Lehuzia fiziologică

Nemescu Dragos
2018
 Lehuzia fiziologică
• perioada ce urmează nașterii
• de 6 - 8 săptămâni (40 zile)
• în care organismului matern + sistemul reproducător feminin
revin la starea lor anterioară sarcinii
– Anatomic
– Fiziologic
• În final, organismul este capabil să reia un nou ciclul
reproductiv.
 Lehuzia fiziologică
1. Lehuzie imediată
– În primele 24 de ore după naștere
– primele 4 ore = perioada a 4-a a nașterii după unii autori
– risc crescut pentru complicații hemoragice
2. Lehuzie propriu-zisă
– Între zilele 2-12 după naștere
– involuția uterului - redevine organ pelvin
– modifică aspectul lohiilor, cicatrizarea patului placentar
3. Lehuzie tardivă
– Între 13 zile și 6-8 săptămâni
– refacerea treptată a endometrului
– Finalizarea revenirea organismului matern la starea anterioară
sarcinii
– La finalul perioadei, în absența alăptării, apare menstruația
 Modificările organismului matern în lehuzie
Modificări locale / genitale Modificări generale
• Uterul • Aparatul cardiovascular
• Endometrul • Sistemul hematopoietic
• Colul uterin și vaginul • Aparatul urinar
• Planșeul pelvin • Aparatul respirator
• Ovulația și reapariția menstruației • Aparatul digestiv
• Peritoneul și peretele abdominal • Sistemul endocrin
• Modificări metabolice
• Sistemul nervos
 Uterul
• Inițial, fundul uterului se află la nivelul ombilicului -
glob de siguranță Pinard
• Involuție
– autoliza proteinelor intracelulare ale fibrelor musculare
– ↓ număr + ↓ dimensiuni fibre musculare
– involuția țesutului conjunctiv
• 1 cm/zi, după 10-14 zile nu mai este palpabil
abdominal.
• după 6 săptămâni - dimensiuni similare cu cele din
afara sarcinii.
• contracții uterine sau dureri lombare în următoarele 4
zile după naștere
Hemostaza

• Imediat după naștere

• compresia exercitată de
fibrele miometriale
contractate asupra vaselor
• contracția musculaturii
netede a pereților arteriali.
Endometrul
• Clivarea stratului superficial al deciduei
determină apariția lohiilor
• Stratul bazal - conține originea glandelor
endometriale - se conservă – regenerare
• Regenerare completă după 3 săptămâni
– cu excepția situsului placentar
• Vindecare completă - până la 6 săptămâni
 Lohii
• Relativ abundente la început, se
reduc rapid în primele 2-3
săptămâni, persistă 2-3 săpt
• La femeile ce alăptează lohiile se
reduc mai rapid, posibil prin
involuție uterină mai rapidă
• Lohii roșii (lohia rubra) – scurgere
similară menstrei, 1-4 zile. Conțin
sânge și țesut necrotic
• Lohii seroase (lohia serosa) -
scurgere sanghinolentă, 5-9 zile.
Conțin mai multe leucocite decât
hematii, mucus cervical și deciduă
Modificare lohii postpartum
 Colul uterin
• Se reformează la câteva ore de la
naștere
• După 3 zile – cca 2 cm + OI închis
• OE – definitiv, fantă transversală
• Canalul cervical - se închide la 2-3
săptămâni
• Involuția segmentului inferior
– în câteva săptămâni reface istmul uterin
Vaginul + vulva
• revin la normal după câteva zile
– nu revin la dimensiunile unei nulipare
– orificiu vulvar deformat, beant
• striațiile vaginale - reapar din săpt. 3 după naștere.
– Alăptare – mucoasă vaginală subțire, eritematoasă - status
hipoestrogenic (funcția ovariană este suprimată.
