Prof.As.med.pr.

licentiat
FICARD OTILIA
NURSING A.T.I.
Curs 2
Manifestari de dependenta

Probleme posibile la
pacientii din TI Cauze
Respiratie ineficienta - obstructia cailor superioare – CAS
- sunt prezente semnele de hipoxie si hipercapnee
- respiratie superficiala, zgomotoasa – stridor – cu tiraj costal si
supraclavicular
- stare de agitatie extrema cu senzatie de moarte iminenta
- globi oculari exoftalmici
- transpiratii reci
- cianoza
- tahicardie, initial, apoi bradicardie urmata de stop cardio-
respirator
- midriaza
- alterarea functionalitatii centrului respirator

Manifestari de dependenta in hipertensiune intracraniana

- cefalee
o apare la 90% dintre pacienti
o intensitatea durerilor se accentueaza progresiv in a
doua parte a noptii, spre dimineata
o localizarea cea mai frecventa este fie occipito-
cervicala, fie fronto-supraorbitara sau cele doua zone
asociate
o diminua dupa varsaturi
o nu cedeaza la antialgice
o poate lipsi in tabloul cinic
- varsaturi
o spontane
o in jet – explozive
o neprecedate de greturi
o nu sunt legate de alimentatie
o provocate uneori de miscarea capului
- vertij
o senzatie de ameteala
- tulburari vizuale
o paralizia nervilor oculo-motori cu dedublare
o dedublarea imaginii – diplopie ea dispare cind
pacientul inchide sau isi acopera un ochi
o vedere estompata
- edem papilar
o se descopera la examenul oftalmologic – dilatarea
venelor retiniene, prezenta unor mici zone hemoragice
in retina
- semnul pupilei
o inegalitate pupilara – midriaza unilaterala
o eventual pe masura ce TIC creste are loc dilatarea

1
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA

bilaterala
- tulburari psihice
o apatie
o indiferenta
o diminuarea atentiei
o somnolenta
o dezorientare
o scaderea capacitatii intelectuale
o confuzie
- tulburari vegetative
o bradicardie
o dificultate respiratorie prin hipoxie – cauzeaza si
cresterea PIC
- crize epileptice
- complicatii potentiale
o sindrom de angajare – hernii cerebrale
o deplasarea unei portiuni de creier intr-un orificiu
inextensibil
- modificarea integritatii cutiei toracice
- durere
- cianoza
- asimetria celor doua hemitorace in miscarile respiratorii
- respiratie paradoxala
- unele colectii patologice pleurale
- limitarea miscarilor respiratorii
- tiraj intercostal inspirator
- cianoza
- dispnee cu ortopnee
- tuse
- IN CADRUL RESPIRATIEI INEFICIENTE POT APAREA
TREI DIPURI DE DISPNEE
dispneea
- se manifesta ca o respiratie anevoioasa
- este provocata de numeroase cauze
o boli ale inimii
o boli ale plaminului
o boli ale cailor respiratorii superioare
- aerul parunde cu greutate in plamin, avind drept consecinta
oxigenarea defectuasa a tesuturilor sii acumulara de dioxid de
carbon in singe
- pacientul este anxios
o Tip Cheine Stokes - respiratie din ce in ce mai
frecventa ajunsa la un grad maxim, dupa care frecvena
scade treptat si este urmata de o perioada de apnee
- Apare in – HTIC, hemoragii cerebrale, insuficienta
circulatorie, uremie
o Tip Kussmaul - inspiratie lunga urmata de o expiratie
fortata, apnee
- Apare in – HTIC, infectii grave, coma diabetica, agonie
o Tip Biot miscari respiratorii ritmice dar despartite de
pauze lungi de 10-30 secunde
2
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA

