I.

Date de paşaport

Numele şi prenumele : Chirica Andreia

Vîrsta :03.06.2014—04ani
Sexul :Femenin
Domiciliul : Chisinau, COM Gidighici
Data internării : 17.09.2013 ora 9h 50min.
Data externării :
Diagnostic cu care a fost îndrumat: Amigdalita Catarala
Diagnosticul în secţia de internare : Amigdalita foliculara
Diagnosticul clinic: Amigdalita lacunara acuta. IRA (rinofaringita). Anemie
deficitara gr I
Diagnosticul la ieşire : Amigdalita lacunara acuta. IRA (rinofaringita). Anemie
deficitara gr I

Acuzele la internare
Slăbiciune generală, inapetenţă, fatigabilitate, febră 39, dureri in git, tuse uscate.

2.Acuzele bolnavului în ziua curaţiei

Pacineta acuza slăbiciune generală, ameţeli , astenie,

Istoricul actualei boli

S-a îmbolnăvit pe data de 21.01.19 cind au apărut subfebrilitate, slăbiciune
generală . Pe 14.01.19 febra pina la 39, s-a adresat la medical de familie si a
administrat Zinat. Dupa prima doza a vomitat. Bunica a solicitat AMU si a fost
directionata la SCMBCC.
4.Anamneza epidemiologice
A fost in contact cu un copil bolnav de angina cu doua zile inainte de
imbolnavirea fratelui sau. Nu a fost in contact cu bolnavi de hepatita si
tuberculoza.
Anemneza vieţii
Este I copil, de la I sarcină, născut la termenul de 40 săptămîni, cu m de 3500g. A
fost alăptat la sîn timp de 8 luni. A crescut şi s-a dezvoltat bine. Vaccinarea
conform calendarului.

Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, alimente nu prezintă.

Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu foloseşte droguri sau alte substanţe toxice.

II. Examenul obiectiv al bolnavului

V.Starea prezentă a bolnavului
1
 1. Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este gravitate medie.
 Conştinţa bolnavului este clară.
 Poziţia bolnavului este pasivă
 Facies: obisnuită.
 Tipul constituţional: normostenic.
 Tegumentele şi mucoasele sunt palide, marmorate, cearcane sub ochi,
temperatura 39 C. Tegumentele sunt elastice. Erupţii, depigmentaţie, leziuni
de grataj, ulceraţii, fistule, xantome nu se depistează.
 Fanere : Unghiile nu sunt deformate părul cu luciu, nu e fragil.
 Sistemul ganglionar limfatic : Ganglionii limfatici mentonier, submandibulari,
auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali şi
inghinali nu sunt măriţi în dimensiuni, deci nu se palpează, la palpare nu se
denota prezenţa durerii şi ei nu sunt concrescuţi între ei.
 Capul : este proporţional, puncte dureroase la apăsarea în regiunile anterioare
ale feţii ( maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide ) nu sunt
depistate.
 Gîtul : este proporţional, nu sunt prezente deformaţii, pulsaţia patologică a
arterelor carotide comune şi turgescenţa venelor lipseşte.
 Muşchii : sunt bine dezvoltaţi, tonusul muscular este prezent; induraţii şi
dureri în timpul palpării nu se determină.
 Oasele : nu sunt prezente deformaţii, dureri la apasare şi percuţie nu sunt
depistate.
 Sistemul articular: articulaţiile nu sunt schimbate în configuraţie, tumefiere şi
hiperemie a ţesuturilor ambiante, dureri, crepitaţii nu se depistează.

Aparatul respirator
Acuzele:
Inspecţia:
Respiratie nazală. Excreţiile nazale lipsesc.Vocea neschimbată. Forma cutiei
toracice-normostenic, fosele supra- şi infra-claviculare sunt la acelasi nivel.
Respiraţia simetrică tip toraco-abdominală, ritmică cu frecvenţa de -25 pe minut.
Palpaţia:
Toracele elastic, senzaţii de dureri lipsesc. Freamătul vocal puţin deminuat pe
ambii hemitorace
Percuţia:
a) comparativă:
Sunet timpanic, pe feţele anterioară, laterală şi posterioară.

Auscultaţia:
Pe toată aria pulmonară se determnă murmur vezicular aspru, raluri uscate unice
bilateral.

