SPONDILARTRITE

22.03.2014

SPONDILARTRITE

definesc un grup de
afectiuni cu
caracter inflamator,
cu un profil genetic,
clinic si evolutiv
distinctiv fata de AR

22.03.2014

SPONDILARTRITE
ENTITATI CLINICE
SPONDILITA ANCHILOZANTA
ARTRITA PSORIAZICA
ARTRITA REACTIVA
ARTRITA ENTEROPATICA
SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

SPONDILARTRITA
NEDIFERENTIATA
22.03.2014

CRT DE DIAGNOSTIC SASNESSG

Durere
inflamatorie
coloana

SAU

Sinovita asimetrica
sau
predominant la MI

Plus unul sau mai multe din:

22.03.2014

Sacroiliita
Entezita
Durere fesiera alternanta
Uretrita/cervicita/diaree acuta
cu o luna inaintea artritei
BII
Psoriazis
AHC de SASN

SPONDILITA
ANCHILOZANTA

22.03.2014

SPONDILITA ANCHILOZANTA

afectiune inflamatorie cronica de etiologie

incomplet cunoscuta;
afecteaza predilect artic SI si scheletul axial,
uneori cu interesare articulara periferica si
manif extra-articulare;

ankylos=stramb, curbat;spondylos=vertebra

22.03.2014

DATE EPIDEMIOLOGICE
prevalenta: 0.5-2%
corelata cu prevalenta subtipului HLA
B27
varsta debutului:15-40ani (90%)
sexul masculin de 2-3 x (65-80%)
profilul afectarii este caracteristic:
sex masculin: afectare axiala;
sex feminin: afectare periferica (artrita
MI)
boala mai severa la sexul masculin

22.03.2014

ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI

-HLA-B27-90-95%
-25 subtipuri HLAB27:HLAB2706,09
-Rol:
1. Alegerea repertoriului R pentru Ag
al Ly TCD8 in timus
Ly TCD8 cu
propritetati artritrogene
2. Legarea si prezentarea Ag catre Ly
T CD8+
22.03.2014

FACTORI DE MEDIU

-Infectia enterala cu Klebsiella

pneumoniae - nivele crescute de Ac

ETIOPATOGENIE
HLA B27

AGENT INFECTIOS

MIMETISM MOLECULAR
peptid identic format din 6 AA

permite dezv unui raspuns imun incrucisat cu

selectionarea de Ly T CD8 fata de celulele ce
exprima HLA B27

persistenta ag infectios prin toleranta imuna

22.03.2014

TNF
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNF
Crescut in ser
Crescut in tes sinovial

22.03.2014

10

Edem
Infiltrat inflam cu
LytCD8, TCD4, Mf
Spiculi ososi

22.03.2014

EROZIUNE SINDESMOFIT

11

MANIFESTARI CLINICE LA
DEBUT

SCHELETICE
Durere lombara
Redoare matinala
Durere toracica
Entezita
Artrita periferica
EXTRASCHELETICE
Uveita acuta anterioara
Manif generale: fatigabilitate, scadere
ponderala, subfebrilitate

22.03.2014

12

DUREREA LOMBARA
Caracter inflamator + redoare
matinala-precoce
80%, prima manif la
adolescent/adult tanar
Sediu reg fesiera, +/- iradiere
creasta iliaca, reg trohanteriana,
fata post coapsa-iradierea
alternanta in bascula

LOMBALGIA CU CARACTER
INFLAMATOR - CRT CALIN

cel putin 4 din urmatoarele:

debut insidios
debut sub varsta de 40 ani

DUREREA TORACICA

durata de cel putin 3 luni

Caracter inflamator, crescuta de

tuse, stranut +/- iradiere nv
intercostal

redoare matinala 30 min

22.03.2014

ameliorare cu exercitiu

13

ENTEZITA
Talalgie, durere tuberozitate
ischiatica, trohanterian, tibial, jonct
costosternala si manubriosternala

ARTRITA PERIFERICA
15%
Oligoartrita asimetrica artic mari MI
Umeri, solduri, genunchi, glezne
Artic temporomandibulare (10%)

22.03.2014

14

MANIFESTARI CLINICE IN
PERIOADA DE STARE
AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

STD SACROILIAC
STD LOMBAR
STD DORSAL
STD CERVICAL
22.03.2014

15

STD SACROILIAC
Durere fesiera uni-/bilat
+/- sciatica in bascula
Redoare matinala
OBIECTIV:

Durere la palpare
Manevre SI +

22.03.2014

16

STD LOMBAR
Durere lombara
+/- sciatica in bascula
Redoare matinala
OBIECTIV:

Rectitudine lombara
Contractura musc parav
Durere la palpare
Limitare mobilitate
22.03.2014

17

STD DORSAL
Durere dorsala/costosternala
+/- iradiere intercostala
Dispnee
OBIECTIV:
Cifoza dorsala
Diminuare diametru I-E

22.03.2014

18

STD CERVICAL
Durere cervicala
+/- ameteli
OBIECTIV:
Fixare in flexie
Limitare mobilitate

22.03.2014

19

Persista entezita
Accentuare manif generale
Frecvente manif oculare

CARDIACE
Insuficienta aortica
Tulb de conducere AV

22.03.2014

PULMONARE
Fibroza lobi superiori

NEUROLOGICE
Sublux C1-C2mielopatie
Fracturi vertebrale:
C5-C6, C6-C7
Sdr de coada de cal

RENALE
Nefropatia cu IgA
Amiloidoza secundara

OSTEOPOROZA
20

EVALUARE BIOLOGICA

SDR INFLAMATOR prezent

BILANT HEMATOLOGIC: anemie

cronica simpla

TFR si TFH-normale,

HLA B 27- in caz de dg incert

22.03.2014

21

EVALUARE IMAGISTICA
RADIOGRAFIA BAZIN ARTIC SI

SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

Gradul 0 - normale;
Gradul I suspiciunea: aspectul mai nceoat al
articulaiei;
Gradul II - minim: pseudolrgirea spaiului
articular datorit eroziunilor subcondrale pe
ambele versante;
Gradul III - moderat: scleroz periarticular
cu diminuarea interliniului articular;
Gradul IV anchiloza: puni osoase ntre osul
sacru i osul iliac cu fuziunea complet i
22.03.2014
22
dispariia spaiului articular.

STD II

STD III
22.03.2014

23

STD IV

STD III
22.03.2014

24

SPICULI OSOSI

22.03.2014

SPICULI OSOSI

25

RADIOGRAFIA JONCTIUNE D-L

Eroziune marg ant superioara si

inferioara corp vertebral
Spina lui Ventz
Vertebra patrata a lui Romanus
Sindesmofit
Rectitudine col lombara
Coloana de bambus

22.03.2014

26

STADIALIZAREA RADIOLOGICA
A MODIFICARILOR LA NIVELUL
COLOANEI VERTEBRALE
GRADUL

MODIFICARI RADIOLOGICE

ABSENTE

PREZENTA UNUIA SAU MAI MULTOR SINDESMOFITE

IZOLATE

CEL PUTUN 3 SINDESMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN

PUNTE OSOASA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUS)

FUZIUNE OSOASA COMPLETA CU ANCHILOZA AIP SI

OSIFICARE LIGAMENTARA (SEMNUL SINELOR DE
TRAMVAI)

22.03.2014

27

22.03.2014

28

EVALUARE IMAGISTICA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

REZONANTA MAGNETICA

SCINTIGRAFIA ARTICULARA

ECOGRAFIE PARTI MOI: entezita

22.03.2014

29

ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL

ARTICULATIILOR SACROILIACE
LEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE
Osteita (edem medular osos)
Capsulita
Sinovita
Entezita
LEZIUNI INFLAMATORII CRONICE
Scleroza
Eroziunea
Depunerea grasoasa
anchiloza/puntile osoase

Osteita

Hipersemnal cu localizare
periarticulara
Reflecta leziunea
inflamatorie activa cu atat
mai mult cu cat
hipersemnalul este mai
intens (fiind similar cu cel
al vaselor de sange sau al
fluidului spinal)
Edemul maduvei osoase
/osteita este un indicator
al sacroiliitei active dar
poate fi intalnit si in alte
patologii
Poate fi asociat cu alte
modificari
structurale(exemplu;
eroziuni)

Sinovita

Reprezentata de
hipersemnal pe RMN
Greu de diferentiat de
lichidul articular
Rar intalnita fara
osteita; in acest caz
nu este suficienta
pentru diagnosticul de
sacroiliita

Scleroza subcondrala

Este detectata ca
hiposemnal
Scleroza atribuita
spondilartritei
trebuie sa se
extinda la cel putin
5 mm de spatiul
articular

