Curs 7 Virusologie

Virusurile hepatice (II) ..

.in cazul VHC acest lucru este mult mai pronuntat si genereaza o rata inalta de ..Variabilitatea se datoreaza infidelitatii polimerazei virale(codificata de gena CONF (?), infidelitate care genereaza o rata mare de mutatii ~105 per nucleotid la fiecare ciclu replicativ, ceea ce este asemanator cu cele intalnite la reverstranscriptaza de la HIV. In conditii in care rata replicatii virale a VHC este la fel de sustinuta ca si pt HIV atingandu-se 108-9 virioni/zi si titrul plasmatic al copiilor ARN VHC/ml >106 inseamna ca la fiecare ciclu replicativ pot sa apara numeroase variante virale . VHC exista ca o populatie virala inalt heterogena. Acest lucru este foarte important pt VHC pt ca majoritatea mutatiilor nu sunt distribuite uniform in genom, ci se acumuleaza intr-o portiune inalt variabila, o secventa de numai 27 de codoni situate la nivelul genelor care codifica anvelopa virala si care contin principalii epitopi implicati in neutralizarea virusului. Diferentele de antigenicitate intre populatiile virale heterogene sunt foarte importante, generand gradul inalt de mutatii la nivelul genomului VHC. Aceasta variabilitate se exprima la 2 nivele: a)VHC exista sub forma a 6 genotipuri majore notate de la 1->6. Intre genotipuri exista diferente majore intre 20-48% din secventele nucleotidice, majoritatea diferentelor fiind situate la nivelul genelor care codifica proteinele anvelopei virale. Are un rasunet important la nivelul antigenicitatii virusului. Aceste genotipuri au si o distribuitie geografica distincta, cel mai frecvent genotip fiind 1 ce prezinta 2 serotipuri (1B cel mai raspandit la ora actuala, dar este transmis preponderent pe care transfuziilor de sange+1A domina in SUA si UE datorita comunitatilor de toxicomani). Asociat utilizarii drogurilor in toate regiunile a aparut genotipul 3, in timp ce G4 e limitat in Egipt si Africa de Nord fiind diseminat in cursul unor epidemii iatrogene de hepatita C. b)si in cadrul genotipurilor exista o serie de variatii care se concretizeaza in existenta cvasispeciilor virale (variante ale aceluiasi genotip care difera printr-un nr foarte mic de nucleotide >diferente intre 2-10% din totalul nucleotidelor). Aceste cvasispecii se definesc in raport cu o secventa consens care de multe ori este o secventa virtual obtinuta prin calcularea nucleotidului care se intalneste in frecventa cea mai mare intr-o anumita pozitie a genomului viral. In momentul infectarii cu VHC ne infectam de fapt cu toate cvasispeciile. RI are foarte multe tinte si tinde sa aiba o anumita viziune globala, neglijand o populatie minora, initial nesemnificativa, dar care nefiind atacata de sistemul imun incepe sa se replice si devine populatia dominant. Sub presiunea exercitata de sistemul imun din multitudinea de cvasispecii se selecteaza niste mutante nonneutralizabile= escape mutants (variante virale care scapa de sub supravegherea sistemului imun ). Selectia acestor mutante constribuie major la p% de cronicizare a infectiei cu VHC (85%).

