Hemoragiile in trimestrul 2 si 3

- placenta praevia
- apoplexia utero-placentara
- ruptura uterina
DR. DOROFTEI BOGDAN
Hemoregie in trimestrul 2 si 3 de sarcina –
placenta praevia

 Cauze
 Placenta praevia
 Hematomul retroplacentar
 Ruptura uterina
 Ruptura de vasa praevia
 Non obsetricale

 Placenta praevia = implantarea anormala a placentei la nivelul segmentului inferior si in cotact

cu orificiul intern al colului.
Diagnostic

 Dificil de stabilit
 Sangerare vaginala dupa 24 de saptamani de sarcina
 Absenta contractiilor uterine dureroase
 Activitate cardiaca fetala si miscari fetale active prezente
 Tonus uterin normal
 Prezentatie distocica
 Anemie moderata tolerata de gravida
 Soc hipovolemic: tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucosae reci si
palide
 Nu se efectueaza tuseul
vaginal in cadrul examenului
clinic ginecologic in cazul
gravidelor ce prezinta
sangerare vaginala
Examenul clinic

 Palpare – uter de lemn – tonus uterin crescut = apoplexie utero placentara

 Uter moale relaxat + hemoragie genitala – placenta praevia
 Uter + contractii uterine dureroase
 Examenul vaginal digital
 Semnul saltelei – palpare masa placentara
 Membrane rugoase
 Diagnostic pozitiv

 ECOGRAFIC
 TRANSVAGINAL
 TRANSABDOMINAL
 RMN – EVALUARE ACRETIZARE
 SCREENING PENTRU DECELARE PALCENTA PRAEVIA LA MOMENTUL
ECOGRAFIEI DE MORFOLOGEI FETALA 20-22 SAPTAMANI
 In cazul decelarii unei placente jos inserate marginea inferioara < 20 mm de OI al
colului sau palcenta praevia care acopera orificiul intern al colului se recomanda
reevaluare ecografica endovaginala la 32 de saptamani si 36 de saptamani pentru
stabilirea prognosticului nasterii.
Clasificare

 Placenta praevia laterala – insertie la nivelul segmentului inferior la distanta de colul

uterin 2-3 cm
 Placenta praevia marginala – placenta in raport cu orificiul intern al colului
 Placenta praevia centrala – acopera orificiul intern al colului partial sau total
Factori de risc

 Varsta maternal avansata

 Multiparitatea
 Antecedente de interventii chirurgicale uterine sau chiuretaje
 Fumatul
 Endometrita
 Sarcina multifetala
 Feti de sex M
Diagnostic diferential

 Avort
 Sarcina ectopica
 Sarcina implantata la nivelul cicatricei post operatie cezariana
 Deciduoza colului uterin
 Decolare premature de placenta normal inserata – apoplexie uteroplacentara – hematom retroplacentar
 Hemoragii fetale – rupture vasa praevia/sinus polacentar marginal/vase funiculare inserate pe
membrane
 Ruptura premature de membrane
 Hemoragii de cauze medicale – coagulopatii
 Sindromul de rupture uterine – absenta sangerarii genitale dar prezenta semnelor de soc hipovolemic,
suferinta fetala, moarte fetala in utero – la gravida cu antecedente de chirurgie la nivel uterin
Diagnostic diferential

 Plagi perineale sau vulvare

 Polipi uretrali
 Varice vulvare
 Tumori benigne sau maligne ale cailor genitale
 Cervicite
 Ectropion
 Solitii de continuitate vaginale postcoitale sau traumatice
Conduita terapeutica

 Placenta praevia asimptomatica – nu se spitalizeaza, doar monitorizare ecografica

 Placenta praevia simptomatica
 Sangeare cantitate redudsa/moderata
 Repaus strict la pat
 <36 de saptamani
 Tocoliza
 Corticoterapie pentru profilaxia BMH
 RH negative – ig anti-D
 Profilaxia bolii tromboembolice – Clexane in postpartum