- Apare in meningite, stari comatoase, agonie

Circulatie inadecvata Apare in starea de soc si/sau in insuficienta circulatorie periferica
- Indiferent de cauza in stare de soc se instaleaza o perturbare a
circulatiei
- pacientul sta in d.d., inert, somnolent, indiferent sau agitat
- facies palid, cu privirea in gol
- tegument rece si palid, uneori cianotic acoperit cu transpiratii
viscoase, reci
- ochi incercanati si infundati in orbite
- buze uscate , frecvent cianotice
- cianoza patului unghial
- tahicardie peste 100b/min
- hipotensiune arteriala
- polipnee superficiala – dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor
nazale
- oligurie pina la anurie
- venele periferice colabate – uneori imposibil de punctionat
- abdomen meteorizt
- agitatie
- obnubilare
- coma din cauza hipoxiei cerebrale
- legate de hipovolemie posthemoragica
- paloare
- ameteli
- vijiituri in urechi
- lipotimii
- extremitati reci
- sete intensa, gura uscata
- puls accelerat 100-120 b/min
- tensiune arteriala scazuta
- respiratie accelerata, superficila
legat de hipovolemie prin deshidratare-manifestari:
- ochi infundati in orbite
- facies palid
- tegumentele si masele musculare flasce, hipotone
- uscaciunea pielii si a mucoaselor
- sete
legat de tulburari de ritm ventricular amenintator de viata
- extrasistole ventriculare cuplate – bigeminism, trigeminism
- tahicardie ventriculara paroxistica – frecventa de
100-150b/min
- fibrilatie ventriculara – frecventa de 300-400 impulsuri/min
complet neregulata
- flutter ventricular frecventa mai mica de 300/min si ritm
regulat
- manifestarile corespund stopului cardiac
Alimentatie legat de aport insuficient de factori nutritivi – cantitativ si
inadecvata calitativ- manifestari:
- prin deficit - anorexie
- pierdere in greutate
- consum redus de alimente

3
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA

- slabiciune
legat de reflexul de deglutitie
- din cauza varsaturilor incoercibile
- varsaturi alimentare, bilioase sau mucozitati
- prin surplus - hematemeza
- legat de aport excesiv
- hiperhidratare
Imobilitate partiala - slabiciune
sau totala - coma
- lesin
- deficit al fortei musculare – hemiplegii, paralizii
Alterarea starii de Legat de afectarea SNC prin intoxicatii, traumatisme cranio
constienta cerebrale, dezechilibru fizic-manifestari:
- coma
- delir
- confuzie
- agitatie sau apatie
- dificultate de a intelege
- dezorientare in timp si spatiu
Eliminare inadecvata cauzata de
- In exces - varsaturi
- diaree
- poliurie
- eliminari patologice – hematemeza, melena, drenaj, supuratii,
- Eliminare deficitara plasmoragii, hematurie
cauzata de
- oligurie
- constipatie
Hipersomnie din cauza epuizarii
- unele afectiuni organice
- efectul unor medicamente
- a se face deosebire intre hipersomn si coma
Insomnie - din cauza anxietatii, durerii, ambianta inadecvata
- ore insuficiente de somn
- treziri frecvente
Hipertermie din cauza unui proces inflamator infectios sau din cauza
dereglarii centrului termic
- traumatisme
- AVC
Hipotermie din cauza insuficientei circulatorii periferice sau expunerii la
intemperii
- socul
- frigul
Risc de accidentare din cauza agitatiei psihomotorii sau din cauza starii de
inconstienta
- loviri
- caderi din pat
Comunicare verbala legat de modificarea starii de constienta
inadecvata - nu comunica verbal
- pacientul cu modificari de constienta nu comunica verbal dar
reactioneaza la stimuli durerosi, mingiiere si chiar afectiv

4
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA

- comunicarea prin toate modurile reprezinta cheia de bolta a

ingrijirii pacientului grav
Depresie legat de dificultatea de a se adapta bolii
- apatie
- tristete
- idei pesimiste
Lipsa de acces la legat de incapacitatea de a participa la activitati religioase
asistenta spirituala - dorinta de a fi vizitat de preot
- preocupare pentru asistenta religioasa

Obiective

- vizeaza
o sustinerea/restabilirea functiilor biologice afectate
o cirectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
o punerea in repaus a tubului digestiv – HDS
o combaterea hipovolemiei
o imobilizarea la pat si asigurarea conditiilor de monitorizare si de ingrijire a
pacientilor imobilizati
o mentinerea diurezei, monitorizarea permanenta prin sonda a demeure
o linistirea pacientului – infarct, pancreatita
o combaterea hipo/hipertermiei
o identificarea cauzelor care ar putea determina complicatii si prevenirea
complicatiilor

