1.

Hepatitele cornice
reprezinta afectarea inflamatorie hepatica cu o durata mai are de 6 luni.
Este o afectiune de sine statatoare cu tablou clinic, biochimic si histologic bine definit.
Cauzele hepatitei cronice sunt multiple, dar expresia clinica este comuna (cu particularitati in functie de
etiologie si patogenie).
Etiologie:

o Patologia cronica hepatica virala

Hepatita cronica virala B 1. He pa tita a uto imuna
2 He pa tita c ro nic a vira la B
Hepatita cronica virala C 3 He pa tita c ro nic a vira la D
Hepatita cronica virala D 4 He pa tita c ro nic a vira la C
5 He pa tita c ro nic a ne c la sific a bila c a vira la
o Patologia cronica hepatica nonvirala a uto imuna
o Boli hepatice difuze: 6 He pa tita c ro nic a d rg -indusa
7 Ciro za bilia ra p rimitiva
1. Boli metabolice ereditare 8 Co la ng ita sc le ro za nta p rimitiva
2. Hemocromatoza ereditara 9 Bo a la Wilso n
10 Bo a la he p a tic a prin de fe c t de a lfa 1 a ntitri
3. Boala Wilson
4. Steatoza si steatohepatita nonalcoolica
5. Boala hepatica alcoolica
6. Boli hepatice cauzate de medicamente si toxine He p a tita c ro n ic a – m o rfo lo g ic se d e fin e ste
7. Boli hepatice autoimmune p rin le ziu n e d ifu za infla m a to rie – d istro fic a
o Boli hepatice vasculare (sindromul Budd-Chiari, a te su tu lu i h e p a tic , in so tita d e in filtra re
lim fo -p la sm o c ita ra a le tra c tu rilo r p o rta le ,
boala veno-ocluzivă, tromboza portală,) h ip e rp la zie re tic u lo e n d o te lio c ite lo r ste la te
o Boli hepatice circumscrise/focale (tumorile (m a c ro fa g e ) fibro za m o d e ra ta in a so c ie re
hepatice benigne, maligne primitive/secundare,) c u ne c ro za he p a to c ita ra (p ie c e -m e a l
n e c ro sis, sp o tty n e c ro sis, b rid g in g n e c ro sis),
c u p a stra re a struc turii lo b ula re a fic a tu lui.
CLASIFICAREA ANATOMOPATOLOGICĂ A HEPATITEI
CRONICE:
 Hepatita cronică persistentă. Gra dul ALT AST, Bilirub . Ig G, Alb um i
a c tivita t m c m o l m c m o l/ l to ta la , g/l na , %
 Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă. ii /l m c m o l/ l

 Hepatita cronică lobulară. Uso a ra <1 <1 25-35 1.0-1.5 45-41

Me d ie <2.1 <1.4 36-85 1.5-2.0 40-35
 Hepatita cronică septală. Gra va >2.1 >1.4 >85 >2.0 <35

"Standardul de aur" pentru a evalua fibroza hepatica – punctia biopsia hepatica.

Punctia biopsie hepatica( PBH) : Se recolteaza un fragment de tesut hepatic cu ajutorul unui ac
special, abordul realizandu-se sub anestezie locala, prin peretele toracic
Avantaje:
Evaluează în mod direct modificările histopatologice legate de fibroză (stadiul bolii) şi
necroinflamaţie (activitatea bolii) exprimate prin diverse scoruri anatomopatologice (METAVIR,
KNODELL, ISHAK).
F0 = fara fibroza ;
F1 = fibroza portala fara septe ;
F2 = fibroza portala cu putine septe ;
F3 = numeroase septe, fara ciroza ;
F4 = ciroza

Dezavantaje:
• Obţinerea de rezultate variabile în cazul neuniformităţii leziunilor în totalitatea organului (ficatului)
aceasta putând duce la subevaluarea leziunilor aflate în cercetare.
• Incidente şi accidente mergând de la durere la locul puncţiei la sângerare, puncţionarea altor organe
(plămân, colecist, colon, etc), infecţie, sincopa vagală (chiar deces în cazuri extreme de rare).
• Teama pacienţilor de manoperă şi implicit acceptarea cu dificultate a repetării PBH cu ocazia
controalelor.
• Rezultatul este subiectiv examinatorului.

Contraindicațiile PBH
tulburări grave de hemostază şi coagulare sanguine, ascită, stare septică, insuficienţă
cardiorespiratorie severă.

