3.4. MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN PE PARCURSUL SARCINII 3.4.2.

Modificrile metabolice materne n sarcin Sarcina impune organismului matern modificri adaptative complexe, n circumstanele unor solicitri sporite, impuse de aceast stare fiziologic particular i are ca scop integrarea metabolic materno-fetal. Modificrile intereseaz principalele metabolisme: hidroelectrolitic, glucidic, lipidic, proteic. I. Metabolismul hidroelectrolitic n sarcin apar modificri importante ale metabolismului hidroelectrolitic. Aceste modificri intereseaz att volumul apei totale, ct i repartiia acesteia i a principalilor electrolii n diverse compartimente ale organismului matern. a. Apa n timpul sarcinii Apa n organismul uman reprezint o proporie de 50-70% din greutatea acestuia i este repartizat n 3 mari sectoare: intracelular, extracelular (apa din plasm, lichidul interstiial, limf, esut conjunctiv) i transcelular (lichide coninute n tubul digestiv, glandele exocrine, tubii colectori renali, umoarea apoas, LCR etc.). Volumul apei totale la femeia gravid crete cu valori cuprinse ntre 7 i 8,5 l. Distribuia acestui volum este urmtoarea: Apa extracelular: crete cu 5500 7500 ml. Apa intracelular (reprezint 30% din volumul apei totale) nu este modificat n sarcin. Apa transcelular crete n sarcin, creterea fiind datorat modificrilor care apar la nivelul aparatului renal, al glandelor endocrine i a tractului gastrointestinal. Prin retenia hidric interstiial crescut apar edemele caracteristice n sarcin. Pe lng mecanismele enumerate mai sus, la apariia edemelor n sarcin contribuie i tulburrile circulaiei de ntoarcere ( n special la nivelul membrelor pelvine), n condiiile compresiunii exercitate de uterul gravid pe vena cav inferioar. b. Electroliii n sarcin Modificrile aprute n repartiia apei totale n diferitele compartimente influeneaz i repartiia electroliilor n aceste sectoare. Sodiul. n timpul sarcinii cantitatea total de sodiu reinut n organismul matern este crescut, scderea concentraiei lui plasmatice fiind datorat hemodiluiei prin creterea volumului plasmatic. La termen cantitatea suplimentar de sodiu reinut de ctre gravid este de 500900 mEq. Clorul este n mare msur dependent de sodiu, cantitatea lui n organismul gravidei fiind crescut. Nivelul plasmatic ns este sczut fa de situaia din afara sarcinii, ca urmare a hemodiluiei. Potasiul. Coninutul total de potasiu al organismului matern este crescut fa de cel al femeii negravide, concentraia lui seric este ns mai sczut, prin mecanisul enunat anterior.

Calciul i fosforul. Pn la sfritul sarcinii cantitatea total de calciu din organismul femeii gravide crete cu 30 g. Din aceast cantitate cea mai mare parte (aprox. 25-28 g) revine ftului. Calciul ionic reprezint singura form difuzibil prin membrana placentar (transport activ) i este n proporie de 65%. Fosforul sufer variaii nesemnificative n timpul sarcinii, coninutul total n sarcin fiind crescut. Raportul calciu-fosfor crete n favoarea calciului. Reglarea metabolismului hidroelectrolitic Este foarte complex, n realizarea lui intervenind o serie de factori, cum ar fi componenta renal i cea hormonal. Rinichiul acioneaz printr-o cretere a fluxului plasmatic renal, a filtrrii glomerulare, a secreiei i reabsorbiei tubulare. Componenta hormonal este reprezentat de hormoni specifici: sistemul renin angiotensin - aldosteron, hormonul antidiuretic (ADH), la care se adaug influenele exercitate de hormonii sterolici. ADH-ul produs de neuronii din hipotalamusul anterior are aciune predominant asupra rinichiului, prin creterea sau scderea filtratului glomerular. n sarcin crete de asemenea activitatea sistemului renin - angiotensin aldosteron. Aldosteronul (hormon mineralocorticoid) are aciune de cretere a reabsorbiei apei i sodiului la nivel renal. Hormonii sterolici placentari - estrogenii cresc reabsorbia tubular a sodiului i consecutiv a apei, iar progesteronul are efect invers (eliminarea apei i a electroliilor). Supravegherea bilanului hidroelectrolitic n sarcin se face prin metode clinice (urmrirea creterii ponderale i aprecierea edemelor) i prin metode de laborator (ionogram, examen de urin, investigaii funcionale renale). II. Metabolismul proteic Metabolismul proteic sufer o serie de modificri, deoarece necesarul de proteine crete n sarcin. ncorporarea i retenia de azot cresc progresiv n sarcin pn n luna a VIII-a. Cantitatea de azot pe care o reine organismul gravidei crete progresiv de la 1,8 g azot/zi n luna III-a, la valori duble la termen, media fiind 2,5 g/zi. Necesarul zilnic de azot al ftului este de 1 g/zi, la termen. n ansamblu nivelul proteinelor plasmatice se reduce. III. Metabolismul glucidic Principalele modificri ale metabolismului glucidic n sarcin sunt : - scderea glicogenogenezei hepatice; - uoar hipoglicemie matern (60-80 mg%); - transformarea surplusului de glucoz n grsimi; - orientarea unei cantiti de glucoz spre ft. Hormonii specifici rspunztori de reglarea metabolismului glucidic sunt n primul rnd hormonii pancreatici: insulina i glucagonul. n sarcin se ntlnete destul de frecvent glicozuria, i ea este explicat prin creterea filtrrii glomerulare, precum i prin scderea pragului de eliminare renal a glucozei.

