Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAROLE HALLAM
RAMONA MARINCA
Caiete Silvane este editura Centrului de Cultur i Art al Judeului Slaj, instituie a
Consiliului Judeean Slaj.
Corectura tiinific:
Prof. univ. Dr. IOAN STELIAN BOCAN,
U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Disciplina Epidemiologie i Asisten primar a strii de sntate
Coordonator tiinific:
Dr. LIGIA MARINCA, medic primar epidemiologie
Doctor n tiine Medicale
Director executiv DSP Slaj
Editor: Daniel Suca
Tehnoredactare: Cristian Nicula
Tipar: Color Print Zalu, tel.: 0260 661.752
www.colorprint.ro
Traducerea a fost asigurat de:
Dr. Ctlin Ptru, medic primar epidemiologie, Spitalul Judeean de Urgen Slatina
Dr. Grbu Mihaela Maria, medic specialist epidemiologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca
Ramona Marinca, asistent medical liceniat, Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Vanci Gabriel, asistent medical principal, Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Gabriela Boncea, Registered Nurse, Deputy Nurse Manager Cartref Bryn yr Eglwys, Pentrefoelas, Betws y Coed, Wales, UK
Eliza Varga, BSc, Dip Nursing, RGN, Theatre Sister, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Maria Terheiu, reprezentant Serviciul Pacientului, Spitalul Judeean de Urgen Zalu
CAROLE HALLAM
RAMONA MARINCA
Coordonatori:
Carole Hallam, MSc, BSc, RGN, Assistant Director of Infection Prevention and
Control, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Ramona Marinca, asistent medical liceniat, director de ngrijiri Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Autori:
Carole Hallam, MSc, BSc, RGN, Assistant Director of Infection Prevention and
Control, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Christine Berry, RGN, Senior Infection Prevention & Control Nurse, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Tracey Corner, MSc, BSc, RGN, Lead Nurse for Invasive Devices, Calderdale
and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Helen Fearnley, RGN, BSc (Hons), PGCert, Lead Nurse Tissue Viability, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Kath Higgins, MSc, BSc, RGN National Implementation Manager, Health Visiting Programme, Department of Health, England
Louise Hodgson, RGN, BSc, PG Dip Health Professional Education, Infection
Prevention & Control Lead Nurse, Local Care Direct, West Yorkshire, England
Mel Johnson, MSc, BSc, RN General Manager Clinical Governance Support
Team, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Jean Lawrence, RGN, ONC, Retired Infection Prevention & Control Nurse,
Honorary Member Infection Prevention Society, UK
Liesl JS Millar, MSc, BSc (Hons), Clinical Governance Team Leader, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Sandra Mogford, Dip HE RN (Adult), Dip. Infection Control (Distinction), Infection Prevention and Control Nurse, Calderdale and Huddersfield NHS
Foundation Trust, England
Anupama Rajgopal, MBBS, MD (Microbiology, India), FRCPath, Consultant
Microbiologist, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, UK
Gillian Runkee, RGN, BHSc (Hons), Critical Care Outreach Co-ordinator, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
David R Tucker, BSc, RGN, Deputy Director Infection Prevention and Control,
Guy's & St Thomas' NHS Foundation Trust, London, England
Eliza Varga, BSc, Dip Nursing, RGN, Theatre Sister, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
4
MULUMIRI
umesc firmei B. Braun care a avut amabilitatea s ofere un grant educaional n vederea publicrii acestei cri.
Sper c aceast carte va duce la mbuntirea educaiei i cunotinelor medicale a asistenilor medicali din Romania n vederea asigurrii
unor ngrijiri sigure pentru pacieni. Orice act medical trebuie s previn infeciile asociate ngrijirilor medicale, infecii care pot provoca p acientului durere i suferin i care pot duce n acelai timp i la creterea costurilor de spitalizare.
Carole Hallam
Assistant Director of Infection Prevention and Control
N LOC DE PREFA
Infeciile asociate activitilor medicale (abr. IAAM) constituie unul
dintre cele mai importante aspecte din medicina contemporan instituional si ambulatorie. IAAM sunt considerate n acelai timp un indicator de calitate al activitilor medicale, chiar dac i n mic parte o
fatalitate a acestor activiti. Informaiile teoretice i reglementrile
(prin formare profesional de baz, legislaie i ghiduri de bun practic) se pot concretiza prin supravegherea, prevenirea i controlul eficient al IAAM. Aceasta se va ntmpla numai dac i acolo unde personalul medical, de toate nivelele, mpreun cu personalul auxiliar, vor avea
cunotinele practice necesare, contiina profesional i civic, dorina
de a respecta legea i obligaiile profesionale, precum i posibilitatea de
a le aplica n mod constructiv i eficient. Rmne extrem de important
ca IAAM s fie preocuparea constructiv comun a conducerii unitilor medicale, a echipelor instituionale de prevenire i control a IAAM,
dar i a reelei cu atribuii de ndrumare i control a acestor activiti.
Eforturile echipei romno-britanice de a progresa n acest domeniu la
Spitalul Judeean de Urgen Zalu sunt mai mult dect merituoase. mi
permit s le urez ca munca lor s devin contagioas n populaia nalt
receptiv a personalului medical, indiferent de instituia n care lucreaz. Deosebirile de cultur, legislaie i organizare instituional ntre cei
doi parteneri au motivat cutarea i au dus la finalizarea unui parteneriat absolut admirabil. Proiectul a fost ntre echipe, oameni, contiine
7
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N MICROBIOLOGIE
DAVID TUCKER
Protozoare.
Virusuri.
Toate fiinele sunt formate din una sau dou structuri celulare: eucariote i procariote. 2 Celulele eucariote sunt aranjamente complexe i sunt
piesa fundamental a multor structuri vii, incluznd animalele, plantele, fungii i protozoarele. n aranjamentele lor, celulele eucariote efectueaz numeroase funcii n cadrul unei structuri complete. Celule procariote sunt structuri simple, formnd organisme unicelulare, cum ar fi
bacteriile.
Bacteriile
Bacteriile sunt clasificate pe baza a trei caracteristici principale:1 afinitatea tinctorial (pentru recunoatere vizual) a peretelui celular; for- ma
celulei; i utilizarea oxigenului.
Coloraia Gram: n secolul XIX Christian Gram, un bacteriolog
danez, a dezvoltat o tehnic de colorare a microorganismelor care
permite vizualizarea lor la microscop (avnd peretele sub- ire,
bacteriile sunt transparente i greu de vizualizat). Cnd un
colorant albastru (de obicei cristal violet) i iod sunt aplicate pe
bacterii, dac este reinut de ctre peretele celular la splarea cu
aceton, bacteriile se vizualizeaz la microscop avnd culoarea
albastru nchis; acestea sunt bacteriile Gram-pozitive. Bacteriile al
cror perete celular nu absoarbe cristalul violet sunt cele Gramnegative, i pentru vizualizarea lor la microscop este ne- cesar
aplicarea unui al doilea colorant, rou, de obicei safranin
(culoarea roie).
Forma (morfologia): Dup ce sunt vizualizate, bacteriile sunt
descrise dup forma lor. Aceste forme sunt:
Coci form rotund
Bacili form cilindric, de bastona
Spirochete form spiralat
Oxigen: n funcie de necesarul de oxigen, bacteriile se mpart n trei
categorii:
Strict aerobe necesit oxigen pentru a tri sau crete.
12
Bacili
Coloraia
Gram
Grampozitivi
Necesarul
de oxigen
Aerobe
Grampozitivi
Facultativanaerobe
Gramnegativi
Bacili
Gramnegativi
Bacili
Pozitiv
(acidoNecesit
alcoolocoloraie
rezisteni) special
Spirochete Necesit
coloraie
special
Aerobe
Anaerobe
Aerobe
? Aerobe
Exemple
Staphylococci:
aureus
epidermidis
Streptococi:
grup A
(pyogenes)
grup B
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Bacteroides
fragilis
Mycobacterium
tuberculosis
Treponema
pallidum
Localizare mai
frecvent
Piele
Mucoase
Faringe & piele
Intestin & vagin
Intestin
Intestin
Plmn
Piele
Mucoase
Pereii celulari bacterieni sunt formai fie din peptidoglican (carbohidrai i aminoacizi) care sunt Gram-pozitive, fie dintr-o combinaie de
fosfolipide i peptidoglican (care sunt Gram-negative). La microorganismele Gram negative stratul extern conine lipopolizaharide, care pot
13
produce endotoxine cu aciuni nocive asupra gazdei. Bacteriile se reproduc printr-un proces de diviziune binar, adic celula se divide pentru a forma dou celule fiice. Cele mai multe celule sunt incapabile de
deplasare independent, dar unele microorganisme Gram-negative, ca
de exemplu Escherichia coli i Pseudomonas au flageli pe peretele celulei care acioneaz ca un propulsor i se pot deplasa spre nutrieni.
Pentru a putea supravieui, bacteriile au nevoie de aport continuu de
nutrieni (surse de carbon i azot); umiditate n special microorganismele
Gram-negative care cresc repede n medii umede, dar mor rapid la uscciune (microorganismele Gram-pozitive supravieuiesc perioade ndelungate
de timp la uscciune); oxigen vezi descrierea de mai sus; temperatur
bacteriile care triesc cel mai frecvent n asociere cu organismul uman sunt
cel mai intens active la temperatura corpului; aciditate cele mai multe bacterii prefer pH-ul neutru, altele pot supravieui la valori extreme de pH.
Fungii
Fungii sunt plante i au celule eucariote. Sunt mprii n levuri i fungi
filamentoi. Levurile celule rotunde sau ovalare care se reproduc prin
nmugurire din diviziunea unei celule parentale. Fungii filamentoi
produc filamente sau hife care se ramific i formeaz o reea sau mas
denumit miceliu.2
Protozoarele
Protozoarele sunt mult mai mari dect bacteriile i sunt celule eucariote. Nutriia lor se realizeaz prin ingestia unor substane organice i se
pot deplasa cu ajutorul unor flageli sau cili.2
Virusurile
Spre deosebire de microorganismele prezentate anterior, virusurile
sunt structuri acelulare, care sunt formate dintr-o molecul de acid nucleic (ADN sau ARN) protejat de o capsid (nveli proteic). Sunt parazii obligatorii: pentru multiplicare i supravieuire este necesar ptrunderea lor ntr-o celul-gazd. n mod normal virusul va distruge
celula-gazd, dar apoi se va muta pentru a infecta o celul adiacent.2
14
15
Introducere n infecii
Se vor prezenta cteva infecii ntlnite n unitile sanitare. 2 Dei se
pune accent pe infeciile bacteriene ca fiind cele mai comune, se face i
o scurt prezentare a infeciilor determinate de fungi i virusuri. Este
necesar studiul suplimentar pentru aprofundarea cunotinelor.
Infeciile bacteriene
Urmtoarele bacterii sunt cele mai frecvente n etiologia infeciilor, n
special a celor asociate ngrijirilor medicale.
