HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B

INTRODUCERE
Infecția cu virusul hepatic B reprezintă o problemă globală de sănătate. Organizația
Mondială a Sănătății a estimat că, în anul 2019, în lume existau 296 milioane de purtători
ai VHB. Implementarea programelor de vaccinare în multe țări au dus la o scădere
semnificativă a incidenței de noi infectări cu hepatită B.
Hepatita cronică cu virus hepatic B (VHB) se caracterizează prin:
 Inflamație hepatică (hepatită)
 Persistența de minim 6 luni de la expunerea sau diagnosticul inițial al infecției virale B
(cronică)
ORGANIZARE VIRALĂ
•VHB – virus ADN hepatotrop, familia Hepadnviridae
•Particula virală completă (virionul / particula Dane)
este alcătuită din:
Genomul viral
o Lanț ADN dublu catenar circular care se replică prin
ADN polimeraze / revers transcriptaze proprii
o Codifică 4 gene: S, C, X, P
Nucleocapsida virală
o Proteina de înveliș a genomului (antigen core al VHB
– AgHBc)
Proteina de înveliș
o Antigenul de suprafață al VHB – AgHBs
• VHB se clasifică în 10 genotipuri (A-J) caracterizate printr-o variabilitate a secvenței
nucleotidice de peste 8%, care la rândul lor pot fi subdivizate în funcție de originea
etnică și geografică. Prevalența genotipurilor variază din punct de vedere geografic.

