NOŢIUNI SUMARE DE FIZIOLOGIA PACIENTULUI

Derivată iniţial din chirurgia generala, chirurgia pediatrică se constituie ca o specialitate de sine stătătoare,
cu principii si metode specifice, bine definite, care, înafara principiilor chirurgicale generale, au la baza o
serie de principii speciale, de pediatrie, ce trebuiesc cunoscute de cei care studiază aceasta specialitate. Daca
pentru copilul mare si adolescent atât patologia cât si reactivitatea la agresiunea anestezică si chirurgicală nu
diferă prea mult de cele ale adultului, aceste aspecte sunt diferite si speciale in cazul nou născutului şi
sugarului. Date fiind modificărilor fiziologice dinamice, datorate adaptării nou născutului la mediul
extrauterin, maturării in continuare a organelor precum şi cerinţelor creşterii si dezvoltării rapide, accentul
va fi pus, in acest capitol pe această categorie de vârstă.
Patru categorii de nou născuţi sunt recunoscute, criteriile fiind vârsta gestaţională si greutatea la naştere:
 Nou născut la termen-cu vârsta gestaţională mai mare de 38 de săptămâni si o greutate de peste 2500g.
 Nou născut prematur-vârsta gestaţională sub 38 de săptămâni si greutatea corespunzătoare vârstei
gestaţionale respective.
 Nou născut dismatur sau mic pentru vârsta gestaţională, cu vârsta gestaţională mai mare de 38 de
săptămâni, dar greutate sub 2500g.
 Nou născut mare pentru vârsta gestaţională, cu greutate mai mare de a 90a percentila pentru vârsta
gestaţională sau peste 4500g pentru nou nascutii la termen.

Tabel 1. Criterii clinice pentru clasificarea nou născuţilor cu greutate mica la naştere: prematuri si
dismaturi.

CRITERII <36 săptămâni >36 săptămâni 39 săptămâni

PREMATURI DISMATURI LA TERMEN

Şanţurile plantare Puţine, şterse. Călcâiul neted. şanţuri pe toată

planta.
Dimensiunea Nepalpabil-<3mm 4mm Vizibil(7mm)
nodulului mamar
Părul Aspect “de vată” Mătăsos, şuviţe
distincte
Pavilion ureche Neformat, pliabil, Rigid, cu cartilaj
cu puţin cartilaj
Coborârea Scrot mic cu pliuri Coborâre încă Scrot mare, multe
testiculelor si puţine, testiculi in- incompletă, pliuri radiare,
modificările complet coborâţi. graduală testiculi coborâţi
scrotale.
(Adaptat după Ashcraft&Holder, Pediatric Surgery 1993)

Nou născuţii dismaturi (mici pentru vârsta gestaţionala) par sa sufere o întârziere in dezvoltare intrauterin, ca
rezultat al unor anomalii placentare, materne şi/sau fetale, dismaturii cu aceiaşi greutate ca a prematurilor
având caracteristici fiziologice diferite de ale acestora. Datorita malnutriţiei intrauterine, procentul ţesutului
adipos al organismului este frecvent sub 1% din greutatea corporala totala, ducând la un nivel scăzut de
izolaţie, mai ales termică si expunând acesta categorie de nou nascuti la un risc crescut pentru soc termic.
Hipoglicemia apare, de asemeni mai precoce la aceasta categorie de nou nascuti, decât la nou nascuti la
termen sau la prematuri datorita, in special, activităţii metabolice mai crescute, dar şi a unor nivele reduse de

5
glicogen hepatic prin malnutriţia intrauterină. In schimb funcţia pulmonară este apropiată de cea a nou
născuţilor la termen, dat fiind durata adecvată a gestaţiei pentru dezvoltarea normala a plămânilor.
Problemele speciale ale prematurilor includ:(1) reflex de supt slab dezvoltat, (2) absorbţie gastro-intestinală
neadecvată, (3)boala membranei hialine, (4) hemoragie intraventriculară, (5) hipotermie şi (6) persistenţa de
canal arterial.

Probleme fiziologice specifice ale nou născutului cu implicaţii posibile în cursul

actului chirurgical sau anestezic.

Glicemia si metabolismul calciului.

