NOŢIuni DE

BAzĂ

de

EPIDEMIOLOGI
E
CLASIFICAREA STUDIILOR

EPIDEMIOLOGICE
 Din punctul de vedere a
validităţii (corectitudinii),
tipurile de studii pot fi
ierarhizate precum în
piramida dovezilor stiintifice:
Sinteza

I.Studii clinice randomizate sistematica

II. Studii de cohortă Trial clinic

III.Studii caz-martor Studii de cohortă

IV.Studii transversale

Evidențe științifice
Studii caz -martor

V. Studii de caz & serii de cazuri Studii transversale

Raportare de caz, Serii de cazuri

Studii in vitro
 STUDII ANALITICE

OBSERVAŢIONALE

1.STUDIUL CAZ-MARTOR

2. STUDIUL DE COHORTĂ
 1. STUDIUL CAZ-MARTOR
•Definiţie = este un studiu analitic observaţional în care
caracteristicile persoanelor bolnave (cazurile) sunt
comparate cu cele ale persoanelor sanatoase (martorilor)
•Este un studiu analitic deoarece se bazează pe ipoteze

•Este un studiu observaţional deoarece doar se observa

relaţia dintre boală şi factorul de risc, fara a se interveni
asupra pacienţilor.
 STUDIUL CAZ-MARTOR

FUMATORI
112 CANCER
ORAL
(CAZURI)
NEFUMATORI
NEFUMATO
88 200
RI
88

SĂNĂTOŞI
FUMATORI
126
(MARTORI)
400
NEFUMATORI
274

DIRECŢIA STUDIULUI: RETROSPECTIVĂ

Expunere Boală
Subiecţii se aleg în funcţie de prezenţa
sau nu a bolii:

CAZURI = subiecţii bolnavi

MARTORI = subiecţii sănătoşi

• Studiul este de tip retrospectiv:
• Se urmăreşte prezenţa factorilor de risc care au
acţionat în trecut asupra subiecţilor (martori si
cazuri):
• dosare medicale
• chestionare
• interviuri
• cercetare din arhivă...

Studiul este utilizat în cazul bolilor rare

 STUDIUL CAZ-MARTOR
EXPUȘI
(a)

CAZURI
NE-EXPUȘI
(c)

EXPUȘI
(b)

MARTORI

NE-EXPUȘI
(d)

EXPUNERE BOALĂ

DIRECȚIA STUDIULUI:
 Elaborarea unui studiu de tip CAZ-MARTOR

Etape:

 selecţia subiecţilor bolnavi: CAZURI

 selecţia subiecţilor sănătoşi: MARTORI

 analiza relaţiei dintre boală şi factorii de risc

 SELECŢIA CAZURILOR
Cazurile sunt persoanele bolnave, reprezentative pentru
expunerea la factorul de risc din totalul bolnavilor care
prezintă boala analizată

Originea CAZURILOR:
Bolnavi spitalizaţi
Cazuri luate din registrele medicale
Cazuri întâlnite după un screening populaţional
 SELECŢIA MARTORILOR

Martorii sunt persoane sănătoase sau bolnave dar având

alta patologie decât cea urmărită.
Martorii sunt reprezentativi pentru expunerea la factorii
de risc din populaţia de unde provin cazurile
Originea MARTORILOR:
Pacienţi spitalizaţi care prezintă altă boală
Din populaţia generală de unde provin cazurile
Dintre membrii familiei sau prietenii cazurilor
 STUDIUL CAZ-MARTOR
EXPUȘI
(a)

CAZURI
NE-EXPUȘI
(c)

EXPUȘI
(b)

MARTORI

NE-EXPUȘI
(d)

EXPUNERE BOALĂ

DIRECȚIA STUDIULUI:
 Analiza statistică:calcularea Raportului Şanselor

CAZURI MARTORI
EXPUȘI a b

NE-EXPUȘI c d

a+c b+d

Proportia cazurilor expuse= cazuri expuse/toate cazurile=a/a+c

Proportia cazurilor ne-expuse =cazuri ne-expuse /toate cazurile =c/a+c

1. ŞANSA DE EXPUNERE PENTRU CAZURI:

Pr oportia cazurilor exp use a /(a  c)
= = a/c
Pr oportia cazurilor ne  exp use c /(a  c)
Proportia martorilor expuşi= martori expusi/toţi martorii
=b/b+d

Proportia martorilor ne- expuşi = martori ne-expuşi/toţi

martorii =d/b+d

2.ŞANSA DE EXPUNERE PENTRU MARTORI:

Pr oportia martorilor exp usi b /(b  d )

Pr oportia martorilor ne  exp usi
=
d /(b  d )
= b/d
 3. RAPORTUL ŞANSELOR
Odds ratio (OR):

Sansa de exp unere pr int re cazuri a/c

= = ad/bc
Sansa de exp unere pr int re martori b/d
 STUDIUL CAZ-MARTOR

FUMATORI
112 CANCER
ORAL
(CAZURI)
NEFUMATORI
NEFUMATO
88 200
RI
88

SĂNĂTOŞI
FUMATORI
126
(MARTORI)
400
NEFUMATORI
274

DIRECŢIA STUDIULUI: RETROSPECTIVĂ

Expunere Boală
Exemplu de studiu caz-martor: analiza relaţiei
dintre cancerul oral şi fumat (factor de expunere)

Cazuri Martori
Pacienţi Persoane
Cancer oral sănătoase
Expuşi a b
Fumători 112 126

Ne expuşi c d
Nefumători 88 274

a+c b+d
200 400

OR= ad/bc= 112x274/88x126= 2,76

 OR<1 OR=1 OR>1
OR
Riscul de a Asociere Nu există Asociere
face boala negativă = asociere pozitivă=
Factor de între boală Factor de risc
protecţie şi factorul de
expunere

Odds ratio reprezintă riscul de a face boala la cei expuşi

faţă de cei ne-expusi (ex: riscul de a face cancer oral este
de 2,26 ori mai mare la fumători faţă de ne-fumători).
 Avantaje:

cost redus: interogarea cazurilor şi martorilor se

face in acelaşi timp, în spital
esantionul populaţional: număr limitat
sursa datelor: uşor de accesat
Nu există probleme etice deosebite (cazurile
sunt deja bolnave în momentul studiului).
Posibilitatea de a studia mai multi factori de risc
pentru aceeaşi boală (pt cancerul oral: fumatul,
consumul de alcool, infecţiile virale...)
 Limite:
Nu permite calcularea incidenţei
Pot apare erori de selecţie în cazul alegerii
martorilor
Subiecţii pot da răspunsuri eronate legate
de expunerea la factorul de risc
2. STUDII DE COHORTĂ
Sunt studii epidemiologice analitice
observaţionale
 Cohorta- subdiviziune tactică a
Alte definiţii: armatei romane;
Studii de incidenţă Grupare de persoane cu aceleași
caracteristici
Studii etiologice
Studii longitudinale
Studii de urmărire
Obiectiv:
De a demonstra existenţa unei asocieri
epidemiologice între un factor de risc şi o
boală;

Verifică o ipoteză care a fost formulată

intr-un studiu inferior situat la baza
pirmidei dovezilor stiinţifice
 Piramida dovezilor ştiinţifice
Studiile de cohortă sunt cele mai riguroase dintre studiile
observaţionale

Sinteza
sistematica

Trial clinic

Studii de cohortă
Evidențe științifice

Studii caz -martor

Studii transversale

Raportare de caz, Serii de cazuri

Studii in vitro
 STUDII DE COHORTĂ

Definiţie= studiu analitic observaţional, de cel

mai multe ori prospectiv, în care, un grup de
subiecţi expuşi la un factor de risc este comparat
cu un grup de subiecţi ne-expusi la factorul de
risc

La inceputul studiului subiecţii sunt

selecţionaţi în funcţie de expunerea la factorul
de risc
 STUIDIUL DE COHORTA

CARII D
CONSUM 120
ZAHAR
150
SANATOSI
30
COHORTA

NU CARII D.
CONSUMA 25
ZAHAR
80 S]N]TOSI
55

TIMP

Cauza Efect
Subiecţii expuşi şi cei ne-expuşi (cohorta)
sunt urmăriţi în timp pe o perioada
determinată sau până se constată aparitia bolii

