Sarcina multipl

Nemescu Drago
2013
Definiii
Sarcina multipl - n cavitatea uterin
evolueaz concomitent mai muli produi
de concepie

Sarcina gemelar n cavitatea uterin
evolueaz concomitent doi produi de
concepie

Epidemiologie
Relativ rare 3%
Morbiditate + mortalitate perinatal
important x3-4 vs. sarcina unic
Frecvena natural
Gemelar 1:80 1:90 sarcini
Triplei 1:10000 sarcini
Variaie geografic semnificativ

Morbiditate, mortalitate n sarcina
multipl
Epidemiologie
incidena n ultimii 30 de ani
Reproducere asistat / stimulare ovarian
+65% a sarcinilor gemelare
+500% a sarcinilor 3+
Ghiduri / control al numrului de embrioni FIV
Factori de risc (n special pt. dizigotic)
Reproducerea asistat
20% din FIV
5-% din induciile ovulatorii
Rasa neagr vs. alb
Vrst matern avansat, >35 ani
paritate
Factori genetici / ereditari transmitere pe linie matern

Clasificare
Sarcin gemelar dizigotic - DZ (66%)
Sarcin gemelar monozigotic MZ (33%) =
gemeni identici
1:250 sarcini, frecv constant
Bicorial biamniotic
Monocorial biamniotic
Monocorial monoamniotic
Sarcin gemelar dizigotic
Gemeni sau ++
Fertilizare 2 ovocite
diferite de ctre
spermatozoizi diferii
Diferene genetice +
Placente i caviti
amniotice separate
(bicorial, biamniotic)
Sarcin gemelar monozigotic
Un singur ovul fecundat de un singur
spermatozoid
Fetuii au acelai sex i acelai patrimoniu
genetic
Diviziune mitotic a zigotului - gemeni
identici
Momentul diviziunii particulariti placent
i cavitate amniotic
corionicitate
Momentul diviziunii - corionicitate
<3 zile (30%) placente fuzionate i caviti
amniotice separate (bicorial, biamniotic)
Momentul diviziunii - corionicitate
4-8 zile (70%) placent
comun, caviti amniotice
separate (monocorial,
biamniotic)

9-12 zile (foarte rar)
placent comun i o
singur cavitate amniotic
(monocorial,
monoamniotic)
Momentul diviziunii - corionicitate
>12 zile diviziune incomplet fetui
conectai (siamezi)
Foarte rar 1:70000 nateri
Mortalitate pn la 50%

Patogenie
Diagnostic
Anamnez factori de risc
Greuri / vrsturi pot fi mult mai intense n
sarcina precoce
Uterul
Palpabil suprasimfizar nainte de 12 spt.
Mai mare dect normal pentru vrsta
gestaional,
abdomen mult destins, cu vergeturi, IFU >35 cm
Palparea a >2 poli fetali de acelai tip
Ascultarea a >2 focare distincte BCF
Diagnostic paraclinic
hCG in cantitate > sarcina monofetala
Ecografie
Dg de certitudine
2 saci gestaionali, 2 vezicule viteline, 2 embrioni
Evaluare corionicitate: 100% la 9-10 spt.
Gemenii cu sex diferit totdeauna DZ


Sarcina bicorial
semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele
amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea
placii coriale
Sarcina monocorial
Membrana despritoare subire i formeaz un T la
nivelul placentei unice
Sarcin monoamniotic
Diagnostic diferential
la toate gravidele la care dimensiunile uterului
sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:

Fat unic macrosom
Mola hidatiforma in primele luni
Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza,
tumora anexiala ataat la uter
Polihidramnios in sarcina unica
Complicaii antepartum
Materne, sunt mai frecvente:
Diabet gestaional
Preeclampsia
Anemia (comun vol.
circulant efect diluional,
fie prin consum crescut de
fier i acid folic)
Obstetricale virtual toate
riscurile sunt exagerate la
sarcinile multiple
Complicaii antepartum
Anomalii congenitale fetale
n special cele cardiace, frecvente la MC
Natere prematur
Principala cauz a mortalitii perinatale
40% gemeni, 80% triplei - NP<37 sptmni
10% din gemeni NP <32 sptmni