Fătul isi menţine un nivel al glucozei in sânge de 70-80% din cel matern prin difuzie facilitată
transplacentară. Întreruperea brusca a aportului transplacentar de glucoza face ca nou născutul să devină total
dependent de glicoliză pana la asigurarea glucozei din sursă exogena. Spre deosebire de adult, care posedă
un mecanism eficient pentru gluconeogeneza, nou născutul este sever limitat in posibilităţile de utilizare a
grăsimilor si proteinelor ca substrat pentru sintetizarea glucozei. După naştere, in câteva ore, nou născutul
isi epuizează rezervele hepatice de glicogen si devine dependent de gluconeogeneza pentru menţinerea
nivelului normal de glucoză în sânge.
Hipoglicemia neonatala este definită, în general, ca un nivel al glucozei in sânge de sub 35mg% la
nou născutul la termen si sub 25mg% la un nou ascut cu greutate mica-dismatur sau prematur. După 72 de
ore de viata nivelul glicemiei trebuie sa fie de 45mg% sau mai mult. Deoarece majoritatea nou nascutilor ce
necesita tratament chirurgical prezintă riscul apariţiei unei hipoglicemii, este indicata administrarea, inca de
la internarea in spital, a glucozei 10% in perfuzie, determinând, concomitent si ulterior, nivelul glicemiei. In
cursul primelor 36-48 de ore după o intervenţie chirurgicala majora, au loc modificări rapide de echilibru
hidro-electrolitic, fiind necesara administrarea, in perfuzie de intretinere, de glucoza cu concentraţii variind
intre 5% si 15%, in funcţie de nivelele determinate de glucoza in sânge si urina.
Hiperglicemia constituie o problema frecventa la nou nascutii foarte mici, sub 38 săptămâni
gestationale si sub 1100g la naştere si care sunt supuşi nutriţiei parenterale. Cauza hiperglicemiei pare a fi
un răspuns insulinic scăzut la glucoza. Pentru a preveni hiperglicemia la aceşti nou nascuti, concentraţia de
glucoza administrata si ritmul perfuziei trebuiesc corelate cu nivelele de glucoza din sânge.
Calciul, la fel ca si glucoza este asigurat continuu transplacentar, dar printr-un mecanism de transport
activ. La naştere, copilul are o tendinţa naturala spre hipocalcemie datorata rezervelor scăzute de calciu,
imaturitatii renale si hipoparatiroidismului relativ, secundar inhibiţiei prin nivele crescute de calciu in cursul
vieţii fetale. Calcemia la nou născut ajunge la nivele normale la 24-48 ore după naştere.
Hipocalcemia este definita ca un nivel al calciului ionic din sânge sub 1mg%, iar categoriile cu risc
crescut sânt prematurii, nou nascutii cu afecţiuni chirurgicale si cei nascuti din sarcini complicate, cum ar fi
cei din mame diabetice sau care au necesitat administrare de perfuzii cu bicarbonat. Exanghinotransfuzia sau
transfuziile masive cu sânge cu citrat pot avea ca rezultat formarea de complexe de citrat de calciu, ducând
la scăderea nivelului de calciu din sânge.
Metabolismul calciului este corelat cu cel al magneziului, aceiaşi nou nascuti cu risc crescut pentru
hipocalcemie având risc crescut si pentru hipomagneziemie. In orice situaţie, când un nou născut care
prezintă convulsii, presupuse hipocalcemice, nu răspunde la terapia cu calciu, trebuie suspectat de o
deficienta a magneziului si verificat. Tratamentul de urgenta va consta in administrarea de soluţie de sulfat
de magneziu 50%,in doza de 0,2mg/kg corp, intramuscular, repetata, după necesitaţi, la fiecare 4 ore.

Termoreglarea.
Un organism homeoterm este reprezentat de orice mamifer care isi poate mentine constanta
temperatura interna a corpului. Nou născutul uman are dificultăţi in menţinerea constanta a temperaturii
interne datorita suprafeţei sale corporale relativ întinse, precum si a izolaţiei termice deficitare şi a masei sale
mici pe post de rezervor de căldura.