IV. Metabolismul lipidic Metabolismul lipidic se afl n strns legtur cu cel glucidic. Transformarea glucozei n trigliceride determin modificarea global a laturii anabolice a acestui metabolism. Aportul crescut de glucoz n sarcin duce la creterea sintezei acizilor grai la nivel hepatic. n sarcin lipemia crete de la 600 mg/100 ml snge la sfritul primului trimestru, la 1000 mg/100 ml snge la termen. Pn la 30 SG, gravida stocheaz grsimile sub form de depozite, care pot ajunge la termen la aproximativ 3,5 kg. n trimestrul III de sarcin concentraiile mari de glucoz pe care le reclam metabolismul energetic fetal face ca gravida s utilizeze pentru interese energetice proprii cantiti sporite de lipide. Mobilizarea lipidelor din depozite este asigurat de aciunea HLP. 3.4.4. Modificrile sistemice generale Starea de gestaie pune n faa organismului matern o serie de probleme adaptative i de mobilizare a rezervelor funcionale, pentru a face fa cerinelor mereu crescute ale sarcinii. Modificrile adaptative intereseaz toate aparatele i sistemele, ns n proporii diferite. I. Adaptarea aparatului cardiovascular n sarcin Modificrile cardiace n sarcin sunt urmtoarele: Modificri de poziie: n sarcin cordul este deplasat n sus, la stnga i nainte, rotat n sens ventral. \ocul apexian se palpeaz n spaiul 4 intercostal, n afara liniei medioclaviculare. Modificri de volum. Cordul sufer n sarcin o uoar hipertrofie, diametrul transversal se mrete cu aproximativ 1 cm; modificarea se datoreaz unei umpleri diastolice crescute. Modificri ale zgomotelor cardiace : clinic pot aprea sufluri sistolice funcionale; ele dispar n primele zile ale luziei. Se datoreaz probabil creterii debitului cardiac, vitezei crescute de circulaie sanghin, modificrilor configuraiei cordului i hemodiluiei. Sunt greu de difereniat de suflurile organice n timpul sarcinii. Frecvena cardiac crete n medie cu 15% (de la 60-70 bti/min, la 80-90 bti/min.), creterea ncepe dup 8-10 sptmni i este maxim la 32-34 SG. Modificri ale debitului cardiac: debitul cardiac crete cu valori de 35-45%, de la 4,55 l/min. la negravide, cu 1,5-3 l n sptmna 32-34 de gestaie, apoi scade spre termen. Travaliul cardiac crete proporional cu debitul cardiac, creterea fiind de 50%, iar n timpul travaliului chiar de 100%. Viteza de circulaie a sngelui crete progresiv pn n luna VIII-a. Presiunea arterial. Datorit scderii rezistenei periferice i impregnrii hormonale caracteristic sarcinii, presiunea arterial scade uor ntre lunile a IV-a i a VIII-a. Presiunea venoas se modific semnificativ n jumtatea inferior a corpului. n teritoriul membrelor inferioare crete de la 9 cm de ap n afara sarcinii la 24 cm de ap

n sarcin. Creterea presiunii venoase este explicat de compresiunea exercitat de uterul gravid asupra venei cave inferioare, ducnd n multe situaii la apariia sau accentuarea varicelor. Rezistena circulatorie periferic ncepe s scad din primul trimestru, valorile maxime ale scderii fiind ntre 30-34 SG. Raportul ntre presiunea arterial medie i debitul cardiac scade n sarcin n urma relaxrii pereilor arteriali i venoi. Circulaia capilar se caracterizeaz printr-o cretere a permeabilitii i o reducere a rezistenei capilare, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Adaptarea cardiovascular n travaliu i luzie Travaliul constituie un moment de solicitare cardiovascular suplimentar fa de cea reprezentat de sarcin (solicitare maxim). n luzie, la 10-12 zile dup natere toate aceste modificri cardiovasculare induse de sarcin retrocedeaz, toi parametrii amintii revenind la valorile anterioare sarcinii. II. Modificri hematologice n cursul sarcinii Modificri volemice. n sarcin au loc modificri ale volumului sanghin, att de rezerv ct i a celui circulant. Modificrile volemice ating creteri cu 40-45% pn la termen, volumul plasmatic crescnd cu 1,5 l. Ele sunt datorate expansiunii conintorului (prin vasodilataia caracteristic sarcinii, ct i prin integrarea circulaiei utero-placentare). Aceste modificri ncep n trimestrul I de sarcin, cresc rapid n trimestrul II, atingnd maximul la 30-34 SG, scznd apoi uor spre termen. Elementele figurate cresc numeric n sarcin. Hematiile cresc ntr-un procent de 1015%, pe seama producerii de eritrocite de ctre esuturile medulare. Cu toat creterea numrului de eritrocite, investigaiile hematologice n sarcin (trimestrele II i III) arat o anemie relativ, care este numai aparent, ntruct exist o cretere neproporional ntre volumul plasmatic (40-45%) i cel eritrocitar (15%), rezultnd scderea numrului de hematii i a cantitii de hemoglobin n sarcin prin hemodiluia realizat. Astfel, n trimestrul III de sarcin valorile normale ale hemoglobinei sunt de 11 g%, iar a numrului de hematii 3.500.000-3.700.000/mm 3 n trimestrele II i III. Leucocitele cresc n sarcin la valori de 10.000-12.000/mm 3 n trimestrele II i III. Trombocitele cresc de asemenea n sarcin la valori de 300.000-400.000/mm 3. Echilibrul fluidocoagulant n sarcin. n timpul sarcinii are loc o cretere a coagulabilitii sngelui prin creterea fibrinogenului (la 500-600 mg%), precum i a unor factori ai coagulrii (VII, VIII, IX, X), precum i prin diminuarea activitii sistemului fibrinolitic. Dup delivren se produce o activare a coagulrii prin eliberare de tromboplastin de la nivelul zonei de inserie placentar. n primul trimestru modificrile sunt minime, ele se accentueaz progresiv spre termen. Aceste modificri dispar dup aproximativ 14 zile de la natere. Modificrile hematologice din sarcin sunt induse de hormonii placentari, n special HLP i cei sterolici. III. Adaptarea aparatului respirator n sarcin

Necesitile metabolice crescute n sarcin i creterea consumului de oxigen impun o serie de modificri adaptative aparatului respirator. Aceste modificri sunt: Modificrile costo-musculo-diafragmatice. Diafragmul este ascensionat la termen cu aproximativ 4 cm, determinnd creterea diametrului transversal al bazei toracelui, coastele se orizontalizeaz, unghiul costal inferior ajunge la 105 (70 n afara sarcinii). Excursiile diafragmului sunt mai ample, respiraia gravidelor este de tip costal inferior. Din punct de vedere funcional schimburile respiratorii cresc n sarcin, procurnd gravidei cantitatea de oxigen crescut necesar. n realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente : a. Componenta ventilatorie asigur aportul i eliminarea aerului din cile respiratorii. n sarcin au loc urmtoarele modificri: b. Funcia de difuziune alveolo-capilar n sarcin este uor redus. c. Circulaia pulmonar poate crete n sarcin cu valori de pn la 100%, Consumul de oxigen crete progresiv pe parcursul sarcinii, fiind la termen cu 27% mai mare dect n afara sarcinii. n timpul travaliului cosumul de oxigen se dubleaz, scade apoi n postpartum i se normalizeaz dup natere. IV. Modificrile aparatului urinar n sarcin Aparatul reno-ureteral sufer n sarcin o serie de modificri morfologice i funcionale necesare pentru a elimina din organism produii de degradare rezultai din activitatea metabolic mult crescut. Modificri morfologice. Cavitile pielocaliciale i ureterale sunt dilatate. Micrile peristaltice ureterale sunt diminuate. Modificrile apar din sptmna 10-a, iar n ultimul trimestru de sarcin sunt prezente la 90% dintre gravide. Dilatarea pielocalicial i ureteral este produs prin compresiunea exercitat de uterul gravid asupra ureterelor, ct i prin relaxarea general caracteristic sarcinii, produs de impregnarea hormonal specific. Dilatarea arborelui urinar este mai frecvent de partea dreapt. Locul de exercitare a compresiunii maxime pe uretere este ncruciarea acestora cu artera iliac. Dilataia arborelui urinar antreneaz staza urinar, ceea ce explic incidena mare a bacteriuriilor asimptomatice i a infeciilor urinare la gravide. Modificrile funcionale. n sarcin crete nivelul unor parametri funcionali renali: - fluxul plasmatic renal (exprimat prin clearance-ul acidului paraaminohipuric - PAH) crete n sarcin cu 20-40%, adic cu 200-250 ml (VN = 450-800 ml/min.). - filtraia glomerular (exprimat prin clearance-ul creatininei) crete cu 15-70%), Funcia tubular este i ea modificat: - reabsorbia apei i electroliilor este i ea crescut proporional cu filtraia glomerular; - crete excreia tubular a ureei, creatininei i a urailor, nivelurile sanghine ale acestora fiind mai sczute dect n afara sarcinii; - excreia sodiului: cantitatea total de sodiu filtrat crete cu 60%, Excreia altor substane: - excreia glucozei este crescut n sarcin. Diminu capacitatea de reabsorbie tubular pentru glucoz, concomitent cu creterea filtrrii, ceea ce face ca excreia renal a glucozei s fie crescut. Glicozuria poate apare la valori mai sczute ale glicemiei (90-120 mg%) dect n afara sarcinii (scderea pragului renal de eliminare) i prin creterea excreiei cu diminuarea reabsorbiei tubulare.