• Genotipurile A și B au fost asociate cu o rată superioară de răspuns la

tratament antiviral, iar genotipurile C și D au fost asociate cu forme rapid
progresive, severe de hepatită cronică, cu risc crescut de apariție a
cirozei hepatice si cancerului hepatic.
EPIDEMIOLOGIE
La nivel mondial se estimează că există aproximativ 2 miliarde de oameni care au prezentat sau prezintă
infecție cu virusul hepatic B și 296 milioane de indivizi purtători cronici (AgHBs pozitivi).
Prevalența medie a AgHBs este raportată a fi de 3,5%, cu toate acestea variază în funcție de zona geografică.
În România prevalența în populația generală adultă estimată prin prezența AgHBs este de 4,4%, iar rata de
expunere estimată prin prezența Ac. Anti-HBc este de 27%.
MODALITĂȚI DE TRANSMITERE
VHB se transmite de la pacienți infectați la pacienți care nu sunt imuni
(exemplu: Ac. de suprafață anti-HBs negativi). Vaccinarea împotriva
hepatitei B a redus semnificativ riscul transmiterii la nivel mondial.
Modul predominant de transmitere variază în diferite zone geografice.
Principalele moduri de transmitere:
 Transmitere verticală (de la mamă la copil):
- Rata de infecție a sugarilor născuți din mame AgHBs pozitive este de 90% la cei care nu primesc imunoglobuline împotriva
hepatitei și vaccinarea la naștere
- Transmiterea poate avea loc în uter, în momentul nașterii (cea mai frecventă) sau după naștere
- Imunizarea pasivă și activă a nou-născutului în primele 12 ore de la naștere a redus riscul transmiterii VHB cu peste 95%
- Riscul cel mai mare apare la mame AgHBe pozitive și/sau mame cu încărcătură virală mare (> 200.000 UI/ml)
 Transfuzii:
- Riscul transmiterii prin transfuzii de sânge a fost semnificativ redus după introducerea screeningului serologic al donatorilor
pentru AgHBs si anti-HBc
 Transmitere sexuală:
- Sursă comună de transmitere prin contact sexual neprotejat cu persoane infectate
 Inoculare percutană:
- Transmiterea percutană se produce prin consum de droguri i.v. cu seringi și ace contaminate, accupunctură, tatuaje, pierceng-uri
 Infecții nosocomiale:
- VHB poate fi transmis în cadrul asistenței medicale, fie de la pacient la pacient, fie prin instrumentar contaminat sau înțepături
de ac accidentale
 Transplant:
- Au fost raportate cazuri de transmitere a infecției după transplant de celule stem hematopoietice sau diferite organe (ficat,
rinichi), sau chiar și țesuturi avasculare (cornee) de la donatori HBs pozitivi
 Alte moduri de transmitere:
- Adulții și copii pot dobândi infecția prin expunere minoră la sânge prin mici leziuni ale pielii sau mucoaselor, prin folosiea în
comun a obiectelor de uz personal contaminate (periuțe de dinți, aparate de ras, jucării).
FAZELE INFECȚIEI CRONICE CU VHB
Cursul natural al infecției VHB este determinat de interacțiunea între replicarea
virusului și răspunsul imun al gazdei. Infecția cronică VHB în general parcurge 4
faze:
1. Faza de toleranță imună
 La pacienții cu infecție VHB dobândită perinatal, faza inițială are o durată între 10-30 ani și se
caracterizează prin:
- Niveluri ridicate de replicare virală (Ag HBe pozitiv)
- Niveluri ridicate de ADN VHB în ser
- Lipsa simptomatologiei
- Valori normale ale transaminazelor (ALT)
- Modificări minime la biopsia hepatică
2. Faza imun-activa, AgHBe pozitivă (clearance)
 Trecerea de la toleranța imună la faza imun-activă (clearance) la pacienții cu infecție VHB dobândită
perinatal are loc în decada a doua sau a treia și se caracterizează prin:
- Seroconversia AgHBe frecventă (dar nu întotdeauna)
- Creșteri bruște ale ALT serice (exacerbări biochimice)
 Majoritatea exacerbărilor sunt asimptomatice, deși în unele cazuri pot să apară simptome de
hepatită acută și pot conduce la un diagnostic incorect la pacienți necunoscuți cu hepatită cronică B
 Exacerbările pot fi asociate cu o creștere a Ac. anti-HBc de tip IgM și o creștere a concentrației
serice de AFP
3. Faza inactivă cronică
 Mai este cunoscută și sub denumirea de fază latentă,
nonreplicativă, caracterizată prin:
- ADN VHB nedetectabil în ser
- Normalizarea transaminazelor (ALT)
- AgHBe negativ și Ac. anti-HBe pozitiv
 Datorită naturii fluctuante a VHB, pacienții nu trebuie
clasificați ca fiind purtători inactivi cu excepția cazurilor
în care există niveluri de ALT normale la cel puțin două
determinară și ADN VHB nedetectabil la cel puțin două-
trei determinări în decurs de 12 luni.
4. Faza imun-active, HBe negativă
 Unii pacienți continuă să prezinte niveluri moderate de
replicare virală și boală hepatică activă (ALT crescute și
inflamație cronică la biopsia hepatică), dar rămân AgHBe
negativi (= pacienți cu hepatită cronică HBe negativă)
 Aceștia sunt purtători fie ai unui virus sălbatic rezidual,
fie variante VHB care nu pot produce AgHBe datorită
mutațiilor genetice.
TABLOU CLINIC
Spectrul manifestărilor clinice ale infecției VHB variază atât în faza acută, cât și în
cea cronică
Hepatita acută Hepatita cronică
- 70% prezintă hepatită subclinică sau anicterică - Manifestările clinice variază de la forme complet
- 30% dezvoltă hepatită icterică asimptomatice la forme pauci-simptomatice caracterizate
- Insuficiența hepatică fulminantă este neobișnuită, apare prin simptome nespecifice:
la 0,1-0,5% din pacienți și se datorează lizei imun-mediate o Durere la nivelul hipocondrului drept
masive a hepatocitelor infectate o Astenie
- Perioada de incubație: 1-4 luni o Fatigabilitate
- Un sindrom pseudogripal poate să se dezvolte în perioada - Unii pacienți se pot prezenta direct cu simptomatologia
prodromală, urmat de simptome constituționale, asociată complicațiilor cirozei hepatice:
anorexie, greață, icter și discomfort la nivelul o HDS
hipocondrului drept o Ascită
- Simptomele și icterul dispar în general după 1-3 luni, dar o Encefalopatie
unii pacienți pot prezenta fatigabilitate prelungită chiar și - Examenul obiectiv poate fi normal, sau pot fi întâlnite
după normalizarea concentrațiilor serice de semne ale bolii hepatice cronice
transaminaze. - Icterul, splenomegalia, ascita, edemele periferice și
encefalopatia pot fi prezente la pacienții cu ciroză
decompensată.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Hepatite cronice virale C, D
 Hepatita alcoolică
 Hepatita autoimună
 Colangita
 Ciroza hepatică
 Hepatocarcinom
 Boala Wilson
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
Evaluarea inițială la pacienți cu hepatită cronică B trebuie să includă:
 Anamneză și examen obiectiv
- Factori de risc, coinfecții, consum de alcool, vaccinare, semne și simptome de ciroză
 AHC
- Infecții VHB, boli hepatice, cancer hepatic
 Teste de laborator pentru evaluarea severității bolii hepatice
- HLG completă cu număr de trombocite, nivelul transaminazelor, bilirubina totală,
fosfataza alcalină, albumina, INR
 Evaluarea pentru excluderea altor boli hepatice sau coinfecții virale
- Sideremie, feritină, Ac. anti-VHC, anti-VHD, anti-HIV
 Screeningul cancerului hepatic
- Ultrasonografie abdominală
 Screeningul fibrozei hepatice
- Teste non-invazive (FibroScan, FibroMax)
- Biopsie hepatică
Markeri serologici:
AgHBs = Ag de suprafață AcHBs = Ac anti Ag de suprafață
 Pozitiv → infecție  Pozitiv → clearance infecțe (vindecare) /
 Negativ → exclude infecția (excepție – vaccinare
mutații preS)

