CURS VI

Diagnosticarea tulburrilor de origine ocluzal ale aparatului dento-maxilar reprezint o etap delicat, dar major n stabilirea mijloacelor terapeutice de reabilitare funcional a arcadelor dentare. Dificultatea n precizarea diagnosticului, rezid n faptul c orice traum aprut la nivelul oricrui component al sistemului stomatognat poate conduce la disfuncie ocluzal. Studiul fenomenului de traum ocluzal impune efectuarea unui examen clinic minuios, dar care de multe ori nu permite evaluarea corect a gradului de afectare dentoparodontal a structurilor afectate.

n aceast situaie completarea informaiilor clinice prin date furnizate de examenele complementare devine o necesitate

Cea de-a doua cauza a distructiei parodontale este trauma ocluzala Ea poate produce distructie osoasa atat in prezenta cat si in absenta inflamatiei. Parodontiul incearca sa se acomodeze cu fortele exercitate asupra coroanei ,capacitatea de adaptare variind de la persoana la persoana si la aceeasi persoana la momente diferite Efectul fortelor ocluzale asupra parodontiului si a osului alveolar este influentat de magnitudinea, directia si frecventa fortelor ocluzale . Presiunea constanta asupra osului este un factor de stres mult mai agresiv asupra parodontiului comparativ cu fortele intermitente. Cu cat aplicarea fortelor intermitente este mai frecventa cu atat mai mult parodontiul va fi supus stresului si lezat.

Trauma ocluzala

O limita de siguranta inerenta comuna tuturor tesuturilor permit unele variatii ocluzale fara a avea efecte adverse asupra parodontiului. Cu toate acestea ,cand fortele ocluzale depasesc capacitatea de adaptare a tesuturilor apar leziuni parodontale,cunoscute sub denumirea de trauma ocluzala. Aceasta trauma ocluzala face referire la leziunile ce se dezvolta la nivelul tesuturilor si nu la fortele ocluzale. O astfel de ocluzie ce produce lezari ale parodontiului este denumita ocluzie traumatica.

Trauma ocluzala poate fi acuta sau cronica. Trauma ocluzala acuta este rezultatul unei schimbari bruste a directionarii fortelor ocluzale,precum cele produse prin muscarea dintr-un obiect dur. Coreland toate acestea, restaurarile odontale sau lucrarile protetice ce interfera sau modifica directia fortelor ocuzale la nivelul dintilor, induc aparitia traumei acute.

Semnele clinice ale traumei ocluzale acute sunt: imediate: - jena dureroasa ; - sensibilitate la percutie - durere violenta trecatoare (in cateva secunde); - dureri prelungite, insotite de o crestere a mobilitatii dentare, care se mentin de la cateva ore la cateva zile, In functie de efectul traumei ocluzale: contuzie, subluxalie sau chiar luxatie dentara tardive: - laterale, la nivelul premolarilor sau numai al unuia sau mai multor molari, fara semne clinice manifeste de inflamatie sau alte circumstante locale traumatice pe termen lung, care ar putea explica aceasta mobilitate anormala.

Printr-o anameza bine condusa, in majoritatea cazurilor se constata ca, in urma cu luni sau chiar ani de zile pacientul obisnuia sa exercite presiuni excesive prin spargerea intre dinti de samburi, oase sau prin scoaterea capacelor sau dopurilor de la sticle. In astfel de situatii, se produc microrupturi ale ligamentelor, microhemoragii,microhematoame, cu eliberare de enzime lizozomale, care participa la fenomenele de histoliza tisulara si prin suprainfectare se instaleaza mobilitatea dentara patologica. Radiologic, in astfel de cazuri, predomina o demineralizare intensa si difuza, si mai putin resorbtie osoasa.

Daca forta este disipata si transmisa conform pozitiei dintelui in axul lung sau daca lucrarea protetica este indepartata sau readaptata, leziunile parodontale isi diminueaza afectarea. Trauma acuta poate deasemeni sa produca leziuni cuneiforme sub forma de lacrima In cazul in care factorul cauzal nu este indepartat leziunile se pot inrautati,putand dezvolta necroza,insotita de formarea abcesului parodontal sau poate persista ca un simptom individual transformandu-se intr-o afectiune cronica.