• dispar edemele și varicele vulvare în prima
săptămână
 Planșeul pelvin
• Mușchii planșeului pelvin - recapătă treptat tonusul
normal
• Exercițiile pelvine postnatale Kegel
• Leziunile nervului rușinos (pudendal)
– 50% din femei după o naștere vaginală
– ↓ tonusul mușchilor planșeului pelvin
– incontinența urinară, anală sau flatulența
– 2/3 din femei recuperează la 2 luni postpartum
• 30% incontinența urinară postpartum - dispare de obicei
în primele 3 luni
 Ovulația / menstruația
• Reapariția ovulației /
menstruației după naștere =
foarte variabilă
• Influențată de prezența
alăptării - ↑ secreția de
prolactina
• În absența alăptării -
prolactina = normal la 3
săpt. după naștere
 Reapariția menstruației
• întârziată prin alăptare
• fără alăptare – menstruația apare la aproximativ 6-8
săptămâni de la naștere (cca 45 zile de la naștere)
• alăptare exclusiv (sau aproape exclusiv) la sân
– 70% din femei sunt amenoreice timp de 6 luni =
amenoree de lactație
 Ovulația
• Suprimată în amenoreea de lactație
– După 6 luni de alăptare prevalența
ovulației depășește 50%
• Probabilitatea ovulației crește o
dată cu reducerea frecvenței și a
duratei alăptării
• La 2/3 din femeile care alăptează,
ovulația apare înaintea primei
Proporția cumulativă a ovulației la femeile
menstruații și este frecvent asociată ce alăptează la sân în primele 70 de
(40%) cu deficit de fază luteală săptămâni după naștere
Campbell, 1993
 Ovulația
• Factori ce reduc frecvența ovulației în perioada de
alăptare
– Frecvența crescută a alăptarii (>6x/zi)
– Durata prelungită a alăptării (>15 min / ședință)
– Alăptarea nocturnă
– Utilizarea cât mai redusă a suplimentelor de lapte praf
 Peritoneul și peretele abdominal
• Peretele abdominal
– moale și flasc după naștere – prin ruperea
fibrelor elastice tegumentare în sarcină
– revenire la normal în câteva săptămâni
• ajutată prin exerciții.
• Majoritatea vergeturilor se estompează. Devin
linii albe (striae albicans). NU DISPAR complet
• Diastaza drepților abdominali
– apare uneori postpartum
– Tranzitorie
• Refacerea rezistenței ligamentelor largi și a
celor rotunde
– timp considerabil - involuție lentă
– mobilitate exagerată a uterului
 Modificări generale în lehuzie
• Aparatul cardiovascular
• Sistemul hematopoietic
• Aparatul urinar
• Aparatul respirator
• Aparatul digestiv
• Sistemul endocrin
• Modificări metabolice
• Sistemul nervos
 Aparatul cardiovascular
• Volumul sanguin și plasmatic scad, ajung în 7 zile la valorile
dinainte de sarcină
• Pulsul este ușor bradicardic, debitul sistolic și cardiac cresc
după naștere (primele 48 ore) prin întoarcere venoasă crescută
– monitorizare paciente cu risc de decompensare cardiacă
• După 2 săpt. toți parametrii cardiovasculari revin la valorile
anterioare sarcinii
• Edemele membrelor inferioare persistă până la 6 săpt.
• HTA gestațională – valori se normalizează în 6 săpt.
 Sistem hematopoietic
• Hematocritul revine la normal în prima săpt.
• Leucocitoza indusă de sarcină / stress-ul nașterii persistă cca 7
zile
• CRP este crescută – determinare inutilă în lehuzie
• Trombocitele – scad rapid după delivrența placentei, apare o
creștere secundară după 4-5 zile
• În lehuzie există o stare de hipercoagulabilitate
– Cresc TR, crește agregarea TR
– Crește fibrinogenul
 Aparat urinar
• Vezica urinară
– Traumatisme ale plexului nervos la naștere
– Perete vezical edematos, hiperemic, adesea cu extravazări de sânge submucoase
– Primele 24 ore – risc retenție tranzitorie de urină / glob vezical
– Caracter hipoton – supradistensie / golire incompletă – risc infecții urinare
• Zilele 2-5 după naștere – diureză puerperală (poliurie)
– Se elimină apa acumulată în compartimentul extracelular în sarcină
• Rata de filtrare glomerulară rămâne ridicată în primele săptămâni
postpartum
• Ulterior ureea și creatinina revin la normal
• Dilatația ureterelor și a bazinetului revin la normal în 6-8 săpt.
