Figura 10. Tratamentul etiologic al endocarditei infectioase
- tratamentul complicatiilor – locale sau la distanta
- tratamente chirurgicale – protezare, splenectomie etc.

Conf. Dr. Caruntu Florin Alexandru
Curs 12. ANGINE. SCARLATINA. DIFTERIA. MONONUCLEOZA (definitie, epidemiologie,

patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si
diferential, evolutie, complicatii, tratament, profilaxie specifica si nespecifica)
Anginele acute sunt inflamatii faringiene produse de virusuri sau bacterii, mai rar de
levuri, localizate in rinofaringe sau extinse la lojele amigdaliene (faringoamigdalite,
tonsilite).
Anginele bacteriene sunt consecinta colonizarii faringiene cu bacterii patogene cu
risc invaziv. Ele pot sa apara ca afectiuni primare sau secundare (in contextul altor afectiuni:
scarlatina, febra tifoida, difterie, hemopatii maligne).
Etiologie:
 BGP: Streptococcus pyogenes (Streptococul Beta hemolitic de grup A-GAS) 30%,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae,
Bacillus anthracis
 BGN: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis/ gonorrhoeae
 Anaerobi: Bacteroides
 Rar: Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma, Chlamydia
Epidemiologie: In anginele bacteriene, sursa este omul bolnav simptomatic sau purtatorii.
Calea de transmitere este directa, respiratorie sau indirecta prin maini murdare sau obiecte
contaminate. Receptivitatea este generala, iar contagiozitatea este ridicata. Pot sa apara
epidemii, transmiterea fiind favorizata de aglomeratie, timp rece si umed.
Patogenie: Streptococul pyogenes este cel mai frecvent germene implicat. Acesta poseda
mai multi factori de patogenitate:
 Proteina M – inhiba fagocitoza;

Reactiile incrucisate dintre proteina M si
- proteinele miocardului duc la aparitia bolii reumatismale cardiace;
- celulele membranei bazale glomerulare  glomerulonefrita post-streptococica
 Toxine cu rol de enzime litice:

- streptolizina S (oxigen stabila); streptolizina O (oxigen labila): responsabila de aparitia
anticorpilor de tip ASLO (anticorpi antistreptolizina O)
- hialuronidaza si colagenaza au rol in invazia tisulara, intervin in aparitia gangrenei in
asociere cu stafilococi si anaerobi
- streptokinaza lizeaza coagulii si favorizeaza diseminarea bacteriana
1
 Exotoxinele streptococice pirogene (A-scarlartina, Toxic Shock Syndrome, B-

cardiotoxica, C-scarlatina): actioneaza ca superantigene si stimuleaza macrofagele cu
producere de TNF alpha.
o Modificari histopatologice: apar exudate si hemoragii pe peretii faringelui si
amigdalelor. In difterie, se constituie false membrane fibroase care contin celule
epiteliale necrozate, leucocite si bacterii. In infectiile cu anaerobi sau in asocieri
bacteriene apare exudat local si abcese abcese periamigdaliene cu deplasarea luetei.
Tablou clinic:
- Debut brusc cu febra, frisoane si odinodisfagie (durere in gat, dificultate la deglutitie),
cefalee. In evolutiile flegmonoase, disfagia se intensifica progresiv pana la imposibilitatea de
alimentatie, apare voce nazonata si trismus
-Examen obiectiv: adenopatii regionale dureroase cu risc de periadenite supurate.
Adenopatiile din angina difterica dau aspect de “gat de taur”

Anginele cu anaerobi apar la imunodeprimati sau cei cu igiena dentara precara si se remarca
prin halena fetida.
Aspectul local este variabil:
 Angina eritematoasa sugereaza infectia streptococica
2
 Angina pultacee are depozite albicioase de puroi, cu dispunere foliculara sau criptica
 Angina flegmonoasa este unilaterala, cu bombarea mediana si simptome clinice

severe
 Angina pseudomembranoasa – specifica difteriei prezinta false membrane aderente,

greu detasabile si sangerande, cu refacere rapida
 Angine ulcero-necrotice, evolutie severa cu distrugeri tisulare acoperite de false

membrane si ulceratii penetrante si adenopatii pronuntate. Au etiologie mixta:
streptococi, anaerobi, Treponema pallidum, B. Koch sau neoplazii
3
 Angina fusospirala (Vincent) La examenul faringelui se constata prezenta unei

ulceratii amigadaliene bine circumscrise a carei baza este cenusie si sangereaza rapid
la atingere. Se poate asocia de asemenea si o limfadenopatie submandibulara.
Diagnosticul de angina Vincent se stabileste pe baza examenului frotiului efectuat
din exsudatul faringian si colorat Gram care pune in evidenta prezenta bacililor Gram
negativi fusiformi si a spirochetelor
 Angina Ludwig are etiologie mixta: stafilococ, strepococi viridans si anaerobi din
cavitatea bucala (Prevotella, Fusobacterium spp). Debutul este brusc cu stridor,
trismus cu deglutitie aproape imposibila; obiectiv apare o tumefiere marcata regiunii
sublinguale si a gatului
 Angina Duguet - asociata febrei tifoide (Salmonella Typhi): clinic pacientul prezinta
ulceratii la nivelul amigdalelor asemanatoare inflamatiei de la nivelul intestinului
Complicatii precoce
 In sfera ORL: otite, sinuzite, mastoidite

 Flegmon periamigdalian si laterofaringian ; limfadenite supurate
 Tromboflebite locale
4
Complicatii tardive
 Reumatismul articular acut la aproximativ 3 saptamani post infectia streptococica

 Glomerulonefrita difuza acuta la 2-4 saptamani de la angina
Diagnosticul este clinic, paraclinic si epidemiologic:

Diagnosticul paraclinic:
- frotiu
- culturi
- evidentierea cresterii titrului ASLO
- leucocitoza cu neutrofilie si sindrom inflamator (Proteina C reactiva, Fibrinogen, VSH)
Diagnosticul diferential:
- angine virale (mononucleoza infectioasa, adenovirus, rinovirus etc),
- angine neinfectioase
Tratament etiologic si tratament nespecific:
 Streptococul beta-hemolitic
- Penicilina G (iv)/ Penicilina V (po, ex.: Ospen); Augmentin po 1gX2/zi, 10 zile – pentru
eradicarea acestuia din criptele amigdaliene
- Claritromicina 500mgX2/zi – 10 zile, pentru cei alergici la penicilina
- Paracetamol, AINS
- tonsilectomia (la mai mult de 5 episoade/an, 2 ani, >3 episoade pe an, 3 ani)
Profilaxie:
- masuri igieno-sanitare
- sterlizarea purtatorilor sanatosi in colectivitati
5
Difteria
Boala acuta infectioasa produsa de Corynebacterium diphteriae (BGP) care se
localizeaza si se multiplica la nivelul amigdalelor, faringelul, laringelui sau mucoasei nazale,
iar exotoxina difterica difuzeaza in organism (toxiinfectie).
Particularitati:
In prezent, epidemiile de difterie pot fi date de tulpini atipice aparute in populatia
vaccinata.
Bacilul difteric se multiplica numai la poarta de intrare, neavand putere invaziva, si
elibereaza o exotoxina. Exotoxina difterica actioneaza asupra celulelor receptoare printr-o
blocare a sintezei proteinelor si determina leziuni ale miocardului, sistemului nervos,
rinichiului si ficatului.
Incubatia: 2-5 zile
Debutul este insidios, cu stare generala modificata, febra 38-39 grade, disfagie moderata si
modificarile de angina difterica specifice: false membrane alb-cenusii aderente (formate din
leucocite coagulate, bacterii, detritus celular si fibrina)
Forme severe:
- angina difterica maligna, apare dupa ce semnele locale si febra au disparut. Se remarca
hepatomegalie, modificari EKG de miocardita, varsaturi prin paralizia valului palatin; poate
sa apara sindrom hemoragic si insuficienta renala acuta; in difteria maligna tot tabloul clinic
apare brusc, iar evolutia este fulminanta catre asfixie si deces.
- difteria laringiana (crup): tuse uscata, voce nazonata; urmeaza stadiul dispneic provocat de
falsele membrane si edem. Fara tratament evolutia este spre stadiul de asfixie si deces
6
Complicatii:
- miocardita
- nevrita; polinevrita
- paralizii ale valului palatin, oculara, faringiene, laringiene, muschilor respiratori
(diafragmul), faciala
- necroza tubulara acuta
- pneumonie secundara
Tratament:
- ser antidifteric
- tratament antibiotic etiologic penicilina iv/po in functie de gravitate sau
eritromicina/azitromicina la alergici
- terapii adjuvante (antipiretice, oxigenoterapie etc)
Profilaxie:
Vaccinare conform schemei nationale:
 2 luni, vaccin hexavalent (diftero-tetano-pertusis-poliomielitic-haemophilus-hepB)

 6 ani, vaccin tetravalent (diftero-tetano-pertusis-poliomielitic)
 14 ani vaccin diftero-tetanic pentru adulţi/vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
Scarlatina
Scarlatina este o boala infectioasa eruptiva, rezultata din infectia cu o tulpina de

streptococ beta-hemolitic din grupul A Lancefeld (eng. GAS-Group A Streptococcus), care
elaboreaza exotoxina eritrogena (Dick), responsabila de aparitia exantemului caracteristic,
asociat cu enantem, semne de boala sistemica si uneori de complicatii grave. Exceptional,
scarlatina poate fi produsa de streptococi din grupul C sau G.
Imunitatea dobandita se bazeaza pe dezvoltarea anticorpilor impotriva proteinei M.
7
Epidemiologie: frecventa intre 3-15 ani, in anotimpuri reci, sursa de infectie fiind bolnavi cu
angina streptococica sau purtatorii de streptococ producatori de toxina eritrogena. Calea de
transmitere este directa pe cale aerogena, prin picaturile Flugge.
Patogenie: Poarta de intrare cea mai frecventa este orofaringele, ulterior exotoxina C
difuzeaza in organism si provoaca eruptia prin efect direct neurovegetativ si prin reactie de
hipersensibilitate intarziata care se amelioreaza dupa sinteza antitoxinelor specifice.
Manifestari clinice:
Incubatia: 1-10 zile, 3 zile in medie
Forma clasica de boala:
Debutul este brusc, cu febra inalta, frisoane, odinofagie, varsaturi, cefalee
Perioada de invazie: 12-48h. Manifestarile orofaringiene se accentueaza, apare enantemul:
eritem accentuat care cuprinde amigdalele, faringele, pilierii, valul palatin. Amigdalele sunt
congestionate, iar uneori pot fi acoperite cu un exudat alb-cenusiu (angina eritemato-
pultacee) cu dispozitie in criptele amigdaliene. Limba este rosie si edematiata, acoperita cu
depozit alb-cenusiu care se va descuama  limba zmeurie. Palatul si uvula sunt edematiate
si acoperite de petesii.
Perioada de eruptie:
 se instaleaza in <48h: apare initial pe torace si radacina membrelor, ulterior pe tot

trunchiul fara regiuni de piele sanatoasa, respectand palmele, plantele si regiunea
periorala. Eruptia dispare la presiune, poate fi pruriginoasa si predomina la nivelul
plicilor – semnul Pastia-Grozovici (linii hemoragice, transversale) care persista si
dupa disparitia eruptiei (astfel, se poate pune diagnosticul tardiv de scarlatina).
Faciesul caracteristic este descris sub numele de facies Filatov – facies palmuit:
congestia obrajilor cu paloare in jurul gurii.
8
NB: tabloul clinic poate avea manifestari atipice
 Semne generale de boala (febra, astenie fizica etc)

Perioada de descuamatie: dureaza pana la 30 zile de la debut. Scuame fine, furfuracee pe
corp si mari, in lambouri , pe extremitati
Complicatii
- toxice: apar precoce: nefrita toxica, artrita toxica (reumatismul scarlatinos precoce),
encefalita toxica, miocardita toxica, hepatita toxica si suprarenalita toxica
- complicatii septice
- imunologice: reumatismul articular acut, glomerulonefrita post-streptococica, eritem
nodos si coreea Sydenham, apar in general la 2-3 saptamani dupa boala
9
Diagnosticul pozitiv
Este clinic, paraclinic si epidemiologic.
Diagnostic etiologic:
 Izolarea streptococilor grup A (C, G) din gat

 Cresterea ASLO este inconstanta si tardiva
 IDR Dick (se injecteaza subcutanat o dilutie obtinuta din cultura de streptococi
despre care se stie ca produc scarlartina); se citeste la 24h: negativ (pacient imunizat
anterior); pozitiv (pacient susceptibil); la 10-14 zile se repeta daca pacientul este
susceptibil (test pozitiv)
Diagnostic diferential:
- alte boli eruptive: rubeola (cuprinde fata, lipsesesc ciclul lingual si semnul Pastia-
Grozovici); alte exanteme virale (entero si parvovirusuri etc)
- dermita exfoliativa stafilococica – “scarlatina stafilococica”, exista si alte focare
stafilococice
- Boala Kawasaki – apar si adenopatii, conjunctivita, edeme difuze
- Sindromul socului toxic stafilococic – evolutie severa (CID, detresa respiratorie, insuficienta
renala acuta, insuficienta hepatica acuta, coma)
Tratament:
- Penicilina G (iv)/ Penicilina V (po, ex.: Ospen); Augmentin po 1gX2/zi, 10 zile – pentru
eradicarea acestuia din criptele amigdaliene
- Claritromicina 500mgX2/zi – 10 zile, pentru cei alergici la penicilina
Mononucleoza infectioasa
Este o boala acuta infectioasa produsa de virusul Epstein-Barr si caracterizata printr-
o evolutie autolimitata cu febra, angina si adenopatii; se pot asocia hepatosplenomegalie,
icter, exantem maculo-papulos. Boala lasa imunitate durabila cu o persistenta a virusului in
forma latenta.
Etiologie: V. Epstein-Barr – este un virus ADN din familia Herpesviridae
In zonele temperate este responsabil de aparitia Mononucleozei infectioase; in
zonele tropicale, posibil in asociere cu alte infectii specifice zonei (malaria) – limfom Burkitt;
Rezervorul de infectii este stric uman prin bolnavii cu infectie acuta. Nu exista portaj.
Contagiozitatea incepe in ultimele zile ale fazei de incubatie si se intinde in faza de
stare.
10
Virusul este eliminat prin saliva si este necesar contactul direct – Boala sarutului.
Patogenia
Virusul se replica in celulele mucoasei faringiene, ulterior se produce viremia si infectarea
limfocitelor B care devin celule tinta ale limfocitelor T.
Tabloul clinic:
 Incubatia variaza intre 3-30 zile

 Debutul este insidios si rapid progresiv sub forma unei angine febrile. Ulterior apar
adenopatiile superficiale in loja submandibulara, laterocervical si axilar. Ganglionii
pot fi foarte mari, vizibili si nedurerosi.
Angina poate fi nespecifica, cu amigdale hipertrofice hiperemice, dar poate asocia si
aspectul caracteristic cu depozite purulente care conflueaza si se extinde uneori pe lueta si
pilieri.
- splenomegalia: moale, friabila, risc de ruptura; se interzice efortul fizic
-hepatomegalia: nedureroasa; biologic: citoliza hepatica, chiar icter
-exantem maculo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian; apare mai ales la cei
tratati cu ampicilina
-rar, enantem (pete hemoragice pe palatul moale), edeme palpebrale
Diagnostic pozitiv: clinic, paraclinic si epidemiologic
- Prezenţa anticorpilor VCA (anticapsida virala) IgM indică infecţie primară recentă cu EBV.
Prezenţa anticorpilor VCA IgG indică o infecţie în antecedente, fără a se putea preciza
vechimea acesteia. Anticorpii anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) se dezvoltă la 6-8
săptămâni de la infecţia primară şi persistă toată viaţa. Peste 90% din populaţia adultă
normală prezintă anticorpi anti-VCA IgG şi anti-EBNA IgG.
- hemograma cu limfo-monocitoza
Complicatii:
* Hematologice: anemie acuta hemolitica (deseori secundara aglutininelor la rece);
trombocitopenie cu sindrom hemoragipar; neutropenie; ruptura splenica
*Neurologice: encefalite, meningite, mielite, sdr. Guillar Barre, pareze de nervi cranieni etc
*Hepatice: subclinica; hepatita virala
11
*Cardiace: miocardita, pericardita

*Respiratorii: infiltrate interstitiale
*Mutagene: limfom Burkitt, carcinom nazo-faringian, limfom Hodgkin (20-40% prezinta ADN
viral), sindromul mieloproliferativ X-link-at, limfoame cu celule B sau T, limfom cerebral la
pacientii cu SIDA
Tratament: nu exista tratament specific

- se administreaza tratament cu AINS/ cortizonic in functie de gravitatea cazului
- Claritromicina pentru suprainfectiile bacteriene
- se interzice efortul fizic sustinut la pacientii cu splenomegalie datorita riscului de ruptura
splenica
12
BOLI ERUPTIVE INFECTIOASE ACUTE FEBRILE

RUJEOLA. RUBEOLA. VARICELA. HERPES ZOSTER
&
PAROTIDITA EPIDEMICA
RUJEOLA (POJAR.MEASLES)
Rujeola este o boala acuta foarte contagioasa produsa de virusul rujeolic caracterizata
prin febra, exantem si enatem caracteristice care poate da complicatii severe.
V. rujeolic: v. ARN, face parte din genul Morbillivirus, familia Paramyxoviridae, alaturi de
virusul urlian, virusul sincitial respirator si virusurile parainfluenza.
Riscul teratogen: risc avort spontan si nastere prematura.
EPIDEMIOLOGIE
Sursa o reprezinta pacientii acuti din ultimele 2 zile de incubatie pana in

convalescenta. Nu exista purtatori sanatosi.
Calea de transmitere este aerogena.
Receptivitatea este generala cu exceptia celor imunizati activ sau pasiv si a nou-
nascutilor care dobandesc anticorpii de la mama.
Indicele de contagiozitate este de 90-100%.
PATOGENIE
Patrunde pe cale aerogena, se replica la nivelul epiteliului tractului respirator, ulterior

se produce viremia sistemica. Fiind un virus citopatic, se produc distrugeri ale
epiteliului respirator. Determina scaderea limfocitelor Th CD4.
TABLOU CLINIC
Incubatia: 10-11 zile

Invazie: 3-4 zile. Debuteaza cu febra, alterea starii generale, inapetenta, cefalee, triplu
catar (conjunctivita, rinoree/faringita/bronsita si digestiv) si enantem (mucoasa bucala
rosie +/- piquete-ul hemoragic, semn Koplik)
1
*Piquete-ul hemoragic
*Semnul Koplik – specific in rujeola – puncte albe sidefii pe mucoasa jugala rosie (in
dreptul molarilor sau extins).
Faza de stare debuteaza cu aparitia exantemului caracteristic: macule, uneori papule,

eritematoase mici cu tendinta la confluare, catifelate la atingere. Eruptia debuteaza
din regiunea cefalica si se scurge de sus in jos disparand in ordinea in care a aparut. Se
mentin febra si starea generala modificata.
Faza de convalescenta. Se remite febra, elementele exantematice prind o nuanta

cafenie. Se remarca scaderea imunitatii care predispune la reactivarea/ aparitia
infectiilor.
COMPLICATII
- Respiratorii: laringita acuta obstruanta; pneumonie interstitiala virala,
bronhopneumonii bacteriene; reactivarea tuberculozei
- Nervoase: encefalite, PESS (panencefalita sclerozanta subacuta)
2
- Cardiace: miorcardita
- Digestiv: hepatite, pancreatite
- Oculare: keratite
Diagnosticul pozitiv: clinic coroborat cu date anamnestice si epidemiologice si de

laborator anticorpi IgM v. rujeolic (1-2 zile dupa aparitia eruptiei)
 Exanteme alergice (pruriginoase, in afebrilitate)
 Alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritem infectios, v. Epstein Barr in
asociere cu ampicilina etc)
 Lues secundar
 Dermatite (pitiriasis rozat, pitiriazis versicolor)
 Exanteme hemoragice (vasculite infectioase, autoimune, eritem polimorf)
 Atentie la administrarea AINS in infectii virale.
Tratament: nu exista tratament etiologic. Se recomanda administrarea de Vitamina A.

Exista studii care arata eficienta ribavirinei in vitro.
In formele severe: imunoglobuline, corticoterapie, antibiotice pentru suprainfectii
bacteriene
Profilaxia: vaccinare. In Romania vaccinul rujeola-oreion-rubeola (Priorix) conform
schemei de vaccinare la 1 an
Exista situatii in care se utilizeaza imunizarea pasiva cu imunoglobuline: copii cu boli
maligne, sub tratament chimioterapic , copii cu imunitate mediate celular deficitare,
sugari sub un an (este eficienta in primele 6 zile de la expunere)
RUBEOLA (POJAREL. GERMAN MEASLES)
Boala infectioasa contagioasa provocata de v. rubeolic, caracterizata printr-o evolutie

autolimitanta, adenopatii caracteristice suboccipitale si laterocervicale, exantem
generalizat si cu afectare generala variabila.
Riscul major este la femeia insarcinata. Risc de malformatii major!
V. Rubeolic: v. ARN, din familia Togaviridae, gen Rubivirus
Epidemiologic: contagiozitatea nu se poate aprecia din cauza formelor inaparente de

infectie. Contagiozitatea incepe cu 3-7 zile anterior exantemului si dispare in maxim 7
zile de la aparitia exantemului.
Calea de transmitere este aerogena sau transplacentar.
Receptivitatea este generala cu exceptia celor imunizati activ sau pasiv si a nou-
nascutilor care dobandesc anticorpii de la mama.
3
Tablou clinic
Incubatia: 14-21 zile

Faza prodromala: Debutul este in majoritatea cazurilor cu faza de stare, foarte putin
descriu anterior simptome nespecifice caracterizate virozelor.
Faza de stare:
 Enantemul poate aparea inainte de exantem – pete rozate distribuit pe
palatal moale si, eventual, extinse in fosele amigdaliene (petele Forscheimer).
 Exantem, subfebrilitate, adenopatii care dureaza 3-5 zile.
 Eruptia micropapuloasa apare intr-un singur singur val si este generalizata
(fata, trunchi, membre).
 Adenopatiile caracteristice sunt suboccipitale si retroauriculare.
Complicatii:
Femeia insarcinata:
Risc teratogen in trimestrul 1 de sarcina. In primele 2 luni – riscul este de 40-60% in
primele 2 luni ale gestatiei  defecte cardiace, microcefalie, microftalmie, moarte
fetala si, defecte tardive (surditate, retard mental, tulburari tioidiene, diabet, leziuni
degenerative, autism)
Daca infectia survine in trimestrul 2 se produce toleranta imunologica astfel incat
copilul va fi contagios si dupa nastere; se mentine riscul de surditate, tulburari
tiroidiene, diabet si alte tulburari neurologice
Trimestrul 3 – retard de crestere, nastere prematura
Analizele prenatale – IgG V. rujeolic (daca este negativ, se recomanda vaccinare)
Nu se poate vaccina femeia gravida – vaccinul contine virus viu atenuat
In populatia generala: artrita, poliartrita, purpura trombocitopenica, anemie

autoimuna, encefalita rubeolica, tardiv – panencefalita rubeolica progresiva;
Diagnostic pozitiv: clinic coroborat cu date anamnestice si epidemiologice si de

laborator anticorpi IgM v. rubeolic (se pozitiveaza in cateva zile dupa aparitia
exantemului)
Diagnostic diferential: exanteme alergice, virale (exantem subit – VHS 6,

enterovirusuri), pitiriazis, sifilis secundar, mononucleoza infectioasa.
Tratament: nu exista tratament etiologic. Se trateaza complicatiile
Profilaxia: vaccinare: in Romania vaccinul rujeola-oreion-rubeola (Priorix) conform

schemei de vaccinare se administreaza la 1 an
4
Varicela (Varsat de vant, Chicken pox)
Boala infectioasa contagioasa produsa de virusul varicelo-zosterian cu evolutie

autolimintanta caracterizata prin exantem specific, enatem, febra si imunitate
durabila.
V. varicelo-zosterian: V. ADN, famillia Herpesviridae
Epidemiologic
Contagiozitatea se intinde de la 3 zile anterior aparitiei exantemului pana la stadiul de
cruste (in total 14-21 zile). Indicele de contagiozitate este de 90-100%.
Pacientii cu herpes zoster sunt contagiosi pana la aparitia crustelor.
Transmiterea este aerogena si directa prin lichidul din vezicule.
Patogenie
Calea de patrundere este mucoasa respiratorie, urmeaza inocularea, multiplicarea
care dureaza 10-21 zile, perioada in care virusul se raspandeste si apare viremia primara,
secundara si localizarea cutanata. Virusul este transportat in torentul sangvin generand noi
valuri eruptive pe o perioada medie de 3-7 zile. VVZ devine latent in celulele ggl spinali dorsali
spinali si ggl trigeminal la toti pacientii cu infectie primara.
Tablou clinic:
Faza prodromala (1-2 zile): simptome nespecifice – febra, stare generala modificata,
inapetenta
Faza eruptiva: primele elemente eruptive apar la nivelul scalpului, fetei si trunchiului.
Eruptie polimorfa (mai multe tipuri de elemente eruptive care trec rapid prin toate
stadiile) care apare in valuri si este pruriginoasa
PAPULA PUSTULA  VEZICULA CU CONTINUT CLAR  VEZICULA CU CONTINUT TULBURE
 CRUSTE
5
Numarul de elemente eruptive variaza de la individ la individ.

Prin traumatizarea elementelor cutanate  cicatrice definitiva.
Enantemul: este prezent la mai putin de 50% dintre pacienti si este caracterizat de
elemente eruptive similare care evolueaza catre ulcere la nivelul mucoasei bucale,
conjunctivale si genitale.
Febra poate persista pe perioada eruptiva.
Perioada de contagiozitate se incheie cand toate elementele au ajuns in faza de
crusta.
Diagnosticul pozitiv: clinic, epidemiologic, serologic (IgM VZV)
Diagnostic diferential: exanteme alergice buloase, intepaturi de insecte, herpes

simplex generalizat, exanteme enterovirale, rickettsioza variceliforma, dermatite
buloase, impetigo streptococic sau stafilococic
Complicatii:
 Impetiginizarea (suprainfectia) elementelor eruptive
 Infectii respiratorii prin scaderea imunitatii
 Teratogenitate: primele 2 trimestre de sarcina se se pot corela cu varicela congenitala
(risc de 1%): defecte ale pielii, hipoplazie de membre, microcefalie, atrofie corticala,
retard mental
 Femeile insarcinate: forme severe de boala, complicatii frecvente.
Tratament:
Copii: izolare la domiciliu, antitermice, alimentatie nutritiva, alcool mentolat pentru
leziunile pruriginoase
Imunodeprimati: Aciclovir, Imunoglobuline
Adulti (forme severe, complicatii): Aciclovir 4g/zi (800mgX5/zi)
Profilaxie:
Vaccinare: Varilix 2 doze (a 2-a doza la o luna dupa prima). Nu se administreaza la
gravide – vaccin viu atenuat.
Herpes Zoster
Este manifestarea recurentei VVZ caracterizata prin exantem delimitat metameric cu

evolutie autolimitanta insotita de durere locala variabila.
6
Epidemiologie: pe perioada eruptiei pacientii devin contagiosi, lichidul din vezicule continand
virusuri; nu este prezent in saliva sau in mucoasa respiratorie, nu se transmite prin picaturi
Flugge
Patogenie: virusul cantonat in ggl dorsali spinali si ggl senzitivi ai nervilor cranieni (trigemen,
facial) se reactiveaza prin scaderea imunitatii gazdei (perioada de stres, surmenaj,
imunodepresii). Cu cat capacitatea de aparare scade, cu atat exista riscul de aparitie a
formelor cu evolutie severa sau extinsa (herpes zoster varicelizat)
Tablu clinic:
Debuteaza prin manifestari nervoase – parestezii, durere sau durere cu caracter de arsura pe
traiect nervos
Exantemul se caracterizeaza prin distributie in limitele dermatomului afectat, este de obicei
unilateral si nu depaseste limita mediana. Elementele eruptive sunt in acelasi stadiu de
transformare (macula – papula – vezicula –
pustula – crusta - cicatrice).
Herpez Zoster oftalmic impetiginizat
Herpes Zoster toracic
7
Sindrom
Ramsay-Hunt
(Herpes zoster
oticus)
N. facial, ram
auricular
Diagnostic diferential: herpes simplex (nu exista durere, nu are localizare specifica),
dermatita de contact, arsuri caustice, erizipel streptococic bulos etc
Complicatii:
 Nevralgii pe traiectul nervului afectat
 Suprainfectii bacteriene
 Keratita herpetica, ulceratii corneene, uveita
 Sdr Ramsey Hunt – poate fi insotit/urmat de hemipareza faciala
 Meningite, meningoencefalite, sdr Guillaine-Barre - foarte rare
Tratament
Aciclovir po 4g/zi (7-10 zile), Aciclovir iv, Brivudina (Brival), Valaciclovir (Valtrex)
Se asociaza antialgice pentru durerea neuropata.
Se asociaza aciclovir local (colir) pentru keratita herpetica.
PAROTIDITA EPIDEMICA (OREION, MUMPS)

Boala infectioasa si contagioasa specific umana, determinata de virusul urlian si caracterizata
prin febra si evolutie autolimitanta cu afectarea inflamatorie, nesupurativa a glandelor
salivare
v. urlian – ARN virus, fam. Paramyxoviridae
EPIDEMIOLOGIE:
Rezervor strict uman, reprezentat de bolnavii acuti cu orice forma de boala. Nu exista
purtator sanatos. Contagiozitatea este de pana la 80% si se intinde intre ultimele 5 zile de
incubatie si 10-14 zile, in faza de stare. Calea de transmitere este aerogena, prin picaturi de
saliva, prin contact direct si indirect prin obiecte contaminate. Imunitatea dupa boala este de
durata.
8
PATOGENIE
Virusul se multiplica in epiteliul respirator al cailor superioare, cu viremie si cantonare in
tesuturi glandulare si nervoase. In glandele salivare determina edem interstitial difuz si
exsudate serofibrinoase cu mononucleare si degenerescenta epiteliului canalicular. Acelasi
mecanism se produce si in cazul afectarii pancreatice sau testiculare. In encefalita urliana,
apar uneori demielinizari si reactie microgliala.
TABLOU CLINIC
Incubatie: 2-3 saptamani
Faza de stare: debuteaza cu simptome nespecifice: subfebra, anorexie, modificarea starii
generale, cefalee
Parotidita se dezvolta initial unilateral si bilateralizeaza in >50% dintre cazuri.
Tumefactia are caracterele clasice inflamatorii: calor, dolor, rubor, tumor si functio lesa
(maxilar inclestat, nu poate deschide gura). Pacientul prezinta o asimetrie marcata a fetei prin
tumefactia regiunii retromandibulare, de la ureche pana spre jumatatea superioara a gatului;
tumefierea se intinde spre anterior, prin afectarea prelungirii glandei ce insoteste canalul de
varsare Stenon.
Poate asocia:
- pancreatita urliana, rar – durere abdominala “in bara”, sindrom emetizant, intoleranta
alimentara; lipaza crescuta, se remite in totalitate
- orhita urliana apare numai postpubertar; palparea glandei este dureroasa, tumefactia
afectand testiculul in totalitate; inflamatia poate dura 10-14 zile
- meningita urliana – tablou clinic de meningita virala; punctia lomabara efectuata la pacientii
cu oreion deceleaza modificari in 80% dintre cazuri; evolutie este catre remisiune
- alte localizari rare: ooforita; tiroidita; artrita urliana
9
COMPLICATII
- purpura trombocitopenica
- encefalita (forme severe), mielita, poliradiculonevrita
- risc teratogen (20% dintre copiii infectati in utero)
- infertilitate
Diagnostic pozitiv: clinic, paraclinic si epidemiologic
- serologie: IgM v. urlian
- teste nespecifice: leucopenie, trombocitopenie,amilaza crescuta si uneori lipaza
TRATAMENT: nu exista tratament etiologic. Meningita si orhita urliana necesita corticoterapie
PROFILAXIA: vaccinare. In Romania vaccinul rujeola-oreion-rubeola (Priorix) conform schemei
nationale
10
Cursul 13. Gripa si infectiile acute ale tractului respirator superior (definitie, epidemiologie,
patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si diferential,
evolutie, prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si nespecifica)
1. Guturaiul
Denumita comun „raceala”, acesta reprezinta infectia CRS caracterizata de rinoree si

obstruatie nazala ca simptome dominante. Infectiile virale determina inflamatia mucoasei nazale
si faringiene, mucoasei sinusurilor paranazale din urechea medie si tractului traheo-bronsic. Se
poate complica cu suprainfectii bacteriene.
Etiologie
 virusul Parainfluenza
 Rhinovirusuri – la adulti toamna si primavara
 VRS la copii
 Enterovirusuri (ex. Coxsackie – coriza)
 Coronavirusuri – iarna (SARS – severe acute respiratory syndrome)
 virusul Influenza (A, B)
 Picornavirusuri
 Adenovirusuri
 mai pot determina ICRS sau ICRI virusurile rubeolic, rujeolic, varicelo-zosterian
De obicei, formele de raceala sunt usoare, autolimitate. Calea de transmitere este aeriana,
direct prin inhalarea particulelor infectate din mediul extern. Pot exista 5-7 episoade/an la copii
si 2-3 episoade/an la adulti. Cea mai importanta perioada a anului este toamna timpurie si
primavara tarzie.
Patogeneza
 dupa aspiratie, se pot replica in celulele epiteliale din bronhii (unde pot fi identificate Ag
virale), pot determina afectare a celulelor epiteliului respirator, modificari citopatice cu
picnoze nucleare si formare de incluziuni care pot fi observate la examinarea
microscopica. Determina raspuns inflamator local prin PMN, IgA, fibrina,
prostaglandine, histamina, bradikinina etc.
Clinic
 perioada de incubatie: 12-72 ore
 simptome: rinoree/obstructie nazala, stranut, dureri in gat, tuse iritativa, febra moderata
 durata medie: 7-14 zile; la fumatori, durata bolii poate fi prelungita; mai frecvent sunt
implicate adenovirusurile si enterovirusurile
Conf. Dr. Florin Alexandru Caruntu

 modificari ale gustului si ale mirosului datorate afectarii celulelor ciliare, columnare etc.
 faringe eritematos
 VRS, virus Parainfluenza, virus Influenza pot determina pneumonii virale
Diagnostic
 epidemiologic – sezonalitate
 clinic
 determinarea Ag din secretiile respiratorii
 serologic – determinarea Ac serici si monitorizarea titrului la 2-3 saptamani (titrul creste
de 4 ori)
Tratament
 antihistaminice pentru rinoree, stranut, tuse – Clorfeniramina
 AINS – amelioreaza tusea prin inhibarea prostaglandinelor – Ibuprofen
 decongestionante nazale
 lichide calde
 pentru dureri in gat – antiseptice locale cu Anestezina
 vitamina C – usor efect anticolinergic
 Zinc
2. Faringitele
Reprezinta un sindrom inflamator al faringelui de cauza virala (guturaiul) sau bacteriana

(streptococ β-hemolitic de grup A).
Etiologii virale
 Rinovirusuri – cele mai frecvente
 Coronavirusuri
 Adenovirusuri – pot asocia conjunctivite
 Herpes simplex
 HIV-sindrom retroviral acut
 Parainfluenza si Influenza
 Coxsackie – herpangina, Echo
 EBV, CMV
Etiologii bacteriene
 Streptococcus pyogenes
 etiologie mixta aerobi + anaerobi (angina Vincent)
 Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae, Treponeme, Yersinia,
Arcanobacterium, Salmonela etc.

Epidemiologie
 Rinovirusuri – toamna + primavara
 Coronavirusuri – iarna
 Adenovirusuri – anotimpul rece, dar si vara
 Influenza – iarna si primavara
Patogenitate
 efectul citopatic viral la nivel epitelial poate fi identificat microscopic
 bradikinina generata de pasajul nazal al virusului (mediator inflamator) stimuleaza
terminatiile nervoase dureroase (rinovirusurile) care determina senzatia de durere in gat.
Alte virusuri (Adenovirusuri, Coxsackie) determina durere prin invazia directa a
mucoasei faringiene. Modificarile care apar sunt edem si hiperemie.
Clinic
 faringita virala (guturaiul) se caracterizeaza prin dureri in gat, dar nu odinofagie, ci
senzatie de iritatie, rinoree, tuse, febra medie, frisoane, mialgii, adenopatii dureroase
Tratament
 simptomatic, hidratare, antiseptice locale
 antihistaminic + AINS
3. Laringita acuta
Se caracterizeaza prin debut acut cu tuse latratoare, uscata, afonie, aparute in context de
ICRS cu rinoree si durere in gat.
Etiologie
 virusul Parainfluenza – 21% - la copii intre 5-15 ani
 Rinovirusuri – 15%
 Influenza – 3%
 Adenovirusuri, VRS, Coronavirusuri, Mycoplasme, Chlamydii, Haemophilus influenzae
 Herpes, Candida, CMV – rar
Clinic
 laringe hiperemic, corzi vocale eritematoase, edem
Tratament
 simptomatic, hidratare

4. Crupul
Este o laringo-traheo-bronsita acuta de etiologie virala care se caracterizeaza prin

inflamatia ariei subglotice, ceea ce determina dispnee asociata cu stridor in inspir. Frecvent
afecteaza copiii in primul an de viata, dar varful este atins in al doilea an de viata (media de
varsta este cuprinsa intre 3 luni si 3 ani).
Etiologie
 virusul Parainfluenza reprezinta cea mai frecventa cauza
 uneori Mycoplasma pneumoniae la copiii mai mari de 5 ani
 alte etiologii – virusul Influenza A, B
– VRS, Herpes simplex
– Adenovirusuri, Rinovirusuri, Enterovirusuri
– Haemophilus influenzae
– virusul rujeolic, virusul rubeolic
 mai frecvent toamna si iarna
Patogenie
 stridor + disfonie + tuse datorita inflamatiei de la nivelul laringelui si traheei
 inflamatia si obstructia apar in aria subglotica, aceasta fiind inextensibila (datorita
cartilajului cricoid care o delimiteaza). Inflamatia ariei subglotice + obstructie = crup.
Greutatea cu care aerul patrunde prin aria ingustata determina zgomotul vibrator =
stridor.
 anatomia cu diametre mici ale laringelui si ale glotei stau la baza dezvoltarii crupului
 obstructia nazala si plansul pot agrava crupul prin cresterea dinamicii aerului prin spatiile
inguste
 mecanism imunologic: concentratii crescute de IgE pentru Ag viral al virusului
Parainfluenza si histaminele determina evolutia spre crup
 cand se instaleaza obstructia, lipsa oxigenului este compensata prin cresterea frecventei
respiratorii; astfel, copilul oboseste, scade frecventa respiratorie; se pot instala
hipercapnia si hipoxia
Clinic
 multi copii au istoric de ICRS cu cateva zile anterior: rinoree, tuse, dureri in gat, febra
 debutul crupului: disfonie si tuse iritativa, iar in cateva ore pot sa apara tahipneea si
stridorul
 auscultator – frecventa respiratorie = 35-45 respiratii/min
– stridor inspirator + expirator
– raluri bronsice
– wheezing
– MV diminuat cand copilul oboseste

Radiografia antero-posterioara a gatului evidentiaza diametru subglotic ingustat, cu aspect de
clepsidra.
Diagnostic
 clinic, radiologic
 determinarea Ag viral in secretiile nazo-faringelui
 PCR viral din secretiile respiratorii
 diagnostic serologic cu identificarea Ac
Tratament
 este greu de apreciat severitatea crupului deoarece cianoza nu este prezenta
 adrenalina sau epinefrina stimuleaza receptorii α-β-adrenergici; alaturi de corticoizii
inhalatori, pot ameliora simptomatologia
 AIS sistemici alaturi de cei inhalatori au ameliorat edemul
 profilaxie – nu exista vaccin pentru virusul Parainfluenza
– vaccin pentru virusul Influenza
5. Epiglotitele (supraglotitele)
Reprezinta inflamatia epiglotei cu potential obstructiv. Mai frecvente la copiii cu varsta

intre 2-4 ani cu istoric de febra in ultimele 6-12 ore, alaturi de iritabilitate, disfonie, disfagie. Este
determinata de Haemophilus influenzae tip B. Stridorul inspirator si disfonia pot fi prezente, dar
nu si tusea latratoare sau afonia din crup.
Clinic
 epiglota inflamata, rosie ca o cireasa
 evolutia poate fi fulminanta, cu obstructie completa in 30 de minue
Diagnostic
 clinic
 radiografia de gat – epiglota larga, balonizata inspre hipofaringe
– arie subglotica normala
 frotiuri si culturi din secretiile respiratorii prin exsudat epiglotic
 la adulti, formele sunt usoare, cu odinofagie
Tratament
 tratament antibiotic (atentie la tulpinile rezistente la Ampicilina)
– Cefotaxim 50-180 mg/kgc/zi in 4 prize
– Ceftriaxon 80-100 mg/kgc/zi
– Ampi-Sulbactam
– perioada: 7-10 zile
 Epinefrina si AIS nebulizati nu si-au dovedit eficienta

 profilaxie prin vaccin anti-Haemophilus Influenzae la copii > 2 ani
6. Gripa
Este determinata de virusul Influenza A, B, C, genul Orthomixovirusuri, familia

Orthomixoviridae. Este un virus ARN. Genomul contine un singur lant ARN negativ, segmentat.
Fiecare segment genomic are rol de gena care codifica pentru proteinele virale: nucleoproteine, 3
polimeraze cu rol in transcrierea ARN, proteina matriceala, proteine interne structurale,
hemaglutinine si neuraminidaze.
 proteina de membrana M1 (matriceala) este o proteina virala importanta deoarece

inveleste nucleocapsida, avand rol in structura virionului si in asamblare; proteina M2 are
rol de canal de ioni prin care este permisa patrunderea ionilor de H2 in virion si permit
genelor sa paraseasca virionul, intrand in citoplasma.