Eroziunea

Eroziunea este
caracterizata pe RMN prin
hiposemnal sau
hipersemnal in functie de
metoda folosita
Reprezinta defecte osoase
prezente la nivelul
marginilor osoase
Eroziunile initiale apar ca
leziuni singulare;
confluarea lor pot da spect
de pseudolargire a
articulatiei sacroiliace

Depunerea de grasimi periarticular

Caracterizata prin
cresterea
intensitatii
semnalului
Sunt leziuni
nespecifice; in
spondilartrite,
indica ariile de
inflamatie
anterioara

Anchiloza-formarea de punti
interosoase

ALTE EXPLORARI

EXAMEN OFTALMOLOGIC
ECOCARDIOGRAFIE
EKG
RADIOGRAFIE TORACICA/ CT inalta
rezolutie/ TESTE FUNCTIONALE
RESPIRATORII
PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC

22.03.2014

37

SPONDILITA ANCHILOZANTA
CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK 1984

CLINICE

durere lombar joas i redoare de mai mult de 3luni care

se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus;
limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile
normale corectate

RADIOLOGICE:

sacroiliit gradul 2-4 bilateral sau sacroiliit unilateral

gradul 3-4

DIAGNOSTIC:

SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin

un criteriu clinic
SA probabil:

sunt prezente 3 criterii clinice sau

22.03.2014
38

criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau

simptom inclus n criteriile clinice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

SPONDILARTRITE

HERNIA DE DISC

HIPEROSTOZA SCHELETALA
DIFUZA

NEOPLAZII

DISCITA

BOALA PAGET

ILIITA CONDENSANTA

22.03.2014

39

CRITERIILE DE CLASIFICARE
AMOR-1990

CRITERIILE DE CLASIFICARE
ESSG-1991

LOMBALGIA CU CARACTER
INFLAMATOR
CRT CALIN

CRT BERLIN

cel putin 4 din urmatoarele:

cel putin 2 din urmatoarele:

debut insidios
debut sub varsta de 40 ani
durata de cel putin 3 luni
redoare matinala 30 min
ameliorare cu exercitiu

redoare matinala 30 min

ameliorare cu exercitiu si nu cu repausul
agravare in partea a doua a noptii
durere fesiera alternanta

evaluare vs monitorizare

Evaluarea- caracterizeaza boala

Monitorizarea evalueaza

la un moment dat (activa/inactiva,

severa, potential severa,
refractara)

schimbarile in activitatea si
severitatea bolii intr-o perioada de
timp (ameliorare, remisiune,
agravare)

Evaluarea pacientilor cu SA

Pacientul are intr-adevar aceasta

boala?
Boala este severa?
Boala este potential severa?
Boala este refractara la tratament?

EVALUAREA ACTIVITATII - GLOBAL

Index composite: BASDAI (Bath

Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index)
RM-durata/intensitate
fatigabilitatea
afectarea axiala
afectarea periferica
entezopatia

VAS 0-100

> 40-boala activa

Evaluarea mobilitatii

Index composite-BASMI (Bath

Ankylosing Spondylitis Metrology
Index):
Rotatia cervicala
Distanta tragus-perete
Flexia laterala
Flexia lombara
Distanta intermaleolara

Crt pentru boala potential severa

Prezenta urmatoarele manifestari

in primii 2 ani:
afectare artic CF
VSH > 30mm/1h
lipsa raspuns la AINS
reducerea mobilitatii col lombare
dactilita
mono-/oligoartrita
debut < 16 ani
diaree
uretrita
psoriazis
boala inflamatorie intestinala

Evaluarea pacientilor cu SA

Pacientul are intr-adevar aceasta boala?

Boala este severa?
Boala este potential severa?

Boala este refractara la

tratament?

Boala persistent activa in ciuda adm

a cel putin 2 AINS in doza optima pe
o perioada de minim 2-3 luni

EVALUAREA MOBILITATII-BASMI
ROTATIA CERVICALA

FLEXIA LOMBARA

DISTANTA TRAGUS-PERETE

FLEXIA LATERALA

22.03.2014

51

DISTANTA INTERMALEOLARA

TRATAMENT

OBIECTIVE
Calmarea durerii
Reducerea inflamatiei
Mentinerea mobilitatii
Prevenirea anchilozei