AgHBc AcHBc = Ac anti core

 nedetectabil  pozitiv → contact cu virus (NU apar în vaccin)
→ tip IgM = infecție recentă → înlocuiți apoi de
IgG = infecție cronică

AgHBe = marker al replicării virale AcHBe

Pozitiv Negativ
virus replicativ
Negativ Pozitiv
virus nereplicativ
(excepție: mutații pre-core)
Răspuns serologic:

Infecția acută se caracterizează inițial prin prezența AgHBe, AgHBs și ADN VHB, care începe în faza preclinică. IgM
anti-HBc apar la începutul fazei clinice; combinația acestui anticorp și AgHBs conturează diagnosticul de infecție
acută. Recuperarea este însoțită de normalizarea ALT serică, dispariția ADN-ului VHB, seroconversia AgHBe în anti-
HBe și, ulterior, seroconversia AgHBs în anti-HBs și trecerea de la IgM la anti-HBc IgG.
Infecția cronică se caracterizează prin persistența AgHBe (pentru o perioadă variabilă), AgHBs și ADN VHB în
circulație; anti-HBs nu se observă (la aproximativ 20% dintre pacienți, poate fi detectată o formă non-neutralizantă
de anti-HBs). Persistența AgHBs mai mult de 6 luni după infecția acută reprezintă criteriul de diagnostic al infecției
cronice.
TRATAMENT
•Obiectivele terapiei antivirale
suprimarea ADN VHB
pierderea AgHBe (la pacienți inițial AgHBe pozitivi)
pierderea AgHBs
•Un răspuns viral susținut la pacienții care elimină atât AgHBe, cât și AgHBs este aproape
întotdeauna însoțit de normalizarea ALT, scăderea activității necroinflamatorii și scăderea fibrozei
hepatice în timp.
•Tratamentul antiviral poate reduce complicațiile pe termen lung (exemplu: insuficiența hepatică,
carcinom hepatocelular), dar și transmiterea virusului în populație.
•Pentru unii pacienți terapia antivirală imediată este indicată, în timp ce pentru alți pacienți
tratamentul poate fi amânat cu monitorizarea atentă. Cei care nu îndeplinesc criteriile de includere
în tratament necesită o monitorizare periodică, cu determinarea nivelului transaminazelor la 3 luni,
nivelul viremiei la 6-12 luni și a severității fibrozei hepatice prin teste non-invazive la 12 luni.
Criterii de includere pentru tratament antiviral:
Hepatită cronică VHB – pacienți naivi / pretratați
֎ Biochimic:
- ALT > valoarea normală
֎ Virusologic:
- AgHBs pozitiv la 2 determinări succesive la mai mult de 6 luni interval între determinări
- Indiferent de prezența / absența AgHBe
- IgG anti-VHD negativ
- AND VHB >/= 2.000 UI/ml
֎ Evaluarea fibrozei și acivității necroinflamatorii se va face tuturor pacienților la inițierea terapiei (FibroScan,
FibroMax, puncție biopsie hepatica)

