Bilet 5

1.Efectele indezirabile ale antibioticelor. Mecanisme. Tablou clinic. Rezistenţa la

antibiotice şi modalităţi de prevenire.
2.Hepatita virală acută D suprainfecţie. Etiologie. Patogenie. Tablou clinic.
Diagnostic. Evoluţie. Tratament
3.Diagnosticul diferenţial al salmonelozei cu holera

1. Efectele indezirabile ale antibioticelor. Mecanisme. Tablou clinic. Rezistenţa la

antibiotice şi modalităţi de prevenire.
Reacţiile adverse ale ABx sunt numeroase, de intensitate şi gravitate variabile, practic oricare
produs având potenţial capacitatea de a le produce.
Reacţiile adverse şi contraindicaţiile ABx trebuie cunoscute de fiecare practician care le prescrie.
Aceste efecte nedorite se pot sistematiza (cu câteva exemplificări):
• Fenomene de intoleranţă locală, după administrare: •orală: greţuri, vărsături, diaree,
epigastralgii,
gastroduodenită ulcerohemoragică (eritromicina);
• intramusculară: durere (benzilpenicilina, benza-tinpenicilina, eritromicina lactobionat),
inflamaţie, noduli, necroza, dermatită livenoidă, sindrom Hoigne (după introducerea accidentală
intravenulară de benzatinpenicilină), iritaţie cu suprainfecţie bacteriană;
• intravenoasă: tromboflebita chimică (rolitetraciclina, amfotericina B);
• în plăgi: iritaţie, întârzierea cicatrizării, reacţii alergice (diverse sulfamide, penicilina G);
• intrarahidian: encefalopatie convulsivantă, arahnoidită (doze mari de penicilină G);
• intraperitoneal: stop cardio-respirator (aminoglicozide);
• pe creier: convulsii (penicilina G);
• reacţii alergice imediate: eritem sau prurit, urticaric. angioedem,
Mfluv/iii)'.. Inpolcnsiiinc sau şoc aiiajilactic
• reacţii alergice accelerate (la 1-72 de ore de la eritem sau prurit, urticaric, angioedem, edem
11......can, whec/ing, rinită;
• reacţii tardive (la peste 3 zile): erupţii cutanate, Mllkui ic-angioedem, urticarie-artralgii, boala
serului;
• alte reacţii (rare): anemie hemolitică imună, infiltrat pulmonar cu eozinofilie, granulocitopenie,
trombocitopenie, li IH.I medicamentoasă, vasculită alergică, eritemmultiform, LED Indus
medicamentos.
• Efecte toxice la nivelul rinichiului, urechii interne, ni.i.hivei osoase, ficatului, sistemului
nervos:
•Nefrotoxicitate - nefrita interstiţială, leziuni glomerulare •mi/şi tubulare, insuficienţă renală
acută sau cronică (amino-|lico/ide, polimixina, cefaloridina, rifampicina);
'Ototoxicitate - surditate ireversibilă, parţială sau totală, lindrom vestibular, tranzitor sau
definitiv (aminoglicozide, pulipcptide);
»Neurotoxicitate - nevrite, polinevrite, encefalomielite, Bonvulsii (izoniazida, ac. nalidixic,
sulfamide, vancomicina, imfotericina B);
•Hepatotoxicitate - icter colestatic, mecanic, hemolitic, liipcitransaminazemie, steatoză
medicamentoasă, insuficienţă hepatică acută (izoniazida, ac. nalidixic, nitrofurantoin,
11l.impicina, sulfamide);
• Medulotoxicitate- anemii hemolitice şi aplastice, granulopenia trombopenii, pancitopenii
(cloramfenicol, sulfamide).
• Perturbări ecologice şi biologice (mai ales după \H\ cu spectru larg sau asocieri de ABx):
• dismicrobisme: candidoză, enterocolită postantibiotice eu CI. difficille, stafilococ, bacili gram-
negativi (numeroase antibiotice);
• infecţii nosocomiale;
• perturbarea sarcinii, embriopatii, efecte secundare la nou-născut.
• Alte reacţii adverse: Tulburări metabolice şi avitaminoze:
• dismetabolisme - sindrom de malabsorbţie;
• avitaminoze - deficite de vitamine Bl, B2, Bl2, K. (ABx cu spectru larg).
Interferenţa imunităţii postinfecţioase :
•consecinţe: apariţia de recrudescenţe, recăderi, reinfecţii, cronicizarea infecţiei

