Pancreatita edematoas

Pancreatita necrotico-hemoragic
Pancreatita supurat

Pancreatita acut uoar n care

disfuncia de organe i sisteme
este minim i complet reversibil.

Pancreatita acut sever ce

asociaz complicaii
amenintoare de via.

Consumul de alcool frecvent la tineri

i la sexul masculin.

Litiaza biliar predominant la sexul

feminin i la vrstnici.

PA postoperatorii
PA aprute n cursul administrrii unor
medicamente:
.steroizi,
.diuretice,
.citostatice,
.estrogeni.
PA aprute dup explorri digestive
invazive
.ERCP,
.puncie pancreatic

PA posttraumatic
PA obstructiv dat de obstacole
la nivelul canalelor excretorii
pancreatice.
Hiperlipemia familial
Hiperparatiroidismul
Infeciile virale:
.virusul urlian,
.coxsackie.

PA de origine litiazic
se datoreaz mai puin prezenei
calculilor n vezicula biliar, ci mai
ales obstruciilor papilo-oddiene
pasagere sau persistente i
traumatismelor repetate ale
regiunii oddiene prin eliminarea
calculilor n duoden.

Continuarea sau exacerbarea

secreiei pancreatice ( prin stimuli
alimentari excesivi) n sistem
ductal obstruat determin:
- hiperpresiune intracanalar
- extravazarea enzimelor din lumen n

interstiiu glandular
inversarea polaritii funcionale a
celulelor acinoase ndreptarea aciunii
enzimelor ctre interstiiu
vasoconstricie reflex n
microcirculaia pancreatic cu
ischemie celular i fragilizarea
membranelor celulare.

PA la alcoolici declanat printrun mecanism ce coreleaz:

Gastroduodenita
Dischineziile duodenale
Spamul oddian
Eliberare de secretin i stimulare
secretorie pancreatic n duct
inchis.

Hipervscozitatea secreiei
pancreatice i posibil obstrucie
canalar
Efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic

Hipertrigliceridemie

Hipercalcemie

Insuficien oddian tardiv cu reflux

duodeno-pancreatic accentuat prin
spasme duodenale i vrsturi

Modificri vasculare pancreatice.

PA postoperatorii i
posttraumatice, dup alergii
alimentare sau medicamentoase,
dup transplante de organe sau
circulaie extracorporeal,
hiperlipemii etc.

- Au la baz un mecanism vascular ce

e rspunztor de extinderea
necrozei prin autoagresarea
elementelor vasculare locale,
microtromboze i eliberarea masiv
de amine puternic vazoactive.

PA virale
Au un mecanism infecios primar
Infecia bacterian se grefeaz
secundar la nivelul focarelor de
necroz i joac un rol agravant n
evoluia bolii

PA prin hiperparatiriodism

E indus prin hipercalcemie ionul

de Ca fiind indispensabil activrii
tripsinogenului.

- Hipercalcemia, acut sau cronic,

determin blocaj secretor cu
acumulare intracelular de
zimogeni(subst cu rol de precursor
al unei enzime fermentative)i are
efecte adverse sinergice cu
ischemia

Etapa local:
Sub aciunea diverilor activatori
(catepsina, kinaze celulare,
enterokinaza etc.) se formeaz mici
cantiti de tripsin care
autocatalizeaz reacia de
transformare a tripsinogenului n
tripsin, genernd mari cantiti de
enzim activ.
-Tripsina determin efecte
proteolitice asupra structurilor
glandulare i periglandulare
producnd:

Tripsina activeaz totodat alte

enzime care vor agrava
fenomenele inflamatorii, necroza
i hemoragia.

Tripsina activeaz un sistem ce

genereaz produi vazoactivi, cu
efecte intense locale i sistemice:
vazodilataie + hipotensiune,
.hiperpermeabilitate capilar,
.durere prin stimularea
receptorilor pancreatici.

Difuzarea regional:
A enzimelor pancreatice activate,
a substanelor vazoactive i a
produilor toxici=extinde
inflamaia i necroza n spaiul
vast intra i retro-peritoneal.
Ptrunderea lor n circulaia
sistemic, pe cale portal i
limfatic determin septicemia
enzimatico-toxic, cu exudate
seroase i metastazare lezional n
aproape toate organele.

Forma edematoas

Uoar

Pancreas mrit prin edem=>aspect

gelatinos

Citosteatonecroza sub capsula

pancreasului i la nivelul peritoneului.

Forma necrotico-hemoragic

Pancreas mrit, cu zone

hemoragice i de necroz.

Consistena pancreasului este

moale i friabil.

Ulterior zonele de necroz se vor

delimita formnd sechestre.

Aceste leziuni sunt prezente i n

esutul peripancreatic.

Forma supurat

Infectarea zonelor de necroz

pancreatic i peripancreatic.

Uneori se pot forma abcese

pancreatice sau peripancreatice.

- Aceast form este considerat o

complicaie evolutiv a formei
necrotico-hemoragice.

Durerea simptom major i aproape

constant.
- intens, continu.
- rezistent la antialgicele
obinuite
- oblig la poziii antalgice
- sediul este la nivelul
abdomenului superior
- iradiaz caracteristic in
bar sau n semicentur, spre
hipocondrul stng sau spre regiunea
lombar stng.

Greurile i vrsturile

Acompaniaz durerea

Precoce, abundente.

Iniial bilioase, niciodat fecaloide.

Ileusul paralitic

Sensibilitatea abdominal difuz cu

maximum de intensitate n
abdomenul superior.

Distensie abdominal cu meteorism

predominant periombilical.