6
 Pierderile de căldura se datorează fie (1)evaporării (copil ud sau în contact cu o suprafaţă udă), (2)
conducţiei (contactul direct al tegumentelor cu o suprafaţa rece), (3) convecţiei (curenţi de aer orientaţi spre
copil) si (4) iradierea (copilul iradiază căldura corpului spre o suprafaţa mai rece, dar nu in contact cu
aceasta). Din toate acestea, iradierea este cel mai dificil de controlat. Nou născutul produce căldura prin
creşterea activităţii metabolice, fie prin frisonare ca adultul, fie prin termogeneza fără frisonare, prin
consumarea grăsimii brune. Aceasta dependenta de termogeneza prin consum de grăsime bruna are o serie
de consecinţe practice, deoarece aceasta grăsime poate fi făcuta inactiva, fie prin blocarea de către anumite
substanţe medicamentoase, cum ar fi presoarele sau agenţii anestezici, fie prin depleţie nutriţionala.
Ambientul termic neutru adecvat este determinat de greutatea pacientului si de vârsta post natala,
valoarea sa fiind de aproximativ 34-35C pentru un nou născut cu greutate mica si pana la 6 săptămâni de
viata si de 31-32C pana la 12 săptămâni. Pentru cei născuţi la termen, cu greutate de 2-3kg, zona de
neutralitate termica este intre 31 si 34C in prima zi de viata si intre 29-31C pana la 12 zile de viata. Cele
mai indicate mijloace pentru a obţine o neutralitate termica, definita ca intervalul de temperaturi
ambientale in care un nou născut cu temperatura corporala normala are o rata metabolica minima si isi
poate menţine o temperatura interna constanta prin control vasomoto, sunt reprezentate de incubatoarele cu
pereţi dubli. Sursele de căldura radianta nu pot preveni pierderea de căldura prin convecţie si duc la creşterea
pierderilor insensibile de apa.

Echilibrul hidro-electrolitic.
Daca la 12 săptămâni de gestaţie fătul are 94% din greutatea totala reprezentata de apa corporala totala,
la 32 de săptămâni acest procent scade la 80%, iar la nou născutul la termen la 78% din greutatea totala. In
primele 3-5 zile de viata postnatala se pierd încă 3-5% din apa corporala totala, pentru ca sa atingă nivelele
de la adult in jurul vârstei de un an si jumate. Aceasta scădere postnatala a volumului de lichid extracelular
are o atât de mare influenta fiziologica, încât apare chiar si in prezenta variaţiilor relativ mari ale aportului
de lichide. Surprinzător, prematurul isi poate completa absenta descărcării lichidiene fetale in prima
săptămână postnatală.
Rata filtratului glomerular (GFR) la nou născut este mai scăzuta ca la adult. Daca la naştere GFR este
de 21ml/min/1,73m suprafaţa corporala, la aproximativ 2 săptămâni de viaţă creşte la 60ml/min/1,73m2,
atingând valorile de la adulţi in jurul vârstei de un an si jumătate.
In afara diferenţei de GFR, capacitatea de concentrare a urinii la prematuri si nou născuţi la termen
este mult scăzuta fata de cea a adultului. Un nou născut răspunde lipsei aportului lichidian prin creşterea
osmolarităţii urinare pana la maximum 600 mOs/kg, in contrast cu capacitatea adultului care poate concentra
pana la 1200mOs/kg. Aceasta diferenţa in capacitatea de concentrare pare sa se datoreze insensibilităţii
tubilor colectori ai nou născutului la acţiunea hormonului antidiuretic (ADH).
Nou născutul la termen are o capacitate scăzuta de a excreta excesul de sodiu, in comparaţie cu
adultul, fapt considerat, de asemeni, un defect tubular. In contrast cu nou născutul la termen, prematurul,
deşi prezintă si el această deficienţă în excretarea excesului de sare, este considerat un “risipitor de sare”,
dată fiind posibilitatea unei excreţii urinare de sodiu mai mare, chiar si în cazul aportului scăzut de sodiu.
Necesarul de lichide al nou născutului solicită cunoaşterea unor factori fiziologici multipli ce includ
(1) pierderile(evaporare, al treilea spaţiu, externe), (2) solicitările metabolice si (3) persistenta unui deficit
sau exces de lichide. In prezenta unui nou născut cu o afecţiune chirurgicala, in stare critica, este necesara o
abordare dinamica a acestui capitol, cu doua componente esenţiale: (1).Un volum iniţial suficient pentru a
asigura necesarul stării critice a pacientului, denumit volum “sperietoare” (‘bogy’) si (2).Un sistem de
monitorizare pentru a determina efectele volumului iniţial si a realiza corecţiile necesare, in funcţie de
răspunsul pacientului.
Tabelul următor prezintă volumele iniţiale exprimate in porţii de ml/kg/24 ore, corespunzătoare unor
afecţiuni chirurgicale mai frecvente la copii:

7
 Tabel Nr. 2
Grupul de afecţiuni Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3
Afecţiuni chirurgicale medii (ex. colostomie,
laparatomie pentru atrezie intestin, boala
Hirschsprung) 8025 8030 8030
Afecţiuni chirurgicale severe (laparoschizis,
volvulus intestinal, peritonita meconială) 14045 9020 8015
Enterocolita necrozantă cu perforaţie 14570 13550 13040

După administrarea volumului iniţial pentru primele 4-8ore, in funcţie de starea si afecţiunea pacientului,
nou născutul este reevaluat prin determinarea diurezei si a capacităţii de concentrare a urinii, doi
factori pe baza cărora se poate determina starea de hidratare la cei mai mulţi nou născuţi si răspunsul
lor la administrarea volumului. In cazuri mai dificile se determina alţi parametri atât in sânge cat si in
urina (concentraţia de sodiu, ureea, creatinina, osmolaritatea).

4. Sistemul cardio-respirator la nou născut.

4.1. Daca dicotomia arborelui bronşic este completa pana la 16saptamani gestaţionale(SG), alveolele nu se
dezvolta pana la aproximativ 24-26SG., aceasta dezvoltare si multiplicare a sacilor aerieni
continuând pana la 32-36SG., concomitent cu diferenţierea celulelor epiteliului respirator in cele
doua tipuri: I sau celule de suprafaţa si II sau pneumocite granulare. In acelaşi timp are loc apariţia
unui complex de fosfolipide tensioactive sau surfactant pulmonar la suprafaţa interna a spatiilor
aeriene terminale, surfactantul devenind un factor foarte important in menţinerea stabilităţii
alveolare, fiind produs de celulele alveolare de tip II. Prezenta unei cantităţi suficiente de surfactant
este esenţiala pentru adaptarea pulmonara postnatala. Absenta surfactantului adecvat duce la boala
membranei hialine (BMH) sau sindromul de detresa respiratorie. Alte anomalii ce pot duce la
detresa respiratorie la nou născut includ: absorbţia pulmonara fetala întârziata sau sindromul
“plămânului ud”(‘wet lung’), pneumonia prin aspiraţie intrauterina (aspiraţie de meconiu) si
pneumonia intrapartum, toate aceste condiţii necesitând intubaţie endotraheala si ventilaţie mecanica
in cazul apariţiei hipoxiei, retenţiei de CO2 sau apneei. Intubaţia se realizează pe cale orala sau
nazala, diametrul sondei de intubatie apreciindu-se fie după dimensiunea narinei pacientului, fie după
cea a degetului mic al acestuia.
Ventilaţia mecanica, unul din cele mai spectaculoase progrese in tratamentul insuficientei
respiratorii la nou născut este realizata in prezent cu aparate de ventilaţie din ce in ce mai
performante si sofisticate, adaptate necesitaţilor respiratorii ale nou născutului: presiuni controlate,
reglarea volumelor de gaz cu sabilirea limitei pe baza presiunii inspiratorii de vârf (PIP), raportul I:E,
presiunea terminal-expiratorie pozitiva (PEEP).
4.2. Monitorizarea funcţiilor cardio-respiratorii, in unităţile de terapie intensiva (UTI) pentru nou
născuţi sigura o serie de parametri indispensabili controlului răspunsului la o anumita terapie aplicata
pacientului, dar si anticipării unei situaţii foarte critice, catastrofale si, deci, posibilităţii de a lua
măsuri terapeutice vitale in timp util.
4.2.1. Dterminarea gazelor din sângele arterial si a indicilor derivaţi:
. Presiunea parţiala a oxigenului din sângele areterial-PaO2-prin recoltarea de sânge arterial prin
puncţie sau cateterizarea arterei ombilicale la nou născuţi, radiale la copii si măsurarea presiunii
parţiale a O2 cu electrod polarografic.
. pH-ul si presiunea parţială a CO2-PCO2-din sângele capilar, prin “arterializarea” prin administrare
de vasodilatatoare topice sau aplicare de căldura, aceşti indice corelându-se bine cu cele din
eşantioane de sânge arterial.
. Hipoxia= PaO2 sub 55mmHg.
. Hiperoxia= PaO2 peste 80mmHg.