2.Hepatita virală tip D (HVD) este o formă particulară de hepatită acută virală produsă de un virus
defectiv (virusul hepatitei D, VHD, agentul delta), care necesită pentru exercitarea acţiunii sale patogene
prezenţa VHB, faţă de care se poate afla în raport de coinfecţie sau suprainfecţie.

Etiopatogenie

VHD este un virus încă neclasificat, de dimensiuni similare VHB (38-41 nm). Structura sa este relativ
simplă, dar particulară:

- învelişul extern este format din AgHBs cu toate cele trei componente antigenice ale sale

- nucleocapsida, care conţine genomul ARN şi antigenul hepatitic D (AgHD).

Nucleotidele genomului sunt dispuse într-un singur lanţ capabil de autorepliere. ARN VHD codifică o
singură proteină - antigenul HD.

AgHD se prezintă sub două forme: mică, cu rol în activarea replicării genomului, prevalând în forma
acută a infecţiei, şi mare, cu acţiune contrară, de stopare a replicării virale, găsit predominent în forma
cronică. Cele două fosfoproteine au structură identică şi capacitatea de a se lega de acidul nucleic al
VHD.

Replicarea VHD este independentă de prezenţa VHB, dar formarea noilor virioni este condiţionată de
prezenţa acestuia. In replicare va fi folosită ARN polimeraza tip II, localizată în nucleul celulei gazdă.
Procesul de tip cerc rulant este extrem de eficient şi se desfăşoară în mai multe etape, cu formarea de
monomeri orientaţi genomic şi anti-genomic.

Multiplicarea virusului are loc numai în ficat, singurul organ afectat atât în suferinţa acută, cât şi în cea
cronică.

în patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate două mecanisme:

- direct - citopatic, un rol important revenind probabil catenei antigenomice a ARN-ului viral, care
intervine în translocaţia proteinelor virale

- indirect, mediat imunologic, se pare de importanţă secundară, spre deosebire de celelalte virusuri
hepatitice.
în HVD acută apar leziuni histopatologice similare celor din HVB (necroză hepatocelulară şi infiltrat
inflamator acut).

în cazul suprainfecţiei cu VHD, leziunilor caracteristice hepatitei acute (produsă de VHD) li se asociază
leziuni de HC (produse de VHB).

Elemente de epidemiologie

Distribuţia infecţiei este universală, dar cu mari variaţii legate de incidenţa regională a infecţiei cu VHB.
Sursa de infecţie cu importanţă epidemiologică este omul, cu diverse forme de infecţie. Modalităţile şi
căile de transmitere sunt comune cu HVB - sângele şi derivatele de sânge contaminate, exudatele, saliva,
contactul sexual. Transmiterea parenterală este de departe cea mai importantă. Susceptibilitate - toate
persoanele susceptibile la infecţia cu VHB sau purtătorii cronici de AgHBs.

Infecţia cu VHD evoluează endemic printre copii în zonele cu prevalentă mare a AgHBs şi sporadic
printre adulţi în zonele cu prevalentă redusă a AgHBs. S-au raportat epidemii severe în unele ţări
tropicale din America de Sud, Republica Africa Centrală, precum şi printre consumatorii de droguri pe
cale i.v în SUA.

Aspecte clinico-evolutive

Incubaţia medie este de 6-8 săptămâni. Pe baza relaţiei care se stabileşte între VHB şi VHD, se disting
două situaţii: coinfecţia şi suprainfecţia.