Trauma cronica este mult mai frecventa decat trauma acuta si prezinta o importanta clinica semnificativa. In cele mai multe cazuri este dezvoltata prin schimbari (gradate) ocluzale produse asupra dintelui(sarcinii suportate de dinte )asociate cu obiceiuri parafunctionale precum bruxismul, mai degraba decat o sechela a traumei parodontale. Trauma ocluzala cronica ,este urmata, in multe cazuri (atunci cand nu este excesiva, supraliminara), de fenomene adaptative: - ingrosarea ligamentului periodontal; - ingrosarea pe alocuri, a laminei dura (in zona apicala si la nivelul furcatiilor); - condensarea structurii osului trabecular, spongios; .

- ingrosarea marginii osului alveolar, care poate fi evidentiata clinic prin aparitia unor proeminente bulbare, punctiforme, mici "monticuli", presarati pe versantul vestibular si, uneori, oral, deasupra carora marginea gingivala libera si, mai ales, gingia fixa sunt intinse, de aspect albicios, punctiform. Trauma ocluzala cronica (prin obturatii sau coroane inalte, hipersolicitarea dintilor care marginesc brese edentate, bruxism) se insoteste de: - cresterea mobilitalii dentare peste limitele normale (nefiind insa patologica" deoarece rezulta din suprasolicitarea ligamentului periodontal) si o deformare elastica, mai accentuata decat in mod obisnuit a osului alveolar si numai rareori prin "resorbtia laterala" a acestuia; - retractie gingivala;

- reducerea grosimii ligamentului periodontal; - radiotransparenta crescuta a osului alveolar, prin demineralizare sau osteoporoza. Radiologic se constata: - largirea spatiului dento-alveolar; - defecte angulare ale varfului septurilor, fara resorbtii osoase accentuate; -uneori fenomene de rizaliza

Orice ocluzie care produce leziuni parodontale este traumatica. O malocluzie nu produce neaparat trauma ocluzala,leziuni parodontale pot aparea si in cazul in care o ocluzie pare a fi normala.

Dentitia poate fi din punct de vedere anatomic si estetic acceptabila dar disfunctionala din punct de vedere functional, producand leziuni parodontale. Relatiile ocluzale traumatice se refera la termeni precum dizarmonii ocluzale, -distrofii ocluzale, -dezechilibre ocluzale,dpdv al efectului ocluzal asupra parodontiului si nu al pozitiei dintilor. Deoarece trauma ocluzala se refera la aceste leziuni parodontale si nu la tipul de ocluzie ,o forta ocluzala excesiva nu este considerata traumatica daca parodontiul se poate adapta la actiunea ei.

Trauma ocluzala primara si secundara

Trauma ocluzala se poate datora alterarii fortelor ocluzale sau scaderii capacitatii parodontiului de a face fata fortelor ocluzale. In cazul in care trauma ocluzala este rezultatul alterarii fortelor ocluzale, se numeste trauma ocluzala primara. In cazul in care este rezultatul reducerii capacitatii parodontiului de a face fata fortelor ocluzale, se numeste trauma ocluzala secundara. Trauma ocluzala primara se considera starea in care singurul factor etiologic care contribuie la distructia parodontiului este trauma ocluzala, dintele fiind supus doar fortelor ocluzale.

 Trauma ocluzala primara se considera

starea incare singurul factor etiologic care contribuie la distructia parodontiului este trauma ocluzala, dintele fiind supus doar fortelor ocluzale. D p v al implicarii poate fi localizata sau generalizata Ca si exemplu se pot mentiona leziunile parodontale ce afecteaza dintii cu un parodontiu initial sanatos, dupa: 1) realizarea unei obturatii inalte, 2) realizarea unei lucrari protetice ce creaza forte excesive asupra dintilor stalpi si/sau antagonistilor,

3) extruziile si egresiunile dintilor migrati in spatiile ramase neprotezate dupa extractii dentare 4)malpozitii unidentare 5) tratamente ortodontice ce au modificat pozitiile dintilor, plasandu-i intr-o pozitie functionala inacceptabila. 6)bruxism nocturn sau diurn Majoritatea studiilor pe animale de laborator au investigat trauma ocluzala primara.

Schimbarile consecutive traumei ocluzale primare nu modifica nivelul insertiei epitelului jonctional, si nu determina formarea de pungi. O posibila explicatie este data de faptul ca fibrele supragingivale nu sunt afectate prevenind migrarea epitelului jonctional in sens apical. Trauma ocluzala secundara se produce in momentul in care scaderea capacitatii de adaptare a tesutului este secondata de pierdere osoasa consecutiva inflamatiei gingivale. Parodontiul devine mult mai vulnerabil, iar fortele ocluzale ce anterior nu produceau nici un efect secundar, acum devin traumatice.