Coci Gram pozitivi:
Stafilococii sunt bacterii Gram pozitive dispuse n grmezi neregulate
asemntoare ciorchinelor de struguri. Unii colonizeaz n mod normal pielea i mucoasele, n timp ce alii cauzeaz infecii supurative,
abcese, alte infecii piogene, septicemii i deces. Cele dou tipuri principale de infecii stafilococice sunt cele determinate de Staphylococcus
aureus i de Staphylococcus epidermidis.3
20
20
23
23
Enterocolitele. Sunt cel mai frecvent ntlnite i sunt determinate de oricare din cele peste 2000 de subspecii identificate. De
obicei tratamentul antibiotic nu este necesar i poate prelungi
perioada de contagiozitate a celui tratat. Tratamentul este de
regul limitat la cel simptomatic i de rehidratare cnd este cazul. La nivel global apare din orice surs de la care transmiterea
se poate face prin alimente i lichide contaminate cu fecalele
animalelor bolnave, psrilor sau crustaceelor, sau exotic prin
manipularea unor animale care pot fi purttoare, ex. unele
broate estoase.
Clostridiile
Clostridiile sunt microorganisme anaerobe, formatoare de spori, care
determin o gam larg de manifestri clinice, n primul rnd prin eliberarea de exotoxine.3 Clostridiile au o larg rspndire n mediu, dei
se crede c C. difficile face parte din flora intestinal normal a omului.
Vom discuta despre infeciile cu Clostridium difficile, Clostridium
perfringens i Clostridium tetani:
Clostridium difficile determin n primul rnd boal diareic prin eliberarea de toxine. Microorganismul este prezent n flora intestinal
normal (la aproximativ 3% din populaia adult din UK8) i de obicei nu d mbolnviri, fiind suprimat de flora intestinal normal.
Cnd acest echilibru al florei intestinale este afectat prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, intervenii chirurgicale pe intestin
sau modificri ale statusului imun al organismului, microorganismul
se poate multiplica i determina infecie important. Pacienii simptomatici pot contamina elementele de mediu cu Clostridium difficile,
care persist / supravieuiete perioade ndelungate de timp sub
form de spori rezisteni la uscciune i care pot fi ingerai de ali pacieni, cu apariia izbucnirilor epidemice. Microorganismul elibereaz citotoxine i enterotoxine care determin o gam larg de mbolnviri, de la diaree autolimitat, la colita pseudomembranoas i megacolon toxic, care, netratate, pot fi fatale. Tratamentul iniial este cu
antibiotice, dar n cazurile grave poate fi necesar intervenie chirurgical radical (colectomie) pentru salvarea vieii pacientului.
24
24
Elemente-cheie:
Cele mai multe bacterii sunt oportuniste, adic produc infecii la
imunocompromii.
Dei poate s apar rezisten la antimicrobiene,
tratamentul oportun instituit cu ageni antimicrobieni
adecvai este de obicei eficient.
Efectul infeciei depinde de tipul microorganismului, de
exemplu enzimele sau toxinele produse de acesta au moduri
diferite de aciune.
n unele infecii, intervenia chirurgical este esenial
pentru limitarea gradului de afectare, de exemplu n fasceita
necrozant.
26
26
Alte infecii
Dei n acest capitol s-a pus accent pe infeciile bacteriene, n domeniul
ngrijirilor medicale se ntlnesc i altele, nebacteriene. Aici se includ
cele cauzate de fungi, protozoare sau virusuri, pe care le vom prezenta
pe scurt n continuare.
Virusurile
Cele mai multe infecii virale au evoluie de scurt durat i sunt autolimitate, ca de exemplu gripa, unele dintre acestea conferind imunitate
gazdei, cum sunt rujeola, varicela. Altele pot cauza infecii mai grave,
cum este infecia cu HIV (virusul imunodeficienei umane), virusul
hepatitic B i virusul hepatitic C.
Fungii
Puini fungi determin infecii importante la om, cu excepia celor care
apar la imunocompromii. Se mpart n dou grupe: cei care determin
infecii superficiale, ca de exemplu micoze cutanate (Tinea corpis), ciuperca piciorului (Tinea pedis, piciorul de atlet) i cei care pot cauza infecii profunde (Aspergillus fumigatus).
Protozoarele
Cauzeaz o gam larg de mbolnviri la om, de menionat mai ales malaria (Plasmodium) i dizenteria amibian (Entamoeba histolytica) sau
alte boli diareice (Cryptosporidium spp.)
Rezumat
Acest capitol a prezentat diverse tipuri de microorganisme care produc mbolnviri la pacieni. A fost descris clasificarea acestor microorganisme, sau dat cteva exemple mai importante, s-au descris tipurile de infecii care
pot rezulta. S-au prezentat diferitele faze din ciclul de cretere pentru a demonstra modul n care ele se pot dezvolta n mediul nconjurtor. Totui,
acest capitol ofer doar o privire de ansamblu asupra ctorva caracteristici
ale microorganismelor, fiind necesar aprofundarea cunotinelor pentru a
nelege pe deplin complexitatea lor, mecanismele de cretere i de supravieuire, i n unele cazuri, de producere a mbolnvirilor. nelegerea microorganismelor este esenial pentru aplicarea eficient a msurilor de
prevenire i control al infeciilor.
27
27
Bibliografie
1. Wilson J (2006) Infection Control in Clinical Practice, 3rd ed.
Bailliere Tindall, London
2. Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D & Williams R (1998) Medical Microbiology 2nd ed. Mosby, London
3. Brooks G F, Butel JS, Morse S A (2001) Jawetz, Melnick &
Adelbergs Medical Microbiology. 22nd ed. Prentice-Hall
International Inc. Conneticut USA
4. McInnes E M (1990) St Thomas Hospital 2nd ed. St Thomas
Hospital, London
5. Nightingale F. (1860) Notes on Nursing what it is and what it is
not. Dover Publications, New York, USA
6. Hempel S (2007) The Medical Detective John Snow, Cholera and
Mystery of the Broad Street Pump. Granta Books, London
7. Health Protection Agency (2010)
http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/clostridium_diffici
le/default.htm
28
28
30
CAPITOLUL 2
CI DE TRANSMITERE (LANUL INFECIEI)
KATH HIGGINS
31
31
Transmiterea direct
Contactul direct reprezint modalitatea prin care mocroorganismele
ajung la nivelul unei gazde susceptibile prin contact direct cu persoana
receptiv. Exemple de infecii transmise prin aceast cale sunt bolile cu
transmitere sexual cum ar fi chlamidioza indus de Chlamidia un
microrganism foarte mic care nu poate supravieui n afara celulelor
gazd, sau rubeola congenital care apare prin transmitere vertical de
la mam la ft in utero. Contactul direct precum srutul poate transmite infecii respiratorii cum ar fi parotidita epidemic sau virozele respiratorii.
Transmiterea indirect
Probabil cea mai important cale de transmitere pentru lucrtorii n
domeniul sntii, contactul indirect este unul din cele mai frecvente
moduri prin care o infecie se poate propaga de la o persoan la alta,
indiferent dac este pacient, vizitator sau personal medical. Modul dominant de transmitere este prin intermediul minilor. Majoritatea infeciilor asociate ngrijirilor medicale apar n urma transmiterii
ncruciate datorat practicilor incorecte de ngrijire a pacien ilor.3 Igiena minilor este prezentat n mod mai detaliat n capitolul 3.
Alte modaliti de transmitere indirect sunt:
Prin intermediul animalelor: ntr-un studiu nord-american privind
transmiterea non-clinic a infeciilor, corelarea dintre rolul animalelor
(de companie i de ferm) i al suprafeelor inerte de la nivelul comunitilor i diseminarea stafilococilor este sugerat a fi demn de investigat,
cu un potenial de cretere a eforturilor de control a infeciilor stafilococice la indivizii susceptibili. 4 De-a lungul ultimelor decade, stafilococul auriu, meticilino-rezistent n particular (MRSA), a depit bariera
mediului nosocomial rspndindu-se n comunitate i ridicnd motive
de ngrijorare n domeniul sntii publice.4 Alte exemple includ
serotipul de Escherichia coli O157, care se poate transmite de la bovine
cauznd gastroenterite.
Prin intermediul apei: infecii cu transmitere hidric frecvent cum este holera cauzat de vibrionul holeric (Vibrio cholerae) apar prin contaminarea cu patogeni fecali; de aceea apa ar trebui tratata chimic i
34
34
toare de microorganisme.6 Particulele mai mari de praf se depun dup cteva minute la nivelul suprafeelor de tipul mese de
lucru, mobilier i podele. Particulele mai mici de praf, n mod
similar picturilor respiratorii, rmn aeropurtate timp de mai
multe ore i dac sunt purttoare de microbi pot fi inhalate n
tractul respirator sau se pot depune la nivelul leziunilor deschise ale indivizilor receptivi.
Sporii: formele sporulate ale fungilor pot rmne aeropurtate n
spaii deschise pentru perioade relativ lungi, putnd ajunge n
interiorul cldirilor de genul spitalelor, etc. Particulele de praf
purttoare de ageni patogeni cum ar fi Bacillus cereus i care
ajung la nivelul blocurilor operatorii se pot depune la nivelul instrumentelor chirurgicale ducnd la suprainfectarea plgilor.
Activitile cotidiene de la nivelul seciilor cum ar fi schimbarea
patului pot crete deasemenea numrul bacteriilor din aer care
se pot depune la nivelul suprafeelor adiacente de tipul noptierelor de lng pat.7
Apa: transmiterea poate s apar prin aerosolizare ca i n infeciile cu Legionella pneumophilla. Apa fiind un habitat comun,
Legionella pneumophilla se multiplic i prin inhalare de ctre o
persoan susceptibil i poate cauza boala legionarilor o form grav de pneumonie.
Transmiterea prin artropode
Agenii infecioi purtai de artropode sunt transmii prin sucionare,
nepturi, inoculare sau prin dejectele acestora. Malaria i febra ga lben sunt transmise prin intermediul nepturilor de nari dar i
alte artropode, (cum ar fi gndacii), care sunt deseori responsabile de
transmiterea unor boli. n unele cazuri, boli cum ar fi scabia, pediculoza
(pduchi) i febra h emoragic sunt transmise de ctre alte insecte sau
parazii cum ar fi gndacii, mut ele, purecii, pduchii, acarienii, musculiele, narii sau cpuele.
Poarta de intrare
Pentru ca o boal infecioas s se instaleze, agentul cauzal are nevoie
de o cale de ptrundere n organismul receptiv.
36
36
lor infecioi de a cauza mbolnvirea este determinat de receptivitatea individual. Receptivitatea gazdei la infecie difer de la un subiect
la altul, pentru unele persoane infecia rezultnd n urma expunerii
mult mai reduse la un patogen dect la altele. De exemplu persoanele
cu aprare imun deficitar sunt deosebit de vulnerabile la infecii. De
aceea este important identificarea pacienilor cu risc mare de infecie
i prevenirea activ sau ngrijirea corespunztoare a infeciei prin
abordare integrat (multidisciplinar) ca mijloc de reducere la minim a
riscurilor pentru pacient.1
38
38
C)
39
39
Bibliografie
1. Wilson J (2007) Infection Control in Clinical Practice.
Baillier
Tindal Third Edition (London)
2. Pittet D (2004) The Lowbury lecture: behaviour in
infection control. Journal of Hospital Infection,
September 2004, vol./is.