2.Hepatita cronică virală B

o boala inflamatorie hepatica provocata de virusul hepatic B, cu persistenta manifestarilor clinice si a
modificarilor biochimice cu durata >de 6 luni.

Pacienții din grupul de risc care necesită a fi testați pentru depistarea infecției cu virusul
hepatic B. Căile de transmisie
Grupul de risc:
- Administrarea percutana a medicamentelor si drogurilos cu utilaj nesteril
- Recipient de singe si organe (transplant, hemodializa)
- Tatuaje, piercing, acupunctura
- Copii nascute de mame HBV infectate
- Lucratori medicali expusi la inocularea accidentata cu singe infectat
- Contacte sexuale neprotejate
Căile de transmitere:
Perinatală(cea mai frecv.în țările cu prevalență înaltă, 80-90% din bebe pot achiziționa HBV)
Sexuală(cea mai frecventă în țările cu prevalență redusă (40% SUA..)
Percutanată și i/venoasă (țările cu preval.redusă, 15%: aceiași seringă, lame, per.de dinți, tatoo, piersing..
Orizontală(copil-copil, intra-familială) și nozocomială (pacient-pacient, pacient-medic).
Verticală – mama-copil(intrauterine, la naștere sau în perioada neonatală)
Complicatii:
Ciroza
Carcinom hepatic
Hepatita fulminanta

Măsuri de profilaxie primară:

Imunoprofilaxia pasivă(imunizarea pasivă) - se face cu imunoglobuline specifice (HBIG) deoarece
imunoglobulinele standard nu conţin o cantitate suficientă de anti-HBs. HBIG poate conferi protecţie
dacă este administrată în doze mari (0,06 ml/kg corp) în decurs de 7 zile de la expunere, urmată de
iniţierea seriei de vaccinare anti VHB.

Imunizarea active(vaccinarea) se face cu produse recombinate (conţinând 10 sau 20 μg de HBsAg pe 1

ml) persoanelor cu risc ridicat şi tuturor nou-născuţilor. Pentru adulţi doza iniţială este de 1 ml, care se
repetă la 1 şi 6 luni.
(12 ore dupa expunere , in cazul de postexpunere, in mod normal imunoglobulina specifica antiVHB –
vaccin administrat in functie de programul obisnuit)

Profilaxia secundară:
Reducerea riscului de transmisie a HBV
Prevenirea progresiei hepatitei
Fazele HBV:
de toleranță imună, de reactivare imună (cu AgHBe pozitiv sau AgHBe negativ), or purtător inactiv de
virus hepatic B (VHB)”; or infecţie ocultă cu HBV”

1) Immune-tolerant phase
HBeAg "+" chronic HBV INFECTION(nu este necroinflamatie, fibroza, si transaminase in norma)
2)Immune-reactive, HBeAg "+" phase
HBeAg "+" chronic HEPATITIS B(este reactia sistemului imun+ necroinflamatia/fibroza
hepatica+elevarea transaminazelor)
3) Immune-reactive, HBeAg "-"
HBeAg "-" chronic HEPATITIS B
4) Inactive carier
HBeAg "-" chronic HBV INFECTION
(3-4)Trebuie monitorizarea transaminazelor in dinamica, 3-4 luni/ an
5)Occult HBV infection (latent)
HBsAg "-" chronic HBV INFECTION
Antigenii virusului hepatic B. Marcherii serologici

HbsAg este primul marker depistat în ser după 1-3 luni de la contagiu, persistă 1-2 luni şi dispare peste
câteva săptămâni după normalizarea transaminazelor. Persistă la purtătorii cronici. Semnifică infecția
acută (<6 luni)sau cronică(>6 luni).Reflectă activitatea transcripțională matrix-ului HBV și cccADN.
Marcher care indică activitatea infecției cu VHB, precum și consecințele clinice și terapeutice.
Ac.antiHBsAg, apare după dispariția HBsAg. AntiHBs persistă decenii, conferind imunitate pe timp
îndelungat. Sunt situații de coexistență dintre HBsAg și antiHBsAg, sugerându-se inabilitatea anticorpilor
în neutralizarea antigenului –acești pacienți vor fi monitorizați ca purtători de HBsAg.

