ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Eni Corina Alexei
Anul şi data naşterii : 09.04.1999
Adresa completă:r-nul Orhei, s.Jora de jos
Profesia, instituţia unde lucrează: neangajată, invalid de gr.1 severa
Alergie: produse alimentare de culoare rosie,miere de albine
Data şi ora internării: 10.03.17,ora 8:55
Diagnostic de îndreptare:Lupus eritematos sistemic. Ciroza hepatica
decompensata. Ascita
Diagnostic la internare: Lupus eritematos sistemic
2. Plîngerile la intenare
Pacienta diagnosticata cu lupus eritematos sistemic. La momentus
internarii acuza: ascita masiva,artralgii,direri in hipocondru drept,
acutuzarea lupusului eritematos sistemic, dispnee, palpitatii,slabiciune
generala.

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consideră bolnavă de trei ani in urma cind penru prima data au aprut
edeme faciale, membrele inferioare, ras malar ce se accentua la razele
ultraviolete.Maladia a debutat cu febra de 39,pneumonie. Pacienta a fost
internata in sectia de hematologie din spitalul pentru copii,chirurgie
seotica,nefrologie. Suportind laparoscopie diagnosticul nu a fost depistat.
In 2014 s-a adresat seumatologului ,a fost stabilit diagnosticul de lupus
eritematos sistemic.A urmat tratament, in vara anului 2017 a suspendat
tratamentul, in septembrie maladia s-a acutizat, a fost internata in sectia
de reumatologie a SCR.
--Anamneza vieţii ( anamnesis vitae)
S-a nascut in r-nul Orhei, s.Jora de jos, la virsta de 7 ani a mers la scoala.
Conditiile de viata sunt bune. Este a 5-cea copil in familie. A absolvit 8
clase,din cauza maladiei nu mai fregventeaza scoala.Ciclul menstrual s-a
inceput la 11 ani, urmind tratamentul pentru lupusul eritematos sistemic s-
a stopat.Parintii si rudele nu prezinta maladii genetice. Deprinderi nocive
neaga, contact cu pacientii bolnavi de tbc, SIDA neaga.

4.Antecedente personale:
În copilărie a suferit de varicela
In lua ianuarie a suportat laparoscopie. Pe dara de 7 septembrie 2016 a
suportat interventia chirurgicala herniotomia liniei albe. Pe data de 2
noembrie 2014 a suportat apendectomie.

5.Anamneza alergologică:
Reacții alergice la medicamente-neagă

1
Prezinta alergie la miere de albina si produse alimentare de
culoare rosie.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a pacientei e grava, se afla la evidenta medicilor.Prezinta
ascita in cantitati mari, slabiciune generala, artralgii in toate
articulatiile,predominant in regiunea lombara.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele fara deformari, participa simetric in actul de respiratie.
Palpaţia
Elasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Vibraţiile vocale nu sînt
accentuate sau diminuate.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet mat bilateral.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
2
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 6 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 17/min. Pe toată aria pulmonară se determină
respiraţie inasprita bilateral, raluri umede sibilante bilateral.

3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
se determină.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2
cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină
în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de
auscultaţie. FCC este 116/min, TA 110/70 mm Hg.Insuficienţă cardiacă.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia

3
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră,
scaunul oformat.
Palpaţia :
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală se determină lichid liber in cantitati mari
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.Nu prezintă dureri la palpare.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov:
4
între punctul 1 şi 2 – 13 cm;
între punctul 3 şi 4 – 9 cm;
între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Ficatul nu proemină sub rebordul costal.
Palpaţia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.Nu este mărită în dimensiuni si nu
este doloroasă.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza tutror datelor anamnestice colectate plus şi a datelor subiective –
putem formula diagnosticul prezumtiv Lupus eritematos sistemic,evolutie
subacuta,activitate maximala.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1.ECG
5
2.Echo-CG
3.USG organelor interne
4. Rg pulmonara

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Echo-CG
Concluzie :cavitatile cordului au dimensiuni normale. Lichid in cavitatea
pericardului cu fibrina. Functia de pompa a inimii e buna.
USG
Concluzie :
Splina 5,32x223
Rinichiul drept 11.56x5,3 sting 11,58x4,96
Colectii lichidiene : lichid liber in cavitatea abdominala in cantitati mari
ECG
Concluzie : AE –orizontala, ritmul sinusal
Examenul sistemului de hemostaza
- Protrombina dupa Quick 66 %
- INR 1,42
- Fibrinogenul 3,3
Examenul serologic
ASLO 50 IU\ml
CRP 11.70 mg\l
Factor reumatoid 10.0 IU\ml
Analiza biochimica
- Ureea 5.5
- Creatinina 47.3
- AlbP 17.4
- Cholest 4,3
- Trigly 0.9
- ALT 23.0
- AST 43.0
- Amylase 31.2
- GGT 29.2

6
 - ALCPhos 60.1
- Calciu 2.23
- BiliTotal 28.9
- BiliDir 13.3

Diagnosticul clinic:
Pe bază datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de
lupus eritematos sistemic, acuzele pacientei, datelor de laborator putem
formula diagnosticul clinic de Lupus eritematos sistemic, evolutie
subacuta
Plan de tratament:
1. Regim la pat, invaliditate de gr.1
2. Pacienta continua tratamentul cu
 Meteprid 1000 mg
 Anaprilin 10 mg
 Lacvinil 200 mg
3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, essenţiale
per os; vitaminelor – Vit B1, Vit B12, Vit B6, 1ml i/m peste o zi N
30, analgezicelor neopioide – metamizol, baralgină, diclofenac
sodic – la necesitate.
4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:
13.03.17
Starea generala grava. Pacienta acuza cefalee, slabiciune generala, artralgii.
Pacienta continua tratamentul indicat. Pulsul 76 b\min, TA 100\60 mmHg,
FR- 17 r\min
Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare
strictă a regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala
evoluiază grav. Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea
grupei prezente de invaliditate.

Epicriză:

Pacienta a fost internata pe data de 10/03/2017 cu acuze de ascita

masiva,artralgii,direri in hipocondru drept, acutuzarea lupusului
eritematos sistemic, dispnee, palpitatii,slabiciune generala.In 2014
diafnosticata cu lupus eritematos sistemic. Pacientei i s-a efectuat:
EchoCG, ECG,USG, analiza biochimica, analiza serologica. S-a pus
diagnosticul clinic de Lupus eritematos sistemic ,evolutie subacuta.
7
 Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemiteanu”

8
Departamentul medicina interna: catedra de reumatologie si nefrologie
clinica
Seful catedrei: Liliana Groppa

Fisa de observatie clinica

Curator: studenta Plesco Anastasia

Gr.M1314
Profesor: Russu Eugeniu

Chisinau 2017

9
10