 Modificări metabolice
• Reducerea metabolismului bazal
• Predomină catabolismul
• Bilanț azotat negativ, reducere depozite lipidice și proteice
• Reducere ponderală medie 7-10 kg (5-6kg uter, 2-3kg diureză
puerperală)
• Perioada de reducere ponderală – 6 luni, fiziologic (cca 1 kg/lună),
fără afectarea lactației
• Câștigul rezidual în greutate este influențat în special de vârsta
maternă
 Aparat respirator
• Modificările induse de sarcină dispar în primele 2 zile
postpartum
• Respirația costală superioară revine la respirația costo-
abdominală
• Creșterea amplitudinii mișcărilor diafragmatice poate mobiliza
focare de tbc
 Aparat digestiv
• Păstrarea apetitului
• Accentuarea senzației de sete
• Se menține atonia intestinală
• Hemoroizii dispar treptat
 Sistemul endocrin
• Hormonii placentari se prăbușesc și dispar rapid din plasmă
– Lactogen placentar hormone – dispare în primele 2-4 ore
– HCG ajunge la valori din afara sarcinii în 6-12 zile
– E și Pg scad dramatic în prima săptămână
• Se normalizează rezistența la insulină (scade necesarul de
insulină)
• PRL crește în lehuzie
– În absența alăptării revine la normal în 3 săptămâni
 Sistemul nervos
• Labilitate neuro-psihică
– Dată de prăbușirea rapidă a valorilor E, Pr și cortizol plasmatic în
special în primele 48 ore după naștere
– Atinge maxim la 3-5 zile
– Fenomenul poate dura până la 2 săpt.
• Anxietate legată de abilitatea de a fi părinte
• Apare instinctul matern care domină comportamentul lehuzei
 Stare generală
• Ameliorare rapidă după naștere
• Se încurajează odihna și somnul
• Recomandat sistemul rooming-in, care îmbunătățește
alăptarea și legătura cu nou născutul
• După cezariană este necesar un însoțitor la prima mobilizare
• Analgezice pentru ameliorarea durerilor perineale sau în
primele 24 ore după cezariană
 Curba termică
• În general sub 37 C
• După naștere poate exista o creștere reacțională de 0.5 C cu
revenire la normal după 12 ore
• În ziua a 3-a poate apare o ascensiune termică până la 38 C,
determinată de declanșarea lactației. Dispare prin golirea
sânilor, nu necesită tratament. Normal nu durează mai mult de
24 ore.