V. Modificrile aparatului digestiv n sarcin n timpul sarcinii aparatul digestiv sufer modificri morfologice i funcionale mai puin importante dect celelalte aparate. Gustul i mirosul sunt adeseori pervertite, mai ales n primul trimestru, fiind adeseori asociate cu creterea secreiei salivare, pirozis, precum i greuri i vrsturi (apar la 50% din gravide). Apetitul este accentuat adeseori n sarcin n sens cantitativ i calitativ (dorina de a ingera anumite alimente). Modificrile anatomice ale tubului digestiv n sarcin, apar numai n ultimul trimestru i constau ntr-o uoar relaxare a tuturor segmentelor. Modificrile funcionale ale tubului digestiv constau n scderea motilitii i tonusului diferitelor segmente, cu creterea timpilor de golire. Timpul de golire a stomacului este crescut, peristaltica intestinal sczut antrennd o ncetinire a tranzitului (ar favoriza absorbia intestinal). Ficatul nu sufer modificri anatomice sau histologice n sarcin. Din punct de vedere funcional: nu se modific nivelul bilirubinemiei, al fosfatazei alcaline, al transaminazelor sau lacticodehidrogenazei. Timolul poate crete uor n ultimul trimestru la 10-15% din gravide. n timpul sarcinii se constat accentuarea funciilor metabolice hepatice: VI. Adaptarea aparatului genital la condiiile de gestaie Pe parcursul sarcinii aparatul genital sufer transformri profunde, adaptative la solicitrile impuse de sarcin, avnd totodat capacitatea de retrocedare aproape total a tuturor transformrilor suferite odat cu terminarea gestaiei. Uterul Este organul genital care sufer modificrile morfologice, biochimice, funcio-nale i metabolice cele mai profunde n timpul sarcinii. Modificrile morfologice: afecteaz organul n totalitatea sa, ct i structurile musculo-conjunctivo-vasculare. - lungimea uterului crete de la 7-7,5 cm n afara gestaiei, la 35-36 cm n sarcina la termen; - capacitatea crete de la 2-3 cm3 la 5.000-10.000 cm3 la termen; - greutatea crete de la 50-70 g la 800-1200 g la termen; - grosimea peretelui uterin este de 8 mm n afara sarcinii, de 25 mm n luna IV-a i de 8-10 mm la termen; - lungimea fibrelor miometriale crete de aproximativ 10-20 de ori n sarcin, prin procese de hipertrofie i hiperplazie. Modificrile ovarelor n sarcin maturaia unor noi foliculi ovarieni este suspendat. Foliculul ovarian care a ovulat se transform n corp galben progestativ, i apoi n corp galben gestaional dac s-a produs fecundaia. Corpul gestaional produce hormoni steroizi n primele 3 luni de sarcin, dup care i nceteaz activitatea. Trompele uterine nu sufer modificri semnificative n cursul sarcinii.

Vaginul i perineul Vascularizaia vaginului devine mai abundent, determinnd coloraia violacee a acestuia i o secreie mai abundent. Pereii vaginali se ngroa prin hipertrofia fibrelor musculare i a mucoasei. PH-ul vaginal devine mai acid (3,5-6) prin creterea cantitii de acid lactic. La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizaiei, cu hiperemie, esutul conjunctiv sufer o transformare elastic, iar musculatura se relaxeaz progresiv spre termen. Snii i peretele abdominal Snii se mresc n sarcin, devin hemisferici, iar mameloanele proemin. Survin modificri pigmentare, hiperpigmentarea mameloanelor i areolelor mamare, formarea areolei secundare (prin pigmentarea tegumentelor din jurul areolei primare), apariia tuberculilor Montgomery (glande sudoripare modificate) la nivelul areolelor primare i dezvoltarea reelei venoase superficiale, numite reeaua lui Haller. Din luna III-a de sarcin, la comprimarea mameloanelor apare o secreie mamar de culoare glbuie. Peretele abdominal se ngroa n sarcin, dar n acelai timp este supus distensiei. Datorit acesteia adeseori apar vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice), uneori diastaza drepilor abdominali. alteori apar hernii ombilicale, n special la multipare. Modificri generale n sarcin Creterea n greutate se datoreaz reteniei hidrice, surplusului de greutate legat de creterea uterului i a coninutului su, precum i a depunerilor lipidice n esutul celular subcutanat. Supravegherea creterii ponderale n sarcin reprezint un element important al consultaiei prenatale. Tegumentele se modific n sarcin (pielea este mai destins i lucioas), fiind caracterizate prin hiperpigmetarea unor zone: faa (masca gravidic), mameloanele i areola mamar primar i secundar, linia abdominal median, vulva i vaginul. Acest fenomen se datoreaz creterii activitii hormonului hipofizar melanostimulator (MSH). Activitatea glandelor sudoripare i sebacee este crescut. La unele femei pilozitatea se accentueaz, disprnd n postpartum. Statica gravidei se modific prin deplasarea centrului de greutate al corpului nspre nainte, n urma creterii abdomenului. Pentru a se menine echilibrul corporal se accentueaz lordoza lombar, suprasolicitnd funcional musculatura dorsal a trunchiului. Oasele i articulaiile sufer modificri adaptative prin creterea fluxului sanghin i prin relaxarea articulaiilor i ligamentelor, determinnd modificri de static evidente mai ales la nivelul coloanei vertebrale. 4. SEMIOLOGIA I DIAGNOSTICUL SARCINII 4.1. DIAGNOSTICUL CLINIC AL SARCINII Diagnosticul clinic se bazeaz pe evidenierea a 2 categorii de modificri: simptome subiective i semne obiective. n raport cu apariia i importana lor, semnele clinice de sarcin pot fi mprite n: semne de prezumie, de probabilitate i semne de certitudine.