Transmiterea VHC Este preponderent parenterala (transfuzii, transplant de la donator infectat, hemodializa, leziuni accidentale in mediul spitalicesc/ non-spitalicesc-se transmite mai putin eficient de la pacient la personal fata de VHB). Mai exista 2 cai de transmitere care sunt minore : a)materno-fetal-perinatal prin contactul intim mama-copil, transmiterea fiind in jur de 6-8% (creste la pacientele care au replicare virala active inalta in momentul nasterii si care nasc pe cale naturala si la pacienteleco- infectate HIV-VHC. Copii infectati au o evolutie mai buna in comparative cu copii infectati cu VHB la care infectia se cronicizeaza mai repede, asimptomatici si nu au replicare virala continua). b)sexual este posibila , dar se intampla rar in cuplurile monogame. Istoria naturala a hepatitei C Hepatita C are o rata mare de cronicizare >85% din totalul infectiilor datorita selectiilor mutantelor. Dintre infectiile cronice >80% au evolutie lenta (evolutie progresiva in decurs de 2-3 decade) si <20% evolueaza rapid catre ciroza si complicatii severe ale bolii terminale hepatice( din acestia 7075% vor mergein decurs de 4-5 ani catre carcinom hepatic primitive sau catre afectare severa hepatica ce necesita transplant si un procent de 25% progreseza rapid cu deces in max 5 ani de la instalarea bolii decompensate). Modul distinct de progresie este conditionat de o serie de factori: a)factori virali- incarcare virala -genotip (nivelul concentratiei plasmatice a virusului atins in momentul initial) -rezistenta la terapie b)factori ai gazdei:-sex (evolutie mai buna la sexul feminin) -varsta (------------------------- varste tinere) -rasa(----------------------------- rasa caucaziana) -factori genetici : polimorfism genetic la nivelul genei pt Il28B(R important la interferonul ->are R exprimati la nivelul hepatocitelor si o actiune prevalent pe acest tip cellular. R pt Il 28B serveste ca factor de prognostic al evolutiei bolii) Exista o serie a predictorilor virali: genotipul (G1), nivelul crescut al incarcarii virale la inceputul infectiei (G1 determina 41% rata de raspuns la tratament fata de 74% pt G2/3), nivelul avansat al fibrozei hepatice. Dintre factorii celulari:polimorfism determinat la nivelul genei pt Il28B (genotipul de tip CC evolutia naturala si sub tratament este favorabila; pt genotipul T/T evolutie severa ). Polimorfismul este diferit exprimat la rase ceea ce explica diferenta de raspuns intre rase.

Tratamentul hepatitei cronice Scopul este stopare replicarii care se obiectiveaza printr-un marker virusologic numit raspuns virusologic sustinut =RVS (acid nucleic viral nedetectabil in plasma la 6 luni de la oprirea tratamentului). Daca se obtine ->>95% cazuri vindecare. In cazul VHC, RVS este obtinut in momentul in care pacientul are ARN nedetectabil, imbunatatirea histologica hepatica (fibroza redreseaza, inflamatia si necroza sunt stopate si arhitectura hepatica se reface) si transaminaze normale. Tratamentul standard este o combinative intre o forma de interferon care are T1/2 lung si se poate administra odata pe saptamana =IFN pegylat= IFN recombinant produs in laborator pe celule umane care are actiune antivirala si imunomodulatorie (IFN pegylat se obtine asociind IFN recombinant cu polietilenglicol care stabilizeaza structura molecule proteice si scaderea reactiilor adverse). Aceste preparat se administreaza impreuna cu RIBAVIRINA ( analog nucleozidic care determina mutageneza letala- creste marcat rata mutatiilor si a incorporarilor gresite in genomul VHC pana la un prag la care diferenta cu genomul parental este atat de mare incat noua varianta este incompatibila cu supravietuirea). Asocierea se administreaza in cursul a 24-48 saptamani in functie de genotip si de incarcarea virala. Tratamentul se initiaza in momentul in care ARN viral este detecatbil pe o perioada de mai mult de 6 luni. Daca rata replicarii virale este mare de la inceput > 105-6 copii /ml se initiaza imediat + valoare transaminazelor crescuta in mod constant pt o perioada de mai mult de 6 luni + grad redus de fibroza. Ribavirina se administreaza oral timp de 24-48 S, iar IFN se administreaza injectabil subcutanat o data pe saptamana. Amandoua au pe langa actiune directa antivirala si actiune imunomodulatorie care contribuie la reducerea inflamatiei hepatice si la reversia leziunilor hepatocitare. Exista o serie de factori predictivi pt obtinerea RVS: pacientii infectati cu genotipul G2/3, tineri (<40 ani), populatia caucaziana, incarcarea virala initiala este scazuta, fibroza portala scazuta si femeile au sanse mai mari sa raspunda bine la terapie. G1 are o serie de mecanisme prin care inhiba actiunea antivirala a IFN :proteina COR(?) si proteina anvelopara : -proteina codificata de gena C inhiba oligoadenilat-sintetaza care duce la degradarea ARNm -proteina codificata de factorul E2 inhiba fosforilarea factorului de initierea a sintezei proteice care stopeaza sinteza proteinelor virale in interiorul celulei infectate. Tratamentul actual genereaza o serie de reactii adverse care sunt importante: -tulburari hematologice importante: anemie -tulburari ale SNC: insomnia, iritabilitate, depresie, tendinta de suicid Exista o serie de pacienti la care nu se obtine un RVS sau pacienti care sufera recaderi (success terapeutic dar la 6 luni au din nou replicare virala). Pt acesti pacienti intervine un medicament cu actiune virala directa=inhibitor de proteaza :TELAPREVIR + BOCEPREVIR. Se administreaza atat la pacienti