 >36 de saptamani
 nastere
Conduita terapeutica

 Sangeare in cantitate importanta

 Abord venos multiplu
 Reechilibrare hidroelectrolitica
 Plasma, sange izo grup izo Rh solutii macromoleculare cristaloide
 Operatie de cezariana in urgenta indiferent de varsta gestationala
Modalitatea de nastere

 Considerente:
 Amploarea hemoragiei
 Raportul intre marginea inferioara a placentei si orificiul extern al colului
 Starea fatului
 Dilatatia colului uterin
 Nasterea vaginala
 Daca marginea placentei este situate la > 2-3 cm de OI al colului si grosimea placentei <1 cm la
nivelul polului inferior
Modalitatea de nastere

 Nasterea prin operatie de cezariana

 Hemoragie masiva
 Instabilitate hemodinamica materna
 Suferinta fetala
 Placenta situate la < 2 cm de orificiul intern al colului

 Riscul hemoragic major in timpul interventieui poate duce la anemie fetala si hemoragie
maternal impresionanta ce poate necesita HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZA.
Managerierea hemoragiilor postpartum

 Balon BAKRI
 Sutura B-LYNCH
 Ligatura arterelor hipogastrice
 Histerectomia de hemorstaza
Complicatii materne si fetale

Materne Fetale
 Prezentatii distocice  Prematuritate
 Insertie velamentoasa de cordon ombilical si vasa praevia  Detresa respiratorie neonatala
 Embolie amniotica in caz de MRS
 Restrictie de crestere intrauterina
 Soc hemoragic
 Insuficienta renala
 CID
 Exitus
 Acretizarea placentei
Acretizarea –
RMN complemetar ECO + ECO
DOPPLER
 Adferenta anormala a placentei datorata absentei pertiale sau
totale a deciduei bazale
 Spatiul de clivaj absent
 Cotiledoane adanc ancorate
 Hemroagie importanta
 Clasificare
 Accreta – vili atasati la miometru
 Increta – vilii invadeaza miometrul
 Percreta – vilii penetreaza miometrul si depasesc seroasa uterine

 Hipersemnal Doppler + lacune sanguine

Ruptura uterina
Definitie si clasificare

 Ruptura peretelui uterin ce survine in timpul nasterii sau sarcinii

 Se poate produce la nivelul uterului indemn sau uterului cicatricial
 Prezinta risc crescut de moarte fetala si sau maternal
 Completa
 Intereseaza intregul perete uterin, inclusiv peritoneul
 Hemoragie vaginala si hemoperitoneu
 Parti fetale sau placenta in cavitatea peritoneala
 Interventie chirurgicala de urgenta
 Complicatii – leziuni ale vezicii urinare, ureterelor, colului uterin, rectului
 Incompleta
 Dehiscenta cicatricii uterine post operatie cezariana
 Hemoragie minima
 Placenta si fatul in cavitaeta uterine
 Peritoneu intergu dar risc de hematom retroperitoneal

Factori etiologici

 Cicatricea slaba dupa operatia de cezariana  Anomalii congenitale uterine

 Placentatie vicioasa - accrete, increta,  Contractiile uterine dureroase
percreta  Travaliul delcansat cu Oxitocin
 Traumatisme uterine – perforarea uterului 
Versiunea externa sau interna
post chiuretaj uterin
 Extractia manuala de placenta
 Traumatisme abdominale ce intereseaza
uterul  Sarcina molara

 Miomectomia cu deschiderea cavitatii  adenomioza

uterine
 Rezectia cornuala
 Chirurgia malformatiilor uterine
 Chirurgia fetala
Factori de risc

 Varsta inaintata
 Operatia de cezarinana in antecedente
 Miomectomia
 Intervalul mic intre nasteri
 Macrosomia fetala
 Proba de nastere negativa
 Malformatiile uterine
 Multiparitatea
 Placentatia vicioasa
 Salpingectomia laparocopica
 Embolizarea arterei uterine
 Uter indemn – sdr. Ehler Danlos/steroizi/consumatoare de cocaina
Diagnostic
 Clinic
 Bradicardie fetala
 Durere severa
 Hemoragie
 Intreruperea contractiilor