Hepatită cronică VHB – pacienți cu ciroză hepatica compensată

֎ AND VHB detectabil, indiferent de valoare
֎ IgG anti-VHD negativ
֎ Ciroză demonstrată histologic (FibroScan, FibroMax, puncție biopsie hepatica)
Hepatită cronică VHB – pacienți cu ciroză hepatica decompensată
֎ AND VHB detectabil, indiferent de valoare
֎ IgG anti-VHD negativ
֎ Ciroză hepatica clasa Child Pugh B sau C
Agenți terapeutici
• Există în momentul actual 2 opțiuni terapeutice majore
Peginterferon (PegIFN)
 Rolul principal este în tratamentul pacienților tineri cu 
boli hepatice compensate care nu doresc să urmeze un -
tratament pe termen lung
 Pacienții cu AgHBe pozitiv, genotip VHB A (și într-o -
măsură mai mică genotip B), viremie scăzută, niveluri
înalte ale ALT sunt predictivi ai răspunsului la terapia cu
IFN
Avantaje  Durata finită a terapiei (48 săpt.)
 Absența rezistenței virale
 Durabilitatea răspunsului viral
Dezavantaje  Administrare parenterală (s.c.)
 Efect antiviral moderat
 Tolerabilitate redusă cu reacții adverse frecvente
 Complianță redusă
 Contraindicat la pacienții cu ciroză
 Reguli de oprire precoce a terapiei (la 12/24 săpt.)
Analogi nucleo(t)idici
Predictorii răspunsului depind de statusul AgHBe al pacientului:
AgHBe pozitiv – probabilitatea suprimării ADN VHB este
independentă de nivelurile ALT și genotipul VHB
AgHBe negativ – predicția răspunsului (pierderea AgHBs) după
întreruperea tratamentului este mai puțin precis. Datorită nevoii
de tratament pe termen lung, terapia este recomandată numai
celor cu persistența sau creșterea intermitentă a ALT și/sau
anomalii histologice substanțiale sau fibroză avansată
 Administrare orală
 Efect antiviral potent
 Tolerabilitate excelentă
 Minime reacții adverse
 Indicați în toate formele (inclusiv ciroza compensată /
decompensată)
 Dezvoltarea rezistenței virale (lamivudina, telbivudina)
 Toxicitate renală, osoasă
 Durată indefinită a tratamentului
 Rată redusă de seroconversie a AgHBs
 Peginterferon (PegIFN) Analogi nucleo(t)idici
Reprezentanți  Peginterferon alfa-2a  Entecavir
 Doza: 180 mcg s.c./săpt  Doza:
timp de 48 săpt. - Adulți naivi la analogi nucleozidici și adolescenți > 16 ani: 0,5
mg/zi oral
- Ciroză decompensată: 1 mg/zi oral
 Tenofovir
 Doza: 245 mg/zi oral
 Lamivudina
 Doza: 100 mg/zi oral
 Adefovir
 Doza: 10 mg/zi oral
 Telbivudina Rar folosiți (risc de
 Doza: 600 mg/zi oral rezistență virală)
! Pentru majoritatea pacienților naivi la tratament, se preferă
entecavir sau tenofovir deoarece ambele sunt bine tolerate, cu
activitate antivirală puternică și risc scăzut de dezvoltare a
rezistenței.
Evaluarea răspunsului la tratament
֎ Evaluarea răspunsului inițial – la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
- AND VHB
֎ Evaluarea ulterioră – dpdv. virusologic:
- Se realizează la 6 luni interval până la obținerea unei viremii nedetectabile
- Anual la pacienți care au ajuns la viremie nedetectabilă
- Cuprinde:
o ALT
o AgHBs / Ac. Anti-HBs, AgHBe / Ac. Anti-HBe
o AND VHB
֎ ! Oprirea tratamentului cu analogi nucleosidici / nucleotidici – numai la pacienți
non-cirotici la care s-au realizat cel puțin 3 ani de supresie virală susținută, cu
monitorizare atentă ulterioră.
SCREENING ȘI PROFILAXIE