HBeAg Marcher serologic al replicării și infectivității HBV. HBeAg este asociat cu titrul înalt pentru
ADNHBV și activitatea hepatică, cu rată sporită de transmisie a HBV.pare imediat după HBs, marker de
replicare virală, dispare înaintea Ag HBs.
Ac.antiHBeAg apare la dispariția HBeAg, deobicei asociindu-se cu descreșterea nivelului ADNHBV și
remisia procesului hepatic.
Apar peste 2-3 săptămâni după dispariţia Ag HBs (fereastră imunologică). Neutralizanţi. Markeri ai
vindecării. Lipsesc la purtătorii cronici
HBcoreAg Este antigen i/celular, semnifică prezența cccADN.
Ac.antiHBcAg apare după HBsAg. Are 2 clase:
antiHBcIgM –infecția acută,
antiHBcIgG –infecție cronică.

AntiHBcAg poate fi detectat izolat în 3 situații:

 perioada de “fereastraimunologica”(HBsAg dispărut, iar antiHBs nu a apărut);
 după rezolvarea infecției acute (când antiHBsAg este în titrul nedetectabil);
 în infecția cronică (când titrul de HBsAg este sub nivelul de detecție).
 Transmitere de la mama la fat, IgG circula in forma de monomeri, si pot patrunde in uter
Apar peste 2-4 săpt după Ag HBs, dispar peste 6 luni dupa infectie

Terapia antivirală în hepatita cronică virală B.

Avantaje/Dezavantaje:
Terapia antivirală de primă linie în hepatita cronică virală B.
Durata: 48 sapt.  1 an;

Indicatii:
Inhibiţia replicării virale, controlul viremiei:
 Reducerea titrului ADN VHB, ARN VHD serice
 Seroconversia AgHBe în anti-HBe
 Dispariţia AgHBs şi apariţia anti-HBs
 Dispariţia ADN VHB, ARN VHD din ser şi ţesutul hepatic
Reducerea modificărilor inflamatorii în ţesutul hepatic:
 Normalizarea activităţii ALT, AST
Prevenirea dezvoltării cirozei hepatice şi cancerului hepatocelular

Contraindicaţii
 hepatita autoimună,
 tiroidita autoimună,
 ciroza hepatică decompensată,
 epilepsia,
 sarcina,
 bolile metabolice ale ficatului,
 consumul de alcool,
 toxicomania,
 narcomania,
 comorbidităţile grave.
 Vîrsta mai mica de 18 ani
 Hipersensibilitate la IFN
 Boli tiroidiene
 Hepatita cronică virală B HBeAg pozitivă.
 1) Immune-tolerant phase
 HBeAg "+" chronic HBV INFECTION(nu este necroinflamatie, fibroza, si transaminase in
norma)
 2)Immune-reactive, HBeAg "+" phase
 HBeAg "+" chronic HEPATITIS B(este reactia sistemului imun+ necroinflamatia/fibroza
hepatica+elevarea transaminazelor)

 Semnifică infecția acută (<6 luni)sau cronică(>6 luni).Reflectă activitatea transcripțională matrix-
ului HBV și cccADN. Marcher care indică activitatea infecției cu VHB, precum și consecințele
clinice și terapeutice.

 Tratament antiviral pentru a ajuta sistemul imun, putem astepta 3-6 luni. Durata tratamentului cu
IFN în hepatita cronică B HBeAg-pozitivă este de 4-6 luni
 Daca pacientul este decompensate clinic, tratam imediat.

 Hepatita cronică virală B HBeAg negative

 3) Immune-reactive, HBeAg "-"
 HBeAg "-" chronic HEPATITIS B
 Tratament antiviral oricum, pentru ca sansele de remisie sunt mari.
 4) Inactive carier
 HBeAg "-" chronic HBV INFECTION
 (3-4)Trebuie monitorizarea transaminazelor in dinamica, 3-4 luni/ an
 Monitorizam transaminazele si nivelul de ADN pentru a fi siguri de faza data,
 5)Occult HBV infection (latent)
 HBsAg "-" chronic HBV INFECTION
 Durata tratamentului HBeAg-negativă - de 12 luni;


 3.Hepatita cronică virală C
este o boală inflamatorie a ficatului cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult, cu
potenţial evolutiv spre ciroză sau asociată cu ciroza (Los Angeles, 1994).
Particularitatile structural ale virusului hepatic C:
VHC – virus ARN hepatotrop , este alcătuită din genomul ARN, nucleocapsida şi proteina de înveliş.
ARN-ul viral, linear, monocatenar, polarizat pozitiv, înconjurat de nucleocapsida care, la rândul ei, este
înconjurată de proteinele de înveliș E1 și E2 .
Genomul VHC e alcătuit din apr. 9600 nucleotide și conține o singură genă codantă și 2 regiuni terminale
(3´ și 5´) netranslate: 5´UT și 3´ UT (untranslated). Regiunea 5´ și 3´ sunt înalt conservate și conțin
semnale pentru replicare și translație. Regiunea 5´ este utilă diagnosticului ARN-VHC (PCR).