 Sindrom de preruptura uterina

 Hipertonie
 Inel de contractie situate inrre corpul uterin si segmental inferior
 Ligamente rotunde tensionate si dureroase
 Hemoragie vaginala
 Distensie vezicala
 Deceleratii ale BCF severe
 Edematierea colului uterin
Diagnostic

 Sindrom de ruptura uterina incompleta

 Alterare BCF
 Durere
 Oprirea contractiilor uterine rureroase
 Satre generala maternal slab alterata
 hemoragie
Ruptura uterine propriuzisa

 Durere severa  Persistenta durerii

 Alterare sau disparitie BCF  Tensiune abdominala

 Examen vaginal – prezentatie inalta

 Hemroagie importanta postpartum
 Soc inexplicabil
 Palpare abdomen – contur neregulat
 Durere suprapubiana si hematurie
 Tahicardie hipotensiune soc hypovolemic

 Postpartum –
Examen paraclinic

 Inainte de tentarea nasterii vaginale dupa cezariana NVDC

 Ecografie abdominala – prenetatia fetala
 Grosimea segmentului inferior
 3.65-4.5 valoare predictive pozitiva pt NVDC
 2-2.65 valoare predictive negativa
 <2 mm risc de ruptura a ciactricei > 75%
Complicatiile rupturii uterine
 Materne
 Hemoragie
 Soc hemoragic
 Hematom parametrial
 Anemie severa
 Histerectomie de hemostaza
 Fetale
 Moarte fetala
 Necesitatea internatii in terapie intensive
 Scor APGAR redus
 Convulsii
 Encefalopatie hipoxica
 Pneumonie
 Necesitatea ventilatiei asistate
Conduita terapeutica

 Interventie cezariana in urgenta

 Sutura uterului in doua palnuri
 Histerectomie de hemostaza
 Ligatura artere hipogastrice bilateral
 Indicatie de nastere prin cezariana la urmatoarea sarcina daca se pastreaza uterul
 Prognostic rezervat
 Monitorizare constante vitale
 Reechilibrare hidroelectrolitica si volemoica
 Antibioterapie profilactica
 Sonda vezicala
 Cosiliere de contraceptie
Factori de risc pentru rupture cicatricei uterine
in timpul NVDC

 Operatie cezariana in antecedente  Grosime segment < 3.65 mm

 Incizie mediocorporeala  Inductia sau stimularea contractiilor cu
prostaglandine/oxytocin
 Prezenta mai multor cicatrice post operatie
cezariana  Incizie in T sau J la operatia de cezariana
anterioara
 Varsta inaintata a mamei
 Antecedentele de rupture uterina
 Avorturi in antecedente
 Miomectimia cu deschiderea cavitatii
 Obezitate
uterine
 Sarcina > 41 de saptamani  Placentatia vicioasa
 Greutate fetala > 3500g
 Intervalul intre nasteri <24 de luni
Consimtamant informat pentru
nastere vaginala dupa operatie
de cezariana!!!
RISC HISTERECTOMIE DE HEMOSTAZA
RISCURI FETALE SI MATERNE
Apoplexia utero placentara
Definitii

 Detasarea prematura a placentei – depararea  Nasterea premature

partiala sau complete a plecentei normal inserate  Restrictia de crestere intrauterine
de peretele uetrin inainte de nasterea fatului.
 Corioamniotita
 Factori favroizanti:  Fumatul
 Antecedentele personale de apoplexie utero  Cocaina amfetamina
placentara
 Polihidramnios
 Varsta inaintata
 Hemoragia geninala sau subcorionica
 Paritatea crescuta
 Trombofilia
 Rasa neagra
 Traumatismele abdominale
 Rude gradul l
 Gena FLI-1
 Ruptura premature de membrane
PATOLOGIE

