AFECTIUNI ALE PAPILEI SI NERVULUI OPTIC Cele mai importante simptome care apar in patologia nervului optic sunt

: - scaderea acuitatii vizuale in neuropatiile optice inflamatorii acuitateavizuala scade mult si se recupereaza aproape complet dupa remiterea inflamatiei - in neuropatii vasculare vederea scade brusc definitiv iar in staza papilara se conserva mult timp - modificari de camp vizual : scotom central, centrocecal, paracentral sau hemianopsie altitudinala, binazala sau bitemporala. - discromatopsia : in neuropatiile optice se intalneste frecvent discromatopsia in axul rosu-verde - hesperanopia : scaderea vederii nocturne - durerea retrooculara surda apare in neuropatiile optice inflamatorii - alterarea reflexelor pupilare motorii de partea afectata In functie de localizarea procesului patologic inflamator, toxic, degenerativ la nivelul NO se descriu doua sindroame : 1. sindromul anterior juxtabulbar = papilita, cand afectarea NO intereseaza portiunea de la papila la punctul de intrare al vaselor centrale a retinei. 2. sindromul posterior retrobulbar = nevrita optica retrobulbara cand leziunile sunt localizate in portiunea NO dupa patrunderea vaselor centrale ale retinei in papila. Edemul inflamator al capului nervului optic Papilita Subiectiv :- scaderea AV importanta - modificari de camp vizual, scotom intins, marirea petei oarbe, stramtorari periferice - discromatopsie Obiectiv : examenul FO : papila rosie congestiva cu contur sters cu margini edematiate de +2,+4 dioptrii, vene retiniene dilatate, sinuoase. Pot exista si hemoragii si exudate peripapilar. Evolutia : faza acuta dureaza 2-3 saptamani, urmata de o faza de regresie de 1-2 luni cu/fara atrofie de NO.
1

Etiologia papilitei este multipla : infectii de vecinatate (ORL, stomatologice) sau de focare de infectie din organism, etiologie microbiana, virala, parazitara, micotica. Edemul mecanic al capului nervului optic Staza papilara Se produce cand exista un proces de HIC prin : tumori cerebrale de fosa posterioara, hematom subdural, tromboflebita de sinus cavernos, hidrocefalie etc. Subiectiv :- AV normala sau usor scazuta ; scade brusc dupa instalarea atrofiei optice poststaza. - obnubilari vizuale pasagere, fosfene - campul vizual prezinta tulburari de tip heminopsic cu afectarea petei oarbe. - semne de HIC, cefalee, greata, varsaturi in jet. Obiectiv : examenul FO :- edem papilar proeminent de +6-+8 dioptrii - hemoragii si exudate peripapilar, aspect de floare de crizantema - venele sunt dilatate si sinuoase Daca nu este rezolvata cauza HIC se instaleaza atrofia optica poststaza. Nevrita optica retrobulbara Indica afectarea inflamatorie, demielinizanta, toxica a NO din spatele laminei cribrosa. Subiectiv : - modificari importante a AV - discromatopsie in axul rosu-verde - poate apare durere oculara la miscarea globului ocular, precedand sau urmand instalarii scaderii de AV. - in nevrita retrobulbara toxica vederea ramane pierduta - modificari de CV : scotom central - reflexul fotomotor incetinit - FO examinat la oftalmoscop este normal Etiologia : - cauze inflamatorii locale (coroidite, retinite) sau de vecinatate ( sinuzite, meningite, inflamatii orbitare). - boli demielinizante; la subiectul tanar 20-40 de ani, cauza cea mai frecventa este scleroza in placi.
2

- boli vasculare, migrena, boli ocluzive carotidiene, microembolisme, hemoragii masive, ateroscleroza, arterita temporala. - neuropatii optice metabolice in diabet, neuropatii asociate cu graviditatea - nevrite toxice exogene : alcool metilic, intoxicatia cronic alcoolo- tabagica - invazii ale NO prin procese maligne Neuropatia optica ischemica Se caracterizeaza prin : scaderea AV monocular acuta fara durere modificari de CV, arcuarte sau altudinale Daca scaderea de vedere se asociaza cu papila edematiata, neuropatia ischemica este anterioara = NOIA. Daca nu este edem papilar, ischemia a afectat sectorul retrobulbar si neuropatia ischemica este posterioara = NOIP. NOIA este : idiopatica non-arteritica arteritica in arterita cu celule gigante conditii asociate = lupusul, sifilisul, HTA, extractia de cristalin, drusenul discului optic, migrena.