Sunt : Proteinele structural si non-structurale NS2-NS5.

Proteinele structurale virale sunt reprezentate de proteina c (core) (de miez viral sau nucleocapsida) şi
E2. Regiunea amino-terminală a proteinei E2 poartă denumirea de regiune hipervariabilă (HVR1 şi HVR2)
şi se caracterizează printr-o variabilitate aminoacidică semnificativă între diferite genotipuri şi
quasispecii. HVR1 este implicată în imunopatogeneza şi persistenţa infecţiei VHC.

non-structurale- au funcţie de proteaze, helicaze şi polimeraze ARN-dependente, fiind implicate în

clivajul enzimatic al poliproteinei precursoare şi procesul de replicare virală.
Conform clasificării lui P. Simmonds (1995), se deosebesc următoarele geno- şi subtipuri: la, lb, lc; 2a, 2b,
2c; 3a, 3b; 4, 5, 6.
Replicare:
VHC se replică prin intermediul unei ARN-polimeraze ARN-dependente codificată de regiunea NS5B, cu
funcţie de replicare crescută şi fidelitate redusă, ceea ce generează o populaţie virală variabilă
(„quasispecii”) la indivizii infectaţi. După translaţie, proteinele virale sunt procesate cu ajutorul
proteazelor celulare. Proteina de miez viral (core) formează împreună cu genomul ARN nucleocapsida
virală, iar proteinele de înveliş (envelope) E1 şi E2, glicozilate la nivelul complexului Golgi, învelesc
ulterior nucleocapsida, realizând asamblarea particulei virale (Figura 3). După clivaj, majoritatea
proteinelor nonstructurale, asociate cu o serie de factori celulari, formeaza complexul de iniţiere a
replicării virale, implicat în iniţierea sintezei lanţului ARN negativ intermediar/
Factori de risc:
Administrarea percutană a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sânge şi organe o pacienţi cu hemofilie o pacienţi cu transplant de organe o pacienţi cu
hemodializă 118
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
• Tatuaje, pierceng şi acupunctura
• Copiii născuţi de la mame HCV infectate
• Lucrători medicali expuşi la inocularea accidentală cu sânge infectat
• Contacte sexuale neprotejate
Căile de transmitere:
Percutană. Transfuziile de sânge şi a produselor din sânge , administrarea intravenoasă abuzivă a
medicamentelor
Sexuală. Riscul transmiterii sexuale printre partenerii monogami este mic -maximum 5%. Totuşi
contactele sexuale multiple printre homosexuali, prostituate sporesc riscul de infecţie cu HCV.
Perinatalăf- transmitere verticală). Riscul transmiterii verticale de la mamă la copil este mic - maximum
6%, Alăptarea la sân nu este implicată în transmiterea HCV şi virusul nu este detectat în laptele matern.
Sporadică (sau achiziţionată în comunitate). în familie prin folosirea în comun a lamelor de bărbierit, a
periuţelor de dinţi etc
EPIDEMIOLOGIA

15% până la 30% din pacienţii cu infecţie cronică cu VHC vor dezvolta ciroză.  Moartea legată de
complicaţiile cirozei poate avea loc la o incidenţă de aproximativ 4% pe an.  În timp ce carcinomul
hepatocelular apare în această populaţie la o incidenţă de 2 - 4% pe an.
Patogeneza:
Virusul HCV provoacă leziuni hepatice :
• direct - prin mecanism citopatic;
• indirect - mediat imunologic.

Mecanismul lezional citopatic direct este susţinut de:

• apartenenţa VHC la familia Flavivirusurilor recunoscute pentru potenţialul lor citotoxic ridicat ( febra
galbenă);
• corelaţia dintre masa virală hepatică infectantă şi gravitatea leziunilor hepatice;
• prezenţa corpilor acidofili intracelulari şi absenţa infiltratului limfocitar în zonele de necroză
hepatocitară;
• distribuţia "pătată" a zonelor de necroză;
• evoluţia paralelă între ALT şi replicarea VHC, independent de prezenţa infiltratului inflamator;
• reducerea paralelă a ARN VHC şi ALT la 4-6 săptămâni de la începerea IFN;
• interferarea cu sinteza proteinelor celulare, mărirea permeabilităţii lizosomale, distrugerea
membranellor celulare.