Screeningul VHB – recomandat grupurilor Profilaxia primară – Vaccinare

cu risc crescut de transmitere a infecției:
 Vaccinarea nou-născuților (3 doze) la 0-
o Consumatori de droguri i.v.
1-6 luni  imunizare eficientă în peste
o Contact sexual neprotejat cu parteneri 95% din cazuri și protecție față de
multipli / homosexuali infecție minim 15 ani.
o Personal medical  Booster (rapel)  indicat când titrul
o Pacienți în program de hemodializă Ac. anti-HBs < 10 UI/ml
o Donatori de sânge, organe
o Femei însărcinate
o Copii născuți din mame AgHBs pozitive
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ D (DELTA)
INTRODUCERE
•Hepatita D este cauzată de un virus defectiv (VHD) denumit agent
delta. Infecția VHD este strâns asociată de infecția VHB.
•VHD se poate replica autonom, dar prezența simultană a VHB este
necesară pentru asamblarea și secreția completă a virionului, ca
urmare persoanele cu hepatită D prezintă întotdeauna dublă infectare
VHD și VHB.
STRUCTURA VIRIONULUI
•Virionul VHD cuprinde:
o Un genom ARN circular monocatenar, care nu prezintă anvelopă proprie
o Un singur antigen codificat VHD (AgVHD) – componenta structurală a virionului
(produsul de transcripție al ARNm)
o Un înveliș lipoproteic furnizat de VHB

Se descriu 8 genotipuri, dintre care 3 genotipuri majore (I, II, III) corelate cu evoluția
și prognosticul infecției.
Replicarea VHD
•Replicarea are loc exclusiv la nivelul parenchimului hepatic și
este activată prin legarea directă a AgVHD la ARN VHD.
•Finalizarea asamblării și eliberarea virionului depinde de
prezența simultană a VHB.
•VHD exercită efect citopatogen direct asupra celulelor
infectate (observat în infecția acută), dar determină și injurie
hepatică indirectă imun-mediată (observată în infecția
cronică).
EPIDEMIOLOGIE
•Majoritatea datelor istorice sugerează că la nivel mondial aproximativ 15-20
milioane din cei 296 milioane purtători ai VHB pot fi infectați cu VHD
•Arii hiperendemice: bazinul mediteranean, Europa de Est (inclusiv România),
Orientul Mijlociu, Asia Centrală, centrul si estul Africii, bazinul Amazonului.
•Genotipul I
- Larg răspândit
- Predomină în Statele Unite, Europa, Asia
•Genotipul II
- Arii restrânse din Europa (Rusia) și Asia de Sud-Est
•Genotipul III
- Nordul Americii de Sud (bazinul Amazonului)
Căi de transmitere
•Sunt identice cu cele pentru VHB:
 Cale verticală – de la mamă la făt
 Cale parenterală – transfuzii și derivate de sânge,
instrumentar medical contaminat, droguri cu administrare
i.v.
 Cale transmucosală – transmitere strâns interpersonală,
contact sexual neprotejat cu persoane infectate
ISTORIA NATURALĂ
•Hepatita VHD reprezintă cea mai severă formă de hepatită virală.
•Infecția acută VHD determină frecvent forme fulminante, severe, asociate cu risc crescut de
insuficiență hepatică acută, cu mortalitate ridicată
•Hepatita cronică VHD are o istorie rapid progresivă cu evoluție în peste 2/3 din cazuri la ciroză
hepatică, cu risc crescut de dezoltare a hepatocarcinomului.
•Severitatea evoluției clinice este influențată de mai mulți factori (exemplu: replicarea persistentă a
VHD, genotipul VHD).
•La indivizii infectați cu VHD, momentul apariției și nivelul de ARN VHD, AgVHD și Ac. anti-VHD din
serul pacienților permit diferențierea celor 3 entități clinice:
o Coinfecție acută VHB/VHD
o Suprainfecție acută a unui purtător cronic de VHB
o Infecție cronică VHD
•Cronicizarea VHD apare mai frecvent în caz de suprainfecție, spre deosebire de coinfecție.
TABLOU CLINIC
•Infecția cu virusul hepatitei D nu se distinge clinic de alte forme de hepatită virală
•Perioada de incubație este de 3-7 săptămâni, dar poate fi mai scurtă în cazurile de
suprainfecție.
 Coinfecția VHB/VHD
- Hepatită acută severă
- Icter sclero-tegumentar
- Se cronicizează în 3% din cazuri
 Suprainfecția VHD
- Hepatită acută severă / fulminantă și insuficiență hepatică la purtători sănătoși de AgHBs sau
la pacienți cu hepatită cronică VHB pre-existentă
- Se cronicizează în 70-80% din cazuri
 Hepatita cronică
- Manifestările clinice variază de la forme asimptomatice, la manifestări nespecifice
(discomfort la nivelul hipocondrului drept, astenie, fatigabilitate) până la manifestări datorate
complicațiilor cirozei hepatice (icter sclero-tegumentar, HDS, ascită, encefalopatie hepatică)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Alte hepatite virale (A, E, B, C)
 Hepatita alcoolică
 Hepatita postmedicamentoasă (intoxicația acută cu acetaminofen)
 Hepatite toxice produse prin consum de ciuperci
 Stricturi biliare
 Colangita
 Colecistita
 Abces hepatic
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
Co-infecție Suprainfecție Infecție cronica

