PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA
Definiie: inseria anormal a placentei n trimestrul al treilea de sarcin la
nivelul segmentului inferior. Fiziologic placenta se inser la nivelul corpului
uterin.Termenul deriv din limba latin: praevia naintea drumului (ftului).
Corespunztor perioadei de gestaie n care segmentul nu este nc format
vorbim despre placenta jos inserat.
Frecvena: 0,5 % din totalul naterilor.
Este cea mai frecvent cauz a hemoragiei n trimestrul al treilea.
Clasificare: n raport cu zona pe care o ocup placenta pe segmentul
inferior se descriu patru varieti:
I lateral - cnd marginea inferioar a placentei este situate la distan de
orificiul intern cervical;
II marginal - cnd marginea plaentei atige orificiul intern al colului;
III parial central placenta acoper orificiul intern naintea dilataiei
colului, dar nu i cnd acesta se dilat;
IV total sau central- cnd placenta ocup complet orificiul intern al
colului chiar i n perioada de dilataie a colului.
Etiologie: nu este clarificat. Sunt cunoscui doar factorii favorizani:
- cel mai frecvent este multiparitatea,
- sarcina multipl, prin intinderea masei placentare,
- alfectarea endometrului prin diverse procese patologice: inflamaie,
hipoplazie, fibroame submucoase, de natura iatrogen ( asisten
incorect la natere, controale instrumentale incorect efectuate,
nerespectarea asepsiei),
- antecedente de placent praevia,
- utere cicatriciale.
Patogenie
Exist dou aspecte: patogenia implantrii anormale,
patogenia sngerrii.
1 Implantarea anormal poate fi:
Primitiv ( la nivelul istmului din perioada de placentaie),
Secundar migrrii placentei constituite deja ntr-o zon normal topografic.
2 Hemoragia este datorat decolrii placentei. Astfel s-au emis mai multe
teorii care ar explica aceast decolare.
I. n timpul sarcinii :
Teoria Jaquemier- ritmul de dezvoltare al segmentului inferior este rapid i
nu poate fi urmat de placenta lipsit de elasticitate.
II. n timpul travaliului:

PLACENTA PRAEVIA

Teoria Schroeder (a alunecrii) - contraciile uterine din perioara de

dilataie a colului determin pe de o parte traciunea n sus a segmentului
inferior, iar pe de alta propulsia prezentaiei spre excavaie. Din acest joc de
fore rezult o alunecare i un clivaj, decolarea placentei i consecutiv
hemoragia.
Teoria Pinard ( a traciunii membranelor) contraciile uterine determin
traciunea placentelor praevia laterale i consecutiv decolarea lor de ctre
membranele supradestinse i puin elastice. De aceea se indic ruperea
artificial a membranelor pentru oprirea hemoragiei.
Hemoragia mai este ntreinut de fisuri produse n peretele segmentului
inferior prin disociaia fibrelor musculare de ctre vilozitile coriale care strbat o
mucoas insuficient irigat i ptrund n miometru care are o vascularizaie mai
bogat.
Hemoragia este n principal de origine matern dar se pierde n mic msur
i snge fetal.
III. n lehuzia imediat hemorgia este frecvent datorit:
- lipsei de retracie muscular a SI ceea ce mpiedic ligatura fiziologic
a sinusurilor venoase materne,
- retenia de fragmente placentare,
- aderene anormale ale placentei,
- dilacerri secundare ale SI subire.
Pe lng hemoragie alte consecine fiziopatologice ale placentei praevia
sunt:
- prezentaii patologice care apar mai frecvent n varietile posterioare
de placaenta praevia,
- RSPM,
- creterea morbiditii i mortalitii prenatale.
Anatomie patologic
Macroscopic: placenta este intins, plat, neregulat, cu zone subiate
(degenerescente confirmate histologic), cotiledoane aberante (groase,
congestionate); membranele sunt rugoase, ngroate, fibroase i friabile;
cordonul prezint inserii vaginale sau velamentoase; miometrul segmentului
poate fi afectat.
Microscopic apar transformri conjunctive ale esuturilor i degenerescena
grsoas a vilozitilor.
Diagnostic clinic
I n timpul sarcinii principalul simptom este hemoragia cu urmtoarele
particulariti:

PLACENTA PRAEVIA

- spontan, brusc,
- apare n repaus, chiar n somn dar poate aprea i n micare,
- are tendina repetrii cu mare variabilitate referitor la interval i cantitate
pierdut,
- indolor- sngerarea nensoit de dureri putnd fi considerat semn
patognomonic,
- sngele este rosu, mai rar amestecat cu cheaguri,
- sngereaz mai frecvent varietile laterale.
II n timpul travaliului simptomul important este tot hemoragia .
n funcie de importana hemoragiei se instaleaz semnele generale:
paloare, vertij, puls accelerat, hipotensiune, modificri ce pot evolua pn la
soc hipovolemic.
La palparea abdomenului tonusul uterin este normal; prezentaia este sus
situat, neacomodat la strmtoarea superioar, poate fi patologic.
BCF au caractere cvasinormale.
EVV evideniaz: - prezena i cantitatea de snge pierdut, originea sa
intrauterin;
- poziia i dilatarea colului : colul poate fi deviat de partea placentei
(deoarece poriunea SI ocupat de placent se dezvolt mai puin
dect cea liber).
EVD nu se recomand pentru c risc s accentueze hemoragia. Totui
efectuat cu pruden, n condiii de spitalizare, cu sala de operaii pregtit,
furnizeaz i alte elemente de diagnostic:
n condiiile dilatrii colului:
- perceperea esutul placentar mai mult sau mai puin n funcie de
varietate;
- prezentaia este mobil i incorect acomodat ; poate fi patologic;
- ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe pulsul vaginal =bti
arteriale sincrone cu pulsul matern datorat vascularizaiei locale,
condiionat de vecintatea placentei;
- starea membranelor.
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA transabdominal precizeaz localizarea placentei i varietatea
topografic de placenta praevia prin analizarea raportului marginii sale
inferioare cu orificiul intern al colului.
Fiabilitatea este de 98%.
Explorarea este uoar pentru varietile anterioare i dificil pentru cele
posterioare sau n condiii de obezitate matern.
ECOGRAFIA transvaginal prezint unele avantaje:

PLACENTA PRAEVIA

- apropierea de col i de inseria placentar reduce atenuarea

semnalului,
- sunt evitate inconvenientele date de obezitate, vezic, interpoziia
craniului fetal, inseriile posterioare,
- relaia orificiu cervical intern-margine placentar este direct vizualizat,
- d imagini caracteristice placentei acreta: lacune sau lacuri la
nivelul SI dnd aspectul de Schweizer; imaginile color ale fluxului pot
evidenia, de asemenea, invazia placentar la nivelul SI.
Semnificaia termenilor:
Placenta acreta: descrie orice implantare placentar n care exist
aderen anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare
n poriunea superficial a miometrului.
Placenta increta: invadarea miometrului n toat grosimea sa.
Placenta percreta: invadarea miometrului i depirea sa ajungnd pn
la seroas.
Multiparitatea i uterul cicatricial cresc riscul placentei acreta.
Diagnostic diferenial
n funcie de originea sngerrii:
A Cu hemoragiile de la nivelul vulvei, vaginului sau al colului:
-ruptura varicelor vulvare sau vaginale,
- exocervicita, polipii i fibroamele de col,
- neoplasmul de col uterin,
- leziuni traumatice.
B Cu alte hemoragii cu sediu intrauterine:
1.DPPNI (apoplexia utero-placentara)
- hemoragia se nsoete de dureri intense,
- apare pentru prima dat n cursul sarcinii,
- sngele are culoare nchis,
- se asociaz semne de disgravidie tardiv,
- tonusul uterin foarte crescut,
- BCF absente sau greu perceptibile,
- instalarea unei stri de soc ce nu poate fi explicat prin cantitatea de
snge pierdut.
2. Ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abundent, nsoit de
alterarea rapid a BCF, starea matern pstrndu-se normal.
3. Ruptura uterin se produce ntr-un context obstetrical bine precizat, hemoragia
este intern i extern, abdomenul este foarte dureros, se poate instala starea de
oc.
Evoluie
1. n timpul sarcinii:

PLACENTA PRAEVIA

- hemoragii repetate n cantitate redus avnd drept consecin

principal anemia sau hemoragii abundente cu hipotensiune pn la
oc;
- RSPM determin naterea prematur.
2. n timpul travaliului:
- hemoragii grave n varietile centrale ce duc la colaps i oc;
- ruptura membranelor n varietile lateral sau marginal favorizeaz
acomodarea prezentaiei i oprirea hemoragiei, dar cu risc de infecie
amniotic sau de procident de cordon;
3. n lehuzia imediat hemoragiile sunt mai frecvente, fiind cauzate de
hipotonie sau de retenie de fragmente placentare acretizate.
Prognostic
Matern este grevat de trei riscuri: ocul hemoragic, complicaii
tromboembolice i hemoragie; mortalitatea matern fiind de 1-1,5 %.
Fetal este mai grav (mortalitate 20%) datorit prematuritii i anemiei.
Conduita
A. Profilactic
Educaia sanitar, evitarea chiuretajelor, a infeciilor genitale care
pregtesc o mucoas patologic capabil s favorizeze placenta praevia.
B. Curativ
1. n timpul sarcinii
n cazul hemoragiilor reduse se recomand supraveghere n condiii de
spitalizare. Se administreaz antispastice( scobutil, papaverin). n condiiile
asocierii iminenei de natere premature i placenta praevia se prefer MgSO4
(6g iniial, apoi 3g/or) pentru a opri contraciile uterine dureroase care
favorizeaz decolarea placentei i hemoragia. Betamimeticele nu se
administreaz n condiii de hipovolemie pentru c pot induce sau agrava
hipotensiunea sau tahicardia. Se administreaz corticosteroizi pentru mturarea
pulmonar fetal.
Examene de laborator pentru determinri de grup sangvin i Rh n
vederea unei transfuzii ulterioare, hemogram pentru evaluarea gradului de
anemie.
La o sarcin pn n 32 de sptmni la care sngerarea s-a oprit se
poate externa cu anumite condiii legate de posibilitile de transport rapid, de
nivelul socio-economic.
Dup 34 de sptmni pacienta este n general spitalizat pn la
natere.
Operaia cezarian se practic fie n urgen n condiiile unei sarcini
premature cu hemoragie abundent, paloare, tahicardie, hipotensiune i valori
ale Eritrocitelor sub 3000000 i ale hematocritului sub 35 %, fie n apropierea
termenului, n absena hemoragiei n placenta praevia central.

PLACENTA PRAEVIA

2. n timpul travaliului:
- ruperea artificial a membranelor n varietile marginal sau lateral cu
condiiile necesare: dilataia colului minim 4 cm, prezentaia cranian fixat, iar
naterea se poate termina pe cale natural:
- cezarian
- varieti centrale;
- varieti marginale sau laterale cu hemoragie abundent
Cu ineficiena ruperii membranelor
Cu prezentaii patologie
Cezariana poate fi urmat de histerectomia de hemostaz.
Sunt necesare modaliti de reanimare corespunztoare.