Mecanismul lezional indirect, mediat imunologic, este susţinut de:

• prezenţa autoanticorpilor anti-GOR, antinucleari, antimitocondriali, anti LKM, etc;
• diverse boli cu mecanism patogenetic autoimun;
• agregate limfoide dense cu centrii germinativi, celule dendritice şi limfocite B activate înconjurate de
limfocite T-helper şi T-citotoxice/supresoare activate;
• sensibilizarea limfocitelor T-citotoxice (obţinute prin PBH) faţă de epitopii antigenelor VHC
• cele mai imunogene sunt antigenele capsidei (NS4 au cel mai înalt grad de antigenitate);
• limfocitele T-citotoxice de la bolnavii HC VHC Uzează culturi de hepatocite autologe HLAI;
• limfocitele T intrahepatice activate prezintă markerii: IL-2, TNF-a, TI 1/3 (posibilitatea activării LTC pe o
cale alternă antigenic independentă)
• s-a obţinut clonă limfocitară CD3, CD8, CD56, caracteristică limfocitelor NK, capabilă să Uzeze
hepatocitele autologe şi alogenice; • s-au identificat limfocite T CD8, CD56 activate de către antigenele
VHC.
Evolutia naturala a hepatitei virale C:
• Manifestările clinice după infecţia acută apar la numai 20-30% de pacienţi, de obicei, în săptămîna a 7-
8-a după infectare cu HCV.
• Infecţia subclinică cronică cu persistenţa viremiei HCV este cea mai frecventă şi apare la 70-80%o
dintre pacienţi.
• Ciroza se dezvoltă la 15-20%) dintre pacienţi cu infecţie cronică:
• dezvoltarea ei poate dura până la 30 ani;
• odată ce se dezvoltă ciroza, riscul apariţiei carcinomului hepatocelular este de aproximativ l4%> pe an;
• evoluţie progresivă mai rapidă se observă la indivizii infectaţi cu HIV şi HBV, la cei care consumă alcool,
la bărbaţi şi la cei ce se infectează la o vârstă mai înaintată;
• comparativ cu alţi pacienţi infectaţi cu HCV, incidenţa cirozei la pacienţii cu intoxicaţie alcoolică este
crescută de 15 ori, iar la cei cu co-infecţie HIV de 5 ori.
• Superinfecţia cu virusul hepatitei A a persoanelor cu HCV poate duce la dezvoltarea unei hepatite
severe acute sau fulminante.

TABLOUL CLINIC:
Pacienţii cu hepatită cronică HCV de cele mai multe ori nu prezintă acuze. Dacă simptoamele apar, ele
sunt puţin manifeste, nespecifice şi intermitente: astenie fizică; discomfort sau greutate în hipocondrul
drept; greaţă; scăderea poftei de mâncare; mialgii şi artralgii. Similar, examenul obiectiv e practic normal
ori se determină o mărire uşoară a ficatului. Unii pacienţi pot prezenta eritem palmar sau teleangiectazii.
Manifestările extrahepatice
• crioglobulinemie (crioglobulinele se găsesc la mai mult de 50% de persoane cu infecţie HCV);
• glomerulonefrită membranoproliferativă;
• purpură trombocitopenică idiopatică;
• lichen plan;
• cheratoconjunctivită sicca;
• sindromul Raynaud;
• porfiria cutanea tardă;
• vasculită cutanată necrotizantă;
• limfom non-Hodgkin.
DIAGNOSTIC:
Sindrom citolitic: ALT, AST, LDH (4,5), monofosfataldolaza, arginaza, histidaza, Fe
 Sindrom colestatic: ↑ bilirubina directă, Fosfataza alcalină, GGTP, nucleotidaza, colesterol, acizi
biliari, beta-LP, fosfolipide
 S-m imuno-inflamator :↑ leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, gama-globuline, haptoglobina, IgA,
IgM, IgG, auto-Ac
 S-m hepatopriv: ↓ prot. tot., albumina, factori de coagulare, fibrinogen, ceruloplasmina,
colinesteraza