 Hemaglutinina – este o proteina cu rol in atasarea virusului pe receptorii celulari ai
gazdei. Este dispusa pe suprafata virusului.
 Neuraminidaza – este un Ag de subtip dispus pe suprafata virusului. Previne agregarea
virusurilor, le protejeaza de propria hemaglutinina. Favorizeaza penetrarea mucusului
respirator, avand rol de enzima care determina substituirea acidului neuraminic de la
nivelul mucusului tractului respirator.
Epidemiologie
 virusul se transmite pe cale respiratorie si cauzeaza epidemii care in general se produc
iarna. Pe langa infectia umana, virusul A poate infecta si alte gazde: pasari, porcine,
cabaline, la care replicarea are loc in caile respiratorii.
 virusurile B si C infecteaza numai omul
Patogenie
 incepe cu atasarea si penetrarea celulelor epiteliale din mucoasa respiratorie, fiind
depasite mecanismele de aparare locala (IgA, nucleoproteine, sistem mucociliar)
 replicarea virala dureaza 4-6 ore, fiind urmata de eliberarea de noi virusuri in decursul
catorva ore si de moartea celulelor gazda. Infectia gripala determina distrugerea celulelor
ciliate respiratorii.
 histopatologic, se identifica descuamari ale celulelor epiteliale, pierderea cililor; in
alveole apare detritus hemoragic sau cu membrane hialine.
Clinic
 incubatie 3-4 zile cu febra, frisoane, cefalee
 perioada de stare – se adauga in special mialgiile si hiperestezia cutanata, coriza,
laringita, traheita, pneumonii interstitiale
 pot sa apara miocardita, encefalita
 pot evolua cu forme severe cu manifestari hemoragice (hemoptizii, epistaxis),
insuficienta respiratorie; se pot complica cu suprainfectii bacteriene (ex: Stafilococ,
Haemophilus Influenzae), putand avea prognostic rezervat.
Diagnostic
 date epidemiologice
 evidentierea Ag din secretiile respiratorii
 PCR-ARN viral din secretiile respiratorii
Tratament
 Amantadina – inhiba activitatea canalului ionic M2 la virusurile susceptibile, inhiband
decapsidarea virusului; este activa numai pe virusul Influenza A
 inhibitori de neuraminidaze
o Oseltamivir – adulti: 75 mg x2/zi; in forme severe 150 mg x2/zi; 5 zile

– copii: 30 mg x2/zi
o Zanamivir – este activ si pe tulpinile rezistente la Oseltamivir
– este tratament inhalator; 10 mg x2/zi, 5 zile
 tratamentul antibiotic al suprainfectiilor bacteriene: β-lactamine, Quinolone,

Glicopeptide, Oxazolidinone
 profilaxie – vaccinarea antigripala in sezon in functie de recomandarile OMS
7. Infectia cu COVID-19
Coronavirusurile reprezinta o familie de virusuri ARN cu tropism pentru tractul respirator

al pasarilor si al mamiferelor, asociate unei patologii variate, de la raceala comuna la bronsita,
pneumonie, sindrom respirator acut sever (SARS). Denumirea lor provine de la proiectiile de pe
suprafata virusului care ii confera aspectul de coroana (corona Lat.).
Epidemiologie
 incidenta crescuta in sezonul rece
 COVID-19 – epidemie izbucnita in China (Wuhan) in decembrie 2019

Patogeneza
 transmiterea se realizeaza pe cale aeriana, prin secretii respiratorii
 virusul se replica in celulele epiteliului ciliat de la nivelul mucoasei nazale, determinand
distrugere celulara si inflamatie
Clinic
 perioada de incubatie: 2-14 zile
 febra
 dispnee
 tuse
 mai rar: insuficienta respiratorie severa, insuficienta renala, deces
Diagnostic
 context epidemiologic
 simptomatologie respiratorie – nespecifica
 exsudat nazal pentru test rapid de gripa
 exsudat nazal si faringian pentru BIOFIRE tract respirator superior
 exsudat nazal si faringian pentru PCR-SARS-Cov-2
 Rx cardio-pulmonara
 CT torace
Tratament
 tratarea pacientilor confirmati cu COVID-19 s-a efectuat conform protocolului aprobat de
Ministerul Sanatatii
Profilaxie
 nu exista vaccin
 masuri generale de igiena

Cursul 14. Infectii acute de tract respirator inferior: bronsite si exacerbari acute ale BPOC; pneumonii
acute, empiem pleural. (definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de
laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie, prognostic, complicatii, tratament, profilaxie
specifica si nespecifica).
Sistemul de aparare al tractului respirator este caracterizat de bariera anatomica, bariera

mecanica, imunitatea umorala, imunitatea celulara si activitatea fagocitara.
1. Caile respiratorii superioare sunt reprezentate de nazofaringe, orofaringe si laringe.

Patrund germeni cu diametru ≥10µ. La acest nivel, sistemul de aparare este reprezentat astfel:
 mucoasa nazala – epiteliul ciliar
– celulele producatoare de mucus
 IgA – secretat local
 IgG, IgM – prin transsudatie din sange, avand rol in activarea complementului,
opsonizare, aglutinare, neutralizare. Aderenta microorganismelor de epiteliul de
suprafata al cailor respiratorii superioare reprezinta etapa critica a colonizarii si
infectiei si se realizeaza prin pili, exotoxine, enzime proteolitice care degradeaza
IgA, permitand colonizarea.
2. La nivelul traheei si al bronhiilor, mecanismele de aparare sunt reprezentate de tuse, si

reflexul epiglotic. Epiteliul celular, glandele submucoase si alveolele produc un lichid de
suprafata care este un amestec complex de proteine, peptide, transsudat plasmatic si contine:
lizozim (microbicidal), lactoferina, inhibitor leucocitar de proteinaza. Epiteliul celular respirator
produce: β-defensine cu efect chemotactic pentru celulele T de memorie si celulele dendritice,
realizand o legatura intre sistemul imun specific si cel nespecific. La acest nivel patrund
microorganisme cu diametru intre 2-10µ.
3. Microorganismele mici cu diametrul de 0.5-2µ patrund in caile respiratorii inferioare

pana la alveole. La acest nivel nu exista aparat mucociliar. Lichidul alveolar contine surfactant,
fibronectina, imunoglobuline, complement, acizi grasi liberi, chelatori de Fe:
 surfactantul – exista 4 tipuri de surfactant: A, B, C, D. Are abilitatea de a lega o
serie de microorganisme: virusuri, bacterii, fungi, micobacterii, chiar si unii agenti
antimicrobieni
 celulele fagocitare – au rol major in aparare. Exista 4 populatii de macrofage:
o macrofage alveolare – in lichidul alveolar, la interfata aer-tesut pulmonar.
Este primul sistem fagocitar din caile respiratorii inferioare care
neutralizeaza particulele inhalate.
o macrofage interstitiale – rol de sistem antigenic; sunt Fc-receptor-
dependente (clasa II) si produc citokine si radicali liberi.

o celulele dendritice – sunt localizate in epiteliul traheal, caile respiratorii
inferioare, septul alveolar, sistemul vascular pulmonar, pleura viscerala.
Sunt celule prezentatoare de Ag. Migreaza in tesutul limfoid si stimuleaza
celulele T, producand citokine cu rol chemotactic.
o macrofagele intravasculare – se afla in celulele endoteliului vascular, au
activitate fagocitara si elimina celulele distruse sau straine
 neutrofilele – sunt activate prin raspunsul inflamator mediat de citokine: IL-1,
TNF-α, factorul de stimulare a coloniilor, IFN-γ, IL-10, IL-12, chemokine.
Rezultatul este cel chemotactic pentru neutrofile.
 imunitatea mediata celular – este activa impotriva microorganismelor
intracelulare: virusuri, micobacterii, Legionella. La nivel pulmonar, tesutul
limfoid este asemanator cu placile Peyer’s din tubul digestiv. Ag inhalat ajunge in
alveole, se stimuleaza celulele limfoide intraalveolare, ceea ce determina migrarea
limfocitelor. Acestea au 3 roluri:
o producere de Ac
o activitate citotoxica
o producere de mediatori proinflamatori
Bronsite acute
Bronsitele acute reprezinta sindromul inflamator relativ scurt, autolimitat al cailor

respiratorii mari si medii, care nu se asociaza cu modificari radiologice de pneumonie. Se
caracterizeaza prin tuse uscata sau productiva, iar prevalenta este mai mare iarna. Este in
principal cauzata de virusuri: virusul Influenza, Rinovirusuri, Coronavirusuri, VRS.
Parainfluenza virusuri, Adenovirusuri. Bacteriile implicate mai frecvent sunt: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.
Patogenitatea este secundara combinatiei intre efectul direct citopatic al

microorganismelor si raspunsul imun al gazdei (virusul Influenza are efect citopatic asupra
celulelor epiteliului respirator). Mucoasa traheo-bronsica este hiperemica, edematiata, cu
cresterea secretiei bronsice. Functia mucociliara poate fi scazuta de infectie. Se produc local
citokine proinflamatorii. Fumatul si poluarea pot scadea apararea locala.
Clinic
 formele usoare (coriza) se caracterizeaza prin tuse, congestie nazala, rinita, astenie fizica,
subfebrilitate. Se datoreaza in principal infectiilor virale.
 formele medii se caracterizeaza prin tuse prelungita (7-10 zile) care poate persista pana la
3 saptamani. Expectoratia poate fi prezenta si poate deveni purulenta mai ales la
fumatori. Tusea se insoteste de durere, arsura retrosternala.

Diagnostic
 este mai de graba un diagnostic de excludere, prin excluderea radiologica a unei
pneumonii
 diagnostic diferential – pneumonii, afectare cardio-vasculara, trombembolism pulmonar
 din secretiile traheo-bronsice se pot efectua frotiu si culturi
Tratament
 este bazat mai ales pe tratamentul simptomatic: siropuri de tuse, tratament antipiretic,
hidratare
 tratament combinat AINS (Ibuprofen) + antihistaminic de generatia I (Clorfeniramin) au
aratat rezultate mai bune in infectiile virale
 pentru pacientii care dezvolta bronhospasm se pot incerca β2-agonisti dupa consult
pneumologic
 in infectiile virale cu virusul Influenza: Oseltamivir (75 mg x2/zi la adulti si 30 mg x2/zi
la copii, 5 zile)
 in infectiile bacteriene cu Mycoplasma, Chlamydia: Eritromicina, Claritromicina,
Doxiciclina
 in infectiile cu Bordetella pertussis: Eritromicina
BPOC acutizat
Exacerbarea BPOC se caracterizeaza prin dispnee accentuata, cresterea volumului sputei

sau prezenta sputei purulente, accentuarea tusei. Se datoreaza infectiei virale sau bacteriene.
Etiologia cea mai frecventa este datorata colonizarii acestor pacienti cu Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis si VRS, microaspiratia de bacterii
anaerobe din cavitatea orala (Prevotella, Veillonella spp) in caile respiratorii inferioare.
Bacteriile atipice nu sunt frecvent implicate.
Diagnostic
 se bazeaza pe istoria de BPOC a pacientului la care survine tabloul clinic caracterizat de
modificarea tusei cu accentuarea acesteia, cresterea productiei de sputa care poate fi
purulenta, accentuarea dispneei
 radiografia pulmonara certifica modificari de BPOC si exclude alte cauze ale
manifestarilor clinice
Tratament
 tratamentul acestor pacienti cuprinde: necesitarea asigurarii tratamentelor de fond
bronhodilatatorii, tratamente simptomatice si antibiotice/antivirale

 pentru pacientii cu forme usoare de BPOC care nu necesita internare, antibioticele
recomandate sunt: Augmentin sau Cefalosporine de generatia a II-a sau Doxiciclina sau
Macrolide sau Biseptol
 pentru pacientii cu forme medii de BPOC (varsta > 60 ani, cu mai mult de 3
exacerbari/an, cu patologie cardiaca) se recomanda Augmentin sau Quinolone
 pentru pacientii cu forme severe de BPOC (varstnici, frecvente exacerbari, manifestari de
insuficienta respiratorie), tratamentul recomandat este in spital prin internare si poate fi:
Levofloxacin sau Moxifloxacin sau Ceftriaxon. Daca se suspicioneaza infectie cu
Pseudomonas, se recomanda Pip-Tazo sau Ceftazidim sau Cefepim sau Levofloxacin.
Durata tratamentului este de 7-14 zile.
 daca se suspicioneaza infectia cu virusul Influenza, se recomanda tratament antiviral:
Oseltamivir
Bronsiolite
Bronsiolitele reprezinta inflamatia cailor respiratorii mici pana la obstructie, cel mai
frecvent cauzata de VRS in primii doi ani de viata.
Clinic
 wheezing, febra, tuse, rinoree, tahipnee
Etiologie
 VRS reprezinta principala etiologie
 pot fi implicate si alte virusuri: Parainfluenza, Adenovirusuri, Rinovirusuri, virusul
Influenza
Epidemiologie
 cel mai frecvent iarna, dar si primavara
 cea mai frecvent afectata categorie de pacienti este cea cu varsta cuprinsa intre o luna si
10 luni, pana la 2 ani
 perioada de spitalizare poate fi indelungata: 5 saptamani  6 luni
 sex M > sex F
Patogenie
 se datoreaza inflamatiei epiteliului bronsic si bronsiolar, cu evolutie rapida spre necroza
 apare infiltrat cu celule mononucleare, edem al submucoasei si adventicei la nivelul
bronhiilor si bronhiolelor
 inflamatia determina obstructie in caile aeriene si asa mici ale copiilor

 in inspir, se exercita o presiune negativa intrapleurala care permite trecerea aerului de
obstructia partiala. In expir, presiunea pozitiva determina cresterea gradului de obstructie
cu hiperinflatie. Obstructia completa poate determina atelectazie.
 creste local productia de IgE anti-Ag viral, de citokine: IFN-γ, IL-8, IL-10.
Clinic
 predominant: 1-7 zile – febra, tuse, rinoree (afectarea CRS)
 apnee in 1-3 zile dupa prodrom
 tusea se accentueaza, se instaleaza iritabilitatea, anorexia, letargia; apar tahicardia si
tahipneea insotita de tiraj intercostal, batai ale aripilor nasului, cresterea efortului de
respiratie. Cianoza este foarte rara, chiar daca exista hipoxie.
 auscultatie: wheezing, MV diminuat
 pot sa apara diaree si varsaturi care accentueaza deshidratarea
 durata este de regula 3-7 zile, cu vindecare in 1-2 saptamani
Complicatii
 mai frecvent la copiii cu patologie cardiaca, pulmonara sau cu diferite forme de
imunodepresie
 atelectazii
 aspirati
 otita medie, conjunctivita
 suprainfectii: streptococ, Haemophilus influenzae, stafilococ etc.
Examenele de laborator pot decela: leucocitoza, scaderea PaO2, hipercapnie.
Diagnostic
 clinic, epidemiologic (dispnee + wheezing la copiii mici <2 ani)
 Ag viral in secretia nazala
 test serologic; PCR
 radiografie cardio-pulmonara
o hiperinflatie cu hipertransparenta si cu diafragm deplasat inferior
o diminuarea unghiului cardio-frenic
o multiple arii de atelectazie
Diagnostic diferential
 astm: aspiratia de corpi straini
 obstructii prin abces retrofaringian, adenoidita
 wheezingul din bolile cardiace, fibroza chistica

Tratament
 hidratare, tratarea febrei
 camera cu temperatura confortabila, bine aerisita
 administrarea de O2 pentru asigurarea unei PaO2>92%
 VRS – Ribavirina inhalator – nu este recomandat de rutina
 AIS oral, inhalator nu este recomandat pentru utilizare de rutina
 bronhodilatatoare – Budesonid
 terapie antibiotica daca se suspicioneaza suprainfectia
 nebulizari cu Epinefrina
 tratamentele cu AIS, bronhodilatatoare si antibiotice sunt cel mai frecvent utilizate in
bronsiolite
Pneumonii
Plamanii sunt constant expusi amestecului de gaze, diferite particule, microbi, care sunt
continute in aerul inspirat. Desi tractul respirator inferior este considerat steril, recent, prin
tehnici diferite de laborator, s-a aratat ca si persoanele sanatoase au o microbiota similiara cu cea
a CRS, dar cu o concentratie inferioara la nivelul CRI. O microbiota complexa a fost identificata
la pacientii cu BPOC si fibroza chistica. Dezvoltarea infectiilor pulmonare acute este mai
frecventa la pacientii cu defect de aparare, expusi la microorganisme virulente. Agentii infectiosi
patrund la nivelul CRI prin aspiratie de la nivelul microbiotei CRS, prin inhalare de material
aerosolizat si mult mai putin prin metastaze din torentul sangvin.
Sistemul de aparare pulmonar este realizat de mecanisme anatomice cu rol de bariere

mecanice, imunitate umorala si celulara si activitatea fagocitara. Bacteriile cu diametrul sub 2µ
ajung in CRI si alveole. La acest nivel nu exista aparat mucociliar. Un rol important in aparare il
are lichidul alveolar care contine: surfactant, fibronectina, IgG, complement.
Ag inhalat in alveole si capturat in celulele prezentatoare de Ag (macrofage interstitiale,

celule dendritice) activeaza celulele limfoide intraalveolare. Acestea stimuleaza migrarea
limfocitelor de memorie in aria afectata, ducand la acumularea locala de LyT si B – Ag specifice.
Legarea celulelor T de endoteliu reprezinta pasul critic in procesul inflamator si este mediat de
interactiunea dintre integrinele de pe suprafata Ly cu liganzii expusi de endoteliul din aria de
inflamatie (molecule de adeziune intracelulara, vasculara). Expresia acestor liganzi in endoteliul
pulmonar este reglata de IL-1, IFN-γ, TNF-α, lipopolizaharidele bacteriene. Rolul Ly este de
producere de Ac, citotoxic sau mediatori ai inflamatiei. Dupa stimulare si conversie in celule T
de memorie, se produc 2 grupuri: Th1, Th2:
 Th1 – produc IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-10

– stimuleaza imunitatea mediata celular

 Th2 – produc IL-4, IL-5, IL-10
– contribuie la imunitatea umorala
Scaderea apararii pulmonare

 alterarea starii de constienta (anestezie, consumul de alcool, epilepsie, coma, intoxicatii)
poate afecta reflexul epiglotic de inchidere  aspiratie de flora din regiunea oro-
faringiana
 fumatul – afecteaza sistemul mucociliar
– afecteaza activitatea macrofagelor
 alcoolul – diminueaza reflexul de tuse si reflexul epiglotic
– creste colonizarea oro-faringiana cu bacili G(-) alveolari
– scade mobilizarea neutrofilelor; blocheaza raspunsul TNF la endotoxina; creste
productia de IL-10 (efect antiinflamator)
 Mycoplasma pneumoniae si Haemophilus influenzae interfera cu functie normala ciliara
 virusurile distrug epiteliul respirator si afecteaza functia ciliara, scad chemotaxismul
neutrofilelor si stimuleaza metabolismul oxidativ; virusurile pot determina scaderea
raspunsului la Ag solubil, scaderea raspunsului celulelor T, scaderea productiei de IL-2 si
IFN-γ, scaderea productiei de Ig; in foliculii limfoizi determina distructia celulelor
dendritice si degranularea foliculilor limfoizi
 sepsisul asociat cu infectii extrapulmonare, scade mecanismul de aparare pulmonara,
scazand astfel clearance-ul bacterian
 infectiile otice, nazo-faringiene pot creste riscul de pneumonii
 mai pot scadea apararea pulmonara: hipoxia, acidoza, inhalatia de toxice, edemul
pulmonar, uremia, malnutritia, statusul imunosupresor, obstructia mecanica, varsta
(persoanele varstnice au clearance muco-ciliar scazut)
 alte cauze ale scaderii apararii pulmonare: hipogamaglobulinemia, neoplaziile, BPOC,
bronsiectaziile, fibroza chistica, afectari neuromusculare etc.
Etiologie – in functie de varsta, pot fi grupate astfel:

 copii – frecvente: VRS, virusul Parainfluenza, Influenza, Rinovirusuri, streptococi,
Haemophilus influenzae
– mai putin frecvente: Adenovirusuri, enterovirusuri, Pseudomonas
 adulti – frecvente: virusul Influenza, VRS, Adenovirusuri, Rinovirusuri, streptococi,

stafilococi, Haemophilus influenzae, anaerobi prin aspiratie (Bacteroides, Fusobacterium,
Peptostreptococi), Enterobacteriaceae (E Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter,
Serratia), Pseudomonas, Legionella, atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetii)
– mai putin frecvente: enterovirusuri, CMV, Acinetobacter, Moraxella, Proteus,
Enterococ, MAC, BK

 infectii fungice – mai frecvente: Aspergillus spp, Criptococcus neoformans
– mai putin frecvente: mucormicoze, Candida
Exemple de etiologii
 pneumonii cu G(-) – mai frecvent la persoanele varstnice si la consumatorii de alcool
 pneumonii cu Mycoplasma pneumoniae – mai frecvent la persoanele tinere
 pneumonii stafilococice – dupa infectia virala cu virusul Influenza
 pacientii cu BPOC – pneumonii cu Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae,
Moraxella
 pacientii cu fibroza chistica – Pseudomonas, Stafilococ
 pacientii HIV – pneumocistoza, BK, MAC, fungi
 pacientii spitalizati – Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Stafilococ
 varstnici – Haemophilus influenzae, Moraxella, Stafilococ
Clinic
 simptomele cele mai frecvente sunt tusea cu expectoratie, febra, dispneea, insotite de
manifestari extrapulmonare: astenie fizica, transpiratii, cefalee, mialgii
 se pot accentua simptomele respiratorii la pacientii cu afectiuni pulmonare: BPOC,
bronsiectazii
 manifestari cardiace: tahicardie care poate decompensa pacientii cu diferite grade de
insuficienta cardiaca; poate exista si disociatie puls-fabra (bradicardie in febra) la pacientii
cu infectii virale, cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
 poate sa apara herpes labial la persoanele cu pneumonie pneumococica
 auscultator – raluri crepitante la nivelul focarului pneumonic, vibratii vocale amplificate,
murmur vezicular diminuat la acest nivel; raluri subcrepitante in bronhopneumonii
 abolirea murmurului vezicular in pleureziile parapneumonice, iar pacientii pot acuza
junghi intercostal
Examene de laborator
- examenul sputei - aspect, culoare, cantitate, miros (mai ales pentru anaerobi)
- mucopurulenta – frecvent in infectiile bacteriene
- ruginie – in pneumonia pneumococica
- rosu inchis, mucoida (aspect de jeleu) – in pneumonia cu Klebsiella
- frotiu necolorat – 25 PMN/camp si <10 celule epiteliale/camp
- coloratii – Gram pentru bacterii

 pneumococii sunt G(+) lanceolati dispusi in diplo
 Haemophilus influenzae – cocobacili G(-)
 Stafilococi – G(+) dispusi in gramezi
– Giemsa – pentru celulele inflamatorii

–Ziehl-Neelsen – pentru BK
- culturi – uzuale
– speciale – BK - Lowenstein-Jenssen
– fungi – Sabouraud
– pneumococ – test la optochin
– pentru anaerobi
- determinarea de Ag – pneumococ, Haemophilus Influenzae, virusuri,

Legionella, Pneumocistis
- PCR din sputa
o examenul lichidului pleural – pleurezia apare in 10% din pneumoniile pneumococice, in

50-70% din pneumoniile cu bacili G(-), in TB, neoplazii, embolie si infarct pulmonar; se
determina cantitatea de proteina care apreciaza calitatea de transsudat si exsudat, pH-ul,
glucoza si LDH comparativ cu valorile serice, celularitatea, frotiuri colorate uzual sau
coloratii speciale, culturi uzuale sau speciale
o determinari serologice – Ac pentru Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
– Ac de Legionella
o Ag urinar – pneumococ, Haemophilus influenzae, Legionella
o hemoculturi
Radiografia pulomnara poate descrie:

 consolidare lobara ± pleurezie – caracteristica pneumoniei franca lobara
 afectare bilaterala difuza – in etiologia virala, Legionella, pneumocistoza, atipici
 aspect de bronhopneumonie – imagini nodulare, pneumatocele (necroza in interior) –
Stafilococ; mai pot avea acest aspect pneumoniile cu Klebsiella, Haemophilus influenzae
 cavitate – BK, Pseudomonas
 pneumonie de aspiratie – afectarea lobului superior sau a segmentului bazilar al lobului
inferior sau a segmentului posterior al lobului superior
 infectie virala – congestie difuza
 aspect de geam mat – Aspergillus
 aspect interstitial – bacterii atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella)
CT toracic se recomanda daca exista suspiciune de tumori, abcese, evolutie nefavorabila a

pneumoniilor, pentru etiologiile fungice, pentru suspiciunea de infarct sau embolie pulmonara.

Exemple de pneumonii
A. Pneumonii atipice
1. Pneumonii determinate de Chlamydia psittaci
- determina pneumonie, fiind o zoonoza care afecteaza persoanele expuse la contactul cu

dejectiile pasarilor si animalelor domestice; se transmite pe cale aeriana
- clinic – perioada de incubatie de 5-15 zile, debutul fiind insidios sau brusc, existand forme
subclinice sau nespecifice cu febra si stare generala modificata. Pot evolua cu sindrom
mononucleozic-like: febra, faringita, adenomegalie, hepatosplenomegalie. Cea mai comuna
manifestare este de pneumonie atipica: tuse seaca, febra si radiografie pulmonara cu modificari
semnificative. Pot sa fie prezente: miocardita, pericardita, artirita reactiva, afectare neurologica
(paralizie de nervi cranieni cu afectarea auzului, confuzie, rar meningita, encefalita), eruptie
maculopapulara, eritem nodos. Rar raluri.
Patogeneza
 la pasari sunt afectate in principal splina, ficatul si pericardul, la om - plamanul.
Alveolele si interstitiul pulmonar acumuleaza exsudat care contine: Mo, PMN, hematii,
celule epiteliale, fibrina. Apare hiperplazie, proliferare si descuamare a celulei alveolare.
Nodulii limfatici din hilul pulmonar se inflameaza. Apar astfel edemul si hepatizatia rosie
si gri.
Diagnostic
 clinic: clue de diagnostic este dat de bradicardia relativa + rash +
hemoptizie+splenomegalie
 prin examenul sputei daca exista: examinarea preparatului umed si colorat: nu se vad
bacterii; examenul lichidului pleural daca exista.
 hemograma: leucocitoza minima pana la medie;
 examen serologic de identificare a titrului de Ac la interval de 2 saptamani (titrul creste
de 4 ori);
 PCR poate diferentia clase de Chalmidii
 radiografie pulmonara: aspect de geam mat, hiluri largite si pleurezii prezente in 50% din
cazuri
 cu alte pneumonii atipice: virale, febra Q, Legionella, Mycoplasma pneumoniae
 sindrom mononucleozic-like din sindromul retroviral acut, CMV, EBV
 febra tifoida (evolutie disociata puls-temperatura)

Tratament
 Doxiciclina: 100 mg x 2/zi 10-21 zile;
 Tetraciclina
 cu eficienta mai mica pot fi utilizate macrolidele (azitromicina)
 Quinolone: moxifloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin
2. Pneumonia determinata de Chlamidia pneumoniae
Se transmite pe cale aeriana, nu este zoonoza. Bacteria este intracelulara, are perete celular
subtire, rigid care permite supravietuirea in mediu, dar nu se coloreaza Gram neavand
caracteristicile structurale ale peretelui bacteriilor Gram pozitive sau Gram negative. Dupa
infectarea celulei tinta care are receptori ce mediaza endocitoza, microorganismul elementar se
diferentiaza in corpusculi reticulari (activi metabolic) care in interiorul celulei se divid formand
microcolonii. In acest proces, Ag este eliminat la suprafata celulei gazda si stimuleaza raspunsul
imun. Dupa perioada de crestere si diviziune, corpusculii reticulari se reoraganizeaza in
microorganisme elementare care sunt eliberate din celula si vor infecta alte celule receptoare. Pot
astfel supravietui in tesuturile infectate o perioada lunga de timp.
Epidemiologie
 este pneumonie comunitara, poate sa apara in colectivitati si persista aproximativ 4
luni/an
Clinic
 perioada de incubatie poate fi pana la 21 de zile
 simptomele sunt nespecifice, initial putand apare rinita, odinofagie, laringita care sunt
urmate de tuse (simptomul predominant)
 pot sa apara otite medii, eritem nodos, sindrom Guillain-Barre, hepato-splenomegalie,
pericardita, artrita reactiva; rar apar raluri
Diagnostic
 cultura: este un germene care creste greu, poate fi izolat din exudatul faringian, lavaj
bronho-alveolar, lichid pleura, biopsie tisulara.
 PCR: pentru identificarea ADN-Chlamidia pneumoniae din secretiile respiratorii, din
mononuclearele din sangele periferic si din placile de aterom;
 determinarea Ag din secretiile respiratorii;
 serologii: determinarea Ac. Se monitorizeaza titrul de Ac-IgM (apar la 2-3 saptamani
dupa infectie, nu produc imunitate) si IgG care apar dupa 6-8 saptamani, iar la o
reinfectie apar in 1-2 saptamani cu cresterea titrului de 4 ori la interval de 2-3 saptamani.
Se pot monitoriza si titrurile de IgA (perioada scurta de identificare <7 zile).
 radiografia pulmonara poate descrie:
o aspect de pneumonie atipica

o poate exista si aspect de condensare sublobara sau lobara
o infiltrate interstitiale
o afectare bilaterala
o pleurezie
o adenopatie hilara
Tratament
 Eritromicina/ Tetraciclina/ Doxiciclina pentru o perioada de 7-10 zile
3. Pneumonia determinata de Mycoplasma pneumoniae
Sunt microorganisme mici care pot supravietui in mediul extern prin structura trilamelara
bogata in sterol a membranei celulei bacteriene . Cresc foarte greu in mediile de cultura. Sunt
procariote fara perete celular.
Patogeneza
 determina infectie primara ca paraziti extracelulari; se ataseaza de celulele epiteliale prin
proteina P1 putand determina: citotoxicitate directa (prin eliberarea de peroxid de
hidrogen), citoliza prin raspuns inflamator mediat prin chemotactismul celulelor
mononucelare sau prin activitatea citokinelor sau prin raspunsul Ag-Ac. Formatiunea
terminala a microorganismului este raspunzatoare de atasarea de membrana celulara
epiteliala. Aceasta contine proteina P1 care serveste drept antigen si confera afinitate
pentru epiteliul respirator.
Epidemiologie
 este o pneumonie comunitara care apare mai frecvent in colectivitati toamna si primavara
 se transmite prin particule Fluge
 perioada de incubatie: 2-3 saptamani sau scurt 7-10 zile
Clinic
 debut insidious cu febra, astenie fizica, cefalee, tuse (de obicei seaca, dar poate deveni si
productiva); poate sa apara si wheezing, rar raluri
 pleurezie in 5-20% din cazuri cu aparitia de exudat din care nu se izoleaza Mycoplasma
pneumoniae
 manifestari extrapulmonare: eruptie maculopapulara, eritem nodos, sindrom Stevens
Johnson (placarde ertitematoase cu vezicule bule localizate pe tegumente si mucosae),
sindrom Raynaud, afectare cardiaca (pericardita, miocardita), neurologice (mielita,
neuropatie periferica prin mecanism imun), articulare, renale (prin aglutinarea la rece),
anemie (prin mecanism imun)

Imunologic
 Mycoplasma pneumoniae activeaza limfocitele B si T, poate stimula si macrofagele
 se produc 2 tipuri de anticorpi: unul impotriva Mycoplasma pneumoniae si autoanticorpi
(aglutinine pentru plamani, creier, musculatura neteda; cardiolipinici). Cele mai studiate
sunt aglutininele la rece: se fixeza pe hematii producand aglutinare la 4° C si
reversibilitate la 37 ° C, fiind repetitive pe acelasi ser la readucere la 4° C. Sunt IgM
impotriva Mycoplasma pneumoniae fixate pe eritrocite. Testul de aglutinare este maxim
la 2-3 saptamani si prezent 2-3 luni. Alterarea eritrocitului se datoreaza producerii
peroxidului de hidrogen produs de Mycoplasma pneumoniae.
 afectarea renala: concentratie crescuta de aglutinine in ser cu depunere de complexe
immune circulante in rinichi
 sindromul Raynaud prin ocluzia vaselor mici datorita autoaglutinarii eritrocitelor la frig.
Diagnostic
 PCR din exsudatul faringian
 demonstrarea aglutinarii prin testarea aglutininelor la rece
 serologic: determinarea IgM, IgG
 cultura: rar folosita, pe medii speciale aspect de ou fiert prin hemoliza din jur produsa de
peroxidul de hidrogen produs de Mycoplasma pneumoniae
 radiografie pulmonara: infiltrat interstitial hilio-bazal uni/bilateral
Tratament:
 Tetracicline, macrolide, quinolone
 Doxiciclina 100 mg x2/zi 7-10 zile
 Azitromicina 500 mg/zi o zi, apoi 250 mg/zi 7-14 zile
4. Febra Q determinata de Coxiella burnetti

Este o zoonoza raspandita de la pasari, mamifere, fiind expusi veterinarii, fermierii si cei
care lucreaza in abatoare. Se transmite pe cale inhalatorie, dar si digestiv si rar cutanat. Produsele
care contin microorganismul sunt urina si fecalele.
Patogenitate
 prin inhalare, microorganismul patrunde in plamani unde poate fi neutralizat de
macrophage sau poate persista la acest nivel prin inducerea de nivel crescut de IL-10
identificat la pacientii cu febra Q.
Clinic
 febra autolimitata sau cu durata prelungita de pana la 3 saptamani
 tabloul este de pneumonie atipica cu tuse neproductiva cel mai frecvent febra, cefalee (la
75% din cazuri este un clue de diagnostic), junghi toracic

 astenie fizica, mialgii, greata, diaree
 auscultator rar raluri
 hepato-splenomegalie
Diagnostic
 serologie pentru anticorpi
 PCR din secretii respiratorii
 probele de laborator pot decela leucocitoza, modificarea probelor hepatice
 radiografie pulmonara:
o opacitate sau mai multe opacitati rotunde
o pleurezie 35% din cazuri
o atelectazie
o adenopatie hilara
Tratament
 Tetraciclina, Doxiciclina, Quinolone, Macrolide, Biseptol
Infectia cronica
 Endocardita:
 frecvent pe valve protezate sau patologie valvulara
 hipergamaglobulinemie observata pe analizele de laborator
 diagnostic: ecografie de cord, serologie
 tratament: doxiciclina + rifampicina/ ciprofloxacina 2 ani
 Hepatita:
 determina granulomatoza (diagnostic diferential cu granulomatoza din

boala Hodgkin, mononucleoza infectioasa)
 tratament 2 saptamani
 Neurologic:
 cefalee, sindrom Guillain Barre, paralizie de nervi cranieni
 Hematologic:
 anemie hemolitica, ruptura de splina
 Eritem nodos

5. Pneumonie determinate de Legionella (boala legionalilor)
Legionella pneumophila este un bacil care se coloreaza slab negativ la coloratia Gram. Este
identificat in apa din instalatiile de incalzire sau racire, umidificatoare, nebulizatoare acestea
reprezentand rezervoare de infectie. Se transmite aerogen prin inhalarea de aerosoli infectati.
Patogenie
 prin enzime si toxine determina necroza epiteliului alveolar.
Clinic
 dupa 2-10 zile pot sa apara febra, frison, mialgii, cefalee
 40% prezinta diaree (clue de diagnostic)
 poate sa apara bradicardie (disociatie puls temperatura)
 pot sa apara afectare hepatica, renala, cardiaca (miocardita, pericardita,
cardiomiopatie-like sindrom)
Diagnostic
 serologic: Ag urinar
 PCR din sputa
 radiografie pulmonara:
 infiltrat interstitial
 infiltrat nodular
 pleurezie
Tratament
 Macrolide, Doxicilina, Quinolone, Rifampicina, Biseptol
6. Tusea convulsiva
Este produsa de Bordetella pertussis si se caracterizeaza clinic prin accese de tuse

spasmodica si afecteaza in special copiii, iar formele severe apar la sugari. Bordetella pertussis
este un cocobacil G(-) incapsulat, aerob, care se cultiva pe mediu special Bordet-Gengou.
Componentele biologice active sunt:
 hemaglutinina filamentoasa (FHA) – rol in atasarea de celulele epiteliale ciliate
 aglutinogenele – rol in atasarea de epiteliul ciliat
 factorul promotor al limfocitozei (LPF) sau toxina pertussis tip A-B (B – rol de legare de
receptorii specifici celulari si A – partea activa)
 factorul de sensibilizare la histamina
 adenilatciclaza – altereaza chemotaxismul leucocitelor si fagocitoza
 toxina dermatonecrotica – produce vasoconstrictie, necroza ischemica localizata si
microhemoragii locale

 endotoxina lipopolizaharidica – are activitate pirogenica redusa
 citotoxina traheala – produce staza ciliara si impiedica regenerarea celulelor lezate
 hemolizina
Epidemiologie
 mai frecvent iarna si primavara, este foarte contagioasa, este strict umana
 vaccinarea antipertussis se afla in schema obligatorie
Patogenie
 atasare (prin FHA, LPF)  multiplicare locala  iritarea receptorilor traheobronsici care
declanseaza tusea (caracterul spastic este dat de spasmul musculaturii bronsice)
Clinic
 incubatie 6-20 zile
 stadiul cataral – dureaza 7-14 zile
– hiperemie conjunctivala, coriza, lacrimare, stranut, febra, tuse care
devine din ce in ce mai frecventa si intensa, spasmodica, emetizanta
 stadiul convulsiv – dureaza 2-4 saptamani
– accesele de tuse sunt precedate de aura: durere retrosternala,
anxietate, senzatie de sufocare
– accesul de tuse incepe cu un inspir profund, dupa care urmeaza
secusele expiratorii (10-20 sacade de tuse spasmodica urmate de
apnee in expir). La sfarsitul accesului, bolnavul poate prezenta o
expectoratie mucoasa si pot sa existe si varsaturi. In 24 de ore pot
sa existe 10-30 de accese de tuse, care pot dura de la cateva
secunde la 2-4 minute. In timpul acceselor, copiii pot prezenta
edem si paloare faciala, hemoragii conjunctivale, turgescenta
venelor gatului. Intre accese, examenul clinic este cvasinormal.
Radiologic
 infiltrat perihilar („cord in flacara”)
 convalescenta – 2 saptamani  2 luni
– se pot complica cu pneumonii prin suprainfectii cu Streptococcus
pneumoniae, Stafilococul aureu, Haemophilus influenzae; atelectazii,
pleurezie, bronsiectazii
– complicatii neurologice, convulsii, encefalita, surditate, cecitate
– complicatii mecanice: hernie inghinala, prolaps rectal, pneumotorax,
emfizem mediastinal sau subcutanat etc.
Diagnostic
 epidemiologic

 clinic
 serologic – Ac
 PCR – AND bacterian
Tratament
 oxigenoterapie
 AIS sistemic
 tratament inhalator cu β2-adrenergice - Salbutamol (Ventolin)
 tratament antibiotic – Eritromicina 40-50 mg/kgc/zi, 14 zile
– se mai pot utiliza: Biseptol, Quinolone, Claritromicina,
Azitromicmina
 Ig specifice antipertussis (0,2 ml/kgc/zi)
 profilaxie – contactii – Eritromicina 5-7 zile
– vaccinare (DTP la 3-9 luni; primul rapel la 6-9 luni; al doilea rapel dupa 18-
24 luni)
B. Pneumonia franca lobara si bronhopneumonia
1. Pneumonia pneumococica
Reprezinta forma cea mai intalnita de pneumonie comunitara .
Pneumococcul: coc Gram pozitiv, lanceolat, dispus in diplo care creste pe medii uzuale. Pentru
identificare se foloseste testul de inhibitie la optochin.
Testul la optochin: optochinul este un derivat de hidroquinina introdus in 1911 pentru tratarea
infectiilor cu pneumococci. In dilutii mari reuseste sa inhibe cresterea pneumococilor. Acesta
este motivul principal pentru care este utilizat in tehnicile de cultura si identificare a
pneumococului care este optochin sensibil, fata de alti streptococci α hemolitici care sunt
rezistenti la optochin (Streptococcus viridans). Pe placa de cultura apare zona de inhibitie.
Diagnosticul se realizeaza si prin identificarea Ag specific capsular polizaharidic.