Trei situatii diferite la care se pot supraadauga forte ocluzale excesive:

A.Parodontiu normal insotit de o inaltime osoasa normala B.Parodontiu normal insotit de reducerea inaltimii crestei C.Parodontita marginala insotita de reducerea inaltimii crestei.

Primul caz este un exemplu de trauma ocluzala primara, in timp ce urmatoarele doua reprezinta traume ocluzale secundare.
S-a determinat pe animale experimental faptul ca tulburarile sistemice pot reduce rezistenta tesuturilor, astfel incat, forte care anterior erau tolerabile, devin excesive.

Aceasta ar putea sa reprezinte un alt mecanism prin care se produce trauma ocluzala secundara. Infundarea osului in alveola in timpul presiunilor verticale se numeste rezilienta parodontala si este de 0.1 mm in comparatie cu rezilienta mucoasei bucale care este de 1mm dupa studiile efectuate de Apllegate

Raspunsul tisular la fortele ocluzale crescute

Stadiile de raspuns tisular Raspunsul tisular prezinta trei stadii: lezare, reparativ si remodelare adaptativa a parodontiului Stadiul I: lezarea Lezarile tisulare sunt produse de fortele ocluzale excesvie. Organismul incearca sa repare deteriorarile si sa produca restaurarea parodontiului. Aceasta se poate realiza in cazul in care fortele sunt reduse, sau daca dintele poate scapa din calea lor. Cu toate acestea, daca forta opozanta are un caracter cronic, parodontiul este remodelat pentru a amortiza impactul survenit,.

Ligamentul este astfel largit,extins in detrimentul osului alveolar la nivelul caruia va aparea un defect osos angulat fara insa a exista o punga parodontala Zonele parodontale cele mai susceptibile la deteriorari create de fortele excessive sunt zonele de furcatie.

Lezari ale parodontiului produc o scadere temporara a activitatii mitotice si a ratei de profiferare si diferentiere a fibroblastilor, de formare a colagenului si a osului. Acestea revin la valori normale dupa incetarea fortelor. Presiunile usor supraliminale produc resorbtia osului alveolar cu cresterea spatiului parodontal.
Tensiunile usor excesive produc elongarea fibrelor ligamentului parodontal si apozitia de os alveolar.

In zonele cu presiune crescuta, vasele sanguine sunt mai numeroase, dar de dimensiuni reduse. In zonele de tensiune crescuta, ele sunt de dimensiuni mai mari. O presiune crescuta produce schimbari graduale in ligamentul parodontal, incepand cu compresiuni ale fibrelor, care produc zone de hialinizare. Lezarile consecutive ale fibroblastilor si a celulelor tesutului conjunctiv determina necroza unor zone din ligament. La intervale 30 de minute apar modificari vasculare , precum si intarzierea si staza circulatiei sangvine; La 2 -3 ore, vasele sangvine se constata a fi incarcate cu eritrocite, care incep sa se fragmenteze; In decursul a 1 -7 zile se produce dezintegrarea vaselor si eliberarea continutului la nivelul tesutului inconjurator, invecinat.

Ca si actiuni aditionale, apare cresterea rezorbtiei osului alveolar precum si rezorbtia suprafetei dentare Tensiuni excesive produc largirea ligamentului parodontal, tromboza, hemoragii, rupturi ale ligamentului parodontal si resorbtii ale osului alveolar. Presiuni excesive ce imping dintele pe suprafata alveolara produc necroza ligamentului parodontal si a osului. Resorbitia osului in zonele adiacente necrozelor este numita resorbtie subminata.

Stadiul II reparativ Reparatiile se produc constant in parodontiul normal, iar trauma ocluzala stimuleaza activitatile reparatorii. Tesutul lezat este indepartat, se formeaza noi celule conjunctive, fibre, os si cement, intr-o incercare de a restaura parodontiul lezat.

Fortele sunt traumatice doar atata timp cat daunele produse sunt mai mari decat capacitatea adaptativa a tesutului. In momentul in care osul este resorbit ca urmare a fortelor ocluzale excesive, organismul incearca sa intareasca trabeculele osoase cu os de neoformatie. Aceasta incercare de a compensa pierderea osoasa se numeste tesut osos de sprijin si este un pas important in procesul de reparatie asociat traumei ocluzale. El se produce si in momentul in care osul este distrus de inflamatie sau de tumori osteitice. Formarea osului de sprijin apare la nivelul maxilarului (sprijin central) sau la suprafata osului (sprijin periferic). In sprijinul central, celulele osoase formeaza os nou, care reface trabeculele osoase si reduce spatiile medulare. Osul de sprijin periferic se depune pe suprafetele vestibulare si orale ale osului alveolar.