Diagnosticul infecţiei cu VHC se bazează pe determinarea:  Anticorpilor anti-VHC prin metoda ELISA/EIA 
ARN-VHC cantitativ prin o metodă moleculară sensibilă (PCR în regimul REAL-TIME).  Pentru diagnosticul
de hepatita acuta cu VHC este necesar de testat ARN-VHC, deoarece ARN VHC apare înaintea
anticorpilor anti-VHC.
markerilor serologici: anti-VHC Ig M și anti-VHC Ig G Prezenţa anticorpilor anti-VHC IgG pozitivi
sugerează ideea prezenţei infecţiei cronice cu VHC. Ac anti-VHC IgM pozitivi sunt caracteristici hepatitei
acute sau reactivării hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi cu Ac anti-VHC Ig G)
 Antigenul VHC cor pozitiv în ser sau plasmă:  Este un marker veridic al replicării VHC
În caz de:  anti VHC total pozitiv dar  ARN VHC negativ  Este necesară retestare pentru ARN VHC: 
Peste 12 săptămâni  Peste 24 săptămâni.

Scorul METAVIR(Tabloul morphologic): F0 = fără fibroză; F1 = fibroză portală fără septe; F2 = fibroză
portală cu puține septe; F3 = numeroase septe, fără ciroză; F4 = ciroză.

TARTAMENT:
Indicatii:
Toți pacienții infectați cu VHC necesită a fi luați în condiderare pentru tratamentul antiviral:
Pacienții netratați anterior (naivi).
Cât și pacienții la care nu s-a obținut RVS în urma tratamentelor anterioare (experimentați).
Sofosbuvir  Inhibitor pan-genotipic al ARN-polimerazei NS5b, polimerază dependentă de ARN-ul VHC,
care prezintă un rol esențial în replicarea virală.
Inhibitor al NS5a a VHC- Ledipasvir  Daclatasvir  Valpatasvir
Inhibitori ai proteazei NS3-4a:  Ritonavir  Grazoprevir
Tratamentul antiviral în prezent este recomandat pacienţilor cu nivelul crescut al ALT, care corespund
următorilor parametri:
• vârsta mai mare de 18 ani;
• testele anti-HCV (ELISA) şi HCV ARN pozitivi;
• biopsia ficatului să releve hepatită cronică (scor F2-F3 Metavir, scor F3 Knodell);
• lipsa unei maladii autoimune active;
• lipsa encefalopatiei, a hemoragiilor din varicele esofagului, a ascitei etc;
• pentru pacienţii mai în vârstă de 60 ani tratamentul se indică cu precauţie, deoarece efectele adverse
sunt mai exprimate.

Pentru pacienţii care consumă alcool şi pentru narcomani este obligatorie abstinenţa strictă de cel puţin
6 luni până la iniţierea tratamentului şi pe parcursul acestuia, însă, dacă continuă consumul de alcool şi
de droguri, aceştia trebuie trataţi în colaborare cu specialiştii corespunzători.
Nivelul viremiei influenţează răspunsul la tratamentul antiviral:
• nivel mic < 800.000 Ui/ml sau pînă la 2 milioane copii/ml;
• nivel mare > 800.000UI/ml sau mai mult de 2 milioane copii/ml.

Contraindicatii:
Pacienţii cu:
• ciroză decompensată;
• transplant de rinichi, cord sau alt organ;
• contraindicaţii specifice pentru monoterapie sau tratament combinat;
• depresii severe sau alte sindroame neuropsihice;
• consum abuziv de alcool;
• boli autoimune (aşa ca artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, psoriază etc); • sarcină.

Contraindicaţii pentru tratament cu Ribavirină:

• anemie severă;
• boli cardiovasculare severe;
• insuficienţă renală în stadiul final;
• sarcină,
• boli cerebrovasculare severe;
• absenţa de metode de contracepţie eficiente.

Efecte secundare ale Ribavirinei:

• anemie hemolitică;
• astenie fizică şi iritabilitate;
• prurit; erupţii cutanate; rinită, sinusită, tuse.