4.1.1. Semnele prezumtive de diagnostic Aceste semne sunt urmtoarele: Amenoreea - este un semn important, ns neconcludent, putnd apare i n alte circumstane (tulburri hormonale, lactaie, climax etc.); Modificrile snilor, Tulburrile neurovegetative: greuri, vrsturi matinale, sialoree, modificri psihoafective; sunt sugestive, dar neconcludente, putnd apare i n alte circumstane (afeciuni digestive); Modificri ale coloraiei tegumentelor i mucoaselor n anumite zone caraceristice (linia median a abdomenului, areolele mamare, vagin, perineu); Apariia vergeturilor abdominale - sunt inconstante i apar i n alte circumstane (obezitate, hipercorticism etc.); Tulburri de miciune - polakiurie n special (necaracteristic). 4.1.2. Semnele clinice de probabilitate Cuprind o categorie mare de simptome care permit afirmarea cu destul de mare precizie a diagnosticului de sarcin. Ele sunt urmtoarele: Modificrile de volum ale abdomenului gravidei constau n apariia mririi de volum a abdomenului printr-o formaiune tumoral, care apare iniial n pelvis, mrindu-i apoi dimensiunile pe parcursul sarcinii. Modificri de form, consisten i mrime a uterului . Dup 6 SG i n special n primul trimestru de sarcin se descriu o serie de modificri uterine ca:

Semnul Noble

- ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de ctre uterul gravid.

Semnul Hegar

Semnul Piscacek

Fig. 12. sau al balamalei, const n apariia supleei istmului uterin prin imbi-biie hidric, permind apropierea degetelor examinatoare, precum i micri ale corpului uterin n raport cu colul (balama). -: corpul uterin devine moale, pstos, permite nfundarea degetelor n masa sa, prin imbibiie hidric; (n afara sarcinii corpul uterin are o consisten mai ferm). -: const n dezvoltarea mai accelerat a unui corn uterin (zona unde s-a efectuat ovoimplantaia) n primele sptmni ale sarcinii. -: n cadrul exame-nului genital bimanual uterul scap greu din mn comparativ cu cel negravid. Modificrile de contractilitate uterin : n timpul sarcinii apar contracii fiziologice numite Braxton-Hicks; pot fi constatate prin palpare. Modificrile colului uterin constau ntr-o coloraie violacee, reducerea consistenei, devine mai moale i mai catifelat (n afara sarcinii are consisten cartilaginoas). Perceperea micrilor fetale de ctre gravid : poate fi subiectiv, confundat cu micri peristaltice intestinale, deplasarea unor tumori intraabdominale etc. Micrile active fetale (MAF) sunt percepute de la 18 SG de ctre multipare i de la 20 SG la primipare.

Balotarea fetal poate fi constatat prin palpare, dar poate fi dat i de formaiuni tumorale intraabdominale. 4.1.3. Semnele clinice de certitudine Aceste semne sunt urmtoarele: Detectarea auditiv a btilor cordului fetal (BCF). Ele pot fi percepute prin ascultaie clasic din luna V-VI de gestaie (26-28 SG) i prin ascultaie ultrasonic dup 11-12 sptmni de gestaie (Doppler). Perceperea micrilor active fetale de ctre examinator prin palpare (i confirmarea de ctre gravid a perceperii MAF). Palparea elementelor fetale caracteristice : att prin palpare abdominal, ct i prin tueu vaginal, cu evidenierea distinct a unor segmente anatomice caracteristice (craniu, pelvis etc.). 4.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL SARCINII Cele mai importante dintre aceste metode sunt: reaciile de sarcin (biologice i imunologice), examenul ultrasonic i explorarea radiologic. 4.2.1. Reaciile de sarcin Sunt metode din ce n ce mai puin folosite n diagnosticul sarcinii. Ele se mpart n dou categorii: reacii biologice i reacii imunologice de sarcin. Reaciile biologice de sarcin Au ca principiu urmrirea efectelor biologice ale gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide asupra organelor genitale ale unor animale de experien. Injectarea urinii femeii gravide care conine HCG, la aceste animale, produce reacii specifice n organele genitale ale acestora. Cea mai cunoscut dintre reaciile biologice de sarcin a fost ns reacia GalliMainini, care folosete ca animal de experien broasca mascul, creia i se injecteaz n sacul dorsal urin de femeie filtrat, urmrindu-se la 45 de minute apariia spermatozoizilor n cloac. Reaciile biologice de sarcin sunt reacii calitative i se pozitiveaz la 14-15 zile dup fecundaie, la doze ale HCG de 1000-5000 UI/l, i au o precizie diagnostic de 9095%. Investigaii imunologice n diagnosticul sarcinii Reaciile imunologice de sarcin. Au ca principiu faptul c gonadotrofina corionic uman injectat la un animal de experien determin apariia n sngele acestuia a anticorpilor antigonadotrofinici. Acest ser, pus n contact cu gonadotrofina uman (din urina femeii gravide), duce la formarea de complexe antigen-anticorp cu apariia unei reacii specifice: de precipitare, de aglutinare sau hemoliz, n raport cu substratul pe care este fixat gonadotrofina. Cele mai cunoscute teste din aceast categorie sunt testul Latex i Pregnostisec. Ele se pozitiveaz mai precoce (10-11 zile dup fecundaie) i la doze de HCG mai mici (500-2000 UI/l), avnd o acuratee mai mare (95-97%).