Neuropatia optica ischemica anterioara (NOIA) Apare la persoane in jurul varstei de 60 ani, caracterizandu-se prin scaderea brusca, nedureroasa si severa a vederii frecvent unilateral. Apar si modificari de camp vizual, hemianopsie altitudinala cel ma frecvent inferioara sau scotom central.
3

Scaderea vederii este ireversibila. Simtul cromatic este afectat. Examenul FO : papila edenatiata cu contur sters, proeminenta, albicioasa. Pot apare si mici hemoragii in flacara in jurul papilei. In timp apare atrofie de nerv optic. Neuropatia optica anterioara arteritica Este asociata cu arterita cucelule gigante (boala Horton), o vasculita autoimuna care apare la persoanele in varsta afectand tesutul elastic din tunica medie a arterelor de calibru mediu ( vertebrala, temporala superficiala, oftalmica, ciliare posterioare). Apare dupa 60 de ani insotita de cefalee, parestezia pieliicapului, dureri musculare la vorbit sau mestecat. Paraclinic : VSH-ul mult crescut, proteina C reactiva mult crescuta iar biopsia de artera temporala este metoda de confirmare histologica a diagnosticului. Afectiunea se bilateralizeaza frecvent. Neuropatia optica anterioara nonarteritica Determinata de arterioscleroza, vasculite sistemice (lupus eritematos, periarterita nodoasa, boala Behcet) , HTA, diabet zaharat, dislipidemii. Tratamentul NOIA In NOIA arteritica tratamentul se face cu doze mari de cortizon ; in cea nonarteritica nu este dovedita eficacitatea administrarii sale. Medicatia adjuvanta : vasodilatatoare, anticoagulante, vitamine din grupul B. Tratamentul afectiunilor asociate. Atrofia optica Este o degenerescenta ireversibila ireversibila a fasciculelor pregeniculate a NO. Atrofia optica se manifesta prin scaderea partiala sau totala a functiei vizuale cu o papila alb-palida.
4

Ea poate fi : primara sau secundara; totala sau partiala. Cauze multiple : -glaucomul (atrofie cu excavatie glaucomatoasa) - afectiuni retiniene (retinoipatie pigmentara, OACR, coroidoza miopica) - edemul papilar din HIC sau inflamator - afectiuni demielinizante ale SNC - cauza tumorala sau traumatica - ischemie - intoxicatie alcoolo-tabagica, alcool metilic, etambutol, arsenic, chinina - malnutritie - iatrogena (tuberculostatice, inhibitori de monoaminooxidaza, digitalice, antibiotice, anticonceptionale, hipervitaminoza A si D) - dupa iradiere - ereditara : atrofie optica Leber Simptomatologia consta in scaderea progresiva a vederii, bilaterala dar asimetrica, discromatopsie dobandita,modificari de camp vizual. La examenul FO : cel mai adesea se constata o papila normala sau decolorata temporal. Neuropatia optica ereditara Leber Este o boala rara ce se produce prin mutatia AND-ului mitocondrial. Apare la adolescenti de sex masculin ca o nevrita optica acuta severa, initial unilaterala care in decursul catorva saptamani se bilateralizeaza. Examenul FO arata la inceput papila hiperemica, usor edematiata si o dilatare neregulata a capilarelor peripapilare. Edemul regreseaza si se instaleaza atrofia optica. Reflexele pupilare se mentin cu toate ca vederea este scazuta marcat.
5

TRAUMATISMELE NERVULUI OPTIC Nervul optic poate fi lezat direct sau indirect in cursul traumatismelor orbitare sau orbitocraniene. Traumatismele directe sunt produse de agenti vulneranti care patrund in orbita. Se poate produce o sectiune partiala sau totala, o strivire sau o smulgere (avulsie) a nervului optic. Leziunile sunt urmate instantaneu de cecitate, disparitia reflexului pupilar fotomotor direct si consensual daca leziunea intereseaza portiunea de nerv situata inaintea locului de patrundere a vaselor centrale se observa un edem al polului posterior asemanator OACR. Daca sectiunea se produce inapoia patrunderii vaselor se instaleaza atrofia optica. Sectiunea partiala a nervului se traduce prin amputarea CV. In caz de avulsie a globului ocular si a nervului optic, aceste organe atarna pe fata si necesita rezectia lor. Traumatismele indirecte se produc in cursul traumatismelor craniofaciale in care fractura osoasa se transmite asupra canalului optic sau a corpului sfenoidului. Strivirea si dilacerarea nervului sunt determinate de o fractura cu deplasare osoasa si se produc de obicei in canalul optic. Compresia nervului se produce prin hematom, edem, calus osos sau tesut fibros. Fenomenele de compresie a nervului apar progresiv la un interval de zile, saptamani sau luni. Tratamentul este de obicei apanajul neurochirurgului. TUMORILE NERVULUI OPTIC Gliomul de nerv optic :apare izolat sau in cadrul unor afectiuni sistemice ca neurofibromatoza Recklinghausen . Debutul bolii este in copilarie cu scaderea vederii si exoftalmie unilaterala, nedureroasa, nepulsatila, ireductibila. Reflexul fotomotor direct si consensual afectate. Examenul CT sau RMN : dilatare fuziforma , neregulata a nervului optic eventual extinderea tumorii in canalul optic sau intracranian.
6

Meningiomul de nerv optic: este rar, apare mai des la femei; se dezvolta in interiorul durei mater si afecteaza precoce functia vizuala. Daca meningiomul are tendinta la exteriorizare se produce exoftalmie excentrica si paralizii oculomotorii. Examenul CT sau RMN arata o ingrosare tubulara a nervului optic.