Scheme de tratament: 8-12 SAPT

4.Hepatita cronică virală Delta

o afecţiune inflamatorie cronică hepatică (persistenţa inflamaţiei >6 luni) determinată de infecţia cronică
cu virusul hepatitic D (VHD) – un ARN-virus defectiv satelit (viroid-like) care are nevoie de funcţia helper
a virusului hepatitic B (VHB) pentru a se transmite şi a deveni patogen. Hepatita cronică delta este o
formă severă şi progresivă de hepatită cronică, cu evoluţie rapidă către ciroză hepatică, insuficiența
hepatică, hipertensiune portală și complicațiile acesteia (ascita, hemoragia digestivă, encefalopatia
hepatică) și carcinom hepatocellular.
Particularităţile structurale ale virusului hepatic D
Are o formă sferică cu diametrul 31-39 nm, care constă din nucleocapsidă, ce prezintă o moleculă de
ARN monocatenar circular (aproximativ 1700 nucleotide) şi antigenul Delta, care există în 2 forme :
1. (HDAg- Small) şi (HDAg- Long), iar în exterior este învelită de o lipoproteină, care constă din proteine
de înveliş mari, medii şi mici, codate de genomu! Virusului hepatitei B (L, M, şi S- proteinele).
2. HDAg-24 stimulează replicarea ARN-ului viral, iar HDAg-p27 o stopează , corespunzător proteinele se
numesc „genomică" şi „antigenomică". Astfel intigenul scul predomină în faza acută a infecţiei cu VHD ,
iar cel lung în faza crorîică sau de maf- contagiozitate, când se produc multiple particule de VHD.
Căile de transmitere:
sunt comune cu cele pentru VHB: 1) ruta parenterală (prin administrarea de droguri intravenoase,
transfuzii de sânge sau preparate de sânge infectat, instrumentar medical contaminat); 2) ruta
transmucosală (prin contact sexual cu persoane infectate sau transmitere interpersonală); 3) ruta
verticală (de la mamă la făt).
Interelația dintre virusul hepatic B și virusul hepatic Delta
Virusul VHD nu se poate replica singur şi este total dependent de prezenţa virusului B pentru a-şi asigura
multiplicarea. Tropismul hepatic este condiţionat de învelişul HBsAg.
Infecţia Delta se poate manifesta în acelaşi timp cu hepatita B (co-infecţie, evoluţie acută, risc de forme
fulminante) sau survine la un purtător cronic de HBV (suprainfecţie, risc de hepatită cronică activă cu
evoluţie rapidă în ciroză, forme fulminante sunt posibile).
EVOLUTIA NATURALA:

Marcherii serologici

Anti-HDV. în infecţia cronică există, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniţial, acesta este IgM, iar
ulterior pe măsura cronicizării bolii, este reprezentat de IgG. Persistenţa IgM, alături de IgG, este
sugestivă pentru tendinţa cronicizării infecţiei VHD. AgHD - marker al replicaţiei active, este prezent mai
ales în faza acută a infecţiei, mai rar poate fi depistat în sânge în infecţia cronică. Concomitent pot fi
prezenţi în sânge AgHBs, AgHBe şi AntiHBc.
TRATAMENT
Se administrează interferon alfa în doză de 10MU de 3 ori/săpt. sau 5MU/zi. Tratamentul indicat mai
puţin de 48 sapt sau în doze mai mici nu dă rezultate. Tratamentul prelungit poate ameliora chiar tabloul
histologic sever, ducând la reducerea fibrozei.
Terapii noi: Lonafarnib (inhibitor al prenilarii), Myrclodux B (inhibitor al VHB.
Transplant hepatic in afectiunea hepatica cu HDV in stadiile decomensate (reinfectia posttransplant cu
HDV este foarte redusa vs HBV )

5. Diagnosticul diferenţial al hepatitelor virale B, C, D

(clinico-paraclinic).

6.Diagnosticul serologic al hepatitelor cronice virale B, D şi

C.
Marcherii hepatitei virale B (acute şi cronice)

  HBsAg Proteina superficială a virusului (apare la distanţă de 3-5 săptămâni din

hepatitei В momentul infectării), este prezent şi la
pacienţi cu infecţie cronică, chiar cu