10

4.2.2. Diagnosticul ultrasonic al sarcinii Constituie la ora actual una dintre metodele cele mai precise, rapide i precoce pentru stabilirea diagnosticului de sarcin, putndu-se stabili totodat i evolutivitatea acesteia. n primul trimestru de sarcin ecografia bidimensional n timp real evideniaz prezena sacului ovular la 3 sptmni dup fecundaie i la 5 sptmni de amenoree. Sigurana diagnosticului este de 100%. n trimestrele II i III ecografia evideniaz ntreaga anatomie embrionar i fetal, lichidul amniotic i placenta, putnd arta evoluia normal sau patologic a sarcinii. Ecografia permite stabilirea cu precizie a vrstei gestaionale, prin msurarea diferiilor parametri embrio-fetali. Prin metode de ascultaie Doppler pot fi puse n eviden zgomotele cordului fetal, din sptmnile 8-9 de gestaie cu sonde vaginale i din sptmnile 10-12 cu transductori abdominali. 4.2.3. Diagnosticul radiologic al sarcinii Este din ce n ce mai puin utilizat n prezent, datorit efectelor nocive asupra ftului. Se utilizeaz numai n trimestrul III al gestaiei i numai n situaii excepionale (dac nu se dispune de aparatur de diagnostic ultrasonic). Radiografia de sarcin evideniaz scheletul fetal. CT i RMN nu s-au impus n explorarea i diagnosticul sarcinii fiind costisitoare, iar efectele nocive asupra sarcinii nu sunt cunoscute nc n totalitate. 4.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SARCINII Toate semnele de sarcin, cu excepia semnelor de certitudine, apar i n alte afeciuni. De aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un diagnostic diferenial foarte atent. Dificultile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere a volumului uterin (retrodeviaie uterin, mase tumorale uterine sau anexiale, obezitate etc.), alteori din dificultatea n precizarea caracterului amenoreei, alteori din discordana dintre mrimea uterului i vrsta gestaional anamnestic. n general, diagnosticul diferenial n prima parte a sarcinii se face simptomatic : - cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroz, insuficien ovarian, lactaie, climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea; - cu mrirea de volum a uterului prin alte cauze: metrit parenchimatoas, fibromiom uterin, cancerul de corp uterin etc. - cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterin, anexite macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene etc. - diagnosticul tulburrilor digestive (greuri, vrsturi n special) cu afeciuni ale aparatului digestiv; - modificrile snilor cu: congestia premenstrual, tumori mamare etc. - cu sarcina psihic, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigur c este gravid, examenul clinic i paraclinic nu evideniaz prezena sarcinii. Diagnosticul diferenial n toate situaiile se face pe baza elementelor clinice (anamnestice i obiective) de sarcin i a explorrilor paraclinice (n primul rnd examinarea ecografic). n partea a doua a sarcinii (dup 20 SG) diagnosticul diferenial se impune doar n

11

cazuri excepionale, prezena sarcinii fiind constatat cu uurin prin semne de certitudine. Se impune uneori diagnosticul diferenial cu tumori abdominale gigante (genitale fibromioame, chiste ovariene, sau extragenitale) sau cu ascita. 5. IGIENA SARCINII Igiena sarcinii se refer la un complex de msuri care concur la asigurarea evoluiei normale a sarcinii, naterii i luziei. Ea nglobeaz msuri igienico-dietetice i de igien general (mod de via i activitate fizic i profesional, igien corporal, vestimentar i sexual). 5.1. ALIMENTAIA N CURSUL SARCINII, TRAVALIULUI I LUZIEI Alimentaia n cursul sarcinii Starea de nutriie a mamei este fundamental pentru asigurarea evoluiei normale a sarcinii i n determinismul strii de sntate materno-fetale. Alimentaia gravidei trebuie condus difereniat n funcie de mai muli factori: - vrsta gravidei (n cazul adolescentelor se vor avea n vedere i necesitile de cretere ale mamei); - climat, regiune geografic; - particulariti somato-metabolice ale gravidei; - vrsta sarcinii; - sarcin unic sau multipl; - eventuale afeciuni asociate sarcinii. Alimentaia gravidei va urmri asigurarea unui aport adecvat calitativ i cantitativ, coninnd produii fundamentali necesari. Un regim alimentar corect trebuie s acopere necesitile calorice, de vitamine i substane minerale, precum i de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide, lipide). Aportul caloric n sarcin Metabolismul bazal crete n sarcin cu 6-14%, necesarul caloric fiind de 2200-2400 calorii/zi. n cazul gravidelor care lucreaz n condiii de solicitare fizic medie sau crescut, necesarul caloric poate ajunge la 2600-2800 cal/zi. Acest aport caloric va fi asigurat din cele 3 principii alimentare fundamentale: lipide (40-60 g/zi = 450-550 calorii), glucide (300-350 g/zi = 1200-1400 cal) i proteine (60-90 g/zi = 350 calorii). Aportul energetic repartizat pe principii alimentare i pe kilocorp este urmtorul: - lipide - 1g/kilocorp/zi; - glucide - 5-6 g/kilocorp/zi; - proteine - 1,5 g/kilocorp/zi. Aceast schem a necesarului caloric n timpul sarcinii se refer la o sarcin cu evoluie normal, la o femeie de 165 cm nlime, greutate de 60 kg i vrsta ntre 20-35 ani. Aportul mineral. Aportul global de minerale n sarcin este crescut. Cele mai importante elemente minerale necesare asigurrii evoluiei normale a gestaiei sunt sodiul, calciul, fosforul i iodul. Sodiul: coninutul unui regim alimentar normal este de 3-7 g/zi. n cursul sarcinii

12

necesarul de sodiu este crescut, aa nct regimul alimentar al gravidei nu trebuie s fie restrictiv din acest punct de vedere. Fierul: consumul de fier n cursul sarcinii este crescut datorit particularitilor hematologice materne i a necesitilor fetale. Dieta gravidei va trebui s asigure un aport crescut de fier, n special n trimestrele II i III, necesarul zilnic fiind de 5-6 mg/zi. Dei absorbia gastrointestinal a fierului crete cu 10-15% n ultimele dou trimestre, ea nu poate s asigure dect 80% din necesarul zilnic de fier. De aceea se impune suplimentarea aportului zilnic de fier, att prin diet, ct i prin aport medicamentos (60 mg fier elementar/zi), n special la femei cu depozite de fier reduse (multipare, femei cu interval scurt ntre nateri, etc). Calciul are un rol important n procesele de cretere ale scheletului fetal. Necesarul de calciu crete pe parcursul sarcinii, fiind maxim n ultimul trimestru de sarcin. Necesarul zilnic este de 1,3 g/zi. Alimentaia nu poate satisface acest necesar, astfel nct devine necesar administrarea profilactic a calciului la toate gravidele n ultimul trimestru de sarcin, mpreun cu vitamina D2. Iodul: consumul de iod n timpul sarcinii crete, prin particularitile funcionale ale tiroidei materne i fetale i pentru necesitile de cretere fetal. Unii autori recomand o suplimentare a cantitilor zilnice de iod (mai ales n regiunile geografie srace n iod). Vitaminele: aportul de vitamine n cursul sarcinii i luziei trebuie s fie crescut. Se vor suplimenta n special vitaminele C i D 2, i o serie de vitamine din grupul B (numai n anumite situaii). Aportul caloric suplimentar n sarcin duce la creterea ponderal a gravidei. Creterea ponderal normal n sarcin este de 10-12 kg (trimestrul I - 2kg, trimestrul II i III - 4-5 kg). Aceast cretere se realizeaz prin: retenie de ap (n special n spaiul interstiial), creterea uterului i a produsului de concepie, depuneri lipidice de rezerv. Creterea ponderal poate depi aceste limite la gravide subponderale naintea sarcinii i trebuie s fie mai mic la gravide cu obezitate naintea sarcinii. n orice caz, creterea ponderal nu trebuie s fie mai mic de 5 kg, situaie n care apar tulburri ale creterii fetale intrauterine. Alimentaia n cursul travaliului n cursul parturiiei tubul digestiv este caracterizat prin hipokinezie i diminuarea absorbiei, ceea ce face ca n cursul travaliului alimentaia s fie redus la minimum; ea const n lichide zaharate i vitamine. Vrsturile care apar n perioada de dilataie pot determina complicaii anestezice, dac aceasta este necesar n rezolvarea naterii. De aceea alimentaia gravidei n travaliu, n special cu alimente solide, este periculoas. Necesitile energetice vor fi asigurate n travaliu n special prin perfuzii glucozate i vitaminizate. Alimentaia n cursul lactaiei n cursul alptrii necesitile calorice ale organismului matern cresc cu aproximativ 800-1000 calorii zilnic. Aceast cretere global a necesarului caloric atrage dup sine o cretere corespunztoare a coninutului n principii alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine). Aportul de lichide n cursul sarcinii i alptrii trebuie s fie de aproximativ 15002000 ml/zi. 5.2. MSURI DE IGIEN GENERAL N SARCIN