 Hemoragie la nivelul deciduei bazale

 Hematom decidual
 Mecanisme
 Separarea mecanica
 Traumatism – lovitura
 Decompresia rapida ca urmare a ruperii membranelor
 Placentatia profunda defectuoasa
 Invazie trofoblastica anormala, vase dilatate, tromboza arterelor spiralate, necroza deciduei bazale

 Volumul hematomului este crescand si poate duce la aspect marmorat al uterului – uterul Couvelaire
 Exteriorizarea sangelui sau nu
 Ruperea membranelor
Clasificare

 Gradul zero – fara semne sau simptome, dg stabilit de examinarea postpartum a placentei
 Gradul l – cu sau fara hemoragie sau hipertonie ca singurul semn prezent – tratament conservator
 Gradul ll – cu sau fara hemoragie, hipertomie prezenta, suferinta fetala, CID rar – tratament
agresiv
 Gradul lll – cu sau fara hemroagie, hipertonie, moarte fetala, CID – terapie agresiva

 Forma usoara – non severa - nu prezinta complicati

 Forma medie-grava – severa – complicatie maternal CID soc hypovolemic insuficienta renala,
necesitatea transfiziei de sange, histerectomie de hemostaza, deces intraspitalicesc, sau fetala –
moarte fetala status instabil RCIU sau neonatala RCIU, nastere prematura
Diagnostic

 Clinic
 Hemoragie
 Dueri abdominale sau uterine
 Hipertonie uterine
 Miascri fetale reduse sau absente
 Ritmul cardiac fetal de baza alterat
 Paraclinic
 Examen obstetrical complet Ecografie
 arie ingrosata hiperceogena- primele
48h/izoecogena /hipoecogena 8-14 zile -
subcoriala
 Apreciere volum de sange pierdut
 Localizarea

 Modificari ale starii generale materne  CTG

 HLG
 Biochimia
 Coagulograma
 Gr sgv Rh
 Fibrinogen < 200 si trombocite < 100.000
CTG

 Lipsa reactivitatii
 Deceleratii tardive
 Tahicardie fetala
 Traseu sinusoidal
Forme
Non severa
 Sangerare vaginala absenta/redusa
 Tonus uterin moderat crescut
 TA si plus mater normale
 Coagulopatie absenta
 Fat viu
 CTG normal/de alarma
Severa
 Sangearre vegainala prezenta importanta/absenta
 Hipertonie – uter de lemn
 Hipotensiune tahicerdie soc hypovolemic
 CID
 Hipofibrinogenemie <50
 Fat viu cu traseu de alarma
 Fat mort antepartum
Diagnostic diferential

 Placenta praevia complicate cu hemroagie

 Travaliul delcansat
 Ruptura uterina
 Vasa praevia
 Neoplasm cervico vaginal
 Hidramnios acut
 Apendicita acuta
 Chist ovar torsionat
Complicatii

Materne Fetale
 Edem pulmonar acut  Deces fetal
 Insuficienta respiratorie acuta
 Embolie cu lichid amniotic
 Insuficienta cardiaca acuta
 Infarct miocardic acut
 Cardiomiopatie
 Tulburari cerebrovasculare perperale
 Coma
 CID
 Hemoragie
 histerectomie
Tratament

profilactic curativ
 Vit C si E la fumatoare  Tratamentul complicatiilor materne
 MgSO4  Nasterea
 <34 sapt
 mama si fat echilibrati hemodynamic –
expectativa
 Dexametazona
 Tocoliza
tratament

 Forma severa
 Abord venos si reechilibrare hemodinamica si volemica
 Sonda vezicala
 Masurare parametri vitali
 Oxigenoterapie
 Nu heparina – CID
 Nasterea in functie de varsta de gestatie, viabilitatea fatului, status matern, statusul travaliului, paritate
 Vaginala
 Operatie cezariana sub anestezie generala
 Ligatura artere uterine
 Libatura artere hipogastrice
 Histerectomie de hemostaza