 Anti-HBs
   Anticorpii către HBsAg
Anti-HBcore
Anticorpii sumari (IgM şi IgG) către
sumare
proteina core al virusului hepatitei В
  (HВcAg în ser practic nu se
determină)
аnti-HBcore  IgМ
Anticorpii precoce din clasa IgM
către HBcAg
Proteina virală internă, care este
codată de un gen comun cu cel, care
  HBeAg determină sinteza proteinei core. se
determină în ser din momentul
infectării
аnti-HBe Anticorpii către HBeAg
ADN-ul viral
Determinare directă prin metoda
ADN-ul HBV PCR sau prin reacţie de
hibridizare moleculară
Marcherii hepatitei virale D (delta)
Antigenul (proteina specifică)
Antigenul HDV
virusului Delta
Anticorpii аnti- Anticorpii sumare către proteinele
HD virusului hepatitei D
Anticorpii precoce din clasa IgM
аnti-HDV IgM
către proteinele virusului hepatitei D
Marcherii hepatitei virale С SCORUL METAVIR :F0 = fără fibroză; F1 = fibroză portală fără septe; F2
= fibroză portală cu puține septe; F3 = numeroase septe, fără ciroză; F4 = ciroză.
 аnti-HСV Anticorpii sumari către virusul
evoluţie subclinică
Hepatita virală B anterior suportată,
prezenţa imunităţii protective faţă de
această infecţie. Se dezvoltă şi după
vaccinare.
poate fi determinat într-o infecţie cronică,
acută sau recent suportată. Este
important în diagnosticarea hepatitei
cronice,
Marcherul infecţiei acute şi replicării
virale continue
Acest indice corelează direct cu viremie.
Este unul din indice importante în
administrare a interferonoterapiei
Marcherul replicării virale active
finalizate.
Anticorpii către HBeAg nu au un caracter
protectiv
Indică multiplicare activă a virusului şi
riscul înalt de infectare. Este important
pentru diagnosticarea formelor mutante
de hepatita B. Unul din indicii principali
pentru administrarea tratamentului cu
interferon. Marcherul eficacităţii terapiei
antivirale.
Marcherul replicaţiei şi infecţiei acute cu
virus Delta
Marcherii infectării cu virusul hepatitei
D   (coinfecţie acută sau cronică)
Marcherul infecţiei acute cu virusul Delta
Marcherul de contact cu virusul hepatitei
 C  (infecţie virală acută, cronică sau
hepatitei C
proces infecţios suportat în antecedente)

Anticorpii precoce din clasa IgM Marcherul de infecţie acută cu virusul

аnti-HCV IgM împotriva proteinelor (core  sau  NS hepatitei C. Indicaţie pentru
4)  virusului hepatitei C administrarea interferonului.

Testul de confirmare. Diagnosticul

Anticorpii sumari către unele
Spectrul diferenţial al stadiei evolutive infecţiei
proteine superficiale şi interne ale
anticorpilor аnti- virale hepatice C şi determinarea
virusului hepatitei C: core, E1, E2,
HCV  (imunoblot) necesităţii administrării tratamentului cu
NS3, NS4, NS5
interferon.

ARN-ul viral
  HVС-RNA,
Determinare directă prin metoda Indică o replicare virală activă şi
+ virulenţa lui înaltă. Este importantă
PCR sau prin reacţie de
pentru diagnosticarea formelor mutante
hibridizare moleculară a virusului hepatitei C. Unul din indicii
Genotiparea principali pentru administrarea
ARN-ului viral tratamentului cu interferon. Marcherul
  eficacităţii terapiei antivirale.

7. tabloul morfopatologic în hepatitele cronice virale B, D şi

C
Tabloul morphologic al HVB este cel al unei hepatite cronice, care se incadreaza in unul din
gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodel, Ishak). Semne patognomice:
 aspect de sticla mata al hepatocitelor
 nuclei nisiposi.

Tabloul morphologic al HVC: Leziuni difuze inflamator-distrofice ale ficatului, însoţite de:
 Infiltrate histio-limfo-plasmocitare ale tracturilor portale
 Hiperplazia reticulo-endoteliocitelor stelare (macrofagelor)
 Fibroza moderată
 Distrofia hidroptică și distrofie grăsoasă hepatocitară
 Afectarea canaliculilor biliar cu păstrarea structurii lobulare a ficatului
 agregate limfocitare în tractul portal
 proliferarea ducturilor biliare – reacția ductulară

"Standardul de aur" pentru a evalua fibroza hepatica – punctia biopsia hepatica.Punctia biopsie
hepatica
scoruri anatomopatologice (METAVIR, KNODELL, ISHAK).
F0 = fara fibroza ;
F1 = fibroza portala fara septe ;
F2 = fibroza portala cu putine septe ;
F3 = numeroase septe, fara ciroza ;
F4 = ciroza
HVDELTA: Modificările histologice constau în necroză celulară masivă, inflamaţie marcată periportală
şi lobulară, leziuni de ciroză hepatică activă micro- şi macronodulară.