Uneori se dezvolta o structura asemanatoare cartilajului la nivelul spatiului parodontal, observandu-se deasemenea depunerea de cristale din eritrocite. Stadiul III remodelarea adaptativa a parodontiului Daca procesele reparatorii nu pot sa tina pasul cu distructia cauzata de ocluzie, parodontiul este remodelat intr-un efort de a crea o structura capabila sa suporte fortele ocluzale. Aceasta se realizeaza prin ingrosari in ligamentul parodontal, ce prezinta o forma de palnie la nivel coronar, si prin defecte angulare ale osului, fara formarea de pungi. Dintele implicat devine mobil, constatandu-se de asemenea o crestere a vascularizatiei.

Cele trei stadii ce descriu evolutia leziunilor traumatice au fost diferentiate histologic prin cuantificarea suprafetei de os alveolar supusa proceselor resorbtive. Primul stadiu prezinta o crestere a zonei de resorbtie si o scadere a zonei de formare a osului, pe cand stadiile reparative prezinta o scadere a rezorbtiei si o crestere a formarii osoase. Consecutive remodelarii adaptative a tesutului, resorbtia si formarea revin la parametrii normali

Efectele fortelor ocluzale insuficiente

Fortele ocluzale insuficiente pot avea de asemenea efecte negative asupra tesuturilor parodontale. Insuficienta stimulare cauzeaza subtierea ligamentelor parodontale, atrofii ale fibrelor, osteoporoza osului alveolar si reducerea inaltimii acestuia. Hipofunctia poate fi urmarea unei inocluzii verticale, absentei antagonistilor functionali sau urmare a unui obicei vicios de masticatie unilaterala.

Reversibilitatea leziunilor traumatice

Deteriorarile datorate leziunilor traumatice sunt reversibile. In momentul in care trauma este indusa artificial pe animale de laborator, dintii se misca, sau intrud la nivelul maxilarelor.

In momentul in care impactul fortelor artificiale este inlaturat, tesuturile incep un proces de reparatie.
Desi trauma ocluzala este reversibila in aceste conditii, ea nu se corecteaza intotdeauna de la sine. Fortele excesive trebuie sa se opreasca, astfel incat procesele de reparatie sa poata incepe. Deasemenea in cazul in care conditiile locale nu permit incetarea agresiunii fortelor excesive ocluzale, sau adaptarea , leziunile parodontale persista, sau se pot inrautati. Prezenta inflamatiei in parodontiu ca rezultat al acumularii de placa poate impiedica restaurarea leziunilor traumatice.

Efectele fortelor ocluzale excesive asupra pulpei dentare

Efectele fortelor ocluzale excesive asupra pulpei dentare nu au putut fi inca stabilite. Unii clinicieni raporteaza disparitia simptomelor pulpare consecutive corectiei fortelor ocluzale. Reactiile pulpare au fost observate la animalele de laborator in conditiile unor forte ocluzale crescute, nu si in cazul unor forte minime.

Influenta fortelor ocluzale asupra progresiei parodontitei marginale

Clinicienii au atribuit un rol important traumei ocluzale in etiologia leziunilor parodontale. Studii numeroase au fost realizate de atunci in incercarea de a determina mecanismul prin care trauma ocluzala poate afecta boala parodontala

Trauma ocluzala la oameni se produce ca o rezultanta a fortelor care actioneaza alternativ in directii opuse. Aceastea au fost analizate in experimente cu forte compensate, produse prin plasarea unei coroane inalte si pozitionarea apoi a unui aparat ortodontic ce aduce dintele traumatizat inapoi pe pozitia initiala. Intr-un alt experiment, dintii au fost separati cu pene de lemn sau plastic ce se plasau pentru cate 48 de ore de o parte si de alta a dintelui. Aceste studii au avut ca rezultat o combinare a schimbarilor produse de fortele de tensiune si presiune pe ambele parti ale dintelui, rezultand o slabire a ligamentului parodontal si o crestere a mobilitatii dentare. Nici una dintre aceste metode nu a cauzat inflamatie gingivala sau formare a pungilor, rezultatele aratand grade diferite de adaptare functionala.

