STUDII ANALITICE

(observationale analitice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
Tipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalitii:

Tipul de studiu Capacitatea de a dovedi
cauzalitatea
Trialul clinic controlat, randomizat

Studiu de cohort

Studiu caz-martor

Studiu transversal

Studiu ecologic
Puternic

Moderat

Moderat

Slab

Slab
STUDIU CAZ - MARTOR
Exemplul 1. :
1959 - 1960 apariia unor malformaii la copii n R. F. German
malformaii congenitale = fenomene rare ; evaluarea
factorului care a dus la apariia acestora ; stabilirea relaiei
dintre boal - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care
41 au nscut copii cu malformaii ale membrelor)

CE STUDIU ALEGEM ?

Exemplul 2:
estorgenoterapia n postmenopauza i cancerul de endometru
cancerul = boala cronic cu perioada lung de laten;
evaluarea efectului n timp a estrogenoterapiei perioada lung de
observaie + numr crescut de persoane aflate n urmrire

CE STUDIU ALEGEM ?
Cohort? (urmrirea timp de 10 ani a >10.000 femei n
postmenopauza care urmeaz tratament cu estrogeni?)

Caz-martor ? (frecvena utilizrii estroprogestativelor la femei cu
cancer de endometru = 100 femei n comparaie cu un grup
martor, fr boal?)

Rspuns:
Studiu de observaie: nu ne propunem s intervenim

Studiu analitic: exist o ipotez pe care dorim s o demonstrm

Studiu caz-martor: subieci selecionai dup criteriul boal (vs.
studiu de cohort - selecia pe criteriu expunere)

Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu aciune n trecut,
diferit asupra cazuri / martori geneza bolii
ABORDARE RETROSPECTIV
BOALA
Prezent Absent
ABORDARE factor subieci expui a b
PROSPECTIV studiat subieci ne-expui c d


STUDIU CAZ - MARTOR
ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV

1. Studiu retrospectiv: metod util pentru verificarea preliminar a unei ipoteze.
Studiu prospectiv necesit timp de supraveghere
2. Studiu prospectiv: mai uor de realizat pentru boli frecvente

3. Studiu retrospectiv: este de preferat dac incubaia bolii este lung. Studiu
prospectiv este util pentru un interval scurt ntre cauz (factor) i efect
(boal).
4. Studiu prospectiv: util n asocieri puternice ntre cauza probabil boal

5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare
a unor fluctuaii n interiorul populaiei urmrite
AVANTAJE

uor de efectuat
durat scurt de timp (util i n urgene epidemiologice)
repetabil
economic
urmrirea unei boli rare
utilizarea unor examinri complexe
analiza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE

alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile
boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificil
riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)
nu estimeaz incidena bolii la expui/ne-expui
relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc - boal = dificile
STUDIU CAZ-MARTOR PROTOCOL

Ipoteza enunat trebuie cercetat prin compararea:





BOALA
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d
CANCER PULMONAR
PREZENT ABSENT
TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
ETAPE:
selecia eantionului din populaia bolnav

selecia eantionului din populaia sntoas

msurarea factorilor de risc suspectai
Selectia cazurilor si martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaia de pacieni
Factor de risc

Prezent Absent Eantion de pacieni


Populaia de persoane sntoase
(>> populaia de persoane bolnave)
Prezent Absent Eantion de sntoi


Structura unui studiu caz-martor
(P. Duhaut, Cercetarea clinic de la idee la publicare, Masson, 1995)
1. Criterii de definiie a cazului de boal


NB: atenie trebuie stabilite criterii obiective de definire variabilitatea poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea
interpretrii unor semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul surprins
din evoluia bolii

2. Alegerea cazurilor i martorilor
criterii comune de includere pentru cazuri i martori
criterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.:
tromboembolism consecutiv utilizrii contraceptivelor orale post intervenie
chirurgical)
originea cazurilor important pentru generalizarea rezultatelor
originea martorilor din aceeai populaie/similar (etapa foarte important)