naive terapeutic ( tratament initial), cat si la pacienti care au facut o cura de IFN si Ribavirina si nu au raspuns corespunzator. Nu se administreaza niciodata in monoterapie pt ca la 5-7 zile apar variante rezistente. Inhibitorii se dau in terapie combinata cu IFN si ribavirina->pt G1. Administrarea acestei triple terapii la pacienti netratati anterior duce la dublarea ratei de raspuns. Telaprevir este asociat cu o serie de reactii adverse :rash, anemie, prurit, greata, iar Boceprevirul este asociat cu anemie si disgeuzie(modificari ale gustului). Se poate monitoriza raspunsul pacientilor la tratament in functie de niste markeri virusologici timpurii : -RVR Raspuns Virusologi Rapid determinare incarcarii virale la 4 saptamani de tratament -EVR Raspuns irusologic timpuriu - ------------------------------------ 12 saptamani -LVR (slow responder) Raspuns virusologic lent HCV ARN nedetectabil intre 12-24 saptamani (frecvent recaderi dupa terminarea tratamentului) -ETR - Raspuns virusologic HCV ARN nedetecabil la sfarsitul tratamentului O data cu aparitia triplei terapii a aparut si Raspunsul Rapid extins = HCV ARN nedetectabil din saptamana 4 si la orice alt moment de testare. Tratamentul este scurta durata (8-12 saptamani). Diagnosticul in faza de infectie acuta este extreme de rar (exceptie persoane cu expunere profesionale sau in comunitati). Pentru hepatita B tratamentul se face numai in etapa de cronicizare (replicare virala masiva si inflamatie activa). Este suficienta o singura determinare , existand o corelatie directa intre nivelul plasmatic al AND-ului VHB si progresia bolii (daca nivelul plasmatic este ~cateva sute de copii riscul aparitiei cirozei este de 4,5% si al carcinomului primar de 1,3%; pt nivelul inalt de ordinul milioanelor riscul aparitiei cirozei este de 36%, iar a carcinomului hepatic primar de 15%). Tratamentul se face fie cu IFN standard sau cu o serie de analogi nucleotidici/analogi nucleozidici inhibitori ai RT virale. Exista 3 analogi nucleozidici aprobati pt hepatita B cronica: LAMIVUDINA, ENTECAVIR si TELBIVUDINA. Se administreaza in monoterapie fiind asociati cu aparitia unor forme rezistente. Exista si 2 analogi nucleotidici : ADEFOVIR si TENOFOVIR. Tratamentul se administreaza un an cu observatia pacientilor. LAMIVUDINA si TENOFOVIR sunt active si pe HIV si pe RHV. Exista si un vaccin pt hepatita B administrat tuturor nou-nascutilor. Se face in 3 doze 0.1-6 luni adulti, 0.2-6 luni copii. Este importanta schema complete si titrul Ac se mentine 15-20 de ani. Pt nn nascuti din mame infecate cu hepatita B este eficient administrarea de Ig specific anti VHB la max 48 de ore de la nastere.