o Serologie VHB infecție o Serologie VHB infecție o Serologie VHB infecție

ACUTĂ CRONICĂ CRONICĂ
 AgHBs pozitiv  AgHBs pozitiv  AgHBs pozitiv
 AcHBs negativ  AcHBs negativ  AcHBs negativ
 AcHBc IgM pozitivi  AcHBc totali pozitivi  AcHBc totali pozitivi
o Ac anti-VHD IgM o Ac anti-VHD IgM o Ac anti-VHD totali

Co-infecție Suprainfecție
VHB + VHD VHD
TRATAMENT
• Obiective principal:
Suprimarea ARN VHD la 24 de săptămâni după finalizarea tratamentului,
cu normalizarea transaminazelor (ALT)
Ameliorarea activității necroinflamatorii

• Infecția concomitentă cu un virus tip ADN (VHB) și un virus tip ARN (VHD)
face ca strategia terapeutică să fie dificilă, majoritatea tratamentelor
actuale având o eficiență limitată.
• Pacienții care elimină VHD dar care rămân pozitivi la AgHBs al VHB sunt
supuși riscului de reinfecție
• Tratamentul cu PegIFN α  singurul agent terapeutic eficient
• Mecanismul de acțiune este neclar, la testările in vitro IFN neavând
niciun efect antiviral împotriva VHD. Eficacitatea depinde de efectele
antivirale asupra virusului helper (VHB).
• Infecția VHB + VHD + boală decompensata  PegIFN NU se
administrează; trebuie evaluați pentru transplant hepatic.
• Analogii nucleosidici / nucleotidici se pot lua in considerare pentru
tratamentul bolii decompensate dacă ADN VHB este detectabil.
• Pe parcursul terapiei se monitorizează lunar hemograma, sau chiar
săptămânal dacă se constată citopenii severe.
Criterii de includere în tratament: Opțiuni terapeutice + doze:
 ALT > valoarea maximă normală
 AgHBs pozitiv
 AgHBe pozitiv / negativ
 ADN VHB pozitiv / negativ
 ARN VHD pozitiv
 Pacient naiv / pretratat
- Interferon pegylat alfa-2a  180 mcg / săpt, 48-
72-96 săptămâni
- Interferon pegylat alfa-2b  1,5 mcg / kgc / săpt,
48-72-96 săptămâni
 Infecție VHB + VHD + boală decompensată 
Peg-IFN contraindicat  evaluați pentru
transplant hepatic
 Pacient cu ciroză hepatică decompensată + ADN
VHB detectabil
- Entecavir 1 mg/zi, indefinit
- Tenofovir 245 mg/zi, indefinit
Există 3 noi strategii terapeutice care se află în momentul actual în studii:
Inhibitori specifici ai prenilării VHD
Inhibitori ai intrării VHD în celulă
Inhibitori ai secreției virionului

