STUDII

EPIDEMIOLOGICE

Conf. Univ. DR. ADINA OANA ARMENCIA

CLASIFICARE
1. STUDII DESCRIPTIVE
a. Raportări de caz
b. Serii de cazuri
c. Studii corelaţionale (populaţionale)
d. Studii transversale (cross-sectional surveys)

2. STUDII ANALITICE
a. Studii observaţionale
 Studiul caz-control
 Studiul de cohortă
b. Studii intervenţionale
 Trialurile clinice
STUDII ANALITICE
a. Studii analitice observaţionale
 Studiul caz-control
 Studiul de cohortă

b. Studii analitice intervenţionale

 Trialuri clinice
 STUDIILE CAZ-MARTOR

Studiile caz-martor se încadrează în categoria studiilor de observaţie (se

examinează, fără să se intervină asupra pacienţilor, relaţiile posibile între unul
sau mai mulţi factori de risc şi apariţia uneia sau mai multor stări patologice).

Sunt studii analitice, ca şi studiile experimentale, căci se bazează pe ipoteze, în

opoziţie cu studiile descriptive, de tipul studiilor transversale.

Subiecţii sunt selecţionaţi în funcţie de starea lor faţă de boală (sunt deci
cazuri, subiecţi la care boala este deja instalată, si martori, persoane
sănătoase) şi se urmăreşte să se determine factorul de risc potenţial care ar
putea să fie implicat în geneza bolii studiate.

Această abordare a fost dezvoltată, pentru a răspunde în parte oportunităţilor

studiului bolilor cronice, care au o perioadă de latenţă lungă.
TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţi
Factor de risc

Prezent Absent
Eşantion de
persoane bolnave

Populaţia de persoane
Sănătoase
Prezent Absent (>>populaţia ) de
persoane bolnave
Eşantion de
persoane sănătoase

STRUCTURA UNUI STUDIU CAZ-MARTOR

 DIRECŢIA DE STUDIU BOALĂ
PREZENT ABSENT
Ă Ă
EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC
NU c d

a+c b+d

Reprezentarea unui studiu caz-martor prin tabelul 2X2:

(a+c) cazuri şi (b+d) martori sunt definiţi de la începutul
studiului.
 AVANTAJELE STUDIULUI CAZ-MARTOR

 Un studiu caz-martor poate fi finalizat repede. Boala este deja declarată şi

precizarea etiologiei este de obicei retrospectivă. Durata studiului este deci
independentă de durata de incubaţie, sau de perioada de latenţă;

 Strategia studiilor caz-martor este deosebit de interesantă pentru bolile rare.

 Studiul caz-martor permite selecţionarea unui număr suficient de bolanvi

pentru a compara distribuţia unor factori de risc, în mod satisfăcător statistic, la
bolnavi şi respectiv la persoanele sănătoase.

Într-un studiu caz-martor se poate analiza un număr important de factori de

risc presupuşi, pe care îi regăsim în antecedentele subiecţilor.

 Un studiu caz-martor este deci mult mai puţin costisitor, atât ca bani cât şi
ca timp sau număr de persoane incluse în echipa de lucru.
ELABORAREA STUDIULUI CAZ-
MARTOR

Etape:

 selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de bolnavi;

 selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de persoane

sănătoase;

 măsurarea factorilor de risc suspectaţi.

 Selectarea cazurilor

• cazurile se selectează după ce au fost clar stabilite criteriile şi

definiţia bolii;

• cazurile selecţionate trebuie să fie reprezentative pentru toate

cazurile;

• nu este necesar ca în studiu să fie incluse toate cazurile din

populaţie (esantion reprezentativ)

• cazurile pot fi recrutate din spitale, cabinete, registre, în urma

unor operaţiuni de screening etc.