Individualizat-functie de gradul activitatii

bolii si tipul afectarilor articulare

22.03.2014

52

MODALITATI TERAPEUTICE

TERAPIA FARMACOLOGICA
AINS
DMARD
CS-local
TERAPIA BIOLOGICA antiTNF

TERAPIA FIZICAL-KINETICA

CHIRURGICALA

22.03.2014

53

22.03.2014

54

AINS

Efect rapid test diagnostic (ameliorare in

48h a durerii lombare)
Doze, amplitudine raspuns si incidenta ef
adverse variabila
Trebuie continuat chiar in lipsa
simptomatologiei clinice
Diagnostic si de apreciere a potentialului
evolutiv al bolii
Lipsa de control adecvat a simptomatologiei
in ciuda adm a 2-3 AINS diferite, secvential,
timp de 2-3 sapt fiecare= forma refractara

22.03.2014

55

22.03.2014

56

DMARD

SSZ: 2-3g/zi, forma periferica

MTX: efect discutabil

57

TERAPIA BIOLOGICA ANTI

TNF

Anticorpi monoclonali
INFLIXIMAB
(REMICADE)
ADALIMUMAB
(HUMIRA)

Receptori solubili

ETANERCEPT (ENBREL)
58

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

forma axiala si/sau periferica activ si
severa
1. BASDAI>6 de cel puin 4 sptmni,
2. VSH>28mm/h,
3. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat
cantitativ)
eecul terapiilor tradiionale:
1. cel putin 2 AINS administrate continuu cel
putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate
sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale
2. AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel
putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate
(3 g/zi)
3. corticosteroizi local (minim 2 administrari) in 59
22.03.2014
entezitele active.

INFLIXIMAB (REMICADE)

se adm. doza: 5 mg/kgc,piv,

So, S2, S6 si ulterior la 8
saptamani interval
raspuns insuficient:
se creste doza pana la maxim 10
mg/kgc sau
se poate micsora intervalul dintre
administrari la 4-6 sapt

22.03.2014

60

ADALIMUMAB (HUMIRA)

doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval

ETANERCEPT (ENBREL)

doza: 50mg/sapt, sc

22.03.2014

61

Criterii de evaluare a raspunsului la

tratament

Evaluare dupa 12 saptamani

Continuarea tratamentului daca se
inregistreaza ameliorare ASAS
20(Assessment in AS Working Group)
sau peste 50% a BASDAI

22.03.2014

62

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF

22.03.2014

inaintea initierii tratamentului este

obligatoriu:
screening TBC: test PPD si Rg
toracica
screening infectie virala: Ag HBs, Ac
anti HVC, HIV
excluderea neoplaziei, boli
demielinizante
63

TERAPIA ANTI TNF-CONTRAINDICATII

LES

Scleroza multipla

Nevrita optica

Infectii active/ cronice/ recurente

Antecedente de tuberculoza sau test

PPD pozitiv
Insuficienta cardiaca cronica severa

22.03.2014

64

REACTII ADVERSE
reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane,
cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune,
dispnee infliximab
infectii reactivarea tuberculozei toate anti
TNF
hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii,
artralgii, eritem, edeme
fen autoimune: anticorpi antimolecula
chimerica, ANA, Ac anti ADNdc (fen lupuslike)
fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii
fen digestive: greata , diaree
fen neurologice: sdr demielinizante
fen hematologice: leucopenie, anemie,
trombocitopenie
neoplazii: limfoame
22.03.2014

65

CORTICOSTEROIZI

Intraarticular-artrite periferice

Intralezional-entezita, uveita

22.03.2014

66

TERAPIA FIZICALA

Educatia pacientilor
Kinetoterapia-gimnastica medicala
Hidroterapia-inot
Terapia cu agenti fizici

22.03.2014

67

22.03.2014

68

TERAPIA CHIRURGICALA

22.03.2014

Osteotomie

Artroplastie

69

Tratmentul chirurgical
La nivelul coloanei vertebrale - indicatii:
deformarea cifotic cu alterare important a
statusului funcional
* pseudoartroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale
* fracturi vertebrale cu instabilitate funcional
* complicatii neurologice

tipuri de intervenie chirurgical

*metode de realiniere osoas pentru corecia

deformrii
(osteotomie de nchidere/ deschidere a coloanei,
artrodez fixat)
*decompresie
chirurghical
a rdcinilor
nervoase la nivelul coloanei vertebrale