Restricie de cretere intra-uterin
Cretere simetric pn
~28 spt.
Cretere discordant
ulterior
Frecvent la sarcinile
monocoriale
Rezultat al insuficienei
placentare

Moartea in utero a unuia din fetui
Trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)
cauze genetice
oprirea n evoluie a unuia din embrioni pana <14 spt -
resorbtia completa a sacului gestational respectiv
nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor
Trim II
cauze: patologia CO, malformaii, STT, RCIU selectiv
in sarcinile monocoriale:
creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice,
leziuni neurologice)
in sarcinile bicoriale:
decesul unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului,
nefiind necesara nicio interventie
riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare
ale indicilor de coagulare
Sindrom transfuzat-transfuzor
15% din sarcinile monocoriale placent unic
Anastomoze vasculare ntre circulaiile fetuilor
ce mpart placenta comun

Tip arterio-arterial
Tip arterio-venos
Distribuie inegal a
sngelui asimetrie
vascular
Sindrom transfuzat-transfuzor (2)
Ftul donor / transfuzor
Hipovolemie, anemie
Restricie de cretere intra-uterin
Oligohidramnios
sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) oligoamnios
sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin

Sindrom transfuzat-transfuzor (3)
Ftul recipient / transfuzat
Hipervolemie, policitemie
Insuficien cardiac
Polihidramnios
Distensie masiv a uterului natere prematur
Tratament adecvat LASER intrauterin
Supravieuirea ambilor gemeni: 60%, a unui
geamn 85%
20% din supravieuitori au afectare neurologic
Sindrom transfuzat-transfuzor (4)
Evoluie nefavorabil
Stadii Quintero 1-5
Risc major pentru
Deces intrauterin pentru ambii fetui
Prematuritate sever
Decesul unuia dintre fetui (transfuzat) (prin STT
sau alt cauz) prbuire TA transfuzie acut
de snge de la unul la altul hipovolemie rapid
30% deces, afectare neurologic
Complicaii intrapartum
Prezentaie distocic a primului ft
20%
Indicaie de natere prin cezarian
Suferin fetal n travaliu mai frecvent dect
la sarcinile unice
Vulnerabilitate crescut pentru al doilea ft, dup
naterea primului
Risc crescut de hipoxie, prociden de cordon,
contracii uterine tetanice, decolare de placent,
manevre obstetricale (transvers, plevin)
Hemoragia post-partum mai frecvent (10%)
Conduita n sarcin
Toate sarcinile sunt considerate cu risc crescut
50% din sarcinile identificate n T1 se finalizeaz cu
naterea unor gemeni viabili
50% naterea unui singur ft
Urmrire de un obstetrician cu experien
Suplimentare cu acid folic, fier
Sarcinile multiple oboseal i anxietate matern
crescut. Pot determina probleme financiare
Sugerarea unui ajutor acas dup natere
Embrioreducia selectiv
Discutat la triplei i ++
La 12 spt dup NT
Crete uor riscul de avort spontan
Reduce riscurile naterii premature i
paraliziei cerebrale
Nu se recomand reducia la o sarcin unic