• cazurile sunt persoanele bolnave, reprezentative pentru

expunerea la factorul de risc din totalul bolnavilor care prezintă
boala analizată
 Selectarea martorilor

• Martorii trebuie să provină din aceeaşi populaţie la risc pentru

boală ca şi cazurile (să fie similari cazurilor, cu excepţia bolii)
• Martorii trebuie să fie reprezentativi pentru populaţia ţintă
• Martorii sunt persoane sănătoase sau bolnave dar având alta
patologie decât cea urmărită.
• Martorii sunt reprezentativi pentru expunerea la factorii de risc
din populaţia de unde provin cazurile

• Originea MARTORILOR:
• Pacienţi spitalizaţi care prezintă altă boală
• Din populaţia generală de unde provin cazurile
• Dintre membrii familiei sau prietenii cazurilor
 Surse de cazuri si martori
Cazuri
• toate cazurile diagnosticate în comunitate;
• toate cazurile diagnosticate într-un eşantion din populaţie;
• toate cazurile diagnosticate în toate spitalele;
• toate cazurile diagnosticate într-un singur spital;
• oricare dintre metodele de mai sus.

Martori
• eşantion din populaţia generală;
• non-cazuri dintr-un eşantion din populaţie;
• eşantion de pacienţi din toate spitalele, care nu au boala;
• eşantion de pacienţi din acelaşi spital, care nu au boala;
• soţii, rudele sau perechi ale cazurilor.
ANALIZA DATELOR

Se determină proporţia celor care prezintă expunerea la factorii de risc din

grupul persoanelor afectate de boală, pe de o parte, şi din grupul de
persoane sănătoase, pe de altă parte.

C% D% Subiecţi ne-expuşi

Subiecţi expuşi

A% B%
REPREZENTAREA UNUI
STUDIU CAZ-MARTOR
CAZURI MARTORI
 Calculul raportului şanselor într-un studiu caz-martor - citirea verticală a
tabelului 2X2.

Cazuri Martori

Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

Şansa (odd) de expunere printre cazuri:

Pr oportia cazurilor exp use a /( a  c)

= = a/c
Pr oportia cazurilor ne  exp use c /( a  c)
Şansa (odd) de expunere printre martori:

Pr oportia martorilor exp usi b /( b  d )

Pr oportia martorilor ne  exp usi = d /( b  d ) = b/d
Raportul şanselor (OR):
Sansa de exp unere pr int re cazuri a/c
= = ad/bc
Sansa de exp unere pr int re martori b/d
 Cazuri Martori
Cancer BMF Sanatosi
Expuşi a b a+b
Fumatori 112 176

Ne-expuşi c d c+d
Nefumato 88 224
ri
a+c b+d a+b+c+d
200 400

OR= ad/bc= 112x224/88x176= 1,62

 OR<1 OR=1 OR>1

Raportul Cota Cotele Cota

cotelor expunerii la expunerilor expunerii la
cazuri/martori cazuri mai egale la cazuri mai
mică decât cazuri şi mare decât
cota martori cota
expunerii la expunerii la
martori martori
Expunerea Expunerea Expunerea Expunerea
ca factor de reduce respectivă creşte riscul
risc riscul de nu este un de boală
boală factor de (factor de
(factor risc risc)
protector)
Interpretarea Odds Ratio

• Cota expunerii la cazuri este de 1,62 ori mai mare

decât cota expunerii la martori;
sau
• Cei cu cancer BMF au o probabilitate de 1,62 de ori
mai mare de a fi fumători decât cei fără cancer BMF
sau
• Cei cu cancer BMF au o probabilitate cu 62% mai mare
de a fi fumători decât cei fără cancer BMF
 AVANTAJELE STUDIILOR CAZ-MARTOR

 Sunt realizate rapid şi sunt puţin costisitoare, comparativ cu studiile de

cohortă.

 În mod particular sunt adaptate la studiul bolilor cu periodă lungă de

latenţă.

 Sunt în mod desebit potrivite pentru studiul bolilor rare.

 Pot evalua mai mulţi factori de risc ai aceleaşi boli.

Permite selecţionarea unui număr suficient de bolanvi pentru a compara

distribuţia unor factori de risc, în mod satisfăcător statistic, la bolnavi şi
respectiv la persoanele sănătoase.

Permite analiza unui număr important de factori de risc pe care îi regăsim

în antecedentele subiecților.
 LIMITELE STUDIILOR CAZ-MARTOR

 Sunt puţin rentabile pentru evaluarea factorilor de risc rar întâlniţi, cu

excepţia situaţiei în care riscul este foarte crescut;

 Prin aceste studii nu se poate calcula direct incidenţa bolii în populaţiile

expuse şi ne-expuse, făcând excepţie situaţia în care cazurile din
populaţia considerată sunt înregistrate în întregime;

 Relaţia cauză-efect şi secvenţa în timp între factorul de risc presupus şi

boală sunt uneori dificil de stabilit, căci datele care se referă la expunere
sunt colectate în acelaşi timp cu datele care se referă la boală;

 Este dificil de stabilit relaţia temporară dintre expunere şi boală.

