Sarcina – modificări materne
• Sarcina determină profunde
modificări materne –anatomice,
biochimice (fiziologice)
• În beneficiul fătului, dobândite
prin
selecție naturală
• Anticipative
• Nu sunt proporționale cu dimensiunile
fătului
• La sfârșitul T1 majoritatea sistemelor
funcționează la parametrii apropiați de
cei de la termen
• Scopul lor este de a adapta
potenţialul matern la noile cerinţe
cât şi de a susţine dezvoltarea
Cauze
• Hormonali
• hCG, progesteron, estrogen,
lactogen placentar, oxitocină,
prolactină, prostaglandine
• Înapoi la normal: 6 săptămâni
• Dezvoltarea uterului
• Nevoi metabolice crescute
• secundar dezvoltării feto-
placentare
• Pregătirea corpului matern
pentru naștere
Sarcina – modificări materne
• Cunoașterea adaptărilor materne permite:
• Ajustarea dozelor medicamentelor în sarcină
• În cursul dispensarizării, permite recunoaşterea gravidelor
predispuse la complicaţii în cursul sarcinii
• Unele modificări pot mima simptome ale unor boli, ceea
ce poate conduce la investigaţii şi conduite eventual
nocive.
• Trebuiesc cunoscute pentru a interveni atât în cazul în
care sunt insuficiente, cât şi atunci când sunt exagerate
Modificări fiziologice
• Metabolice • Neurologice
• Respiratorii • Musculo-scheletale
• Cardio-vasculare • Endocrine
• Hematologice, plasmatice, • Imunologice
fluide extracelulare • Creștere în greutate
• Hemostaza • Cutanate
• Renal • Oftalmologice
• Gastrointestinale • Dentare
• Hepatobiliare
 Modificări organe genitale
• Uterul creste in greutate de la 50 g in starea de
negraviditate la 1000g;
-cresterea este determinata in prima parte a
sarcinii de cresterea activa a musculaturii uterine;
-se produce hipertrofia de pana la 10 ori a fibrelor
musculare si largirea de pana la 3 ori, precum si o
hiperplazie a acestora;
-grosima peretelui uterin atinge 2,5cm;
In a doua jumatate a sarcinii cresterea in dimensiuni a
uterului se produce printr-o dilatare pasiva:
-grosimea peretelui uterin va scadea la 0,5-1cm;
In paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc si o
hipertrofie si hiperplazie a vaselor,in special a arterelor
spiralate
Istmul se va modifica în ultima
perioadă a trimestrului III, înainte de
termen, transformându-se în
segmentul inferior.

Rolul acestui segment inferior:

-facilitarea acomodarii
prezentatiei
-chinga fibro-musculara cu rol in
transmiterea efortului contractil la
colul uterin determinand dilatarea
acestuia
 Modificări organe genitale
Colul
• modificari structurale - scaderea
progresiva a consistentei,
datorata in principal imbibitiei
gravidice si restructurarilor de la
nivelul matricei conjunctive
Vaginul
• Crește în lungime și lățime
• Crește elasticitatea

Vulva,vaginul si colul capata o

coloratie specifica, violacee, ca
urmare a accentuarii vascularizatiei
in micul bazin.
 Modificări ale glandei mamare
• crește în volum pe seama
țesutului glandular și a țesutului
adipos.
• Hiperpigmetarea areolei
mamare primare, apariția
areolei secundare
• Rețeaua vasculară superficială
dezvoltată
• Apar tuberculii Montgomery
• După trimestrul II, se poate
evidenția colostrul.
 Modificări metabolice
• În sarcină, cresc necesitățile
organismului pentru a sprijini
modificările organismului
matern și dezvoltarea normaă
a fătului.
• În T3 – metabolism bazal  cu
10-20%
• Modificări metabolice
• Proteic, lipidic, carbohidrați
• Electroliți, minerale
• Creștere și nutriție fetală
• Hiperactivitate uterină și
placentară
Creștere metabolism bazal
Creșterea consumului de O2
(VO2) +20%
+DC 40%
Scade ușor TA sistolică și diastolică
Metabolism proteic
•  necesar proteic, până la 1000g pentru țesuturile materne,
fetale și placentare.
• Aminoacizi (AA) se transportă activ placentar, intens către
făt.
•  concentrația serică maternă
• sinteză placentară de AA
• Retenţie azotată semnificativă pentru necesităţile materne şi
fetale
• Creșterea absorbției intestinale
• Masa musculară maternă este protejată
• Valoare proteine totale sarcină 6,5-7g/L
 Metabolism lipidic
• Se înregistrează  nivelelor plasmatice de
• trigliceride, colesterol şi acizi graşi liberi
• lipoproteine, apolipoproteine
Lipidele totale plasmatice cresc din luna a –
III-a de la 600 mg/100 ml la 1000mg/100
ml;
Depozitarea grăsimilor are anumite
Trigliceridele cresc cu 250-300mg/100ml;
particularități
• mai mult central decât periferic Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori;
• depozitele disponibile pentru Alfa-lipoproteinele scad usor;
transferul placentar în T3
Colesterolul creste de la 160 mg/100ml la
• rata de creștere fetală este maximă 180mg/100ml;
• cererea de acizi grași esențiali
maximă Fosfolipidele cresc cu 35-100%;
 • Particularitățile metabolismului în
sarcină predispun gravida la instalare
cetonemiei rapid, aceasta are o
tendință la cetoză.
• Se decelează frecvent corpi cetonici
prezenți în urină după o perioada de
Metabolism post.
• Metabolismul energetic matern este
lipidic deviat prioritar spre consumul de lipide,
iar 20 % din acizii grasi circulanti sunt
deviati la fat
• stare de înfometare accelerată
(accelerated starvation) (Freinkel,
1985).
 Metabolism carbohidrați -
modificări