58/1(1-13), 0195-6701;0195-6701.
3. Raboud J, Saskin R, Simor A, Loeb M, Green K, Low DE,
McGeer A (2005)
Modelling transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus among patients admitted to a
hospital. Infection Control
& Hospital Epidemiology, July 2005, vol./is. 26/7(607-15),
0899823X;0899-823X.
4. Kassem II (2011) Chinks in the armour: the role of the
nonclinical environment in the transmission of
Staphylococcus bacteria. American Journal of Infection
Control, September 2011, vol./is. 39/7(539-41), 01966553;1527-3296.
5. Tang JW. (2009) The effect of environmental
parameters on the survival of airborne infectious
agents. Journal of the Royal Society Interface, December
2009, vol./is. 6 Suppl 6/(S737-46),
1742-5662;1742-5662.
6. Hambraues A (1988) Aerobiology in the operating
room a review. J. Hosp. Infec., 11 (suppl. A): 68-76
7. Overton E (1988) Bed making and bacteria. Nursing
Times,
84(9); 69-71.
8.
42
CAPITOLUL 3
PRECAUIUNILE STANDARD PENTRU
PREVENIREA I CONTROLUL INFECIILOR
JEAN LAWRENCE
Precauiunile standard pentru prevenirea i controlul infeciilor sunt
un set de precauiuni concepute s previn rspndirea bolilor i a infeciilor asociate cu ngrijirile de sntate, asigurnd sigurana pacienilor, a personalului i a vizitatorilor din unitatea sanitar. Acestea sunt
adresate ntregului personal medical care acord ngrijiri direct sau indirect, precum i tuturor procedurilor/tehnicilor conexe ngrijirii mediului nconjurtor din unitatea sanitar. Aceste precauiuni standard
sunt aplicate n toate unitile sanitare, tot timpul, pentru toate persoanele, indiferent dac o infecie este cunoscut a fi prezent sau nu,
pentu a asigura sigurana celor care sunt ngrijii, personalului i vizit atorilor din mediul unitii.1
Mai jos sunt enumerate cele zece precauiuni standard destinate prevenirii i controlului infeciilor i care constituie o component fundamental a practicii n siguran.
Igiena minilor;
Echipament personal de protecie;
Atitudinea n caz de stropire cu snge i alte produse biologice;
Atitudinea n caz de expunere ocupaional (incluznd obiecte
ascuite);
Atitudinea fa de mediul nconjurtor;
Atitudinea fa de echipamentul de ngrijire;
Utilizarea n condiii de siguran a lenjeriei;
Atitudinea pentru asigurarea nlturrii n condiii de siguran
a deeurilor;
Igiena respiratorie;
Acordarea de ngrijiri n locul cel mai potrivit .
1. Igiena minilor
43
43
Igiena minilor este considerat a fi practica cea mai important pentru reducerea transmiterii agenilor infecioi, incluznd infec iile asociate ngrijirilor medicale, n cadrul acordrii de ngrijiri n uniti de
asisten sanitar i social.
Facilitile pentru igiena minilor trebuie s fie adecvate i uor
accesibile ntregului personal;
Chiuvetele pentru splarea minilor trebuie s fie accesibile n
toate zonele clinice i de consultaie i n alte zone, cum ar fi b uctrii i spltorii;
Ideal, chiuveta ar trebui s fie prevzut cu robinei care pot fi
operai cu cotul sau ncheietura minii i chiuveta trebuie s fie
desemnat exclusiv splrii minilor i nu pentru alte scopuri,
cum ar fi curarea echipamentului;
Acolo unde robineii operai cu cotul sau cu ncheietura mini
nu sunt disponibili, un prosop de hrtie poate s fie folosit pentru nchiderea robinetului dup splarea minilor pentru a se
evita recontaminarea acestora;
Folosire periilor pentru unghii n zonele clinice nu este recomandat. Dac este recomandat folosirea acestora, ele trebuie
s fie de unic folosin;
Sunt recomandate dozatoare de spun lichid montate pe perete
cu cartue de spun de unic folosin, meninute curate i ncrcate. Spunul solid nu trebuie folosit, excepie face doar folosirea individual de ctre pacieni;
Un co de deeuri operat cu piciorul trebuie pozi ionat n vecintatea chiuvetelor pentru splarea minilor;
Dozatore de prosoape de hrtie montate pe perete trebuie folosite i
pozitionate n vecinatatea chiuvetelor pentru splarea minilor;
Nu trebuie folosite prosoape de uz comun pentru tergere minilor;
Bijuterii de mn, incluznd inele cu pietre, ceasuri, unghii lungi
i lac de unghii, nu trebuie permise deoarece acestea adpostesc
microorganisme chiar i dup spl area minilor.
44
44
Cnd
ntotdeauna pune-i urmtoarele ntrebri:
Ce am fcut?
Ce sunt pe cale s fac?
Care sunt riscurile?
Trebuie s-mi cur/spl minile?
Cele 5 momente pentru igiena minilor ale Organizaiei Mondiale a Sntii2
Spal-i minile:
nainte de a atinge un pacient;
naintea unei tehnici aseptice;
imediat dup expunerea la fluide corporale;
dup atingerea pacientului;
dup atingerea obiectelor din ambiana apropiat a pacientului
Adiional la lista de mai sus, splarea minilor este important:
Dup folosire toaletei;
Inainte de a mnca, bea sau fuma;
Inainte de a pregti mncare;
Dup contactul cu lenjeria murdar sau deeuri ;
Dup tuse sau strnut cu gura acoperit cu mna.
Este de asemenea important ca ntotdeauna fiecare sarcin i ac iune s fie analizate pentru a depista necesitatea de a decontamina minile, deoarece lista de mai sus nu este exhaustiv/complet.
45
45
46
46
Spatele degetelor n
palma opus cu degetele ntreptrunse.
Frecri rotaionale
nainte i napoi cu
degetele minii
drepte n palma
stng i vice versa.
Palma cu palma
47
47
48
48
Rspuns
Aciune
NU
DA
DA
Purtarea de mnui i or ;
Se acoper pata imediat cu granule sau soluie (10.000ppm clor liber);
Timp de contact 2 minute;
Se ndeprteaz granulele care au absorbit sngele folosind un
prosop de hrtie, care trebuie aruncat n coul de deeuri core spunztor, marcat prin culoare;
Se spal zona folosind ap i detergent;
Se ndeparteaz echipamentul personal de protecie i se arunc
n sistemul de colectare a deeurilor clinice;
Splarea corect a minilor.
Procedura pentru curarea petelor cu alte lichide corporale:
Imbrac mnui i sor;
Acoper pata cu prosoape de hrtie de unic folosin pentru a o
absorbi;
Adun prosoapele care au absorbit pata i arunc-le n coul de
deeuri corespunztor, marcat prin culoare;
Spal zona folosind detergent i ap, urmat de o soluie cu 1.000
ppm clor liber. Aceasta poate s fie gata pregtit dac se
folosete un kit de cur are;
Se ndeparteaz echipamantul personal de protecie i se arunc n sistemul de colectare a deeurilor clinice;
Splarea corect a minilor.
Tabel 4 Generaliti
Nu folosi soluii de clor pentru pete de urin deoarece
produc eliminarea de clor gazos;
Petele de pe echipamentul de uz comun trebuie tratate n
aceeai manier ca i pardoselile i suprafe ele solide;
Urmeaz protocoalele locale privind manipularea substanelor chimice;
In anumite instituii exist kit-uri care se folosesc pentru
curarea petelor de snge i/sau alte lichide corporale.
ntotdeauna urmeaz instruciunile productorului de
folosire ale kiturilor, dac sunt folosite;
Nu folosi soluii de alcool pentru a cura pete de snge
sau lichide corporale.
51
51
53
53
rusul hepatitei B sau HIV prin mucturi umane, dar gura uman conine o gama larg de ali germeni care pot s produc infecii. Probabilitatea ca o muctur de la o alta persoan s devin infectat este mult
mai mare dect de la o pisic sau cine i ar putea s necesi te tratament cu antibiotice. Orice persoana care sufer o muctur care leze az pielea trebui s spele cu grij rana cu spun i jet de ap cald i s
cear asisten medical imediat la fel ca n cazul accidentelor prin
nepatur.
5. Atitudinea fa de mediu
Curenia mediului este esenial n reducerea riscurilor de transmitere a infeciilor. Este important ca ntregul personal s cunoasc sistemul care este n vigoare. Curenia mediului este abordat n detaliu n
capitolul 4.
Aspecte cheie pentru curenie
Importana currii i ntreinerea echipamentului;
Cunoaterea procedeelor de curare a mediului i ngrijire a
echipamentului;
Cunoaterea indicaiilor productorilor;
Cunotine n folosirea echipamentului de unic folosi n;
Responsabilitile ntregului personal.
Trebuie s fie disponibile instruciuni clare pentru diferite sarcini de
curare, zone i cine este responsabil pentru anumite sarcini i anum ite zone. Unde este necesar, trebuie folosite mnui de protecie. Acestea trebuie s fie rezistente i adecvate sarcinii respective. Mnuile
trebuie inspectate nainte de a le folosi pentru fi siguri c sunt intacte.
Unde sunt folosite substane chimice, mnuile trebuie s fie certificate
ca potrivite pentru rezisten chimic, conform protocolului local pentru selecia mnuilor.
Trebuie s fie folosite oruri din plastic de unic folosin;
Uniformele i echipamentul personal de protecie trebuie s a ib mneci scurte, pn la cot sau acestea s fie rulate deasupra
cotului atunci cnd sunt efectuate activiti de curenie.
56
56
60
60
Bibliografie
1. Health Protection Scotland. National Infection Prevention and Control Manual. January 2012. www.hps.scot.nhs.uk/haiic/index.aspx
62
62
63
63
64
CAPITOLUL 4
CURENIA MEDIULUI SPITALICESC
LOUISE HODGSON
Introducere
Curenia mediului fiecrui spaiu unde se ofer ngrijiri medicale este
important n susinerea prevenirii i controlului infeciilor i n asigurarea ncrederii pacientului. Curenia i controlul infeciilor sunt ntr-o
legatur strns i ambele elemente sunt importante n meninerea
unui mediu spitalicesc sigur pentru populaie. Asigurarea c spaiile
pentru acordarea ngrijirilor medicale sunt curate i sigure reprezint
o component esenial n furnizarea de servicii medicale eficiente. Un
mediu curat i ordonat/ngrijit este fundamental n meninerea ncrederii pacientului n serviciul medical.
Acest capitol prezint:
Contaminarea microbian a mediului,
Curarea echipamentelor i produselor,
Codurile de culoare,
Programul de curenie,
Categoriile de risc,
Auditul i prelevarea de probe din mediu.