13

Modul de via i activitate Aceste msuri se refer la modul de via i activitate profesional n sarcin, la msuri de igien general, corporal i vestimentar, la comportamentul sexual n sarcin, la igiena dentar i a snilor. Gravida poate s i continue activitatea dinaintea sarcinii dac aceasta presupune o activitate fizic uoar sau medie i dac nu exist patologie de sarcin sau general asociat sarcinii. Munca fizic grea este interzis n sarcin, la fel ca i stresul i activitatea profesional n 3 schimburi (dup luna VI). Activitatea i modul de via al gravidelor cu modificri organice (respiratorii, cardiovasculare etc.) preexistente sarcinii vor fi adaptate n raport cu datele explorrilor care indic capacitatea de efort pentru fiecare caz n parte. n general se va cuta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore. Gravidele cu risc obstetrical crescut (n raport cu factorii de risc prezentai) vor beneficia de msuri de asisten prenatal i condiii de munc ce vor evita eforturile fizice mari i noxele profesionale (trepidaii, toxice etc.). Activitatea profesional este admis n general pn la 33-34 sptmni de gestaie. Gimnastica n timpul sarcinii este foarte indicat i ea urmrete crearea condiiilor somato-psihice necesare evoluiei normale a sarcinii, parturiiei i luziei. Ea se va rezuma la o serie de exerciii fizice, care pot fi executate individual sau n grup 1/2-1 or, de dou ori pe sptmn. Se vor executa exerciii pentru antrenarea micrilor respiratorii, ntrirea muchilor abdominali i ai coapselor. Comportamentul sexual n sarcin La multipare n general comportamentul sexual este puin influenat. La primipare, datorit tulburrilor neurovegetative de sarcin, a temerii de a nu pierde sarcina sau a influena n mod negativ evoluia ei, se constat o diminuare a libidoului i a orgasmului. n timpul sarcinii viaa sexual poate decurge normal n primele trei luni, n trimestrul al II-lea se recomand reducerea activitii sexuale, iar n trimestrul al III-lea trebuie evitat complet. La gravide cu evoluie patologic a sarcinii (iminen de avort sau natere prematur) sau la femei cu antecedente obstetricale ncrcate (avorturi, nateri premature) se recomand limitarea la maximum a activitii sexuale, pentru a evita o serie de complicaii posibile ca: ruperea prematur a membranelor, avort sau natere prematur. Igiena corporal i vestimentar n sarcin trebuie ncadrat n parametri optimi. Vestimentaia trebuie s fie comod, lejer, adaptat la condiiile climatice date, iar nclmintea trebuie s fie comod, s aib un toc lat i jos (asigur stabilitatea). Se recomand evitarea nclmintei cu toc nalt, mai ales n trimestrele II i III. La femei cu aplatizri ale bolii plantare se recomand purtarea de dispozitive de corecie a acestei deficiene pentru a evita durerile. Normele generale de igien sunt aceleai ca i n afara sarcinii. Se acord o atenie special igienei dentare, care const n splarea dinilor de 3 ori pe zi, dup mese, tratarea cariilor i a focarelor dentare de infecie. Igiena snilor recomand purtarea sutienului i pregtirea mameloanelor pentru supt prin masajul lor cu soluie de glicerin i un prosop aspru, n ultimele 2 luni de

14

sarcin.

15

6. DISPENSARIZAREA SARCINII CONSULTAIA PRENATAL 6.1. GENERALITI Cu toate c sarcina este considerat o situaie fiziologic special, este necesar o supraveghere medical atent a tuturor gravidelor pe ntreg parcursul sarcinii, lucru realizabil prin dispensarizarea tuturor sarcinilor. Dispensarizarea gravidelor se realizeaz prin consultaii prenatale. Obiectivul principal al consultaiei prenatale l reprezint trecerea prin starea de gravidopuerperalitate fr nici o urmare negativ att pentru mam, ct i pentru ft. Consultaia prenatal reprezint veriga principal n aciunile de scdere a morbiditii i a mortalitii materne i perinatale. Consultaia prenatal are un caracter profilactic i are drept scop depistarea i reducerea riscului obstetrical. 6.2. CONSULTAIA PRENATAL N PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN Prima consultaie prenatal este necesar s se fac ct mai precoce, cu care ocazie gravida va fi luat n eviden. Luarea n eviden a gravidei este bine s fie fcut n primul trimestru de sarcin. Consultaiile medicale prenatale pot fi acordate la dou niveluri: de ctre medicul de medicin general i de ctre medicul specialist obstetrician-ginecolog. Prima consultaie prenatal efectuat de ctre medicul ginecolog are urmtoarele obiective: - verificarea diagnosticului de sarcin i a strii aparatului genital; - efectuarea bilanului general al strii de sntate a gravidei, depistarea patologiei generale coexistente sau a patologiei sarcinii; - cunoaterea condiiilor de peristaz a gravidei: condiii familiale, status social i profesional, condiii economice, locative, de munc etc.; - ncadrarea gravidei n categoria fr risc obstetrical, cu risc minim, sau gravid cu risc obstetrical crescut (depistarea elementelor de risc obstetrical). Coninutul primei consultaii prenatale const din : 1. Anamneza complet: antecedente heredocolaterale i personale (fiziologice i patologice), 2. Examenul clinic general va permite efectuarea unui bilan al strii de sntate, depistarea patologiei coexistente sau asociate sarcinii, care poate afecta evoluia sarcinii sau se pot ele complica n timpul sarcinii (de exemplu cardiopatii, nefropatii, boli ale aparatului respirator etc.). Se vor consemna: nlimea i greutatea gravidei, starea de nutriie, tensiunea arterial, starea psihonervoas, intolerane medicamentoase, eventuale focare de infecie etc. 3. Examenul ginecologic-obstetrical complet va consta din: inspecie, examen cu valve (prelevri pentru examenul citobacteriologic, citohormonal) i tueul vaginal, care va determina mrimea, forma, consistena, mobilitatea, sensibilitatea uterului i anexelor, stabilind diagnosticul de sarcin i de vrst gestaional, precum i starea bazinului (eventuale modificri). 4. Investigaiile de laborator i paraclinice minime sunt :