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

1. se fac in functie de particularitatile cazului aflat in ingrijire si in functie de prioritati

o permeabilizarea cailor respiratorii
 aspira secretiile din cavitatile nazale si secretiile traheobronsice
 introduce pipa Guedel intre arcadele dentare
o administreaza oxigenn
 sonda de oxigen poate fi plasata in pipa Guedel sau la nivel nazo-faringian
o sustine functia ventilatorie cu balon Ruben
o pozitioneaza pacientul in d.d. sau lateral – avind degajate caile aeriene
o supravegheaza comportamentul pacientului
o urmareste starea de constienta, de agitatie, cianoza si noteaza in foaia de observatie
o protejeaza pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme – loviri, caderi
din pat
o se autoprotejeaza pe sine si anturajul in timpul perioadelor de agitatie ale pacientului
o protejeaza pacientul si se autoprotejeaza de infectii
o cateterizeaza o vena pentru tratament medicamentos de intretinere
o supravegheaza ritmul perfuziilor dupa bilant pentru evitarea hiperhidratarii
o observa reactiile pacientului
 orice reactie susceptibila de a fi provocata de medicamentele injectate
impune intreruperea perfuziei si schimbarea flaconului respectiv cu un flacon
de ser sau glucoza 5% si a perfuzorului pina la clarificarea episodului – se
anunta medicul
o efectueaza tratamentul medicamentos prescris
o intocmeste program orar de

5
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA
 masurare a P,TA,T,FR
 monitorizeaza EKG,EEG
o monitorizeaza bilantul zilnic – masurarea diurezei exact, a pierderilor (varsaturi,
scaune) a tuturor constantelor care intra in calculul bilantului
o recolteaza probele de laborator indicate
 setul uzual zilnic
 hemoleucograma
 ureea sanguina si urinara
 ionograma plasmatica
 determinarea echilibrului acido-bazic
 glicemie
 sumarul de urina
 in functie de particularitatile cazului pot fi indicate si alte analize de laborator
o asigura ingrijiri generale pacientului imobilizat
 toaleta
 mobilizare
 tapotaj toracic
 consta in lovirea peretelui toracic cu mina ritmic pe toata suprafata
timp de 1-2 min
 incheietura miini trebuie sa fie relaxata, iar cotul in flexie
 pacientul este rugat sa respire lent si adinc
 toracele pacientului trebuie sa fie acoperit
 este contraindicat la pacientii cu osteoporoza sau coaste fracturate si
la cei cu probleme de singerare
 prevenirea escarelor
 se adreseaza cauzelor locale sau favorizante
 reprezinta cartea de vizita a asistentei
 schimbarea pozitiei
 asigurarea confortului si mentinerea bolnavului in stare de igiena
perfecta
 folosirea materialelor complementare, necesare pentru prevenirea
escarelor
 alimentatie si hidratare echilibrata
 favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate
o asigura alimentatia parenterala sau pe sonda gastrica
o tratamentul intravenos pe linga faptul ca reprezinta calea de administrare a unui mare
numar de medicamente asigura si hidratarea si alimentarea pacientilor
o alimentatia parenterala de lunga durata asigura aportul nutritiv, hidroelectrolitic,
vitaminic
o pe cale i.v. pot fi introduse
o solutii nutritive calorice – glucoza pina la concentratia de 50-60%
 solutii nutritive plastice – aminoacizi, plasma, singe
 lipide administrate parenteral
 pentru metabolizarea glucozei se recomanda aditionarea de insulina – 1 u
insulina la 5 grame glucoza
 la diabetici - 1 u insulina la 2 grame glucoza
o principii de respectat
o respectarea masurilor de asepsie si antisepsie
o schimbarea zilnica a trusei de perfuzie
o instalarea unui catater central venos, preferabil la nivelul venei subclaviculare