8
Valoarea gazelor arteriale nu este, insa, nici sensibila, nici specifică pentru modificările ce au loc la nivelul
schimbului de gaze alveolo-capilar sau tisular-capilar, datorita efectului factorilor non-pulmonari ce
pot modifica PaO2.
4.2.2.Puls Oximetria sau măsurarea saturaţiei de oxigen (SaO2), reprezintă un indicator al gradului de
saturaţie a hemoglobinei cu O2. Metoda determina SaO2 arteriala prin spectrofotometrie de
absorbţie, având ca principiu faptul ca oxihemoglobina si hemoglobina redusa au spectre de absorbţie
a luminii diferite. Este o metoda neinvazivă si larg utilizata in sălile de operaţie si in unităţile de TI
neo-natala.
Pentru un nou născut prematur cu insuficienta respiratorie acuta, SaO2 trebuie menţinuta intre 85%
(minim) si 90% (maxim), iar pentru nou născuţii mai mari, cu insuficienta respiratorie cronica, mai
puţin expuşi riscului unei retinopatii, limitele pot fi intre 87% (cu evitarea vasoconstricţiei
pulmonare cu hipertensiune pulmonara) si 95%.
4.2.3.Capnografia, metoda de monitorizare, deasemeni neinvaziva, determina CO2 expirat (la sfârşitul
volumului curent), monitorizând astfel, continuu, presiunea CO2 in aerul alveolar si, deci si
PaCO2(din sângele arterial). Metoda consta in măsurarea concentraţiei de CO2 prin intermediul unui
senzor pentru infraroşu plasat in continuitate, intre circuitul ventilatorului si sonda de intubatie
traheala.
4.2.4.Instalarea unui cateter venos central, pentru măsurarea presiunii venoase centrale (PVC) din atriul
drept sau vena cava superioara (VCS), dar si pentru tratamente speciale ( nutriţie parenterala totala,
medicaţie inotropa sau altfel de medicaţie ce nu poate fi administrata pe o cale venoasa periferica,
cum ar fi chimioterapia pentru neoplazii) isi are limite date de aceste utilizări sau de imposibilitatea
unui abord venos periferic. Cateterizarea venoasa centrala se realizează fie prin puncţie percutană,
prin venele subclavie sau jugulară interna, fie prin denudare venoasa prin venele jugulara externa sau
interna, cateterul fiind exteriorizat prin tunelizare, in regiunea toracală anterioara.
5. O ultima noţiune este legata de riscul unor sângerări prelungite in cursul manevrelor sau
intervenţiilor chirurgicale la nou nascuti, printr-o hipoprotrombinemie tranzitorie a acestora.
De aceea se recomanda administrarea de vitamina K in pregătirea preoperatorie a nou nascutilor
cu afecţiuni chirurgicale.

Criterii pentru stabilirea momentului optim pentru tratamentul chirurgical la copii .