Figura 1. Aspect radiografic al pneumoniei cu Streptococcus pneumoniae
Figura 2. Aspect radiologic (A), microbiologic (B) si histopatologic (C) al pneumoniei

pneumococice

Clinic
 febra, frison, junghi thoracic, herpes labial
 tuse cu expectoratie muco-purulenta
 raluri crepitante in focarul pneumonic
Examen radiologic
 opacitate lobara omogena, bine delimitate de scizuri, triunghiulara cu varful spre hil.
Poate sa existe si pleurezie parapneumococica.
Diagnostic
 izolarea microorganismului din sputa fiind identificat prin frotiu si culuri. Poate fi izolat
si din secretiile traheo-bronsice, sange sau lichidul pleural.
 serologic prin identificarea anticorpilor
 antigenul poate fi identificat din secretiile respiratorii, urina si ser
 radiologic
Tratament
 penicilina G pentru tulpinile sensibile
 pneumococ rezistent la penicilina: CMI >2 μg/ml
 pentru tulpinile cu rezistenta intermediara se pot utiliza ceftriaxon sau cefotaxim
 pentru tulpinile rezistente: vancomicina
 antibioticul este ales in functie de rezultatul antibiogramei
 profilaxia: vaccin antipneumococcic produs pe baza polizaharidelor capsulare,
recomandat mai ales pentru pacientii adulti splenectomizati si pentru copii conform
schemei de vaccinare.
2. Pneumonie stafilocococica
Poate fi comunitara mai frecvent la extreme de varsta, post infectii virale (gripa, rujeola), la
pacientii diabetici, cu bronsiectazii sau poate sa apara la pacientii internati ca infectie
nosocomiala, la pacientii intubati .
Stafilococul este o bacterie Gram pozitiva dispusa in gramezi si este cultivat pe medii uzuale.

Figura 3. Pneumonia stafilococica – aspect radiologic
Clinic
 forma pneumonica: debut progresiv, tuse mucopuruplenta, febra, junghi toracic.
Radiografia evidentiaza condensare lobara cu evolutie cu necroza. Sunt identificate raluri
crepitante in focarul pneumonic;
 forma bronhopneumonica: este mai frecventa. Forma poate fi grava cu semene de
insuficienta respiratorie, febra este moderata, junghiul toracic lipseste. Auscultator pot fi
identificate raluri subcrepitane. Radiologic se observa opacitati rotunde, multiple cu zone
de transparenta centrala realizand microabcese bilaterale (pneumatocele).
 se pot complica cu empiem pleural
Diagnostic
 identificarea bacteriei din secretiile respiratorii prin frotiu si culturi
 serologii
 PCR din secretiile patologice
 radiologic
 hemoculturi
Tratament
 Oxacilina + gentamicina/rifampicina
 Clindamicina, quinolone, biseptol
 Vancomicina, teicoplanin
 Antibioticele vor fi administrate in functie de rezultatul antibiogramei

3. Pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae
Apare la persoanele care au factori favorizanti. Poate fi comunitara, dar mai ales
nozocomiala.
Klebsiella pneumoniae este un bacil Gram negativ incapsulat care are drept factor de
patogenitate capsula (potential antifagocitar), pilii (rol de adeziune), endotoxina LPS. Poate
coloniza tubul digestiv si calea respiratorie superioara.
Figura 4. Aspectul radiologic al pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae
Clinic
 forma de pneumonie lobara este o pneumonie comunitara la persoanele cu factori de risc
(diabet zaharat, consum de alcool, BPOC). Se caracterizeza prin febra, junghi toracic,
tuse cu expectoratie purulenta, dar poate fi si cu aspect de hemoptizie. Radiologic se
constata condensare lob superior necrotica cu evolutie extensiva;
 forma bronhopneumonica: manifestari de insuficienta respiratorie, hemoptizii; radiologic:
aspect difuz, necrotic.
Diagnostic
 examenul de laborator al sputei: frotiuri si culturi
 hemoculturi
 radiologie

Tratament
 β lactamine ± aminoglicozide
 Carbapenemi
 Quinolone
 antibioticul este ales in functie de rezultatul antibiogramei
4. Pneumonia determinate de Haemophilus influenzae
Este mai frecventa la copii, dar si la personae varstnice si de asemenea pacienti

imunodeprimati prin diabet zaharat, consumatori de alcool, pacienti cu bronsiectazii, fumatori.
Sunt cocobacili Gram negativi care cresc in medii uzuale. Colonizeaza rinofaringele inca din
primele luni de viata.
Clinic
 forma de pneumonie lobara apare mai frecvent la copii
 forma de bronhopneumonie apare mai ales la adulti
 pleurezia poate sa apara in pana la 50% din cazuri
Diagnostic
 identificarea germenelui din sputa prin frotiuri si culturi
 determinarea de Ag din secretiile respiratorii, urina, ser
Tratament
 Cefalosporine de generatia a III-a
 Quinolone
 Carbapenemi
 antibioticul se alege in functie de rezultatul antibiogramei
Alte etiologii: E.Coli, Proteus, Enterobacter, Serratia.
5. Pneumonia determinata de Pseudomonas aeruginosa
Este o forma de pneumonie foarte severa care apare la persoanele spitalizate cu diferite
forme de imunodepresie.
Pseudomonas este un bacil Gram negativ fiind foarte raspandit in mediu. Datorita profilului de
rezistenta pe care il poate dezvolta este unul dintre germenii importanti de spital.
Poate sa persiste pe echipamentele respiratorii (aparat de ventilatie, aspiratie). Poate fi identificat
in tractul gastro-intestinal la pacientii cu neoplasm digestiv sau la pacientii imunodeprimati.

Clinic
 forme severe cu insuficienta respiratorie si stare septica
Radiologic
 aspect de bronhopneumonie bilaterala necrotica
Diagnostic
 identificare prin frotiu si culturi de sputa, lichid de aspiratie, lavaj
 hemoculturi.
Tratament
 in functie de rezultatul antibiogramei
 se vor alege antibiotice cu spectru de actiune asupra Pseudomonas (cel mai frecvent
combinatii de antibiotic):
 Peniciline antipseudomonas
 Cefalosporine antipseudomonas
 Carbapenemi antipseudomonas
 Quinolone
 Aminoglicozide
 de rezerva Colistin in functie de profilul de rezistenta
Pleurezia si empiemul
Lichidul pleural poate fi transsudat sau exsudat, diferenta dintre acestea fiind:
 transsudatul – aspect seros
– leucocite < 10.000/mm3
– pH >7,2
– proteine < 3g/dl
* raportul proteine pleurale/proteine serice < 0,5
– LDH < 200 UI/l
* raportul LDH pleural/LDH seric < 0,6
– glucoza > 60mg/dl
 exsudatul – aspect tulbure
– leucocite > 10.000/ mm3

– pH < 7,2
– proteine > 3g/dl
* raportul proteine pleurale/proteine serice > 0,5
– LDH > 200 UI/l
* raportul LDH pleural/LDH seric > 0,6
– glucoza < 60mg/dl
Exsudatul pleural cu puroi poarta numele de empiem. Acesta este mai bine evidentiat prin
CT comparativ cu radiografia pulmonara.
Procedeul de extragere de lichid pleural pentru examenele de laborator sau in scop

terapeutic se numeste toracenteza (diferit de toracocenteza = biopsie pleurala). Se colecteaza
lichid pleural in eprubete sterile, fara agenti de fixare sau heparina si se solicita examen
biochimic pentru aprecierea caracterului de exsudat sau transsudat, frotiu cu coloratii uzuale sau
speciale (BK, fungi) si culturi pe medii uzuale sau speciale (BK, fungi, anaerobi). Se pot solicita
teste speciale: PCR, Ag streptococic, citologie pentru neoplazii.
Cauzele empiemului/pleureziei pot fi:

 pneumonia comunitara cu pleurezie: Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus
 pneumonia cu empiem: Streptococcus anginosus, Prevotella, Bacteroides
 post-traumatic sau post-operator pentru hemotorax: Stafilococcus aureus
 complicatii ale infectiei cu virus Influenza: Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus
aureus, Streptococcus pyogenes
 ruptura esofagiana: etiologie mixta cu bacterii aerobe si anaerobe si fungi (Candida)
 hematogen: infectii severe cu bacili G(-)
 extinderea transdiafragmatica: amibiaza, infectii mixte aerobe-anaerobe
Tratament
 drenajul exsudatului
 tratament antibiotic sistemic - tratamentul empiric presupune: Ampicilina-Sulbactam,
Piperacilina-Tazobactam, Imipenem, Ertapenem, Meropenem, combinatie de
cefalosporine generatia a III-a/a IV-a cu Clindamicina sau Metronidazol.

MENINGITE SI ENCEFALITE ACUTE: definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie,

manifestari clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie,
prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si nespecifica. Meningite virale.
Meningite bacteriene. Meningita TB
Meningita acuta
Meningita sau inflamatia meningelui este o infectie a sistemului nervos central (SNC)
de diferite etiologii, cu potential evolutiv rapid definita prin modificari ale lichidul
cefalorahidian (LCR) si simptome sistemice si corespunzatoare inflamatiei meningelui.
SNC este alcatuit din creier si maduva spinarii. Acesta are 3 invelisuri meningeene:
1. Dura mater (sub structurile osoase) Pahimeningele
2. Arahnoida
Leptomeningele (spatiul
subarahnoidian)
3. Pia mater (captuseste structurile nervoase)
Lichidul cefalorahidian este un lichid clar care se gaseste in ventriculii cerebrali, in
jurul creierului si maduvei spinarii si in canalul ependimar.
Acesta este produs la nivelul plexurilor coroide (formatiuni vasculare) de la nivelul
ventriculilor laterali, ajunge prin foramenul interventricular in ventriculul 3, apoi prin
apeductul cerebral Sylvius in ventriculul 4 de unde, prin aperturile laterale (Luschka) si
mediana (Magendie) ajunge in spatiul subarahnoidian.
1
Procesul de producere si resorbtie al LCR este continuu prin vilii arahnoidieni sau
granulatiile Pacchioni care protruzeaza in sinusurile venoase durale cerebrale si vertebrale
producandu-se astfel resorbtia LCR.
Procesele inflamatorii din meningita se repartizeaza uniform si nu determina
angajarea masei cerebrale consecutiv punctiei lombare.
Vascularizatia SNC: capilarele cerebrale cu exceptia celor de la nivelul plexurilor
coroide nu au fenestratii sau spatii intercelulare, particularitate anatomica ce contribuie la
formarea barierei hematoencefalice (factor de aparare antiinfectoasa; importanta in
alegerea medicamentelor care pot patrunde in SNC)
In cazul proceselor inflamatorii acute care intereseaza meningele, bariera
hematoencefalica (BHE) se hiperpermeabilizeaza permitand patrunderea agentilor patogeni
si a altor celule in spatiul subarahnoidian. Tot prin hiperpermeabilizarea BHE are loc si
extravazarea lichidului din spatiul vascular  edem cerebral.
Trombozele de sinusuri durale cerebrale (ex.: stafilococia maligna a fetei se poate
complica cu tromboza de sinus cavernos)  hidrocefalie cu instalare lenta
Caracteristicile LCR
- Lichid clar ca “apa de stanca”
- Celularitate <5 elemente/mm3
- Proteine 15-45 mg/dl
- Glucoza 40-60 mg/dl (>1/3 din valoarea glicemiei)
- Clor ≈ 700mg/dl
- Acid lactic 0,99-2.88 mEq/l
Odata depasita bariera hematoencefalica, mecanismele de aparare sunt depasite din
cauza absentei imunoglobulinelor si a globulelor albe. Acestea apar in LCR dupa
hiperpermeabilizarea BHE secundara inflamatiei.
Clasificare etiologica a meningitelor:
a) Bacteriene: Coci Gram + (Streptococi, Stafilococi); Coci Gram – (meningococul), Bacili
G -(Haemophilus, E. coli, Salmonella, Pseudomonas etc); Bacili Gram + (Listeria, B.
anthracis); Spirochete (Borrelia, Treponema pallidum), Micobacterii; bacterii
intracelulare (Chlamidii, Rickettsii, Micoplasme)
b) Virale: herpetice (HSV 1,2; EBV, CMV, VZV), Enterovirusuri (Coxsackie, ECHO, polio),
Togavirusuri (alfa-virusuri, v. rubeolic), Rhabdovirusuri (v. rabic); Paramixovirusuri (v.
urlian, parainfluenzae, rujeolic); etc
c) Fungice (Cryptococcus neoformans, Candida, Histoplasma etc),
d) Protozoare (Toxoplasma gondii, Plasmodium, Entamoeba histolytica etc)
Clasificarea meningitelor dupa aspectul LCR:

LCR clar – virale, tuberculoase, leptospirotica, meningite bacteriene (cultura pura);
meningite bacteriene decapitate cu antibiotice
2
LCR tulbure – bacteriene, unele virale (choriomeningita limfocitara benigna)

LCR hemoragic – meningita carbunoasa, listeriana, tuberculoasa
Orientare etiologica in functie de varsta si factori favorizanti (cf Mandell):
Factori predispozanti Agenti patogeni

<1 luna S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes
2-23 luni S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S.
pneumoniae, N. meningititis
2-50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis
>50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes, BGN
Imunodepresii S. pneumoniae,N. meningitidis,L.
monocytogenes,BGN(inclusiv P. aeruginosa)
Fractura de baza de craniu S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococ B-
hemolitic grup A
Traumatism cranian – post chirurgie S. aureus, Stafilococi coagulazo-negativi (S.
epidermidis, BGN (inclusiv P. aeruginosa)
Patogenie:
Bariera hemato-encefalica reprezinta principalul mecanism de aparare fata de
agentii patogeni, dar influenteaza si evolutia infectiilor aparute, capacitatea de aparare
celulara si umorala fiind mult mai slaba. Alte mecanisme de aparare tin de gazda prin
secretia de IgA la nivelul mucoaselor, nivelurile sanguine de IgG, IgM si de capacitatea
gazdei de activare a cascadei complementului.
Dupa ce colonizarea mucoasei s-a produs, bacteriile se multiplica si patrund in
torentul sangvin, se produce o bacteriemie, iar agentii patogeni ajung la nivel cerebral pe
cale arteriala. BHE se permeabilizeaza secundar producerii de citokine proinflamatorii
sistemice, ulterior si local, astfel putand fi depasita de bacterii. Limfocitele pot fi purtatori ai
agentilor patogeni.
Orice proces supurativ subdural, epidural si subarahnoidian, poate difuza
longitudinal spre SNC. Datorita vecinatatii sinusurilor fetei, urechii medii si mastoidei,
infectia poate ajunge la nivelul SNC. Acelasi mecanism apare si in tromboflebitele
endocraniene secundare infectiilor faciale si ORL (sinus cavernos, sinus transvers).
In cazul breselor secundare traumatismelor craniene/maduvei spinarii, meningita
apare prin patrunderea directa a bacteriilor din exterior in spatiul subdural.
Calea nervoasa – Agentul patogen (virus/bacterie) se propaga de-a lungul axonilor
din periferie catre SNC (v. rabic, v. herpetic, meningococul prin n. olfactiv).
3
Tabloul clinic in meningite:

- febra +/- frison
- stare generala modificata
- sdr. de hipertensiune craniana (manifestat prin varsaturi, fotofobie, cefalee)
- sdr. meningean (iritatie meningeana) se apreciaza prin:
 Redoarea de ceafa – se aseaza pacientul in decubit dorsal cu membrele

intinse; manevra de flectare pasiva a cefei produce durere direct
proportionala cu intensitatea inflamatiei meningeene.
 Semnul Brudzinski al cefei – la fortarea miscarii de flexie a cefei peste limita
de toleranta a pacientului, acesta va indoi genunchii
 Semnul Brudzinski contralateral – se aseaza bolnavul in decubit dorsal si se
flecteaza un membru inferior pe bazin; pacientul va flecta si celalalt membru
 Semnul Kernig I – din decubit dorsal se ridica pacientul la 900, pacientul va
flecta membrele inferioare
 Semnul Kernig II – din decubit dorsal se ridica membrele inferioare la
verticala; pacientul va flecta genunchii
 Semnul Kernig sensibilizat – se ridica pacientul la 900 si se face suplimentar si
flexia cefei; pacientul va flecta genunchii (pentru cazurile cu sdr. meningean
slab)
 Pozitia spontana a pacientului de protectie a meningelui inflamat – tripla
flexie moderata
- sdr. encefalitic – orienteaza catre afectarea si a scoartei cerebrale in procesul
infectios-inflamator din meningita (meningoencefalita):
 Perturbari ale senzoriului: somnolenta, bradilalie, dezorientare temporo-

spatiala
 Bradicardie
 Fenomene de tip convulsivant jacksoniene sau chiar generalizate
- alte manifestari clinice: semne la poarta de intrare (sinuzite, otite, otomastoidite,
leziuni cutanate)
- semne ale altor suferinte concomitente, imunodepresii
Diagnosticul pozitiv in meningite

Se stabileste anamnestic, clinic si paraclinic.
Punctia lombara se efectueaza pentru confirmarea diagnosticului, dar este
recomandata si in cazul simptomatologiilor incomplete sau atipice.
Punctia lombara este procedura prin care se preleveaza LCR. Densitatea LCR =
densitatea apei – 20 pic=1ml
4
1. Se verifica cauze care contraindica punctia lombara

a. Tulburari de coagulare
b. Infectii superficiale la locul PL
c. Anomalii vertebrale
d. Hipertensiunea intracraniana (fund de ochi)
e. Instabilitatea cardiorespiratorie severa a pacientului
f. Semne neurologice de focar (crize epileptice, deficite motorii nou-
aparute) – necesita imagistica cerebrala
g. Coma – necesita imagistica cerebrala
2. Se explica pacientului/apartinatorilor procedura, se obtine consimtamantul;
3. Se recolteaza o eprubeta pentru glicemie
4. Se pregatesc instumentele necesare (ac cu mandren, eprubete, manusi sterile,
betadina, comprese sterile)
5. Se pozitioneaza pacientul corespunzator. Exista 2 modalitati de executie:

pacientul in decubit lateral sau in pozitie sezand. In ambele variante, pacientul
trebuie sa stea flectat (ghemuit) astfel incat sa se exprime mai bine spatiile
intervetebrale.
5
6. Se alege locul punctie lombare - Linia imaginara care trece la nivelul crestelor
iliace intalneste coloana vertebrala la nivelul L4. Se va localiza un spatiu deasupra
(L3-L4) sau un spatiu dedesubt (L4-L5) ca si loc de punctie (maduva spinarii
ajunge pana la L2)
7. Se introduce acul cu mandren usor perpendicular pe spatiul intevertebral si
paralel cu planul patului. In general, momentul in care se ajunge in spatiul
subarahnoidian acul patrunde usor, fara a se mai simti vreun obstacol. Se extrage
mandrenul si se recolteaza LCR. Manevra se executa cu finete, nu se inainteaza
daca se simte plan dur – os. Se poate repozitiona acul si se continua manevra,
daca obstacolul dur nu poate fi evitat, se repunctioneaza.
8. Se extrage acul; se aplica tampon steril
9. Se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal pentru a evita aparitia cefaleei post-
punctionale
Complicatii ale punctiei lombare:
- hernierea cerebrala (risc crescut in cazul semnelor neurologice de focar, se efectueaza
imagistica cerebrala)
- accident hemoragic: prin lezarea unui vas de sange. Se poate observa limpezirea lichidului
pe masura curgerii LCR sau coagularea sangelui in lumenul acului. Daca lichidul isi mentine
aspectul hemoragic, se urmareste aparitia coagularii in eprubeta, persistenta aspectului
hemoragic poate aparea in hemoragiile subarahnoidiene sau o meningita hemoragica, iar
aparitia trombului in eprubeta = accident de punctie. Se poate tenta repunctionarea.
- durere fulgeratoare cu iradiere pe membrele inferioare – lezarea filetelor nervoasa
- lipotimia
- punctie alba (nu se ajunge la LCR; acul loveste un plan osos)
- rar, infectie secundara prin inocularea de bacterii la locul de punctie (meningite iatrogene)
Se verifica:
1. Aspectul LCR:
 LCR clar – meningite virale, tuberculoase, leptospirotica, meningite
bacteriene (cultura pura); meningite bacteriene decapitate cu antibiotice
 LCR tulbure – bacteriene, unele virale (choriomeningita limfocitara benigna)
 LCR xantacrom – meningita tuberculoasa
 LCR hemoragic – meningita carbunoasa, listeriana, tuberculoasa
2. Se descrie presiunea de curgere (normotensiv, hipotensiv, hipertensiv)
3. Analize de laborabor:
a. Frotiu (Gram-Giemsa/ Ziehl-Neelsen/ Tus de India)
b. Culturi (pt. bacterii uzuale, fungi, Lowenstein-Jensen)
c. Elemente (0-5 elemente/mm3 – valoare normala)
6
d. Sedimente (proportia de limfocite mari,medii, mici, neutrofile)

e. Pandy (aprecierea cantitatii proteinelor prezente in LCR)
f. Biochimie – glicorahie (se raporteaza la glicemie), clorurorahie, acid lactic,
proteinorahie
g. Determinari imunologice – latex aglutinarea pentru pneumococ,
haemophilus, meningococ, criptococ; anticorpi (v. West Nile, Borrelia
burgdorferi, VDRL/TPHA etc)
h. Teste genetice: PCR (enterovirusuri, herpes, CMV, HIV)
4. Investigatii generale: hemograma, probe inflamatorii (Proteina C reactiva,
Fibrinogen, VSH), Biochimie (probe renale, hepatice, electroliti, glicemie,
electroforeza), examene serologice (rujeola, oreion, West Nile, rickettsii
Radiografie pulmonara/sinusuri, hemoculturi. In functie de situatie, se pot
solicita CT mastoida, cerebral, sinusuri, RMN etc.
Tipul de Aspectul Reactia Celularitate Glicorahie Proteinorahie Clorurorahie Acid

meningita LCR Pandy (mm3) lactic
Virala Clar - ≈500 Ly N Usor crescuta N N
polimorfe 0,5-1g/L
Bacteriana Tulbure ++++ >1000 PMN Mult Crescuta N Crescut
scazuta >1,5 g/L
Bacteriana Clar/opalescent +(+) <500 PMN Mult Crescuta N Crescut
– cultura scazuta
pura
Bacteriana Clar/ ++(+) ≈500 PMN si Scazuta Crescuta N Crescut
decapitata Opalescent Ly
prin AB
Meningita Clar/ ++++ ≈500 Ly mici Mult Mult Scazuta Crescut
TBC xantocrom*/ scazuta crescuta
usor opalescent 1-5 g/L
*Xantocrom - galben
Meningism (LCR fara modificari) – se asociaza bolilor infectioase severe (gripa,

pneumonii, angine, dizenterie)
Reactie meningeana (modificari discrete ale SNC) – apare in infectiile de vecinatate –
otite, mastoidite, tromboflebita de sinusuri endocraniene, abcese cerebrale
1. Boli care asociaza sindrom meningean fara febra: torticolis, nevralgie Arnold,
migrene, insolatii, sindrom post-punctional, artroze cronice
2. Boli care asociaza sdr. meningean cu febra: sinuzite acute, otite acute medii, angine
acute, boli virale – forme severe
7
PRINCIPII DE TRATAMENT:
1. Tratament antibiotic etiologic, empiric initial. Pana la confirmarea germenelui
cauzator de boala, antibioticul se alege in functie de:
a. Criteriul probabilitatii maxime etiologice in functie de varsta, teren,
modificari LCR, sensibilitatea la antibiotice a germenilor, caracteristicile
fiecarei zone geografice
b. Patrunderea antibioticelor in SNC este conditionata de proprietatile
farmacodinamice ale antibioticului si de existenta membranei hemato-
encefalice. Membrana hematoencefalica se hiperpermeabilizeaza sub
actiunea citokinelor proinflamatoare, iar dozele necesare pentru antibiotice
sunt mai mari decat cele folosite in alte infectii (ceftriaxona, vancomicina,
meropenem)
2. Corticoterapia – in cadrul meningitei acute se produce o inflamatie satelita a
parenchimului cerebral; utilizarea antiinflamatoarelor steroidiene a scazut
mortalitatea; de asemenea, in meningitele purulente, cu proteinorahie crescuta
exista riscul obstructiei orificiilor de drenaj ale LCR cu hipertensiune intracraniana
(HIC) secundara; folosirea corticoterapiei  scaderea inflamatiei si a proteinorahiei
 scade riscul de HIC
3. Depletive cerebrale pentru combaterea edemului cerebral: manitol 1-2g/kg/zi
4. Tratamentul convulsiilor – diazepam (nu se administreaza profilactic, efecte adverse
– deprimante centrale)
5. Echilibrare hidro-electrolitica; sustinerea functiilor vitale
Meningite virale
Rareori se intalnesc in forme pure, in general

– meningoencefalite,
– encefalomielite,
– meningoencefalomielite
Definitie: inflamatii acute ale meningelor de etiologie virala caracterizate prin
sindrom febril si sindrom meningian. Majoritatea sunt secundare in cadrul unor infectii
virale sistemice cu exceptia coriomeningitei limfocitare benigne.
Coriomeningita limfocitara benigna este produsa de un arenavirus – v. Armstrong.
Sursa o reprezinta in principal rozatoarele, omul imbolnavindu-se accidental, consecutiv
contactului cu urina acestora. Poarta de intrare este de obicei respiratorie, rar digestiva sau
prin muscatura soarecelui.
Tablou clinic: dupa perioada de incubatie de 1-3 saptamani, pacientul prezinta
sindrom pseudogripal care se remite dupa 3-5 zile. La o saptamana dupa aceasta remisiune,
poate aparea un nou croset febril la care se asociaza sdr. meningean.
Diagnosticul se pune clinic, paraclinic si epidemiologic. La punctia lombara se descrie
un LCR caracteristic meningitelor virale; se poate efectua detectarea ARN-ului viral prin PCR
La gravide produce moarte fetala/neonatala sau malformatii (microcefalie,
hidrocefalie, corioretinite, retard).
Meningita urliana: post parotidita sau anterior
8
Meningita cu enterovirusuri: Coxsackie si Echo – de obicei cu evolutie favorabila; v.

poliomielitic cu evolutie favorabila sau catre boala majora cu instalarea de sindrom de
neuron motor periferic specific acestei afectiuni.
Meningita cu herpesvirusuri – meningita cu HSV si VZV au tratament etiologic cu
Aciclovir.
In general, nu exista tratament etiologic.
Meningoencefalita cu virusul West Nile
Epidemiologie
 Vector – tantarul tigru
 Frecventa in sezonul cald
 Afecteaza mai frecvent varstnicii
Tablou clinic: severitate deosebita cu componenta encefalitica importanta. Evolutie poate fi
rapida catre coma
Diagnostic: anticorpi de tip IgM LCR si sange
Tratament: cortizon, depletive cerebrale, anticonvulsivante
Meningite bacteriene
Meningita meningococica este cea mai frecventa forma de manifestare clinica a

infectiei meningococice.
Etiologie: Neisseria meningitidis – coc Gram negativ aerob de forma unei boabe de
cafea, dispus frecvent in diplo intra si extraleucocitar.
Culturile se fac pe medii imbogatite fiind necesara insamnatarea rapida ;
meningococul moare rapid la temperaturi sub 37gC.
Meningococul colonizeaza mucoasa oro si nazofaringiana, un procent de max 30%(in
colectivitati) din populatie fiind purtatori asimptomatici. Sursa de infectie este umana.
In prezenta unor factori favorizanti (serotipul si virulenta germenelui, expunerea la
temperaturi extreme, traumatisme craniene, deficite imunitare ale gazdei, boli cronice –
diabet, ciroza, nefropatii, etilism, imunodepresii), infectia evolueaza spre meningita acuta
purulenta sau infectie sistemica. Traversarea BHE se face prin fixarea bacteriilor prin
intermediul pililor pe receptorii membranari ai celulelor plexurilor coroide. Replicarea
intensa duce la eliberarea endotoxinei care stimuleaza raspunsul celular cu aflux de PMN-
uri.
Infectia meningococica poate realiza si forme sistemice, uneori insotite de fenomene
de soc infectios care evolueaza ca sindrom Waterhouse-Friderichsen sau purpura fulminans.
Aceasta forma evolutiva se poate intalni si in meningita meningococica insotita de
meningococemie.
Tratamentul antibiotic trebuie instituit de urgenta – Cefriaxon 2gX2/zi (de electie). Se
impune si tratamentul profilactic al contactilor.
Meningita pneumococica are ca agent etiologic Streptococcus pneumoniae. Aceasta
este frecvent secundara sinuzitelor maxilara, frontala, etmoidala, otitelor medii supurate,
pneumoniilor pneumococice, sepsisului, traumatismelor craniene si este influentata de
statusul imun al gazdei. Are ca particularitate caracterul recidivant.
Tratamentul etiologic: Ceftriaxon 2gX2/zi si Vancomicina 15mg/kgcX3/zi.
9
Meningita cu Haemophilus influenzae. Tablou clasic de meningita bacteriana.

Incidenta a scazut de la introducerea vacinarii. Tratamentul de electie este Ceftriaxonul
2gX2/zi.
Meningita leptospirotica. Diagnostic dificil, de multe ori ajunge sa fie interpretata ca
encefalita virala datorita aspectului similar al LCR-ului. Leptospira nu se vizualizeaza pe
frotiu Gram. Tratamentul de electie este penicilina G iv sau Ceftriaxonul.
Meningita stafilococica este secundara infectiilor de vecinatate cu stafilococi sau a
celor la distanta care evolueaza cu bacteriemii (ex. Sepsis, Endocardita)
Meningita cu Listeria monocytogenes mai frecventa la imunodeprimati prin varsta
(nou-nascuti, varstnici), consumatorii de alcool, gravide, pacientii care primesc tratament cu
imunosupresoare (foarte frecventa la pacientii cu transplant renal). Sursa de infectie este
reprezentata de animale, omul infectandu-se dupa consum de lapte sau branza, bacteria
patrunzand pe cale digestiva.
Infectia la adulti poate imbraca diverse forme: gastrointestinale, pulmonare,
septicemice, meningoencefalite sau inaparente.
La gravida, traverseaza placenta determinand bacteriemia fatului. Poate determina
moarte fetala sau sepsis neonatal.
Lichidul cefaloradian este un lichid cu celularitate mixta ( PMN-uri , limfocite mari si
medii).
Tratamentul de electie este Ampicilina iv.
Meningita tuberculoasa este caracterizata prin asocierea la sindromul meningean a
unui sindrom inflamator particular si manifestari neurologice specifice (afectare de nervi
cranieni, mai frecvent strabism) cu evolutie acuta , subacuta sau cronica in absenta
tratamentului. Bacilul Koch este agentul etiologic.
Particularitatea LCR: limfocite mici predominante in LCR
Se efectueaza PCR de BK din LCR; se poate aprecia prin teste genetice
susceptibilitatea la rifampicina pana la obtinerea culturilor (mediul Loewenstein Jensen - 4-6
saptamani) si testarea sensibilitatii la antituberculoase.
Tratamentul etiologic trebuie initiat rapid si este cu antituberculoase (Izoniazida
5mg/kgc, Rifampicina 10mg/kgc, Etambutol 20mg/kgc, Pirazinamida 25mg/kgc)
Meningitele fungice evolueaza subacut sau cronic si afecteaza persoane

imunodeprimate prin diverse terapii, neoplazii si in cadrul infectiei cu HIV.
Etiologie: Cryptococcus neoformans, Candida, Histoplasma, Aspergillus
Tabloul clinic este asemanator cu cel din meningitele acute bacteriene, insa evolutia
este insidioasa, in saptamani, cu subfebra, cefalee si sindrom meningean discret.
Cea mai frecventa este meningita cu Criptococcus neoformans in cazul pacientilor cu
infectie HIV. Se identifica prin latex aglutinare pentru antigenul polizaharidic al criptococului
si pe lama cu coloratia tus de India. Tratamentul de electie este amfotericina B.
10
Encefalitele acute infectioase
Encefalitele sunt afectiuni inflamatorii acute care intereseaza sistemul nervos central
induse primar de agenti patogeni sau secundar prin mecanism imun, cu evolutie severa sau
autolimitata, frecvent asociate cu sechele importante.
Etiologia poate fi:
• Infectioasa:
– Virusuri ( VZV, HSV, TBE – tick-borne encephalytis, CMV, West-Nile Virus,
enterovirusuri, HCV, v. Rabic, HIV, JC Virus la HIV+ , etc)
– Bacterii ( Treponema pallidum, Borrelia sp, Bartonella henselae etc)
– Paraziti ( Toxoplasma gondii – HIV +, Plasmodium sp etc)
– Fungi (Cryptococcus neoformans, Histoplasma, Candida)
– Prioni ( Boala Jacob-Creutzfeld – P 14-3-3, Boala Kuru etc)
• Non-infectioasa
– Encefalite post-infectioase mediate imun (ADEM)
– Paraneoplazic - encefalita limbica
– E. autoimune
– In cadrul colagenozelor, vasculitelor
Etiologia este influentata de sezon, locatie geografica, varsta si statusul imun al

pacientului
Rareori se intalnesc in forme pure, in general sunt :
– meningoencefalite,
– encefalomielite
– meningoencefalomielite
Diagnostic pozitiv
o Tabloul clinic
– Febra
– Cefalee , greata, varsaturi, secundare edemului cebral
– Alterarea statusul mental (deficit minor  coma)
– Crize focale sau generalizate (mai rar)
– Deficite neurologice (hemipareza, pareza de nervi cranieni, ROT accentuate )
– Redoarea de ceafa si fotofobia sunt in general absente in formele pure
11
o Tablou biologic
– PL : 50-500 cel/mm3 cu limfocite sau netrofile la debut, proteinorahie

crescuta (<150mg/dL), normoglicorahie;
– Sange periferic – leucocitoza (variabil)
– LCR: Frotiu cu germeni absenti, culturi negative
• PCR pentru HSV, VZV (+anticorpi IgM, Index IgG LCR/ser), enterovirusuri
Serologie West Nile Virus IgM (LCR+ser); PCR CMV, HHV-6, JC virus –
imunodeprimati, testare HIV – ARN-HIV din LCR
• VDRL/TPHA; PCR Mycobacterium tuberculosis LCR
• Serologie pentru EBV IgG IgM ser, VZV, Borrelia, Mycoplasma, Rickettsia
• Altele in functie de datele epidemiologice geografice
• Imagistic – de electie RMN cerebral
– Anomalii focale cu hiperintensitate care afecteaza substanta cenusie din

ambele emisfere cerebrale, ganglioni bazali, trunchi cerebral si cerebel. Ex.:
• HSV – prize de contrast in lobul temporal si sistemul limbic
• WEST NILE – ganglioni bazali, talamus, trunchi cerebral
• vasculopatia VZV – hemoragii multifocale si demielinizari
12
– CT cerebral daca RMN este contraindicat sau nu este disponibil
• EEG
– traseu cu incetinirea conducerii nervoase cu implicarea lobului temporal in
encefalitele cu HSV;
– unde lente difuze neregulate in encefalita cu WEST NILE;
– descarcari ocazionale focale
o Diagnostic diferential
• Acidente vasculare cerebrale/ hemoragie intracraniana/ trauma SNC

• Abcese cerebrale
• Tumori cerebrale
• Encefalopatie (istoric de abuz de alcool, droguri; tulburari metabolice)
• Encefalite post-infectioase mediate imun ( istoric recent de vaccinare 1-4s, pojar,
varicela, rubeola, oreion)
• Encefalite non-infectioase (LES)
• Meningite virale, bacteriene cu LCR clar, tuberculoasa
Management terapeutic
• Monitorizare cardio-vasculara
• Corticosteroizi
• Manitol
• Hiperventilatie
• Tratament prompt al crizelor (lorazepam/diazepam) ulterior fenitoina iv in functie de
recomandarea medicului neurolog
• Antibiotice daca se suspecteaza o infectie bacteriana sau meningita bacteriana
• Tratament antiviral empiric cu Aciclovir iv
• Tratament adaptat dupa stabilirea etiologiei
Encefalita herpetica
• Determinata de HSV
• Virus citopatic  moartea neuronilor
• Epidemiologie:
o Distributie egala la nivelul ambelor sexe,
o Varsta: < 20 ani si > 50 ani,
o Encefalita herpetica nu este influentata de sezon
Tablou clinic
– Febra (90-100%),
– Alterarea starii de constienta (97-100%),
– Cefalee (70-80%)
– Tulburari de personalitate si comportament (41-87%)
– Dezorientare temporo-spatiala
13
– Convulsii
– Deficit motor
– Tulburari de vorbire
Pentru diagnostic: PCR HSV din LCR (specificitate si sensibilitatate mare cu valoare
predictiva pozitiva de 95% si valoare predictiva negativa de 98%)
• PL :
– pleiocitoza cu limfocitoza
– Proteinorahie ≈80-85 mg/dl
– Glicorahie normala
• Imagistic:
– RMN cerebral – 89% dintre pacienti prezinta modificari de la debut cu
modificari predominant in lobul temporal si frontal
– CT cerebral – mai putin sensibil
Magnetic resonance (MR) images of the brain of a patient with herpes simplex
virus encephalitis at two day after admission. Abnormal signals were seen in the
right temporal lobe and insular cortex.
(Lower panels) MR images showing that abnormal signals had spread to the left
side at 15 days after admission.
Sursa: www.uptodate.com
14
Tratament etiologic : Aciclovir 10mg/kgc X3/zi 14-21 zile

Factori care influenteaza prognosticul:
– Varsta
– Nivelul de constienta
– Durata de la debutul bolii pana la initierea tratamentului cu Aciclovir
Profilaxia meningitelor si encefalitelor:

 Igieno-dietetice (spalatul mainilor, aerisirea incaperilor, consum de alimente
din surse sigure etc)
 Vaccinare pentru: meningococ, haemophilus influenzae, pneumococ
 Profilaxia contactilor post-expunere, tratamentul portajelor
o Meningococ – rifampicina 600mgX2/zi (2 zile), ciprofloxacin 500mg/zi
monodoza, Ceftriaxon 250mg im
15
Boli infectioase acute cu afectare neurologica

POLIOMIELITA. BOTULISMUL. TETANOSUL
definitie, etiologie, epidemiologie, patogenie, tablou clinic,
diagnostic pozitiv si diferential, tratament, profilaxie
POLIOMIELITA
DEFINITIE
Poliomielita este o boala infectioasa sistemica acuta si transmisibila, cauzata de virusurile
poliomielitice, caracterizata printr-o varietatea de manifestari si forme clinice de la infectia
inaparenta pana la paralizii impresionante ori forme letale in functie de sediul si extinderea
leziunilor din substanta nervoasa afectata.
ETIOLOGIE
Agent etiologic: v. polio cu 3 subtipuri
Familia enterovirusurilor cuprinde:
 virusuri polio
o tipul 1 – Brunhilde – este cel mai frecvent paralitogen
o tipul 2 – Lansing
o tipul 3 – Leon
 virusuri non-polio
o virusuri Coxsackie
o Echovirusuri
o alte Enterovirusuri
EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infectie unica este omul bolnav (infectie cu forme clinic maifeste sau forme
inaparente), virusul polio fiind prezent in secretiile respiratorii 7 zile, iar in fecale 6
saptamani dupa debutul bolii.
Transmiterea este fecal-orala ( apa si alimente contaminate ) si respiratorie.
Receptivitatea estea generala in populatia nevaccinata.
PATOGENIE
Virusul polio patrunde pe cale rinofaringiana sau digestiva.
Sediul primar al infectiei este epiteliul intestinal sau respirator dupa care se multiplica in
tesutul limfatic adiacent (placi Peyer, amigdale)
1
In faza urmatoare se produce viremia minora, cand virusul disemineaza si la alte structuri
reticuloendoteliale. In aceasta etapa apar si anticorpii neutralizanti de tip IgM, la 7-10 zile.
Acestia pot sa reduca viremia sau sa o elimine , cu obtinerea imunitatii.
Rar, secundar replicarii in sistemul reticuloendotelial, se poate produce o viremie majora
care clinic corespunde cu boala majora. Apar localizari multiple printre care la nivelul
neuronii motori din sistemul nervos central producandu-se leziuni degenerativ-necrotice
ireversibile, dar si fenomene inflamatoare reversibile. Alte localizari ,in formele severe ,sunt
la nivelul miocardului  miocardita
TABLOU CLINIC
Incubatie: 9-12 zile
Manifestari clinice
Boala minora: sindrom pseudogripal nespecific (febra, cefalee, catar respirator etc). Evolutia
se poate opri prin aparitia anticorpilor neutralizanti sau poate continua cu boala majora.
Perioada de latenta: urmeaza dupa boala minora si dureaza 3-5 zile
Boala majora:
 faza preparalitica dureaza 1-2 zile

o sindrom meningean (cefalee, febra, varsaturi, redoare de ceafa si pleiocitoza
LCR)
o dureri musculare spontane in zona cervicala, lombara, flancuri abdominale cu
hiperestezii, parestezii, spasme sau fasciculatii musculare
 faza paralitica este caracterizata de aparitia paraliziilor
o Pot fi interesati muschi izolati, grupuri musculare in diverse combinatii
(mono, bi, tri, tetraplegii) sau paralizii ale nervilor cranieni.
o Acestea sunt asimetrice
o Sunt afectati cu predilectie muschii de la radacina membrelor – deltoid,
cvadriceps
o Mai frecvent sunt afectati muschii membrelor inferioare
o Paraliziile sunt flasce si se instaleaza de la cateva ore la 2-3 zile
o Reflexele osteotendinoase sunt abolite
o Pot aparea paralizii ale musculaturii abdominale sau vezicale
o Tonusul musculaturii antagoniste ramane pastrat  pozitii vicioase care tind
sa ramana definitive
o Sensibilitatea este pastrata
o Sunt prezente tulburari neurovegetative manifestate prin transpiratii,
extremitati reci
 Perioada de recuperare
o Recuperarea poate fi partiala sau totala
o Incepe la 10-14 zile de la debutul bolii si poate dura pana la 2-3 ani
2
 Perioada de sechele
o Este definitiva – paralizii definitive, atrofie musculara si deformatii
consecutive (picior var-equin, deformari ale coloanei, bazinului etc)
o Pot aparea tulburari de crestere (membrul paralizat ramane mai scurt)
DIAGNOSTIC POZITIV
 Suspiciunea clinica de poliomielita apare in fata majoritatii bolilor care evolueaza cu

paralizii
 Izolarea virusului poliomielitic – din nazofaringe, fecale, sange, LCR
 Serologie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Sindrom Guillan-Barre (paralizii simetrice, ascendente cu modificari de sensibilitate)