Definiii
Contaminarea
Murdrirea sau poluarea obiectelor inerte sau a materialului viu cu materiale periculoase, potenial infecioase sau nedorite. 1
Decontaminarea
Este un termen folosit pentru a descrie printr-un cuvnt modalitatea
de ndepartare sau anihilare a contaminrii, evitnd astfel ca microorganismele, sau alt tip de contaminare, s afecteze o zon receptiv i
s fie n cantitate suficient pentru a iniia infecia sau orice alt rspuns
nociv.1
65
65
Practicile de decontaminare
n mod obinuit sunt folosite trei practici de decontaminare:1
Curarea
Curarea este un proces care ndeprteaz fizic contaminarea, dar care nu distruge neaprat microorganismele. Reducerea contaminrii microbiene nu este msurat n mod regulat i va depinde de muli factori, inclusiv de eficiena procesului de curare i de ncrctura biologic iniial. Curarea ndeprteaz microorganismele i materia organic pe care germenii s-ar putea dezvolta.
Dezinfecia
Dezinfecia este un proces care reduce numrul microorganismelor viabile, dar care nu neaprat inactiveaz unii ageni microbieni, cum ar fi
anumite virusuri i spori bacterieni.
Sterilizarea
Este un proces folosit pentru obinerea unui obiect fr microorganisme, inclusiv virusuri i spori bacterieni. Metodele normale de sterilizare nu vor distruge prionii.
Infeciile asociate ngrijirilor medicale i contaminarea microbian
Este dovedit c mediul spitalicesc se poate contamina cu microorganisme responsabile de infecii asociate ngrijirilor medicale. 2,3,4 Prin
urmare, transmiterea microorganismelor din mediul de spital la pacieni poate apare prin contact nemijlocit cu echipamentele contaminate, sau indirect ca rezultat al atingerii minilor. Infeciile asociate ngrijirilor medicale, cum ar fi cele produse de stafilococul aureu rezistent
la meticilina (MRSA) i de ali germeni, au fost gsite pe diverse suprafee care sunt atinse n mod frecvent, cum ar fi clanele de la ui 2, tastatura computerului, dispenserul de spun lichid5, robinetul de la chiuvet6 precum i locurile unde praful se poate depune. 3 Tabelul de mai jos
arat studiile care au fost efectuate de-a lungul timpului privind perioada de supravieuire a acestor microorganisme pe suprafeele din
mediul medico-sanitar:7,8,9
66
66
Microorganism
MRSA
Acinetobacter
Clostridium difficile
Perioada de supravieuire
7 zile 7 luni
3 zile la 5 luni
5 luni
Uniti formatoare de
colonii (CFU)/ Doza
infecioas
4 CFU
250 CFU
7 spori
pentru a se scurge. Exist cteva tipuri diferite de detergeni i produse dezinfectante i metodele de folosire pot varia, deci este necesar
respectarea recomandrilor productorului.
Dezinfecia Dezinfectanii
n cadrul sistemului de sntate unde exist nesigurana legat de natura
murdriei de pe suprafee (ex. contaminarea cu snge sau fluide ale corpului, versus praful sau murdria obinuit) sau un salon n care sunt internai pacieni infectai, de exemplu cu MRSA, suprafeele trebuie curate fizic cu soluie de detergent, urmat sau n combinaie cu un dezinfectant. Acest proces trebuie s implice oricare din urmtoarele:
curare fizic folosind detergent urmat de un dezinfectant chimic (curare n 2 pai);
curare fizic folosind un detergent i un dezinfectant chimic
(curare 2 n 1) ex. lavete sau soluie care conine o combinaie
de detergent cu dezinfectant i care se pot utiliza dac procesul
implic curarea mecanic sau manual.11
Curarea mediului saloanelor sau a spaiilor paturilor pacienilor infectai cu Clostridium difficile trebuie efectuat cel puin zilnic folosind
ageni clorigeni de curare (cel puin 1000 pri la un million clor disponibil).4 Curarea unei saltele, a spaiului patului, a salonului sau a
seciei dup externarea, transferul sau decesul unui pacient cu
Clostridium difficile trebuie s fie extrem de minuioas. Toate zonele
trebuie curate folosind ageni de curare clorigeni, iar perdelele din
jurul patului trebuie splate. Trebuie acordat atenie folosirii de ap
oxigenat prin evaporare pentru a realiza dezinfecia total a mediului/echipamentului din saloanele cu un pat sau saloanele izolator.
n cazul stropirilor cu snge trebuie aplicat dezinfecia cu ageni
clorigeni cum ar fi Dicloroisocianuratul de sodiu (NaDCC) la o concentraie de 10 000 pri la un milion (ppm).12
Cnd utilizm soluii dezinfectante, ntotdeauna trebuie urmate instruciunile productorului pentru a ne asigura de diluia corect i
timpul de contact cu suprafaa de dezinfectat. Dezinfectanii care necesit diluare vor rmne stabili i eficieni doar pentru o perioad scurt
de timp, adesea numai 24 ore. Aceti dezinfectani trebuie preparai
doar n momentul n care este necesar utilizarea lor, notndu-se pe
68
68
preun cu soluii dezinfectante pe baz de clor sau alte soluii biocide. Lavetele folosite vor conine o ncrctur contaminant potenial periculoas. Pentru zona fiecrui pacient trebuie folosit o lavet distinct i lavetele trebuie s fie dezinfectate termic. Lavetele din microfibre sunt mai
puin eficiente cnd sunt folosite pe suprafee vechi sau deteriorate din
cauza agrilor repetate i au cea mai bun performan n ntreinerea
de rutin a suprafeelor care nu sunt intens murdrite.1
Codificarea pe coduri de culoare a materialelor i echipamentelor
de curenie
Codurile de culoare a materialelor i echipamentelor de curenie din
spital ne asigur c aceste articole nu se folosesc n zone multiple, reducnd astfel riscul de infecie ncruciat. Toate materialele i echipamentele de curenie, de exemplu lavetele (refolosibile i de unic
folosin), mopurile, gleile, orurile sau mnuile, trebuie codificate
pe culori.14 Metoda utilizat pentru codificarea articolelor pe culori
trebuie s fie clar, permanent i n concordan cu practica local
existent.
Schema codurilor de culoare din Marea Britanie pentru materialele i echipamentele de curenie din spital 14
Bi, camera de splare, duuri, toalete, chiuvete ROU
i pardoseala bilor
Zonele generale incluznd seciile, sectoarele,
ALBASTRU
birourile i chiuvetele din zonele publice
Sectoarele de pregtire a alimentelor, oficiile
VERDE
alimentare de la nivelul seciei i serviciul de livrare a alimentelor la nivelul seciei
Saloanele de izolare
GALBEN
Programele orare de curenie
Recomandrile prezentate pentru curenie trebuie s fie justificate de
riscul de transmitere a infeciei n cadrul unei anumite instituii de ngrijiri medicale (consultai seciunea de evaluare a riscului). Toate unitile sanitare trebuie s aib un orar documentat de curenie, care s
prezinte clar responsabilitile personalului, un orar al responsabilitilor i frecvenei necesare pentru curenie, precum i produsele care
trebuie folosite pentru curarea zonelor specifice.1 Este acceptat
70
70
72
72
Sifonul de scurgere
Curai i aranjai
Toaletele i bile
Verificai, curai i
aranjai. Asigurai-v c
sunt disponibile
serveele cu detergent n Zilnic
toate toaletele, raportai
acumularea de calcar
73
Zilnic
Curai i verificai
temperatura (2 80C)
Zilnic
Zilnic
Zilnic
Curai i calibrai
Oficiul alimentar
Zilnic
Sptmnal
Echipamentul medical
ex. stative de perfuzie,
pompe i.v.
Sptmnal
Splai
Sptmnal
Curai i tergei notiTablele pentru scris notiele care nu sunt de ac- Sptmnal
e
tualitate
Cruciorul cu dosarele
pacienilor
Curai i aranjai
Sptmnal
Cruciorul computerului.
Sptmnal
Curai i aranjai
Sptmnal
Sptmnal
Sptmnal
Robinetele de la du,
baie i de la chiuvet
Sptmnal
Camera personalului
Sptmnal
Curai, aranjai i
completai stocul
Sptmnal
Depozitul i dulapurile
de lenjerie
Curai i aranjai
Sptmnal
Vestiarul personalului
Curai i aranjai
Sptmnal
75
Ventilatoare electrice
Verificai i anunai
echipa de ntreinere
pentru curare
Sptmnal
Zonele funcionale
foarte nalt
Pe tot parcursul zilei trebuie s fie
meninute constant standarde de
curenie de o calitate nalt. Rezultatele necesare vor fi obinute
numai printr-o curenie intens
76
76
i frecvent.
invazive.
semnificant
semnificant
n aceste zone sunt necesare standarde nalte de calitate pentru motive igienice i estetice. Rezultatele
trebuie meninute printr-o curenie regulat i frecvent cu o curare impecabil n permanen.
Zonele funcionale de risc semnificant pot include serviciul de anatomie patologic, ambulatorul, laboratoarele i morga.
sczut
In aceste zone sunt necesare
standarde nalte de calitate pentru estetic i mai puin pentru
motive igienice. Rezultatele trebuie meninute printr-o curenie
regulat i frecvent cu o curare
impecabil n permanen.
78
78
Bibliografie
1. NHS Estates (2004) NHS Cleaning Manual, (online) available
from:
http://www.dhsspsni.gov.uk/cleaning_manual_section_1_conte
nts_and_introduction.pdf (accessed 12th November 2012)
2. Barker, J. et al (2004) Effects of cleaning and disinfection in
reducing the spread of Norovirus contamination via
environmental surfaces. Journal of Hospital Infection: 58: 42-49.
3. Denton M et al (2004) Role of environmental cleaning in
controlling an outbreak of acinetobacter baumannii on a
neurosurgical unit, Journal of hospital infection, 56: p 106 110.
4. Wilcox, M.H. et al (2003) Comparison of the effect of detergent
versus hypochlorite on environmental contamination and
incidence of Clostridium difficile infection. Journal of Hospital
Infection, 54 p. 109-114.
5. Brooks SE, Walczak MA, Malcolm S, Hameed R (2004) Intrinsic
Klebsiella pneumoniae contamination of liquid germicidal hand
soap containing chlorhexidine. Infection Control Hospital
Epidemiology, 25(10), p883-885.
6. French, G. L., Otter, J. A., Shannon, K. P., Adams, N. M. T., Watling,
D., & Parks, M. J. (2004). Tackling contamination of the hospital
environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA): A comparison between conventional terminal cleaning
and hydrogen peroxide vapour decontamination. Journal of
Hospital Infection, 57(1), p. 3137.
7. Kramer A, Schewbke I and Kampf G (2006) How long do
nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A
systematic review, BMC Infectious Diseases, (online) available
from: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/6/130
(accessed 21st November 2012)
8. Dancer SJ (2004) How do we assess hospital cleaning? A
proposal for microbiological standards for surface hygiene in
hospitals. Journal of Hospital Infection, 56, P1015
9. Best E, Fawley N, Parnell P and Wilcox M (2010) The Potential
for Airborne Dispersal of Clostridium difficile from Symptomatic
Patients, Clinical Infectious Diseases, 50(11), p14501457
79
79
80
80
81
81
82
CAPITOLUL 5
DECONTAMINAREA INSTRUMENTELOR
CHIRURGICALE
LOUISE HODGSON I CAROLE HALLAM
Scop
Acest capitol subliniaz procesul complex care implic cteva etape ale
decontaminrii necesare pentru utilizarea n siguran a instrumentelor chirurgicale reutilizabile. Acest capitol exploreaz metodele, echipamentul i facilitile profesionale necesare decontaminrii instrumentelor chirugicale reutilizabile.