1. Dezvoltarea unui diabet

Hipoglicemie a- jeune
gestațional (valorile glicemiei
Hiperglicemie postprandială Se facilitează transportul
revin la normal după
transplacentar al glucidelor.
Hiperinsulinism naștere).
Minimizează utilizarea
Rezistență la insulină 2. Creșterea necesarului de
glucozei de către mamă.
insulină la pacientele
diabetice.
Metabolism glucidic

• Variația glicemiei și insulinemiei după test cu 50g glucoză

 Rezistența la insulină

• Mecanism incomplet înțeles

• hPL (hormon lactogen placentar)
• Hormon antagonist al insulinei, este responsabil în mare parte de
rezistenţa la insulină, hiperglicemie şi lipoliză
• hPL -  senzaţia de foame şi modifică metabolismul matern al
carbohidraţilor spre metabolismul acizilor graşi în T3.
• hPL -  afinitatea insulinei la receptorii acestuia
• deficit de insulină sau rezistență maternă la insulină
anterioară -
glicemia maternă crește patologic = diabet gestațional
(după 24 de saptămâni).
 Creșterea în greutate
• Pe parcursul sarcinii se înregistrează
o creștere ponderală de aproximativ
12 kg +/- 2kg. Această valoare poate
varia în funcție de IMC-ul mamei.
• Creșterea ponderală are la bază
următoarele modificări – dezvoltarea
uterului, conținutul uterin, creșterea
în volum a sânilor, creșterea masei
sangvine și retenția apei la nivel
interstițial.
San …………………………… 0,4 kg;
Grasime………………………3,5 kg;
Placenta……………………...0,6 kg;
Fat …………………………….3,4 kg;
Lichid amniotic…………….0,6 kg;
Uter …………………………..1.0 kg;
Volum circulator…………..1,5 kg;
Lichide extracelulare …….1,5 kg;
Total……………………………12,5 kg.
Modificări anatomice pulmonare
Ascensionarea diafragmului - 4 cm
Diametrul toracic +5-7cm
Orizontalizarea coastelor, crește
unghiul format de coaste cu
vertebrele.
Edem și hiperemia căilor aeriene
superioare, prin dilatație capilară
locală -– îngroșarea mucoaselor
– Naso-faringe
• Epistaxis frecvent
– Laringe
– Trahee
– Bronhii
 Aparatul respirator
•  consumul de oxigen cu 15/20% • Distensia uterului
• Necesar matern gravid
• ↑ funcția cardiovasculară, renală,
• Ascensionarea
,
respiratorie metabolică diafragmului
• Dezvoltare uter, sâni • Cresterea
• Necesar unității feto-placentare progesteroului și
stimularea de către
• Modificări adaptive
acesta a centrului
•  ventilație pe minut cu 40%
respirator
• la 10.5 l/min (7 l/min, normal)
• pe seama volumului respirator curent
(tidal volume)
•  minoră a frecvenţei respiratorii
materne
•  captarea oxigenului
 Volumele pulmonare
• NU se modfică capacitatea
vitală. Nu se modifică
complianța ulmonară.
• ↓ capacitatea pulmonară totală
(4-5%) prin ascensiunea
diafragmului
• ↓ volumul rezidual
• Scade rezistența la flux
(acțiunea progesteronului)
•  volumul curent
Modificări adaptive respiratorii
• Un volum curent mai mare şi un volum rezidual
mai mic cresc ventilaţia alveolară (aprox 65%)
•  pCO2 până la aproximativ 30 mmHg ce duce
la o alcaloză respiratorie ușoară, compensată
metabolic, pH sanguin
7.4-7.5
Aceste modificări au drept consecință
facilitarea transportului de la făt către mamă
a CO2 și protejează fătul de eventualele
efecte nocive ale CO2.
• Efect presupus al progesteronului asupra
chemoreceptorilor centrali de CO2
 Aparatul cardiovascular
• Variații ale principalilor
parametrii cardiovasculari
•  debitul sistolic
•  frecvența cardiacă
• ↓ rezistența vasculară periferică
• ↓ tensiunea arterială
• Distribuția fluxului sanguin