Formaiune pseudotumoral alungit,

sensibil, imprecis delimitat,
palpabil n 20% din cazuri.

Semne tegumentare:

Echimoza periombilicala- semnul

Cullen
Echimoza sub ligamentul inghinal
semnul Fox
Echimoza pe flancuri- semnul GrayTurner

Amilazemia - semnificativ la titruri de

3-4 ori valoarea normal(2-12 ore de la
debut).

Amilazuria paralel cu amilazemia.

Hiperlipazemia de peste 20-30 ori VN
Creterea tripsinei serice
imunoreactive
Creterea amilazei i lipazei n
exudatul peritoneal i n revrsatele
pleurale
Leucocitoza moderat
Hiperglicemie pasager

Radiografia abdominal pe gol n

ortostatism poate evidenia
-o ans destins n vecintatea lojei
pancreatice (ansa santinel),
-absena aerocoliei mai jos de
unghiul splenic (semnul colonului
amputat) sau ileus paralitic difuz.
Radiografia toracic poate evidenia
colecii pleurale,
atelectazie pulmonar bazal,
infiltrate alveolare difuze.

Echografia
n PA uoar, se observ mrirea
glandei i reducerea ecogenitii
parenchimatoase.
n PA sever, att parenchimul ct
i grsimea peripancreatic devin
heterogene cu prezena unor mari
colecii lichidiene.

Computer-tomografia
Evideniaz aspecte anatomice
calitativ superioare echografiei.

Administrarea substanei de
contrast poate realiza mai bine
diferenierea dintre PA
edematoas i PA necrozant.

Poate realiza o delimitare exact a

glandei i a complicaiilor locale
fiind utilizat i ca scor n
stabilirea prognosticului.

Colangio-pancretografia retrograd
endoscopic (ERCP)

E indicat la 48-72 ore de la debut

pentru diagnosticul i tratamentul
pancreatitelor acute prin obstrucii
papilare persistente.

Laparoscopia de urgen
recomandat pentru vizualizarea
leziunilor caracteristice
pancreatitei acute.

Angiografia selectiv are

indicaie de excepie n
complicaiile vasculare ale PA.

Ulcerul perforat

Ulcer penetrant

Ocluziile
intestinale
mecanice

Delirium tremens

Embolia
pulmonar

Anevrism aortic
rupt

Infarctul
enteromezenteric
Sarcina
extrauterin rupt

Sechestrul pancreatic

definete delimitarea zonelor de

necroz pancreatic i
peripancreatic cam n a 2-a
sptmn de boal.

diagnosticul se pune echografic

i
CT.

Pseudochistul pancreatic
- O colecie lichidian extra sau
intrapancreatic iniial fr perete
propriu coninnd lichid pancreatic i
uneori detritusuri necrotice sau snge.
- De regul voluminos, extrapancreatic,
predominant la nivelul corpului sau
cozii pancreasului, fr comunicare cu
canalele pancreatice.
- Unele pot disprea dup 4-6
sptmni de evoluie
- Altele pot deveni persistente, se pot
rupe, sngera sau infecta.

- Se pot evidenia la CT.

Abcesele pancreatice
-Colecii purulente nchistate
determinate de contaminarea
microbian a focarelor de necroz
sau a pseudochistului pancreatic.
-Se manifest clinic la 3-6 saptmni
de la debut prin:
. sindrom general septic,
.durere localizat n etajul
abdominal superior
.rar palparea unei tumori cu limite
imprecise n aria pancreatic.

Hemoragii prin erodarea vaselor

mari din vecintate.
Tromboze vasculare splenice,
portale, mezenterice.
Necroza cailor biliare.
Fistule pancreatice.
Fistule digestive.
Stenoze duodenale.

Se prefer actualmente s nu se
intervin chirurgical n
pancreatitele acute dect:
- n cazul infeciei esuturilor
necrozate, infeciilor pancreatice
i peripancreatice
- abceselor pancreatice ce
corespund unor colecii purulente
circumscrise.

Analgezia
Refacerea i meninerea volemiei
Insuficiena respiratorie
Insuficiena renal acut
Profilaxia ulcerelor de stres
Tratamentul dereglrilor metabolice
Punerea n repaus a pancreasului
Inhibiia farmacodinamic a secreiei
pancreatice exocrine
Tratamentul antienzimatic
Corticoterapia
Antibioterapia

Indicaii operatorii de urgen

imediat (primele 8 ore):

La pacienii cu o simptomatologie
clar de abdomen acut chirurgical si
cu diagnostic incert de PA.

Gesturile chirurgicale permise n

aceast faz sunt evacuarea
coleciilor i hematoamelor din loja
pancreatic, capsulotomie, drenaj
pancreatic cu tuburi, drenaj-lavaj
peritoneal.

Rar intervenii pe cile biliare

Indicaii operatorii de urgen amnat

(8ore-7zile)

La pacienii cu PA cofirmat ce
dezvolt precoce o form de abdomen
acut chirurgical i al crui substrat
poate fi:
- Peritonita chimic sau microbian
- Ocluzie intestinal mecanic
- Hemoragie intra i-sau
retroperitoneal
- Infarctul enteromezenteric
- Obstrucii papilare persistente

Interveniile chirurgicale n
urgen amnat (8-21zile)

Pentru ndeprtarea necrozelor

delimitate, pancreatice i
extrapancreatice

Se realizeaz necrozectomie i
sechestrectomie i drenaj extern
al cavitii restante.

Intervenii chirurgicale tardive

(3-6sptmni)

- Vizeaz tratamentul chirurgical al

pseudochisturilor i abceselor
pancreatice