2
 Aparatul cardio-vascular
Acuzele: Nu prezintă
Palparea:
Socul apexian amplasat în spaţiul intercostal 5, pe linia medioclaviculara stîngă,
avînd laţimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistenta -medie.
Şocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic şi pericardiac nu se palpeaza.

Percuţia: limitele matităţii relative a cordului-norma

Auscultatia:
Zgomotele cardiace sunt sonore, critmul fara shimbari. FCC 97 b/ min. TA-
90/65mmHg
Examinarea vaselor sanguine:
La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, tibiale, cubitale se determină
pulsaţia, pereţii sunt elastici. Pulsul la arterele radiale este identic, ritmic, amplu,
dur cu frecvenţa de 87 bătai pe minut. Zgomotul dublu Traube, dublul suflu
Duroziez-Vinogradov, sufluri dedublate pe arterele femurale lipsesc.
Frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-pericardiacă şi suflu cardiopulmonar nu se
depistează.

Aparatul digestiv

Acuzele: dureri in git

Inspecţia:
Mucoasa orofaringelui - hiperemiata. Amigdale hipertofiate gradul I, hiperemiate
cu depuneri alb-galbuie fine unice. Limba este umedă , curata. Forma abdomenului
este supla, simetrica, participă la respiraţie. Circulaţia venoasă colaterală şi herniile
lipsesc.Peristaltica nu este vizibilă.
Palpaţia:
a) superficiala:
Încordarea muşchilor abdominali, regiunile dureroase, prezenţa infiltratelor,
tumorilor, divergenţa muschilor drepţi a abdomenului, evidenţierea simptoamelor
de iritare a peritoneului ( simptomul Sciotchin-Bliumberg) - nu se depistează.
b) profundă:
Colonul sigmoid- nu se palpează
Cecul- nu se palpează
Segmentul terminal al ileonului- nu se palpează
Apendicele- nu se palpează
Colonul ascendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil.
Colonul descendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil.
Colonul transvers- nu se palpează.
3
Curbura gastrică - nu se palpează.
Pilorul - nu se palpează.
Dureri la palpare moderate în regiunea hipocondrului drept, si la baza
abdomenului.
Percuţia:
Se apreciază sunet submat în parţile laterale. Lichid în cavitatea peritoneală nu se
determină.

Splina: În hipocondrul stîng proeminenţa nu se apreciază.

Percuţia: dimensiunea=9x7 cm. Nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară:

Inspecţia :
Nu proemină, pulsaţia în hipocondrul drept lipseşte.
Percuţia ficatului:
Limita superioară
Pe linie parasternală dreptă-pe marginea superioară,a coastei a VII-a
Pe linie medioclaviculară dreaptă-pe coasta a VII-a
Pe linie axilară anterioara-pe coasta a VIII-a
Limita inferioară :
pe linie axilară anterioară dreptă-pe coasta X
pe linie medioclaviculară dreaptă-pe marginea inferioară a arcului costal drept.
pe linie parasternală dreptă-pe marginea inferioară a procesului xifoid
dimensiunile:
pe linie axilară anterioară dreptă-10 cm
pe linie medioclaviculară dreaptă-8cm
pe linie parasternală dreptă-6 cm
Simptomul Ortner, Zaharin, Visilenco negative.
Palpaţia după metoda Obrazţov-Strajesko: marginea ficatului netedă,
rotundă,consistenţa neteda. Simptomul gheţii plutitoare, Obrazţov şi Curvoazie,
Grecov-Ortner, Merfi-negative.
Auscultaţia: Frotaţie peritonială nu se aude.

Pancreasul : nu se palpează, în punctul Dejarden, zona Sotar, simptomul Medio-

Rodson negativ.
Sistemul urinar
Acuzele:
Edeme şi dureri lipsesc. Micţiunea liberă.
Inspecţia:
Faciesul edematos şi hiperemia tegumentelor în regiunea lombară lipsesc.
Palparea:
Rinichii nu se palpeaza
Percuţia:
4
Simptomul Pasternatki, Jordano negativ. La percuţia vezicii urinare se determină
sunet mat.
Auscultaţie :
Deasupra rinichilor suflu (care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se
auscultă.

