Patologia nervului optic

Curs 2012

Edemul papilar
Definiie : proeminena capului nervului optic, ca urmare a creterii
presiunii LCR

la debut, este rezultatul stazei axo-plasmice la nivelul capului

nervului optic
ulterior, apar i modificri vasculare secundare (hiperemie,
congestie venoas, hemoragii)

edemul papilar este de regul bilateral, dar cu grade diferite de

severitate a manifestrilor.
Exist 2 situaii n care nu apare edemul papilar:
- miopia forte,
- atrofia optic.

 Edemul

papilar apare la 1- 5 zile de la instalarea tensiunii

intracraniene. Excepie hemoragia intracranian acut
edemul apare la 2 8 ore de la debutul accidentului
vascular.
papilar la copii apare mai trziu, datorit
distensibilitii crescute a cutiei craniene, la vrste foarte
mici. Forme severe de edem papilar la copii ntlnim n
tumorile de fos cerebeloas (astrocitom cerebelos).

Edemul

Dispariia

edemului papilar se face lent, n 6-8 sptmni

de la nlturarea cauzei.

Edemul papilar stadiul precoce

EXAMEN OFTALMOSCOPIC:
- accentuarea striaiilor stratului fibrelor optice la marginile
papilei (iniial sectoarele superior i inferior, ulterior nazal i
abia la sfrit temporal)
- hiperemia papilei
- dilatarea capilarelor de la nivelul
discului papilar
Unul dintre semnele certe la debut:
- mascarea peretelui vascular la
nivelul marginii papilare, de ctre
stratul edemaiat al fibrelor optice.

Edemul papilar perioada de stare

EXAMEN OFTALMOSCOPIC:
- Proeminena discului optic 1 mm de proeminen
echivaleaz cu 3D
- Obliterarea parial sau total a escavaiei fiziologice.
- Hemoragii papilare sau juxtapapilare, ce pot fi n
flacr sau punctiforme,
- Exudate punctiforme la nivelul papilei sau juxtapapilar,
- Edem macular cu aspect de stea macular
- Striuri retiniene concentrice discului papilar edemaiat.
- Dispariia pulsului venos spontan

Edemul papilar cronic

Apare glioza n jurul discului papilar, cu ntecuiri ale vaselor
centrale retiniene,
- Progresiv se instaleaz atrofia optic.
- Atrofia optic apare la 6 8 luni de la debutul edemului papilar.
Semne i simptome asociate:
- tulburri tranzitorii de vedere de tip amauroz i diplopie,
- AV normal,
- cefalee poate fi acut sau cronic, de tip hemicranie sau
generalizat, de intensitate mic, medie sau sever; mai puternic
dimineaa, accentuat la tuse sau strnut, uneori asociat cu
grea i vrsturi.
-

Edemul papilar cronic

aspect oftalmoscopic

Diagnostic diferenial:
- pseudopapilita hipermetropic
- papilita
- retinopatia hipertensiv malign
- ocluzia VCR
- corioretinita juxtapapilar

Tratamentul aparine neurologului i

neurochirurgului, obligatoriu ntr-o
secie de specialitate din spital.

papilita

Papilita
Este denumirea dat edemului papilar asociat cu
scderea marcat a vederii, determinat de:
- inflamaie,
- tulburri vasculare ale capului nervului optic.
Cuprinde:
- nevrita optic
- neuropatia optic ischemic.

Nevrita optic

determinat de inflamaia sau demielinizarea capului nervului

optic

Forme clinice :
- nevrita optic retrobulbar leziuni ale NO n faza acut, fr
leziuni ale fundului de ochi
- papilita disc optic hiperemic i proeminent, cu fine opaciti
n vitros i ntecuiri venoase
- neuroretinita leziuni similare cu papilita; indic extensia
procesului inflamator la retina nvecinat i uvee.

Nevrita optic idiopatic acut

Apare caracteristic la femei tinere (30 ani), unilateral.
Examinarea RMN cerebral pozitiv pt 80% din cazuri arat
leziuni multifocale demielinizante.
La copii apare forma bilateral.
Cauza cea mai frecvent este scleroza multipl.
Riscul de apariie a sclerozei multiple la adulii cu nevrit optic
idiopatic este de 50%, iar apariia altor semne de scleroz
multipl se face n urmtorii 2 ani de la atacul de nevrit optic.
Alte cauze infecioase specifice:
- boala Lyme boal infecioas transmis prin muctura de
cpu. Dac nu se institue tratament cu antibiotice, se ajunge la
stadiul cronic cu afectri articulare, cardiace, oftalmologice,
neurologice.
- neurosifilisul.