16

- determinarea grupului sanghin i Rh-ului (i pentru so); - examenul secreiei vaginale (citologic, bacteriologic, parazitologic); - determinarea hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor, ureei i glicemiei; - ecografia sarcinii pentru evaluare i stabilirea exact a vrstei gestaionale; - reacii pentru depistarea sifilisului (VDRL) i a infeciei HIV; - examenul sumar de urin. 6.3. CONSULTAIA PRENATAL N TRIMESTRELE II I III Consultaia prenatal n trimestrele II i III urmrete n principal scopuri profilactice, supravegherea evoluiei sarcinii, prevenirea sau tratarea diferitelor elemente de risc obstetrical. Se iau informaii asupra evoluiei sarcinii de la examinarea precedent pn la cea actual, asupra strii generale, a condiiilor de via i de munc, respectarea regulilor de igien etc. Se verific greutatea, tensiunea arterial, prezena sau absena edemelor, modul cum s-au adaptat principalele aparate i sisteme la condiiile de sarcin. Examenul obstetrical propriu-zis va urmri dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordana dezvoltrii uterine cu vrsta gestaional anamnestic i eventual cu parametrii biometrici i ecografici. Se intensific msurile de prevenire a disgravidiilor de ultim trimestru, se fac recomandri pentru prevenirea avorturilor sau a naterii premature, se va recomanda concediul medical prenatal (la 33-34 SG, la gravide fr risc, i cel lrgit la gravide cu risc obstetrical). Gravidele cu risc obstetrical vor fi examinate mai frecvent i n strns colaborare cu medicul specialist cruia i aparine afeciunea asociat. n ultimele sptmni ale gestaiei se apreciaz evoluia sarcinii, prezentaia i poziia ftului, formarea segmentului inferior, starea colului uterin, compatibilitatea ftbazin etc. Se apreciaz necesitatea internrii profilactice n cazul gravidelor cu risc obstetrical. Se ncepe psihoprofilaxia n vederea naterii. n trimestrul III de sarcin se va mai face: vaccinarea antitetanic a tuturor gravidelor, administrarea de calciu i vitamina D 2, precum i a preparatelor de fier unde este cazul. Se vor face precizri asupra modalitilor debutului travaliului i a locului unde va trebui s nasc gravida. Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi internate profilactic n maternitate, n vederea refacerii investigaiilor, reevaluarea riscului obstetrical i stabilirea conduitei la natere. O bun consultaie prenatal prevede efectuarea a 8-10-12 consultaii pe parcursul sarcinii (lunar n primele dou trimestre, bilunar n lunile VII i VIII i sptmnal n ultima lun a gestaiei). Pentru gravidele cu risc obstetrical ritmul consultaiilor prenatale va fi superior i adaptat particularitilor evolutive ale sarcinii i elementelor de risc. n general aceast modalitate de efectuare a consultaiilor prenatale reprezint modalitatea ideal de efectuare. n practic serviciile medicale sunt suprasolicitate de gravide cu evoluie normal a sarcinii i foarte puin solicitate de gravidele din categoriile cu risc obstetrical crescut, care n general furnizeaz majoritatea complicaiilor generale sau obstetricale materno-fetale (75-80%). 6.4. SARCINA CU RISC CRESCUT 6.4.1. Parametri nosologici

17

Sarcina i naterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, i n consecin riscurile ar trebui s fie minime. Cea mai mare parte a complicaiilor obstetricale sunt furnizate de categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut (75-80%). n raport cu elementele de risc gravidele pot fi mprite n dou categorii, i anume: - sarcinile fr risc obstetrical, sau mai bine spus cu riscuri reduse; - sarcinile cu risc obstetrical crescut. Riscul obstetrical se refer pe de o parte la mam (risc matern), iar pe de alt parte la ft (risc fetal). Riscul fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matern este mai important i de multe ori mai grav. Riscul matern se extinde asupra sarcinii, travaliului i luziei, pe cnd cel fetal poate apare n sarcin, travaliu sau perioada neonatal. Definiie: Sarcina cu risc obstetrical crescut este acea sarcin n care mama, ftul sau nou-nscutul se afl sau se pot afla n pericol mrit, factorii de risc acionnd n sarcin, travaliu sau luzie. n categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut sunt incluse 10-30% dintre gravide, i ele furnizeaz 75-80% din morbiditatea i mortalitatea matern i perinatal. Incidena exact a acestor sarcini nu este ns cunoscut, dar identificarea i tratarea lor corect duce la scderea morbiditii i a mortalitii materno-fetale. 6.4.3. Diagnosticul sarcinii cu risc obstetrical crescut Exist numeroi factori care pot afecta evolu ia normal a sarcinii, interesnd viaa mamei (factori de risc matern), sau a ftului (factori de risc fetal), sau ai ambilor (factori de risc materno-fetal). Aceti factori de risc pot aciona n sarcin, travaliu, delivren, luzie, sau n perioada neonatal (pentru nou-nscut). Imperativul principal l reprezint selecionarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut i dispensarizarea lor adecvat, precum i o conduit corect n rezolvarea naterii. Depistarea ncepe o dat cu prima consultaie prenatal; supravegherea se continu pe tot parcursul sarcinii (reevalundu-se elementele de risc rezultate din evoluia sarcinii sau a patologiei asociate), formulndu-se la sfritul acesteia un prognostic al naterii. Factorii de risc specifici sarcinii, naterii i luziei trebuie depistai n aceste perioade. Factorii de risc fetali trebuie evaluai n sarcin, travaliu i perioada postnatal. O enumerare exhaustiv a sarcinilor cu risc obstetrical este greu de fcut, aprecierea i selecionarea acestora depinznd de judecata fiecrui specialist. Pot fi prezentate totui situaiile cele mai frecvente de sarcin cu risc obstetrical crescut. 6.4.4. Factorii de risc materno-fetali n sarcin O clasificare a lor ar fi urmtoarea: I. Circumstane psiho-sociale, familiale i profesionale 1. Sarcina nedorit 2. Familii dezorganizate, climat afectiv neprielnic, femei necstorite 3. Nivel economic redus, alimentaie deficitar 4. Domiciliul n zone geografice greu accesibile 5. Activitate profesional cu eforturi fizice mari, noxe etc. 6. Iatrogene: omisiuni, erori de diagnostic sau conduit medical