NB. Avantaje / limite = dac martorii sunt selecionai dintre bolnavii spitalizai (uor de realizat i
puin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecie); dac provin din populaia
general sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil
de realizat i scump)
* mrimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor):
1/1 sau
> martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) = crete puterea
* metode de eantionaj (urmresc excluderea erorilor de selecie):
Criterii de alegere a cazurilor si martorilor
Cazuri Martori
Toate cazurile diagnosticate din colectivitatea
int
Eantion reprezentativ din colectivitatea
int
Toate cazurile diagnosticate dintr-un eantion
din populaia general int
Persoane sntoase din acel eantion din
populaia general (subeantion)
Toate cazurile diagnosticate n spital dintr-o
colectivitate int (toate spitalele)
Eantion de persoane spitalizate din
colectivitatea int care nu au boala studiat
sau o boal asociat celei studiate (toate
spitalele)
Toate cazurile diagnosticate din reeaua
medical particular
Un eantion din ali bolnavi din aceeai
unitate medical
Toate cazurile diagnosticate n unul sau mai
multe spitale
Eantion de persoane rezidente n aceleai
uniti sau din vecintate
Cazuri depistate prin alte metode dect cele
menionate
Membrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi

3. Analiza datelor


Studiu de cohort: proporia de subieci care prezint boala n grupul de expui/ne-
expui
Studiu de cohort Timp t



RR = X/Y

subieci sntoi
subieci bolnavi

Subieci expui Subieci ne-expui Timp 0

Reprezentarea unui studiu de cohort


Calcularea RR (riscul relativ): exprim de cte ori este mai mare proporia bolnavilor n rndul
expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR

Calcularea RA (riscul atribuabil): exprim cu ct este mai mare proporia bolnavilor n rndul
expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR



X%



Y%
Studiu caz-martor: raportul dintre proporia de expui
n grupul caz i proporia de expui n grupul martor



subieci ne-expui

subieci expui
Cazuri Martori

Reprezentarea unui studiu caz-martor


BOALA
PREZENT ABSENT
EXPUNERE
FACTOR DE RISC
DA a b
NU c d
a+c b+d
D%


B%
C%


A%
ansa de expunere a cazurilor la FR

Proporia cazurilor expuse a/ (a+c) a
OR
1
= = =
Proporia cazurilor ne-expuse c/ (a+c) c


ansa de expunere a martorilor la FR

Proporia martorilor expui b/ (b+d) b
OR
2
= = =
Proporia martorilor ne-expui d/ (b+d) d

ansa de expunere printre cazuri a/c ad
Raportul anselor: = = = OR
ansa de expunere printre martori b/d bc



produsul ncruciat din tabelul 2x2



4. Interpretarea datelor

Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprim de cte ori este mai mare ansa de
expunere la FR n rndul bolnavilor fa de ansa de expunere la FR a celor
sntoi


STUDIU DE COHORT STUDIU CAZ - MARTOR
RISC RELATIV FACTOR X ODD RATIO FACTOR X
RR >1 Factor de risc OR >1 Factor de risc
RR = 1 Factor indiferent OR = 1 Factor indiferent
RR <1 Factor de protecie OR <1 Factor de protecie
*pentru certitudinea concluziilor test de semnificaie statistic (chi
2
):


*rezultatul calculului se compar pentru un risc de 5% (probabilitate
95%) cu valoarea existent n tabelul chi
2
;
dac chi
2
calculat este > dect valoarea din tabel = diferena dintre
loturi este semnificativ i deci factorul studiat este factor de risc
sau de protecie;
dac chi
2
este < dect valoarea din tabel = diferena este
nesemnificativ

* dac studiul este efectuat n populaia general valorile obinute
sunt utilizate ca atare

* dac studiul este efectuat n eantioane valorile obinute sunt
utilizate dup stabilirea unui interval de ncredere

* daca exist variabile multiple se va face transformarea logaritmic
a raportului anselor ntr-o ecuaie de regresie logistic = se
stabilete rolul i importana fiecrui FR n apariia bolii

STUDIU DE COHORTA
reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice ne-experimentale
permit evaluarea incidenei unei maladii
stabileste existenta unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal cu
un minim de erori posibile
contribuie la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului
relativ.