Studiul Framingham: Framingham este un oraş

din SUA. Studiul a debutat în 1948 si au fost
urmăriţi 6000 locuitori (30 - 59 ani)
Obiectivul acestui studiu este de a determina
factorii care au o influenţă asupra bolilor cardiace.
 STUDIUL DE COHORTĂ

BOLNAVI
(a)
EXPUȘI
SĂNĂTOȘI
(b)

COHORTĂ BOLNAVI
NE- (c)
EXPUȘI
SĂNĂTOȘI
(d)

EXPUNERE BOALĂ
 ETAPE
 1. Definirea populaţiei care participă la studiu
-COHORTA-
Population generală;
Dacă nu există posibilitatea de a studia toată populaţia,
atunci se alege un eşantion reprezentativ
Populaţia dintr-o anumită regiune geografică (locuitorii
din zone poluate, locuitorii din Cernobil)
Muncitorii din industriile cu factori de risc pentru
sănătate (minerii)
 2. Definirea metodelor de diagnostic a
bolii
Pot fi :
Chestionare
Dosare medicale
Teste de laborator
Fişe de observaţie

Metodele de diagnostic trebuie să fie identice atât

pentru cei expuşi, cât şi pentru cei ne-expuşi

Trebuie să fie bine definite la începutul studiului

3. Definirea perioadei de timp de urmărire a
subiecţilor (este in funcţie de boala analizată)

4. Definirea măsurilor necesare pentru a evita

pierderea subiecţilor din urmărire
 CLASIFICAREA STUDIILOR DE
COHORTĂ

1. Studii de cohortă retrospective (cohortă

istorică)

2. Studii de cohortă prospective

 1. Cohorta retrospectivă

Categoriile de subiecţi expuşi şi ne-expuşi

sunt analizaţi în trecut iar boala este
constatată în prezent.

Exemple: studiile realizate in intreprinderile

cu noxe, unde se constată aparitia unei boli
profesionale
prin analiza datelor din trecut ( dosarele
medicale ale salariaţilor) se poate stabili
incidenţa bolii respective
 2. Cohorta prospectivă
Factorii de risc sunt analizaţi în prezent, iar boala va fi
analizată pe parcursul derulării studiului de la inceput
pină la final.

Exemplu: Taiwan (1981): relaţia dintre carcinomul hapatic

si antigenul hepatitei B; 3,3 ani de urmărire; 22.707
functionari de sex masculin urmăriţi; rezultatul confirmă
că incidenţa cancerului hepatic este mult mai mare la cei
care prezintă acest antigen faţă de cei care nu prezintă
antigenul
 STUDIUL DE COHORTĂ

BOLNAVI
(a)
EXPUȘI
SĂNĂTOȘI
(b)

COHORTĂ BOLNAVI
NE- (c)
EXPUȘI
SĂNĂTOȘI
(d)

EXPUNERE BOALĂ
 Analiza datelor în studiul de cohorta:
calcularea Riscului Relativ (RR)
Bolnavi Sănătoşi

Expuşi a b

Ne-expuşi c d

a+c b+d

1.Incidenţa bolii la grupul expus =a/a+b

2. Incidenţa bolii la grupul ne-expus =c/c+d
3. Riscul Relativ:

Inc exp a(c  d )

RR = =
Inc non c(a  b )
 STUIDIUL DE COHORTA

CARII D
CONSUM 120
ZAHAR
150
SANATOSI
30
COHORTA

NU CARII D.
CONSUMA 25
ZAHAR
80 S]N]TOSI
55

TIMP

Cauza Efect
 Exemplu de studiu de cohortă:
Boala: caria dentară
factorul de expunere:consumul exagerat de dulciuri

Bolnavi Sănătoşi

Expuşi a b
Consum 120 30 150
dulciuri
Ne expuşi c d
Consum redus 25 55 80
de dulciuri
14 5 85
230