6
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA
o respectarea cu strictete a ritmului de perfuzie si a bilantului zilnic
o alimentatia prin sonda gastrica
o este preferabil ca sonda de alimentatie gastrica sa fie introdusa endonazal
o alimentele se introduc cu sonda Guyon sau cu ajutorul unei pilnii montate la capatul
extern al sondei
o preparatele administrate prin sonda pregatite dimineata vor fi tinute la frigider de
unde vor fi scoase cu 2-3 ore inainte de utilizare pentru a fi incalzite la termostat
o alimentatia se poate face si pe sonda jejunala care poate fi introdusa fie in timpul
interventiei chirurgicale, fie in afara interventiei chirurgicale - manevra dureaza ore
pina cind sonda trece prin orificiul piloric in duoden si apoi in jejun
o alimentatia pe sonda jejunala se face numai sub forma de perfuzie continua
o asigura tranzitul intestinal – clisme
 modifica programul orar in functie de evolutia pacientului, de manifestarile
clinice care sugereaza instalarea unei complicatii
 observa orice schimbare in evolutia pacientului si in cazul aparitiei unui
incident sau a unei complicatii solicita ajutorul medicului
2. cind sustinerea functiei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventilatie artificiala
asistenta are urmatoarele sarcini
- supravegheaza permanent functionalitatea aparatului si instalatia de monitorizare
- asigura sistemul de climatizare si umidificare
- supravegheaza expansiunea pulmonara bilaterala
- controleaza repetat constantele clinice
- aspira secretiile traheobronsice la nevoie
- supravegheaza sonde de intubatie care prin mobilizare poate sa se deconecteze , sa se
cudeze sau sa se obstrueze cu secretii
- decomprima intermitent la aproximativ 2 ore timp de 10 minute balonasul sondei de
intubatie – se previn leziunile de decubit ale traheei
3. intreruperea ventilatiei se face in prezenta medicului
 va fi executata la cel putin 2-3 ore de la administrarea sedativelor
 se scade concentratia de oxigen pina la concentratia normala din aerul atmosferic
 se lasa pacientul sa respire normal si se observa eficienta respiratorie
 se face toaleta cavitatii buco-faringiene
 detubarea se practica in expir
 se administreaza oxigen prin masca
 se continua monitorizarea clinica
4. incidente/accidente – consecintele unei aplicari inadecvate a ventilatiei artficiale pot fi
 hiperventilatie – produce alcaloza respiratorie
 hipoventilatie – cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon, urmata de
hipertensiunea intraarteriala, tahicardie, transpiratii reci, edem cerebral
 complicatii infectioase – prin manevre neglijente nerespectarea regulilor de asepsie
si antisepsie
 ventilatie prelungita – poate duce la leziuni traheale, traheite
5. incidente si complicatii din cauza asocierii unor medicamente incompatibile

Reguli de respectat in administrarea medicamentelor parenteral

Nu se administreaza in amestec

Vitamina C, atropina, tetracicline injectabile, gentamicina,

Heparina cu majoritatea penicilinelor, novocaina, vitamina B

7
 Prof.As.med.pr.licentiat
FICARD OTILIA

nu se asociaza cu nici un medicament

Insulina
Hemisuccinatul de hidrocortizon nu se asociaza cu alte medicamente
Penicilina se dizolva in ser fiziologic
Gentamicina – determina diminuarea eficacitatii
Ampicilina cu ampicilinei cu 50%

cu alte medicamente in flacon este nerecomandat

Amestecul de antibiotice
Solutiile de aminoacizi nu se asociaza cu nici un alt medicament
este inactivata de miofilin, HSH, penicilina
Vitamina C
-nitroglicerina administrata prin dizolvare in pungi de plastic
De retinut se inactiveaza partial
-de preferat pentru dizolvare sunt flacoane de sticla

6. alte incidente in tratamentul intravenos

 ritmuri neadecvate pot produce fie fenomene de supradozare, fie o scadere a
eficacitatii
 extravazarea unor substante in timpul montarii perfuziei sau in timpul functionarii ei
poate determina iritatii pina la necroze ale tesuturilor vecine
 administrare i.v. a unor substante reci poate determina spasm nervos
 unele medicamente daca se administreaza prea rapid pot sa produca accidente grave ,
ajungindu-se pina la stop cardiac – adrenalina, noradrenalina, calciu, magneziu,
nitroglicerina injectabila, miofilinul
 lipsa de agitare a unor flacoane sau pungi - pot produce accidente prin administrarea
unor concentratii inegale - un flacon care contine substante cu potential de
supradozare va trebui sa fie agitat si inttors de cel putin 6 ori de la inceput pina la
terminarea continutului
 lipsa de supraveghere permanenta a perfuziilor poate duce la nesesizarea unui ritm
neadecvat sau la deplasarea acului sau a cateterului in urma unor miscari ale
pacientului
 aparitia tromboflebitelor este mai frecventa la nivelul venelor membrului pelvian –
motiv pentru care se evita perfuzii la nivelul membrelor pelviene
7. factorii favorizanti in aparitia tromboflebitelor
 pH acid al solutiilor
 cateterele scurte – produc mai frecvent tromboflebite decat catetere centrale
 cateterele rigide – sunt mai trombozante decit cele flexibile
 riscul de tromboflebita este mai mare la perfuzia pe cateter decit la perfuzia pe ac