Sistemul endocrine
Acuzele:
Bolnavul nu acuză sete, poliurie, polidipsie, prurit, transpiraţii, convulsii,
iritabilitate, somnolenţă, slabirea memoriei.
Inspecţia:
Repartizarea ţesutului celuloadipos subcutanat este uniformă.
Furunculoza, piodermia, hiper- şi de-pigmentaţia, exoftalmii nu se depistează.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale glandei tiroide, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Constiinţa clară. Dispoziţia echilibrată. Se integrează uşor in mediul înconjurator.

Dispoziţia satisfăcătoare. Atenţia bună, emoţiile pozitive. Iritabilitatea, apatia şi
euforia lipsesc.
Senzaţiile olfactive, auditive şi vizuale nu sunt dereglate. Reacţia pupilelor la
lumina este pozitivă. Dureri pe parcursul nervilor, spazm, parestezii nu se
determină.Reflexele cutanate şi osteotendinoase sunt satisfăcătoare. Semnele de
iritaţie ale meningelui(redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski) negative.

III.DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Prin suprapunerea acuzelor la internare :
Slăbiciune generală, inapetenţă, fatigabilitate, febră 39, dureri in git, tuse uscate.
Istoricul actualei boli
S-a îmbolnăvit pe data de 21.01.19 cind au apărut subfebrilitate, slăbiciune
generală . Pe 14.01.19 febra pina la 39, s-a adresat la medical de familie si a
administrat Zinat. Dupa prima doza a vomitat. Bunica a solicitat AMU si a fost
directionata la SCMBCC.
Anamneza epidemiologice

5
 A fost in contact cu un copil bolnav de angina cu doua zile inainte de
imbolnavirea fratelui sau. Nu a fost in contact cu bolnavi de hepatita si
tuberculoza.

Date obiective: Mucoasa orofaringelui - hiperemiata. Amigdale hipertofiate gradul

I, hiperemiate cu depuneri alb-galbuie fine unice.
Se presupune diagnosticul prezuntiv de : Amigdalita lacunara acuta. IRA
(rinofaringita). Anemie deficitara gr I

V. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
 Analiza generală de sînge
 Analiza generală de urină
 Analiza biochimică a sîngelui: (ALT,AST,Ureea,creatinina,Proteina
totala,albumina,gamaglobulina,Protrombina,Fibrinogenul,Bilirubina
tot (directa si indirecta),proba cu timol,Fosfataza alcalina, Lipaza,
Glucoza.Lipidograma(colesterol, trigliceride, 𝛃 lipoproteine),
Ionograma(Ca, K, Na,Cl).

VI.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
1. Analiza generală a sângelui.
14.01.2019 16.01.2019
Hemoglobina 99 g/l 119
12
Eritrocite 3.8 x10 /l 4.3
Indicele de 0.67 0.83
culoare
Hematocrit 21 % 23.5
Leucocite 6.1 10
Neutrofile:
nesegmentate: 8 2
Segmentate: 80 64
Eozinofile: 3% 1
Bazofile: 0%
Limfocite: 10% 28
Monocite: 2% 5
Trombocit 300 270
VSH: 12mm/h 24
Concluzie: Se determina leucocitoza cu devierea spre stinga, linfopenia,
Anemie gr I. Semne de inf bacteriana

6
 2. Anliza generală a urinei:16.01.19
Cantitatea: 60,0 ml
Culoarea: - galbenă
Transparenţa: - transparenta
Reacţia: - acidă
Densitatea: - 1010
Proteine: - negativ
Epiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ.
Leucocite: - 2-3 in c/v.
Eritrocite: -negativ
Concluzie- fara deviere

3. Analiza biochimica a singelui

14.01.19
Protrombina –
Ureea 3.6
Creatinina 71.8
Proteina totala
ALAT 15
ASAT 38.7
GGTP- N 9.0-64
Fosfataza alcalina
N40-150
Lipaza N 8-78 mmol/l
Amilaza N 25-125. 72.1
Bilirubina totala -12 mmol/l 4.1
Bilirubina directa 7 mmol/l
Glucoza mmol/l 4.26
Proba cu timol-4.7
Alat 0.89 N pina la 0.75
Fe seric
Ionograma sîngelui
K, 4.4
Na, 141.2
Cl, 102.4
Ca 2.26
Concluzie:Fara patologie

5. Examenul coprologic la helminti si protozoare 16.01.19

7
 ou de helminţi abs., protozoare abs.

