Cayitofu{6

Marieta Dumitrache
 Tratat de oftalmologie

Simptomele care pot anunţa o afecţiune neurooftalmologică cu paralizii

oculomotorii:
• apariţia brutală a unei diplopii (vedere dublă)
• dezvoltarea brutală a unei anomalii pupilare
• cefalee
• dureri şi limitarea mişcărilor oculare (oftalmoplegie dureroasă)
@1halucinaţii vizuale
e metamorfopsii (distorsiuni vizuale)
• fotofobie (sensibilitate la lumină)
• fotopsii (flashuri de lumină sau pete colorate)
• corpi flotanţi
• clipit sau blefarospasm (spasm al muşchilor feţei)
• deficit brutal de CV
• scăderea brutală A V

Diplopia produsă sau exacerbată de mişcările oculare poate fi

• monoculară în:
erori refractive
cristalin subluxat
iridodializă
simulant
• binoculară - dispare cu un ochi acoperit; are multiple cauze

Diplopie de cauză locală Diplopie de cauze generale

Hematom Paralizie de nervi cranieni

fracturi a]e planşeului - tumori
orbitar - traumatisme
inflamaţii ale orbitei - afecţiuni vasculare: anevrism, diabet, arterioscleroză şi
HTA, arterita temporală
Sindrom de sinus cavernos sau sindrom orbitar superior
- fistulă carotido-cavernoasă
- tromboză de sinus cavernos
- tumori metastatice
- mucormicoză
- mucocel
- sindrom Tolosa Hunt
Asociat cu patologie infecţioasă
- bacteriemie: meningită, boala Lyme
- virală
- fungică - mucormicoză
Afecţiuni neurogene
- scleroză multipJă
- oftalmoplegie internucleară
Creşterea tensiunii intracraniene
- neoplasm
- pseudotumori cerebrale

211
Paralizii oculomotorii

hidrocefalie
Migrenă oftalmoplegică
Paralizii izolate de nervi cranieni- paralizie VI,IV, III
Afecţiuni musculare cu diplopie brutală
miastenie
oftalmopatie tiroidiană
pseudotumori - miozită
Afecţiuni orbitare
fracturi orbitare, hematom
tumori, pseudotumori orbitare
celulită orbitară

Diplopia poate fi însoţită de

• dacă diplopia sau umbrele persistă dacă un ochi este acoperit diplopia
monoculară este produsă de cataractă
• parestezii sau istoric de nevrită optică poate sugera la tineri debutul unei
afecţiuni demielinizante
• în contuzia orbitară cu fractură şi hematom orbitar este limitată motilitatea
oculară
411 diplopia poate fi prezentă în traumatisme chirurgicale după operaţii
(repetate) de DR
• ochi proeminenţi albi sau injectaţi în boală oculară tiroidiană, tumori
orbitare, celulită
• probleme tiroidiene - prezente la femei de vârstă mijlocie cu debut brusc
sau progresiv manifeste prin: tremor, intoleranţă la căldură, scădere
ponderală, palpitaţii, diplopie prin restricţie mecanică a muşchilor
extraoculari
• diplopia este semnul major în simptomatologia strabismelor paralitice, în
paralizia de nerv III, IV, VI.
• debut brusc dureros - în paralizie de nerv III prin anevrism intracranian
• diplopie
orizontală - imagine una lângă alta în paralizie VI în infarct sau
tumoră cerebrală şi paralizie III ischemică sau secundară unui
anevrism, boală oculară tiroidiană, masă retrooculară, fractură
explozivă
verticală - imagine suprapusă una peste alta în paraliztie IV
traumatică, ischemică,
mixtă
G ptoza pleoapei superioare prelungită sau intermitentă suspectează miastenia
gravis (rară), dacă este bruscă se suspectează paralizie de nerv III chiar dacă
pupila este normală
• mişcarea laterală limitată sau diplopia orizontală crescută când priveşte în
direcţia muşchiului paralizat indică paralizie VI