 Mielita acuta transversa (deficit motor si senzorial)
 Mielite de alte etiologii
 Botulism etc
TRATAMENT
 Nu exista tratament specific

 Pentru limitarea leziunilor se recomanda repaus total 7-10 zile
 Sunt interzise injectiile intramusculare
 Din perioada de recuperare, se incepe recuperarea medicala
 In faza de sechele se pot efectua interventii chirurgicale corective
PROFILAXIE
Exista 2 tipuri de vaccinuri antipoliomielitice.
Vaccinul cu virus viu atenuat – Sabin, se administreaza per os, insa exista risc de
redobandire a virulentei virusului si de aparitie a bolii paralitice la persoana vaccinata.
Avantajul il reprezinta reducerea circulatiei virusului, contactul devoltand anticorpi si la nivel
intestinal
Vaccinul inactivat – Salk, se administreaza subcutanat; nu produce boala
BOTULISMUL
DEFINITIE
Este o boala acuta severa determinata de neurotoxina botulinica, care ajunge in organism
fie ingerata cu unele alimente contaminate cu Clostridium botulinum, fie elaborate la nivelul
unor plagi infectate cu Clostridium botulinum si se manifesta prin paralizii periferice
extensive cu risc letal prin paralizie ventilatorie.
3
ETIOLOGIE
Clostridium botulinum - bacil gram pozitiv, anaerob care produce spori. Exista 8 tipuri
distincte serologic (A, B, C1, C2, D, E, F si G), fiecare elaborand o toxina proprie cu
antigenitate diferita de celelalte.
Toxine botulinice patogene pentru om:
A - toxicitate mare, prodominant in America
B - mai putin toxica; se intalneste in Europa
E - cel mai putin toxica dintre cele frecvente; intalnita dupa ingestia de peste
F - este intalnita foarte rar si are o patogenitate redusa
Toxina botulinica este cea mai puternica toxina cunoscuta in scara biologica. Cu 1g de toxina
pot fi omorati 2000 de oameni (arma biologica)
EPIDEMIOLOGIE
Boala apare numai daca se indeplinesc 2 conditii:
 Conservare fara sterilizare a alimentelor

 Ingestia in stare naturala a alimentelor fara preparare termica
Conditii care favorizeaza persistenta sporilor: umiditatea, anaerobioza

Eclozarea sporilor in formele vegetative nu modifica gustul, mirosul sau textura alimentelor,
astfel incat consumul este posibil fara semne de avertizare.
PATOGENIE
Dupa ingestie, se resoarbe cu rapiditate, chiar din cavitatea bucala) si se fixeaza ireversibil
pe butonii sinaptici ai placilor motorii (sinapsa terminala a nervilor motori cranieni si
spinali), unde va bloca refacerea acetilcolinei. Paralizia este reversibila dupa 3-6 saptamani
prin aparitia de butoni sinaptici noi.
Toxina este termolabila.
TABLOU CLINIC
Incubatia: depinde de cantitatea de toxina ingerata (de la 12h pana la cateva zile)
Debuteaza cu manifestari digestive usoare nespecifice: greata, dureri abdominale, scaune
diareice, apetit scazut
Faza de stare: incepe odata cu aparitia paraliziilor caracteristice care se extind de sus in jos.
Primele manifestari apar la nivelul nervilor cranieni, in special oculomotori. Pacientul
prezinta ptoza palpebrala, diplopie cu strabism, paralizia acomodarii la distanta. Se poate
ajunge la oftalmoplegie totala prin afectarea suplimentara a perechilor IV si VI.
4
Concomitent, sunt afectati si nervii motori de fosa posterioara, in special glosofaringianul cu

disfonie si apoi cu afectarea deglutitiei (initial doar pentru solide, apoi totala). Mucoasa
bucala este uscata.
Paraliziile sunt simetrice si coboara treptat si la nervii spinali, afectand in ordine muschii
cefei si apoi muschii ventilatori, primul fiind diafragmul, ulterior intercostalii, pacientul
necesitand suport ventilator. Pot fi afectati si muschii abdominali ceea ce duce la incetinirea
tranzitului intestinal, meteorism, glob vezical etc.
 Pacientul are starea de constienta pastrata

 Lipseste febra (aparitia ei este semn de suprainfectii bacteriene)
DIAGNOSTIC POZITIV
Corelare intre tablou clinic, anamneza si epidemiologie
Abordarea va fi multidisciplinara, pacientul fiind evaluat si oftalmologic si neurologic.
o Paraclinic
 Cultivarea clostridiei este greu de pus in practica
 Identificarea si titrarea toxinei in serul pacientului prin proba biologica pe soareci de
laborator. Metoda consta in injectarea unei cantitati egale de ser intraperitoneal la
mai multe perechi de soareci, fiecarecare pereche fiind protejata in prealabil cu o
doza de antitoxina botulinica cunoscuta (A, B, E, F). In 24 h va supravieti un singur
soarece, cel protejat cu antitoxina corespunzatoare toxinei existente in serul
pacientului.
- difteria (asociaza tulburari de acomodare si paralizii oculare , pertubari de deglutitie)
- poliomielita (febra, paralizii)
- encefalite virale (intens febrile cu afectarea senzoriului)
- meningoencefalita tuberculoasa (poate prezenta afectari asimetrice de nervi oculomotori
si glob vezical) etc
TRATAMENT
Botulismul este o urgenta medicala absoluta, cu internare si declarare la DSP
1. Pentru cazurile care se prezinta in primele ore de la ingestie, se poate incerca
eliminarea toxinei aflate inca in tubul digestiv prin spalatura gastrica, emetice,
purgative saline, clisme
2. Pentru botulismul cu punct de plecare plagi suprainfectate, se va efectua o toaleta
minutioasa a acestora
3. Cazurile care se prezinta mai tarziu, vor primi ser antibotulinic polivalent cu
calcularea dozei per kilogram-corp in functie de prospectul produsului. Acesta este
ser heterolog, cu risc de anafilaxie. Se administreaza dupa desensibilizare in
5
prealabil. Serul se administreaza oricat de tarziu, toxina libera circulanta putand fi

gasita in ser pana la 30 de zile
4. Dupa identificare tulpinei, ser monovalent
5. Antibiotic per os 7 zile pentru eradicarea clostridiilor de la nivelul intestinului care
pot elebora toxina in continuare
6. Alte masuri – intretinerea homeostaziilor, suport ventilator, sonda nazogastrica,
antibiotice in caz de suprainfectii
PROFILAXIE
1. Prepararea corecta a conservelor (termic, igiena)
2. Izolarea cazurilor noi in spital
3. Identificarea alimentului cauzator
4. Identificarea celorlalti comeseni
TETANOSUL
DEFINITIE
Tetanosul este o infectie acuta, necontagioasa, comuna omului si animalelor,
determinata de exotoxina bacilului tetanic, caracterizata clinic prin contractura tonica a
musculaturii striate si spasme paroxistice supraadaugate, associate cu sindrom infectios
general, cu evolutie potential severa si mortalitate ridicata (30-60%)
ETIOLOGIE
Agentul etiologic: Clostridium tetani, bacil Gram (+), mobil, cu cili peritrichi,
necapsulat, cu capacitatea de a forma spori terminali cu aspect de ac cu gamalie – forma de
persistenta in mediul inconjurator
Clostridium tetani este un saprofit in conditii aerobe, devine patogen in anaerobioza

cand germineaza in forma vegetativa care elaboreaza toxina tetanica.
Creste pe medii anaerobe.
6
EPIDEMIOLOGIE
Tetanosul nu este contagios. Receptivitatea la infectie este generala. Vaccinarea sistematica
a redus semnificativ morbiditatea la toate grupele de varsta. Mortalitatea este de peste
20%.
Sursa de infectie este reprezentata de animale. Eliminarea bacililor si a sporilor prin fecalele
ierbivorelor contamineaza solul, putand fi evidentiati in praful soselelor sau pe suprafata
tegumentelor. Tetanosul are o incidenta crescuta in zonele dens populate cu climat cald si
umed. Caracteristica plagii tetanigene:
 Plagi profunde cu orificiu mic de intrare (intepate)

 Plagi anfractuoase cu multipli corpi straini (accidente de circulatie, plagi de razboi) cu
tesuturi necrozate, supurate
 Arsuri intinse
 Interventii chirurgicale pe anse intestinale necrozate
 Injectii cu droguri iv
 Bontul ombilical al nou-nascutului sectionat /pansat in conditii septice
PATOGENIE
In conditii de anaerobioza, sporii tetanici germineaza in formele vegetative, care
elibereaza toxina tetanica. Patogenul se multiplica la poarta de intrare si elibereaza toxina.
Toxina tetanica are 2 componente
1. Tetanospasmina
2. Tetanolizina
Tetanospasmina este neurotropa, dar are afinitate si pentru fibra musculara neteda si
renala. Aceasta se propaga axonal, dar si hematogen si limfatic si actioneaza la nivelul
neuronilor de la diferite etaje ale SNC fiind fixata pe receptor specific. Dupa fixare,
blocheaza neurotransmitatorii eliberati de neuronii inhibitori medulari GABA-ergici,
inducand o hiperactivitate a motoneuronilor spinali alfa, cu aparitia contracturii tonice si a
paroxismelor.
Actioneaza si asupra sistemului nervos vegetativ – hiperreactivitate simptica (sindrom
Kerr) – tahiartimie, tensiune arteriala oscilanta, excretie crescuta de catecolamine.
A fost demonstrata si actiunea periferica aupra fibrei musculare striate prin evidentierea
modificarilor mitocondriale in tetanosul experimental.
Anatomopatologic, leziunile sunt minime: edem, microfocare hemoragice in SNC, rupturi
musculare, sufuziuni hemoragige musculare.
TABLOU CLINIC
Incubatia: 6-14 zile. Durata incubatiei este invers proportionala cu severitatea bolii.
O incubatie sub 6 zile anunta o evolutie severa
7
Debutul: 12-72 ore, se caracterizeaza prin trismus (contractura maseterilor si

pterigoidienilor interni. Bolnavul devine nelinistit, agitat, febril. Se alimenteaza dificil, acuza
disfagie, parestezii in jurul plagii cu reflexe osteotendinoase vii.
Faza de stare: 2-3 saptamani. Este caracterizata de contractura tonica, contractura
paroxistica si sindromul infectios general
A. Contractura tonica se generalizeaza in urmatoarea succesiune:
 Trismusul se accentueaza
 Apare contractura musculaturii paravertebrale – determinand
pozitia de opistotonus
 Apare contractura musculaturii fetei – risus sardonicus
 Contractura este permanenenta, dureroasa, cu

hiperreflectivitatea osteotendinoasa, cedeaza partial in somn
8
B. Contracturile paroxistice
 Pot fi spontane sau declansate de excitarea oricaror receptori (durere,
atingere, lumina, zgomote etc)
 Sunt extrem de dureroase
 Sunt insotite de transpiratii, tahicardie, polipnee, cianoza, anxietate
C. Sindromul infectios
 Febra, transpiratii abundente, tahicardie
DIAGNOSTIC POZITIV
- Clinic
o Plaga tetanigena
o Prezenta trismusului, contracturii tonice asociate cu contracturi paroxistice si
transpiratii profuze
- Diagnostic de laborator: evidentierea bacilului tetanic in plaga si insamantarea pe medii
anaerobe. Este utila prelevarea de sange pentru aprecierea titrului preexistent de anticorpi
antitoxina tetanica.
o Trismusul – angine, flegmon periamigdalian, stomatite, abces dentar, artrita
temporo-mandibulara, osteita maxilara
o In cazul diagnosticului cefalic – encefalita, rabia, paralizii a frigore
o Tetanosul generalizat
 Intoxicatia cu stricnina (lipsesc contractura tonica si trimsusul, prezinta
midriaza si tulburari psihice)
 Meningite, meningoencefalite
 Tetania care poate sa apara dupa pierderi de electroliti
 Isteria si tetanofobia
TRATAMENT
- se administreaza anatoxina tetanica (ATPA) – vaccin
- se spala plaga cu apa oxigenata
- se pot administra benzodiazepine pentru controlul rigiditatii si spasmului muscular sau
chiar curarizante (blocante neuromusculare)
- se interneaza in terapie intensiva in conditii de liniste, semintuneric
- antibiotic – metronidazol iv 500 mgX4/zi sau penicilina G 2-4 MU/zi – 7-10 zile
- imunoglobuline umane antitetanice 3000-6000 UI im sau ser imun heterolog (de cal) dupa
desensibilizare daca imunoglobulinele nu sunt disponibile
- corectarea dezechilibrelor, oxigenoterapie
9
PROFILAXIE
Trecerea prin boala nu confera imunitate deoarece doza infectanta este mai mica
decat cea imunizanta, iar toxina se fixeaza rapid pe celulele tinta si nu mai poate fi
perceputa ca stimul antigenic.
Vaccinare conform schemelor nationale, iar in cazul plagilor cu risc tetanigen se
practica rapel din 5 in 5 ani
BOLI INFECTIOASE ASOCIATE CALATORIEI
MALARIA. PALUDISMUL. FEBRA TROPICALA
Este o parazitoza umana cu evolutie acuta sau cronica

Are 4 specii care afecteaza omul
1. Plasmodium falciparum – febra terta maligna, evolueaza de obicei intr-un singur
episod, fara recaderi
2. Plasmodium vivax – febra terta benigna, poate da recaderi pe o perioada de 2-3 ani
3. Plasmodium ovale – febra terta benigna, poate da recaderi pe o perioada de 5 ani
4. Plasmodium malariae – febra quarta; infestarea dureaza de la 3-20 ani
Vector: tantar Anofel
PLASMODIUM FALCIPARUM - TABLOU CLINIC
Incubatie:7-12 zile
Debut: febra continua, cefalee, mialgii, greta, varsaturi, diaree, ulterior frison foarte violent
urmat de febra inalta (39-40gC) dupa care pacientul devine afebril.
Ulterior triada frison, febra inalta, transpiratii, se sistematizeaza la 48 h
Poate aparea neuromalaria – boala extrem de grava cu prognostic rezervat
PLASMODIUM VIVAX, OVALE – TABLOU CLINIC
Manifestari de boala benigna, cu triada sistematizata la 48 h, insa pot aparea recaderi 2-3
ani pentru Pl. vivax, 5 ani pentru Pl. ovale
PLASMODIUM MALARIAE – TABLOU CLINIC
Manifestari fruste in primoinfectie; febra se sistematizeaza la 72 h, iar recaderile apar si
dupa 20 de ani
10
DIAGNOSTIC POZITIV
- clinic
- epidemiologic
- paraclinic: evidentierea parazitului pe picatura groasa cu coloratia May-Grunwald-Giemsa,
ulterior ELISA sau PCR pentru formele atipice
TRATAMENT: cf ghidurilor
PROFILAXIE
- verificarea riscului de malarie inainte de calatorie
o https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/r.html
- protectie impotriva muscaturii de tantari
- chimioprofilaxie
11
ZIKA
Virusul Zika este un Flavivirus (familia Flaviviridae) inrudit cu virusuri precum v. febrei
galbene, v. West Nile etc
Vector – tantarul Aedes aegypti
TABLOU CLINIC
Forme clinice
- inaparenta
- febra <38.5gC, eruptie maculo-papuloasa diseminata pruriginoasa, artralgii si conjunctivita
si altele (mialgii, cefalee, durere retro-orbitara etc)
- rar s-au observat suprainfectii bacteriene
- pare sa fie responsabil de aparitia sindromului Guillain-Barre
La femeia insarcinata , infectia cu virusul Zika vine cu risc taratogen inalt – microcefalie,
moarte fetala sau alte complicatii ale sistemului nervos.
Profilaxie
- protectie impotriva muscaturii de tantari
12
FEBRELE HEMORAGICE
 Sunt infectii virale
 Exemple
◦ Fam. Filoviridae – Ebola, Marburg  lilieci (omul ia contact cu animalele
infectate)
◦ Fam. Flaviridae – Febra Denga, Febra galbena  tantari
◦ Fam Bunyaviridae – Hantavirusuri  rozatoare
 Tablou clinic:
◦ Febra
◦ Cefalee
◦ Mialgii
◦ Siptomatologie digestiva
◦ Alterarea starii generale
◦ Manifestari hemoragice
 Diagnosticul se stabileste clinic, epidemiologic si biologic prin testare
 Exista vaccin pentru FEBRA GALBENA
 Profilaxia bolilor calatorilor se face in primul rand prin cunosterea riscului de
expunere cand se alege tara de destinatie, ulterior prin chimioprofilaxii sau
vaccinari specifice.
 https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list
13
Curs 19-20. Infectia HIV/SIDA
(Definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de

laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie, prognostic, complicatii,
tratament, profilaxie specifica si nespecifica)
Introducere
Virusul imunodeficientei umane (HIV) este un Lentivirus, familia Retroviridae care cauzeaza
sindromul imunodeficentei dobandite. Sunt 2 tipuri: HIV-1 si HIV-2 dintre care HIV-1 este cel
mai raspandit si cel mai pathogen. HIV are distributie universala si este transmis prin contact
sexual, prin utilizarea de ace contaminate si vertical de la mama la fat. A fost descoperit in SUA
in 1981 la pacienti cu infectii oportuniste. Genomul este lant pozitiv ARN care contine 3 gene
structurale (gag, pol, env) si 6 gene reglatoare. Infecteaza celulele T-CD4 si foloseste
reverstranscriptaza pentru transcrierea genomului ARN intr-un lant dublu ADN care este
integrat in genomul celulei gazda. Reverstranscriptaza (RT) este o ARN-polimeraza-ADN-
dependenta. Ciclul de viata implica 2 forme: provirusul ADN si virionul care contine ARN
infectant. Alt retrovirus este HTLV (1 si 2) – human T-cell lymphotropic virus- descris in 1979 si
1981 care se asociaza cu leucemia cu celule T la adult, limfoame cu celule T, mielopatii.
Infectia cu HIV-1 si stadiul final SIDA reprezinta o majora problema de sanatate a zilelor noastre
cu mai mult de 25 de milioane de persone decedate din pricina acestei boli si peste 30-40
milioane de persoane infectate. Multi dintre pacientii infectati au o slaba accesibilitate la
tratament.
HIV are avantajul latentei deoarece provirusul ADN se integreaza in cromozomul celulei
infectate (celulele T-CD4, macrophage) reducand astfel raspunsul imun al gazdei.
Este un virus cu diametrul de 100 nm obligatoriu intracellular.
Transmiterea virala:
Cea mai frecventa cale de transmitere este cea sexuala prin mucoasa genitala sau colonica , prin
infectarea altor fluide (sange, produse de sange), transmitere materno-fetala, expunere
accidentala prin intepare in obiecte contaminate (mai ales la personalul medical).
Transmiterea virusului se realizeaza prin interactiunea dintre glicoproteina virala gp 120 cu
receptorii CD4 si apoi cu co-receptorii (de pe macrophage si celulele T-CD4) prin care patrunde
in celula tinta. De exemplu, absenta co-receptorilor CCR5 explica rezistenta la transmiterea pe
cale sexuala. Lanturile care nu au drept tinta macrofagele se numesc syncytia inducing (SI) si
sunt identificate mai tarziu in timpul infectiei. Acestea au drept target co-receptorii CXCR4 de

pe chemokine si faciliteaza patrunderea virusului in noi celule la pacientul infectat; nu este
implicat in transmiterea infectiei de la persoana la persoana.
In cazul transmiterii sexuale primele celulele intravaginale tinta sunt cellule Langerhans, celule
dendritice din lamina propria care fuzeaza cu limfocitele. Infectarea directa a limfocitelor a fost
de asemenea descrisa. Virusul poate fi gasit in nodulii limfatici in 2 zile de la infectie, iar in
plasma in 5 zile. Apare o viremie inalta in cateva zile, iar diseminarea va interesa in special
oragnele limfoide si SNC. Aceasta etapa acuta se manifesta cu sindrom flu-like, cu eruptie
maculopapulara. Aceasta faza este urmata de o reducere a viremiei secundar unui raspuns
imun viguros. Acest raspuns mononucleozic-like apare la jumatate din pacienti. Nivelul
limfocitelor citotoxice specifice HIV-1 (CTLs) sunt invers corelate cu nivelul plasmatic al ARN-
HIV. Tinta pentru CTLs este proteina “Env” fiind corelat cu declinul viral; titrul poate fi evaluat
inaintea aparitiei Ac antiHIV. Peak-ul viral se mentine aproape 120 de zile de la infectie, apoi va
scadea (dupa 3-6 luni) ajungand la o valoare “viral setpoint” care va fi viremia de referinta.
Cresteri ale viremiei “viral steady-state level”se coreleaza cu boala lent progresiva.
Controlul profilactic al infectiei se efectueaza pentru intepaturi in ac contaminat; in cazul
contactului sexual se poate efectua de asemenea profilaxie, dar nu exista o dovada clara a
eficientei.
Ciclul de viata
Exista 2 faze distincte:
 Prima faza consta in atasarea virusului, patrunderea in citoplasma, reverstranscrierea,

patrunderea in nucleu si integrarea lantului dublu de ADN (provirus).
 A 2-a faza: in timpul infectiei cronice a celulei cu producerea de proteine reglatoare si
producerea de noi virioni infectanti.
Infectia este initiata de legarea virionilor prin gp 120 Env de moleculele CD4 de pe celulele T,
macrophage si celulele microgliale. Legarea de CD4 nu este suficienta pentru patrunderea in
celula gazda. Acest lucru este favorizat de mici modificari la nivelul buclei V3 a anvelopei gp 120
care vor determina tropismul virusului pentru macrophage sau cellule T ceea ce sugereaza ca al
doilea receptor este present (denumit co-receptor). Exemplu: CXCR4 este al 2-lea receptor
pentru tulpinile cu tropism pentru celulele T pe cand CCR5 este al 2-lea receptor pentru
tulpinile cu tropism pentru macrophage. Asadar, legarea de trigerii CD4 determina modificari in
structura gp 120 care permit legarea de CCR5 si respective CXCR4. Aceasta a 2-a etapa a legarii
va determina fuziunea domeniului gp 41 care este o proteina transmembranara care permite
fuziunea membranelor virala si a celulei gazda, eveniment urmat de patrunderea virusului in
celula gazda.
Procesul de revers transcriere incepe in citoplasma de la capatul 5’ catre capatul 3’ al ARN unde
se va forma lantul negativ ADN. ARN-ul este degradat de o ribonucleaza H, cu exceptia a 2

purine rezistente care vor ajunge aproape de capatul 3’al ARN-ului viral. Acestea vor servi ca
“primer” pentru formarea lantului pozitiv ADN.
Retrovirusurile au lant pozitiv ARN insa niciun mesaj viral nu este codat direct din virionul ARN,
ci lantul pozitiv ARN este distrus de catre RN-aza H a reverstranscriptazei urmat de etapele
reverstranscrieii pentru lantul pozitiv ADN.
In timpul formarii lantului dublu ADN, complexul nucleo-proteic (denumit si complex de
preintegrare) este importat in nucleu. Acesta este un proces care necesita consum de energie si
sunt necesare semnale nucleare prezente in proteinele Gag, Vpr si Integraze. HIV-1 se poate
integra si in celulele care nu se divid (aspect important in infectarea monocitelor si
macrofagelor).
Mutantele HIV care nu au integraza (IN) nu se pot integra si nu pot produce virioni. Totusi, ADN-
ul neintegrat poate supravietui in cellule (quiescent cells) care pot reprezenta rezervoare
pentru infectie.
Integrarea ADN-ului viral in genomul celulei gazda si replicarea virusului se produc in timpul
replicarii celulei gazda. Sinteza noului genom ARN si a proteinelor virale este realizata utilizand
enzimele gazdei.
Noul ARNm si ARN pregenomic vor fi transportati in citoplasma; aici va avea loc translatia
pentru proteinele virale: Gag, Pol, Env, Vpu, Vpr, Vif.
Particula matura este alcatuita din interior catre exterior astfel:
 Genomul contine 2 fragmente identice ARN pozitive unite intre ele formand structura
dimerica, alaturi de 3 enzime esentiale: proteaza, revers-transcriptaza, integraza.
Proteinele nucleocapsidei sunt legate de ARN si enzime.
 in jurul dimerului ARN se afla capsida cu simetrie icosaedrica. Proteinele capsidare (cea
mai importanta fiind p24) pot fi detectate in sangele pacientilor si pot fi utile pentru
diagnostic.
 Proteinele de sub anvelopa sunt proteinele matrixului. Acestea servesc la producerea de
glicoproteine care traverseaza bistratul lipidic membranar (anvelopa). Glicoproteinele
de suprafata sunt gp 120 si gp 41.

Figura 1. Structura HIV
Genomul HIV
Toate retrovirusurile contin in genomul ARN doua secvente terminale (LTR=long terminal
repeat) alaturi de genele „gag”, „pol” si „env”.
LTR flancheaza genomul viral si participa la 2 evenimente importante:
 Sunt recunoscute de integraza si participa la insertia in genomul gazdei

 Promotor/potentator: dupa ce este incorporat in ADN-ul gazdei, proteinele se leaga de
LTR si modifica transcriptia ADN-ului viral.
 „gag”: codifica pentru proteinele centrale (regiunea core): nucleocapsida (p24), matrix
(p17).
 „pol”: codifica pentru proteaza, integraza si revers-transcriptaza.
 „env”: codifica pentru proteinele Env: glicoproteina 160 cu cele 2 componente: gp 120
de suprafata si gp 41 transmembranar.
Genele reglatoare:
 tat (activeaza transcriptia)

 rev (transcriere si producere de virioni)
 nef (regleaza expresia HIV in ambele sensuri inhiba/activeaza)

Figura 2. HIV-1 si HIV-2: gene si proteine virale
Proteinele anvelopei si fuziunea virala:

Gena „env”codifica pentru proteina „Vpu”si precursorul de 160 Kda al anvelopei. Aceasta
poliproteina este clivata in gp 120 – externa si gp 41 – transmembranara. Marea variabilitate se
produce in anvelopa in 5 domenii variabile ale gp 120 denumite de la V1 la V5. Domeniul V3
joaca un rol important in tropismul viral. Fuziunea virusului se realizeaza dupa legarea gp 120
de receptorii specifici, prin intermediul gp 41.

Figura 3. Procesul infectios la suprafata celulei
Consecinta interactiunii virus-gazda:

In ceea ce priveste gazda, au fost descrise aproximativ 40 de chemokine care alaturi de
receptorii lor constituie un sistem de semnal esential in raspunsul imun. Au fost grupate in 2
familii: C-C si C-X-C: CCR5, CXCR4, CX3CR1 (exprimat in creier), CCR8 (exprimat in timus), CCR2
si CCR3 (exprimate in monocite).
Productia de virioni se asociaza cu pierderea celulelor T. Infectarea celulei T de catre virus
determina un raspuns imun puternic care determina controlul replicarii virale. Cresterea
numarului celulelor T CD4 in timpul tratamentului antiviral este probabil datorata redistributiei
celulelor T de memorie continuata cu repopularea celulelor T naive. Turnoverul celulelor T la
persoanele infecate este mai mare decat la persoanele sanatoase.
In timpul tratamentului antiviral nivelul plasmatic al ARN-HIV poate fi nedetectabil. Totusi, in
nodulii limfatici exista incarcatura virala, ADN-ul viral putand fi detectat in nodulii limfatici si
PBMCs (macrofage si monocite). Virusul persista in populatiile latente de celule T, acest lucru
fiind posibil rapid dupa infectia precoce. Chiar daca viremia este supresata prin TARV chiar in 10
zile de la infectie, acest lucru nu poate preveni generarea de limfocite CD4 latente.
HIV poate determina indirect scaderea hematopoiezei (citopenie), timopoiezei, anergie sau
apoptoza celulelor imune infectate.
Determina cresterea nivelului de citokine (TNF-α, IFN-α, TGF-β), hiperreactivarea si apoptoza
celulelor imune neinfectate (prin efectul extracelular al proteinei „Tat”circulanta).

Afectarea neurologica in HIV
HIV traverseaza bariera hematoencefalica precoce pe de o parte asigurand nivel crescut de
ARN-HIV in SNC iar pe de alta parte se poate fixa pe receptorii de fixare din celulele microgliale.
Astfel, manifestarile neurologice sunt frecvente la pacientii HIV in proportie de aproximativ
50%. Pacientii pot prezenta dementa, mielopatie vacuolara, neuropatie periferica. Mai mult, la
niveul SNC poate exista nivel crescut de ARN chiar independent de nivelul din sangele periferic.
Alaturi de nivelul ARN detectat in LCR, virusul este detectat si in celulele microgliale pe care le
infecteaza prin prezenta CCR3 si CCR5.
Mecanismele patologice responsabile pentru degenerescenta neurologica nu sunt pe deplin
cunoscute. Se pare ca toxicitatea determinata de proteinele HIV sau eliberarea produsilor
celulari din celulele infectate pot sa reprezinte o cauza. Exemplu: gp 120 au efect toxic asupra
neuronilor in vitro; TNF-α este toxic pentru oligodendrocite si pentru celulele formatoare de
mielina. Proteinele „Tat”si „Nef”se pare ca sunt neurotoxice. Celulele microgliale infectate HIV
formeaza sincitii multinucleate cu pierderea tesutului din jur rezultand leziuni spongiforme si
ulterior atrofie corticala.
Terapia ARV in cazul suspiciunii valorilor pozitive ale ARN-HIV la nivelul SNC trebuie obligatoriu
sa traverseze bariera hematoencefalica.
Mielopatia vacuolara reprezinta o degenerare spinala care apare la aproximativ 20% din
pacientii cu boala avansata. Patogenia este neclara; HIV poate fi identificat in ganglionii
radacinii dorsale si nervii periferici.
Neoplaziile asociate HIV
 Sarcomul Kaposi: este o tumora vasculara nedureroasa. Apare la 10-20% din pacienti.
Proteina „Tat” stimuleaza cresterea celulelor sarcomului. Virusul herpetic HHV-8 creste
incidenta.
 Limfomul cu celule B: este a 2-a cea mai frecventa neoplazie la pacientii HIV, fiind
prezenta in 3-4% din cazuri. Cel mai frecvent situs este creierul (limfomul cerebral
primar). Fata de sarcomul Kaposi care apare precoce, limfomul apare ca manifestare
tardiva.
 Limfomul non-Hodgkin: 2-3% din cazuri. EBV este prezent in majoritatea tumorilor
primare SNC
 Leiomiosarcomul
 Cancerul cervical: asociat cu prezenta papilomavirusului.
 Neoplasm de anus la pacientii homosexuali.
Imunodeficienta determinata de virus este responsabila de infectiile oportuniste.

Epidemiologie
Conform OMS in 2011 numarul total de persoane infectate HIV era de 34 milioane dintre care
copii <15 ani 3,3 milioane. Numarul de noi infectati era de 2,5 milioane in randul adultilor si
respectiv 330.000 in randul copiilor <15 ani. Numarul total de decese in 2011 era de 1,7
milioane adulti si 230.000 copii <15 ani.
Figura 4. Incidenta globala HIV

In Romania:
 1985-1989: s-au raportat 23 cazuri la adulti;

 1989-1990: 1090 cazuri la copii:
 97% <3 ani
 Majoritatea institutionalizati
 Transmitere probabil nozocomiala
 1985-2017:
 Total cazuri: 22.520
 Total decese: 7.163
 Creste numarul de cazuri de infectie la consumatorii de droguri iv , la persoanele
MSM si persoane cu comportament la risc( parteneri multipli).
Sursa de infectie este omul, iar caile de transmitere pot fi:
 Contact sexual cu risc crescut la persoanele cu parteneri multipli si persoane MSM

 Consumul de droguri iv
 Transmitere verticala de la mama la fat
 Transfuzii de sange la pacientii politransfuzati, dar cu frecventa in scadere
vertiginoasa

 Intepaturi accidentale in obiecte contaminate la personalul care ingrijeste pacientii
HIV
 Transmitere nozocomiala
 Nu se transmite prin intepaturi de insecta, strangere de mana, prin contactul firesc
intre membrii familiei fara insa a utiliza in comun obiecte contaminate care pot leza
mucoasele sau tegumentele
 Supravietuirea virusului in mediul extern este slaba fiind inactivat la 56 grade in 30
minute si este inactivat de dezinfectanti uzuali: alcool, detergenti, apa oxigenata.
Diagnosticul infectiei HIV

Metodele de diagnostic aprobate de FDA sunt:
 Ac anti HIV: ELISA

 Test rapid: ELISA cu rezultatul in 10-30 minute
 Primele doua necesita confirmare prin testul Western- blot
 PCR-ARN-HIV
Testul Western-blot identifica proteinele virale. Proteinele virale sunt separate in functie de
masa moleculara prin electroforeza si transferate pe o membrana care este folosita ca ”test
strip”.

Figura 5. Proteinele virale si testul Western Blot

Figura 6. Testul Western Blot

Evolutia markerilor de diagnostic dupa infectie:
Figura 7 . Profilul infectiei HIV
 Valoarea CD4 pentru aprecierea gradului de imunodepresie
Clasificarea infectiei HIV

Alaturi de valoarea CD4 si incarcatura virala, manifestarile clinice si istoria patologica a
pacientului au stabilit necesitatea stadializarii infectiei.
In 1986 erau propuse de CDC 4 grupuri :
 Grupul I: infectia acuta
 Grupul II: pacientii asimptomatici
 Grup III: prezenta si persistenta limfadenopatiei generalizate
 Grup IV: pacientii simptomatici
In 1993 s-a adaugat valoarea CD4 pentru stadializare, iar criteriile legate de manifestarile clinice
au stabilit clasele:
 A – asimptomatic/infectie acuta/limfadenopatie

 B – simptomatic
 C – boli indicatoare de SIDA
In 2008 s-a propus urmatoarea stadializare in functie de valoarea CD4:
 Stadiul 1:
o Infectie HIV confirmata
o CD4>500 cel/mm3 sau procentual >29%
o Fara evidenta clinica de SIDA
 Stadiul 2:
o CD4 intre 200-499 cel/mm3 sau procentual 14-28%
o Fara evidenta clinica de SIDA
 Stadiul 3:
o CD4 <200 cel/mm3 sau procentual <14%
o Manifestari clinice indicatoare de infectie
 Stadiul 4:
o Fara informatii legate de valoarea CD4
o Fara informatii legate de manifestarile clinice de infectie
OMS stabileste stadializarea clinica astfel:
 Stadiul 1 clinic:
o Asimptomatic
o Limfadenopatie generalizata persistenta
o Scadere ponderala moderata de <10%
o Infectii recurente de tract respirator (sinuzite, otite, faringite)
o Herpes Zoster
o Cheilita angulara
o Ulcertii orale recurente
o Eruptii papulare pruriginoase
o Dermatite seboreice
o Onicomicoze
o Scaderea ponderala severa (>10%)
o Diaree cronica > 1 luna
o Febra persistenta (>37,6 ° C), intermitent sau constant mai mult de 1 luna
o Candidoza orala persistenta

o Lecoplakia paroasa a limbii
o Tuberculoza pulmonara
o Infectii bacteriene (pneumonii, empiem, piomiozite, infectii articulare si
osoase, meningite, bacteriemii)
o Stomatite ulcerative, necrotizante; gingivite
o Anemii fara alta cauza (Hb < 8 g/dl), neutropenie (<500/ml),
trombocitopenii (<50.000/ml).
o HIV wasting syndrome
o Pneumocistis jirovecii
o Pneumonia bacteriana recurenta
o Herpes simplex cronic (orolabial, genital, anorectal) > 1 luna
o Candidoza esofagiana
o Tuberculoza extrapulmonara
o Sarcom Kaposi
o Infectie cu CMV (retinita sau infectii ale diferitelor organe)
o Toxoplazmoza cerebrala
o Encefalopatie HIV
o Criptococoza extrapulmonara, meningita criptococica
o Infectii cu micobacterii nontuberculoase
o Leucoencefalopatie multifocala progresiva
o Criptosporidioza cronica (diaree)
o Micoze diseminate (coccidoidomicoza, histoplasmoza)
o Bacteriemie recurenta cu Salmonella nontyphi
o Limfoame (cerebral/non-Hodgkin) sau tumori asociate HIV
o Carcinom cervical invaziv
o Nefropatie asociata HIV
o Cardiomiopatie asociata HIV

Figura 8. Comparatie intre stadializarea WHO si CDC
Istoria naturala a infectiei include infectia primara (sindromul retroviral acut), infectia
asimptomatica, infectia simptomatica precoce si imunodeficienta asociata cu complicatii prin
infectii oportuniste.
Figura 9. Evolutia clinica a infectiei HIV

Figura 10. Istoria naturala a infectiei HIV in absenta terapiei
Manifestari clinice in HIV
1. Sindromul retroviral acut
Este subraportat si subdiagnosticat fiind nonspecific si variabil. Debutul este la 1-6 saptamani
dupa expunere cu un varf la 3 saptamani. Se caracterizeaza prin febra, transpiratii, astenie,
mialgii, anorexie, greata, diaree si faringita nonexsudativa. Multi pacienti au raportat cefalee,
fotofobie si meningism. 2/3 din pacienti prezinta exantem maculo-papular (roseolla-like sau
urticariana). Biopsia din leziuni este non-specifica. In numar mic, pacientii pot prezenta
meningita aseptica, encefalita, neuropatie periferica, sindrom Guillain-Barre. Adenopatia
cervicala, occipitala, axilara este prezenta alaturi de rash si hepato-splenomegalie. Pot fi
identificate candidoza orala si esofagiena. Simptomele dureaza 10-15 zile. Pacientii pot

dezvolta infectie acuta cu germeni oportunisti (pnumonie cu Pneumocistis jirovecii, meningita
criptococica, candidoza esofagiana); se datoreaza scaderii numarului limfocitelor CD4 care
acompaniaza infectia acuta. Examenul de laborator poate identifica limfopenie, cresterea VSH,
Ac HIV sunt negativi (fereastra imunologica), pot sa apara cresteri ale transaminazelor si de
fosfatazei alcaline. Initial numarul total de limfocite CD4 si CD8 scad cu pastrarea raportului
normal CD4/CD8. In urmatoarele saptamani ambele tipuri de limfocite CD4 respectiv CD8 incep
sa creasca. Cresterea numarului limfocitelor CD8 este superior CD4 ceea ce duce la inversarea
raportului CD4/CD8. Limfocitele CD8 continua sa creasca si sunt invers proportionale cu ARN-
HIV. Testele pentru confirmarea infectiei in aceasta perioada sunt: ARN-HIV care devine pozitiv
din a 5-a zi si Ag P24 care poate fi detectat dupa 10 zile, in timp ce Ac specifici anti Ag P24
determinati prin testul ELISA se pozitiveaza dupa 14-21 de zile. Ag P24 poate fi detectat seric si
in LCR la 75% dintre pacienti in primele 2 saptamani. Antigenemia poate persista cateva
saptamani si luni si apoi dispar fiind cuprinse in complexe Ag P24 – Ac anti P24. Ac anti P24 sunt
identificati prin testul Western-blot initial, apoi pot fi identificati prin ELISA.
 Mononucleoza infectioasa
 Alte afectiuni virale: influenza, hepatite virale, rubeola, rujeola, infectia primara
herpetica, CMV
 Sifilis secundar
TARV in acest moment este cu potential benefic deoarece scade „viral setpoint”, determina
cresterea CD4 si raspunsul CD8 si scade severitatea sindromului acut. Totusi, tratamentul
precoce nu poate sa previna aparitia rezervoarelor, iar beneficiul pe termen lung nu este foarte
bine clarificat. In acelasi timp trebuie luat in considerare efectul toxic al ARV pe perioade lungi
de timp si a dezvoltarii rezistentelor. Se poate recomanda initierea tratamentului ARV dupa 6
luni de la sindromul retroviral acut.
2. Limfadenopatia generalizata persistenta (PGL)

Este regasita inca din timpul sindromului retroviral acut. Patogeneza este legata de infectarea
rapida a celulelor CD4 in nodulii limfatici. PGL este definit ca prezenta a 2 sau mai multe
limfadenopatii extrainghinale pentru minim 3-6 luni si pentru care nu a fost identificata o alta
cauza. Biopsia a aratat hiperplazie foliculara fara alte modificari specifice.
Apare la 50-70% dintre pacienti. Ganglionii sunt simetrici, mobili, de aproximativ 2 cm
diametru, nedurerosi. Gnglionii asimetrici care cresc rapid in dimensiuni sugereaza proces
neoplazic si nu sunt caracteristici PGL.