Distribution of gestational age at
birth for triplets - reduced or not
Dommergues et al, 1999
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
24 25-28 29-32 33-36 37
10.0%
4.0%
19.0%
46.0%
21.0%
11.0%
4.5%
8.8%
36.7%
39.0%
13.7%
2.8%
3.9%
11.6%
68.0%
Gestational age (weeks)
non-reduced reduced at 2 reduced at 1
Conduita n sarcin
Identificare / tratament posibile probleme materne i fetale
Problema Conduita
Nutriie adecvat Diet echilibrat 300kcal suplimentar/zi,
multivitamine, suplimente minerale, acid folic
Hemoragie crescut
la natere
Prevenirea anemiei (fier)
Creterea fetal Reducere activitate/ repaus la pat ncepnd cu 24-26
spt, (rol neclar, dar reduce naterea prematur)
Natere prematur Educaie semne natere, repaus la pat, msurarea
lungimii colului la 1-2 sptmni, ?fibronectin
Hipertensiune
gestaional
Monitorizare TA i sumar de urin dac
Cretere discordant
fetal
Examinare ecografic periodic
Conduita n sarcin
Identificarea riscului de natere prematur
Msurarea transvaginal a lungimii colului uterin
Controverse asupra rolului cerclajului / pesar cervical
Identificarea IUGR
Mai frecvent i mai dificil de identificat la sarcinile
multiple
Ecografii seriate, la 4 spt.
Greutate fetal estimat, volum LA
Debut la 16-18 spt.
La 28, 32, 36 spt.
Discordan de cretere = diferen de 20%
Conduita n sarcin sarcinile
monocoriale
Debutul monitorizrii la 12 spt
Risc STT msurare duct venos
Evaluare la 2 spt risc crescut de IUGR i
deces fetal
Diagnosticul STT
Cel mai frecvent ntre 18-22 spt.
Monitorizare atent / polihidramnios
Coagularea LASER a anastomozelor placentare
Nu se mai recomand amnioreducia
Conduita n sarcin anomalii fetale
La 1 sau ambii fetui feticid selectiv
DC KCl intracardiac
MC coagulare cordon
Risc de avort / scade la vrste mici de sarcin
Conduita la natere modul de
natere
Variaz funcie de
vrsta gestaional
greutatea estimat fetal
prezentaia fetuilor
experiena obstetricianului
utilizrii cezarienei, inclusiv gemeni
necomplicai
Risc crescut de hipoxie i deces pentru al doilea ft
Acces la servicii obstetricale, anestezice i
neonatologice cezarian n urgen
Modul de natere
Indicaii cezarian
Primul ft n prezentaie pelvin sau
transvers
Triplei +
Complicaii antepartum
Sarcini monocoriale (n unele servicii)
Natere vaginal
Primul ft n prezentaie cranian
Indiferent de prezentaia celui de al
doilea
40% ambii fetui n PC

Conduita la naterea vaginal
Inducerea travaliului / cezariana
La 38 spt. pentru DC
La 36-37 spt. pentru MC
Ulterior, mortalitatea perinatal
Perioada I travaliu
Limitarea numrului de persoane prezente n sala de
natere
Linitirea, calmarea pacientei, poziie comod pt
aceasta
CTG n travaliu ambii fetui simultan
Atenie la al doilea ft: rat de eec a monitorizrii, risc
de hipoxie
Conduita la naterea vaginal
Perioada I travaliu (cont.)
Evitarea suprastimulrii uterului cu oxitocin
Membranele se mentin intacte ct mai mult, pn
la dilataie complet i prezentaie fixat
Analgezie peridural util pentru manevrele
de natere la al doilea ft
Naterea primului ft conduit normal, n
PC

Perioad de repaus
Dup naterea primului ft:
cca 5-15 min.
CTG continu dup naterea
primului ft
Reevaluarea prezentaiei
ecografic
PC naterea vaginal n
general fr complicaii
Alte prezentaii (non-
longitudinale)
Versiune extern
Marea extracie / Breech
extraction
Naterea celui de-al doilea ft
Reluarea travaliului la 20 min interval
Prelungirea intervalului de laten creterea
morbiditii pentru al doilea ft
Graba excesiv este de asemenea periculoas
Oxitocina (piv) daca nu se reiau CUD in 15 min
Amniotomie - cnd capul / pelvisul fetal ntr n
pelvis
Lipsa coborrii prezentaei (bregmatic)
cezarian
Suferin fetal sau prociden de cordon
vacuum extractor / mare extracie / cezarian
Perioada a III-a
Uter supradestins, atonie uterin
Profilaxia hemoragiilor postpartum
piv profilactic cu oxitocin
ergomet

Greeli la asistena la natere
Mama speriat, prea multe persoane prezente
Eecul monitorizrii corecte a celui de al doilea
ft
Suprastimularea uterului cu oxitocin
Ruperea membranelor prea devreme
Hemoragie postpartum
V mulumesc!