 Subiecţii pot da răspunsuri eronate legate de expunerea la factorul de

risc
 EXEMPLU STUDIU CAZ-MARTOR

2 loturi de studiu: subiecţi bolnavi (cu carii) numiţi cazuri şi subiecţi

sănătoşi (fără carii), numiţi control
a. Criteriul de selecţie al subiceţilor: prezenţa / absenţa cariilor la subiecţii
celor 2 loturi (statusul real al bolii)
b. Se urmăreste expunerea la factorul de risc (consum de hidrocarbonate
în antecedente), atât la cazuri cât şi la martori
c. Se determină
- şansa de expunere la hidrocarbonat la persoanele cu carii
- şansa de expunere la hidrocarbonat la persoanele fără carii
- raportul şanselor
 Riscul relativ arată de câte ori subiecții expuși au
mai multe șanse de a face boala, comparativ cu cei
neexpuși.

RR RA Concluzii
RR>1 RA >0 Factor de risc
RR= 0 RA = 0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecție
 STUDIILE DE COHORTĂ

• Studii de tip analitic;

• Studii observaţionale;
• alte denumiri:
• studii de urmărire (follow-up);
• studii de incidenţă;
• studii etiologice;
• studii longitudinale;
• studii prospective.
 STUDIILE DE COHORTĂ

Scopul:
• dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii
epidemiologice;

• duc la generalizări de tip cauzal;

• verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate în

urma unor tipuri de studii inferioare în piramida EBM
 STUDIILE DE COHORTĂ

 Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai riguroasă a

studiilor epidemiologice ne-experimentale.

 Numai ele permit evaluarea incidenţei unei maladii, stabilirea

unei relaţii de la cauză la efect între factorul de risc şi boală cu
un minim de bieuri posibile, evaluarea cu o precizie maximă a
timpului de latenţă şi a riscului relativ.
 Selecţia subiecţilor se face după prezenţa sau absenţa
factorului de risc.

 Subiecţii sunt apoi urmăriţi sunt urmăriţi în timp pe o perioada

determinată sau până se constată aparitia bolii

Timpul prezent

Timpul viitor
POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion
Persoane expuse Bolnavi / sanatosi
Persoane ne-expuse Bolnavi / sanatosi

STRUCTURA UNUI STUDIU DE COHORTĂ

 REZULTAT
=
CRITERIU DE
EVALUARE

PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d

Reprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul 2x2: de la

începutul studiului (a+b) expuşi, comparaţi cu (c+d) ne-expuşi.
 ETAPELE STUDIULUI DE COHOTRĂ

 Definirea precisă a scopului urmărit şi a populaţiei pe care dorim să o studiem

(populaţia generală, populaţia în viaţă dintr-o anumită arie geografică, salariaţii
unei întreprinderi, o anumită profesie, o categorie socială specifică etc.)

 Dacă populaţia nu poate fi studiată în ansamblu, se recurge la selecţia unui

eşantion reprezentativ, din interiorul acelei populaţii. Acest eşantion pentru a fi
reprezentativ, trebuie obţinut prin tragere la sorţi şi fiecare individ trebuie să aibă
o şansă egală de a fi selecţionat. Trebuie deci să dispunem, ca şi la studiile de
prevalentă, de o listă precisă a populaţiei studiate.

 Definirea precisă a evenimentelor pe care dorim să le culegem.

 ETAPELE STUDIULUI DE COHOTRĂ

 Definirea mijloacelor de diagnostic abordate.

 Definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în

studiu. Aceastā durată depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă şi
de boala studiată şi poate în anumite cazuri să fie mai lungă (de exemplu
bolile cardiovasculare).