Pentru a putea fi mai exacti, studiile ulterioare au mimat fortele calibrate, si grade diferite de inflamatie parodontala. Acumularea placii bacteriene ce initiaza procesele de gingivita si de formare a pungilor parodontale afecteaza gingia marginala, iar trauma ocluzala afecteaza tesuturile de suport. Gingia marginala nu este afectata de trauma ocluzala deoarece alimentarea cu sange este suficienta, chiar in conditiile in care vasele ligamentului parodontal sunt obliterate. S-a demonstrat in mod repetat ca trauma ocluzala nu provoaca pungi parodontale si nici nu creste cantitatea de lichid gingival . In plus, trauma ocluzala realizata experimental nu a influentat repopularea cu specii bacteriene a pungilor dentare consecutiv chiuretajului.

Atata timp cat inflamatia este localizata doar la nivelul gingiei, procesul inflamator nu este afectat de fortele ocluzale. In momentul in care inflamatia se extinde la parodontiul de support (cand gingivita devine parodontita), inflamatia cauzata de placa patrunde pe teritoriul influentat de ocluzie, numit de Glickman zona de co-distructie. Doua echipe au studiat acesta problema, prezentand rezultate contradictorii, probabil datorita metodelor folosite. O echipa a cauzat trauma ocluzala prin plasarea penelor de lemn interdentar, adaugand la aceasta trauma, afectare gingivala usoara spre moderata, pe o perioada de 10 saptamani. Au raportat faptul ca prezenta traumei nu a crescut pierderea atasamentului cauzat de parodontita. A doua echipa a indus trauma prin aplicarea de aparate ortodontice, supraadaugand inflamatie severa pe o durata de un an. Aceasta echipa a aratat faptul ca stresul ocluzal potenteaza distructia parodontala indusa de parodontita.

In momentul in care trauma ocluzala a fost eliminata, s-a observant o scadere a gradului de distructie osoasa, in afara de cazurile in care era prezenta si parodontita. Astfel, este important de eliminat componenta inflamatorie marginala in cazurile de trauma ocluzala, deoarece prezenta inflamatiei afecteaza regenerarea osoasa dupa indepartarea contactelor traumatice. Deasemenea, pe animale experimentale s-a demonstrat faptul ca trauma ocluzala nu induce distructii progressive ale tesutului parodontal in regiunile sanatoase consecutive eliminarii parodontitei preexistente.

Trauma ocluzala tinde de asemenea sa schimbe forma crestei alveolare. Schimbarile constau intr-o crestere a spatiului parodontal, cu ingustarea osului alveolar interproximal, si aparitia unei ingrosari in forma de scoica la nivelul marginii alveolare. Astfel, desi trauma ocluzala nu afecteaza procesul inflamator, ea schimba arhitectura zonei din sit-ul inflamat. Astfel, in absenta inflamatiei, raspunsul la trauma ocluzala este limitat la adaptarea la forte crescute. Totusi, in prezenta inflamatiei, schimbarile in forma crestei alveolare pot conduce la pierderi angulare osoase, iar pungile existente pot deveni pungi intraosoase.

Au fost propuse si alte teorii pentru a explica interactiunea dintre trauma si inflamatie: 1.Trauma ocluzala poate altera drumul de extindere al inflamatiei gingivale la tesutul profund. Aceasta ar putea fi datorata reducerii densitatii de collagen si a cresterii numarului de leucocite, osteoclaste si vase sanguine la nivelul portiunii coronare. Inflamatia ar putea apoi avansa spre ligamentul parodontal, si nu spre os. Pierderile de os ar avea un aspect angular, iar pungile ar deveni intraosoase.

2. Zonele de resorbtie radiculara induse de trauma ar putea fi dezvelite de migrarea apicala a jonctiunii epiteliale inflamate, si ar putea oferi un mediu favorabil formarii si atasarii placii si calculilor, fiind astfel responsabila de dezvoltarea unor leziuni profunde. 3.Placa supragingivala poate deveni subgingivala daca dintele este migrat ortodontic sau a migrat singur intr-o zona edentata, transformand punga marginala intr-o punga intraosoasa. 4.Cresterea mobilitatii dintelui lezat traumatic poate determina un efect de raspandire rapida a metabolitilor placii, crescandu-le difuziunea.