Domeniile cheie abordate sunt:
Principiile practicilor sigure pentru decontaminarea instrumentelor reutilizabile.
O prezentare general a metodelor de decontaminare.
Ciclul decontaminrii.
Activitatea microbiologic a decontaminrii.
Introducere
Curarea, dezinfecia i sterilizarea sunt elementele eseniale pentru
prevenirea rspndirii infeciilor. n ciuda acestui fapt, multor uniti
de ngrijire fie le lipsesc aceste faciliti de baz pentru prevenirea i
controlul infeciilor, fie personalul este insuficient instruit. 1 ntr-un
studiu efectuat n Marea Britanie n 1999 n serviciile de decontaminare s-au gsit situaii n care procesele de decontaminare erau sub standardele curente.2 n unele cazuri practica a fost slab, ducnd la infecii
ncruciate ntre pacieni sau ntre pacieni i personal. 2 Studiul a identificat mbuntiri substaniale care pot fi realizate prin ngrijirea eficient a sistemelor de decontaminare i instruirea i dezvoltarea personalului, dar de asemenea a identificat c multe dintre cldirile i
83
83
echipamentele care susin operaiile de decontaminare (departamentele de servicii sterile) aveau nevoie de renovare sau nlocuire. n cadrul
studiului instrumentele chirurgicale au fost evideniate ca risc major n
transmiterea infeciilor. 2
Decontaminarea instrumentelor chirurgicale ar trebui realizat
fie ntr-o unitate specializat, un Departament de servicii sterile, fie local n cadrul instituiei medicale, dar fiecare locaie trebuie s respecte
standardele i reglementrile nationale.
Instrumentele chirurgicale sunt fie:
reutilizabile procesul de decontaminare este realizat dup folosirea acestora;
de unic folosin instrumentele sunt folosite o singur dat i
apoi eliminate.
Lecii de la boala Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) aparine unui grup de boli numite encefalopatii spongiforme transmisibile (TSEs) care pot aprea la oameni i
la animale. Aceste boli sunt caracterizate prin degenerarea sistemului
nervos i sunt invariabil fatale. Comitetul Consultativ al Encefalopatiei
Spongiforme (SEAC) opiniaz c factorul cheie n reducerea riscului de
transmitere a bolii de la o persoan la alta n cursul interveniilor chirurgicale este asigurarea standardelor nalte de decontaminare a instrumentarului chirurgical.3 Institutul Naional pentru Sntate i Excelen Clinic din Marea Britanie a realizat ghiduri pentru reducerea
riscului de transmitere a bolii Creutzfeldt-Jakob (CJD) prin proceduri
intervenionale, recomandri legate de acele instrumente care au venit
sau pot veni n contact cu esuturi de risc nalt definite, n primul rnd
creierul i globul ocular posterior.4
n plus, unele instrumente stomatologice au fost de asemenea
identificate ca prezentnd un risc de CJD i deoarece acestea sunt dificil
de curat, aceste instrumente - pile i alezoare endodontice se recomand s fie de unic folosin5 consecutiv studiilor care au artat o
varietate mare a calitii i metodelor folosite din care o proporie mare prezenta dovezi vizuale de contaminare dup curare. 6
84
84
Metodele de decontaminare
Termenul decontaminare descrie combinaia urmtoarelor metode:
Curarea
Dezinfecia
Sterilizarea
Metoda de decontaminarea necesar depinde de riscul de infecie al
instrumentului; tabelul 1 subliniaz mai departe acest lucru.7
Tabelul 1
Risc
nalt
Aplicaia articolului
Recomandare
Prelucrarea din nou a instrumentelor este un proces complex care incumb cateva etape: curarea, dezinfecia, inspectarea i sterilizarea. 5
Indiferent de tehnologia folosit, instrumentele curate nainte de sterilizare trebuie s nu prezinte contaminani vizibili cnd sunt inspectate. Instrumentele trebuie s fie prelucrate cu ajutorul unui ciclu de
decontaminare validat, care include curare/splare: un sterilizator cu
abur validat i la sfritul ciclului de prelucrare, ele trebuie s fie sterilizate.5 Acest proces complex a fost descris ca i Ciclul decontaminrii,8 procesele ciclului sunt subliniate n figura de dedesubt i vor fi
analizate n detaliu.
Figura 1: Ciclul decontaminrii
Pentru a realiza o decontaminare eficient, toate aceste etape ale ciclului trebuie s fie ndeplinite la un standard acceptabil i orice eec va
86
86
duce la probleme ce pot avea un impact asupra ciclului i la o decontaminare insuficient.3 n toate etapele reprelucrrii trebuie luate n considerare urmtoarele probleme:
Locaia i activitile unde are loc decontaminarea;
Facilitile i echipamentele n fiecare locaie;
Asigurarea c echipamentul folosit este validat, ntreinut i testat n concordan cu recomandrile producatorului i legislaia
n vigoare;
Existena unor msuri eficiente de management;
Existena protocoalelor i procedurilor pentru toate aspectele
muncii de decontaminare.
Urmtoarea parte a acestui capitol va sublinia fiecare proces al ciclului
decontaminrii ncepnd cu curarea.
Curarea
Procesul de decontaminare a unui instrument ncepe cu curarea. Curarea este un proces care ndeprteaz fizic agenii infecioi i materia organic pe care acetia se dezvolt, dar nu distruge neaparat aceti
ageni infectioi. Reducerea contaminrii microbiene depinde de mai
muli factori, inclusiv de eficiena procesului de curare i de ncrctura biologic iniial. Curarea este o premis esenial pentru asigurarea dezinfeciei i sterilizrii eficiente.7
Curarea instrumentelor poate fi efectuat manual sau folosind un
proces automatizat. Se recomand ca preferabil curarii manuale, oriunde este posibil curarea s fie realizat folosind un proces automatizat i validat.3
Echipamentul de protecie personal cum ar fi mnuile, orurile i
protecia ochilor, trebuie s fie purtat n caz de curare manual i
manipulare de soluii chimice; de asemenea, ar trebui purtate mnui
de cauciuc robuste pentru protecia minilor cnd se manipuleaz instrumente ascuite/chimicale.
Curarea manual: Pot exista unele cazuri n care curarea manual este
acceptat; de exemplu, dac instruciunile productorului stipuleaz c
dispozitivul nu este compatibil cu un proces automatizat. Curarea manua87
87
discutat anterior, cele mai multe maini de splat i dezinfectat au ncorporate i o etap de dezinfecie.
Un dezinfectant chimic poate fi definit ca fiind un compus sau amestec
care, n condiii definite, este capabil s distrug microorganismele prin
mijloace chimice sau fizico-chimice.7 Dezinfectantul chimic poate s fie
sub form de lichid (care e forma lui obinuit) sau sub form de gaz.
n cadrul zonelor clinice, dezinfectantele sunt uneori livrate gata pregtite pentru utilizare. Cu toate acestea, nu este neobinuit s ntlnim
unele dezinfectante care trebuie s fie diluate pentru a atinge concentraia corect de utilizare. Deoarece dezinfectantele variaz n funcie
de proprietile lor, este vital ca instruciunile de utilizare s fie respectate, alegerea dezinfectantului, depozitarea i eliminarea s fie fcute n
conformitate cu reglementrile naionale i locale.
Inspectarea
Toate instrumentele care au trecut printr-o procedur de curare, inclusiv cea prin mainile de splat i dezinfectat, trebuie s fie inspectate pentru a ne asigura c sunt curate, funcionale i ntr-o stare bun
tehnic. Pentru inspectarea amnunit a instrumentelor trebuie folosit o lamp cu lup.6
mpachetarea
mpachetarea instrumentelor n autoclavul cu vacum pentru ncrctura poroas este esenial din urmtoarele motive:3
meninerea produsului n cursul diferitelor etape ale procesului
de decontaminare;
pentru a permite ca sterilizarea s aib loc;
protecia produsului fa de deteriorare i distrugere n timpul
sterilizrii i a transportului;
meninerea sterilitii la locul de utilizare;
prevenirea recontaminrii produsului dup decontaminare
Materialul de mpachetat trebuie s permit penetrarea aburului, dar de
asemenea i s fie adecvat pentru pstrarea instrumentelor sterile n timpul
depozitrii. Pachetele trebuie s fie inscripionate cu coninutul i data sterilizrii, persoana care a sterilizat instrumentele i numrul ciclului de sterilizare, pentru identificarea i rotaia stocurilor.1
89
89
n cazul instrumentelor reprelucrate n sterilizatoare fr vacum, mpachetarea s-ar putea s nu fie recomandat deoarece poate mpiedeca
penetrarea aburului pe toate suprafeele instrumentului i astfel s mpiedice ca sterilizarea s aib loc.3
Sterilizarea
Metoda final a procesului de decontaminare este sterilizarea; dup
cum s-a menionat anterior, nainte de sterilizare articolele trebuie s
fie mai nti curate temeinic i dezinfectate pentru ca procesul s fie
eficient. Sterilizarea propriu-zis implic distrugerea complet a tuturor microorganismelor, inclusiv a sporilor care sunt recunoscui ca fiind dificil de distrus. Metoda preferat de sterilizare n spitale este utilizarea aburului la temperatur nalt saturat sub presiune. Aburul este
emis sub presiune, dar lund n considerare compatibilitatea acestuia
cu produsul care necesit sterilizare.
Exista dou tipuri principale de autoclave cu abur:
Autoclave cu vacum nalt (cu vid): Acestea se numesc uneori sterilizatoare cu ncrctur poroas. Ele folosesc abur, cu o etap activ de
ndeprtare a aerului conceput pentru prelucrarea produselor mpachetate sau cu lumen i asigurarea penetrrii aburului n ntreaga ncrctur. Creterea rapid a presiunii i temperaturii permite ca timpul de prelucrare s fie de trei minute la 1340C i la aproximativ 206,8
kilopascali (30 livre/inch ptrat).1
Autoclave de volum mic: Acestea sunt autoclave fr vacum n care
aburul este introdus pe deasupra camerei, iar aerul mai rece i dens
este purjat prin partea de jos a camerei. Supapa de exhaustare se nchide cnd tot aerul a fost eliminat, permind astfel s se realizeze presiunea i s creasc temperatura. Acestea sunt utilizate n mod frecvent,
dar sunt mai potrivite pentru instrumentele chirurgicale nempachetate, solide i fr lumene.
Toate sterilizatoarele cu abur trebuie testate la instalare i cu regularitate ulterior. Trebuie s se in registre privind funcionarea de rutin
i ntreinerea .1
90
90
n monitorizarea de rutin a autoclavelor trebuie s se foloseasc indicatori biologici sau chimici.1 Indicatorii biologici conin spori ai bacteriei Geobacillus stearothermophilus, aceste stripuri indicator sunt plasate n ncrctura care urmeaz s fie sterilizat. La terminarea ciclului stripurile sunt nsmnate i urmrite pentru creterea germenilor,
lipsa dezvoltrii bacteriilor indic un proces reuit. Indicatorii chimici
sunt folosii pentru a evalua dac timpul i temperatura necesar au
fost atinse, de obicei prin aplicarea unei benzi adezive pe partea extern a pachetelor de sterilizat.