VII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Difteria faringoamigdaliana localizata Mononucleoza infectioasa
Corynebacterium diphtheriae Virusul Epstein-Barr
15-25 zile Incubatia 7 saptamini
Debutul bolii este lent cu febra ce dureri faringiene,febra cu transpiratii
depasete 38C,astenie,anorexie,dureri la ,anorexia,cefaleea si astenis sunt
deglutitie. In prima zi a bolii mucoasele principalele manifestari.Febra poate
faringoamigdaliene sunt congestionate, urca la 40C. Hiperemia si edemul
in ziua a doua pe amigdale apar faringia pot fi insotite de un exudat alb-
membrane false alba-sidefie, fine ca un cenusiu, cremos pe amigdale, confluent
val usor detasabil. Aceste membrane se dupa 24-36 ore, cu aspect
raspindesc pe toata suprafata pseudomembranos. Foarte frecvent
amigdalelor,devin compacte,dure, creu apare limfadenoparie generalizata, mai
detasabile, la detasarea lor fortata lasa ales in regiunea cervicala,
mucoasa singerinda. Intre doua lamele hepatosplenomegalie
nu se striveste, intr-un pahar cu apa se
scufunda la fund.

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor pacientului: Slăbiciune generală, inapetenţă, fatigabilitate, febră
39, dureri in git, tuse uscate.
Istoricul actualei boli
S-a îmbolnăvit pe data de 21.01.19 cind au apărut subfebrilitate, slăbiciune
generală . Pe 14.01.19 febra pina la 39, s-a adresat la medical de familie si a
administrat Zinat. Dupa prima doza a vomitat. Bunica a solicitat AMU si a fost
directionata la SCMBCC.
Anamneza epidemiologice
A fost in contact cu un copil bolnav de angina cu doua zile inainte de
imbolnavirea fratelui sau. Nu a fost in contact cu bolnavi de hepatita si
tuberculoza.
Date obiective: Mucoasa orofaringelui - hiperemiata. Amigdale hipertofiate gradul
I, hiperemiate cu depuneri alb-galbuie fine unice.
Rezultatelor analizei generale a singelui –leucocitoza cu deviere spre stinga,
anemie gr I :
Se monteaza diagnosticul Clinic: Amigdalita lacunara acuta. IRA (rinofaringita).
Anemie deficitara gr I

8
IX. TRATAMENT
-Nemedicamentos
Regim la pat + 2 zile afebrile. Regim dietetic cu evitarea alimentelor
condimentate, bauturilor reci si fierbinti, hidratarea permanenta a cavitatii
bucale, consumul abundent de lichide, supe si sucuri naturale.

-Local
Badijonari a mucoasei amigdalelor cu solutii(Clorofilipt), aplicarea a
aerosolilor Inhalipt,Clorhidrat de benzidamina, ultrasunet pe proiectia
amigdalelor palatine,laseroterapie

-Medicamentos
Susp. Amoxicilin 125mg/5ml, cite 10 ml x 2 ori/zi
Tab. Bromhexin 4mg, cite 1 compr x 2 ori/zi per os
Caps. Subtyl, cite 1 compr x 2 ori/pe zi per os
Susp. Bofen 100 mg/5ml, cite 6 ml per os la t> 38
Caps. Fluconazol 25 mg per os
Tab. Clemastina 250 mg per os
Vitamina D
Levamizol

X. Recomandari
Respectarea modului sanatos de viata si a dietei,evidenta la medicul de
familie si medicul specialis, consultatie la necesitate.
Alimentatia rationala
-Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine
vegetală şi nu animală
- Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate
preponderent în stare proaspătă, bine spalate.
- Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice.

XI. PROGNOSTICUL

Prognosticul pentru viata si recuperare este favorabil .