Monitorizarea tratamentului
Criteriu

Instrument

Funcionalitate

BASDAI, BASFI

Durere

VAS n ultima saptmn

Mobilitate spinal

Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea global pacient

VAS n ultima sptmn

Redoare

Redoarea matinal

Articulaii
dureroase/tumefiate

Nr. Articulaii dureroase/tumefiate

Reactani de faz acut

VSH, CRP

Oboseal

VAS cuprins n BASDAI

Imagistic

Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

*evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani

*dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular, nu este nc incorporat n criteriile de evaluare ASA
fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precocei n studii clinice

Tratamentul manifestrilor
extrascheletale

Manifestrile oculare
Uveita

corticoterapie
midriatice locale
scderea recurenei SSZ, antiTNF (Inliximab)

Manifestrile cardiovasculare
insuficiena aortic - protezare
BAV III - pace-maker

Manifestri pulmonare
aspergiloza
fibroza lob pulmonat superior

Servicii de
pneumoftziologie

Tratamentul manifestrilor
extrascheletale

Afectarea renal
- glomerulonefrita mezangial
cu depuneri de IgA
- nefropatie interstiial secundar
consumului de AINS
- amiloidoza

Servicii de
nefrologie

Afectarea neurologic
- fracturi
- subluxaie atlantoaxial
- sindrom de coad de cal

Servicii de neurologie,

ortopedie

Abordarea pacientului cu SA
F. Axial

F. periferic

AINS
Terapie fizical
Corticoterapie
intraarticular

AINS
Sulfasalazin
Corticoterapie
intrarticular

Entezopatii

Manifestri
extraarticulare

Corticoterapie local?

Eec la 2 AINS la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 luni sau

SSZ la doza maxim tolerat/recomandat minim 4 luni
BASDAI 4 minim 4 sapt
Opinia experilor
Absena contraindicaiilor
Terapie biologic
Infliximab
Etanercept
Adalimumab

ARTRITA PSORIAZICA

22.03.2014

75

ARTRITA PSORIAZICA

artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi.
5% din cei cu Ps fac afect articulara
prevalenta Ps 2-3%
APs 1%
distributie egala pe sexe cu particularitati in fct
de forma clinica
forma axiala barbat
forma poliarticulara femei

debut 20-40 ani (rar 9-12 ani)

rasa alba
22.03.2014

76

ETIOPATOGENIE
FACTORI
GENETICI

FACTORI
DE MEDIU

FACTORI
IMUNI
22.03.2014

77

FACTORI GENETICI

argumente:
agregarea familiala a bolii
prevalenta crescuta la rudele de gradul I;
concordanta inalta la gemenii monozigoti
fata de dizigoti (67-72% vs 15-30%)
existenta genelor de susceptibilitate
asocierea cu HLA B13, B39, B17, B27,
DR4, DR7,B37,B38
HLA B27- afectare axiala
HLA DR4-forma poliarticulara si eroziva

22.03.2014

78

FACTORI DE MEDIU

Infectii virale/bacteriene

streptococ beta hemolitic de tip A :

protM (peptidele149,150) ~ keratina K18
145,146 ~ keratinele 14,16,17

HIV - scade nr LyT CD4+, cu cresterea

CD8+/CD4+
Ag infectiosi actioneaza:

fie ca Ag clasice care activeaza Ly T,

fie ca superantigene care leaga direct MHC
clasa II de Ly T
22.03.2014

79

FACTORI DE MEDIU

Traumatism
Stress-ul:
rol in declansarea bolii sau a unui nou
puseu
Medicamentele (saruri de litiu, beta
blocante, interferon, clonidina,
digoxin)
Fumatul, alcoolul: agraveaza
leziunea cutanata

22.03.2014

80

MECANISME IMUNOPATOGENICE

cutanat

hiperproliferare
celulara
activarea celulelor
imune: Ly T, B, Mf

22.03.2014

sinoviala
cartilaj/os

enteza

angiogeneza
degradare cartilaj,
anomalii de remodelare
osoasa,
81
anchiloza

celula cheie: Ly Th1

CK: INF gama, TNF alfa, IL1

activare Mo/Mf

CK: TNF alfa, IL1

stimulare secretie:

mediatori pro-inflamatori
MMP: colagenaza,
stromelizina
22.03.2014

82

TABLOU CLINIC

debut insidios (exceptie HIV+)

raportul temporal intre afectarea cutanata
si cea articulara are 3 modele:
succesiune 75%
coincidenta 15%
inversiune 10%
debut mono-/oligo-/poliarticular
durere, RM, tumefiere articulara