Monitorizarea procesului de vacum se poate realiza n dou modaliti:
prima este un test de etaneitate pentru a ne asigura c vacumul este
meninut pe perioada ciclului i cea de-a doua metod se refer la abilitatea aburului de a penetra un pachet mic de cmpuri prin testele
Bowie Dick. Dac aceste teste sunt satisfactoare, atunci o alternativ
este monitorizarea parametrilor valorici, abordare care se bazeaz pe
asigurarea c ciclul autoclavului a atins toate specificaiile de timp,
temperatur i presiune folosind un echipament calibrat. Aceast metod tinde s fie mai fiabil i mai rapid dect indicatorii biologici
deoarece folosete date msurabile.1
Alte metode de sterilizare includ:
Sterilizarea cu abur la temperatur joas i formaldehid: Este folosit aburul la temperatur joas (50-700C) cu vapori de formaldehid
pentru a steriliza dispozitive sensibile la cldur i poate fi adecvat
pentru piese cu lumene nguste. Poteniala toxicitate a formaldehidei
rmne o problem. 1
Etuve cu aer cald: aceasta este o metod de sterilizare prin cldur
uscat. Sunt necesare temperaturi mai mari i un timp de expunere
prelungit, deoarece aerul nu conduce cldura la fel de eficient ca i aburul. Sterilizarea poate fi obinut prin meninerea temperaturii de
1700C timp de o or i instrumentele trebuie s ating respectiva te mperatur nainte de a ncepe msurarea timpului scurs. Acest tip de st erilizare este limitat la instrumente care pot rezista la temperaturi extreme. 10
91
91
chiar ncuiate acolo unde e cazul, clar etichetate pentru a identifica coninutul i pe cine le-a folosit, suficient de rezistente pentru a preveni
degradarea instrumentelor n cursul transportrii.3
Urmrirea i trasabilitatea instrumentelor chirurgicale
Este important posibilitatea urmririi produselor de-a lungul proceselor de decontaminare la care sunt supuse i de asemenea pn la pacientul la care au fost folosite. Abilitatea de a urmri i trasa drumul i nstrumentelor i echipamentelor chirurgicale n cursul ciclului de decontaminare permite luarea de msuri de remediere cnd este necesar. De exemplu, n eventualitatea puin probabil a unui ciclu de sterilizare euat, produsele pot fi readuse la sterilizare. 3
Trebuie pstrate nregistrri pentru toate trusele curate, identificnd:
metoda de curare i sterilizare folosit;
numele persoanei care a efectuat decontaminarea;
detaliile privind articolului efectiv prelucrat.
Efectul microbiologic al decontaminrii
Tabelul 2 arat efectele microbiologice ale metodelor de decontaminare. Curarea nu este inclus n tabel deoarece aceasta ndeprteaz
fizic agenii microbieni fr a-i distruge neaprat.
Tabel 2: Efectul microbicid al metodelor de decontaminare7
Spori
Dezinfecia
Dezinfecie ter- x
mic n mainile
de splat automate
Abur la tempera- x
tur joas
Dezinfectant
chimic
Mycobacterii
Bacterii
Virusuri
93
93
Alcool
Glutaraldehid
Orthoftalalaldehid
Alte aldehide
Dioxidul de clor
Acidul peracetic
Ali compui de
ap oxigenat
Compusi
cuatenari de
amoniu
Superoxidized
saline (amestec
de hipoclorii)
Sterilizarea
Abur
Cldur uscat
Plasma
Legenda x de loc
slab
moderat
bun
95
95
Bibliografie
1. Satter S, (2011) Cleaning, Disinfection and Sterilisation. Basic Concepts.
Chapter 12, International Federation of Infection Control
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter12.pdf (last accessed 13th
April 2013)
2. NHS Estates (2000) Decontamination Review Report on a survey of
current decontamination practices in healthcare premises in England.
London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_4120917 (accessed 13th March 2010).
3. NHS Estates (2003) A guide to the decontamination of reusable surgical
instruments, London,
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_4120906 (accessed 13th March 2010).
4. National Institute for Clinical Excellence (2006). Patient safety and
reduction of risk of transmission of Creutzfeldt Jakob disease (CJD) via
interventional procedures, London,
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=113
32 (accessed 30th May 2010).
5. Department of Health (2009) Health Technical Memorandum 01-05:
Decontamination in primary care dental practices. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_109363 (accessed 13th March 2010).
6. Department of Health (2007) Letter to the Chief Executive of the British
Dental Association about infection control guidance and vCJD. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/
Dearcolleagueletters/DH_074431 (accessed 13th March 2010).
7. Medicines Devices Agency (2002) MAC manual - Part 1: describing the general PRINCIPLES of the processes that are available for decontamination,
crown copyright.
8. NHS Estates (2003) Decontamination Programme, Strategy for
modernising the provision of decontamination services. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/
Dearcolleagueletters/DH_4005492 (accessed 13th March 2010).
9. Perry (2007) Infection Prevention and Control. Blackwell. Oxford.
10. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd Edition, Balliere
Tindall
96
96
97
97
98
CAPITOLUL 6
DISPOZITIVELE INVAZIVE
care, oriunde este posibil, trebuie s fie prevenite. Acestea includ hematoamele, infeciile localizate, flebitele, infiltraiile i extravazarea,
toate expunnd pacientul la riscuri crescute de infecii sistemice i
crescnd mortalitatea la pacieni.
Motive pentru inserarea unui cateter venos periferic
Datorita riscului crescut de infecii, cateterele IV nu trebuie inserate
dac nu este nevoie i trebuie folosite numai n urma unor indicaii
medicale stricte. Acestea pot include:
asigurarea de acces venos pentru terapie;
asigurarea de acces imediat n situaii de urgen;
administrarea rapid de fluide, snge sau derivate ale sngelui;
post-chirurgical;
deshidratare grav;
Oricnd este posibil, folosii ci alternative pentru hidratare sau terapie
parenteral.1
Alegerea locului de inserare
Venele superficiale ale membrelor superioare sunt folosite pentru inserarea cateterului pentru c sunt localizate n fascia superficial, chiar sub
piele. Inserarea cateterului la membrelor inferioare este de obicei evitat
din cauza riscurilor de complicaii cum ar fi tromboflebita i embolia pulmonar (cauzate de extinderea cheagului n venele profunde).2
Venele folosite pentru inserarea cateterului periferic trebuie s fie pe
suprafeele dorsale i ventrale ale membrelor superioare i includ venele metacarpiene, cefalice i basilice. 3
Tabelul 1: alegerea unei zone
braul non-dominant;
zona distal pentru inseria initial;
inseria ulterioar trebuie sa fie n zone apropiate inseriei iniiale.
Evitai echimozele, tegumentele dureroase sau infectate i dac este
posibil, evitai zonele de flexie deoarece acestea pot compromite curge100
100
100
Locul de inserie
n general, trebuie folosit cateterul cel mai scurt i cu diametrul cel mai
mic pentru a preveni distrugerea tunicii intima a venei;8 aceasta ajut
de asemenea la eventualele diluri ale medicamentelor iritante i asigur un risc minim de complicaii vasculare.
Echipamentul personal de protecie
Este important utilizarea echipamentului individual de protecie, inclusiv a mnuilor. Acesta trebuie orientat dup evaluarea riscului i
anticiparea contactului cu sngele i fluidele corpului sau cu germenii
patogeni.5 Este posibil inserarea cateterului venos periferic folosind
mnui nesterile fr repalparea venei. 9
Pregtirea tegumentului
Organizaia Mondial a Sntii recomand utilizarea unui produs cu
gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic 70%. tergerea timp
de 30 de secunde i lsarea produsului s se usuce alte 30 de secunde
este esenial pentru dezinfectarea complet. 5
Igiena minilor
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare contact cu
pacientul, utiliznd tehnica corect de igienizare a minilor. Folosii
cele 5 Momente ale igienei minilor recomandate de Organizaia Mondial a Sntii.10 Alte informaii legate de igiena minilor pot fi gsite
la capitolul 3.
Pansamentul
Pentru fixarea branulei trebuie folosit un pansament steril pentru a
preveni micarea acesteia n ven i producerea flebitelor mecanice.
Pansamentul trebuie s fie transparent i semipermeabil.4
Documentarea
n fia pacientului trebuie nregistrate detalii ale inseriei (incluznd
data, locaia, numrul de lot al cateterului, numele i semnatura persoanei care a efectuat inseria).
102
102
102
tru igienizarea minilor. Cele 5 Momente nu numai c se aliniaz evidenelor bazate pe dovezi referitoare la rspndirea infeciilor asociate
ngrijirilor medicale, dar sunt interconectate cu fluxul natural de munc
al ngrijirilor medicale i sunt create s fie uor de nvat, logice i
aplicabile n multe domenii.10
Cele 5 momente ale igienei minilor10
1.
2.
3.
4.
5.
104
104
104
Pansamentul
105
105
105
107
107
107
111
111
111
Material
Venele
folosite
frecvent
Design
Numrul
lumenelo
r
Timp de
meninere
Complicaii asociate
Cateter
central
cu inserie periferic
Poliuretan
Silicon
Basilic
Cefalic
Median
Cubital
Deschis
Cu valv
Mono,
duble,
sau triple
Luni pn la un
an
Cateter
venos
central
nontunelizat
Poliuretan
Poate fi
acoperit
cu antiseptice;
antimicr
obiene
sau impregnat
cu ioni de
argint
Poliuretan
Silicon
Jugulara
intern
Subclavic
u-lar
Femurale
Deschis
Mono,
duble,
triple,
cvadruple sau
quintuple
10-14
zile
30 de zile
dac este
acoperit
antimicrobian
Flebit
Infecie
Tromboz
Malpoziie
Ocluzie
Infecie
Ocluzie
Tromboz
Pneumot
o-rax
Jugulara
intern
Subclaviculare
Femurale
Jugulara
intern
Subclaviculare
Femurale
Deschise
Cu valv
Mono,
duble,
triple
Luni pn la ani
Infecie
Tromboz
Ocluzie
Deschise
Infecie
Tromboz
Sindrom
Twiddler
s
Extravazare
Catetere
tunelizat
e n piele
Port implantat
Corpul
portului
titan
sau plastic
Catetersilicon
113
113
113
114
114
114
115
115
115
rivate de snge.
Setul este nlocuit dup 24 ore dup nutriia parenteral total
(dac aceasta conine lipide).
Setul este nlocuit n decurs de 72 de ore pentru toate celelalte
fluide.
7. ndeprtarea cateterului
Cateterul este ndeprtat dac nu mai este necesar, sau decizia
de a nu-l scoate este nregistrat.
Detalii legate de ndeprtarea cateterului sunt nregistrate n fi (incluznd data, locaia, semntura i numele persoanei care
efectueaz ndeprtarea cateterului).