• Variația debitului cardiac, TA medii și rezistenței

vasculare periferice în sarcină
Modificările debitului cardiac în sarcină
•  debitul cardiac (DC), ~

Modificările debitului cardiac

40% FC
• De la 3.5 l/min la 6 l/min
DS
• DC = debit sistolic x

(% control)
frecvenţa cardiacă
•  debit sistolic, în special
•  frecvenței cardiace
• modificări complete la
începutul T2
• în cursul travaliului ↑ cu
încă 2 l/min 1 2 1 h 2 z. 2 săpt.

3 Travaliu Postpartum
Trimestru
 Debitul sistolic
• Pe măsura creșterii vârstei gestaționale, se accentuează
sensibilitatea debitului cardiac la poziția gravidei.
• Dimensiunile mari ale uterului fac compresiune pe VCI în decubit
dorsal -  întoarcerea venoasă -  umplerea cardiacă -  debit
sistolic
– hipotensiune
• Poziție lateral stângă – în travaliu, sub anestezie
Compresiune aorto-cavă

de la
16
SG
Distribuția fluxului sanguin
•  fluxului sanguin uterin, proporțional cu vârsta gestațională
• (50-200 à 700-900 mL/min)
•  rezistenței utero-placentare
•  fluxului sanguin (în cifre absolute)
• Renal +80% între 16 și 26 SG, încă +50% la termen
• Mamar
• Tegumentar – disiparea căldurii (metabolism crescut)
• Exerciţii materne intense pot redirecţiona sângele spre muşchi
şi reduc perfuzia utero-placentară – hipoxie fetală
• Vasodilatație periferică
Presiunea venoasă
•  progresiv – membrele inferioare
• Determină edeme, varice
• Compresiunea exercitată de:
• Uterul gravid pe VCI
• Prezentaţia craniană pe venele iliace comune
• Decubitul lateral reduce  presiunii venoase
Vasodilatație periferică

• Senzație de căldură – crește toleranța

gravidei la frig
• Eritem palmar
• Nevi vasculari în sarcină
• Modificări benigne, dispar rapid după
naștere (estrogen)
Volumul sanguin. Volumul plasmatic
•  cu 40-50% rapid începând cu T1,
• Hipervolemia compensează pierderea
fiziologică la naştere
• 500-600 ml – vaginală
• 1000 ml - cezariană
• Sub acțiunea progesteronului,
aldosteronului
•  volumul plasmatic, ~40%, de la 2600 ml
la 3700 ml
•  masa eritrocitară, ~25%-33%, de la 1300
ml la 1700 ml
• reducere prin hemodiluție a Hb și Ht
• anemie în sarcină – 10.5 g/dl
 Lichidul extracelular
•  osmolaritate plasmatică în
sarcină
• retenţie considerabilă a apei
în
compartimentul
extravascular
• Edem
• Aproape toate gravidele
prezintă
edem, decliv
• acțiune progesteron
• Femei negravide, edeme post-
ovulatorii
Modificări hematologice
Normal Sarcină
Hemoglobină (g/dl) 12-14 10-12
Hematocrit (venos) 40% 34%
Eritrocite (x1012/l) 4.2 3.7
MCV (fl) 75-99 80-103
MCH (pg) 27-31 nemodificat
MCHC (g/dl) 32-36 nemodificat
Leucocite (x109/l) 4-11 9-15
Trombocite 140-440 100-400
VSH (mm/h) <10 30-100
MCV: volum mediu eritrocitar, MCH: hemoglobină medie eritrocitară,
MCHC: concentrație medie hemoglobină eritrocitară
 Modificări hematologice
•  leucocite
• 9000 – 15000 /mmc
• până la 16000 /mmc în T3
• valori accidentale de 20000 – 25000 /mmc în travaliu
•  PMN
• Trombocite – modificări reduse
• Risc de consum periferic crescut în sarcină
•  ușoară a numărului
• Valori <150000 /mmc la 6% din gravide
•  agregabilității
• Probabil prin acțiunea prostaglandinelor
 Modificările hemostazei la gravidă
• Sarcina – stare de
hipercoagulabilitate
• se presupune că reduce
pierderea de sânge la naștere
• Riscul de tromboembolism venos
x6 în sarcină şi lehuzie,
comparativ cu femeile negravide
Statusul hipercoagulabilității
 F VIIc, VIIIc, Xc, XII, XIIc
von Willebrand, fibrinogen
 proteina S, rezistență dobândită la PC
 Fibrinoliza,  PAI 1 și PAI 2
Valori stabile F V, IXc, II, Prot C, AT
Scădere F XI
antepartum La termen
Kher et al, Thromb Haemost 2007
Modificările hemostazei: implicații
anestezice