22.03.2014

83

Manifestarile musculo-scheletale

afectarea articulara - 5 modele ce se pot combina intre ele

sau pot evolua din unul in altul:
1. oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mari MI + dactilita +
lez cutanate minime
2. poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate
artic unui deget, in timp ce alte degete sunt normale)
3. forma cu afectarea IFD : + onicopatie psoriazica
4. artrita mutilanta

5. forma axiala

alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

22.03.2014

84

22.03.2014

85

Manifestari extra-articulare

leziunea cutanata psoriaziforma

onicopatia psoriazica
uveita anterioara/conjunctivita
insuficienta aortica
amiloidoza

22.03.2014

86

22.03.2014

87

EVALUAREA PARACLINICA

RFA- titru crescut

Bilant hematologic: anemie cronica simpla/ pancitopenie
secundara/leucocitoza

Teste fct hepatice normale

Teste fct renala normale/ hiperuricemie

Sdr imunologic:
FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)
ANA absenti
Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN,

22.03.2014

88

EVALUAREA PARACLINICA
Radiografie maini/antepicior

lipsa osteoporozei juxtaarticulare

eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor

osoase ( creion in cupa)

telescoparea oaselor

largirea spatiului articular

periostita

anchiloza

Radiografie talon

Entezita
Radiografie bazin (pt SI) /jonctiune D-L

sacroiliita asimetrica

sindesmofit atipic, nonmarginal

22.03.2014

89

22.03.2014

90

22.03.2014

91

CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU ARTROPATIA

PSORIAZICA 2006
CASPAR= The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
afectare musculo- scheletala inflamatorie prezenta (coloana, articulatii, enteze)
plus
un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor =1, exc. psoriazisul curent)
1. psoriasis: unul/ mai multe din punctele a, b, c:
a. psorizis curent (scor = 2)
b. antecedente personale de psoriasis
c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II)
2. modificari ungveale psoriazice: distrofie ungveala psoriatica tipica incluzand
onicoliza, intepaturi sau hiperkeratoza obs la examinarea curenta
3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/ nefelometrie
4. dactilita: unul/ ambele din punctele a,b
a. dactilita curenta
b. dactilita in antecedente
5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa marginile articulare
(excluzand formarea de osteofite) pe rgf ant- post de maini/ antepicior

CLASIFICARE (Moll si Wright1973)

1. Artrita interfalangiana
distala
2. Artrita mutilanta
3. Poliartrita simetrica
seronegativa
4. Oligoartrita asimetrica
5. Spondilita psoriazica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte SAp - artrita reactiva

AR- fara interesarea IFD

Artroza IFD noduli Heberden

Guta-forma pseudoreumatoida

22.03.2014

94

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

boala cronica cu evolutie ondulanta

factori de prognostic negativ:
varsta la debut < 20 ani
afectarea poliarticulara
teren genetic HLA B27-progresiva, DR4eroziva
asocierea cu HIV
psoriazis extensiv

22.03.2014

95

TRATAMENT
OBIECTIVE
1. combaterea
inflamatiei
2. combaterea
durerii
3. mentinerea
mobilitatii
4. evitarea
deformarilor

TIPURI DE
TRATAMENT
1. tratament
farmacologic
(medicamentos)
2. tratament
nefarmacologic
3. tratament
ortopedicochirurgical

TRATAMENT MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC

PATOGENIC (REMISIV)

AINS- manifestari
articulare usoare
corticosteroizi
intraarticular
topic
po (foarte rar)

leziunea cutanata si
articulara: MTX, CSP,
SSZ, LEF, terapia
biologica

CUM
TRATAM?

22.03.2014

99

MTX 10-25mg/sapt
CSP 3-5mg/kgc/zi; lez cutanata >
articulara
SSZ 2-3 g/zi; artrita periferica
AZA 2,5mg/kgc/zi
LEF 20mg/zi
MMF 2g/zi
HCQ 400 mg/zi

22.03.2014

100

MONITORIZAREA
RASPUNSULUI LA TRATAMENT
AFECTAREA ARTICULARA
PsARC (Psoriatic Arthritis Treatment Response Criteria)
raspuns ACR (ACR 20, ACR 50, ACR 70)
DAS (Disease Activity Score)

AFECTAREA CUTANATA
PASI (Psoriazis Area and Severity Index)