212
 Tratat de oftalmologie

• ochi fixat în poziţie "în jos şi în afară" sugerează o paralizie de III asociat
sau nu cu ptoză de aceeaşi parte
• paralizie dureroasă în paralizie III în anevnsme (URGENŢĂ
NEUROCHIRURGICALĂ)
• pupila mărită în paralizie III secundară unui anevrism cerebral
• pupila normală în paralizii în boală microvasculară, ischemică sau diabetică
• pupila normală cu paralizie de III nu exclude anevrismul cerebral
• sensibilitate corneeană scăzută sau absentă poate fi primul semn în
neurinom de acustic asociat cu paralizie ipsilaterală VI şi hipoacuzie
Testarea sensibilităţii corneene se face cu un fragment de vată rulat cu vâ1j moale
care se apropie din lateral, astfel ca bolnavul să nu îl zărească, se atinge uşor
corneea, pacientul clipeşte dacă are sensibilitate corneeană,· se compară
rezultatele testului la cei doi ochi.
• Pentru a fi simptom al unei paralizii oculomotorii, diplopia trebuie să fie
prezentă în vedere binoculară. Uneori diplopia poate să nu fie interpretată
de pacient ca vedere dublă, ci ca o vedere tulbure, când imaginea adevărată
a ochiului sănătos şi cea falsă a ochiului deviat nu sunt net separate.
• Diplopia poate apare şi deranja vederea în anumite direcţii ale privirii sau
poate fi mascată de ptoză.
• În evoluţia paraliziei oculare, diplopia poate persista până la dispariţia
cauzei generatoare sau se poate atenua în timp.
• Diplopia poate fi:
homonimă - în paralizii ale muşchilor ABDUCTORI - drept extern,
oblic mic, oblic mare
heteronimă- în paralizii ale muşchilor ADDUCTORI - drept intern,
drept superior, drept inferior
• După tipul şi caracteristica diplopiei putem detennina muşchiul care este
paralizat prin Proba cu stică roşie
pacientul cu capul drept, imobil ţine la un ochi o sticlă roşie
examinatorul la 5m ţine în mână o sursă luminoasă (lumânare, bec
electric) care poate fi deplasat în diverse direcţii
pacientul cu ambii ochi deschişi vede în diplopie 2 imagini: albă şi
roşze

imaginea care aparţine ochiului paralizat este FALSA IMAGINE

~ diplopia este homonimă când imaginea roşie este situată de
aceeaşi parte cu ochiul care priveşte prin sticla roşie
~ diplopia este heteronimă.când imaginea roşie este situată de
partea opusă
pentru a stabili care muşchi este paralizat, examinatorul va mişca
sursa de lumină pe rând în cele 9 direcţii ale privirii .
pacientul ţine capul nemişcat, privind la sursa de lumină şi observă
în care direcţie a privirii se accentuează distanţa între imaginile
duble.

213
Paralizii oculomotorii

? distanţa
dintre imaginile duble se accentuează în direcţia de
acţiune principală a muşchiului paralizat.
);;> (exemplu: În paralizia muşchiului drept extern al ochiului
drept distanţa dintre imaginile duble se va mări când
lumânarea va fi mişcată spre dreapta pacientului)
? în diplopiile verticale, dacă distanţa dintre imagini este mai
mare când ochiul este în abducţie, este interesat un muşchi
drept; dacă distanţa este mai mare in adducţie este interesat
un muşchi oblic.
• Paraliziile oculomotorii se produc prin:
tumori
traumatisme
A VC la hipertensivi, diabetici
inflamatii
'