• Trimestrul 3: risc tromboembolic x5

Toglia MR et al., NEJM 1996

• Post-partum: hipercoagulabilitatea persistă 4-6

săptămâni

• Risc maxim imediat în postpartum

 Necesar Fe în sarcină
•  necesarul de Fe în sarcină cu 100% (30
mg)
• În special în T2 + T3
•  utilizarea rezervelor materne
•  feritina serică
• Se folosește la sinteza eritrocitelor
fetale.
Necesar Fe în sarcină
• Mortalitatea maternă și perinatală nu crește decât pentru
concentrații Hb sub 7 g/dl
• OMS recomandă suplimentarea cu Fe pentru Hb <10.5 g/dl
• Deficitul de Fe apare ocazional, în special dacă rezerva de Fe
este redusă înainte de sarcină. Consecințele deficitului sunt
anemie maternă, greutate scăzută la naștere, naștere
declanșată prematur, complicații materne cardio-vasculare.
Necesar folați în sarcină
•  Necesarul zilnic de acid folic în sarcină
• De la 50µg la 400µg
• Pot apare deficite – anemie megaloblastică
• Alimentația normală satisface de obicei necesarul în sarcină
• Alimentația dezechilibrată – posibil aport inadecvat
Deficitul de folați poate avea drept consecință defecte de
tub neural.
 Aparatul renal
• Modificări anatomice
•  lungimea renală
• Hidronefroză uşoară
• Dilatare uretere (hidroureter), scăderea motilității
• Din săptămâna a 10 de gestație, la 90% gravide din
trimestrul III.
• Predominant pe partea dreapta
• Refluxul vezico-ureteral este mai frecvent
• Predispune la stază urinară - infecţii ascendente
• Vezica urinară
• Polachiurie
 Modificări renale
• Determinate de:
• Hormonii de sarcină, mai mult în prima
parte a sarcinii
• Progesteron – hipotonia musculaturii netede
• Îngroşarea pachetului vascular ovarian –
comprimă
ureterul la SS
• Hiperplazia musculaturii netede în 1/3
inferioare
• Colonul sigmoid şi dextro-rotaţia uterului
favorizează
compresiunea pe ureterul drept
 Funcția renală
•  rata de filtrare glomerulară (RFG)
• Secundar  fluxului sanguin renal
• Cu cca 50% la sfârşitul T1, rămâne relativ
constantă până la termen

Modificările anatomice și ale fiziologiei care apar pe

perioada sarcinii favorizeză apariția infecțiilor
urinare, modificări ale sumarului de urină și a
imaginilor urinare.
 Glicozurie
 Accentuarea refluxului vezico-ureteral
 Scăderea motilității uretereale.
 Funcția renală
•  RFG, determină:
•  creatinina și ureea plasmatică
• Creatinina serica 0.5-0.7 mg/dl
• Valori ≥0.9 mg/dl necesită investigație
• Neasociată cu  reabsorbției
tubulare
• Pierdere de Na
•  activitatea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron, compensator
Glicozurie (fiziologică)
• saturare mecanism resorbţie tubulară
• predispoziţie la infecţii urinare • Proteinuria în 24h
• Proteinurie • 260 mg/j – percentilla 95
Higby, 1994
• Normal <300 mg/24 h
 Aparatul gastro-intestinal
• Reducere generală a motilității
intestinale și creșterea
timpului de tranzit
• Cavitatea bucală
• Salivaţie crescută – sialoree
• Gingii hipertrofiate, hiperemice
• Sângerare uşoară
• Efect estrogeni (similar la COC)
• Stomac
• Scăderea motilității gastrice
• Ascensionarea cavității gastrice
• Estomac
•  sinteza mucus gastric
•  secreția de acid gastric
• Ulcerul gastric se ameliorează
• Timpul de golire a stomacului
• Nemodificat la gravide în toate
trimestrele și vs. de femeile ne-
gravide
• În travaliu
• analgezice  motilitatea
gastrică
, golire mai lentă, în special pt
alimente solide
• Gravida vulnerabilă la
regurgitaţie – sdr Mendelson
 Esofag