* incidena indic procentajul de cazuri noi identificate n cursul unei perioade de
timp, ntr-o populaie dat.



a considerat totala populatia
p perioadei parcursul pe ate diagnostic noi cazuri
Incidenta
Structura unui studiu de cohort
Timpul prezent Timpul viitor
POPULAIA DE STUDIAT

Eantion

Persoane expuse bolnavi/non-bolnavi
Persoane ne-expuse bolnavi/non-bolnavi


selecia subiecilor nu se mai face n funcie de prezena sau absena bolii, ci dup
prezena sau absena factorului de risc.

subiecii sunt urmrii n decursul timpului i este nregistrat apariia evenimentelor
incidente
REZULTAT
=
CRITERIU DE EVALUARE
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b a + b
NU c d c + d
CARDIOPATIA
ISCHEMIC
PREZENT ABSENT
CONSUM
DE ALCOOL
DA a b a + b
NU c d c + d
Direcia de studiu
Direcia de studiu
Reprezentarea unui studiu de cohort prin tabelul 2X2: de la nceputul studiului (a+b) expui,
comparai cu (b+d) ne-expui
ETAPELE STUDIULUI DE COHORT

- definirea precis a scopului urmrit i a populaiei pe care dorim s o studiem (populaia general,
populaia n via, dintr-o anumit arie geografic, salariaii unei ntreprinderi, cu o anumit
profesie, o categorie social specific etc...).

- selecia unui eantion reprezentativ, din interiorul populaiei
(includerea subiecilor se poate realiza prin voluntariat

- definirea precis a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate

- definirea perioadei de timp n care sunt urmrii subiecii inclui n studiu (durata depinde de
factorul de risc, de timpul de laten i de boala studiat)

- evitarea pierderii din urmrire a subiecilor n decursul studiului
(urmrirea unei cohorte depinde de mai muli factori: vrsta persoanelor; structura populaiei ;
populaie disponibil,

- definirea expunerii i a bolii, respectiv recunoaterea persoanelor expuse, ne-expuse, bolnavi i
non-bolnavi

- testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

- identificarea si corectarea erorilor
1. erori de selecie
2. erori sistematice prin clasificare defectuoas
3.pierderea din urmrire
4. Factori de confuzie

- gestionarea datelor
PREZENTAREA REZULTATELOR
probleme de statistic complexe: estimarea datelor, cantitativ i calitativ
msurarea incidenei bolii i riscul relativ (numrului noilor cazuri aprute i
cuantificarea riscului la persoanele expuse, n raport cu cele ne-expuse)

riscul relativ (RR) este raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor ne-
expusi;
riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse
fa de cei ne-expui, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ ntr-un studiu de cohort; interpretarea orizontal a tabelului 2 X 2

Bolnavi Non-bolnavi
Expui a b a+b
Ne-expui c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
b) c(a
) (
neexpusi la Incidenta
expusi la Incidenta
d c a
RR
RR
Avantaje

stabilesc secvena evenimentelor;
nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz-martor: erori de supravieuire
selectiv; erori de msurare retrospectiv (erori de anamnez); erori n formarea
perechilor (criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)
permit calcularea: incidenei, riscului relativ i a altor variabile care evalueaz riscul
(posibil)
sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

impun includerea unui numr mare de subieci;
nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;
sunt lungi i foarte costisitoare;
nu sunt studii de explorare (ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat);
sunt supuse unor erori de selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu
factorul de confuzie; erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.