PROFILAXIE
• Profilaxia VHB asigură și profilaxia VHD:
o Vaccinare anti-VHB
o Măsuri de prevenire a infecțiilor nosocomiale
o Prevenirea expunerii sexuale
o Măsuri generale de igienă
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C
INTRODUCERE
•Agentul etiologic al ”hepatitei non-A non-B” a fost descoperit în anul 1989, iar
diagnosticul serologic al hepatitei C a devenit posibil începând din anul 1990.
•Infecția cu virusul hepatic C reprezintă o problemă globală de sănătate, fiind cea
mai frecventă cauză a bolilor hepatice cronice și cea mai frecventă indicație de
transplant hepatic. Organizația Mondială a Sănătății a estimat în anul 2015, la nivel
global aproximativ 100 milioane oameni au prezentat dovezi serologice ale
expunerii la VHC, 71 milioane cu hepatită cronică virală C și 399.000 decese cauzate
în principal datorită cirozei hepatice și hepatocarcinomului.
CARACTERISTICI VIRUSOLOGICE
•VHC – virus ARN, familia Flaviviridae
•Particula virală este formată din:
o Genomul VHC
- Alcătuit dintr-un lanț ARN monocatenar
- Include o unitate codantă și două regiuni non-
codante (extremitățile 5‘ și 3’)
- Proteinele structural virale – proteina c (core)
și E2
- Proteinele non-structurale – NS2-NS5
(implicate clivajul enzimatic al poliproteinei
precursoare și procesul de replicare virală 
țintele majore pentru agenții cu acțiune
antivirală directă)
o Nucleocapsida virală
o Proteina de înveliș
• Prin intermediul secvențierii genetice, VHC este divizat în 6
genotipuri (notate de la 1 la 6), variante subtipuri (peste 100) și
numeroase quasispecii.
Genotip 1 – cel mai frecvent (40-80%)
Genotip 1a – SUA
Genotip 1b – Europa, Turcia, Japonia (în România responsabil de
99% din infecții)
Genotip 2 – frecvent (10-40%) – Europa, SUA, Japonia, Australia
Genotip 3 – India, Pakistan, Australia, Europa Vestica (tineri)
Genotip 4 – Egipt, Orientul Mijlociu
Genotip 5 – Africa de Sud
Genotip 6 – Asia de Sud-Est
EPIDEMIOLOGIE
•Distribuție globală - 100 de milioane de persoane la nivel global cu dovezi serologice ale expunerii la VHC și 71 de
milioane de persoane cu infecție cronică cu VHC (prevalență de 1%).
•Zona cu cea mai mare prevalență (> 2%) a fost:
● Regiunea Mediteraneană de Est
•Egiptul are cea mai mare prevalență cunoscută din lume, datorită transmiterii asociate asistenței medicale.
•Cele patru țări cu cea mai mare povară a cazurilor sunt China, Pakistan, India și Egipt datorită populației generale
ridicate.
CĂI DE TRANSMITERE
 Consumul de droguri injectabile
- Responsabilă de aprox 80% din infecțiile acute  a fost cea mai comună sursă
identificabilă. Infecția cu VHC a fost, de asemenea, asociată cu un istoric al consumului de
droguri intranazale.
 Transfuzia de sânge
- Considerată în zilele noastre o rută accidentală
 Transmitere sexuală
- Rar întâlnită comparativ cu VHB sau HIV
 Transmitere verticală materno-fetală
- Risc semnificativ mai mic decât în cazul VHB sau HIV
ISTORIA NATURALĂ

În 4-6 luni
(frecvent la tineri)
TABLOU CLINIC
Deși mulți pacienți cu infecție cronică cu VHC sunt simptomatici,
majoritatea simptomelor sunt nespecifice (chiar și în momentul dezvoltării
cirozei).
Simptome nespecifice
֎ oboseala
֎ tulburările de somn
֎ greață
֎ diaree
֎ dureri abdominale
֎ anorexie
֎ mialgie
֎ artralgie
֎ astenie
֎ scădere în greutate

Simptomele neuropsihiatrice (de exmplu: depresia și anxietatea) sunt frecvente

Manifestări extrahepatice  o serie de boli extrahepatice au fost asociate cu
infecția cronică cu VHC. Majoritatea cazurilor par a fi direct legate de infecția
virală.
Boli hematologice:
 crioglobulinemia mixtă esențială
 limfomul non-Hodgkin cu celule B

Boala renală:
 glomerulonefrita membranoproliferativă (frecvent)
Tulburări autoimune :
 tiroidita
 sindrom sicca