Pirozisul este un simptom frecvent și apare secundar întârzierii

golirii gastrice. Se întâlnește mai frecvent în primul trimestru.
• 30-80% din gravide
•  presiune sfincter esofagian inferior
• Risc de agravare a esofagitei de reflux
• Reducerea tonusului sfincterului
esofagian inferior
• influențe hormonale
• Creșterea presiunii intra-abdominale
 Intestin
• Tranzit intestinal prelungit (T2 şi T3)
• Determinat de progesteron şi estrogeni
• Creşte absorbţia apei - constipaţie
• Constipație
• Frecventă
• Atribuită efectului relaxant al
progesteronului asupra fibrelor musculare
netede
• Favorizează absorbția apei
• Hemoroizi, apar probabil prin
• creșterea tonusului sfincterului
• Creșterea presiunii intra-
abdominale
• Vasodilatație generalizată
Apendicele
• deplasat superior,
în flancul drept
• Modificarea
poziției
apendicelui pe
perioada sarcinii
este importantă
deoarece poate
pune probleme în
stabilirea
diagnosticului în
cazul unei
apendicite.
 Modificări hepato-biliare
• Sarcina - stare de ”ușoară
colestază” Suprasaturarea bilei
• Diferențiere de colestaza
patologică, >30 săpt.
• Vezica biliară este atonă, Estrogenii cresc valorile
globuloasă, cu motilitate colesterolului seric și
scăzută sinteza de saruri biliare.
• Fosfataza alcalină – valori serice
duble secundar secreției Progesteronul scade
placentare motilitatea veziculei bilire-
favorizează staza biliară.

Factori favorizați ai litiazei biliare

 Modificări cutanate
Pigmentare (datorită MSH)
• cloasma gravidică
• Linia mediană abdomen
• Vergeturi
• Asociate cu valori mari de
estrogeni
• Zone predispuse la
întindere: sâni, abdomen
• Areolă mamară, apar în plus
corpusculii Montgomery
• Telangiectazii (față, zonă toracică
superioară, membre inferioare)
Modificări cutanate
• Vasodilatație tegumentară Pielea este mai
destinsa si mai lucioasa, din cauza hipervascularizatiei de
sarcina;
• Parte a creșterii generalizate a fluxului sanguin în
sarcină
• Rol termoreglare
• Alterarea ciclului de creștere a părului
• 95%-85% în faza de creștere activă
• La sfârșitul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt
supra-maturați – cădere a părului accentuată
postnatal
• Refacere ulterioară. Gravida trebuie anunțată
de aceste modificări.
Modificări musculo-scheletale

• Deplasarea omoplaților
posterior
• Flexia anterioară a gâtului
• Deplasarea centrului de
greutate (anterior si
superior), cresterea laxitatii
centurii pelvine (datorita
hormonilor steroizi placentari
si relaxinei);
• Accentuarea lordozei
lombare
Modificări musculo-scheletale
• Reducerea spațiului inter-
vertebral

• Extensia craniană a
anestezicelor locale, în
decubit lateral

• Accentuarea mobilității articulațiilor

sacro-iliace, sacro-coccigiene și a
simfizei pubiene
• Creșterea diametrelor în expulzie
 Modificări endocrine – Funcția tiroidiană
• Crește TSH ușor în primul trimestru, dar
rămâne în limite normale
•  captarea iodului și  valorile serice
T3 și T4
•  thyroxine-binding globulin (TBG)
secundar creșterii estrogenului.
• T3 și T4 libere (active metabolic)
scad ușor
• Clinic este dificil de separat starea
hipermetabolică normală din sarcină de
un hipertiroidism ușor
Homeostazia calciului
• Dezvoltarea scheletului fetal - 20-30g Ca
• Creșterea absorbției intestinale de Ca
• Transferul Ca prin placentă este un proces activ,
împotriva unui gradient de concentrație
• Nivelul Calciului scade de la începutul sarcinii,
pentru a reveni în apropierea termenului.
Concentraţiile medii sunt de 10, 9,8 şi 8,57 mg %
în trim. I, II şi III respectiv pentru a reveni la 9,91 la
naştere.
De obicei, nu există demineralizare osoasă pe
perioada sarcinii.