18

Morbiditatea, mortalitatea perinatal i prematuritatea sunt mai crescute la aceste gravide. II. Circumstane generale: 1. Vrsta gravidei: primipare sub 18 ani sau peste 35 ani. Vrsta gravidei influeneaz cel puin produsul de concepie, peste 40 ani mortalitatea fetal este crescut de 5 ori, la care se poate aduga patologia general matern mai frecvent. Sub 18 ani, morbiditatea neonatal este dubl. 2. Paritatea: marile multipare (peste 3-4 nateri). La marile multipare riscurile patologiei i distociei sunt crescute att n sarcin, ct i n travaliu sau luzie. 3. Greutatea: deficitul ponderal sau excesul ponderal anterior sarcinii (cu 20% mai mic sau mai mare dect standardul) impun un risc substanial n plus. 4. nlimea gravidei sub 150 cm prezint o probabilitate crescut de disproporie feto-pelvian, cu riscurile respective. III. Boli preexistente sarcinii O serie de afeciuni generale pot exista premergtor sarcinii sau pot s apar n cursul acesteia. Fr a exista neaprat o cauzalitate ntre ele, ele pot s se influeneze reciproc. 1. Cardiopatii 2. Boala hipertensiv 3. Anemii 4. Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, diabet, hiper- sau hipoparatiroi-dism etc.) 5. Pneumopatii (TBC, astm bronic etc.) 6. Nefropatii 7. Infecii cronice (lues, TBC) 8. Boli infecioase (rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, coli-baciloze etc.) 9. Hepatita cronic 10. Afeciuni ortopedice: cifoscolioz, chioptare, anchiloz 11. Boli autoimune Aceste afeciuni pot s se agraveze n timpul sarcinii prin accidente paroxistice care pun n pericol viaa mamei sau a ftului, sau pot complica evoluia sarcinii. IV. Antecedente obstetricale i ginecologice ncrcate 1. Uterul cicatricial (dup operaie cezarian sau miomectomii); 2. Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom); 3. Sterilitate involuntar tratat; 4. Operaii plastice n sfera genital (prolaps, fistule, chirurgia infertilitii etc.); 5. Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii, nateri la interval mai mic de un an); 6. ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere prematur); 7. Nateri complicate cu: distocii mecanice, de dinamic, hemoragii n delivren, intervenii obstetricale; 8. Luzie cu sindrom infecios sau boal trombo-embolic; 9. Complicaii din partea nou-nscutului: nscui mori, decedai n perioada neonatal precoce, malformaii, hipotrofie fetal, marcosomi, copii cu handicapuri; 10. Izoimunizare Rh sau de grup; 11. Hipotrofie genital. V. Complicaii n timpul sarcinii actuale 1. Distocii osoase;

19

2. Distocii de prezentaie (craniene deflectate, pelvian, transversal); 3. Creterea anormal n greutate (excesiv sau insuficient); 4. Hipertensiunea indus de sarcin; 5. Infecii urinare, vaginale, cutanate etc. 6. Creterea anormal a volumului uterin (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios); 7. Hemoragii dup 20 SG (placenta previa); 8. Insuficien cervico-istmic; 9. Fals travaliu; 10. Izoimunizare Rh sau de grup; 11. Intervenii chirurgicale n timpul sarcinii; 12. Boli aprute n timpul sarcinii; 13. Teste de explorare ale potenialului biologic materno-fetal deficitare 14. Durata sarcinii n afara termenului normal (suprapurtare). VI. Factorii de risc n travaliu Orice natere care termin o sarcin cu risc crescut este o natere cu risc crescut. La aceasta se adaug factori neprevzui de travaliu (care mresc riscul sau constituie ei nii un risc). 1. Hemoragia n travaliu (placenta previa, decolare prematur de placent, apoplexia utero-placentar, ruptur uterin etc.) 2. Boal intercurent n evoluie 3. Ruptur prematur a membranelor (peste 6 ore) fr declanarea travaliului i corioamniotit 4. Prociden de cordon 5. Travalii prelungite (peste 12 ore la multipare i 24 ore la primipare) sau precipitate 6. Suferin fetal acut sau cronic acutizat n travaliu 7. Moartea intrauterin a ftului 8. Prezentaii anormale n travaliu (inclusiv cea pelvian) 9. Naterea gemelar 10. Multiparitatea 11. Disproporia feto-pelvian 12. Declanri ale travaliului 13. Distocie dinamic i de dilataie 14. Anestezia i analgezia la natere 15. Greutate fetal sub 2500 g sau peste 4000 g VII. Factorii de risc n luzie Hemoragia i infeciile sunt factorii de risc cei mai importani din aceast perioad. Aceste evenimente pot fi declanate de unele elemente de risc anterioare naterii, dar cele mai multe sunt legate de modul de desfurare a naterii, n special de naterile dificile, soldate cu traumatisme, manevre obstetricale sau intervenie chirurgical Presupusa deficien imunitar a gravidei ar amplifica riscul infecios, iar unele maladii asociate sarcinii pot fi agravate n aceast perioad (cardiopatii, neoplazii etc.). VIII. Intoxicaii cronice 1. Alcoolism 2. Tabagism 3. Profesionale (saturnism, hidrargirism etc.) 4. Stupefiante (droguri) 5. Dependena medicamentoas 6.4.6. Evaluarea i cuantificarea factorilor de risc Scoruri de risc

20

Factorii de risc obstetrical pot aciona unici sau multipli, asociai. Importana lor n ceea ce privete posibilitile i probabilitatea de a determina un risc matern sau fetal (n sarcin, travaliu sau luzie, sau postnatal pentru ft) este diferit. De aceea se impune evaluarea, cuantificarea i ierarhizarea lor n raport cu probabilitatea i gradul de risc determinat de fiecare. Au fost fcute numeroase tentative de a cuantifica factorii generali de risc obstetrical, ct i pe cei specifici (stabilirea unor scoruri de risc obstetrical), pentru a oferi obstetricianului un instrument de lucru care s i permit o conduit adecvat fa de aceste sarcini, att n timpul sarcinii, ct i n travaliu i luzie, pentru diminuarea morbiditii i mortalitii materno-fetale. Un scor fiabil trebuie s satisfac 3 caliti: s fie simplu, s fie uor de neles i s cuprind parametrii principali. Un astfel de scor este cel folosit la Manitoba (Canada) n 1977 de ctre Coopeland i colaboratori, apreciind printr-un punctaj gradul riscului: risc uor 0-2, risc mediu 3-6, risc sever - peste 7. Elementele de risc evaluate de acest scor sunt prezentate n tabelul urmtor. Tabelul 5. Scorul de la Manitoba Antecedente Condiii medicale sau Patologia sarcinii obstetricale chirurgicale asociate prezente Un alt tip de scor este cel de apreciere a unor riscuri specifice, cel mai cunoscut fiind cel de apreciere a riscului de natere prematur (scor Papernick). Factorii de risc evaluai sunt prezentai n tabelul de mai jos: Interpretare: - CRNP <5 = nu exist risc de natere prematur - CRNP 5-10 = risc potenial de reacie prematur - CRNP>10 = risc sigur de natere prematur Fia nlesnete medicului efectuarea unei anchete complete, are drept scop orientarea indicaiilor terepeutice. Se ntocmete la luarea n eviden, se reevalueaz la nceputul trimestrului III.

21