RR= a/a+b = 2,66

c/c+d
 Interpretarea riscului relativ

RR

RR>1 Asociere pozitivă: riscul este mai mare la

subiectii expuşi faţă de cei ne-expuşi.
Factor de risc

RR=1 Nu există asociere între factorul de risc şi boală

RR<1 Asociere negativă: riscul de a face boala este

mai mic la cei expuşi faţă de cei ne-expuşi
Factor protector
AVANTAJELE STUDIILOR DE COHORTĂ
1. Sunt utilizate pentru boli comune

2. Permit sutdiul mai multor boli care au acelasi factor de

risc -exemplu: pentru fumat (expunere),se pot analiza pentru
aceeaşi cohortă (cancer pulmonar, astm bronşic,
coronaropatii…)

3.Sunt singurele studii care permit calcularea incidenţei

unei boli
 LIMITE

1. Trebuie urmărit un număr mare de subiecţi pentru a obţine un

număr suficient de bolnavi

2. Perioada de urmărire poate fi lungă, iar pe parcursul anilor se

pot pierde subiecţi din studiu (schimbare domiciliu, deces)

3. Este costisitor

4. Se pot produce modificări în ceea ce priveste factorul de risc

(ex: persoane care renunţă la fumat), de aceea trebuie
verificat permanent ca expunerea sa rămână constantă pe
toată perioada derulării studiului
 3. STUDII
INTERVENTIONALE

(EXPERIMENTALE)
 Trialul clinic randomizat
Trialul clinic este un studiu epidemiologic
care are drept scop evaluarea:
1. medicament nou (determinarea
efectelor clinice, farmacologice,
adverse): trial clinic terapeutic
2. manopera preventivă- trial clinic
preventiv
3. un dispozitiv medical
4. un program de educatie pentru
sănătate
5. o metodă de diagnostic
In cazul trialului terapeutic, se urmăreşte să
se demonstreze că medicamentul nou este
mai eficient decât cel vechi, care este în
mod normal utilizat pentru tratament

Testarea medicamentului nou se face

obligatoriu după o etapă experimentală în
laborator, urmată de o etapă in vitro pe
animale.
 Principii generale ale trialului clinic

1. Randomizarea: subiecţii incluşi sunt

împărţiţi în grupele de studiu în mod
aleatoriu, (la întâmplare)

Avantajul randomizării: fiecare pacient are

aceeasi şansă de a face parte din oricare
din grupurile de studiu
2. Metoda de administrare a medicamentului:
În simplu orb – numai pacientul nu stie din ce
grup face parte, medicul lui cunoaste situaţia
În dublu orb- nici medicul, nici pacientul nu stie
din ce grup face parte pacientul
Metoda dublu orb este cea mai riguroasă
metodă din punct de vedere ştiinţific, deoarece
se pastrează obiectivitatea în privinţa criteriilor
de analiză a medicamentului de testat
 Fazele trialului clinic:

Faza I - are obiectivul de a evalua toleranţa medicamentului

nou, adică toleranţa organismului la tratament
Scopul este de a determina doza corecta
Medicamentul este administrat unui grup restrâns de bolnavi,
de la 10 la 40
Faza II evaluează eficacitatea tratamentului si include in jur de
50-200 de pacienţi.
Faza III numită si trialul comparativ, permite de a compara
medicamentul nou cu cel consacrat
Faza IV- postmarketing, are scopul de a monitoriza profilul de
siguranță după aprobarea medicamentului și se realizează pe
loturi reprezentative de subiecți pentru populația generală.
Oferă date despre efectele adverse și precizează eventualele
indicații noi.
Cercetarea clinică presupune urmatoarele actiuni
preliminare:
condiţii privind: calificarea investigatorului,
conditii materiale si tehnice, rigurozitate
ştiinţifică si securitatea persoanelor care fac
parte din grupul de studiu
obigatoriu, un consimţământ scris al
pacienţilor
un aviz favorabil de la Comitetul de etica al
spitalului, sau al unei universitati medicale
un aviz favorabil de la Comisia de Protectie a
pacientilor
 Etapele unui trial clinic