116
116
116
Urina rezidual
118
118
118
120
120
120
Bibliografie
1. International Federation of Infection Control (2011). Prevention of Intravascular Device-Associated Infections. Chapter 17. Second edition. IFIC
publications. http://www.theific.org/basic_concepts/chapter17.pdf
2. Dougherty, L. (1999) Obtaining peripheral venous access,In Dougherty, L.
and Lamb, J. (editors) Intravenous therapy in nursing practice, Edinburgh:
Churchill Livingstone, pp.223-259.
3. Royal College of Nursing (2010) Standards for Infusion Therapy.
http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0005/78593/002179.pdf
4. Department of Health (2007) Saving lives: High Impact Intervention No2b:
peripheral line care. London: Department of Health.
5. The World Health Organisation. Practical guidance on venepuncture for
blood donation. Best practices in phlebotomy.
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf
6. Department of Health ((2010) Saving Lives: reducing infection, delivering
clean and safe care. Revised Edition: October 2010
7. Safer Needles Network (2010). Issue 40 of the EU-OSHA E-FACT which
gives information on the hazards and risks relating to needlestick injuries
and on the assessment of such risks.
http://saferneedles.org.uk/?page=71&id=9&back=1
8. Curran E.T, Coai J.E, Gilmour S, McNamee S, Hood J (1999) Multi-centre
research surveillance project to reduce infections/phlebitis associated
with peripheral vascular catheters. Journal of Hospital Infection 46: 194202
9. Rowley, S. ANTT: A standard approach to aseptic technique. Nursing Times
13.09.11/Vol107No36
10. The World health Organisation (2012). Clean Care is Safer Care. 5
moments of hand hygiene.
http://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/en/index.html
11. Jackson A. (1997) A battle in vein: infusion phlebitis. Nursing Times 94(4):
68-71.
12. Health Protection Scotland (2012). Targetted Literature review. What are
the key infection prevention and control recommendations to inform a
peripheral vascular catheter (PVC) maintenance care quality
improvement tool?
13. Josephson, D.L. (2004) Intravenous infusion therapy for nurses. Principles
and practice (2nd edition), Clifton Park: Thomson Delmar Learning.
14. Infusion Nurses Society (2006). Infusion nursing standards of practice,
Cambridge, MA: INS and Becton Dickinson. (III)
121
121
121
123
124
CAPITOLUL 7
PREVENIREA INFECIILOR CHIRURGICALE
ELIZA VARGA
Definiie
Infeciile chirurgicale sunt cele mai comune infecii asociate activitilor
medicale i sunt definite ca infec ii care apar n termen de 30 de zile dup
intervenia chirurgical sau n termen de un an n cazul n care intervenia
chirurgical implic implantarea de protez sau corp strin. Infeciile
chirurgicale au un efect major asupra calitii vieii pacientului avnd
implicaii semnificante n morbiditate i mortalitate. In cadrul infeciilor
asociate activitilor medicale, infeciile chirurgicale ocup locul al treilea,
fiind responsabile de un procent de 14-16% din infeciile aprute la totalul
de pacieni internai i 38% din cadrul pacienilor chirurgicali. Infeciile
chirurgicale impun nu numai o problem clinic, dar creaz i probleme
financiare substaniale, ca urmare a perioadei de spitalizare ndelungat,
internrilor repetate i costului crescut al tratamentului.
Clasificarea infeciilor chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt clasificate n trei grupuri, funcie de
adncimea esutului afectat:1,2,4
superficiale, cnd doar tegumentul i esutul subcutanat sunt implicate;
profunde, cnd sunt afectai fascia i muchii;
infecii chirurgicale de organ/ spaiu, cnd sunt afectate caviti
ale organismului i viscere.
Factorii de risc care influenteaz infeciile chirurgicale
Factorii de risc sunt clasificai n dou grupuri: factori asociai
pacientului i factori asociai procedurii chirurgicale (tabel 1).2,5,6
Sistemul de clasificare fizic numit scorul ASA, adoptat de Societatea
Anestezitilor Americani, este inclus n factorii asociai pacientului
cuprinde cinci categorii i evalueaz condi ia fizic a pacienilor nainte
de intervenia chirurgical.
125
125
125
Factorii asociai
pacientului includ:
vrsta;
ASA<3;
starea de nutriie;
diabetul zaharat;
obezitatea;
obiceiul de a consuma
alcool;
anemia;
pacienii
imunocompromii;
infecii coexistente.
127
127
127
i c toate msurile posibile sunt luate pentru a minimaliza riscul infeciilor chirurgicale.
Bibliografie
1. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical Site
Infections: Reanalysis of Risk Factors. Journal of Surgical Research
2002; 103: 8995.
2. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology,
microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection 2008;
70(S2): 3-10.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Surgical
Site Infection. Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE
Clinical Guideline 2008 [Online] Available from:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42418/42418.pdf
[Accessed 23rd September 2012]
4. O'Grady H, Baker E. Prevention of surgical site infections. Surgery
2011; 29(10): 513-517.
5. Bagnall NM, Vig S, Trivedi P. Surgical site infection. Surgery 2009;
27(10): 427- 430
6. Health Protection Scotland. Preventing Surgical Site Infections 2012
[Online] Available from:
http://www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/evidenceforcarebundles.aspx
[Accessed 20th October 2012]
7. Anaesthesia UK. ASA Physical Status Classification System 2004
[Online] Available from:
http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100184 [Accessed 18th
January 2013]
8. Department of Health. Reducing healthcare associated infections
MRSA screening [Online] Available from:
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20120118164404/http:/
/hcai.dh.gov.uk/whatdoido/mrsa-screening/ [Accessed 18th January
2013]
9. Health Protection Agency. Surgical Site Infections - SSI Surveillance
Programme 2013 [Online] Available from:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Sur
gicalSiteInfection/SSISurveillanceProgramme/ [Accessed 20th January
2013]
130
130
130
131
131
131
132
CAPITOLUL 8
TEHNICA ASEPTIC
TRACEY CORNER
Tehnica trebuie standardizat n ntreaga unitate pentru a se asigura uniformitatea i compliana la grupuri mari de personal. Auditul ar avea rolul de a
monitoriza compliana fa de tehnic i a mbunti standardele. 2
Indiferent de tehnic, orice procedur aseptic se bazeaz pe un numr
de principii de baz.
Tabel 1: principii de baz ale unei proceduri aseptice
Igiena minilor.
Echipament de protecie pentru personal.
Identificarea i protejarea prilor cheie ale instrumentelor .
Decontaminarea instrumentelor i zonelor de lucru.
Buna igien a minilor
Splarea minilor este probabil cea mai important metod de reducere a
transferului microorganismelor.8 Este esenial s se asigure faptul c minile, chiar splate, nu contamineaz instrumentarul. O bun igien a minilor n punctele de lucru eseniale va reduce contaminarea realizat de
personalul medical att cu flora rezident sau tranzitorie ct i cu contaminani din mediu. 9
De aceea este important s decontaminm minile:
nainte de a ncepe o procedur.
nainte de a deschide un echipament curat/steril dac a existat
contact cu microorganisme din mediul nconjurtor.
nainte i dup folosirea mnuilor. Mnuile creeaz un mediu
cald i umed, ideal pentru proliferarea microorganismelor.
Dup efectuarea unei proceduri.
Folosirea eficient a echipamentului individual de protecie
Echipamentul de protecie este folosit pentru a reduce expunerea potenial a personalului medical la microorganisme, reducnd astfel
poteniala rspndire a acestora la ali pacieni i membri ai person alului. Echipamentul individual de protecie se refer la folosirea
mnuilor, orurilor, mtilor i mijloacelor de protecie a ochilor.
Folosirea echipamentului de protecie trebuie ghidat de evaluarea
riscului i de amploarea unui contact anticipat cu snge, fluide corp orale sau microorganisme patogene.6
136
136
136
ral. Din contr, dac acest lucru nu este posibil, sau procedura este
complex, va fi folosit o abordare aseptic chirurgical, asigurnd
cmpul aseptic critic cu cmpuri izolatoare sterile i mnui sterile (2).
Decontaminarea zonelor i instrumentelor cheie
Un aspect fundamental al oricrei proceduri aseptice este asigurarea
decontaminrii eficiente a echipamentelor nesterile i a locurilor cheie
nainte de utilizare. Acest aspect al tehnicii aseptice asigur reducerea
n mod adecvat a microorganismelor din mediu de pe tegumente i de
pe echipamente pentru a reduce la minim riscurile poteniale pentru
pacient.
Organizaia Mondial a Sntii recomand folosirea unui produs cu
2% clorhexidin i 70% alcool izopropilic. 6 Curarea tegumentului 30
de secunde, lsnd apoi produsul s se usuce alte 30 secunde, permit
dezinfecia complet.
Procedura recomandat de Organizaia Mondial a Sntii pentru decontaminarea tegumentelor:6
Procedura ntr-un singur pas (recomandat dureaz aproximativ un minut):
Folosirea unui produs coninnd 2% gluconat de clorhexidin n
alcool izopropilic 70%.
Se acoper zona i se asigur contactul tegumentului cu dezinfe ctantul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet (30 de secunde).
Procedura n doi pai (dac nu este disponibil soluia de gluconat de
clorhexidin n alcool izopropilic 70% se va folosi aceast procedur,
care dureaz circa dou minute).
139
139
139
Pasul 1
Se folosete alcool izopropilic 70%, cu care se acoper zona,
asigurndu-se contactul dezinfectantului cu tegumentul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet a soluiei (aproximativ 30 de secunde)
Pasul 2
Se folosete tinctura de iod sau clorhexidina 2%, cu care se ac oper zona i se permite contactul dezinfectantului cu tegumentul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet a soluiei (aproximativ 30 de secunde).
NU se atinge zona dup dezinfecie.
Dup dezinfecia, fie a tegumentului sau a echipamentului, este vital ca
acestea s nu mai fie atinse, pentru prevenirea recontaminrii. Dac aceasta
se ntmpl, procesul de dezinfecie trebuie repetat. Acest proces de decontaminare este ultima ans de a reduce la minim transferul microorganismelor i introducerea acestora prin strpungerea barierelor normale de
aprare ale organismului.
Unde trebuie folosite proceduri aseptice
Programarea n timp a procedurilor cum ar fi schimbarea pansamentului plgilor pe secia de chirurgie poate fi un factor adjuvant important
n reducerea riscului de infecie. Operaiunea nu se efectueaz cnd se
desfoar alte activiti cum ar fi schimbarea paturilor, din cauza riscului de dispersie a microorganismelor n aer i a contaminrii echipamentelor sterile sau a plgilor. n mod ideal, aceste proceduri trebuie
executate cnd sunt mai puine alte activiti pe secie i nu se efectueaz activiti de curenie. Mai nti se panseaz plgile curate, neinfectate; colostomiile i plgile infectate vor fi pansate ultimele pentru a
reduce la minim contaminarea mediului i a infeciilor ncruciate. 11
Tehnicile aseptice trebuie executate n spaii potrivite. Uneori apar
constrngeri n practic, care ar trebui minimizate prin adoptarea principiilor de mai sus.