3. Sindromul de scadere ponderala si modificari constitutionale
HIV este de cele mai multe ori complet asimptomatic. Pacientii pot sa acuze oboseala care
poate deveni debilitanta. Pot exista febra, transpiratii nocturne si diaree intermitenta.
Scaderea ponderala importanta > 10% este un semn al bolii avansate. Poate fi prezenta si
anxietatea sau depresia.
4. Modificari metabolice si endocrinologice
Hipogonadismul alaturi de scaderea ponderala sunt frecvent raportate la pacientii HIV. Nivelul
proteinei miostatina (agent catabolic muscular) a fost identificat la pacientii HIV cu scadere
ponderala. Scaderea ponderala a fost asociata si cu scaderea aportului caloric, cresterea
catabolismului secundar infectiilor oportuniste sau prezentei diareei. In contrast, pacientii aflati
in TARV pot prezenta dislipidemii (hipertrigligeridemie, cresterea LDL colesterolului); pot
prezenta lipodistrofie, obezitate si rezistenta la insulina. Sunt mai frecvent observate la
pacientii tratati cu inhibitori de proteaza (IP), dar si INNRT. Dislipidemia si hiperglicemia
contribuie la cresterea riscului cardiovascular.
5. Afectiuni la nivelul cavitatii orale

5.1. Candidoza orala la nivelul palatului moale, mucoasei orale, limbii,
faringelui si hipofaringelui. Incidenta candidozei creste cu scaderea
limfocitelor CD4 sub 300-200/mm3.
Diagnostic: culturile identifica tipurile de Candida
Tratament: antifungic oral – Diflucan sau conform antifungigramei.
Figura 11. Candidoza orala

5.2. Leucoplakia paroasa se carcaterizeaza prin leziuni albe la nivelul
mucoasei orale mai ales pe marginea laterala a limbii. Se asociaza cu
scaderea limfocitelor CD4. Este cauzata de replicarea virusului EBV in
epiteliul celulelor keratinizate de la suprafata limbii si a mucoasei orale.
Afectiunea este asimptomatica. Leziunile mai pot determina scaderi ale
gustului si disconfort. Este ameliorata de TARV.
Figura 12. Leucoplakia paroasa
5.3. Gingivite si periodontite cu dureri, sangerari gingivale si pierderea

dintilor.
5.4. Ulceratii secundare infectiei cu HSV 1,2; Acyclovirul poate fi eficient.
Stomatita aftoasa;

5.5. Alte leziuni:
o Sarcomul Kaposi
o Limfomul non-Hodgkin cu debut la nivelul cavitatii orale.
6. Complicatii musculoscheletice
Polimiozite:
 Mialgii, slabiciune musculara
 Valorile CK, LDH, TGO sunt modificate
 Patogeneza: necunoscuta; tratamentul ARV cu INRT poate determina miozite
 Tratmentul cortizonic pare a fi eficient insa in doze mici si pe perioade scurte.
Osteopenia si necrozele avasculare la nivelul osului sunt mai frecvente la persoanele HIV
pozitive fata de cele HIV negative.
7. Manifestari cutanate
7.1. Infectii virale
o Herpes simplex: VHS 1, 2
o Herpes zoster: VVZ
o Moluscum contagiosum: infectie cu poxvirus la pacientii cu CD4
<200/mm3; se transmite pe cale sexuala majoritar.
Figura 13. Moluscum contagiosum

7.2. Angiomatoza bacilara determina afectare cutanata si viscerala; se
caracterizeaza prin proliferare vasculara, hemoragie si necroza. Este datorata
infectiei bacteriene cu Bartonella henselae si Bartonella quintana; prima se
asociaza cu boala ghearelor de pisica, iar a doua se datoreaza statusului

socioeconomic precar. Leziunile cutanate sunt nodulare, rosu-violacee sau
placarde care pot ulcera si se pot acoperi de cruste. Leziunile pot fi
confundate cu sarcomul Kaposi. Afectarea viscerala poate include ficatul,
splina, plamanul, osul si poate exista bacilemie.
Figura 14. Angiomatoza bacilara

Tratmentul: perioade lungi de tratament cu eritromicina sau doxiciclina.
Sunt de asemenea active: fluoroquinolonele, alte macrolide si biseptolul.
7.3. Sarcomul Kaposi este o neoplazie vasculara. HHV-8 care se transmite prin
contact sexual este implicat in patogenia bolii. Poate afecta si organele
viscerale. Leziunile cutanate sunt rosu-violacee, nodulare sau placarde. Cel
mai frecvent la nivelul picioarelor, mucoaselor, nasului, trunchiului, scalpului.
Pentru diagnostic se realizeaza biopsie. Tratament TARV ± radioterapie.

Figura 15. Sarcom Kaposi
7.4. Alte manifestari cutanate: dermatita seboreica, dermatita eozinofilica,
scabia.

8. Manifestari oculare
Retinopatia HIV, ischemia retiniana focala, microanevrisme si hemoragii retiniene. Desi

sunt modificari benigne, pacientii pot dezvolta deficite de vedere.
Retinita CMV: este cea mai comuna si mai serioasa complicatie oculara a HIV. Alte
situsuri infectate CMV pot fi: colonul, esofagul, stomacul, glandele adrenale, pancreasul,
creierul, plamanul.
Examenul fundului de ochi: exsudat alb, hemoragic si edem.
Tratament: TARV pentru cresterea CD4; antiviral pentru CMV: ganciclovir, valganciclovir,
foscarnet. Tratamentul este sistemic si intraocular.
Toxoplazmoza oculara la pacientii profund imunodeprimati si pot asocia toxoplasmoza
cerebrala.
9. Manifestari cardiace
Virusul nu este implicat direct in afectarea cardiaca, aceasta fiind mai degraba
determinata de infectiile oportuniste si TARV: miocardite, pericardite, endocardite.
10. Manifestari hematologice

 Neutropenie: secundar infectiei sau TARV
 Anemie: mai ales in boala avansata
 Trombocitopenie: prin mecanism imun cu distrugerea trombocitelor
determinand chiar purpura trombocitopenica.
11. Sindrom de reconstructie imuna este secundar initierii TARV si se asociaza cu o

reducere dramatica a ARN-HIV si cresterea limfocitelor CD4. Ameliorarea functiei imune
poate fi asociata paradoxal cu agravarea infectiilor oportuniste. Manifestarile clinice de
IRIS (immune reconstruction inflammatory syndrome) variaza in functie de patogen. Nu
toti pacientii dezvolta IRIS. Factorii de risc pentru dezvoltarea IRIS nu sunt bine intelesi.
11.1. IRIS cu Tuberculoza : agravarea paradoxala cu febra, adenopatii si

agravarea infiltratului pulmonar. Tuberculoamele la nivelul SNC, pleurezia,
abcesele in psoas au fost descrise. TARV s-a asociat cu IRIS cu risc de 7-43%.
Apare in primele 2-3 saptamani dupa TARV. Se recomanda inceperea
tratamentului anti TB inaintea introducerii TARV daca nivelul de
imunodepresie permite intarzierea administrarii TARV. Se continua
tratamentul combinat anti TB + TARV cu verificarea interactiunilor
medicamentoase. Se poate administra AIS pentru ameliorarea IRIS.

Se poate ca pacientii sa nu fie diagnosticati cu TB la initierea TARV iar
manifestarile specifice sa se contureze abia in timpul TARV. In acest caz se va
initia de urgenta tratamentul antituberculos si se va ajusta schema ARV in
functie de interactiunile medicamentoase.
11.2. IRIS cu Mycobacterium avium complex (MAC)
Limfadenita focala sau difuza dezvoltata in 2-3 luni de la initierea TARV la
pacientii cu nivel scazut al limfocitelor CD4. In biopsia ganglionilor pot fi
identificati MAC.
11.3. IRIS cu CMV: retinita sau pancreatita CMV sau infectie digestiva CMV si
de asemenea IRIS cu CMV la nivelul SNC.
11.4. IRIS cu VVZ
11.5. IRIS cu Hepatite virale
 Pacientii cu hepatita cronica cu VHC pot dezvolta hepatita acuta in timpul
TARV cu persistenta si cresterea ARN-VHC.
 Pacientii cu hepatita cronica cu VHB sunt mai putin expusi avand in
vedere ca unele ARV sunt eficiente si pe VHB.
11.6. Alte IRIS
 Pneumonia cu Pneumocistis jirovecii
 Infectie cu C. neoformans
 Leucoencefalopatia multifocala progresiva
 Sarcomul Kaposi
Se poate asocia cu cresterea morbiditatii si mortalitatii.
12. Manifestari pulmonare
12.1. Pneumonia cu Pneumocistis jirovecii apare la pacientii cu nivel scazut al
limfocitelor TCD4 sub 200 cel/mm3. Determina hipoxie prin afectarea
bilaterala a parenchimului pulmonar; se asociaza cu cresterea valorii LDH si
cu scaderea PO2. Pacientii prezinta tuse, febra cu durata de mai multe
saptamani. Modificarile radiologice includ infiltrat interstitial difuz cel mai
frecvent, dar poate include si imagini cavitare, pnumotorax, pleurezie.
Diagnosticul este stabilit prin identificarea germenilor in secretii respiratorii,
sputa sau lavaj bronho-alveolar. Identificarea serica a 1-3 β-D-glucan este de
asemenea posibila pentru diagnostic si de asemenea PCR.

Figura 17. Pneumonia cu Pneumocistis jirovecii
12.2. Pneumonia bacteriana poate fi determinata de S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae; la pacientii cu imunodepresie severa poate fi
determinata si de Stafilococcus aureu, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia
etc.
12.3. Pneumonia cu micobacterii
Mycobacterium tuberculosis poate fi intalnit la pacienti indiferent de gradul
de imunodepresie. Diagnosticul este radiologic si prin identificarea BK in
sputa sau lavaj bronhoalveolar prin coloratii speciale, culturi speciale sau
PCR. Tratamentul trebuie initiat precoce, chiar inainte de initierea TARV
pentru evitarea IRIS.

Figura 18. TBC miliara
12.4. Pneumonia fungica mai frecventa la pacienti cu nivelul limfocitelor T
CD4 <100 cel/mm3. Se asociaza cu infectii fungice sistemice (criptococoza,
histoplasmoza, coccidoidomicoza, blastomicoza). Aspergiloza pulmonara mai
frecvent la pacientii sever imunodeprimati (CD4 <50 cel/mm3), neutropenici
si care primesc tratament cortizonic.
12.5. Pneumonia virala: gripa este cel mai comun diagnostic la pacientii HIV cu
febra si simptome respiratorii aparute in sezonul gripal. Pot fi implicate si
adenovirusurile, VRS, V. parainfluenza.
12.6. Afectiuni pulmonare noninfectioase
 sarcomul Kaposi
 limfomul pulmonar care necesita pentru diagnostic toracoscopie
 pneumonia interstitiala limfocitara este diagnosticata prin biopsie; se
caracterizeaza prin infiltrate interstitiale. A fost identificata la copii,
dar si la adulti care au un nivel crescut de limfocite CD4 comparativ cu
nivelul din infectiile oportuniste.
13. Manifestari digestive
13.1. La nivelul esofagului manifestate prin disfagie, odinofagie afectand 1/3
din pacienti. Pot exista:

o infectii cu Candida, CMV, HSV;
o reflux esofagian si esofagite
o neoplazii prin carcinom, limfom si sarcom Kaposi.
Diagnosticul se stabileste prin istoric si examinare atenta. EDS alaturi de
prelevare de biopsii se pot impune pentru diagnostic.
13.2. La nivelul stomacului prin infectii oportuniste: CMV, Helicobacter pylori;
sarcom Kaposi. EDS alaturi de biopsii pot sa se impuna pentru diagnostic.
13.3. La nivel hepatic: infectia acuta si cronica cu virusuri hepatice: B, B+D, C.
TARV poate induce afectare hepatica alaturi de tratamentele infectiilor
oportuniste.
13.4. Afectare de cai biliare, colecist, pancreas
 Colecistita si colangita pot sa apara la pacientii profund imunodeprimati
alaturi de pancreatita
 Etiologii: CMV, Criptosporidium
 Pentru diagnostic se poate impune ERCP
 TARV poate determina pancreatita
 Infectiile cu Mycobacterii, Criptococ, Toxoplasma, Pneumocistis jirovecii,
CMV pot determina afectare de cai biliare, colecist si pancreas mai ales in
infectiile sistemice.
13.5. Afectarea intestinului subtire si colonului cauzeaza enterocolite de cauza
bacteriana, protozoare sau virala. Clostridium difficile poate fi o cauza
comuna la pacientii HIV. Infectiile cu CMV, Criptosporidium, MAC sunt
comune la pacientii profund imunodeprimati. Enteropatia HIV se asociaza cu
culturi negative si este ameliorata de TARV. HPV poate determina grad inalt
de displazie anala la pacientii HIV.
14. Afectarea neurologica
Afectarea neurologica este forte frecvent intalnita la pacientii HIV cuprinzand afectiuni ale
sistemului nervos central si ale sistemului nervos periferic. Se pare ca 10% dintre pacientii HIV
prezinta afectare neurologica precoce de la momentul infectarii , 40-50% prezinta complicatii
neurologice, iar 80% dintre pacienti au avut afectare a sistemului nervos evidentiata la
necropsie.
Principalele manifestari neurologice sunt:
14.1. Sindromul meningeal cu aspect de meningita aseptica: cefalee, varsaturi, redoare de
ceafa prezenta. Este autolimitata dupa cateva saptamani si este manifestare a sindromului
retroviral acut. La examenul de laborator a LCR: pleiocitoza limfocitara, ARN-HIV poate fi
detectabil in LCR si sange, iar Ag P24 in sange.

14.2. Meningita sifilitica (neurosifilisul) poate sa apara in orice stadiu de boala HIV. Poate
determina meningita cronica, mielopatie, neuropatie, dementa. Diagnosticul se stabileste prin
identificarea serologiei positive pentru Treponema pallidum si a identificarii cantitative in LCR
(VDRL).
14.3. Meningita criptococica: este datorata infectiei oportuniste criptococice. Se caracterizeaza
prin febra si cefalee progresiva, debilitanta, confuzie, deficit visual si alterarea starii de
constienta in cazurile grave. Examenul de laborator: identificarea Ag prin latex aglutinare,
cultura sau identificarea directa cu tus de India.
14.4. Afectarea neurocognitive: apare la peste 15-25% dintre pacienti, iar 3-10% pot avea
afectare neurocognitive ca prima manifestare a infectiei. Durata infectiei, nivelul CD4 si nivelul
ARN-HIV la baseline sunt factori de risc. Manifestarile clinic sunt:
 Cognitive: amnezie, incetinire a gandirii, scaderea capacitatii de concentrare

 De comportament: apatie, izolare sociala, lipsa spontaneitatii
 Motor: mers instabil, slaba coordonare, slabiciune la nivelul membrelor inferioare
Din pacate aceasta afectiune neurocognitiva poate persista si dupa initierea TARV.
Diagnosticul se stabileste prin:
 EEG, potentiale evocate, conducerea nervoasa

 Nivelul CD4<200 creste riscul
 ARN-HIV din LCR care poate sugera 2 faze:
o Infectie tranzitorie a SNC: se poate intampla precoce prin transportul limfocitar
al tulpinilor cu fenotip limfotropic (CXCR4) si pot raspunde la terapie in paralel cu
ARN-HIV plasmatic
o Infectie tardiva prin monocite/macrofage la nivelul SNC (CCR5). Acesti pacienti
necesita TARV cu buna penetrabilitate in SNC. Acesti pacienti pot asocia un nivel
mai mare al ARN-HIV in LCR comparativ cu cel plasmatic.
 Trebuie excluse alte cause de dementa: criptococica, neurosifilis, JCV (agentul PML)
 Imagistica SNC (CT, RMN) poate identifica atrofie subcorticala, atrofie corticala care nu
este proportionala cu gradul dementei. Tratament: este necesar TARV cu buna
penetrabilitate la nivel SNC.

Figura 19. Scorul CPE
Se foloseste scorul CPE ( CSF penetration effectiveness) - trebuie sa fie peste 7.
14.5. Toxoplasmoza cerebrala: este determinate de reactivarea infectiei latent

secundare imunodepresiei. In Europa seroprevalenta este mare (25-50%), incidenta bolii
a scazut datorita profilaxiei cu Biseptol pentru pneumonia cu P. jirovecii care preveine
de asemenea si toxoplasmoza cerebrala. In momentul aparitiei semnelor clinice,
majoritatea pacientilor au CD4<100 cel/mm3. Cele mai commune semene sunt cefaleea,
confuzia, febra si letargia. Pacientii pot prezenta si convulsii, hemipareze, ataxie sau
deficit senzorial.
Examenul de laborator:
 Ac anti Toxoplasma IgG pozitiv

 LCR: PCR-ADN-Toxoplasmoza
Imagistica cerebrala: RMN sau CT: leziuni multiple in 2/3 din cazuri cu edem perilezional.
Leziunile se pot biopsia, dar nu se recomanda deoarece proba terapeutica este
suficienta pentru confirmarea etiologiei.

Figura 20. Toxoplasmoza cerebrala (imagistica)
Tratament:
 Pirimetamina + sulfazidina: 6 saptamani
 Clindamicina
 AIS a adus un beneficiu pentru pacientii care au dezvoltat convulsii
14.6. Limfomul primar cerebral: a scazut incidenta secundar TARV
Clinic:
 Pacientii evolueaza subacut saptamani sau luni
 Pot prezenta confuzie, letargie, afectarea memoriei, hemipareza, convulsii, paralizie de
nervi cranieni.
 Febra si cefaleea sunt in general absente
 In timpul diagnosticului, majoritatea pacientilor au o valoare a CD4 <50 cel/mm 3.
 LCR: - proteinorahie importanta
 -prezenta celulelor cu atipii cu caracter malign

 -PCR-ADN-EBV poate fi identificat si are o sensibilitate si specificitate inalta.
Imagistica cerebrala (CT sau RMN) descrie o masa tumorala solitara, dar pot fi
identificate si leziuni multiple. Poate fi prezenta si necroza in centrul tumoral. Poate fi
present si edemul perilezional.
Figura 21. Limfom cerebral - imagistica

Biopsia poate fi utila pentru diagnostic; prezenta EBV in celeulele tumorale sustine rolul
acestuia in tumorigeneza.
Tratament:
 AIS pentru pacientii cu semne de focar sau iminenta de herniere scazand edemul
perilezional si efectul de masa
 Radioterapie
 TARV
14.7. Leucoencefalopatia multifocala progresiva (PML)

Este cauzata de poliomavirusul JC dupa numele pacientului la care s-a descoperit etiologia virala
(Johnn Cunningham). Este un ADN virus izolat prima data in 1971. JCV infecteaza 90% din
populatia adulta si ramane latent in rinichi fara a cauza nicio boala. In imunodepresie, JCV este
reactivat si induce infectia litica a oligodendrocitelor cauzand demielinizare multifocala.
Clinic:
 Boala se contureaz la pacientii cu nivel CD4<200 cel/mm3

 Hemipareza, monopareza, alterarea statusului mental, ataxie, diplopie, afectarea
nervului oculomotor.
 Leziunile sunt la nivelul substantei albe, subcortical. Leziunile subcorticale sunt
raspunzatoare de disfunctia corticala ( afazie, apraxie, amnezie, agnozie vizuala). Crizele
convulsive pot fi prezente la 18% din pacienti.
 LCR:
o majoritar normal
o proteinorahie crescuta
o PCR-ADN-JCV
Imagistica cerebrala: RMN - leziune unica sau leziuni multiple in substanta alba, fara edem
perilezional. Leziunile sunt bilaterale, asimetrice, bine delimitate, localizate periventricular si
subcortical in substanta alba.
Figura 22. Leucoencefalopatia multtifocala progresiva (PML)

Biopsia cerebrala poate fi utila cand ADN-JCV este foarte scazut in LCR sau nedetectabil.

Tratament:
 Tratament anticonvulsivant
 TARV
 Blocanti ai receptorilor de serotonina (mirtazapina): deoarece receptorii de serotonina
sunt utilizati de JCV pentru a patrunde in celulele astrogliale.
Evolutia poate fi rapida cu deces in 2-4 luni la pacientii profund imunodeprimati. Odata cu
TARV, rata de supravietuire a crescut usor desi pacientii pot ramane cu sechele neurologice
importante. Factorul predictiv pentru cresterea supravietuirii include: CD4 mai mare decat 300
cel/mm3.
14.8. Encefalita CMV: mai frecvent la pacientii cu CD4 < 50 cel/mm3 si este frecvent
concomitenta cu retinita, pneumonia, adrenalite.
Diagnostic:
 PCR-ADN-CMV in LCR
 CT/RMN: leziuni necrotizante focale cu edem meningeal si periventricular sau
hidrocefalie.
La pacientii cu TARV se poate intalni si IRIS cu encefalita CMV.
14.9. Mielopatia vacuolara: se caracterizeaza prin afectarea mersului, slabiciune si scadere
senzoriala la nivelul membrelor inferioare, polakidisurie, pierderea controlului sfincterian.
14.10. Afectarea sistemului nervos periferic: polineuropatii secundare HIV si TARV (INRT,
INNRT).
Exemple de infectii oportuniste in functie de valoarea CD4:
 Indiferent de valoarea CD4: Sarcom Kaposi, TBC, VZV, pneumonia bacteriana, limfom
non-Hodgkin
 CD4<250 cel/mm3: PCP, candidoza esofagiana, PML, HSV;
 CD4<100 cel/mm3: toxoplasmoza cerebrala, criptococoza, tuberculoza miliara.
 CD4<50 cel/mm3: retinita CMV, MAC.
HIV la femeia fertila este de mare importanta datorita transmiterii verticale. Factorii de risc
implicati in transmiterea materno-fetala sunt:
 Boala avansata cu nivel scazut de CD4 si nivel inalt al ARN-HIV;

 Infectia primara;

 Coinfectia cu alte etiologii cu transmitere sexuala;
 Evenimente obstetrice: proceduri invazive, ruperea prematura a membranelor > 4 ore;
 Varsta mamei;
 Alaptarea;
 TARV cu efect teratogen sau lipsa TARV;
 Existenta infectiei oportuniste.
TARV
Utilizeaza combinatii de cel putin 3 antivirale pentru controlul replicarii si a progresiei bolii.
Terapia are drept target enzimele specifice HIV: inhibitorii nucleozidici sau nucleotidici de
reverstranscriptaza, inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptaza, inhibitorii de proteaza,
inhibitorii de integraza, dar si inhibitorii de intrare: antagonistii CCR5, analogii gp41.
Figura 23. Ciclul de replicare HIV
1. INRT:
 Interfera cu ADN polimeraza prin incorporarea in lantul ADN determinand o
terminare prematura a lantului ADN (lipseste grupul HO- de la capatul 3’)
 Necesita activare prin convertirea in forma trifosfat (pentru analogii nucleozidici)
si forma bifosfat (pentru analogii nucleotidici) sub actiunea kinazei din
macrofage si monocite.

Efecte adverse:
 Hipercalcemie
 Toxicitate mitocondriala si acidoaza lactica
 Hepatomegalie cu steatoza hepatica
 Dislipidemie
 Neuropatie
 Mielopatie
 Lipoatrofie
Exemple:
 Zidovudina – AZT (Retrovir)

 Emtricitabina – FTC (Emtriva)
 Lamivudina – 3TC (Epivir)
 Abacavir – ABC (Ziagen) necesita verificarea profilului HLA-B 5701 al pacientului
 Tenofovir – TDF (Viread)
 Combinatii:
o Combivir (AZT+3TC)
o Kivexa (3TC+ABC)
o Truvada (TDF+FTC)
2. INNRT: nu necesita activare. Determina inhibare enzimatica prin legarea de un situs

diferit fata de INRT. Nu sunt active pe HIV 2. Interactiunea cu medicamentele
metabolizate hepatic prin enzimele CYP este superioara fata de INRT.
Efecte adverse:
 Prin metabolizarea in sistemul P450 poate scadea concentratia altor

medicamente astfel incat necesita verificarea interactiunii medicamentoase
 Rash
 Citoliza hepatica
 SNC: ameteli, modificari ale somnului (insomnie/somnolenta, cosmaruri)
 Cefalee
 Afectare psihiatrica; depresie, manie, pshihoza
 Dislipidemie
Exemple:
 Efavirenz – EFV (Stocrin)

 Rilpivirina – RPV (Edurant)

 Etravirina – ETV (Intelence)
 Nevirapina – NVP (Viramune)
 Combinatii:
o Atripla (TDF + FTC + EFV)
o Complera (TDF + FTC + RPV)
3. Inhibitorii de proteaza:
Proteaza este esentiala pentru clivajul poliproteinelor Gag si Gag-Pol in componentele
structurala si enzimatica (RT si integraza). Astfel, IP blocheaza clivarea necesara formarii
proteinelor mature si a particulei mature. Nu necesita activare. Sunt metabolizati hepatic prin
complexul enzimatic P450 astfel incat necesita verificarea interactiunii medicamentoase.
Efecte adverse:
 Dislipidemii cu cresterea colesterolului si a trigliceridelor

 Cresterea glicemiei si diabet zaharat
 Secundar primelor 2 creste riscul ateromatos
 Lipoatrofie; lipodistrofie cu disparitia tesutului adipos de la nivelul fetei si
extremitatilor si dispozitia la nivelul cefei, a abdomenului si viscerelor
abdominale
 Osteopenie, osteoporoza, osteonecroza
 Citoliza hepatica si colestaza secundar steatozei hepatice

Figura 24. Lipodistrofie la nivelul cefei
Sunt utilizati in coadministrare cu Ritonavir care inhiba citocromul realizand nivel terapeutic al
IP.
Exemple:
 Lopinavir/Ritonavir – LPV (Kaletra)

 Darunavir – DRV (Prezista)
 Atazanavir – ATV ( Reyataz)
4. Inhibitori ai patrunderii:
Atasamentul virusului se realizeaza prin intermediul gp 120 care sufera modificari
conformationale care vor permite legarea de co-receptori pentru ca apoi prin
intermediul gp41 sa se produca fuziunea anvelopei virale cu membrana celulei gazda.
Sunt 2 reprezentanti:
 Enfuvirtide – T-20 (Fuzeon) este o peptida mimetica a gp41
 Maraviroc – MVC (Celsentri) care se leaga de CCR5 si previne legarea gp 120-
CCR5. Necesita verificarea tropismului viral la baseline.
5. Inhibitori de integraza
Dupa patrundere in celula target, ARN-HIV este revers transcris in citoplasma, iar apoi
ADN-ul este transportat in nucleu unde este integrat in genomul celulei gazda cu
ajutorul enzimei integraza.
Exemple:
 Raltegravir – RAL (Isentress)
 Elvitegravir
 Dolutegravir
 Combinatii:- Elvitegravir +Cobicistat+Emtricitabina+TAF : Genvoya
Regimuri pentru initierea tratamentului (according to CCO)
 DTG/ABC/3TC*
 DTG + FTC/(TAF or TDF)
 RAL + FTC/(TAF or TDF)
Recomandarile pot fi diferite in functie de valoarea initiala a ARN HIV-1, a numarului de celule
CD4, a eGFR, a statusului HLA-B * 5701, a HBsAg, a statusul osteoporozei. De asemenea, se ia
in considerare intentia de a ramane insarcinata sau statusul sarcinii actuale la momentul
recomandarii de tratament.
Schemele de tratament de primă linie recomandate în prezent nu conțin un agent farmacologic
de bustare.

Conform FDA Raltegravir poate fi administrat doza unica 1200mg ( cu exceptia femeilor
insarcinate).
Pentru pacientii in esec terapeutic se vor alege scheme in functie de profilul de rezistenta ( Ex :
HIVdb Program)
Monitorizarea de laborator inainte si in timpul TARV
Figura 25. Monitorizarea de laborator inainte si in timpul TARV
Profilaxia postexpunere
Riscul de transmitere prin accident prin inteparea in ac contaminat este de 0,2-0,5 %. Se
recomanda 2 NRTI +IP (4 saptamani).
Daca sursa este in esec terapeutic se va alege TARV in functie de profilul de rezistenta .
Se vor repeta Ac-HIV la 4, 6, 12, 24 saptamani.

Curs 21. Infectii gastrointestinale acute: definitie, etiologie, patogenie si
clasificare etiopatogenica (inflamatorii si non-inflamatorii).
Toxiinfectii alimentare
Infectiile gastro-intestinale acompaniaza o serie de simptome si implica o serie de agenti infectiosi.
Barierele fiziologice ale tractului gastro-intestinal:
a) Aciditate gastrica: pH<4 astfel incat bacteriile pot fi distruse intr-un procent de 30%. Antiacidele
pot creste riscul infectiilor.
b) Integritatea mucoasei intestinale si secretia de mucus determina fixarea si neutralizarea
bacteriilor si toxinelor.
c) Motilitatea intestinala are rol important in 3 procese fiziologice:
 Procesul de absorbtie a fluidelor;
 Mentine distributia microflorei enterice;
 Elimina microorganismele patogene.
Exemplu: staza intestinala determina cresterea bacterilor in intestin (acesta este riscul adus de
tratamente care scad motilitatea intestinala).
d) Microflora intestinala: Bacteriotides, Clostridium, Peptostreptococi. Pierdera acesteia secundar

tratamentelor antibiotice favorizeaza infectiile cu Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium,
Candida.
e) Imunitatea intestinala: innascuta si adaptativa
1) Innascuta:
 Barierele fizice descries mai sus
 Celulele intestinale: celule epiteliale, fagocite, limfocite NK, celule dendritice.
 Molecule care actioneaza direct asupra bacteriilor:
- Oxid nitric, hidrogen peroxid
- Complementul si peptide antimicrobiale secretate de celulele
Paneth din criptele intestinale.
2) Adaptativa: este realizata prin Ig M, Ig G intestinal sau IgA secretate in lamina proprie.

Factori microbieni:
I. Neurotoxinele: de obicei sunt ingerate toxine preformate:

 Toxina produsa de stafilococ: actioneaza asupra sistemului nervos central determinand
o crestere a peristalticii in tractul gastro-intestinal superior materializat prin varsaturi.
Este o alfa toxina termostabila, iar simptomatologia apare la 1-6 ore dupa ingestie.
 Toxina produsa de Bacillus cereus: asemanatoare cu cea a stafilococului, este o toxina
termostabila care contamineaza orezul prajit; simptomatologia apare la 1-6 ore dupa
ingestie.
 Toxina botulinica actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare prevenind eliberarea
de acetilcolina din veziculele presinaptice realizand sindromul clinic din botulism
caracterizat de paralizii.
 Toxina produsa de Clostridium perfringes  aparitia varsaturilor dupa 8-16 ore de la
ingestia de fructe de mare.
II. Enterotoxinele: afecteaza direct mucoasa intestinala cu secretie importanta de lichid in lumenul
intestinal:
 Toxina produsa de vibrionul holerei are doua componente:
o Subunitatea B de legare de enterocite
o Subunitatea A de actiune care patrunde in citoplasma celulelor eucariote unde
este catalizata reactia care are drept rezultat acumularea de AMPc care
determina secretia de fluide prin canalele de Cl- apicale din celulele epiteliale.
Simultan actioneaza si prostaglandinele, factorul activator plachetar si
mediatorii neuroumorali (serotonina).
 Toxinele produse de E.Coli enterotoxigen:
o Toxina termolabila se leaga si activeaza guanilat ciclaza intestinala cu acelasi
efect de crestere a secretiei de fluide prin cresterea GMPc.
o Toxina termostabila cu actiune mai ales la nivelul intestinului subtire
determinand cresterea de GMPc intracelular.
III. Citotoxinele - familia Shiga: toxine produse de Shigella dysenteriae tipul 1 si E.Coli -Shiga (toxin
1,2). Aceste toxine contin 2 subunitati:
 Subunitatea B (de legare) se leaga de un receptor de pe suprafata celulei enterale fiind
internalizata astfel toxina si transportata in reticulul endoplasmic si membrana nucleara.
 Subunitatea A (de actiune) este eliberata de proteaze iar la nivelul citoplasmei cliveaza
un reziduu specific de adenina din situsul ribosomal 28 S al subunitatii 60 S ribozomale
inhiband astfel sinteza proteinelor si cauzand moartea celulara.
Aceste toxine au drept target principal celulele endoteliale care exprima receptorii Gb3 si
cauzeaza: afectare vasculara la acest nivel, diaree apoasa si in unele cazuri sindrom hemolitic-
uremic.
Un numar important de bacterii pot produce un efect citoletal prin toxine:

 Campylobacter jejuni, E.Coli enterohemoragic, Salmonella enterica serovar Typhi (care
produce febra tifoida)
 Clostridium difficile produce toxina A care se leaga de receptori speciali din epiteliul
intestinal. Toxina B dupa legare de un receptor special este internalizata si determina
afectarea jonctiunilor intercelulare.
 E. histolytica: lizeaza celulele fagocitare
 Alte bacterii producatoare de toxine cu efect citotoxic: Clostridium perfringes,
Bacteroides fragillis, Vibrio parahaemolyticus.
Sindroame clinice majore:
Zilnic, aproximativ 8,5 l tranziteaza tractul intestinal dintre care 1,5 l sunt reprezentati de saliva, suc
gastric, biliar, pancreatic. Se reasorb 8 l si doar 150 ml sunt excretati prin fecale. 90% se resorb in
intestinal subtire.
Clinic pot fi grupate atfel:
I. Sindrom de varsatura acuta: debutul este brusc cu greata si varsaturi la 1-6 ore dupa
ingestie. Diareea poate lipsi sau este nesemnificativa clinic. Se datoreaza infectiei locale
intestinale sau toxinelor. Intereseaza tractul digestiv superior. Etiologia: Norovirusuri,
toxiinfectii determinate de Stafilococul Aureus, Bacillus Cereus.
II. Diareea acuta apoasa: pierdere de scaun apos, cu mucus, dar fara sange. Ocazional poate fi
insotita de varsaturi, anorexie, subfebra. Se datoreaza infectiei locale intestinale. Etiologie:
norovirusuri, adenovirusuri enterice, rotavirusuri, E.Coli enterotoxigen, E.Coli
enteropatogen, Cryptosporidium, Clostridium perfringens, Bacillus cereus.
III. Dizenteria: pierdere de scaun cu sange si mucus acompaniat de febra, dureri abdominale
sub forma de crampe, tenesme rectale. Se datoreaza invaziei locale intestinale. Etiologie:
Shigella, E.Coli enteroinvaziv, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Salmonella
nontyphi, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile.
IV. Diaree severa: pierdere de scaun apos cu aspect de zeama de orez, subfebra si semne
evidente de deshidratare. Este mediate prin toxine. Etiologie: vibrionul holerei O1 si O139,
E.Coli enterotoxigen.
V. Diaree persistenta: similara cu diareea acuta, dar cu persistenta simptomelor peste 14 zile.
Este datorata infectiei locale intestinale sau statusului imunodeficitar al gazdei. Etiologie:
Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis/parvum, E.Coli enteropatogen, E.Coli
enteroagregant.
VI. Febra enterica: se caracterizeaza prin febra si limfadenopatie. Se datoreaza invaziei locale
intestinale cu diseminare sistemica. Etiologie: Salmonella enterica serovarianta Typhi si
Paratyphy A,B si C.

Diagnosticul infectiilor enterice se efectueaza anamnestic si prin metode de laborator. Anamneza consta
in istoria de calatorie, alimentele consummate, anamneza epidemiologica, consumul de antibiotice,
istoria patologica a pacientului.
Clasificarea etiopatogenica:
Tipul I:
 Prin mechanism non-inflamator: prin toxine (enterotoxine, neurotoxine);

 Afecteaza segmentul proximal al intestinului subtire;
 Determina varsaturi si mai putin diaree apoasa;
 Examenul scaunului:
o Absenta leucocitelor
o Prezenta minima de lactoferina;
 Etiologia: Vibrionul holerei, E.Coli enterotoxigen (toxina labila si stabila), Clostridium perfringes,
Bacillus cereus, Stafilococcus aureus, Giardia lamblia, Rotavirus.
Tipul II:
 Prin mecanism inflamator (invazie sau citotoxicitate)

 Afecteaza colonul
 Clinic: dizenterie
o Prezenta de PMN si leucocite
o Lactoferina prezenta abundent;
 Etiologia: Shigella, E.Coli enteroinvaziv, enterohemoragic, Salmonella enteritidis, Clostridium
difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.
Tipul III:
 Mechanism de actiune: invaziv

 Afecteaza segmental distal al intestinului subtire
 Determina febra enterica
o Mononucleare, leucocite
o Lactoferinul nu este prezent
 Etilogia: Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica.

Tratament
 Imbunatatirea conditiilor sanitare, educatia in ceea ce priveste spalarea mainilor, a fructelor si

legumelor inainte de consumare, conditii adecvate de preparare a alimentelor, asigurarea
rezervelor de apa potabila etc.
 Limitarea folosirii antiacidelor si antiperistalticelor
 Vaccinare pentru rotavirusuri, febra tifoida
 In functie de gradul de deshidratare ( persistenta pliului cutanat, TA, pulsul ) hidratatrea ramane
tratamentul cel mai important.
Rehidratarea si corectarea acido-bazica se pot realiza prin hidratare per os si parenteral.
Rehidratarea orala: este cea mai fiziologica la toate varstele. La sugari se recomanda o solutie care
contine : 0,23 g - NaCl + 0,42g - NaHCO3 + 0,38 g - KCl + 5,7 g - glucoza = 6,8 g care vor fi dizolvate in
200 ml apa sau ceai. Aceasta solutie va furniza : 45 mmol/l Na, 25 mmol/l NaHCO3, 25 mmol/l K, 45
mmol/l Cl si 115 kcal energie. Pentru sugari cantitatea totala de lichide variaza intre 150-200 ml/kgc.
Compozitia standard de rehidratare pe cale orala (Gesol) contine 1 l de apa fiarta in care se vor adauga
NaCl -3,5 g, NaHCO3- -2,5 g, KCl -1,5 g si glucoza -20 g. O solutie asemanatoare este obtinuta astfel: 3
linguri de zahar + ¾ lingurite sare de bucatarie + 1/2 lingurita de NaHCO3 + o ceasca de suc de portocale
la 1 l de apa.
Rehidratarea parenterala: este necesara in deshidratarile grave.
Exista 3 grade de deshidratare:
 Grad I = usoara: reprezinta o pierdere de 5% din greutatea corpului si necesita

corectarea prin administrarea de 50 ml/kgc de lichide pe cale orala. Bolnavii prezinta
tegumente si mucosae uscate, senzatie de sete, tahicardie,pliu cutanat lenes, pastrarea
tensiunii arteriale si a diurezei.
 Grad II = medie: corespunde unui deficit de 8% din greutatea corpului. Bolnavul prezinta
sete intensa, turgor cutanat net scazut, crampe musculare, hipotensiune arterial cu puls
rapid si slab perceptibil, oligurie, fara modificari ale starii de constienta. Necesita pentru
corectare administrarea intravenoasa de lichide in cantitate de 80 ml/kgc urmata apoi
de hidratare orala.
 Grad III = severa: corespunde unei pierderi de lichide de 10-11% din greutatea corporala
si necesita pentru corectare administrare intravenoasa de lichide in cantitate de 100
ml/kgc si 6 mEq Na pentru fiecare 100 ml lichide pierdute. Starea bolnavului este grava
cu colaps, puls filiform, rapid, globi ocular infundati, turgor cutanat diminuat, mucosae

uscate, extremitati cianotice, sete intensa,oligoanurie, hipotensiune arteriala,crampe
musculare, alterarea starii de constienta.
Deshidratarea poate fi extracelulara sau intracelulara.
Deshidratarea extracelulara: este datorata pierderilor hidroelectrolitice (saline), este hipotona iar
manifestarile se instaleaza rapid fiind grave: colaps vascular, convulsii (hiponatremie severa=Na<125
mEq/l) coma.
Deshidratatrea intracelulara (hipertona) este produsa de scaune apoase; simtomatologia este tardiva si
mai putin severa (Na>150mEq/l): encefalopatie hiperosmolara.
Deshidratarea izotona: se manifesta mai putin sever. Concentratia Na sanguine este normal (Na=130-
150 mEq/l).
Calea si ritmul de administrare a solutiilor de rehidratare variaza in functie de gradul de deshidratare.
Gradul I:
 Oral
 Primele 2 ore se administreaza 15 ml/kg/h
 Urmatoarele 2 ore se administreaza 5-10 ml/kg/h
 Necesarul de lichide pentru primele 4 ore=greutatea (kg) x gradul de deshidratare
 Se continua cu administrarea de lichide 1,5 x totalul lichidelor pierdute prin scaune si varsaturi
(pentru urmatoarele 4 ore)
Gradul II:
 Calculul este asemanator cu cel al gradului I, dar administrate 25 ml/kg/h in primele 2 ore, apoi
10-15 ml/kg/h urmatoarele 2 ore.
 Pentru urmatoarele 4 ore se foloseste formula de la gradul I
Pacientii din grupele de deshidratare I si II care au intoleranta pentru rehidratarea orala vor primi
hidratare parenterala. Solutiile de rehidratare sunt: solutia Ringer , NaCl , Glucoza plus electroliti - KCl.
Gradul III:
 Rehidratarea se realizeaza parenteral

 In primele 60 minute: 40 ml/kg
 In urmatoarele 90 minute: 60 ml/kg
 Urmatoarele 2 ore: 20 ml/kg
 Se continua cu schema de la gradul II.