Exemplu: Testarea unui nou medicament

antihipertensiv
1. Formularea ipotezei de studiu: medicamentul nou
este mai eficient decât cel consacrat, de ex:
Nifedipina
2. Selectia pacienţilor spitalizaţi cu HTA
3. Repartizarea lor randomizată în 3 grupe de studiu:
Grupa 1- se administrează medicamentul nou

Grupa 2 -se administrează medicamentul consacrat

care există în farmacii

Grupa 3- se administrează placebo (substanţă fără

efect farmacologic)
4. Administrarea medicamentelor în
dublu orb şi evaluarea eficacităţii
noului medicament:
-regresia simptomelor
-durata de administrare a medicamentului
-valorile TA
-efectele secundare ale medicamentului
-scorul unui chestionar de calitatea vieţii  
5. Analiza rezultatelor – prin metoda statistică

Există teste statistice care permit realizarea

de:
comparatii intre cele 3 grupe de studiu
acceptarea sau nu a ipotezei de studiu
concluziile studiului, referitoare la
eficacitatea sau nu a noului medicament
6. Publicarea rezultatelor

7. Introducerea sau nu, a medicamentului nou

in farmacie
 Dezavantajele trialului clinic

Costisitor
Rezultatele trebuie să fie generalizate si la
alte grupe populaţionale
Ridică probleme etice: pacienţii au atit
beneficii, cit si riscuri
 Avantajele individuale
accesul la noul medicament inainte de a fi
introdus pe piata (uneori mai eficient decit
cel vechi)
obtinerea de îngrijiri medicale de calitate,
interdisciplinare
ajutorul oferit pentru cercetarea medicală;
avantaje de ordin financiar.
 Riscuri:

Este posibil ca pacientul să facă parte din grupul

care nu primeşte medicamentul nou;
Aparitia de efecte secundare, uneori grave, care
pot să îi pună viaţa în pericol;
Posibilitatea ca medicamentul nou să nu aibă
eficacitatea aşteptată de pacient ;
Posibilitatea de a schimba modul tradiţional de
viaţă al pacientului (ex: schimarea regimului
alimentar)
 SINTEZA SISTEMATICĂ ȘI META-ANALIZA

Definiție: Sinteza sistematică este o cercetare

secundară care integrează rezultatele mai multor
cercetări primare ce abordează aceeaşi problemă de
cercetare.
Sintezele sistematice ajută clinicianul să fie la curent
cu noutăţile publicate în literatura de specialitate prin
însumarea unui număr mare de cercetări şi prin
explicarea diferenţelor dintre rezultatele diferitelor studii
care răspund la aceeaşi întrebare de cercetare.

Sinteza sistematică folosește o metodologie bine

definită în toată literatura șiințifică și poate include și o
evaluare statistică combinată a rezultateleor (meta-
analiză).
 META-ANALIZA

Definiţie: Reprezinta un tip aparte de

studiu epidemiologic, reprezentând o analiză
statistică a unui număr mare de date
provenind din mai multe studii independente,
în scopul obținerii unei modalități comune de
măsurare a efectului unei proceduri.

Implică utilizarea unor proceduri statistice

bine specificate pentru a se afla dacă există
un efect de ansamblu al studiilor.
 REZUMAT
 Raportarea unui caz clinic reprezintă prima etapă în
descoperirea unei noi boli sau factor de risc

Studiile care pot calcula prevalenţa unei boli sunt studii

descriptive de tip transversal

Studiile care pot calcula incidenţa unei boli sunt

studiile de cohortă

Trialul clinic randomizat reprezintă dovada cea mai

riguroasă în cercetarea clinică
 Într-un studiu caz-martor subiecţii se aleg în funcţie de
prezenţa sau absenţa bolii: cazurile sunt persoane
bolnave, iar martorii sunt persoane sănătoase

 Într-un studiu de cohortă subiecţii se aleg în funcţie

de prezenţa sau nu a expunerii la factorul de risc: (de
exemplu: fumători si nefumători)

 Trialurile clinice sunt singurele studii care intervin

asupra pacientilor – studii intervenţionale, restul fiind
doar studii observaţionale