PARALIZIA OCULOMOTORULUI COMUN III

• Nervul III inervează:

muşchiul drept superior
muşchiul drept inferior
muşchiul drept intern
muşchiul oblic mic
muşchiul ridicător al pleoapei superioare
muşchiul ciliar şi sfincter irian
• Forma completă:
ptoză palpebrală superioară care face ca diplopia să nu fie percepută
strabism divergent şi uşor inferior (prin hiperfuncţia marelui oblic)
diplopie heteronimă (la ridicarea pleoapei)
mişcări oculare abolite, ochiul pare imobil
pupila în midriază, fără RFM, prin paralizia sfincterului irian
acomodaţia este abolită cu cicloplegie prin paralizia muşchiului
ciliar circular
• Forme parţiale
oftalmoplegia externă - paralizia tuturor muşchilor extrinseci
inervaţi de nervul III
oftalmoplegia internă cu midriază, cicloplegie
paralizii izolate ale fiecărui muşchi inervat de nervul III

PARALIZIA NERVULUI ABDUCENS VI

• Nervul VI inervează muşchiul drept extern.

• Se manifestă prin:
strabism convergent prin paralizia dreptului extern
abolirea abductiei
'
214
 Tratat de oftalmologie

diplopie omonimă cu distanţarea imaginilor duble în privirea spre

partea paralizată

PARALIZIA NERVULUI TROHLEAR IV

• Inervează muşchiul oblic mare care asigură rotaţia ochiului.

• Paralizia de IV este rară şi poate surveni la copil, adult tânăr spontan ca o
"paralizie decompensată" care nu poate fi controlată prin mecanismul de
fuziune.
@ N ervul IV este vulnerabil în:
traumatisme craniene
diabet
hidrocefalie prin tumori
• Paralizia de nerv IV se manifestă prin:
deviaţie în sus şi internă a ochiului cu
rotaţie externă prin lipsa de funcţiune a muşchiului oblic mare
mişcări de coborâre limitate
diplopia este omonimă verticală, accentuându-se la privirea în jos.
diplopia torsionată este eliminată prin înclinarea capului în direcţia
opusă

PARALIZH OCULOMOTORII ÎN FUNCŢIE DE SEDIUL LEZIUNH

Leziuni la nivelul muşchilor oculomotori: interesează unul sau mai mulţi muşchi
prin: bride cicatriciale posttraumatice, postinflamatorii (miozite, celulite orbi tare)
tumori, miastenie
Leziuni la nivelul orbitei
• Sindrom de fantă sfenoidală
oftalmoplegie totală cu leziuni III, IV, VI
anestezie în teritoriul nervului V (uneori keratită neuroparalitică)
exoftalmie moderată prin stază în venele oftalmice în traumatisme
orbitare sau de craniu, tumori, anevrisme de arteră carotidă internă
• Sindrom de vârf de orbită
sindrom de fantă sfenoidală şi
afectarea nervului optic cu scăderea AV şi alterări de CV (scotom
central)
• Cauze: tumori, traumatisme, afecţiuni vasculare, inflamatorii
Paralizii bazilare - interesează trunchiul nervului la nivelul bazei craniului
• Sindrom de perete extern al sinusului cavernos
sindrom de fantă sfenoidală cu sau fără:
exoftalmie pulsatilă
semne de tumoră hipofizară
semne de tromboză de sinus cavernos

215
Paralizii oculomotorii

• Sindrom de vârf de stâncă temporală (Gradenigo)

paralizia unilaterală VI, VII
dureri de tip trigeminal +/-
pareză facială dureroasă prin propagarea unei otite medii la stânca