Aportul alimentelor va fi reintrodus cat mai rapid functie de toleranta gastrica a pacientilor cu asigurarea
necesarului proteic, glucidic, lipidic.
Tratamentul antibiotic
 Si-a dovedit eficienta in formele moderat-severe ale infectiilor gastro-intestinale determinate de

Shigella spp., E.Coli enteroinvaziv, Vibrio cholerae.
 Beneficiu moderat la pacientii cu forme usoare si medii de infectie cauzate de Campylobacter
jejuni. In formele severe si prelungite se recomanda tratamentul antibiotic.
 Beneficiul tratamentului antibiotic nu a putut fi demonstrat in infectiile cu Salmonella nontyphi.
 Riscul crescut de complicatii cu sindrom hemolitic-uremic s-a observant la copiii tratati cu
antibiotic in infectiile determinate de E.Coli producator de toxina Shiga.
 Antibioticele utilizate pot fi: aminopenicilinele, fluorochinolonele, biseptolul.
Toxiinfectiile alimentare produc simptomatologie diferita in functie de germenele etiologic, un clue

de diagnostic fiind perioada de incubatie.
a) Instalarea tabloului clinic de varsaturi si greata in primele 1-8 ore:

 Toxina stafilococica: prin ingerarea toxinei preformate. Stafilococul responsabil
pentru TIA produce una sau mai multe enterotoxine distincte. Ele sunt extrem de
rezistente trecand intacte prin mediul acid de la nivelul stomacului. Toate sunt
termostabile. Mecanismul prin care aceste toxine produc emeza este reprezentat de
stimularea nervului vag.
 Toxina produsa de B. cereus: este termostabila si se numeste toxina “cereulide”.
Stimuleaza nervul vag prin legarea de receptorul din ganglionul senzitiv al nervului
vag. Aceasta toxina rar poate cauza si afectare hepatica fulminanta prin toxicitate
mitocondriala.
 Durata simptomatologiei este scurta: 24 de ore chiar 12 ore; rar sunt insotite de
febra.
 Infectia cu Norovirus poate determina varsaturi si diaree dupa o incubatie de 24-48
de ore.
b) Aparitia simptomatologiei caracterizate de crampe abdominale si diaree dupa 8-16 ore de la
ingestie, rar apare febra. Afecteaza epiteliul intestinului subtire, .
 Enterotoxina produsa de Cl. Perfingens tip A si B
Cl. Perfingens poate produce 11 toxine
o Toxina A produce o alpha toxina care se leaga la nivelul intestinului subtire
formand pori prin care se realizeaza influxul/efluxul de H2O, ioni si alte
molecule mici rezultatul fiind de diaree si citotoxicitate.
 Enterotoxina Bacillus cereus
c) Aparitia simptomatologiei caracteristica cu febra, crampe abdominale, diaree in 6-48 h.
etiologia este realizata majoritar de: Salmonella nontypi, Shigella, Campilobacter jejuni, V.

parahemoliticus, E.Coli producator de toxina Shiga, Vibrio spp. Evolutia este frecvent de 2-7
zile.
d) Simptomatologie caracterizata de crampe abdominale si diaree apoasa in 16-72 de ore este
determinate de infectiile cu: E.Coli enterotoxigen, V. parahemoliticus, V. holerei, C. jejuni,
Salmonella, Shigella.
e) Simptomatologie caracterizata de febra si crampe abdominale cu sau fara diaree. Sunt
produse de Yersinia enterocolitica mai frecvent la copii care dezvolta simptomatologie
pseudoapendiculara cu dureri abdominale care pot mima apendicita, febra, luecocitoza; pot
sa apara artralgii la 7 zile dupa episodul diareic. Alte etiologii: Campilobacter jejuni,
Salmonella.
f) Simptomatologie caracterizata de diaree cu sange si febra aparute in 3-8 zile dupa ingestie.
Etiologie: E.Coli producator de toxina Shiga. Acest E.Coli produce o citotoxina care afecteaza
culturile de celule renale Vero si este neutralizata de antiser pentru toxina Shiga. De aceea
se numeste toxina Shiga-like sau Verotoxina. Toxina este absorbita din colon, produce
afectarea endoteliului vascular din colon si rinichi. Pacientii prezinta crampe abdomnale,
diaree cu sange dar raman afebrili. Febra si leucocitoza pot sa apara in sindromul hemolitic
uremic.
g) Simptomatologie caracterizata de paralizii aparute in 18-36 de ore de la ingestie; se
caracterizeaza prin pareze de nervi cranieni simetrice care pot progresa cu insuficienta
respiratorie. Etiologia: Cl. botulinium. Pacientii pot prezenta greata si varsaturi in 50% din
cazuri; constipatia devine frecventa cand se instaleaza tabloul neurologic. Campylobacter
jejuni poate favoriza sindrom Guillain-Barre.
h) Diaree persistenta 1-3 saptamani determinata de Criptosporidium, Giardia.
i) Boala sistemica in special la pacientii imunodeprimati:
 Infectia cu Listeria monocytogenes: mai frecvent la femei insarcinate sau la pacienti
imunodeprimati si se caracterizeaza prin febra, mialgii, bacteriemie, meningita.
 Febra tifoida, hepatita A
 Streptococul beta-hemolitic de grup A (oua+salate)
 Tuberculoza intestinala (lapte crud)
 Trichineloza (carne care contine larve).
j) Sindrom postinfectios:
Artrita reactiva: Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. Poate sa faca parte din triada
descrisa in sdr Reiter: poliartrita, uretrita, conjunctivita. Se pare ca HLA-B27 nu ar fi
neaparat/obligatoriu legata de aparitia sindromului.
k) TIA nonbacteriene: ingestie de metale grele (Cu, Zn), intoxicatie cu ciuperci etc.

Epidemiologie:
 TIA sunt secundare ingestiei de alimente contaminate.

 Stafilococul:
o prin consum de proteine: pui, sunca, oua
o Legume incorect spalate
o Maini cu leziuni stafilococice
 B. cereus: prin orez care a fost gatit si mentinut mai mult timp la caldura
 Cl. Perfingens: dupa consum de carne; a fost izolat in carnea cruda
 E.Coli: consum de carne, mezeluri, vegetale.
 Salmonella: carne, oua, lactate.
Diagnostic:
 Prin culturi din alimentele consummate

 Din produsele biologice (scaun sau varsaturi)
 Identificarea toxinei botulinice
 Teste serologice pentru trichineloza, listerioza,etc.
Tratament:
 Hidratare
 Tratament antiemetic
 Tratament antibiotic: tetraciclina scade durata tabloului clinic in holera
 Tratamentul salmonelozei: in functie de antibiograma.

Cursul 22: Dizenteria, holera, diareea post-antibiotice, diareea cu Clostridium
Difficile. Febra tifoida. (definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestari
clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie,
prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si nespecifica)
Dizenteria
Dizenteria se caracterizeaza prin afectarea intestinului colonic si se insoteste de scaune cu sange
si mucus, tenesme. Sindromul inflamator intestinal se datoreaza invaziei mucoasei de catre
bacterii si efectului citotoxic. Germenii implicati sunt: Shigella, E. Coli enteroinvaziv,
Entamoeba histolytica, Clostridii. Inoculul necesar infectiei este mic (ex: 100 Shigelle sau 10
chisti de Entamoeba). Mai pot fi implicati Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica. Mediul
de cultura pentru diagnosticul de laborator este Mac Conkey Agar si eosin methylene blue agar
(EMB). Examenul scaunului identifica prezenta leucocitelor .
a) Shigella
Exista 4 subgrupe de Shigella:
 dysenteriae (A)
 flexneri (B)
 boydii (C)
 sonnei (D)
Determina boala dupa ce invadeaza mucoasa. Produc toxina Shiga cu efect enterotoxic, citotoxic,
neurotoxic. Simptomatologia este caracterizata de dizenterie insotita de febra si manifestari
sistemice cu astenie fizica, cefalee, dureri abdominale. Incubatia este de 6 ore pana la 9 zile, cu o
medie de 72 de ore. Infectia pe care o produce Shigella este nespecifica si numai rar
microorganismele penetreaza dincolo de mucoasa, ceea ce explica raritatea hemoculturilor
pozitive la pacientii cu shigeloza in ciuda hiperpirexiei si toxemiei. In mecanismul patogenic al
afectarii colonice este implicat mecanismul de secretie – sistemul de secretie tip III care este
capabil sa invadeze mucoasa intestinala. Sistemul de secretie tip III (T3SS) este un sistem de
proteine bacteriene (proteine efectoare, reglatori transcriptionali, aparat secretor etc) care
functioneaza ca senzori de detectie a celulelor eucariote si secreta proteine direct din celula
bacteriana in interiorul celulei eucariote, unde vor exercita o serie de efecte care ajuta
microorganismele sa supravietuiasca si sa scape de raspunsul imun.
Localizare: in 12 ore de la ingestie, bacteria tranziteaza intestinul subtire unde atinge o

concentratie de 107-109/ml. Durerile abdominale si crampele, febra se produc atunci cand
bacteria se afla in intestinul subtire. In cateva zile, durerile se localizeaza in cadranul abdominal
inferior. Tenesmele si pasajul de sange si mucus in scaun se produc in stadiul tradiv al infectiei si

se coreleaza cu localizarea colonica difuza. Desi tulpinile de Shigella sunt rezistente la pH-ul
acid, totusi expunerea la mediul acid scade virulenta Shigellelor si favorizeaza tranzitul catre
colon a microorganismului. Concentratia de Shigella in mucoasa intestinala este mai mare la
suprafata luminala si scade concentratia catre lamina proprie si submucoasa. Se formeaza
microabcese care se pot uni devenind abcese largi care pot determina ulceratii ale mucoasei.
Nivelul citokinelor la acest nivel se coreleaza cu severitatea bolii (citokine locale: IL-8, IL-1β).
b) E. Coli Enteroinvazive (ECEI) secretor de toxina Shiga-like determina boala dupa ce

invadeaza mucoasa; intereseaza mucoasa colonica si rectala, macrofagele, celulele epiteliale.
Determina inflamatie severa si distructia mucoasei colonice. Apoptoza macrofagelor in tesutul
subepitelial permite supravietuirea microorganismelor. Odata patrunse intracelular, se multiplica
in citoplasma si se transmit de la o celula la alta printr-un proces dependent de actina.
Mecanismul patogenic este determinat de secretia toxinei Shiga-like. Prin eliberarea acesteia
secundar tratamentului antibiotic, evolutia poate fi spre colita hemoragica si sindrom hemolitic-
uremic.
c) Campylobacter jejuni – determina infectii enterice cu sindrom abdominal dureros, febra,

enterita inflamatorie, diaree apoasa care poate evolua catre dizenterie cu sange si puroi in scaun.
Se poate asocia cu sechele de artrita reactiva si sindrom Guillain-Barré. Afectarea nervoasa se
datoreaza reactiei incrucisate dintre Ac care recunosc LPS si Ag gangliozidice din terminatiile
nervoase. Se datoreaza ingestiei de apa, lapte crud, carne nepreparata termic. Determina infectie
prin toxine, adezine si LPS. Numai formele grave necesita tratament antibiotic: Eritromicina sau
Ciprofloxacina.
d) Dizenteria amebiana
Reprezinta a doua cauza de mortalitate determinata de o boala enterala parazitara dupa malarie.
Entamoeba histolytica determina amebiaza invaziva, fiind apoi comensala in intestin. Trofozoitii
care invadeaza mucoasa colonica determina ulceratii. Capacitatea parazitilor de a invada
tesuturile este determinata de enzimele histolitice care realizeaza citoliza celulelor tinta, in
special PMN. Desi invazia este intestinala, ambele pot migra spre ficat prin circulatia portala, de
unde pot disemina in piele, diafragm, plaman, pericard.
Transmiterea infectiei este fecal-orala. Poate determina forma fulminanta la diabetici si

consumatorii de alcool. Se poate identifica Ag in scaun, in abcese.
Tratamentul este cu Metronidazol±drenaj chirurgical pentru abcese.
e) Yersinia enterocolitica realizeaza tabloul de febra enterica-like cu adenopatii mezenterice

(care pot mima apendicita), ileita, colita ulcerativa cu celule mononucleare si neutrofile in scaun.

Patogenia se datoreaza proteinkinazei A care afecteaza direct celulele eucariote. Determina
poliartrita migratorie Reiter si eritem nodos.
Epidemiologie
- frecvent infectiile apar vara
- mai frecvent la copiii mici care cresc in arii aglomerate, dar si scolari si tineri
- Shigella dysenteriae a determinat multiple imbolnaviri cu rata mare de deces in urma cu ≈
25-30 ani. Se pare ca exista cicluri epidemice de 20-30 de ani.
- Shigella flexneri este subtipul majoritar pe glob
- Shigella sonnei este mai frecvent in Europa si SUA
- ramane o problema in tarile slab dezvoltate din Africa, India
- incidenta: frecvent la copii <5 ani; transmiterea este fecal-orala; forme grave la nou-
nascuti
- o importanta cauza de diaree este secundara infectiei Campylobacter jejuni
- transmiterea se poate efectua prin apa si hrana
Diagnostic
a) clinic
- afectiune acuta cu diaree asociata cu simptome sistemice, febra. Scaunele sunt cu sange
si mucus.
- hiperpirexia si sindromul vertiginos pot sa apara la copii prin prezenta neurotoxinei

secretate de Shigella
Primul simptom poate fi febra acompaniata de crampe abdominale urmate de emisie de

scaune apoase voluminoase (corelate cu localizarea la nivelul intestinului subtire).
Urmeaza o etapa cu scaderea intensitatii febrei si scaderea volumului scaunelor. In 24-48
de ore apar scaunele cu mucus si sange si tenesmele rectale, ceea ce reflecta localizarea
colonica.
b) examenul fizic – este nespecific; pacientii sunt febrili, cu dureri abdominale in etajul
inferior si meteorism abdominal. Examenul rectal sau proctoscopia este dureroasa;
mucoasa este hiperemica, secretie de mucus crescuta; mucoasa prezinta ulceratii
observate dupa cateva zile de boala.
c) laborator
- germenii se gasesc in cantitate crescuta in scaun
- frecvent culturile din scaun sunt pozitive
- sunt identificate celule inflamatorii in scaun prin examinarea preparatului umed prin
coloratia metilen-blue (PMN)

- evaluarea serologica nu este de ajutor deoarece Ac umorali nu se dezvolta inainte de
aparitia tabloului clinic. Este utila in epidemii pentru a controla populatia infectata de
Shigella.
Tratament
Se impune mai ales la copiii mici si la batrani, unde deshidratarea poate fi severa. Se recomanda
hidratare orala in formele usoare cu toleranta digestiva si parenterala pentru formele severe.
Tratamentul antibiotic se poate evita. La persoanele colonizate, care pot fi rezervoare de infectie,
tratamentul antibiotic poate fi utilizat. Se pot recomanda chinolone la adulti. S-a observat o
crestere a rezistentei Shigellei la Biseptol. Rezistenta la antibiotic a Shigellei se transmite prin
plasmide, transpozoni sau prin elemente genetice mobile. Se recomanda tratament de scurta
durata (3 zile), dar poate fi suficienta o singura doza.
Tratamentele care amelioreaza peristaltica nu sunt recomandate.
Complicatii
- datorita deshidratarii severe, pot sa apara manifestari neurologice care pot fi accentuate de febra
- sepsis, pneumonii secundare infectiei cu ECEI
- keratoconjunctivita, GNA prin CIC, artrita reactiva (sindrom Reiter) - mai frecvent la pacientii
HLAB27(+)
- sindrom hemolitic-uremic la copii secundar producerii de toxina Shiga (Shigella dysenteriae,
ECEI producatori de toxina Shiga-like)
- Shigella poate determina cele mai importante forme de boala enterica fatala prin invazia masiva
a mucoasei intestinului subtire mai ales la copii - sindrom Ikari
Metode de profilaxie si prevenire

- sursele de apa – reprezinta un factor important de raspandire a infectiei; prin clorinare scade
acest risc
- refrigerarea hranei
- metode de preparare termica a hranei si depozitare corecta a hranei
- alaptarea la san scade incidenta la nou-nascuti
- controlul imunologic - vaccinare cu administrare orala de vaccin cu tulpini mutante de Shigella
Febra tifoida
Salmonella face parte din familia Enterobacteriaceae si exista 2 specii: Salmonella choleraesuis
care contine 6 subspecii (I, II, IIIa, IIIb, IV si VI) si Salmonella bongori (care contine subspecia
V). Aceste specii pot fi serotipate in peste 2400 de serotipuri (serovariante) in functie de Ag
somatic 0, antigenul de suprafata Vi si antigenul flagelar H.

Microbiologie
Salmonella este un bacil G(-), nu formeaza spori, facultativ anaerob. Asemanator cu alte
Enterobacteriacee, produc acid la fermentatia glucozei, reduc nitratii si nu produc citocrom
oxidaza. Sunt mobile datorita flagelului si multi dintre bacili nu fermenteaza lactoza astfel incat
nu pot fi identificati pe mediu agar Mac Conkey. Serotipul Typhi este singurul serotip care nu
produce gaz la fermentatia zaharurilor din mediile de cultura. Noile medii selective: CHROM
agar, COMPASS agar sunt mai specifice si mai rapide. Mediul bismut sulfit agar care nu contine
lactoza este preferat pentru izolarea Salmonellei Typhi. Metoda directa prin latex aglutinare
(identificarea Ag) si PCR este realizata pentru identificarea Salmonellei in scaun si in probele de
hrana consumata de bolnav. Testele serologice (IgM) pot fi utile pentru diagnostic. Stabilirea
serogrupului este realizata prin identificarea antigenelor:
 Ag Vi (capsular) – este termolabil; este abundent si este inactivat prin fierbere
 Ag O (somatic) – este identificat dupa inactivarea prin fierbere a Ag Vi (datorita
abundentei, Ag Vi inhiba aglutinarea AgO). Cea mai importanta variabilitate este
determinata de Ag O, acesta fiind legat covalent de lipidul A. In functie de Ag specific O,
Salmonella a fost subgrupata in grupurile A, B, C1, C2, D, E; ex:
o Salmonella enteritidis si Salmonella typhi care produc gastroenterite au fost
subgrupate in grupul D
o Salmonella typhimurium si Salmonella paratyphi care produc febra enterica sunt
subgrupate in grupul B
Epidemiologie
Salmonella typhi si Paratyphi colonizeaza omul, iar transmiterea la persoanele sanatoase se
realizeaza prin contactul apropiat cu o persoana care a avut febra tifoida sau care este purtator
cronic. Mult mai frecvent se transmite prin ingestia de apa si hrana contaminate cu fecale.
Transmiterea hidrica asigura un inocul scazut de bacili, spre deosebire de hrana contaminata. De
asemenea, personalul care ingrijeste acesti pacienti poate transmite infectia prin carenta igienei
mainilor.
Patogenitate
Infectia incepe cu ingestia bacteriei prin hrana sau apa contaminate. Aciditatea gastrica
reprezinta prima bariera pentru aparare impotriva colonizarii cu Salmonella; cresterea pH-ului
creste riscul de infectie si creste pasajul Salmonelelor din stomac in intestin.
Interactiunea cu epiteliul intestinal se realizeaza dupa ce Salmonelele au reusit sa evite factorii de
aparare locali: peptide antimicrobiene, IgA, saruri biliare, mucoasa intestinala.
Cu ajutorul fimbriei, Salmonella adera strans de epiteliul intestinal si sufera apoi endocitoza.
Celulele tinta ale Salmonellei typhi sunt celulele epiteliale M care tapeteaza placile Peyer (in
special din regiunea ileocecala). Endocitoza este mediata de sistemul secretor III al Salmonellei
(T3SS) („senzorul” de detectie al celulelor epiteliale intestinale care recunoaste celulele M si
favorizeaza internalizarea si supravietuirea bacteriilor in interiorul celulelor eucariote).

Salmonella typhi se multiplica 48-72 de ore in regiunea ileocecala si apoi se internalizeaza in
celulele epiteliale M.
Dupa invazie, apare inflamatia intestinala prin activarea sistemului imun innascut, prin activarea
receptorilor inflamatori de pe fagocitele intestinale (TLR4, TLR5) cu eliberarea de citokine
proinflamatorii, rezultatul fiind: cresterea secretiei de fluid in interiorul intestinului si aparitia
diareei.
Dupa ce Salmonella a fost internalizata in celulele M, este transferata macrofagelor prin
intermediul carora ajunge in lamina proprie. Salmonelele prezinta o capacitate inalta de
supravietuire si replicare in macrofage, acest lucru fiind esential pentru diseminarea infectiei si
afectarea sistemica. Salmonelele poseda un sistem reglator care confera transcrierea a peste 40 de
gene necesare supravietuirii in macrofage. Acestea induc modificari in structura lipidului A
implicat in raspunsul imun. Prin Ag capsular Vi, pot ameliora fagocitoza determinata de Ne si C,
promovand supravietuirea in macrofage. Prin exprimarea unor enzime (homocisteina =
antagonist al N0), acestea scapa de procesul oxidativ din macrofage.
Prin intermediul macrofagelor, vor ajunge in lamina proprie si de aici, pe calea vaselor limfatice
(ganglioni limfatici) si a canalului toracic vor trece in torentul sangvin, realizand prima
bacteriemie simptomatica. Localizarile ulterioare se vor realiza la nivelul organelor care contin
celule ale sistemului reticuloendotelial (ficat, splina, maduva osoasa), unde continua
multiplicarea pentru 10-14 zile (perioada care corespunde cu perioada de incubatie). Urmeaza a
doua bacteriemie, iar Salmonelele se vor localiza la nivelul placilor Peyer, splinei, cailor biliare.
A doua bacteriemie este continua si se realizeaza prin descarcari de cantitati mici de germeni.
Acest fenomen este tipic pentru febra tifoida.
Raspunsul gazdei se realizeaza prin sistemul imun innascut prin activarea receptorilor TLR4 (de
catre LPS), TLR2 (de catre lipoproteine), TLR5 (de catre flageli) de pe fagocite cu eliberarea de
citokine inflamatorii (IFN-gama, IL-12, TNF-α, IL-6 etc). Desi sistemul imun innascut este
capabil sa controleze replicarea salmonelelor, indepartarea infectiei necesita un raspuns imun
celular efcient prin Th1-CD4 si producerea de Ac specifici prin celulele B. Astfel, scaderea
cantitatii de CD4 si deficitul de celule B determina cresterea susceptibilitatii la infectii cu
Salmonella (ex: pacient HIV, boli limfoproliferative, boli cronice, neoplazii etc).
Schema patoligiei febrei tifoide:
Salmonella typhi apa bariera gastrica ilion celule M vase limfatice

alimente submucoasa lamina proprie
ganglioni limfatici canal toracic torent circulator prima bacteriemie
localizarea bacililor tifici in splina, ficat, maduva multiplicare interna 10-14 zile

a doua bacteriemie placi Peyer, splina, maduva, colecist tablou clinic (cu durata de
2-3 sapramani)
Tablou clinic
1. Incubatia: 10-14 zile
2. Debutul lent: temperatura creste gradat, apar si frisoane, astenie fizica, cefalee, dureri
musculare. La sfarsitul primei saptamani se instaleaza starea tifica (tulburari neuro-psihice, de
auz, bolnavul intra in stare de inertie). La 5-7 zile apar splenomegalia si rozeole tifice. Sunt
identificate Ag O si H prin reactia de aglutinare. Rar poate exista un debut brusc cu febra (39-40°
C) si tablou dizenteriform
3. Perioada de stare dureaza 2 saptamani si se caracterizeaza prin stare tifica (stare toxica):
elemente eruptive pe tegumente (rozeole tifice, pete lenticulare) si ulceratii intestinale. Febra
ramane ridicata (39-40° C), in platou. Starea tifica se intensifica, cu obnubilare, delir oniric,
areactivitate sau manifestari tifice. Cefaleea este intensa. Din elementele eruptive se pot izola
salmonele. Aceste elemente eruptive sunt secundare emboliilor bacteriene, mai frecvent
localizate la baza toracelui. Manifestarile digestive sunt pregnante: xerostomie, mucoasa orala
deshidratata, limba prajita; pot sa apara ulceratii la nivelul amigdalelor (angina Duguet) care sunt
corespunzatoare cu ulceratiile intestinale. Abdomenul este destins, meteorizat, cu borborisme in
fosa iliaca dreapta. Pacientii pot prezenta constipatie, tranzit intestinal normal sau diaree cu
scaune verzi, aspect de piure de mazare. Diareea insoteste formele severe de febra tifoida si de
colotifos. Sunt prezente hepato-splenomegalie. Pot sa apara complicatiile digestive: hemoragia si
perforatia.
Pot sa apara modificari cardio-vasculare: scaderea TA, bradicardie evolutiva discordanta cu

febra.
4. Perioada de declin: in saptamana a patra; pot sa apara oscilatii ale febrei pe parcursul zilei.
Starea generala se amelioreaza.
5. perioada de convalescenta este lunga, revenirea completa la starea de sanatate putand sa

dureze cateva saptamani.
Complicatiile pot fi: hemoragie digestiva si perforatie intestinala, miocardita toxica, hepatita
toxica, angiocolecistita.
Diagnostic
- clinic: febra prelungita cu hepato-splenomegalie, manifestari cutanate
- laborator: hemoculturi, meduloculturi, coproculturi, uroculturi, biliculturi (pentru identificarea

purtatorilor)
- examene serologice: reactia Widal – identifica Ac specifici fata de Ag O si H. Cresterea

progresiva a titrului aglutininenlor fata de Ag O stabileste diagnosticul.
- PCR – ADN bacterian
- leucopenie + limfocitoza si aneozinofilie s-au observat la pacientii cu febra tifoida
Diagnostic diferential: cu alte febre prelungite – endocardite, malarie, TBC
Tratament
- fluorochinolonele sunt foarte eficiente, atingand concentratii mari in macrofage si bila. Se

asociaza cu o rata scazuta de recaderi cumparativ cu Ampicilina, Biseptol sau Cloramfenicol. Se
foloseste: Ciprofloxacin sau Ofloxacin pentru 5-7 zile. Eficiente sunt si cefalosporinele de
generatia a III-a (Ceftriaxon). Aminoglocozidele nu sunt eficiente (posibil prin concentratie
insuficienta intracelular).
- AIS pot fi eficiente in forme severe, dar perioade scurte de timp (pare ca mortalitatea a fost mai
mica la persoanele care au primit AIS)
- hidratare IV si tratament empiric
- profilaxie
- izolarea pacientilor si a contactilor
- controlul apei si a alimentelor din colectivitati
- vaccinarea are utilizare limitata – protectie 70%. Se recomanda pentru calatoriile in

zonele endemice si pentru familiile purtatorilor de Salmonella typhi
Holera
Este determinata de vibrionul holerei care este un bacil G(-); face parte din clasa Vibrionaceae,
avand caractere comune Enterobacteriaceelor. Are un singur flagel. Are Ag O si Ag H. Ag O
confera clasificarea de serogrup:
- O1 si non O1

- O1 si O 139 se asociaza cu potential pandemic
- vibrionul holerei O1: biotipul clasic si biotipul El Tor – determina infectii cu

simptomatologie mai usoara.
Prin examinarea directa la lumina microscopului se pot observa numeroase bacterii care se misca
haotic – specific pentru vibrionul holerei.
Se cultiva pe medii speciale imbogatite cu saruri biliare, sucroza si agar.
Patogenie
Promoveaza secretia de fluide si electroliti la nivelul intestinului subtire.
Daca infectia se produce prin consum de H2O, sunt necesare 103-106 bacterii pentru a produce
boala. Daca infectia se produce prin alimente, sunt necesare 102-104 bacterii.
Produce toxina, dar vibrionul holerei nu invadeaza peretele intestinal, iar in scaun sunt
identificate putine celule inflamatorii.
Toxina are 5 subunitati B si o subunitate A. Subunitatea B se leaga de un receptor specific

gangliozid (GM1) localizat la suprafata mucoasei intestinale. Subunitatea A are 2 componente:
A1 si A2. A1 este activata (este component al adenilat-ciclazei) si determina cresterea AMPc
intracelular care va bloca absorbtia de Na+ si Cl- de la nivelul microvililor, determinand astfel o
crestere a secretiei de Cl si H2O din cripte. Rezulta diareea apoasa cu concentratie mare de
electroliti, asemanator concentratiei plasmatice, ceea ce va determina o deshidratare intensa.
Epidemiologie
Rezervorul natural este acvatic. Supravietuieste 14 zile in hrana; prepararea termica omoara
bacteriile. Mai frecvent boala apare in sezonul cald.
Clinic
Diaree apoasa cu diferite grade de deshidratare. Pacientii cu forme usoare necesita diagnostic
diferential cu E. Coli enterotoxigen sau rotavirus.
Pacientii cu deshidratare severa prezinta debut brusc cu diaree intensa, cu pierdere de 10-20 l/zi;
prezinta tenesme si dureri abdominale rapid urmate de varsaturi. Semnele de deshidratare: puls
slab perceptibil, oligurie, hipotensiune, mucoase uscate, pliu cutanat persistent, voce stinsa.
Unii pacienti pot sa nu prezinte diaree „cholera sicca” – la acestia este dificila aprecierea
deshidratarii deoarece fluidul se acumuleaza in lumenul intestinal fara a fi exteriorizat.
Examene de laborator: hemoconcentratie, hipoproteineimie, hipoalbuminemie, acidoza

metabolica, retentie azotata, hiponatremie, hipopotasemie. Poate sa apara hiperglicemie prin
cresterea concentratiei de glucagon si cortizol.

Aspectul scaunului initial fecaloid sau biliar, apoi devine opalin in care plutesc flocoane mici,
albe de mucus – determina aspectul de „zeama de orez” sau scaun riziform. Mirosul este fad si se
elimina fara colici abdominale.
Varsaturile devin si ele riziforme, incoercibile, se elimina fara efort.
Tratament
Tratament de reechilibrare hidro-electrolitica: rehidratarea se realizeaza treptat, in functie de
gradul de deshidratare. Tratamentul IV se recomanda in formele severe si moderate sau la
pacientii care nu prezinta toleranta gastrica. Rehidratarea are 2 faze:
 faza de rehidratare – primele 2-4 ore

 faza de mentinere
Pacientii cu deshidratare severa se vor hidrata cu 50-100 ml/kgc/h primele 4 ore. Solutia
recomandata este Ringer lactat. Se continua hidratarea si se prefera hidratarea orala. In timpul
primelor 4 ore, diureza trebuie sa fie de 0,5 ml/kgc/h pentru aprecierea ameliorarii deshidratarii.
Solutiile de hidratare orala pot contine glucoza si electroliti.
Tratamentul antibiotic este pe planul secund. Se recomanda Tetraciclina sau Doxiciclina (doza
unica). Pentru copiii mai mici de 7 ani se recomanda tratament cu Eritromicina sau Biseptol.
Pentru tulpinile rezistente se pot utiliza chinolone (Ciprofloxacin 1g, o doza) pentru adulti, iar
pentru copii Azitromicina 20 mg/kgc – o doza.
Prevenire
 prin consum de apa imbuteliata, clorinarea apei sau fierbere

 vaccin oral care contine subunitatea B pentru subgrupul O1 si O139.
Colitele post-antibiotice
Sunt secundare in special tratamentelor cu β-lactamine (15%) si Clindamicina (10-25%), dar si
quinolonelor si altor tratamente antibiotice .
Diareea determinata de Clostridium difficile (anaerob, G(+), producator de spori; produce

flagel/fimbrii si toxina) este o diaree nozocomiala, fiind implicata in 10-30% din acest tip de
infectii. Pacientii cu Clostridium difficile au risc crescut de colonizare cu VRE.
Rezervorul este tractul gastro-intestinal; in scaun sunt identificate toxine A si B.

Clinic
Simptomatologia apare in general dupa 5-10 zile de tratament antibiotic. Poate fi o forma usoara,
autolimitata sau cu aspect holeriform (20 scaune/zi). Poate exista febra, leucocitoza, dureri
abdominale, greata, anorexie, edeme prin hipoalbuminemie. Poate evolua cu megacolon toxic cu
diametrul peretelui intestinal de 6 cm si staza intestinala.
Complicatii: perforatie colonica, volvulus transvers, pierdere de proteine, bacteriemie cu abces

splenic, osteomielita.
Patogenitatea implica 4 etape:

 distrugerea florei normale de la nivelul colonului de catre antibiotice
 colonizare cu Clostridium difficile
 eliberare de toxine A si B; ambele mediaza afectarea citoscheletului
 injuria mucoasei si inflamatie
 toxinele: - A – enterotoxina
- B – citotoxina
Toxina A
 distruge legatura intre celulele epiteliale si citoschelet
 determina injuria mucoasei, inflamatie, secretie de fluid intestinal
 determina infiltrat difuz limfocitic in lamina proprie, urmata de edem si citoliza. Un
raspuns inflamator acut este determinat de infiltrat cu PMN si monocite in lamina proprie
 raspunsul inflamator este determinat de metabolismul acidului arahidonic
(prostaglandine, leucotriene, factorul activator al plachetelor), IL-8, IL-6, TNF, IL-1
 produce afectarea celulelor apicale epiteliale ale microvililor; prezenta neutrofilelor
determina pseudomembrane la nivelul mucoasei
 toxina A activeaza granulocitele
 determina reactie inflamatorie extinsa, distrugerea mucoasei, exsudat inflamator si
pseudomembrane
Toxina B
 distruge jonctiunile intercelulare ale celulelor epiteliale
 stimuleaza recrutarea de neutrofile
Afectarea mucoasei este prezenta la nivelul colonului si al rectosigmoidului. Pseudomembranele

contin: mucus, neutrofile, fibrina, detritusuri celulare.
Diagnostic
 toxina in scaun
 PCR – Clostridium difficile in scaun
 culturi din scaun

Tratament
 Metronidazol
 Vancomicina oral
 Vancomicina clisme
 in forme severe se poate administreaza Tigeciclina

Curs 23. Hepatite acute virale cu virusuri hepatitice A si E: epidemiologie,
patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv
si diferential, evolutie, prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si
nespecifica.
Termenul de „hepatita” a fost descris pentru prima data in istoria medicinei de Hippocrates ca
fiind o boala produsa de „bila neagra care se varsa in interiorul ficatului”. Prima epidemie de
„icter” a fost documentata de catre Luerman in 1885 la angajatii unui santier naval din Bremen.
Prima „biopsie hepatica” poate fi considerata cea efectuata lui Prometeu prin pedeapsa primita
de la Zeus pentru ca a furat focul din fieraria lui Hefaistos. Pedeapsa a constat din imobilizarea
acestuia, iar un vultur lacom ii devora in fiecare zi ficatul care se refacea peste noapte. Supliciul
era astfel fara sfarsit, pana cand vulturul a fost ucis de Heracle.
Hepatitele acute virale sunt consecinta infectiei organismului cu virusurile hepatitice A, B, C, D,

E,F, G care au tropism pentru celula hepatica.
1) HAV cu VHA
Este o afectiune specific umana, autolimitata, cu transmitere enterica. Rar determina hepatita
fulminanta si nu cronicizeaza.
VHA face parte din familia Picornavirusuri, genul Heparnavirus. Familia Picornavirus include si
enterovirusurile, rinovirusurile.
Structura virusului
Este ARN-virus cu lant (+), sferic, cu diametrul de 27-28 nm, fara anvelopa, cu structura
icosaedrica (cubica). Este rezistent la temperaturi de 60°C – 10-12 ore, este inactivat la 85°C
dupa 1 minut si distrus prin autoclavare la 121°C – 30 minute. Este rezistent la solventi organici
chiar la pH<3. Se poate transmite la pacientii care primesc factor VIII sau albumina, astfel incat
acestea se supun ultrafiltrarii si pasteurizarii la 60°C pentru 10 ore.
Genomul este ARN cu un singur lant pozitiv, liniar . Particula matura virala este compusa din 4
polipeptide capsidare care sunt denumite proteine ale virionului : VP1, VP2, VP3, VP4. O
proteina VP0 care este precursor pentru VP4 si VP2 a fost descrisa la virionul imatur (provirion).
Asamblarea particulei virale se face in mai multe trepte: clivarea poliproteinei si asamblarea
virusului.

clivare
ARN (+)  transcrie pentru o poliproteina precursori proteici structurali  monomer
proteaza (3 proteine struct.)
pentamer + ARN = provirion
incapsidarea ARN este etapa finala
pentamer fara ARN = capsida
Componenta antigenica
 exista un singur antigen Ag VHA
 exista 7 genotipuri virale
Epidemiologie
VHA se replica in ficat, este excretat biliar si gasit in cantitate mare in scaun, acesta fiind prima
sursa de transmitere a infectiei. Prezenta in scaun apare la 14-21 de zile dupa contactul cu VHA.
Concentratia cea mai mare este la 14 zile anterior icterului si aparitiei citolizei hepatice si scade
rapid dupa aparitia icterului. ARN-VHA poate fi evidentiat in scaunul nou-nascutului 6 luni dupa
infectie; la copiii mari si la adulti mai poate fi identificat ARN-VHA in scaun pana la 1-3 luni.
In perioada viremiei care incepe de la prodrom si se prelungeste in perioada de crestere a

valorilor transaminazelor, ARN-VHA seric este mai mica in comparatie cu cea din scaun.
Desi se pot identifica Ag VHA in scaun, respectiv ARN-VHA in sange si scaun, perioada de
infectiozitate este mai mica decat perioada de detectabilitate a Ag-VHA si ARN-VHA. Se
considera ca persoanele devin non-infectioase la o saptamana dupa aparitia icterului.
Transmiterea se face interuman pe cale fecal-orala. Rar se poate transmite prin transfuzii sau
administrare de factor VIII, IX sau albumina. Transmiterea verticala este rara; daca infectarea are
loc in trimestrul III, fetii sunt asimptomatici.
Transmiterea este mai frecventa in tarile in curs de dezvoltare, la copii (intre 5-14 ani), la
persoanele institutionalizate, la calatori.
Patogeneza
VHA este rezistent la caldura, solventi, acid; creste greu in culturile celulare.
Perioada de incubatie este de aproximativ 2-7 saptamani, cu o medie de 4 saptamani. Fiind acid
rezistent, VHA traverseaza stomacul, se replica foarte putin in intestin si apoi este transportat in
ficat prin intermediul venei porte, acesta fiind situsul major de replicare. Este inalt specific de
organ, cu o foarte mica evidenta a replicarii in situsuri extrahepatice (orofaringe, intestin). VHA

este evidentiat in ficat, bila si fecale. Virusul este eliberat din hepatocit in celulele sinusoidale si
canaliculii hepatici, apoi se excreta prin bila in intestin, fiind eliminat in fecale.
Virusul este in general noncitopatic in culturile celulare si nu determina necroza hepatocitara

extinsa. Mecanismul imun este implicat majoritar in patogeneza acestei boli: efectul citotoxic
este mediat de raspunsul imun celular. Ac circulanti sunt implicati in limitarea raspandirii
virusului la celulele hepatice neinfectate.
Imunitatea celulara prin limfocitele T CD8 si posibil celule NK determina efectul citopat. Dupa
infectie poate fi identificat Ag-VHA in hepatocit in prima saptamana si apare o prima crestere a
enzimelor hepatice; dupa a treia saptamana se accentueaza citoliza hepatica si pot fi identificati
Ac serici. Prima crestere a transaminazelor poate fi datorata unui efect minim citopat viral asupra
hepatocitului, iar a doua crestere se datoreaza raspunsului imun. Desi afectarea hepatica este in
desfasurare si coincide cu aparitia Ac circulanti, nu s-a dovedit ca patogenia este dependenta de
Ac.
Tablou clinic
Copiii sub 5 ani pot fi asimptomatici.
Prodromul apare cu 1-7 zile anterior urinilor hipercrome si se caracterizeaza prin sindrom
pseudogripal (febra, frisoane, cefalee, astenie fizica), pierderea apetitului, greata si varsaturi. La
copii pot exista diaree, tuse, coriza, artralgii.
Semnul specific este aparitia urinilor hipercrome, urmata de aparitia scaunelor decolorate si apoi
de aparitia icterului sclero-tegumentar. Scaunele se recoloreaza in 2-3 saptamani de la debut.
Poate sa apara, in functie de gradul icterului, prurit tegumentar. Ficatul este palpabil, de
consistenta crescuta. Splina poate fi palpabila in 5-15% din cazuri.
Durata bolii variaza: in medie 3 saptamani cu normalizarea ALT. La aparitia icterului se

amelioreaza simptomatologia de la debut.
Pacientii cu hepatite cronice (VHB, VHB+VHD, VHC) pot dezvolta hepatita fulminanta la
suprainfectia cu VHA.
Complicatii
 hepatita colestatica – se caracterizeaza prin febra, prurit, icter prelungit; valorile BT sunt
mari (29-30 mg/dl), iar valorile ALT sunt mici (≈500 UI/ml). Histologic se caracterizeaza
prin colestaza centrolobulara si inflamatie portala.
 recaderile – sunt rare, dar exista si la adulti si la copii in aproximativ 3-20% din cazuri.
ALT are valori semnificative (≥3500UI/ml), BT≈5 mg/dl. Dupa o perioada de declin
apare un al doilea varf al transaminazelor: TGP≈150-2000 UI/ml si BT≈2,5 mg/dl.
Acestea pot fi considerate si forme prelungite de hepatita.

 manifestari extrahepatice
o cardiace – bradicardie, aplatizarea undelor T
o neurologice – encefalita post-virala, sindrom Guillain-Barre
o colecistite acute, pancreatite acute
o afectare renala prin nefrita interstitiala
o anemie hemolitica, aplastica, agranulocitoza, purpura trombocitopenica,
pancitopenie
o artrita, vasculita, crioglobulinemie
Evolutia hepatitei este de cele mai multe ori benigna, cu prognostic favorabil.
Hepatita fulminanta este foarte rara si apare la pacientii cu afectare hepatica preexistenta. Se
caracterizeaza semne de insuficienta hepatica ( deficit de coagulare, encefalopatie).
Diagnostic de laborator
 modificarea testelor hepatice: TGP, TGO cu normalizarea acestora in medie in 7
saptamani (1-29 saptamani)
 cresterea fosfatazei alcaline sugereaza hepatita asociata cu colestaza
 valorile modificate ale BT pe seama bilirubinei conjugate; valorile cresc cu varsta
pacientului. La copii pot exista si forme anicterice (valori foarte putin modificate ale BD)
 limfocitoza
 IgM-VHA pozitive in 100% cazuri; 3-6 luni pot persista si apoi sunt inlocuite de IgG-
VHA
 Ag-VHA poate fi detectat in scaun cu 1-2 saptamani anterior aparitiei simptomatologiei
 PCR-VHA – in scaun valorile sunt mai mari decat cele serice; nu se recomanda proba
serologica deoarece viremia este mica si de scurta durata.
 PBH – rar indicata; se caracterizeaza prin inflamatie portala; Ag-VHA poate fi evidentiat
in citoplasma celulelor infectate
Imunitatea prin IgG-VHA persista toata viata. Imunizarea pasiva cu Ig aduce protectie completa.
Atat IgM, cat si IgG sunt neutralizante si apar in titruri foarte mari.
Preventie
 imbunatatirea metodelor de igiena, spalarea mainilor
 izolarea persoanelor cu HAV cu VHA
 prevenirea diareei calatorilor
 prepararea termica a mancarii
 imunizarea pasiva cu Ig
 imunizarea activa – vaccin; titrul protector de Ac > 10-20 UI/ml

 persoanele cu risc: calatori in tari in curs de dezvoltare; pacienti care primesc factor VIII
sau albumina (foarte rar astazi), consumatori de droguri IV (prin transmitere serica);
homosexuali; persoane care traiesc in comunitate
Tratamentul este nespecific, simptomatic. Pacientii vor fi izolati.
2) HAV cu VHE
Este produsa de infectia cu VHE care este membru al familiei Hepeviridae, genul Hepevirus.
Cauzeaza hepatite acute la persoanele normale si hepatita cronica la persoanele imunodeprimate.
Epidemiologie
 VHE poate fi cea mai comuna forma de hepatita virala acuta si se poate produce sporadic
sau endemic
 VHE este transmis prin consum de apa contaminata cu fecale sau poate fi transmis ca o
zoonoza de la animale. Transmiterea interumana nu este comuna.
 VHE reprezinta cea mai importanta cauza de mortalitate la femeile insarcinate in al
treilea trimestru (pana la 25%)
 VHE se pare ca este subdiagnosticat in tarile dezvoltate; infectiile zoonotice pot fi
responsabile de un numar important de imbolnaviri in tarile dezvoltate
 hepatita cronica a fost recent descrisa la pacientii imunodeprimati
 transmiterea fecal-orala prin consum de apa contaminata cu fecale umane este cea mai
frecventa metoda de transmitere in tarile in care infectia este endemica. In tarile in care
virusul nu este considerat endemic, transmiterea se realizeaza de la porcii infectati cu
VHE prin consum de carne de porc, dar si de caprioara (Japonia).
 nu este comuna transmiterea interumana
 infectiile nozocomiale cu VHE sunt probabil secundare transfuziilor ( declarate in
Japonia, UK, Franta) ( mai probabil in tarile in care infectiile sunt endemice).
 ARN-VHE poate fi identificat in sangele pacientilor din saptamana 2-3 pana in
saptamana 16; in fecale poate fi identificat o perioada mai mare.

