PREMATURITATEA ŞI

DISMATURITATE

Conf. Dr. Lucia Slăvescu

 Se preferă azi, în locul vechii definiţii care denumea
prematurul oricare nou-născut cu o greutate mai mică de
2500 g la naştere, cea care se referă la vârsta
gestaţională, adică este prematur oricare nou-născut
înainte de a 38-a săptămână de sarcină.
După greutatea la naştere prematuritatea este de 3
grade:
Gradul I= 2500-2000 g
Gradul II= 2000-1500 g
Gradul III= 1500-1000 g, la care se adaugă în ultima vreme
şi “viabilii” sub 1000 g, în condiţiile unei reanimări şi
îngrijiri corespunzătoare.
Dimpotrivă, este considerat postmatur oricare nou-
născut după a 42-a săptămână de sarcină.
Dismaturul este nou-născutul la termen, dar cu greutate
mică, corespunzătoare prematurului.
Etiologie:
Cauzele prematurităţii sunt variate şi multe dintre
acestea încă necunoscute.
Printre cele care ne sunt cunoscute se pot distinge 4
grupe:
1. Unele sunt de origine fetală:
 Malformaţii congenitale;
 Hidramnios.
2. Altele sunt de origine maternă:
 Placenta praevia;
 Ruptura prematură de membrane;
 Malformaţii uterine;
 Disfuncţie cervico-istmică;
 Boli ale mamei, de ex. tuberculoza, boala mitrală, etc.
 3. Altele sunt condiţiile socio-economice:
 Sarcină nelegitimă sau nedorită;
 Muncă obositoare.
4. Ultimele cauze sunt date de indicaţiile
terapeutice, pentru evitarea unor mari riscuri, dacă
sarcina ar fi dusă la termen. Exemplu:
 Incompatibilitate de Rh, formă gravă;
 Diabetul zaharat matern decompensat, etc.
Fiziopatologie:
Imaturitatea prematurului este netă la nivelul
tuturor marilor funcţii, uneori existând chiar modificări
structurale. Astfel:
 Respiraţia este rapidă, superficială, neregulată. La
prematurul de grad mare această disfuncţie respiratorie
duce la o hematoză incompletă şi frecvent la cianoză, care
poate fi permanentă sau cu ocazia periodelor de apnee.
Există frecvent atelectazie, mai mult sau mai puţin
extinsă.
 Frecvenţa bătăilor cordului este rapidă, în mod obişnuit
în jur de 160 bătăi/minut, extrasistolele nu sunt
excepţionale.
 Temperatura corpului este joasă, în mod spontan;
aceasta coboară în primele zile de viaţă la 350C sau
mai puţin, pentru ca să crească foarte lent spre
temperatura normală a 6-7-a zi de viaţă. Accesele
hipotermice provocate de mediul ambiant agravează
evoluţia prematurului, fiind necesară îngrijirea acestuia
în incubatoare cu temperatură reglabilă. De precizat
aici că prematurul este foarte sensibil la
căldură !
 Există o disfuncţia gastrointestinală, peristaltismul
intestinal este malreglat, de unde frecvenţa
vărsăturilor, cu posibilităţi de aspirare şi de instalare a
stărilor subocluzive.
 Imaturitatea hepatică explică importanţa şi frecvenţa
icterelor prin deficit al procesului de
glicuronoconjugare hepatică, la fel ca şi deficitul
accentuat în protrombină şi proconvertină.
 Imaturitatea renală este globală, “exteriorizată” prin
defectul de concentrare, făcând deficilă eliminarea
deşeurilor osmotice, explicând frecvenţa edemelor şi a
dificultăţilor de luptă împotriva acidozei.
 Imaturitate vasculară este mai bine dovedită la
nivelul vaselor retiniene. Sub influenţa unei oxigenări
prea susţinute, se produce o vasoconstricţie a vaselor
retiniene, responsabilă de o retinopatie foarte gravă,
denumită fibroplazia retrolentală, care duce la cecitate.
 Imaturitatea neurologică se traduce prin:
1. Tulburări ale tonusului muscular: hipertonie
sau hipotonie;
2. Reflexele arhaice prezente doar la nou.născut,
sunt absente sau abia schiţate, incomplete (reflexul
Moro sau de îmbrăţişare, reflexul de apucare-agăţare,
reflexul de păşire; destul de frecvent lipseşte reflexul
de sucţiune).
 Imaturitatea imunologică explică frecvenţa şi
gravitatea infecţiilor la nou-născutul prematur.
 Perturbările metabolice sunt mult mai frecvente
decât la nou-născutul la termen: hipocalcemia,
hipomagneziemia, hipoglicemia, acidoza metabolică
sau mixtă.
Măsuri de asistenţă a prematurului:
1. Prematurul va fi plasat, imediat după naştere
într-un incubator a cărui temperatură de 34-350C
trebuie reglată în aşa fel încât temperatura rectală a
prematurului să fie menţinută între 36-370C. Există
actualmente incubatoare care permit un reglaj automat.
Atmosfera în incubator trebuie să fie umedă !
Dacă prematurul nu poate rămâne în locul unde
s-a produs naşterea el va fi transportat într-o secţie de
nou-născuţi sau în clinica de puericultură într-un
incubator portabil, a cărui temperatură va fi însă
verificată.
2. Supravegherea respiratorie va fi făcută cu
multă atenţie şi se va înregistra la intervale regulate
frecvenţa respiratorie, existenţa sau nu a tirajului, a
unui geamăt respirator, apariţia unei cianoze sau a
periodelor de apnee, toate acestea sugerând o detresă
respiratorie la debut.
 3. Oxigenoterapia va fi efectuată cu cea mai mare
prudenţă şi se recomandă ca să nu depăşească o
concentraţie mai mare de 40% în incubator.
În cazurile grave, în care concentraţia de oxigen
se dovedeşte insuficientă din cauza unei detrese
respiratorii, se poate creşte concentraţia de oxigen, cu
condiţia controlului PaO2 în sângele arterial, ştiind că o
creştere a acesteia peste 150 mmHg produce o
depresie a centrului respirator bulbar.
Trebuie reţinut că orice ameliorare rapidă a
funcţiei respiratorii sub o concentraţie pre înaltă de
oxigen face să crească riscul major al fibroplaziei
retrolentale.
Lupta contra infecţiei
Izolarea prematurului, asepsia strictă, limitarea
manipulării acestuia chiar de către personalul medico-
sanitar bine instruit, sunt reguli de cea mai mare
importanţă.
Dacă există:
1. Circumstanţe obstetricale, cum sunt:
febră la mamă înainte de naştere;
ruptură precoce de membrane;
naştere dificilă,
sau
2. Circumstanţe postnatale de tipul:
reanimare;
intubaţie;
cateterism ombilical,
sau
 3. Aspect clinic anormal al prematurului,
vor fi efectuate prelevări bacteriologice din: urină,
piele, ombilic, meconiu, secreţie nazală, secreţie
faringiană, hemoculturi, aspirat de lichid gastric, LCR.
În cazurile cu mare risc infecţios sau deja cu
infecţie, se va proceda la antibioterapie cu spectru larg
de tip Ampicilină sau Cefalosporină, în cazuri grave
asociindu-se un aminozid de tipul Kanamicinei sau
Gentamicinei.
Alimentaţia prematurului
Alimentaţia va fi precoce, pentru a evita
instalarea metabolismului de inaniţie, recomandându-
se prima alimentaţie după 3 ore de la naştere.
În prima zi se va da soluţie glucoză 10%.
În a doua zi se va administra un amestec în părţi
egale de soluţie de glucoză 10% cu lapte de mamă.
Din a treia zi se va de doar lapte de mamă.
Cum însă frecvent sucţiunea nu este posibilă, se
va recurge la gavaj prin sondă gastrică.
 Dacă din diverse motive alimentaţia per orală nu
este posibilă, se va instala o perfuzie de 60 ml/kg/zi
(glucoză 10% - 6 g/kg/zi; Aminosteril sau Aminofuzin 20
ml/kg/zi, cu aport electrolitic de sodiu şi potasiu 1
mEq/kg/zi, calciu şi magneziu 2 mEq/kg/zi)
ideal per os este laptele de mamă. Dacă acesta
lipseşte se va da Humana-0, AL 110, NAN .
Numărul meselor pe zi va fi de 8-10 sub 1500 g
greutate, de 7 între 1500-2500 g.
Cantitatea administrată pe zi va fi în funcţie de
curba ponderală.
Caracteristici ale patologiei prematurului
Manifestări precoce:

 Detresa respiratorie neo-natală prin boala

membranelor hialine, aspirare de lichid amniotic,
anestezie puternică la mamă, respectiv la făt;
 Manifestări neurologice datorate hemoragiilor
meningelui şi mai ales hemoragiilor ventriculare;
 Manifestări infecţioase: septicemii, meningite, infecţii
pulmonare;
 Ictere intense prin imaturitate hepatică, mai corect
disfuncţie hepatocelulară.
Manifestări tardive:
Mortalitatea globală a prematurilor este de 18%,
dar aceasta variază considerabil în funcţie de gradul
prematurităţii.
După criteriul ponderal, mortalitatea este
următoarea:
greutatea sub 1000 g 75%
între 1000-1200 g 40%
între 1200-1500 g 30%
între 1500-1800 g 15%
peste 1800 g 10 %
Dacă îngrijirea prematurului este corectă,
dezvoltarea staturo-ponderală este rapidă, astfel încât,
până la vârsta de 1 an, aceştia pot “ajunge” pe cei
născuţi la termen.
 În ceea ce priveşte dezvoltarea intelectuală,
peste 60% din prematurii ajunşi la vârstă şcolară vor
face parte dintr-o clasă normală pentru vârsta
respectivă.

În general, coeficientul intelectual este bun, abia

8,5% din prematurii de 1500 g la naştere, de exemplu,
au un coeficient inferior la 75.