CALITATEA VIETII

HAQ (Health Assesment Questionnaire)

PROGRESIA RADIOLOGICA
scor SHARP modificat

TERAPIA BIOLOGICA-indicatii
Forma sever, activ, non-responsiv la tratamentul remisiv
clasic corect administrat

nonresponsiv: persistena semnelor i simptomelor de APs

activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat
remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20
mg/sptmn MTX; 20 mg/zi LEF; 2000 mg/zi SSZ; 3-5
mg/kgc/zi CSP - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;
forma activ de APs se definete ca prezena a cel puin 5 NAD
i NAT , n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un
interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin 2 criterii din
urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm/1h;
b. protein C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ)
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii, cu un scor
ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii, cu un scor
ntre 6 i 10.

22.03.2014

102

INFLIXIMAB (REMICADE)

INFLIXIMAB (REMICADE)

22.03.2014

se adm. in combinatie cu MTXefect sinergic

prelungeste durata remisiunii
inhiba formarea Ac impotriva portiunii murinice

doza: 5 mg/kgc,piv, So, S2, S6 si

ulterior la 8 saptamani interval
raspuns insuficient:
se creste doza pana la maxim 10
mg/kgc sau
se poate micsora intervalul dintre
administrari la 4-6 sapt

104

ADALIMUMAB (HUMIRA)

ADALIMUMAB (HUMIRA)

doza: 40 mg, sc, la 2 sapt

interval
adm. in monoterapie sau terapie
combinata (+MTX)

22.03.2014

106

ETANERCEPT (ENBREL)

ETANERCEPT (ENBREL)

22.03.2014

doza: 50mg/sapt, sc

in monoterapie sau in terapie

combinata (+MTX)

108

ARTRITA REACTIVA

22.03.2014

109

ARTRITA REACTIVA

artrita care apare in medie dupa 1-4

sapt ca raspuns la o infectie cu un
microorganism specific, cu poarta de
intrare enterala sau genito-urinara,
in special la indivizi HLAB27 pozitivi

SDR REITER: artrita, conjunctivita/uveita, uretrita

22.03.2014

110

ARTRITA REACTIVA

22.03.2014

Incidenta: 30-40/100 000

Debut:20-40 ani, fara
particularitati de sex sau rasa

111

ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI

FACTORI INFECTIOSI

HLA B27
HLA B60
Eliminare dificila a microorg intracel
TAP-transportorul peptid antigenic

Sinteza de LPZ
Atasare de mbr cel
Invazie cel muc intest si g-u
Persista intracel
SHIGELLA FLEXNERI
SALMONELLA
YERSINIA
CAMPYLOBACTER

RASPUNS IMUN TIP CELULAR

LY TCD8+

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
UREAPLASMA UREALYTICUM

RASPUNS IMUN TIP UMORAL

Ig M
IgA, Ig G
22.03.2014

112

MANIFESTARI CLINICE
INFECTIE ENTERALA-diaree
sau
INFECTIE UROGENITALA-uretrita,prostatita,
epididimita,cervicita, vaginita

1-4 SAPTAMANI

MANIFESTARI SISTEMICE-

febra, fatigabilitate,

anorexie

MANIFESTARI ARTICULARE
MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE

22.03.2014

113

MANIFESTARI ARTICULARE

ARTRITA PERIFERICA
mono-/oligoarticulara asimetrica
caracter acut, migrator sau cronic,
aditiv
AFECTARE AXIALA
sacroiliita si spondilita
ENTEZITA
talalgii, durere costosternala/creste
iliace
DACTILITA

22.03.2014

114

MANIFESTARI
EXTRAARTICULARE
Keratoderma
blenoragicum
Balanita circinata
Ulceratii
nedureroase
Uretrita sterila
Eritem nodos
Conjunctivitaprecoce, bilat,
recurenta, zile
Uveita ant-acuta,
unilat, sapt-luni, risc
de cronicizare

22.03.2014

GNF mezangiala Ig A
amiloidoza

Modif de
culoare
Hiperkeratoza
onicoliza

IAo
Tulb de cond. AV

Mielita
Neuropatie periferica
115

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR prezent

HLG-leucocitoza, anemie cronica simpla, trombocitoza

L. SINOVIAL:
exudat cu leucocite PMN (forma acuta) si celule Reiter (cel
mononucleare ce au fagocitat un PMN) (forma cronica);
glucoza scazuta,
coloratie Gram si culturi negative