Sursele infectiei cu VHE si modurile de transmitere
Microbiologie
 VHE este un virus fara anvelopa, simetria capsidei este icosaedrica, particula virala are
un diametru de 32 nm
 VHE este un virus ARN, genomul continand un singur lant pozitiv ARN si are 3 domenii
de citire
 au fost descrise 4 genotipuri virale:
o genotipurile 1 si 2 - transmis mai ales prin apa contaminata si este endemic
o genotipul 3 - este sporadic, fiind o zoonoza
o genotipul 4 - este sporadic, fiind o zoonoza
*in tara noastra datele sunt insuficiente

Distributia cazurilor de infectie cu VHE
Patogeneza
Replicarea VHE se realizeaza hepatic; nu au fost identificate alte situsuri de replicare. Perioada
de incubatie este de 28-40 de zile; valorile transaminazelor cresc din ziua 42-46 dupa ingestie;
ARN-VHE plasmatic se pozitivizeaza din ziua 9 dupa expunere.
VHE poate produce atat modificari morfologice de colestaza, cat si de hepatita acuta.
Hepatita colestatica este caracterizata de staza biliara in canaliculi si degenerarea hepatocitelor,

infiltrat limfocitar si cu neutrofile intralobular si portal. Modificarile colestatice persista pana la
vindecarea completa (o perioada de 3-6 luni). Pacientii cu hepatita fulminanta cu VHE prezinta
necroza si colaps al lobulilor hepatici, balonizarea hepatocitelor, rearanjamentul hepatocitelor,
proliferarea ductelor biliare mici, flebite de vena porta si de vena centrala hepatica si inflamatie
portala cu infiltrat limfocitar si neutrofilic.
In medie, severitatea infectiei cu VHE este superioara infectiei cu VHA, cu o mortalitate de 1%

fata de VHA unde mortalitatea este de 0,2%. Formele severe pot exista mai ales la pacientii cu
hepatite cronice care dezvolta suprainfectie cu VHE. Mai mult, VHE poate determina hepatita
fulminanta la femeile insarcinate in ultimul trimestru de sarcina cu o mortalitate de 25%.
Raspunsul imun
 ambele IgM si IgG sunt detectabile inca de la inceputul simptomatologiei. Titrul de IgM
scade catre luna a VI-a, devenind nedetectabil. Titrul de IgG scade si el (de aproximativ

10 ori) in aceasta perioada; poate persista in platou si ofera imunitate protectoare (titrul
minim protector este necunoscut)
 IgA a fost identificat la 50% dintre pacienti; titrul poate persista mai mult decat IgM
 raspunsul imun celular nu a fost studiat suficient
 se pare ca efectul citopat este secundar raspunsului imun
Manifestari clinice
 infectia acuta
o debutul este asemanator cu cel al celorlalte hepatite acute; se caracterizeaza prin
sindrom pseudogripal in primele 10 zile, fiind prezente: astenie fizica, anorexie,
greata, varsaturi; febra poate fi prezenta (38-39ºC)
o primul semn distinctiv pentru hepatita este aparitia urinilor hipercrome si a
scaunelor decolorate; urmeaza icterul sclero-tegumentar
o examinarea abdomenului deceleaza hepatomegalie dureroasa la palpare asociata cu
disconfort in hipocondrul drept; splenomegalia poate fi intalnita in 10-15% dintre
pacienti
o functia hepatica: se monitorizeaza enzimele hepatice AST, ALT care pot sa creasca
din timpul prodromului. Nivelul maxim este atins anterior instalarii icterului, iar
valorile lor sunt medii (1000-2000 UI/l = 20-40xN). Icterul este materializat si prin
valori modificate ale BD. Valoarea maxima poate sa ajunga pana la 25 mg/dl.
Ambele fractiuni (BD si BI) pot fi crescute. In formele colestatice, valorile maxime
ale BD pot ramane persistente pentru o perioada lunga de timp.
o Protrombina poate fi scazuta in hepatita acuta E si mai ales in hepatita fulminanta.
Este indicator de necroza hepatocelulara extensiva si reprezinta un factor de
prognostic sever.
o nivelul albuminelor serice poate fi scazut
o neutropenia si limfopenia pot fi prezente
o la femeile insarcinate in trimestrul al III-lea poate evolua cu hepatita fulminanta; nu
se cunoaste exact mecanismul. Genotipul 1 pare a fi mai mult implicat in infectii la
femeile insarcinate comparativ cu cele neinsarcinate. A fost raportata transmiterea
hepatitei severe la nou-nascuti. Nu s-a asociat cu anumalii congenitale.
 infectia cronica
o se afirma faptul ca VHE, ca si VHA, realizeaza doar infectia acuta
o recent s-au raportat infectii cronice determinate de genotipul 3 si se defineste ca
persistenta ARN-VHE in sange si scaun pentru cel putin 6 luni, la pacientii
imunodeprimati. Majoritatea pacientilor au fost cu transplant de organe solide,
pacienti HIV si pacienti cu neoplazii hematologice. Infectiile cronice cu
genotipurile 1 si 2 nu au fost raportate.
 manifestari extrahepatice
o complicatii neurologice
 sindrom Guillain-Barre
 nevrita de plex brahial
 mielita transversa
 meningoencefalita cu detectia de ARN-VHE in LCR
o glomerulonefrita membranoproliferativa mai ales la pacientii cu hepatita cronica
o pancreatita acuta
o trombocitopenie cu risc hemoragic
o insuficienta hepatica la pacientii cu patologie hepatica preexistenta
Diagnostic de laborator
 detectarea IgM - VHE; celelalte cauze virale trebuie excluse; mai util pentru regiunile cu
cazuri rare de infectie
 determinarea IgG - VHE este utila pentru diagnosticul hepatitelor acute asociate
calatoriei; este, de asemenea, important pentru regiunile endemice
 PCR pentru ARN-VHE reprezinta gold standardul de diagnostic; este o analiza
costisitoare si nu este posibil de realizat in orice laborator
Imunitate
 Ac sunt suficienti pentru protectia impotriva infectiilor cu VHE (demonstrat prin
imunizare pasiva)
 nu se cunosc valorile titrului minim protector de Ac anti-VHE si nici durata imunitatii
pentru ca titrul de IgG anti-VHE scade la majoritatea pacientilor in timp
Preventie
 masuri sanitare: clorinarea apei, consum de apa imbuteliata
 consum de carne dupa testare prealabila
 vaccinuri sunt in cercetare, fiind propuse in special in zonele endemice
Tratament
 simptomatic
 corectarea trombocitopeniei si a deficitului factorilor de coagulare
 corectarea hipoalbuminemiei
 tratamentul encefalopatiei hepatice in formele severe
 in hepatita cronica cu genotipul 3, pacientii tratati cu Ribavirina monoterapie au evoluat
favorabil - 600 mg/zi pentru o perioada de 3 luni

Curs 24. Hepatite acute virale cu virusuri hepatitice B, C, D: epidemiologie,
patogenie, etiologie, manifestari clinice, diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv
si diferential, evolutie, prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si
nespecifica.
1) HAV cu VHB
Este o boala infectioasa cu caracter endemo-epidemic determinata de VHB, transmiterea fiind
parenterala si sexuala si asociaza un risc variabil de cronicizare, de dezvoltare a
hepatocarcinomului si a cirozei hepatice.
VHB face parte din familia Hepadnaviridae, fiind un ADN virus. Dupa infectia hepatocitului,
genomul viral este convertit intranuclear intr-un ADN circular covalent inchis (ccc ADN) care
reprezinta matrita pentru transcriptia ARNm. Pentru vindecarea infectei, este necesar clearance-
ul cccADN din nucleul hepatocitar infectat; acest deziderat nu poate fi insa atins de terapiile
antivirale existente in acest moment.
Structura VHB
- virus mic, ADN, cu diametrul de aproximativ 42 nm
- anvelopa externa - lipoproteica, contine AgHBs
- nucleocapsida - diametru de 27 nm
- structura icosaedrica
- contine - capsida - invelisul genomic
- Ag de miez (core) - AgHBc
- 2 proteine non-structurale: AgHBe si AgHBx
- miezul - ADN-ul genomic, polimeraza virala
Structura VHB si a particulelor de Ag HBs

ARN-polimeraza II virala determina transcrierea genelor virale pentru 4 seturi de ARNm care
codifica cele 7 proteine virale:
- 3 glicoproteine de suprafata - AgHBs - mare - L
- mediu - M
- mic - S
- proteina de capsida - AgHBc
- proteina reglatoare secretata extracelular - AgHBe
- polimeraza
- proteina reglatoare intracelulara - AgHBx
Proteinele virale pot avea asadar mai multe functii: structurale, enzimatice, imunomodulatorii.
- AgHBs-L
o rol structural
o detine domeniul de recunoastere a receptorului specific de la nivelul membranei
hepatocitare
o rol diagnostic: masoara titrul viral ca si AgHBs-M si AgHBs-S
- Polimeraza VHB
o este compusa din 4 domenii: proteina terminala (PT), proteina „spacer”, revers
transcriptaza (RT) si ribonucleaza H
o RT este tinta medicamentelor antivirale (analogii nucleozidici/nucleotidici)
- AgHBc
o proteina capsidara
o rol diagnostic - marker de replicare virala
- AgHBe
o proteina solubila non-structurala
o are rol imunomodulator de tip imunotolerant
o rol diagnostic - marker de infectivitate ridicata
- AgHBx
o proteina non-structurala
o reglator al replicarii virale
o rol carcinogenetic si de inducere a apoptozei la nivelul celulelor infectate
Ciclul de replicare este deosebit printre virusurile ADN si este specifica retrovirusurilor.
Replicarea VHB are loc aproape exclusiv la nivelul hepatocitelor. Niveluri scazute au fost
detectate in limfocite, in glomerulii renali, in celulele pancreatice.

1. Atasarea: virusul traverseaza endoteliul sinusoidal si ajunge in spatiul Disse situat imediat
adiacent suprafetei hepatocitelor. De aici, se va atasa de suprafata hepatocitului prin legarea
AgHBs-L de receptorul specific hepatocitar. Virusul este apoi internalizat printr-un proces de
endocitoza, vor fuziona astfel membrana veziculei de endocitoza cu anvelopa virala si se va
elibera nucleocapsida.
2. Transportul nucleocapsidei in nucleu se face de-a lungul microtubulilor citoplasmatici. In

nucleul hepatocitar se va elibera ADN-ul viral. Nu este clar procesul de intrare a genomului viral
intranuclear.
3. Conversia ADN-ului viral partial dublu catenar in cccADN se realizeaza in mai multe etape,
astfel putandu-se realiza transcriptia pentru proteinele virale.
4. Transcriptia cccADN. cccADN reprezinta matrita pentru transcrierea ARNm si pregenomic.
5. Exportul nuclear al ARNm din nucleu in citoplasma are loc sub actiunea unor factori strict
celulari.
6. Translatia ARNm in proteinele structurale, non-structurale si polimeraza virala.
7. Incapsidarea ARN-ului pregenomic de catre AgHBc polimerizat care va forma nucleocapsida

virala matura.
8. Reverstranscrierea ARN-ului pregenomic se realizeaza in interiorul nucleocapsidei sub

actiunea polimerazei apoi ADN(-) este transcris pentru sinteza ADN(+).
9. Reimportarea nucleara sau anveloparea pentru secretia virionului complet: nucleocapsidele

mature contin ADN-ul viral, pot fi transportate la nivelul nucleului si stau la baza productiei
noilor molecule de cccADN. Alternativ se pot lega de proteinele de invelis (AgHBs - L, M, S)
acumulate in reticulul endoplasmic si dobandesc membrana lipidica pentru a forma noii virioni
infectanti care parasesc celula hepatica fara a o distruge (virus necitopat).

Ciclul de viata al virusului hepatitic B
Epidemiologie
Prevalenta si incidenta infectiei cu VHB este variabila, aproximativ 75% din populatia lumii
traind in zonele cu prevalenta crescuta conform OMS; anual sunt inregistrate peste 5 milioane de
cazuri noi de infectie acuta cu VHB, dintre care 1 milion in Europa. Romania face parte din zona
de endemicitate medie.

Prevalenta globala a infectiei cu VHB
Sursa de infectie este umana si este reprezentata de persoanele cu infectie acuta sau cronica,
aparenta sau inaparenta clinic. Virusul a fost detectat in toate secretiile si excretiile organismului,
dar capacitatea infectanta este dependenta de concentratia virala existenta. Cel mai frecvent se
transmite prin expunerea parenterala sau mucoasa la sange, lichid seminal, secretii cervico-
vaginale, fluide menstruale si saliva infectata.
Receptivitatea este generala, cu exceptia persoanelor imunizate prin vaccinare sau post-infectios.
Factorii de risc sunt: expunerea la sange sau produse de sange infectate, instrumentar contaminat,
contact sexual neprotejat, expunere perinatala.
Populatii la risc: personalul medico-sanitar, persoane institutionalizate, pacienti care necesita

transfuzii de sange sau alte produse de sange, pacientii hemodializati, utilizatorii de droguri IV,
persoanele cu parteneri multipli etc.
Patogenia pare a fi mediata imunologic deoarece VHB este un virus non-citopatic. In hepatita
acuta, infectia nu induce un raspuns imun mediat de productia de IFN. Pentru controlul replicarii
virale sunt activate alte elemente ale sistemului imun innascut (celule dendritice, celule NK etc).
Raspunsul imun dobandit este intarziat in infectiile acute. Apare la mai multe saptamani de la
inoculare, desi se pare ca limfocitele T sunt activate inca din perioada de incubatie. Raspunsul
imun umoral are un rol important diagnostic. IgM anti-HBc sunt primii detectati, apar in prima
luna dupa aparitia AgHBs si cu 1-2 saptamani anterior cresterii transaminazelor. Ac anti-Hbe
reprezinta semnul precoce de autolimitare a infectiei acute. Ac antiHBs devin detectabili tardiv,
odata cu scaderea si disparitia titrului de AgHBs. Aparitia Ac anti-HBs cu titru peste 10UI/ml se
asociaza cu protectie imuna. Leziunile tisulare mediate prin complexe imune (formate din

AgHBs, Ac anti-HBs, formatiuni ale complementului, IgM, IgG, IgA, fibrina) joaca un rol
patogenic major in manifestarile extrahepatice din infectia acuta. Depunerea de complexe imune
la nivelul endoteliului vascular determina uneori in faza prodromala a hepatitei acute un sindrom
similar celui din boala serului, cu rash, febra, artrita. Manifestarile extrahepatice sunt intalnite si
in infectia cronica: GNF cu sindrom nefrotic, crioglobulinemie mixta esentiala, poliarterita
nodoasa.
Modificarile histopatologice se datoreaza apoptozei si nu necrozei si este mediata prin 2 procese:

degenerescenta acidofila (apoptotici) si balonizare celulara.
Tablou clinic
- incubatia: 1-4 luni cu medie de 4-12 saptamani
- perioada prodromala (faza preicterica): poate preceda icterul cu 1-2 saptamani; fenomene
pseudogripale (cefalee, mialgii, febra, astenie fizica), digestive (greata, varsaturi, disconfort
abdominal in hipocondrul drept), fenomene mediate de CIC (artralgii, artrite, rash). La
copii poate sa apara acrodermatita papuloasa Gianotti-Crosti (leziuni papuloase
eritematoase pe fata si membre, asociate cu adenopatii generalizate), urini hipercrome si
scaune decolorate; pot sa apara cu 1-5 zile anterior icterului.
- perioada de faza (perioada icterica): se caracterizeaza prin aparitia icterului. Pot exista si
forme subclinice sau anicterice. Predomina astenia fizica, icterul sclero-tegumentar,
hepatomegalia dureroasa, discofortul in hipocondrul drept; la 10-20% din pacienti pot fi
intalnite splenomegalia si adenopatiile cervicale. Simptomele si icterul dispar dupa 1-3 luni
de la debut.
- perioada de convalescenta (posticterica): manifestarile clinice dispar; sunt prezente
modificari ale testelor biochimice. Durata perioadei poate fi de 2-12 saptamani.
- manifestari extrahepatice sunt mediate imunologic: sindrom de tip boala serului, afectarea
pancreasului exocrin, miocardita asimptomatica, tulburari de ritm, tulburari hematologice
(trombocitopenie, neutropenie, anemie aplastica); rash cutanat, sindrom Gianotti-Crosti la
copii; poliarterita nodoasa; manifestari neurologice (mielita, nevrita, sindrom Guillain-
Barre); boala renala (GNF membranoasa si membranoproliferativa cu sindrom nefrotic);
rar crioglobulinemie mixta.
Forme clinice
- asimptomatica (anicterica)
- comuna
- prelungita (colestatica, recidivanta, cu evolutie ondulanta)
- severe
o fulminanta - tulburari de coagulare
cu o durata a bolii <26 saptamani
- alterarea statusului mental
(encefalopatie hepatica)

o subfulminanta - se caracterizeaza prin necroza hepatica subacuta si progresiva cu
prognostic nefavorabil: la nou-nascuti, la gravide, la imunodeprimati
Complicatii
- hepatita fulminanta
- hepatita cronica
- extrahepatice: miocardita, tulburari hematologice, neurologice, reumatismale, renale.
Evolutie
- majoritar favorabila, benigna, autolimitata in peste 95% din cazuri. Determina
insuficienta hepatica fulminanta in doar 1% din cazuri. Riscul de evolutie spre
cronicizare este mai mare la barbati fata de femei si la nou-nascuti fata de adulti (90%
fata de 5%). Profilaxia transmiterii materno-fetale prin administrarea la nou-nascuti in
primele 12 ore post-partum de Ig specifice si vaccin anti-VHB scade riscul infectiei sub
5%.
Dinamica serologica a pacientilor cu hepatita acuta cu VHB
Diagnostic
- epidemiologic
- clinic
- laborator
o teste biochimice: hemograma (neutropenie, limfopenie/limfocitoza),
coagulograma (concentratia de protrombina reflecta severitatea suferintei
hepatocitare si are rol prognostic: scaderea sub 50% in concentratie cu prezenta
semnelor clinice de encefalopatie hepatica defineste forma fulminanta de hepatita
acuta); teste hepatice (TGP/ALT; TGO/AST; pot fi de 10-20xN; fosfataza

alcalina, γ-glutamiltranspeptidaza; lactatdehidrogenaza; BD; BI; albumina; γ-
globulinele)
o teste serologice:
 Ag HBs - reprezinta atributul serologic al infectiei cu VHB
- este primul marker viral detectat in ser dupa expunere si apare la
aproximativ 1-10 saptamani de la infectie
- titrul scade pana la disparitie in evolutiile cu „vindecare”
 Ag HBc - nu este detectabil in ser;
 Ac IgM anti-HBc semnifica infectie acuta si sunt detectati la 1-2
saptamani dupa aparitia AgHBs. Dupa primele 6 luni, vor fi inlocuiti de
IgG anti-HBc care vor persista definitiv. Acestia vor reprezenta dovada
istoriei de infectie cu VHB. In hepatitele cronice cu reactivare pot fi
prezenti Ac IgM anti-HBc.
 Ag HBe - apare concomitent sau la scurt timp dupa aparitia AgHBs;
semnifica perioada de varf a replicarii virale si a infectiozitatii. Dispare
inainte de disparitia AgHBs si apar Ac anti-HBe.
 Ac anti-HBs - sunt singurii Ac protectori si apar dupa infectie cu
„vindecare” sau dupa vaccinare.
o teste virusologice: ADN-VHB prin PCR
- alte infectii virale insotite de modificari ale probelor hepatice: EBV, CMV, HSV, HIV
- Leptospiroze, Febra Q, Treponema pallidum, Toxoplasma
- hepatite post-medicamentoase (izoniazida, rifampicina, anestezice inhalatorii,
anticonvulsivante etc)
- hepatita autoimuna
- hepatita alcoolica
- hepatita ischemica
- steatoza hepatica
- sindrom Budd-Chiari
- boala Wilson etc.
Tratament
- tratamentul etiologic antiviral se pare ca aduce beneficii doar in formele severe sau
fulminante. In afara acestui lot scazut de pacienti cu hepatita acuta nu s-au inregistrat
beneficii privind rata de recuperare biochimica si cu atat mai putin a clearance-ului viral.
Ex.: Lamivudina, Entecavir. Cu toate acestea, hepatita fulminanta presupune masuri
complementare de terapie intensiva avand in vedere modificarile fiziopatologice:
o encefalopatie hepatica
o coagulopatie
o tulburari hemodinamice si insuficienta renala (mai ales in sindromul hepato-renal)

o riscul infectios
- transplantul hepatic
- tratament corticoid nu si-a dovedit eficienta; poate avea efect in formele colestatice
- tratament simptomatic: antiemetic, al pruritului etc
- tratament igieno-dietetic
2) HAV cu VHD
Descrise in 1977 de catre Mario Rizzeto, VHD este un virus ARN care necesita prezenta
obligatorie a proteinei de invelis a virusului hepatitic B (AgHBs) pentru asigurarea infectiozitatii.
Are un diametru de 36 nm, avand drept componente:
 anvelopa externa reprezentata de AgHBs

 nucleocapsida de 19 nm formata din ARN-ul viral si o singura proteina structurala,
antigenul delta (AgHD), care are doua forme: AgHD-S si AgHD-L, ultimul suferind
prenilare (modificare lipidica) pentru a fi posibila fuziunea cu AgHBs
Replicarea virala incepe prin atasarea virusului D de receptorii de suprafata ai hepatocitului

(comuni cu ai VHB), penetrarea intracelulara a nucleocapsidei prin endocitoza, decapsidarea
genomului viral si sinteza noilor molecule de ARN. Sinteza de ARN viral se realizeaza cu
ajutorul enzimelor (ARN-polimeraza) hepatocitului, deoarece VHD nu are niciun complex
enzimatic. Sinteza noilor molecule de AgHD sunt translatate prin matrita ARNm rezultat din
transcriptia ARN-ului genomic. Ultima etapa a ciclului replicativ este asamblarea si eliberarea
noilor virioni VHD.
Epidemiologie
 transmiterea VHD este realizata pe aceleasi cai cu transmiterea VHB (parenteral, sexual
etc). Sursa este reprezentata de pacientii cu infectie acuta sau cronica VHB si VHD. Se
estimeaza ca 5% din pacientii cu VHB au si VHD.
 reprezinta o problema de sanatate in tarile Europei Centrale si de Est, unde prevalenta
infectiei este mai mare comparativ cu restul Europei.
Leziunile hepatice sunt secundare proceselor imunologice, iar modificarile histopatologice

(necroze hepatocitare, infiltrate inaflamatorii limfomonocitare) sunt similare cu cele din
infectiile cu VHB.
Tablou clinic
a) Coinfectia VHB+VHD reprezinta infectia simultana cu ambele virusuri. Tabloul clinic si
biologic este de hepatita acuta cu citoliza hepatica, putand imbraca diferite forme, de la cele
usoare la boala hepatica severa. Cronicizeaza in 5% din cazuri.

b) Suprainfectia VHD la pacientii cu hepatita cronica cu VHB (cunoscuta sau necunoscuta)
determina un tablou clinic si biologic de hepatita acuta sau de decompensare severa a hepatitei
cronice cu VHB. In cazul suprainfectiei, tabloul este cel mai grav, poate fi fulminant. In 70-90%
din cazuri poate evolua spre infectie cronica VHB+VHD, iar evolutia este accelerata spre ciroza
hepatica si hepatocarcinom. Se pare ca doar 15% din cazurile de suprainfectie cu VHD au o
evolutie benigna, autolimitanta.
Hepatita acuta cu VHD se instaleaza dupa o perioada de incubatie de 3-7 saptamani. Faza
prodromala (preicterica) este caracterizata de semne si simptome nespecifice cu astenie fizica
anorexie, greata. Biologic se constata cresterea transaminazelor (TGO si TGP). Faza de stare
(icterica) se caracterizeaza prin hiperbilirubinemie si modificari similare infectiei cu VHB.
Hepatita virala fulminanta cu necroza hepatica masiva determina insuficienta hepatica pana la
deces in 80% din cazuri in lipsa transplantului hepatic.
Diagnostic
 epidemiologic
 clinic
 laborator
o sindrom de hepatocitoliza
o colestaza completa
o probe de coagulare
 serologic
o coinfectie B+D – aspect de hepatita acuta
o suprainfectie B+D – mimeaza tabloul de boala hepatica acuta la un pacient cu
boala cronica hepatica prin infectie cu VHB
 confirmarea infectiei VHD
o AgHD seric – apare precoce si dispare rapid prin fixarea in complexele imune Ag-
Ac. De cele mai multe ori, AgHD seric este nedetectabil, dar sunt identificate
titruri mari cu Ac anti-HD
o ARN-VHD prin PCR
o Ac anti-HD – IgM si IgG necesari nu doar pentru infectia acuta, dar si pentru cea
cronica
 coinfectia VHB+VHD
o AgHBs(+)
o Ac anti-HBc – IgM (+)
o Ag HD (+) de scurta durata
o ARN-VHD (+) precoce
o IgM anti-HD (+)
o IgG anti-HD (+)
 suprainfectia VHB+VHD
o AgHBs (+)

o Ac anti-HBc – IgG (+)
o AgHD (+) tranzitoriu
o ARN-VHD (+)
o IgM anti-HD si IgG anti-HD (+)
 hepatitele din infectiile cu EBV, CMV, HSV
 hepatitele din leptospiroza, febra Q, bruceloza, salmoneloza etc
 hepatita alcoolica
 hepatita toxica si medicamentoasa
 intoxicatia cu ciuperci, tetraclorura de carbon
Tratament
 nu exista un tratament specific antiviral
 tratamentul simptomatic si de corectare a deficitelor de coagulare, a trombocitopeniei, a
hipoalbuminemiei, tratament de sustinere in encefalopatia hepatica
 transplantul hepatic pentru formele fulminante
Preventie
 vaccinarea anti-VHB a persoanelor la risc, a nou-nascutilor din mame cu VHB
 folosirea materialelor de unica folosinta in tratamente injectabile, stomatologice,
chirurgicale, endoscopice
 imunoprofilaxie (Ig si vaccinare) la expunerile accidentale pentru VHB
3) HAV cu VHC
VHC a fost descris in anul 1980, fiind un ARN virus, sferic, cu anvelopa lipidica si face parte din
familia Flaviviride alaturi de virusul febrei galbene, VHG, West Nile. Genomul contine o singura
molecula de ARN pozitiv care contine o zona care codifica pentru o singura poliproteina.
Aceasta zona ORF (open reading frame) este flancata de 2 regiuni netranslatate pentru genom:
capetele 5’ si 3’ si care au rol in translatia si replicarea ARN-ului viral:
 Regiunea 5’ are rol in extensia moleculei de ARN. Contine 2 regiuni functionale: una la
capatul 5’ si este esentiala pentru replicarea ARN viral; cealalta actioneaza la nivel
ribozomal, determinand legarea directa de regiunea 40S a celulei gazda. Complexul
format de capatul 5’ ARN si regiunea 40S este implicat in initierea replicarii ARN-ului
viral in celula gazda.
 Regiunea 3’ contine 30-60 de nucleotide si contine o zona 3X cu grad inalt de conservare,
fiind cel mai conservat segment din genomul viral si este absolut necesar in replicarea
virala.

Poliproteinele – prin codificarea regiunii ORF pentru 10 proteine:
 3 proteine structurale – proteinele nucleocapsidei, proteina core (C), 2 proteine de

anvelopa (E1, E2)
 2 proteine care joaca un rol in replicarea virala (P7, NS2)
 5 proteine nestructurale care formeaza complexul de replicaza al ARN viral (NS3, NS4A,
NS4B, NS5A, NS5B)
 4 secvente de semnal distincte cliveaza jonctiunile C/E1, E1/E2, E2/P7, P7/SN2
 Jonctiunea NS2/NS3 este clivata printr-o proteaza autocatalitica
Organizarea genomului viral (VHC)
Proteinele structurale:
Un segment de 191 aminoacizi din segmentul terminal al poliproteinei VHC este clivat de o
peptidaza, formand proteina de baza „core” care are rol de legare a ARN. Se elibereaza astfel o
proteina matura „core” in citoplasma celulei gazda (se pare ca proteina „core” poate fi
translocata chiar si in nucleu). In citoplasma, proteina „core” se asociaza cu mici picaturi de
lipide si mitocondrie. Multe activitati biologice s-au asociat cu proteina „core”: supresia
replicarii VHB (la pacientii cu coinfectie), alterarea reglarii ciclului celular si a transcriptiei
protooncogenelor, chiar si inducerea/supresia apoptozei; interfera cu raspunsul imun anti-VHC
(inhiba celule NK, scade expresia MHC1, inhiba proliferarea celulelor T). Proteina „core” este
imunogena (pot fi identificati anticorpi in serul pacientilor). VHC are 2 proteine majore de
anvelopa: E1 si E2. Ele sunt secretate in reticulul endoplasmic si raman inserate in membrana.
Proteinele E1 si E2 sunt glicozilate si se asociaza atat cu proteina „core”, cat si cu NS2. Un
segment de aproximativ 30 de aminoacizi aproape de capatul terminal al E2 reprezinta o regiune
hipervariabila (HVR-1) - aici se selecteaza mutatii.

Proteinele P7 si NS2 joaca rol in asamblarea particulei virale si in expulzarea acesteia din celula,
dar nu participa la replicarea ARN. P7 se obtine prin clivarea carboxilului terminal E2, este
hidrofoba si formeaza niste canale ionice, „viroporine”. NS2 se obtine prin clivarea jonctiunilor
NS2/NS3 si este o proteina transmembranara; nu este cunoscut rolul in replicarea virala.
Proteinele non-structurale:
- sunt implicate in replicarea virala. Se afla in regiunea poliproteinelor de la NS3 la NS5B.
 Proteina NS3 poseda o proteinaza si o helicaza ARN (cu rol de nucleotidil-transferaza:

NTPaza). Proteinaza NS3 este responsabila de clivarea jonctiunii NS3/NS4A. Proteinaza
NS3 interfera cu semnalele mediate de IFN prin blocarea fosforilarii de catre factorul 3
reglator de IFN, astfel incat VHC poate evada din fata factorilor de aparare celulara
antivirala. Expresia NS3 se pare ca are rol in oncogeneza. Proteaza NS3 este situs de
actiune a antiviralelor directe.
 Proteina NS4A actioneaza drept cofactor la proteaza NS3. Interactioneaza cu NS5A si
este un complement critic al complexului replicazei.
 NS4B este o proteina hidrofobica membranara. Pare ca mediaza modificarile membranei
reticulului endoplasmic.
 NS5A este o fosfoproteina cu rol in replicarea ARN. Un mic segment din NS5A cu
polimorfism este denumita regiune determinanta a sensibilitatii la IFN si este corelata cu
rezistenta la IFN. Este situs de actiune pentru antivirale directe.
 NS5B este un domeniu bine conservat si contine Gly-Asp-Asp care este caracteristic
ARN-polimerazei-ADN-dependente. Se considera a fi miezul catalitic al complexului
replicazei. Are asadar rol de polimeraza si reprezinta situs de actiune al antiviralelor
directe.
Replicarea:
 virusul patrunde in celula hepatica dupa ce interactioneaza cu receptorii de suprafata
specifici (CD81, receptor-low density lipoprotein, lectine etc)
 penetrarea printr-un endozom celular, functie de pH-ul local si rezulta o fuziune cu
membrana endozomala
 ARN-ul viral este eliberat apoi in citoplasma, unde actioneaza ca ARNm, translatand
pentru poliproteina virala. Translatarea se realizeaza in interiorul ribozomului (RE si
aparat Golgi), iar poliproteinele sufera clivarile proteolitice descrise anterior:
o proteina „core” ramane in citoplasma
o proteina E1 si E2 sunt secretate in lumenul RE si raman atasate de membrana
ribozomala si sunt glicozilate
o complexul replicaza (formatiune din NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) ramane
in citoplasma. Acesta recunoaste secventele de la capatul 3’ al genomului ARN si
determina sinteza directa a lantului negativ, copie a genomului. Rezulta astfel
lantul dublu ARN care serveste la sinteza lanturilor pozitive ale genomului.
Genomul ARN este „impachetat” in noi particule virale care pot fi eliberate in
RE, ducand la eliberarea lor prin vezicule secretorii.
In afara de hepatocite, se pare ca virusul se mai poate replica si in celulele mononucleare

periferice (PBMC), celulele limfoide, maduva.
*modelul matematic ar fi: timpul 1/2 = 2,5 h, iar in sangele pacientului cu infectie cronica se
produc 1x1012 virioni/zi.
Genotipurile virale apar prin modificari in secventele nucleotidice din regiunea core-E1 si NS5B.
Ele determina raspuns diferit la tratament, progresie, replicare. Exemple de genotipuri:
 1a, 1b in SUA, Europa

 Genotipul 4 in Africa
 Genotipurile 5 si 6 in Africa
 Genotipul 3 in SUA, Asia

Prevalenta hepatitei cu VHC
Patogenitate
ARN-VHC poate fi detectat in plasma in cateva zile de la expunere, cu 1-4 saptamani inainte de
cresterea transaminazelor. Viremia atinge un nivel inalt intre 8-12 saptamani de la expunere, apoi
scade si poate deveni nedetectabil cand apare clearance-ul viral.
Imunitatea umorala: Ac anti-VHC devin detectabili la cateva luni de la infectie si nu joaca un rol
major impotriva infectiei.
Imunitatea celulara: se asociaza cu un raspuns imun viguros, un rol important avandu-l

limfocitele T CD4+ si citotoxice CD8+, ultimul fiind detectat si la pacientii cu infectie cronica cu
VHC.
Progresia bolii duce la inflamatie si steatoza, iar consecinta majora este dezvoltarea fibrozei
hepatice care progreseaza spre ciroza hepatica cu risc crescut de hepatocarcinom. Fibroza
hepatica este rezultatul unui proces dinamic in care colagenul si alte proteine sunt depozitate in
matrix, in spatiul subendotelial, intre hepatocite si endoteliul sinusoidal. Procesul apare in spatiul
periportal si se extinde gradual ca septuri intre spatiul port si lobuli aproape de vena centrala.
Celulele stelate apar ca fiind partea principala a matrixului si este influentat de o serie de stimuli:
citokine, reactii oxidative si alti mediatori proinflamatori care vor activa celulele stelate. Nu este
clara corelatia dintre nivelul viremiei si progresia fibrozei.

Manifestari clinice
 Perioada de incubatie poate fi de aproximativ 7 saptamani.
 Hepatita acuta se poate asocia cu astenie fizica, greata, disconfort abdominal mai ales in
hipocondrul drept, urmate de aparitia urinilor hipercrome, a scaunelor decolorate si apoi a
icterului sclero-tegumentar.
 Simptomele determinate de cresterea probelor hepatice sunt mai putin severe decat in
hepatitele acute cu VHB, VHE sau VHA, iar 75% din pacienti pot fi anicterici si chiar
nediagnosticati daca nu s-ar monitoriza probele hepatice dupa contactul cu VHC.
 Persoanele cu risc in dezvoltarea HAV cu VHC sunt politransfuzatii si consumatorii de
droguri IV.
 Hepatita fulminanta este rara si este determinata de factori care tin in mod special de gazda.
Mai frecvent s-au raportat cazuri de hepatita fulminanta la pacientii cu hepatita cronica virala
(B, B+D) sau alte boli cronice hepatice. Mai frecvent s-au raportat cazuri de HAV cu VHA la
pacientii cu hepatita cronica cu VHC.
 Manifestarile extrahepatice in hepatita acuta sunt mai putin frecvente:
o crioglobulinemie
o glomerulonefrita
Diagnostic
 epidemiologic
 clinic
 de laborator
o serologic – Ac IgG VHC care apar in saptamanile 6-8 de la infectie
– determinarea IgM este nesemnificativa
o ARN-VHC prin PCR – detectabil inca din zilele 2-14 dupa infectare
o biochimia cu evidentierea probelor hepatice modificate: TGO, TGP, GGT, FA, BD,
hipoalbuminemie
o coagulograma
Epidemiologie
Cel mai frecvent se transmite prin expunere percutanata cu sange infectat (droguri IV, tatuaje,
transfuzii de sange) si mult mai putin prin contact sexual; se poate transmite de la mama la fat in
aproximativ 8% din cazuri.
Exista cel putin 170 milioane de persoane infectate pe glob.
Transmiterea necesita contactul virionilor infectanti cu celulele susceptibile. Se pare ca primul

situs de replicare este reprezentat de mononuclearele din sangele periferic (PBMC).
Transmiterea nozocomiala – prin metode invazive: EDS, colonoscopie sau intepaturi cu ace
contaminate ca factor de risc pentru personalul medical (2-8% se transmite prin intepatura in ac
fata de VHB - 30%).