Coinfecţia (infecţia concomitentă cu cele două virusuri) se exprimă clinic ca o HAcV gravă, care poate
evolua într-un singur episod sau bifazic (clinic, biochimic şi histopatologic). Comparativ cu monoinfecţia
cu VHB, evoluţia este mai severă, totuşi o parte dintre bolnavi se pot vindeca complet.

Suprainfecţia (VHD se grefează pe o infecţie cronică cu VHB - portaj asimptomatic de AgHBs, hepatită
cronică B sau ciroză hepatică B) - incubaţia este mai scurtă decât în forma precedentă, bolnavii
prezentând mari cantităţi de AgHBs.

în cazul purtătorilor cronici de AgHBs se instalează o formă severă de HAcV. Noua hepatită se vindecă
rareori, evoluţia fiind cel mai adesea spre cronicizare.

La bolnavii cu suferinţe hepatice cronice anterioare se produce o decompensare parenchimatoasă cu

instalarea fenomenelor de insuficienţă hepatică acută.

S-a dovedit că suprainfecţia cu VHD poate grăbi evoluţia unei hepatite cronice spre ciroză hepatică.

Diagnosticul serologic al infecţiei cu VHD pune clinicianul în faţa a două situaţii, în funcţie de markerii
puşi în evidenţă:

a. Coinfecţie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovadă a infecţiei acute cu VHB), AgHD (prezenţă scurtă,
tranzitorie), anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;

b. Suprainfecţie - AgHBs, IgG anti HBe, AgHD, anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali.

Tratament

în absenţa unui tratament specific sau etiologic, se aplică principiile generale de îngrijire a bolnavilor cu
hepatită acută virală.
Eliminarea terapeutică a infecţiei cu VHB, ar conduce teoretic la clearence-ul VHD.

Măsuri de prevenire

Se aplică măsurile generale de prevenire a infecţiei cu VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor susceptibile.
In cazul purtătorilor cronici de VHB trebuie evitată expunerea la orice sursă potenţială de VHD.

Imunoglobulinele specifice şi vaccinul anti-HB nu protejază purtătorii asimptomatici cronici de

suprainfecţia cu VHD.

TRATAMENT

2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului, elaborându-se
diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de glucide, care este mai bine
acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele rigide nu au adus practic nici un
beneficiu.

Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L de
lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii apetitului se
completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smântână). Alimentele
trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prăjire.

Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar
singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai bun.

în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi

multivitamine.

3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu diverse
substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-IF ş.a.) au dat
rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate pozitive, mai mult sau mai
puţin durabile, în formele cronice.

Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care survine

boala.

Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică: infecţiile biliare,
ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice, parazitozele intestinale,
carenţele nutritive anterioare.

în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative, clisme,
hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată (cărbune medicinal,
fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru a nu masca trecerea spre
coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat, antihistaminice, colestiramina);
intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice, supliment caloric parenteral).

Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup B, vit. C)
sau fenomene hemoragipare (vit. K).

3.
 salmonela holera

Contactul cu pacienţii este o boală infecțioasă

bacteriană[1] foarte gravă, care
cu salmoneloză sau afectează în mod
deosebit intestinul subțire. Boala se
utilizarea unor alimente manifestă prin tulburări digestive ca
o diaree gravă, vomitări excesive,
contaminate
care duc la o deshidratare rapidă a
bolnavului (exicose), prin pierdere
de electroliți (substanțe minerale).

Debut acut Holera este cauzată de vibrionul

holeric „Vibrio cholerae”, produce
toxina holerică, aceasta fiind cauza
diareii

febra 38-39

Dureri difuze meteorism

Frecvent, lichid,

voluminos, de

culoare verzuie,

cu miros fetid, cu

mucus, la 50%

copii cu striuri de

sînge