 Enunţarea măsurilor luate pentru evitarea pierderii din urmărire a

subiecţilor în decursul timpului, ceea ce este principala dificultate a
studiilor prospective.
 COHORTA

• populaţia generală (efectul de interes are o

incidenţă crescută)

• grupuri speciale de expunere (ex: fumători, mineri

uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobîl etc

• grupuri mai uşor de urmărit (medici, asistente etc.)

 CLASIFICAREA STUDIILOR DE
COHORTĂ

Studiile de cohortă
retrospectivă (istorică)
Informaţiile privind factorii de risc
(expunerea) au fost înregistrate cândva
în trecut, iar rezultatele, respectiv boala
sunt analizate în prezent.
CLASIFICAREA STUDIILOR DE
COHORTĂ

Studiile de cohortă prospectivă

În studiile prospective, factorii de risc
(expunerea la boală) sunt analizaţi în prezent, iar
rezultatele studiului sunt luate în considerare de
la începutul studiului şi până la sfîrşit.

Sunt cele mai frecvent utilizate.

PREZENTAREA REZULTATELOR

Bolnavi Sanatosi
Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

CALCULUL RISCULUI RELATIV ÎNTR-UN STUDIU DE

COHORTĂ; INTERPRETAREA ORIZONTALĂ A
TABELULUI 2 X 2.
 Bolnavi Sanatosi
Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

ac
Incidenţa = / an
abcd
a c
Incexp = / an Incnon = /an
ab cd
Inc exp a( c  d )
RR = =
Inc non c(a  b )
Incatr = Incexp - Incnon
 Bolnavi Non-bolnavi
Expuşi a (112) b (176) a+b
Ne-expuşi c (88) d (224) c+d
a+c b+d a+b+c+d

Riscul(Exp) = 112/112+176= 112/288 = 0,38 = 38%

Riscul(Neex) = 88/88+224= 88/312 = 0,28 = 28%

RR = RExp/RNexp=0,38/ 0,28 = 1,36

 INTERPRETAREA RISCULUI RELATIV

Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face cancer BMF este de 1,36 ori mai
mare la fumători faţă de nefumători.
 RISCUL ATRIBUIBIL

RA = Rexp - Rnexp

• arată cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi

• exces de risc, diferenţa riscului

• RA = RExp –Rnexp = 38% -28% = 10%

 SEMNIFICAŢIA RISCULUI

RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de
risc
RR=0 RA=0 Factor
indiferent
RR<1 RA<0 Factor de
protectie
 AVANTAJELE STUDIULUI DE COHORTĂ

• Nu sunt utile când expunerea este rară;

• Poate evalua efecte multiple ale unei singure expuneri;
• Poate elucida temporal relaţia dintre expunere şi boală
• Atunci când este prospectivă, minimizează erorile
sistematice de măsurare a expunerii
• Permite măsurarea directă a incidenţei bolii la expuşi şi
neexpuşi
 IMPERFECŢIUNILE STUDIILOR DE
COHORTĂ

 Ele impun, în faza iniţială, includerea unui număr mare de subiecţi;

 Nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare, pentru care numărul de subiecţi,
incluşi iniţial ar fi prea redus;
 Sunt lungi şi foarte costisitoare;
 Nu sunt studii de explorare: ipotezele testate trebuie să fie recunoscute în
prealabil ca adevăruri ştiinţifice, prin studii mai uşor de realizat;
 Atunci când sunt prospective: foarte scumpe şi durează mult timp;
 Atunci când sunt retrospective: necesită documente medicale de bună calitate
 Validitatea rezultatelor poate fi afectată serios de pierderile de pe parcursul
studiului.
 Pot fi supuse unor impedimente specifice care pot să influenţeze negativ
validitatea.
 EXEMPLU STUDIU DE TIP COHORTĂ

a. Subiecții sunt selectaţi în raport cu statusul de expunere la un

anumit factor de risc (consum de hidrocarbonate) şi clasificaţi în 2
loturi: expuşi şi neexpuşi consumului de hidrocarbonate

b. Se urmăreşte apariţia bolii (caria dentară) atât în lotul subiecţilor

expuşi, cât şi în lotul subiecţilor neexpuşi

c. Se determină:
• incidenţa cariei dentare la consumatorii de hidrocarbonate
•incidenţa cariei dentare la cei care nu consumă
hidrocarbonate
•riscul relativ de a face carii