Semne clinice si radiologice ale traumei ocluzale primare

Cel mai comun semn clinic al traumei ocluzale este cresterea mobilitatii dentare. In stadiul de leziune al traumei ocluzale, are loc distructia fibrelor parodontale, ceea ce creste mobilitatea dintelui. In stadiul final, acomodarea parodontiului la fortele excesive atrage o largire a ligamentului parodontal, ceea ce determina la randul ei o crestere a mobilitatii dentare. Desi aceasta mobilitate dentara este mai mare decat mobilitatea fiziologica, ea nu poate fi considerata patologiica, deoarece este un raspuns adaptativ, si nu o boala. In cazul in care creste progresiv in intensitate, poate fi considerata patologica.

Alte cauze ale cresterii mobilitatii dentare includ pierderea avansata a osului, inflamatia ligamentului parodontal de origine parodontala sau periapicala dar si cauze sistemice (de ex: sarcina). Distructia osului alveolar care se poate observa in osteomielita sau tumori ale maxilarului, pot de asemenea creste mobilitatea dentara. Semnele radiografice ale traumei ocluzale primare sunt: 1.Cresterea spatiului periodontal , insotita adesea de ingrosarea laminei dura de-a lungul portiunii proximale a radacinii in zona apicala, si la nivelul furcatiilor. Aceste schimbari nu indica neaparat schimbari distructive deoarece ele pot fi rezultatul ingrosarii si intaririi ligamentului parodontal si al osului alveolar, constituind un raspuns favorabil la fortele ocluzale crescute.

Largirea spatiului dento-parodontal se numeste zona indicatoare a lui Ackerman 2.O distructie a septului osos mai degraba verticala decat orizontala. 3.Radiotransparenta si condensare a osului alveolar 4.Resorbtie radiculara In concluzie, trauma ocluzala nu initiaza gingivita sau pungile parodontale, dar se poate constitui intr-un factor de risc additional pentru progresia si severitatea acestor boli. Intelegerea efectului traumei ocluzale asupra parodontiului este necesara in managementul clinic al problemelor parodontale.

Pacienta n vrst de 24 de ani solicit un consult stomatologic complet acuznd o uoar retracie gingival i sngerri la periaj la nivelul zonei frontale mandibulare. n condiiile n care arcadele dentare sunt integre, la examenul clinic se observ o amputare a papilelor interdentare la nivelul zonei frontale maxilare (halistereza)

Mandibular se observ prezena diastemei precum i deschiderea spaiului interdentar la nivelul lui 3.1.-3.2., i la nivelul lui 4.1.-4.2.

Radiologic, la maxilar, se observa existena unor leziuni osoase minore, de diverse tipuri: resorbia redus a septului osos interalveolar, acesta avnd aspect amputat sau resorbie de tip halisterez n zona central a septului osos interalveolar cu hipercondensare a lamei alveolare interne.

Examenul radiologic la nivelul mandibulei ne evideniaz la nivelul incisivilor frontali inferiori amputarea accentuat a septurilor interdentare nsoite de o micorare n volum a camerei pulpare.

Trauma ocluzala prin tratament protetic nefinalizat

Resorbtie alveolara in chiuveta

Migrari dentare patologice Migrarile patologice se refera la deplasarile dentare ce se produc in momentul in care echilibrul dintre factorii ce mentin dintele in pozitia fiziologica este distrus de boala parodontala. Migrarile patologice sunt destul de comune si pot fi un semn precoce al bolii, sau pot aparea in asociere cu inflamatia gingivala si formarea de pungi Migrarile patologice apar cel mai frecvent in regiunea anterioara, dar si dintii posteriori pot fi afectati. Dintii se pot misca in orice directie, iar migrarea este adesea acompaniata de mobilitate si rotatie. Migrarile patologice in directie ocluzala sau incizala se numesc extruzii.

Toate gradele de migrari patologice sunt intalnite, iar unul sau mai multi dinti pot fi afectati. Este important sa se detecteze acest fapt inca din stadii timpurii, pentru a preveni implicari mai serioase prin eliminarea factorilor cauzali. Chiar si in stadiile timpuri se observa anumite grade de distructie osoasa. Patogeneza Doi factori majori sunt implicati in mentinerea pozitiei normale a dintilor: - sanatatea si inaltimea normala a parodontiului - fortele exercitate asupra dintelui incluzand fortele ocluzale si de presiune date de buze, obraji si limba.