EKG
ecocardiografie
FR, ANA absenti
HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita
EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange, scaun)
TESTE SEROLOGICE :Ac specifici crescuti

22.03.2014

116

EXAMEN RADIOLOGIC

forma acuta:
osteoporoza juxtaartic,
tumefiere parti moi
forma cronica:
periostita,
entezita,
SI asimetrica,
sindesmofite atipice,
nonmarginale

22.03.2014

117

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artrite infectioase-gonococica

SASN-APs

Artrite microcristaline

22.03.2014

118

TRATAMENT

ARTRITA ACUTA
AINS
CS-intraarticular, perilezional, pulsterapie-pusee/manif
extraarticulare
ARTRITA CRONICA
AINS
SSZ 2-3g/zi
MTX 7,5-20mg/sapt
AZA 1-2mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE-daca inf este prezenta:

Inf enterala: Ciprofloxacin 1g/zi, 7-10zile
Inf genitala: Doxiciclina 200mg/zi, 7zile
22.03.2014

119

EVOLUTIE

f acute:autolimitata sau atacuri

intermitente cu restitutio ad
integrum intre atacuri
f cronice: evol ondulanta / severa

SCOR PROGNOSTIC
4 pct - coxita
3 pct - VSH 30mm/1h, limitarea mobilit col lombare, raspuns slab la AINS
2 pct - dactilita
1pct Oligoartrita, debut sub16 ani
SCOR 7 = EVOLUTIE SEVERA
22.03.2014
120

ARTRITE
ENTEROPATICE

22.03.2014

121

ARTRITE ENTEROPATICE

reprezinta afectarea articulara

periferica si/sau axiala din BII-boala
Crohn sau colita ulcerativa

22.03.2014

122

ETIOPATOGENIE
FACTORUL GENETIC
HLA B27
HLAB35-artrita periferica tip I
HLA DR1-artrita periferica tip I
HLA B44-artrita periferica tip II

FACTORUL DECLANSATOR
Probabil infectios

MECANISM PATOGENIC
pierdere toleranta flora bact proprie
formare de CIC
depozite Ag intraartic
inflamatie articulara
22.03.2014

123

MANIFESTARI CLINICE

DEBUT: manif sistemice (febra, stare

generala alterata, scadere
ponderala) si digestive (durere abd,
diaree sangvinolenta)

MANIF ARTICULARE

MANIF EXTRAARTICULARE

22.03.2014

124

MANIF ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA -fara asociere cu
HLA B27
TIP I -mono-/oligoartic acuta, asimetrica,
nedeformanta, migratorie; + eritem
nodos, uveita

TIP II -poliarticulara cronica, simetrica,

aditiva, deformanta; +uveita
AFECTAREA AXIALA
Sacroiliita asimetrica;spondilita

22.03.2014

125

MANIF EXTRAARTICULARE
OCULARE
Uveita anterioara-acuta, unilat,
tranzitorie, recurenta
CUTANEOMUCOASE
Eritem nodos, ulceratii bucale
AMILOIDOZA

22.03.2014

126

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR
HLG-anemie cronica simpla, anemie
feripriva, leucocitoza, trombocitoza
FR, ANA absenti
RADIOGRAFIE
Sacroiliita
Spondilita
Entezita

22.03.2014

127

TRATAMENT

AINS daca simpt digestive nu apar

sau nu se agraveaza
SSZ 2-3g/zi
MTX 10-25mg/sapt
AZA 1,5-2g/kgc/zi
TERAPIA BIOLOGICA anti TNF alfa
- etanercept, infliximab B. Crohn

22.03.2014

128

SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE

22.03.2014

129

SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE

Indeplinire crt ESSG dar care nu

poate fi clasificat ca SA, nu are inf
enterala sau genitourinara, nu are
psoriazis, nu are BII.
50% din grupul SASN
Manif clinice frecvente: durere
lombara cu caracter inflamator si/sau
oligoartrita asimetrica

22.03.2014

130

CRT DE DIAGNOSTIC SASNESSG

Durere
inflamatorie
coloana

SAU

Sinovita asimetrica
sau
predominant la MI

Plus unul sau mai multe din:

22.03.2014

Sacroiliita
Entezita
Durere fesiera alternanta
Uretrita/cervicita/diaree acuta
cu o luna inaintea artritei
BII
Psoriazis
AHC de SASN

131