Afecțiuni dermatologice:
 porfiria cutanată tardă
 Lichenul plan

Diabet zaharat
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Alte hepatite cronice virale (B, D)
• Hepatite postmedicamentoase
• Hepatita alcoolică
• Boala Wilson
• Hemocromatoza
• Ciroza hepatică
• Hepatocarcinomul
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
•Transaminaze hepatice:
- ALT – normal (2/3 din cazuri)/ ușor crescut
- 25% - ALT > două ori peste valoarea normală
•Ac anti VHC pozitivi
•ARN VHC:
- După faza acută, nivelul viremie rămâne în general constant
- Viremia înaltă se poate observa în co-infecția HIV  rată mai rapidă de progresie a fibrozei
•Alte modificări:
- Legate de manifestările extrahepatice  trombocite scăzute, FR reactiv, proteinurie și/sau
hematurie microscopică
- Legate de prezența cirozei  bilirubină crescută, hipoalbuminemie, trombocite scăzute
- AFP  poate fi ușor crescută între 10-100 ng/ml (nu implică neapărat prezența
hepatocarcinomului)
TRATAMENT
•Obiectivul imediat al terapiei:
- eradicarea ARN-ului VHC, care se prezice prin obținerea unui răspuns virusologic susținut
(SVR) definit ca un nivel de ARN nedetectabil la 12 săptămâni după finalizarea
tratamentului (< 15 UI/ml)
•Scopul pe termen lung:
- prevenirea progresiei hepatitei cronice la ciroză și cancer hepatic
- prevenirea complicațiilor extrahepatice
- reducerea mortalității
- prevenirea răspândirii infecției
•Criterii de includere în tratament:
o Toți pacienții cu dovezi virusologice ale infecției cronice cu VHC  ARN VHC detectabil pe o
perioadă de șase luni, indiferent de valoare, stadiul fibrozei, prezența / absența cirozei,
experiența terapeutică anterioară.
REGIMURI TERAPEUTICE ACTUALE
• Regimurile terapeutice destinate tratamentul infecției cronice VHC,
începând din anul 2014 sunt regimuri interferon-free (antivirale cu
acțiune directă - DAA)  acțiune țintită împotriva proteinelor non-
structurale
• Înainte de introducerea antiviralelor cu acțiune directă (DAA),
tratamentul antiviral al infecției cu VHC cu peginterferon și ribavirină a
prezentat eficacitate variabilă pentru diferite populații de pacienți și a
fost asociat cu numeroase contraindicații și reacții adverse, în unele
cazuri necesitând o durată prelungită a terapiei.
• Terapia cu DAA a revoluționat terapia infecției cronice VHC,
determinând o rată de răspuns virusologic susținut de 90-100%.
• DAA se clasifică în:
- Inhibitori ai proteazei NS3/4A
- Inhibitori ai complexului de replicare NS5A
- Inhibitori ai polimerazei NS5B
Genotipul VHC
•Unele scheme utilizate în mod obișnuit sunt pangenotipice (sunt
eficiente indiferent de genotipul VHC), astfel încât cunoașterea
genotipului VHC a devenit mai puțin crucială în luarea deciziilor de
tratament.
•Nu se verifică în mod obișnuit genotipul la pacienții tratați naiv și la cei
care nu au dovezi de ciroză.
•Genotiparea este indicată la pacienții cu ciroză hepatică sau eșec
anterior la tratament.
Regimurile terapeutice interferon-free aprobate pentru tratamentul VHC în România (2023)

Regim Prezentare Posologie

Sofosbuvir/ Velpatasvir Tb. 400 mg Sofosbuvir + 1 tb./zi dimineața
EPCLUSA 100 mg Velpatasvir
Glecaprevir/ Tb. 100 mg Glecaprevir + 40 3 tb./zi dimineața
MAVIRET Pibrentasvir mg Pibrentasvir
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Tb. 400 mg Sofosbuvir + 1 tb./zi dimineața
VOSEVI Voxilaprevir 100 mg Velpatasvir + 100
mg Voxilaprevir

Indicație  Pacienți adulți cu infecție cronică VHC, fără răspuns la

tratamentele antivirale DAA efectuate anterior

VIEKIRAX/
HARVONI
EXVIERA
Reacții adverse (minime) Contraindicații
- Cefalee - Comorbidități extra-hepatice care implică
- Fatigabilitate o durată de viață limitată
- Greață - Inhibitorii de protează – contraindicați în
- Prurit ciroza decompensată
- Hiperbilirubinemie - Sofosbuvir – contraindicat în insuficiența
renală severă

• Ribavirina este inclusă în regimurile terapeutice doar în asociere cu regimurile IFN-free, doar în cazuri
selecționate (exemplu: ciroza hepatica)
• Prezentare: cps 200 sau 500 mg
 Posologie:
o 1000 mg/zi (< 75 kg)
o 1200 mg/zi (> 75 kg)
SCREENING ȘI PROFILAXIE
• Screeningul în populația generală nu este recomandat
• Testarea anti-VHC se recomandă doar persoanelor cu factori de risc
pentru infecție:
o Expunere nosocomială înainte de anul 1990
o Transfuzii de sânge
o Consumatori de droguri i.v.
o Personal medical
o Pacienți în program de hemodializă
o Persoane instituționalizate
• Nu există vaccin anti-VHC
• Profilaxia se realizează prin respectarea măsurilor generale destinate
răspândirii infecției