Urmatorii factori sunt importanti in relatia cu fortele ocluzale: - morfologia dintilor si inclinarea cuspidiana, -prezenta tuturor dintilor, - o tendinta fiziologica la migrare meziala, - natura si locatia contactelor interdentare, - atritia proximala, incizala si ocluzala, - inclinarea axiala a dintilor. Alterari ale oricarui factor genereaza o secventa interconectata de schimbari ale unui singur dinte sau a unui grup de dinti, ce rezulta in migrari patologice. Astfel migrarile patologice apar in conditiile in care parodontiul de suport este slabit, iar fortele exercitate asupra dintelui sunt crescute sau modificate.

Slabirea parodontiului de suport

Distructia inflamatorie a parodontiului in parodontita

creaza un dezechilibru intre fortele care mentin dintele pe pozitie si fortele ocluzale si musculare. Dintele cu suportul slabit este incapabil de a-si mentine pozitia normala in cadrul arcului dentar, si migreaza din calea fortei, cu conditia ca el sa nu fie blocat de contactele proximale. Fortele ce au capacitatea de a misca dintele din loc pot fi cauzate de factori cum ar fi contactele ocluzale sau presiunea linguala. Este important sa intelegem faptul ca anormalitatea in migrarea dentara este reprezentata de parodontiul slabit

 Forta nu trebuie sa fie anormala.

Forte ce sunt acceptabile in conditiile unui parodontiu intact devin periculoase in cazul in care suportul parodontal este redus. Un exemplu il reprezinta dintele cu contacte proximale deficitare. Aceste contacte convertesc componenta normala anterioara a fortei ,in forte de pana, care misca dintele in directie ocluzala sau incizala. Fortele de pana, care ar putea fi contracarate de un parodontiu integru, cauzeaza extruzia dentara in momentul in care suportul parodontal este slabit Odata cu schimbarea pozitiei, dintele este subiectul unor forte ocluzale anormale, care agraveaza distructia parodontala si migrarea dentara.

Migrarea patologica poate continua dupa ce dintele nu mai are contact cu antagonistii. Presiunile date de limba, de bolul alimentar din timpul masticatiei, si de proliferarea tesutului granular produc forta necesara. Migrarea patologica este si un semn timpuriu de parodontita agresiva localizata. Slabit de pierderea suportului parodontal, incisivii superiori si inferiori migreaza labial si extrudeaza, creand diastema.

Schimbari in fortele exercitate asupra dintilor. Schimbari in magnitudinea, directia sau frecventa fortelor exercitate asupra dintilor pot induce o migrare patologica a dintilor. Aceste forte nu trebuie sa fie anormale pentru a cauza migrarea daca parodontiul este suficient de slabit. Schimbarile fortelor se pot produce ca un rezultat al nerestaurarii edentatiilor sau din alte cauze. Nerestaurarea edentatiilor. Alunecarea dintilor in spatiile create de edentatiile neprotezate este un fenoment frecvent. Alunecarea difera de migrarea patologica prin faptul ca nu rezulta ca urmare a distructiei parodontiului. Totusi, creaza conditiile necesare instalarii bolii parodontale, si astfel, migrarea dentara initiala este agravata de pierderea suportului parodontal.

Alunecarea se produce de obicei in directie meziala, in combinatie cu bascularea si extruzia deasupra planului de ocluzie. Premolarii aluneca frecvent distal. Desi alunecarea este o consecinta frecventa a neprotezarii edentatiilor, ea nu se produce neaparat intotdeauna. Esecul in restaurarea primilor molari . Modelul schimbarilor care urmeaza esecului de protezare a pierderii primilor molari este caracteristic. In cazuri extreme se manifesta astfel: 1.Molarii doi si trei basculeaza, rezultand o scadere a dimensiunii verticale. 2.Premolarii migreaza spre distal, iar incisivii mandibulari basculeaza lingual. In timp ce migreaza distal, premolarii mandibulari isi pierd contactele cu antagonistii maxilari si astfel pot bascula distal.

3.Supraacoperirea anterioara creste. Incisivii mandibulari oclud la nivelul coletului celor maxilari, sau chiar in palat, traumatizand gingia. 4.Incisivii maxilari sunt impinsi vestibular si lateral. 5.Dintii anteriori extrudeaza deoarece s-a pierdut contactul aproximal. 6.Diastema este creata prin separarea dintilor anteriori. Relatiile de contact proximal distruse duc la -impacturi alimentare, -inflamatie gingivala, -formarea de pungi, urmate de pierdere osoasa si mobilitate dentara.