Nevrita optic - simptomatologie

Concomitent: - scderea progresiv a vederii n 2 5 zile
- pierderea simului cromatic (discromatopsii)
- pierderea vederii stereoscopice.
- durere ocular ( surd / retroorbitar / la micrile oculare)
precede scderea vederii cu 24 48 ore
Alte simptome oculare asociate
- modificri ale CV ( depresie generalizat, scotom centro-cecal)
- nceori tranzitorii ale vederii
- alterarea reflexului fotomotor direct
Semne neurologice asociate: parestezii, senzaie de arsur,
diminuarea dexteritii, episoade de vertij, tulburri senzitive ale
trunchiului, tulburri sfincteriene.

Oftalmoscopia n nevrita optic

- 38% aspect de papilit estomparea conturului
papilar i hiperemie, hemoragii n flacr
- 44% aspect FO normal
- Decolorare papilar temporal marcheaz stadiul
final al nevritei.

Diagnostic diferenial n nevrita optic

- scderea vederii de tip isteric,
- edemul papilar din hipertensiunea intracranian
- corioretinita juxtapapilar
- neuropatia optic ischemic
- polinevrita optic luetic

Diagnosticul clinic i paraclinic

- oftalmoscopia
- reacia pupilar direct
- poteniale evocate vizuale (PEV)
- RMN (leziuni demielinizante focale)
- analize de snge:
VSH, fibrinogen
pentru detectia inflamaiei

Tratamentul nevritei optice

Intravenos : Methylprednisolone 1g/zi (250 mg la 6

ore) timp de 3 zile
apoi,
Per os : Prednison 1mg/kg corp/zi, timp de 11 zile.
Pentru prevenirea recurenelor i a progresiei sclerozei
multiple:
- interferon beta-1a (Avonex 1fiol/spt.),
- interferon beta-1b (Betaseron)
- glatiramer (Copaxone).

Neuropatia optic ischemic anterioar

Infarctizarea nervului optic anterior, prelaminar, prin
ocluzia celor dou artere ciliare posterioare.

Arterita temporal

Neuropatia optic ischemic anterioar

Cele 3 cauze principale:
- arterita cu celule-gigant: arterita temporal Horton frecvent la femei peste 60 ani;

- arterioscleroza nonarteritic mai frecvent la brbai,

cu vrste mai tinere (46 65 ani) cu afeciuni vasculare
sistemice: HTA, DZ, hiperlipidemia.
- accidentele de tip embolic n circulaia ciliar: adesea
bilaterale, complicaia by-pass-ului coronarian.

Arterita temporal

Simptomatologie:
- nu include durere ocular
- durere n tmpl sau cefalee
- claudicaii la niv. mandibulei
- artere temporale sensibile la palpare,
foarte vizibile
- amaurosis fugax (episoade de cteva sec/min
de pieredere a vederii la un ochi)
- anorexie, scdere n greutate, oboseala, depresie, febra
- VSH crescut (peste 50 mm la 1 or)

Examenul obiectiv
Acuitate vizual:
- de cele mai multe ori scdere sever,
- dar sunt i cazuri cu AV normal

defect de cmp vizual

Reflexul fotomotor direct abolit n ischemii severe

FO: stadiul de debut paloare papilar, apoi apare

proeminena discului optic (edem), cu apariia
exsudatelor vtoase moi i a hemoragiilor n flacr,
peripapilare, artere retiniene filiforme.

Examenul paraclinic n arterita temporal

HLG anemie hipocrom moderat, leucocitoz,

VSH
proteina C reactiv pozitiv
Fibrinogen crescut
2 globuline crescute, globuline crescute
Diagnostic (+) biopsia arterei temporale ( ocluzia lumenului
arterial, infiltrat inflamator)

Tratamentul arteritei temporale

Methylprednisolone, im, 60 80 mg/zi,doze care dup

perioada iniial se reduc treptat pn la 20 mg/zi sau
mai puin, n funcie de VSH i valoarea fibrinogenului.

doza de intreinere 20mg/zi administrat per os - timp

de cel puin 6 luni

Ulterior,

se repet la 2 sptmni VSH pentru

verificarea stabilitii.

cazurile netratate au o mortalitate de 12%