Transmiterea de la mama la fat este foarte mica (0-8%), putandu-se transmite „in utero” sau in
timpul travaliului. Deoarece Ac se transmit pasiv de la mama la fat, pentru diagnosticul infectiei
la copil se va efectua ARN-VHC sau repetarea Ac dupa 18 luni de viata. Virusul este prezent in
laptele matern; inca nu s-a putut cuantifica exact riscul determinat de alaptare.
Tratament
Tratamentul hepatitei acute este nespecific, simptomatic si de corectare a deficitului de
coagulare, tratamentul encefalopatiei in cazul formelor fulminante.
Preventie
 scaderea riscului prin verificarea donatorilor in cazul transfuziilor de sange
 evaluarea consumatorilor de droguri
 la pacientii expusi: administrarea de Ig nu este recomandata; se vor monitoriza
transaminazele si Ac anti-VHC sau ARN-VHC la 2-4 saptamani dupa expunere

Curs 25-26. ZOONOZE – Antrax, Rickettsioze, Leptospiroze, Boala Lyme, Rabia (definitie,
epidemiologie, etiologie, patogenie, manifestari clinice, diagnostic de laborator,
diagnostic pozitiv si diferential, evolutie, prognostic, complicatii, tratament, profilaxie
specifica si nespecifica)
Zoonozele sunt boli infectioase care pot fi trasmise de la animale la oameni si sunt
determinate de diversi agenti patogeni( bacterii, virusuri, fungi si paraziti).
Zoonozele au diferite moduri de transmitere. In zoonozele cu transmitere directa,
boala este transmisa direct de la animale la oameni (ex : rabia ) In transmiterea indirecta,
aceasta se realizeaza prin intermediul vectorilor care reprezinta rezervorul de agent
patogen.
ANTRAXUL
Este o boala acuta infectioasa si foarte contagioasa produsa de Bacillus antracis,fiind
transmisa direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate. Evolueaza cel mai
frecvent printr-o forma cutanata cu evolutie limitanta, “pustule maligna” dar si prin forme
grave precum bronhopneumonie, enterocolita hemoragica, sepsis sau meningoencefalita
hemoragica cu evolutie letala.
Etiologie
Bacillus antracis este un bacil gram-pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil si anaerob.
Se prezinta in doua forme:
- spori: pot rezista zeci de ani datorita rezistentei la conditiile de mediu. In temperatura
uscata rezista la 140gC mai multe ore; prin fierbere sunt distrusi in 10 minute.
- forma vegetativa: bacili de dimensiuni mari si capete taiate drept, dispusi in lanturi lungi.
Secreta mai multe toxine: toxina edematianta, toxina letala, si polipeptidul capsular.
Poseda 3 antigene distincte:
- proteina somatica, ce pare a fi cuprinsa in structura toxinei, pentru ca stimuleaza aparitia
imunitatii la animale si poate fi neutralizata de serurile antitoxice
- polizaharid somatic
- polipeptid capsular
Epidemiologie
Incidenta se mentine la cote ridicate in tarile sarace. Ultima epidemie a fost in 1979
in Zimbabwe, Africa. Sporii din sol sunt sursa de infectie. Animalele ierbivore sunt cele care
ingera sporii. Acestia se transforma in forme vegetative intestinale cu evolutie septicemica
hemoragica, rapid letala. Germenii se intorc in sol prin dejectele animalelor, dar si in urma
descompunerii cadavrelor.
1
Omul se imbolnaveste accidental, de obicei prin contactul cu animalul bolnav sau

decedat in cursul manipularii acestora sau recuperarii unor produse de la cadavru (piele,
lana).
Caile de patrundere sunt:
- cutanata – prin contaminarea plagilor  antrax extern sau cutanat
- respiratorie – prin inhalarea sporilor, dezvolta bronhopneumonie hemoragica  deces
- digestiva – prin ingestia sporilor – enterocolita hemoragica (prin consumul carnii insuficient
preparate)  sepsis  deces
Patogenie
Formele vegetative patrund prin solutii de continuitate sau chiar prin tegumentul
integru dupa unii autori, iar la poarta de intrare se va forma o leziune lent progresiva
caracteristica. Germenii sunt slab invazivi si nu au capacitatea de a ajunge in torentul
sangvin, insa pot ajunge in ganglionii limfatici regionali unde are loc un proces inflamator
intens. Invazia in torentul sangvin este favorizata de tratamentele chirurgicale de
excizie/drenaj.
In tubul digestiv si plamani, detemina leziuni necrotico-hemoragice si edem
interstitial.
Tabloul clinic
Depinde de poarta de intrare:
1. Pustula maligna se formeaza in cazurile cu poarta de intrare cutanata, prin contact
direct cu formele vegetative sau chiar spori.
Incubatia este scurta de 2-3 zile.
Debutul este insidios, prin formarea unei papule pruriginoase, mici, de multe ori
fiind confundata cu o intepatura de tantar. In 2-4 zile aceasta se transforma intr-o
pustula cu continut seros/hemoragic care se mareste si formeaza central o crusta
neagra, rigida, adancita in piele – “carbune”/”buba neagra”
2
- localizarea este data de zona de acces a germenilor

- aspect in cocarda (central, crusta neagra si aderenta, infundata in planul pielii,
inconjurata de o coroana periferica de vezicule clare sau hemoragice, iar periferic,
edem gelatinos elastic ce sugereaza aspectul refiefului unui vulcan).
- leziunea este nedureroasa! Diagnostic pozitiv si diferential
Faza de stare (2-4 saptamani): pacientul prezienta adenopatii satelite dureroase la
palpare si semne de boala sistemica (febra, frisoane, astenie etc) secundare toxinelor
bacteriene. Sub tratament etiologic simptomele dispar mai rapid. Initial, se remit
semnele generale de boala, ulterior cele locale.
Dupa boala, se dezvolta imunitate specifica de lunga durata
3
2. Edemul malign este o varianta evolutiva a pustulei maligne dezvoltate la nivelul

gatului sau a fetei, zone bogate in tesut lax subcutanat. Pe primul plan se va situa
edemul care deformeaza aspectul normal al regiunii. Evolutia poate fi severa prin
asfixie prin propagarea edemului, atlfel, evolutia este de 2-4 saptamani ca in cazul
pustulei maligne.
3. Antraxul pulmonar: se intalneste rar la persoane ce lucreaza in atmosfera poluata in

industria lanii sau a pieilor animalelor. Evolutia este spre bronhopneumonie
hemoragica, rezistenta la tratament
4. Antraxul digestiv: in general tot la persoanele cu risc profesional. Produce
enterocolita hemoragica. In dinamica, pacientul dezvolta peritonita hemoragica si
evolutie septica
Complicatii:
1. Septicemia carbunoasa este secundara formelor interne de antrax, dar si secundara
manevrelor chirurgicale sau traumatizarea leziunilor externe.
2. Meningita carbunoasa este o complicatie a septicemiei carbunoase
Diagnosticul pozitiv:
 Clinic:
- aspect de pustula maligna nedureroasa
- adenita satelita dureroasa
- semne inflamatorii
 Epidemiologic:
- confirmarea animalelor bolnave sau decedate sau produse ale acestora
4
 De laborator:
- probe inflamatorii nespecifice
- bacteriologice: frotiurile pot arata germeni G(+) cu capete taiate, dispusi in lanturi;
culturi pozitive sau absenta altor germeni pe culturi (in stadiile avansate, germenii sunt
sub crusta, iar probele recoltate de la suprafata nu sunt relevante)
- teste rapide
- testul Ascoli (reactia de aglutinare a lichidului din vezicule cu antiser specific)
 Pustula stafilococica (elementul diferential este durerea)

 Dermite bacteriene diverse (erizipel pustulos si necrotic)
 Edemul alergic dupa intepaturi de insecte
 In functie de localizarea la fata, parotidita epidemica, flegmon radicular; viscerala, cu
forme severe ale afectarilor similare
Tratamentul:
- spitalizare
- tratament cu Penicilina G
- s-a renuntat la serul anticarbunos din cauza ineficientei
- plagile vor fi acoperite cu pansament protector pentru a impiedica traumatizarea acestora
- se pot asocia AINS in formele usoare sau corticoterapie pentru formele severe
Profilaxie:
- masuri igieno-sanitare
 sacrificarea tuturor animalelor la risc dupa depistarea unui caz de antrax; arderea
pasunilor si nefolosirea pentru pascut 2 ani; animalul decedat va fi incinerat sau
ingropat la > 2m si acoperit cu var cloros
 personalul muncitor va purta echipamente de protectie corespunzatoare;
 chimioprofilaxie cu penicilina G
RICKETTSIOZE
Sunt boli infectioase cu evolutie deseori severa, bine definite etiologic, epidemiologic
si clinic, produse de microorganisme patogene din fam. Rickettsiaceae, transmise la om prin
intermediul unor artropode-vector (capuse, purici, paduchi).
Etiologie
 Cocobacili Gram negativi, de dimensiuni mici, obligatoriu intracelulare

 Familia Rickettsiaceae cuprinde 4 genuri: Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia si Bartonella
5
Epidemiologie
- Rickettsiozele se intalnesc in toate tarile lumii. Unele au o raspandire universala (tifosul
exantematic, tifosul endemic, febra Q), altele sunt caracteristice anumitor zone geografice
in functie de animalele existente si vectori.
- exista rickettsioze cu rezervor strict uman (tifosul exantematic, febra de 5 zile) si altele cu
rezervor animal (febra butonoasa, febra Q etc). Trasmiterea la om se face prin artropode
(paduchi, pureci, capuse etc) care au rol de vectori.
- receptivitatea este generala. Lasa imunitate durabila, dar nu absoluta
Patogenie
Bacteriile patrund prin piele, foarte rar pe cale respiratorie.
Dupa multiplicarea la poarta de intrare, bacteriile invadeaza intreg sistemul vascular
si prolifereaza in celulele endoteliale ale vaselor sangvine mici. Se produce chemotaxism, iar
la locul de multiplicare al bacteriilor, se acumuleaza neutrofile si macrofage. Se produc
microtromboze si hemoragii prin cresterea permeabilitatii cu modificari secundare cutanate
sau chiar afectarea micardului, encefalului sau a rinichiului.
Tifosul exantematic si tifosul de recadere
Etiologie: Rickettsia prowazekii
Vector: paduchele de corp, rar paduchele de cap
Rezervor: omul, veveritele zburatoare
Transmitere: dejecte ale paduchelui depuse pe pielea lezata prin intepatura paduchelui sau
prin grataj
A. Tifosul exantematic
Tabloul clinic
Incubatie: 7-15 zile
Debutul este brusc cu febra inalta, frisoane, cefalee, astenie, modificarea starii generale
6
care se mentine pe toata durata bolii
Eruptia caracteristica apare intre a 4-a si a 6-a zi de febra – macule congestive de cativa
milimetri cu transformare rapida purpurica sau petesiala. Este prezenta mai intai pe trunchi,
ulterior se generalizeaza. Apar diferite manifestari neuropsihice (agitatie, insomnie, stare de
hiperexcitabilitate, depresie, bradipsihie etc) si neurologice (tulburari de vorbire, tremor al
extremitatilor, tulburari sfincteriene)
B. Tifosul de recadere
La unii pacienti, rickettsia prowazekii poate ramane in organism sub forma unei infectii
persistente. Pe fondul scaderii imunitatii (varsta, imunodepresii), boala se poate reactiva.
Elementele clinice seamana cu cele din tifosul exantematic, insa pot fi atenuate.
Febra butonoasa (febra de Marsillia, febra exantematica a litoralului mediteranean)

Etiologie: Rickettsia conori
Epidemiologie: boala se raspandeste in jurul Marii Mediteraneene, Marii Caspice si Marii
Negre. Vectorul este reprezentat de capusa care transmite de la caine la om.
Tabloul clinic
Incubatia: 5-7 zile
Debutul este brusc cu febra, frisoane, mialgii, artralgii, astenie si cefalee. Se poate observa
sancrul de inoculare (ulceratie mica acoperita de escara neagra, nedureroasa) si adenopatie
satelita.
Dupa 3-4 zile, apare eruptie maculoeritematoasa (2-5 mm) generalizata care evolueaza
destul de rapid in papule, ulterior in mici noduli cutanati de culoare rosie, care dupa 7-10
zile incep sa paleasca. Prognosticul este favorabil.
7
Febra Q (Query fever, tifos pulmonar)

Etiologie: Coxiella burnetii, bacterie Gram negativa cu localizare strict intracelulara, care se
multiplica in fagolizozomii celulelor gazdei.
Epidemiologie: sursa de infectie o reprezinta animalele domestice (ovine, cabaline, bovine,
caini, pisici) si animalele salbatice de la care se elimina prin lapte si fecale. Infectia se
transmite la om:
- pe cale aeriana – prin inspirarea de praf contaminat
- pe cale digestiva – ingestia de lapte si derivate
Receptivitatea este generala, raspunsul imun este persistent, dar nesterilizant, cu
persistenta infectiei latente
Patogenia: Coxiella se multiplica in organe (plamani, ficat si endocard) urmata de
constituirea unor focare inflamatorii. Infectia primara poate persista latent cu posibilitatea
reactiactivarii ulterioare atunci cand mecanismele apararii celulare si umorale sunt
insuficiente.
Tabloul clinic
Exista 3 forme de febra Q:
- acuta
- inaparenta
- cronica
Incubatie: 2-3 saptamani:
Forma acuta:
 sindrom pseudogripal (transpiratii, cefalee frontala si retroorbitara, anorexie, mialgii

Poate asocia:
 pneumonie atipica – in geam mat sau panza de paianjen

 afectare hepatica – hepatita febrila anicterica
 modificari EKG, hipotensiune arteriala, iar in formele severe, miocardita, pericardita
 semne de afectare meningocerebrala (sindrom meningean, afectarea senzoriului
Forma cronica: endocardita (febra, anemie, vegetatii, hemoculturi negative) la
persoanele cu valvulopatii preexistente sau imunodepresie. Diagnosticul este serologic prin
monitorizarea titrului de Ac tip Ig G in dinamica. Alte analize de laborator: factor reumatoid,
crioblobuline, complexe imune circulante (CIC), ASMA (anticorpi anti muschi neted) etc
8
Tratament:
 Antibioticele de electie sunt: Doxiciclina 100mgX2/zi – 7-10 zile, Biseptol, quinolone,

rifampicina
 Endocardita cu Coxiella burnetii – tratamentul dureaza luni -> ani: Doxiciclina cu
Ciprofloxacina sau Doxiciclina cu Rifampicina
LEPTOSPIROZA
Definitie: este o zoonoza, caracterizata printr-o vasculita extinsa, produsa de diferite
serotipuri de leptospire.
Etiologie: Leptospira, spirocheta patogena, aeroba si mobila; serotipurile patogene sunt
incadrate in principal in specia leptospira interrogans.
Culturile nu difera intre speciile patogene sau cele saprofite.
Identificarea serotipurilor patogene: anticorpi monoclonali, PCR si ELISA.
Epidemiologie:
Rozatoarele reprezinta cel mai important rezervor. Acestea elimina leptospirele prin urina
infectant mediul inconjurator. Dintre animalele domestice, ovinele, suinele si cainii sunt cel
mai frecvent afectate.
Leptospira ramane viabila mai multe zile in sol sau in apa, avand rezistestenta mare la
temperaturi scazute si mediu umed. Sunt distruse rapid in mediu uscat, t >60gC si prin
dezinfectarea apei.
Transmiterea la om se produce astfel:
 Direct:
 Contact cu urina animalului rezervor
 Prin muscatura de sobolan
 Indirect:
 Ingerearea de alimente/apa potabila contaminate cu urina animalului
sursa
 Inot, imbaiere in ape contaminate (tegumente cu solutii de
continuitate, tegumente intacte in cazul umiditatii prelungite,
mucose).
Factori de risc:
Profesional: fermieri, ingrijitori de animale, personal din abatoare, veterinari, crescatori de
orez, personalul din laborator etc
Ocupatii recreationale: inotatori, canotori etc
9
Expunere domestica: animale de companie, sistemele de colectare a apei de ploaie,

rozatoarele
Patogenie:
Componente antigenice din structura leptospirelor:
 Antigene de suprafata – confera virulenta (importante in reactia de aglutinare

indicate in diagnosticul de leptospiroza)
 Antigene de natura lipopolizaharidica – efect pirogen, inhiba fagocitoza
 Antigene de natura glicoproteica – toxigene, produc leziuni ale celulelor
fibroblastice; sunt implicate in leziunile endoteliului vaselor mici – vasculite
 Antigene proteice – nu se cunoaste rolul
Leptospirele disemineaza de la poarta de intrare (mucose sau tegument) pe cale
limfatica sau hematogena catre organe vitale: ficat, plamani, rinichi, SNC etc.
Prima data se produc afectari ale vaselor mici unde apar leziuni degenerative
endoteliale  cresterea permeabilitatii vasculare cu extravazare de plasma si leptospire in
tesuturi.
 Mialgiile apar spontan sau la compresiune secundare modificarilor de la nivelul

miofibrilelor musculaturii striate, afectand prevalent musculatura gambei.
 Cefaleea, febra si mialgiile sunt atribuite multiplicarii leptospirelor in organism care
duce la aparitia de leziuni endoteliale, fenomene ischemice locale si mici hemoragii
la nivelul tesuturilor si organelor vitale.
 Hepatic: apare icterul prin leziuni focale de necroza hepatocelulara si hipertrofia
celulelor Kupffer care determina colestaza
 Renal: lezarea tubilor renali  nefrita hemoragica: proteinurie, hematurie, cilindri
granulosi si hialini
In a 2-a saptamana de boala  pot sa apara necroze extinse (insuficienta renala
acuta) si leziuni ale membranei bazale ale glomerulilor  glomerulonefrite imune
 SNC: Leptospirele ajung precoce in SNC, insa modificari inflamatorii apar in a 2-a
saptamana de boala  meningita leptospirotica (dg. prin anticorpi specifici)
 Ocular: uveita anterioara apare prin patrunderea leptospirelor in camera anterioara
a globului ocular
 Pulmonar: apar leziuni hemoragice minore pana la hemoptizie
Imunitatea in leptospiroza este mediata umoral prin anticorpi care opsonizeaza
leptospirele. Raspunsul imun si complexele imune circulante au un rol important in evolutia
cazului
Tablou clinic:
Incubatia: 2-26 zile si este influentata de doza inoculului si virulenta serotipului implicat.
Majoritatea cazurilor sunt usoare, autolimitante sau subclinice, dar exista si cazuri severe.
10
Formele simptomatice de leptospiroza sunt anicterice sau icterice. Toate formele prezinta 2
faze succesive: leptospiremica (septicemica) si leptospirurica (imuna)
1. Formele anicterice: Sub aceasta forma se pot manifesta 85-90% din cazurile de
leptospiroza. Evolutia clinica este usoara-medie.
In general debuteaza cu febra, milagii si cefalee – sindrom pseudogripal
a. Faza leptospiremica:
 asociaza manifestari digestive (anorexie, greata, varsaturi alimentare,

constipatie/diaree);
 sindrom cutanat – eruptie tranzitorie cu aspect maculo-papuloas sau hemoragic
 sufuziuni conjunctivale
 leptospirele pot fi vizualizate in LCR si sange (nu prezinta sindrom meningean)
 leucocitoza cu neutrofilie si creatinkinaza crescuta, serologii negative
b. Faza leptospirurica:
 apar IgM (bacteria dispare din LCR si sange)

 este precedata de 24h de afebrilitate, ulterior reapare febra
 tabloul clinic este dominat de afectarea meningeana.
 LCR – caracteristic de meningita virala (se poate rata diagnosticul daca nu se insista
pe anamneza)
2. Formele icterice: Leptospiroza + icter + afectare hepatica + disfunctie severa renala +
afectare vasculara (diateza hemoragica extinsa) – boala Weil
 In aceasta forma lipseste intervalul de 24h de afebrilitate
 Faza leptospiremica este asemanatoare cu cea din formele anicterice
 Faza leptospirurica – febra, icter, hiperazotemie severa si persistenta
o Afectare hepatica severa – icter si hepatosplenomegalie
o Afectare renala – pe fondul necrozei tubulare si/sau hipotensiunii
o Afectare pulmonara, saptamana 2-3 de la debut – tuse seaca, ulterior
productiva, ulterior hemoptizii
o Hipotensiune si colaps vascular prin afectare miocardica
o Afectare oculara – hemoragii conjunctivale
o Gravide – avort sau nastere prematura cu fat mort
Sub tratament pacientii devin afebrili, iar disfunctiile instalate se amelioreaza,

formele medii recuperandu-se complet
Diagnostic pozitiv
- vizualizarea leptospirelor se face la microscop pe fond intunecat sau pe frotiu colorat
Giemsa (din sange/LCR) in primele 10 zile de boala
- cultura – mediu special – 6-8 saptamani
11
- serologii – IgM – in faza precoce poate fi negativ

- PCR de ADN bacterian – sange, LCR, urina, umoare apoasa
- alte infectii de cai respiratorii superioare (formele subclinice)
- viroze, febra tifoida, bruceloza, tularemie, rickettsioze, legioneloza, pneumonii, miocardite,
tuberculoza pulmonara
- meningita leptospirotica – meningite virale, meningita tuberculoasa, meningococemie
- formele icterice – hepatite virale acute, febra galbena, sepsis sever, febra hemoragice de
etiologie virala
Tratament:
 Etiologic:
 Forme usoare/medii – Doxiciclina po, Azitromicina
 Forme severe – Ceftriaxon, Doxiciclina iv
 Tratament suportiv: ventilator, dializa renala, preparate din sange (trombocite),
perfuzii endovenoase de rehidratare si echilibrare hidroelectrolitica
BOALA LYME
Definitie: zoonoza produsa de Borrelia burgdorferi ce are ca vector capusa din specia Ixodes
Etiologie: Borrelia burgdorferi, fam. Spirochetaceae, gen Borrelia. Specia Borrelia
burgdorferi cuprinde 3 grupe: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii si B. afzelii
Patogenie
Structura antigenica
 o componenta lipopolizaharidica din peretele celular asemanatoare endotoxinei cu

efect pirogen
 componente ale peretelui extern: proteina A(OspA), proteina B(OspB), proteina C,
proteina D, proteina E si proteina F – factori de virulenta la om: OspA, OspB
 polipeptide care reprezinta antigenul flagelar
 proteinele socului termic
 antigene din protoplasma
Exista riscul de raspuns imun incrucisat fata de antigenele flagelare ale Borreliei si ale
Treponemei pallidum
Epidemiologie:
Deoarece predomina formele asimptomatice, prevalenta nu poate fi apreciata
Sursa de infectie: rozatoarele mici, caprioarele, animale domestic, pasari migratoare
12
Vector: capusa din specia Ixodes ricinus care poate transmite mai multe tipuri de B.
burgdorferi
Incidenta maxima de contractare a Borreliei este in perioada mai-septembrie
Patogenie
Stadiul I - Borrelia burgdorferi patrunde in tegument prin muscatura capusei, se multiplica la
poarta de intrare si disemineaza hematogen si limfatic producand eritemul migrator –
infiltrate perivascular cu limfocite si plasmocite
Stadiul 2 – dupa depasirea fagocitozei indusa de organismul gazda, borreliile disemineaza
hematogen (sange si LCR). Durata perioadei este de 3-20 saptamani si apar afectiuni la
nivelul: micardului, SNC, articulatii, mai rar la nivelul muschilor, ganglionilor, splinei sau
ficatului. Histopatologic: infiltrate cu limfocite si plasmocite, leziuni vasculare si la nivelul
celulelor din cartilagiile articulare.
Stadiul 3 – poate dura luni sau ani, cu evolutie trenanta a bolii (infectie latenta) in absenta
tratamentului adecvat. Realizeaza o infectie persistenta in cadrul careia sunt afectate mai
ales articulatiile, cordul si SNC.
Tablou clinic
Stadiul 1: eritem migrator dureaza 3-4 saptamani dupa care se remit treptat
Stadiul 2: apar leziuni diseminate secundare; pot sa apara manifestari cardiace (tulburari
de ritm), neurologice (meningoencefalite acute, nevrite, radiculonevrite, neuropatie
periferica) si musculoscheletice (de tip artita)
Stadiul 3: se manifesta prin prezenta unei suferinte multiorganice: articulare, neurologice,
cardiace, acrodermatita cronica atrofica si alte manifestari clinice de suferinta organica.
Diagnostic pozitiv
Este clinic, epidemiologic si paraclinic.
Paraclinic:
13
 Anticorpi de tip IgM pentru infectiile acute si IgG ca marker al trecerii prin infectie.
Titrul de IgG se poate urmari in dinamica in formele cronice.
Uneori, pot aparea reactii fals pozitive/fals negative din cauza existentei unei reactii
imunologice incrucisate intre genul Borellia si genul Treponema.
In caz de afectare cerebrala, se efectueaza anticorpi IgM sau IgG din LCR si din sange.
Daca raportul este supraunitar, se confirma prezenta afectarii SNC (acuta sau
cronica)
 Western-blot utilizeaza antigene Borrelia burgdorferi recombinate si purificate. Se

solicita atunci cand sunt banuite reactii incrucisate intre anticorpi. Pentru detectarea
anticorpilor specifici anti-Borrelia strip-ul incarcat cu antigene este incubat impreuna
cu serul diluat al pacientului. Daca in ser sunt prezenti anticorpi specifici acestia se
vor lega de antigenele corespunzatoare de pe strip.
 Genetice – PCR – detecteaza ADN-ul bacterian in sange/ LCR/ lichid sinovial
Diagnosticul diferential
 Stadiul 1 (eritemul migrator) – determinari cutanate ale colagenozelor si alte

dermatite
 Stadiile 2, 3 – tablou polimorf
Afectarea articulara: reumatism acut sau degenerativ, poliartrita reumatoida, colagenoze
Afectare cardiaca: miocardite virale
Afectarea SNC: leuconevraxita, sindromul Guillain-Bare, scleroza multipla, afectiuni
psihiatrice
Tratament
Stadiul 1
14
Stadiul 2, 3
Profilaxie
 Doxiciclina po 200 mg in monodoza, capusa se va extrage chirurgical
RABIA
Definitie: Rabia este o boala infectioasa caracterizata de o encefalomielita acuta cu

incubatie prelungita si evolutie letala. Este determinata de virusul rabic fiind transmisa prin
muscatura sau alte posibilitati de contact cu saliva mamiferului bolnav.
Rabia este cunoscuta si sub numele de turbare sau hidrofobie. Este una dintre cele mai
vechi si temute boli cu rata de mortalitate cea mai mare.
Etiologie: Virusul rabic a fost descoperit de L. Pasteur si face parte din familia
Rhabdoviridae, genul Lyssavirus. Din familia Rhabdoviridae mai fac parte si virusurile
Duvenhage (patogen pentru om si liliac) si Makola (patogen pentru om si scorpion).
Este un virus ARN monocatenar, cu dimensiuni mari si forma de glont.
15
Epidemiologie: Boala este raspandita global, exceptie facand Antarctica, Noua Zeelanda,
Japonia, Suedia, Norvegia, Spania si unele insule din Caraibe.
In ciuda descoperirii vaccinului antirabic din 1885 de catre L. Pasteur, in tarile in curs de
dezvoltare inca se raporteza decese prin rabie datorita controlului inadecvat al rabiei la
animalele domestice.
Virusul se transmite prin expunerea la saliva animalului infectat cu rabie, in general prin
muscatura, insa se poate transmite si prin contact cu saliva fara muscatura daca exista
leziuni prealabile ale pielii sau mucoaselor.
In cazuri rare, rabia se poate transmite prin expunerea la cantitati mari de virus din aerosolii
pesterilor populate cu lilieci sau din laborator. Foarte rar, a fost descrisa transmiterea post
transplant de cornee, recoltata de la pacientii decedati, nediagnosticati cu rabie.
Rezervorul de infectie este reprezentat de animalele salbatice bolnave (vulpi, lupi, jderi,
dihori, sconcsi, bursuci, coioti, vidre, lilieci etc) de la care s-a creat un rezervor secundar,
intretinut de primul, la nivelul animalelor peridomestice (caini, pisici, bovine, cabaline,
porcine muscate de animalele salbatice rabice), acesta din urma avand un grad de
periculozitate mai mare pentru om.
Patogenie: Virusul rabic este un virus cu neurotropism. Odata inoculat in plaga produsa
prin muscatura, virusul se multiplica in muschi si tesutul interstitial si se propaga centripet
perinervos la nivelul SNC.
Aparitia bolii depinde de zona infectanta si de potentialul rabigen al portii de intrare.
Astfel, plagile din zone intens inervate (de la nivelul fetei, gatului, patului periunghial,
pulpei degetelor si a organelor genitale) si plagile multiple, profunde, anfractuoase au un
risc mai mare de imbolnavire. Perioada de incubatie este direct proportionala cu lungimea
traseului nervos de parcurs pana la SNC. Plagile apropiate de cap sau la nivelul capului (fata,
gat, scalp) au perioada de incubatie cea mai scurta datorita apropierii de SNC.
La nivelul SNC, virusul rabic se multiplica si determina menigoencefalomielita (cu modificari
moderate: edem, infiltratie limfomonocitara si leziuni capilare). Corpusculii eozinofilici
citoplasmatici Babes-Negri sunt formatiuni patognomonice pentru rabie si apar la nivelul
neuronilor motori si mai ales la nivelul cornului lui Ammon.
In paralel cu progresia leziunilor cerebrale se produce si difuzarea centrifuga exclusiv pe
cale nervoasa a virusului rabic la nivelul glandelor salivare, tegumentelor si mucoaselor
(septinevrita) .
16
Tablou clinic:
Incubatia: intre 1-3 luni. Este mai scurta in cazul plagilor la nivelul fetei si a altor zone bogat
inervate (8-15 zile). In cazul persoanelor vaccinate se poate prelungi pana la 1 an.
Perioada de invazie/faza prodromala: simptomele sunt nespecifice si dureaza 2-4 zile. Pot
fi descrise: fatigabilitate, inapetenta, cefalee cu fotofobie, febra („febra premonitorie”
descrisa de Victor Babes), hiperestezie cutanata sau hiperestezie auditiva, uneori curbatura.
Aparitia de parastezii/dureri ce pornesc din jurul zonei in care a fost plaga este sugestiva
pentru rabie.
Perioada de stare: boala poate evolua sub 2 forme: rabia encefalitica (rabia furioasa) si
rabia paralitica (rabia linistita). In 80% din cazuri se intalneste forma encefalitica, forma
paralitica putand urma unei perioade initiale de rabie furioasa sau poate evolua ca atare de
la inceput.
Forma de rabie encefalitica se caracterizeaza prin hiperexcitabilitate psiho-motorie,
senzoriala, halucinatii vizuale si/sau auditive, agresivitate, dezorientare. Se asociaza semne
si simptome datorate hiperactivarii sistemlui nervos vegetativ: hipersalivatie,
hiperlacrimare, transpiratii profuze, tulburari cardio-respiratorii, midriaza. Se descriu, de
asemenea episoade de hiperpirexie alternand cu hipotermie.
Patognomonice pentru rabia umana sunt hidrofobia si aerofobia. Hidrofobia este cel mai
caracteristic semn al rabiei si este determinata de aparitia unui spasm faringolaringian
dureros la tentativa de a bea apa sau chiar la vederea acesteia. In faze mai avansate doar
sugestia actului de a bea sau auzul apei curgand pot declansa spasmul. Aerofobia este de
asemenea patognomonica pentru rabia umana si consta in aparitia aceleeasi simtomatologii
provocata de curentii de aer sau de suflarea unui curent de aer peste fața bolanvului.
Frecvent, spasmele sunt urmate de accese de agitatie si violenta cu agresivitate impotriva
celor din jur, accese terminate brusc, pacientul calmandu-se pentru o perioada.
Pe masura ce boala progreseaza, pacientul devine apatic, somnoros, dezvolta coma,
descriindu-se paralizie flasca si areflexie generalizata. Decesul survine in 3-5 zile (maxim 7)
de la debut.
Forma de rabie paralitica urmeaza faza encefalitica sau in 20% din cazuri contureaza tabloul
clinic al perioadei de stare. Aceasta forma se caracterizeaza prin paralizii flasce ascendente
(tip Landry), tulburari respiratorii si cardiace. Nervii cranieni pot fi implicati de la inceput sau
in evolutia formei paralitice. Rabia paralitica se insoteste de febra, aero- si hidrofobie, insa
in loc de agitatie bolnavul este apatic. Pe masura ce paralizia progreseaza tonusul sfincterian
este pierdut, vor fi afectati si muschii respiratori cu deces consecutiv. Forma paralitica are o
durata ce poate depasi 7 zile si este mai frecventa la copii.
17
Diagnostic pozitiv:
Prezenta unei plagi rabigene si simptomatologia particulara descrisa mai sus sunt sugestive
pentru rabie. Confirmarea insa se face prin:
 Izolarea virusului din saliva, LCR, biopsii cutanate, pe amprente de cornee prin
tehnici de imunofluorescenta sau prin RT-PCR;
 Cultivarea virusului prin inocularea salivei intracerebral la soareci.
 Serologic, reactiile sunt dificil de interpretat datorita profilaxiei specifice; daca nu s-
au administrat vaccin sau imunoglobuline, prezenta anticorpilor antirabici in sange
este diagnostica pentru infectie; in cazul pacientilor imunizati este necesara
urmarirea in dinamica a anticorpilor, cresterea acestora fiind diagnostica. Prezenta
anticorpilor in LCR este diagnostica indiferent de istoricul de imunizare insa nu se
efectueaza de rutina.
Postmortem diagnosticul se confirma prin:
 Imunofluorescenta
 Evidentierea corpusculilor Babes Negri (in zonele de electie in special: cornul lui
Ammon)
 Rabia furioasa: cu rabiofobie, tetanosul incipient (trismusul poate fi confundat cu

spasmul din hidrofobie), psihoze acute, stari de sevraj la toxicomani, delirum
tremens (nu au hidro- si aerofobie);
 Rabia paralitica: sindrom Guillain Barre, poliomielita la copil, mielita acuta tranversa,
encefalita determinta de virusul West Nile.
Tratament:
 Bolnavul trebuie internat si izolat

 Terapia este paleativa, simptomatica, boala fiind mortala
 Se urmareste sedarea bolnavului (diazepam, barbiturice, opioide)
 Terapia patogenica: depletie cu solutii hiperosmolare, reechilibrare hidroelectrolitica
si acidobazica, asigurarea aportului energetic si respiratie asistata.
Profilaxie
Profilaxie preexpunere:
 Educatia civica a populatiei in ceea ce priveste comportamentul fata de animalele

salbatice si domestice;
 Restrangerea rezervorului natural de infectie (prin vaccinarea animalelor
peridomestice; in ultimi ani in tarile europene s-a incercat o vaccinare orala a
rezervorului silvic)
18
 Indicatii vaccinare preexpunere:

 Personalul din laboratoarele de diagnostic, cercetare si productie care lucreaza
cu virusul rabic;
 Veterinarii si asistentii acestora, vanatorii, padurarii, crescatorii de animale,
speologii
Profilaxie postexpunere:
Se realizeaza prin vaccinare antirabica cu sau fara seroprofilaxie (administrare de ser
antirabic heterolog/imunoglobuline umane antirabice).
Vaccinul antirabic
 Vaccinul antirabic este un vaccin inactivat; virusul este tratat cu cu

betapropiolactona si apoi cultivat pe diferite medii (creier de oaie, creier de soricel
nou-nascut, pe celule diploide umane etc.)
 In Romania se foloseste vaccinul Verorab (virus inactivat, culturi de celule VERO) cu
inoculari de 0,5 ml in zilele 0, 3, 7, 14, 28 de la muscatura cu rapel la 90 de zile
pentru muscaturile cu risc rabigen mare
Seroprofilaxia
 Serul antirabic heterolog se recomanda ori de cate ori se considera ca riscul rabigen
este foarte mare, iar incubatia scurta. Se administreaza in doze de 40 U/kgc intr-o
singura administrare.
 Seroprofilaxia cu ser heterolog este insa grevata de riscul reactiilor adverse, cel mai
de temut fiind socul anafilactic. Prevenirea acestei reactii letale se face prin schema
de desensibilizare Bezredka (vezi curs vaccinuri)
 Un alt dezavantaj al seroprofilaxiei este reprezentat de durata scurta de protectie
conferita (14-16 zile).
 Imunoglobulinele imune umane antirabice sunt obtinute prin recoltarea de ser de la

persoanele hiperimunizate vaccinal (au anticorpi specifici in titru mare)
 Sunt mult mai potente si lipsite de reactii adverse
 Au dezavantajul costului crescut
 Se administreaza 50% din doza(20 UI/kgc) local (in jurul plagii) si restul
intramuscular
Conduita terapeuta este diferentiata in functie de: caracterele portii de intrare si

caracteristicile animalului muscator la momentul accidentului.
Animalul muscator se plaseaza in categoriile:

 Risc minor: aparent sanatos, provocat, existand posiblitate de supraveghere 10-14
zile
 Risc mediu: animal bolnav, disparut sau mort dupa accident
19
 Risc major: animal salbatic liber cu rabie confirmata
Pentru plaga sunt descrise urmatoarele categorii:

 Risc minor: plaga deja existenta, linsa, nesangeranda, superficiala, situata la mare
distanta de cap
 Risc mediu: plaga profunda, anfractuoasa, in zone bogat inervate
 Risc major: Plaga situata la cap sau gat indiferent de marime sau profunzime
Indicatiile de profilaxie sunt redate in tabelul de mai jos:
Categorii de risc dupa situatia animalului muscator

Risc minor Risc mediu Risc major
Plaga cu risc minor Observatie/ser+observatie Vaccinare Vaccinare+ser
Plaga cu risc mediu Vaccinare/ser + Vaccinare+ser Vaccinare+ser
observatie
Plaga cu risc major Vaccinare+ser Vaccinare+ser Vaccinare+ser
20

Infectioase Tot

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infectioase Tot

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 7

Terapia antivirala, antifungica, antiparazitara: descrierea principalelor clase

Rezistenta la antivirale, ca si in cazul antibioticelor, este in crestere. Dezvoltarea rezistentei poate fi

1. Antivirale pentru virusul Influenza A, B

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

o farmacologie - Amantadina – capsule, tablete, sirop

- doze: 200 mg/zi

 Oseltamivir (Tamiflu) - inhibitor al neuraminidazei virusului Influenza A si B.

2. Ribavirina - analog guanozinic; inhiba replicarea virala a myxovirusurilor, paramyxovirusurilor,

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Valaciclovir (Valtrex) - ester al Aciclovirului, cu administrare orala

– Herpes zoster – Aciclovir p.o. 800 mg x5/zi

 Ganciclovir si Valganciclovir - inhiba replicarea CMV (Citomegalovirus). Ganciclovirul

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Valganciclovir - administrare orala cu biodisponibilitate superioara fata de Ganciclovir

 Foscarnet - inhibitor de ADN-polimeraza si reverstranscriptaza, avand un spectru larg de

4. Antivirale pentru VHB

 Entecavir (Baraclude) - analog nucleozidic

 Lamivudina (Epivir) - analog nucleozidic

 Telbivudina - analog nucleozidic

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Tenofovir - Tenofovir disoproxil fumarat (Viread)

 TAF - Tenofovir alafenamid (Vemlidy)

5. Antivirale pentru VHC

 Boceprevir - inhibitor de proteaza NS3/4A

 Telaprevir - inhibitor de proteaza NS3/4A

 Simeprevir - generatia a II-a de inhibitori de proteaza NS3/4A

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Dasabuvir (Exviera) – inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B

– se administreaza asociat cu un inhibitor de proteaza si unul de proteina

 Asocieri - Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) = Epclusa

6. Tratamentul antiretroviral – va fi prezentat in cursul despre HIV

 PegIFNα2a – mai stabil in solutie, posologia fiind de seringa preumpluta

 Toxoplasmoza – Pirimetamina + Sulfadiazina

 Giardioza – Metronidazol, Albendazol

 Trichineloza – Albendazol 400 mg x2/zi

 Toxocaroza – Albendazol, Mebendazol

- mecanism de actiune – este o molecula lipofilica, se insera in membrana citoplasmatica a fungului si

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Amfotericina B deoxicholat (Fungizone)

- hemodializa nu scade concentratia serica, cu exceptia pacientilor cu

- persista in sange inca 7 zile dupa incheierea tratamentului

o nefrotoxicitate – determina o scadere a filtrarii glomerulare doza-dependenta prin mai

- anemie prin deficit de eritropoietina

- tulburari de ritm prin pierdere de K+

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

- se administreaza in glucoza 5% in perfuzie lenta, 2-4 ore

- 0,3 mg/kgc – pentru candidoza esofagiana

- 0,5 mg/kgc – pentru blastomicoza, histoplasmoza

- 0,6-0,8 mg/kgc – in meningita criptococica

- 1-1,5 mg/kgc/zi in mucormicoza sau aspergiloza invaziva

- in endoftalmita fungica se poate administra in corpul vitros 0,005-0,01

o lipide asociate Amfotericinei B: un singur produs are formula lipozomala (LAMB-

 Amfotericina B lipozomala - la neutropenici febrili la care se suspicioneaza o infectie

 Amfotericina B lipid complex (ABLC)

- concentreaza in LCR – 74%

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

- este rapid eliminata prin hemodializa si dializa peritoneala

- efecte adverse – inhibitie medulara

- greata, varsaturi, diaree

- mecanism de rezistenta – efluxul antifungicului

- alterarea sau cresterea producerii de enzima C-14α demetilaza

- exista o rezistenta incrucisata intre membrii clasei de azoli