\
temporalului
ParaHzii radiculare - interesând rădăcinile nervoase de la nucleul de origine
aparentă; se asociază cu paralizii ale membrelor de partea opusă formând paralizii
al teme
• Sindrom Weber -piciorul peduncu:lar
paralizie omolaterală III
hemiplegie contralaterală
paralizie VII
• Sindrom Benedict- leziuni la calota pedunculară şi nucleul roşu
ataxie contralaterală
paralizie omolaterală III
hemitremor contralateral
~ Sindrom MiUard-Gubler -leziune la protuberanţă
afectează VI, VII, căilepiramidale
paralizie mnolaterală VI, VII
hemiplegie contralaterală
este frecvent de cauză vasculară la tineri, în afectiuni
'
demielinizante, tumori (meningiom, neurinom de acustic)
• Sindrom Foville leziuni anterioare şi paralizia lateralităţii pnv1n1
omolaterale prin interesarea fasicolului longitudinal posterior
Paralizii nucleare - interesează nucleii care constituie originea reală a nervilor
oculomotori pot fi leziuni totale, parţiale, rar bilaterale.
Paralizii supranucleare - interesând centrii coordonatori ai motilităţii (Nu se
produce diplopie şi strabism)
• paralizia 1nişcărilor de lateralitate la nivelul fasciculului longitudinal
posterior
• paralizia mişcărilor de verticalitate - sindrom Parinaud prin leziuni ale
comisurii albe posterioare prin tumori de epifiză
• paralizia convergenţei cu diplopie heteronimă în privirea de aproape
• paralizia divergenţei- diplopie homonimă la privirea la distanţă
Paralizii corticale
• centrii frontali se însoţesc de
paralizii ale mişcărilor voluntare cu mişcări reflexe păstrate în
paralizii bilaterale
deviaţia conjugată a ochilor şi capului cu hemiplegii şi alterări ale
mişcărilor de verticalitate
• centrii occipitali
perturbarea mişcărilor reflexe - reflexul de fixaţie
hemianopsii

216
 Tratat de oftalmologie

fotopsii
în leziuni ale emisferei stângi agnozie, alexie, hemiplegie dreaptă

• Paralizii combinate de nervi cranieni - III, IV, VI pot apare în leziuni

tumorale, traumatice, vasculare inflamatorii. Pacienţii cu HTA, diabet
zaharat pot dezvolta infarcte microvasculare cu pareze izolate sau multiple.
• Orice paralizie oculomotorie acută trebuie urmărită periodic clinic, la
nevoie CT, RMN

TRATAMENTUL P ARALIZIILOR OCULOMOTORH

• tratamentul afecţiunii cauzatoare (dacă este posibil)

• tratarea diplopiei
cu ajutorul prismelor convenţionale sau folie prismatică lipită pe
lentila ochelarului
prin acoperirea ochiului paralizat ( ocluzor cu lentilă mată) dacă
vârsta pacientului este peste 9-llani ((nu se recomandă ocluzia sub
9 ani pentru a nu se ambliopiza ochiul acoperit)
e evitarea contracturii musculare prin injectarea de toxină botulinică
• corectarea chirurgicală a strabismului paralitic după 1 an de la debut

Diagnosticul diferenţia} al paraliziilor de nervi cranieni care afectează ochiul

Nn cranieni Ex.ocular Cauze

III Ochiul priveşte în afară şi în jos Diabet
(strabism divergent) HTA
Ptoză Anevrism intracranian
Midriază - cidoplegie Tumori
Diplopie variabilă orizontală, Inflamaţii (arterită temporală)
heteronimă Boli demielinizante
IV Glob ocular ascensionat de partea Traumatisme
afectată Infecţii
Diplopie verticală, homonimă Diabet
Arterita temporală
Tumori
VI Ochiul priveşte înăuntru - strabism Diabet
convergent HTA
Diplopie orizontală, homonimă Hipertensiune intracraniană
Traumatisme
Infecţii
Boli demielinizante
Tumori

217
Paralizii oculomotorii

Bibliografie

1. Jacobson DM, McCanna TD, Layde PM Riskfactorsfor ischemie ocular motor nerve
palsies. Arch Ophthalmol. Jul1994;112(7):961-6. [Medlinel.
2. Miller NR. The ocular motor nerves. Curr Opin Neural. Feb 1996;9(1):21-5.
[Medlinel.
3. Trobe JD. Isolated third nerve palsies. Semin Neural. Jun 1986;6(2):135-41.
[Medlinel.
4. Dumitrache Marieta, Magdalena Anitescu, Alina Mihaela Ciocalteu- Urgente
oculare netraumatice, Ed Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2009

218