In funcţie de momentul optim al efectuării tratamentului, afecţiunile chirurgicale ale copilului se pot
clasifica in trei grupe:
I. Grupul de afecţiuni urgente, in care sunt încadrate afecţiunile ce necesita investigaţii si
tratament chirurgical imediate: traumatismele, infecţiile acute, urgentele abdominale, scrotul
acut. Un subgrup extrem de important îl constituie:
 Urgentele la nou născut, majoritatea acestor afecţiuni datorându-se unor defecte de
dezvoltare ce pot determina tulburări funcţionale cu risc vital. Prognosticul favorabil depinde de
stabilirea cat mai precoce a unui diagnostic, de transportul rapid si în siguranţa la un spital cu
personal calificat si condiţii adecvate asistării nou nascutilor cu afectiuni chirurgicale si de un
tratament chirurgical eficient. Cele mai importante din aceste afectiuni sunt:
 Atrezia de esofag
 Malformaţiile ano-rectale
 Ocluziile la nou născut

9
  Hernia diafragmatică congenitala
 Malformaţiile bronho-pulmonare
 Malformaţiile cardiace grave
 Sindromul Pierre Robin
 Omfalocelul sau laparoschizisul
 Pneumotoraxul asfixiant (cu supapa)
 Meningocelul si mielomeningocelul.
Anomaliile de dezvoltare afectează in mod diferit copilul si pot fi descrise, in aceasta privinţa trei
categorii majore de afecţiuni:
(a) Afecţiuni ce determina obstrucţie, distrucţie sau alte consecinţe, înainte de naştere si al căror
diagnostic va deveni inevitabil evident in primele 9 luni, chiar si pentru cele diagnosticate de
la naştere, cum ar fi hernia diafragmatică ce duce la hipoplazie pulmonara de partea
respectiva, sau valvele de uretra posterioară care duc la distructia parenhimului renal prin
creşterea retrograda a presiunii.
(b) Afecţiuni bine tolerate, fără sechele semnificative in cursul sarcinii, dar cu consecinţe
negative asupra copilului după naştere, de exemplu un omfalocel cu membrana intacta sau o
atrezie de esofag.
(c) Afecţiuni asimptomatice sau latente, descoperite fie in cursul unei examinări de rutina, cum ar
fi o fisura palatina incompleta, fie atunci când apar complicaţii, ca in cazul apariţiei infecţiei
in cazul malformaţiilor de tract urinar.
Gravitatea tulburărilor produse de fiecare din aceste anomalii va determina cel mai bine vârsta
optima de trimitere pentru intervenţie chirurgicala.

II. Grupul intermediar cuprinde afecţiuni care, deşi nu constituie o urgenta imediata, necesita
tratament chirurgical in perioada imediat următoare stabilirii diagnosticului. Exemple de astfel
de afecţiuni:
 Hernia inghinala, predispusa strangulării, mai ales la daca apare in primele 6 luni de viata,
necesita intervenţie chirurgicala in următoarele câteva zile, o săptămână, de la diagnosticare.
 Formaţiunile tumorale suspectate a avea un potenţial malign, ca in cazul tumorilor
abdominale sau formaţiunilor superficiale, adenopatii, mai ales in regiunea cervicala, necesita
explorare chirurgicala, respectiv excizie si biopsie in următoarele doua-trei zile de la
diagnosticare.
 Un canal arterial persistent, având consecinţe congestia pulmonara si deficit de creştere si
dezvoltare, sau bronhopneumonie in primul an de viata, va necesita corecţie chirurgicala cat mai
rapida.

III. Grupul electiv cuprinde afecţiuni ce pot fi amânate pana la o vârsta optima de rezolvat
chirurgical, aceasta fiind determinata de o serie de factori favorizanţi:
1. Posibilitatea corecţiei sau vindecării spontane cu vârsta:
 La sugari, hidrocelul sau chistul de cordon spermatic, hernia ombilicala adevărata sau
hematomul de sternocleidomastoidian, toate aceste afecţiuni aparute in primele saptamani
de viata au frecvent tendinţa de rezoluţie spontana.
 Hemangioamele capilare intradermice (“stawberry naevi”), cu o evoluţie iniţiala, in
primele luni de viata, spre dezvoltare si creştere in dimensiuni, de cele mai multe ori
cunosc, de asemeni, o evoluţie cu rezoluţie spontana, completa, intre 2 si 4 ani, nefiind
indicata intervenţia chirurgicala decât in situaţii speciale menţionate la capitolul despre
hemangioame.
2. Dificultăţile create de prezenta unor structuri prea mici si delicate duc la amânarea
intervenţiei chirurgicale pana la o vârsta cu structuri adecvate unui tratament chirurgical adecvat:

10
  Boala Hirschsprung (megacolonul congenital) sau malformaţiile ano-rectale înalte, a
căror rezolvare chirurgicala necesita disecţie laborioasa si minuţioasa in pelvis, va trebui
evitata in perioada neonatală, mai sigura fiind efectuarea in aceasta perioada a unei
colostomii, urmata la o vârsta mai mare (6luni-1an) de operaţia definitiva.
3. Capacitatea, presupus, crescută a copiilor mai mari de a tolera intervenţii chirurgicale mai
dificile, factor care in prezent are o valoare mai mult teoretica, date fiind tehnicile moderne de
anestezie si reanimare, care fac posibile intervenţii de anvergura chiar si la nou născut si sugar,
daca acest lucru se impune.
4. Necesitatea dezvoltării unei anumite capacităţi de cooperare si înţelegere, pentru
efectuarea unor exerciţii voluntare:
 In cazul toracotomiilor pentru malformaţii cardiace ce necesita intervenţii pe cord deschis si
bypass cardiopulmonar, postoperator aceşti pacienţi beneficiind evident de gimnastica
respiratorie activa, este indicata amânarea rezolvării chirurgicale a aceste malformaţii pana
la vârsta de 5-6 ani.
 La fel, in cazul torticolisului muscular congenital, operaţia de corecţie necesita in perioada
imediat următoare intervenţiei chirurgicale colaborarea cu fizioterapeutul, pentru efectuarea
exerciţiilor active strict necesare unei bune corecţii a atitudinii vicioase. In acest caz,
efectuarea operaţiei de corecţie este indicată in jurul vârstei de 2 ani si nu mai târziu, dat
fiind riscul accentuării atitudinii vicioase si a hemihipoplaziei fetei.
5. Efectele creşterii sunt, uneori decisive pentru rezultatul optim al corecţiei chirurgicale, ca in
cazul unor malformaţii cardiace, cum ar fi defectul septal ventricular sau coarctaţia de aorta, al
căror tratament chirurgical trebuie amânat pana după 5-6 ani, dar si in cazul fisurilor palatine,
când tratamentul optim este intre 12 si 18 luni de viata.
6. Asocierea sau coexistenta unor anomalii sau afecţiuni, ca in cazul prezentei unor afecţiuni
infecţioase, intercurente respiratorii sau digestive sau imunizări recente(vaccinuri) vor impune
amânarea unei intervenţii chirurgicale, daca nu se impune un tratament de urgenta.
O serie de alţi factori pot favoriza efectuarea mai precoce a unei intervenţii chirurgicale:
 Capacitatea de vindecare si adaptare in cazul copiilor mici, poate fi un factor favorizant, ca in
cazul fracturii obstetricale a unui os lung, ce consolidează rapid, cu un calus exuberant, in
aproximativ 7-10 zile, urmata de modelarea calusului si înlăturarea oricărei deformări osoase
reziduale.
 Stimularea creşterii si dezvoltării prin instituirea unui tratament precoce, ca in cazul luxaţiei
congenitale de sold, când tratamentul ortopedic instituit in primele luni de viata va duce la
scurtarea si simplificarea acestui tratament si va favoriza o dezvoltare normala a copilului. De
asemeni, un testicul necoborât va beneficia de o dezvoltare anatomica, dar mai ales funcţională
normală, daca intervenţia de coborâre in scrot nu va depăşi vârsta de 2 ani.
 Maleabilitatea ţesuturilor nou născuţilor favorizează obţinerea unor corecţii foarte bune si
mult mai uşoare, ca in cazul aplicării tratamentului adecvat din primele zile de viata pentru
piciorul strâmb congenital, in special forma varus ecvin.
 Evitarea unor efecte psihologice neplăcute, mai ales când este necesar un tratament stadial, cu
intervenţii repetate, dureroase si care sunt mai bine tolerate la o vârsta mai mica sau pentru
afecţiunile cu deformări sau disfuncţionalităţi evidente, corecţia lor înainte de vârsta şcolara.
 Efectele asupra părinţilor pot determina obţinerea unui rezultat cat mai bun, dar si o recuperare
cat mai precoce a copilului, in urma unui tratament chirurgical.

11