 Supravegherea clinică a leuzei
• Permite depistarea precoce și tratarea rapidă a posibilelor
complicații
• Identifică diferite probleme specifice ale lehuziei
• Lehuzia imediată
– Monitorizare semne vitale la 15 minute interval
– Urmărire glob de siguranță Pinard, volumul sângerării vaginale
 Lehuzia propriu-zisă
• Zilnic
– Stare generală
– Stare psihică
– Existența somnului
– Controlul durerii
– Funcție intestin și vezica urinară
• Clinic: curba termică, monitorizare puls, TA, involuție uter,
examen perineu, aspect lohii, examen al membrelor inferioare,
verificare secreție lactată
 Involuția uterină
• Evaluată prin măsurarea fundului uterin, după golirea vezicii
• Determinată de contracțiile uterine după naștere – oxitocina
eliberată în cursul stimulării mamelonului din cursul alăptării
• Uneori sunt necesare analgezice sau antispastice
• Cauze de întârziere a involuției uterine
– Retenție urinară
– Ampulă rectală plină
– Resturi placentare
– Infecție uterină
– Fibrom uterin
– Hematom ligament larg
 Îngrijire perineu
• Disconfortul perineal reprezintă principala problemă după
nașterea vaginală
– 42% în primele 3 zile
– 8-10% persistă în primele 2 luni
– Recomandări: pungă cu gheață local, unguent lidocaină, supozitoare
AINS la 12 ore
– Dehiscența plăgii – nu se resuturează în prezența semnelor de
infecție
 Alimentație lehuză
• După nașterea naturală – reluare la 1-3 ore
• Nu există restricții alimentare
• Dacă mama nu alăptează – aport alimentar similar cu cel din
afara sarcinii
• Dacă mama alăptează – supliment alimentar de 500-700 calorii
și 20g proteine/zi
• Necesar crescut de Calciu x3 și vitamina A x1.5
• Hemoleucogramă în ziua a 3-a după naștere
 Funcția vezicii urinare
• Dacă lehuza nu a urinat în primele 4-6 ore după naștere și n
poate urina spontan – cateterizare vezica urinară
• Dacă mobilizarea, anestezicele nu au succes și este necesară
cateterizarea x2/zi în primele 24 de ore se plasează sondă
vezicală timp de 1-2 zile
• După cezariană, nașteri instrumentale dificile, cu rupturi
perineale extinse se recomandă sondă urinară 12-24 ore
 Funcția intestinală
• În primele 1-2 zile după nașterea naturală lehuzele nu prezintă
motilitate intestinală (întrerupere alimentație normală și
deshidratare în travaliu)
• Se recomandă consul crescut de lichide, alimentație bogată în
fibre, mobilizare
• Constipația se poate agrava prin durerea perineală, hemoroizi,
fisuri anale
• După rupturi de grd III-IV, 20-50% din lehuze prezintă
incontinență anală, trebuie urmărite la 6 săpt. postpartum
 Contracepția
• Instituire metodă suplimentară de contracepție la 2 luni
postpartum, dacă nu se alăptează exclusiv la sân la intervale
mai mici de 2 ore
• Pilule cu progesteron administrate continuu
• Progesteron injectabil – depot – la 2 luni
• Inserție DIU la 6 săpt. După naștere naturală
• Ligatura tubară
 Reluare activitate sexuală
• Când pacienta este pregătită fizic și psihic
• Amânare măcar 3 săpt postparum (se opresc lohiile, colul se
închide, uterul devine organ pelvin)
• Lubrefiant vaginal – alăptarea are efect hipoestrogenic și
determină frecvent dispareunie
 Clasificare
• Lehuzia imediata
– perioada a IV-a a nasterii – primele 4 ore.
– retractia musculaturii uterine
– trombozarea sinusurilor vasculare din locul de
insertie al placentei rezultând hemostaza.
– SUPRAVEGHERE: PULS, TENSIUNE, SANGERARE
GENITALĂ, UTER BINE CONTRACTAT (glob de
siguranţă uterin)
 Lehuzia propriu-zisa
• 10-12 zile.
• Involutia uterina: 1,5 cm / zi
• Lohii
– sanguinolente 3 zile
– sero-sanguinolente 3 zile
– seroase
• Instalarea lactatiei:
– faza de mamogeneza – in timpul sarcinii, proliferarea
acinilor glandulari si canalelor galactofore;
– faza de lactogeneza – colostru 3-4 zile, apoi lapte
• Dispar modificarile induse de sarcina de la nivelul
diferitelor aparate si sisteme
 Lehuzia tardiva (indepartata)
• 30 zile
• Continua involutia uterina
• Lohiile: 28 zile, scad progresiv
• Secretia lactata: automatism mamar

• Incidente:
– Disconfort-durere perineala
– Retentie de urina sau incontinenta de urina
– Constipatie
– Depresie postnatala
– Angorjare mamara
– Disjunctie de simfiza pubiana
Vă mulţumesc !