9
.ZILNICE
15.01.19
t°=37;
Ps=91 b/min,
FR=25/min
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Acuze: slăbiciune generală,
inapetenţă, febra 37, tuse uscata, odinofagie. Obiectiv:Tegumentele sunt palide,
uscate. Buzele sunt uscate. Limba saburală. Respiraţia nazală. Conjunctivele
hiperemiate, mucoasa orofaringiana – hiperemiata. Amigdalele - hiperemiate,
hipertrofiate gr II, cu depuneri alb-galbui fine in lacune. In plamini – respiratie
inasprita. Zgomotele cardiace atenuate. Abdomenul moale, indolor la palpare pe
toata aria.Ficatul+ 1.0 cm, elastic, indolor la palpare. Splina nu se palpeaza.
Scaunul a fost pe 14.01.19 oformat, obisnuit. Mictiile libere, indolore. Semne
meningiene sunt negative. AGS (14.01.19) Leucocite 6.1 x10.9/l, neutrofile -
71.8%, HB- 99g/l, VSH -12 mm/h – semne de inf bacteriana
Analiza biochimica a singelui(14.01.19)ASAT 38.7
Concluzie: Amigdalita lacunara acuta. IRA (rinofaringita). Anemie deficitara gr I

20-09.13
t°=36,8;
Ps=95 b/min,
FR=23/min
Starea generală cu ameliorare in dinamica. Acuze: somnolentă, moleseală.
Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular.
Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare.
Scaunul este o data, terciform. Mictiile libere, indolore. Continua tratament
conform fişei de indicatii.

20-09.13
t°=36,8;
Ps=95 b/min,
FR=23/min
Starea generală este satisfăcătoare. Acuze nu prezintă. Tegumentele sunt roz-pale,
curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice
sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul este o data, ooformat
Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fişei de indicatii.

10
XII. Epicriza

Numele şi prenumele :
, sexul :Femenin, data internării : 14.09.2010 ora 9h 40min. Diagnostic cu care a
fost îndrumat: Toxiinfecţie alimentară.
Diagnosticul în secţia de internare :Gatroenteriita acuta.Diagnosticul clinic:
Salmoneloza acuta forma gastroenteritica, Encefalopatie toxico-infectioasa,
Anemie gr I.- Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv: Slăbiciune generală,
cefalee vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome 4, greaţă dureri abdominale, , scaune
lichide abudente 10 ori, febră 38,5.
Istoricul actualei boli: S-a îmbolnăvit pe data de 16.09.13 cind au apărut vome 4
ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acasă s-a administrat Noshpa şi
Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menţin. A fost solicitat AMU, care a transportat
pacienta la Spitalul de boli infecţioase pentru copii.
Anamneza epidemiologice: Copil organizat Şcoala Profesionala NR8 gr 233,
ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coaptă, plăcinte, brinză de vacă
iaurt.
Date obiective:La palparea profundă a abdomenului dureri moderate în regiunea
hipocondrului drept, la baza abdomenului.
Rezultatele explotărilor de laborator; analizei generale a singelui – Hemoglobina-
119, Eritrocite-4,3 x 10 12/l, Leucocite-10 x 10 9/l, Neutrofile segmentate- 64%,
Eozinofile-1%, Limfocite-28%, Monocite-3%,VSH-24mm/h. Analiza
urineiCantitatea 30,0, culoae galbenă, epiteliu plat 0-1 c/v; leu 3-5 c/v.. Coprologia
Mase fecale forma lichida, culoare cafenie, er. 0, ou de helminţi abs.,
mucus(++++), leu 15-18c/v.Coproscopia Er.(0), leu-15-17, Prezent sindromul
enterocolitic) si examenului bacteriologic din 23.09.2013- s-a depistat Salmonela
enteritis. Boala a avut un debut acut, fiind internată în spitalul de Boli infecţioase
pentru copii, a urmat tratament- regim alimentar masa 5a; Ringer-lactat, Vit.C 5%-
4ml-rol paracetamol 500mg,Ciprofloxacina 500 mg de 2 ori zi 7 zile,Simeticona
0.04 dee 3 ori pe zi 5 zile, Pancreatin 10000 de 3 ori pe zi. Starea pacientului s-a
ameliorat, a dispărut voma, febra, slăbiciunea generală, persistă o durere moderată
paraombilical la palpare profundă.

11
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
„Nicolae Testemitanu”

Catedra de Boli infectioase la copii

Seful catedrei Gheorghe Placinta

Fisa de observatie clinica a copilului

Plesco Anastasia,studenta anul 6

Gr.M1314
Profesor.Ludmila Serbenco

Chisinau 2019

12
13