Dizarmoniile ocluzale create de pozitiile dentare alterate traumatizeaza tesuturile parodontale si agraveaza distructia cauzata de inflamatie. Reducerea suportului parodontal duce la migrari continue ale dintilor si la mutilarea ocluziei. Alte cauze. Trauma ocluzala poate fi cauzata de migrarea dentara simpla sau in combinatie cu boala parodontala inflamatorie. Directia migrarilor depinde de forta ocluzala. Presiunea data de limba poate cauza alunecarea dintilor in absenta bolii parodontale sau poate contribui la migrarea patologica a dintilor in cazul unui parodontiu de suport redus.

In cazul parodontiului slabit de distructii, presiunile tesutului de granulatie din pungile parodontale a fost mentionat ca fiind un factor suplimentar in migrarile patologice. Dintii se pot intoarce in pozitiile initiale dupa ce pungile sunt indepartate, dar daca exista o distructie mai avansata de o parte a dintelui fata de cealalta, tesuturile vindecate tind sa traga dintele inspre partea mai putin afectata.

RETRACTIA GINGIVALA

Reprezinta expresia clinica a unei evolutii obisnuite, prin eruptie pasiva sau a unor circumstante anormale sau patologice. Retractia gingivala este evidenta clinic In conditii de imbolnavire a parodonliului marginal si este urmarea distrugerii, prin resorbtie inflamatorie, a osului alveolar subiacent, care ii serveste in mod normal drept suport, situatie urmata de o rapida proliferare a epiteliului In directie apicala

In parodontita marginala rapid progresiva - afectiune care reprezinta 4-8% din totalul parodontitelor marginale cronice profunde retractia gingivala este accentuata 2-4 mm, in interval de un an sau chiar mai mult.

Gradul de retractie gingivala mai poate fi influentat de factori diversi: - depunerile masive de tartru in zona santului gingival determina prin efect mecanic deplasarea gingiei in directie apicala

-unele obiceiuri vicioase, ca apasarea gingiei cu un obiect dur de obicei in timpul lecturii sau in alte situatii necontrolate mental - trauma directa asociata cu inserarea in tesuturile moi a unor microobiecte

- trauma ocluzala, bruxismul pot favoriza instalarea, chiar intr-o masura putin sesizabila clinic, a inflamatiei, urmate de fenomene distructive cu evolutie lenta la nivelul jonctiunii smalt-cement si retractie gingivala fara pungi parodontale (sau de adancime redusa);

factori anatomici: tulburari de eruptie, forma individuala a dintilor, malpozitii dentare, dehiscenta si fenestratia gingivala, tractiunea exercitata de frenuri, bride cu insertie inalta ,insertii musculare aberante, situate aproape de gingia fixa si marginea gingivala impactul alimentar cu actiune directa, in special pe versantul palatinal al molarilor superiori, al caror ax longitudinal este inclinat in mod normal dinspre coronar spre vestibular

-periajul incorect

cauze iatrogene de ordin restaurativ - prin obturatii,

-lucrari protetice cu actiune traumatica directa asupra gingiei; - unele interventii chirurgicale: gingivectomia, si operatiile cu lambou, sunt urmate de retractie gingivala. La varstnici, retractia gingivala este considerata obisnuita, chiar "fiziologica, desi exista inflamatie redusa, din punct de vedere clinic. Involutia de senescenta se caracterizeaza -printr-o degenerescenta a tesutului conjunctiv si a fibrelor de colagen, -atrofia osului alveolar, care se reduce in volum,. Astfel, varstnicii prezinta deseori dinti cu coroana clinica alungita, radacina clinica scurtata, dar fara mobilitate dentara patologica. In consecinta, nu se poafe vorbi de o retractie gingivala pura, ea fiind intotdeauna consecinta unor cauze, chiar daca acestea sunt mai greu de decelat.

Retractia gingivala se insoteste de: - hiperestezie- la contactul explorator cu instrumente metalice - in cursul masticatiei, -alimente fierbinti sau mai ales reci, - dificultatea de a efectua un periaj corect si eficient; - reducerea eficientei detartrajului manual, mecanic si cu ultrasunete; - cresterea riscului de aparitie a cariilor in zonele sensibile si de instalare mai frecventa a gingivitelor - aspect nefizionomic si suferinte subiective si obiective ce deriva din aceasta:- limitarea deschiderii gurii -ras controlat, fortat, -incordarea muschilor periorbitari, -fonatie modificata, -depresie nervoasa, -anxietate