140
140
140
The main critical aseptic field must be managed critically because due to
their size and number, key-parts cannot easily be protected with caps and covers etc (Micro critical
aseptic fields).
Critical aseptic field management means that only sterilised and aseptic equipment can come into contact
with the critical aseptic field.
www.antt.org.uk enquiries@antt.org.uk
141
141
141
Figura 3.
www.antt.org.uk enquiries@antt.org.uk
Standard-ANTT
A General aseptic field
is used which does not
require critical
management
Because..
www.antt.org.uk
enquiries@antt.org.uk
143
143
143
Bibliografie
1. Florence Nightingale. Wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale#Statistics_a
nd_sanitary_reform
2. Rowley, S. (2011). ANTT: A standard approach to aseptic
technique.. Nursing times 13.09.11/Vol107 No.36
3. The Association of safe Aseptic Practice (2012). ANTT Theory &
Practice Framework, Version 2.8: www.antt.org.uk
4. Crow S (1989) Asepsis: an indispensable part of the patients care plan. Critical Care Nurse Questions, 11(4), 11-15
5. Ayliffe G A J., Fraise A P., Geddes A M., Mitchell K., (2000) Control
of Hospital Infection: A Practical Handbook 4th edition, Arnold
Publishers, London Standard precautions in health care.
6. Practical guidance on venepuncture for blood donation. Best
practices in phlebotomy. The World Health Organisation.
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.
pdf
7. Wilson,J.(2005). Infection control in clinical practice. Balliere
Tindall.
8. International Federation of Infection Control (2011). Basic
concepts of
infection control. Chapter 10. Second edition.
IFIC publications.
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter10.pdf
9. Thomas, V. (2011). Fundamental aspects of Infection Prevention
and control. MA Healthcare.
10. Pratt et al (2007). EPIC 2: National evidenced-based guidelines
for preventing health-care associated infections in NHS
hospitals. Journal of Hospital Infections.
11. County Durham & Darlington Foundation Trust. (2009).
Principles of Asepsis.
http://fightinginfectiontogether.org/FITResources/Principles_
Of_Asepsis
144
144
144
CAPITOLUL 9
EVALUAREA I NGRIJIREA PLGILOR
HELEN FEARNLEY
Introducere
Infecia este un risc important pentru pacienii cu plgi, de aceea ngrijirea eficient a acestora joaca un rol important n prevenirea i contr olul infeciilor. n timp ce prevenirea sau minimizarea infeciilor de plag pot fi folosite ca msur a eficienei tratamentului, exist i alte rezultate msurabile care pot fi luate n considerare. Acestea includ vindecarea plgilor n limite de timp acceptabile, fr consecine nedorite
sau, dac aceasta nu este posibil, controlul simptomelor cum este durerea.
n ngrijirea plgilor una din primele intervenii care este luat n considerare este tratarea i/sau pansamentul plgii. Acesta este doar o
parte a ngrijirii plgilor, care nu ar trebui privit izolat. Unul dintre cele
mai importante aspecte ale ngrijirii eficiente a plgilor este realizarea
holistic, a evalurii cu exactitate a pacientului i a plgii sale. Evaluarea ar trebui s faciliteze identificarea fondului fiziopatologic al producerii plgii, tipul de plag i factorii care pot influena vindecarea.
Acest capitol va include un sumar al teoriilor asociate cu vindecarea
plgilor, evaluarea pacientului i plgilor, ca i strategiile de management a acestora.
Vindecarea plgilor
Vindecarea plgilor este un proces complex, dependent de o serie de
factori, de ex. aportul de oxigen, nutriia etc. Cnd apare o perturbare n
procesul normal de vindecare sau plaga este mai grav, poate fi necesar consultarea unui profesionist n domeniu, din cauza consecinelor pe
care plaga le poate avea asupra strii generale de sntate i de bine a
pacientului.
147
147
147
Pentru a asigura o ngrijire eficient a plgilor, personalul medical trebuie s neleag procesul de vindecare al acestora. Aceasta ajut la
stabilirea stadiului de vindecare al plgii i poate ajuta la identificarea
strategiei potrivite de ngrijire.
Procesul de vindecare al plgilor poate fi descris ca:
1. Vindecare de prim intenie acesta are loc cnd pierderea de
esut a fost minim i marginile plgii sunt apropiate, de ex.
plgi chirurgicale, laceraii (tieturi, zgrieturi). Vindecarea plgii va avea loc ntr-o perioad relativ scurt de timp.
2. Vindecare de secund intenie aceasta are loc cnd s-au pierdut cantiti mari de esut sau cnd marginile plgii nu pot fi
aduse aproape una de alte, de ex. ulcere de gamb, escare. Vindecarea plgii va dura mai mult i va depinde de mrimea i
adncimea plgii.
Plgile pot fi de asemenea descrise ca acute i cronice. Plgile acute, de
ex. plgile chirurgicale, se vindec fr complicaii ntr-un grafic temporal previzibil. Plgile cronice n schimb, cum ar fi ulcerul piciorului
diabetic, se vindec mult mai ncet i riscul de apari ie a infeciilor este
crescut.1
Vindecarea plgilor este un proces continuu n care apar o serie de stadii, organismul ncercnd s menin homeostazia, protejndu-se de
infecii i iniiind reparaia esuturilor.
Hemostaza
Atunci cnd tegumentul este traumatizat sngerarea apare rapid. Apare vasoconstricia pentru minimizarea pierderii de snge. De asemenea trombocitele ncep s se agregheze i s formeze o reea de f ibrin.
Hematiile sunt prinse n aceast reea i apare un dop temporar sub
form de cicatrice.
Inflamaia/ faza distructiv (zilele 0-3)
Acest stadiu este iniiat n timpul cascadei coagulrii ca rezultat al leziunii tisulare. Apare vasodilataia i celulele inund plaga, elibernd
mediatori inflamatorii ca prostaglandinele i histaminele. Polimorfonu148
148
148
150
150
150
o Mobilitatea mobilitatea redus poate crete riscul apariiei de plgi ca ulcerele de presiune (decubit) i ulcerele
venoase de gamb.
o Continena problemele de incontinen pot avea un impact negativ asupra tegumentului din cauza efectului
urinei sau fecalelor asupra pielii. De asemenea, limiteaz
posibilitatea de alegere a produselor de ngrijire a pielii
sau a pansamentelor.
o Nutriia i hidratarea un aport adecvat de fluide i
nutrieni este esenial pentru reparaia tisular. Un deficit nutriional va afecta negativ vindecarea i va crete
riscul de infecie
o Somnul ajut repararea celulelor i vindecarea plgii.
o Nevoile de ngrijire ale pacientului, de ex. repoziionarea,
igiena.
Durerea poate avea un impact semnificativ asupra pacientului i
poate afecta procesul de vindecare. Durerea la nivelul plgii
poate fi o problem complex din cauza patologiei de fond i a
altor factori cum sunt impactul emoional al durerii, atitudinile
i credinele referitoare la durere. 4
Stilul de via i contextul social unde i cum este ngrijit pacientul i cine se ocup de ngrijirea plgii, starea de stress a pac ientului, starea de bine a acestuia n general.
Fumatul i drogurile au impact asupra proceselor asociate cu
vindecarea plgii, de ex. aportul de oxigen, cresc riscul de apariie a unor probleme de sntate ca afeciunile arteriale i pot
afecta ali factori cum este nutriia.
Probleme psihologice
o Alegerile pacientului i motiva ia acestuia joac un rol
important n ngrijirea plgii. Dac pacientul nu este de
acord cu planul de ngrijire i punc tul lui de vedere nu este luat n considerare este de ateptat ca acceptarea planului terapeutic de ctre acesta s fie sczut.
o Impactul plgii asupra individului i calit ii vieii acestuia trebuie luate n considerare pentru a identifica orice
alte nevoi, precum i probabilitatea ca pacientul s se
conformeze tratamentului.
151
151
151
Evaluarea plgii
Istoricul i cauza provocatoare a plgii trebuie notate pentru a ajuta la
diagnosticarea plgii. Oricum, aceste informaii trebuie luate n consideraie mpreun cu semnele clinice. Este folositoare utilizarea tabelelor de evaluare pentru a organiza i analiza informaiile i a monitoriza
evoluia plgii (anexa 1). Informaiile care trebuie considerate ca parte
a evalurii plgii includ:
Localizarea plgii poate ajuta la diagnostic, de ex. o plag situat pe o proeminen osoas poate fi un ulcer de presiune i va
ajuta la alegerea tratamentului.
Forma i mrimea plgii aceast informaie trebuie notat
pentru a facilita observarea evoluiei plgii. Exist diferite metode pentru a realiza aceasta, inclusiv:
o Folosirea unei rigle pentru a msura lungimea, limea i
adncimea acesteia.
o Desenarea plgii.
o ncercuirea plgii.
o Fotografierea.
Tipul de esut aceasta ajut la deciderea schemei de tratament
potrivite:
o esut necrozat i lichefiat acestea sunt esuturi devitalizate care ntrzie vindecarea. n cele mai multe cazuri
scopul tratamentului este ndeprtarea lor din plag prin
debridare.
o Oase, tendoane i muchi cnd sunt expuse structuri
mai profunde vindecarea plgii probabil va dura mai
mult i crete riscul de complicaii ca infecia i pierderea
funcionalitii.
o Corpuri strine de ex. suturi, fragmente osoase.
o Granulaie este important recunoaterea diferenei
dintre esutul sntos i cel bolnav. Granulaia sntoas
are o aspect rou, strlucitor i granulat. Granulaia p atologic poate aprea ntunecat, sngereaz uor i
proemin din suprafaa plgii. Aceasta poate indica infecie, aport sanguin insuficient sau prezena de corpi
strini.
152
152
152
153
153
153
154
154
154
ngrijirea pacientului
Dezvoltarea i utilizarea politicilor i ghidurilor privind ngrijirea pl gilor practicienilor ofer un cadru potrivit pentru tratarea pacienilor,
de ex. n cazul ulcerului de decubit ghidurile sugereaz strategii specifice cum ar fi prevenirea presiunii pe zonele afectate.
Odat ce tipul de plag a fost diagnosticat, este necesar un plan de ngrijire care s se adreseze factorilor care pot afecta procesul de vindecare. Acesta poate include domenii ca:
Nutriia i hidratarea pacientul trebuie s aib un aport nutritiv i hidric adecvat pentru susinerea vindecrii plgii. Acest
aport trebuie s includ proteine, calorii, vitamine i minerale
cum sunt vitamina C i zincul, eseniale pentru formarea colagenului.
Asistena durerii prin folosirea analgeziei, ngrijirea adecvat a
plgii i alte tehnici, cum ar fi asistena anxietii.4
Mobilitatea.
ngrijirea afeciunilor asociate, ex. diabetul control glicemiei,
evitarea decubitului prelungit.
Decompresiune pentru ulcerele de presiune.
ngrijirea plgii
Scopul ngrijirii locale a plgii este de a asigura condiii optime pentru
vindecare, iar dac acest lucru nu este posibil s amelioreze simptomele, cum este cazul n afeciunile terminale.
Pregtirea plgii
Pregtirea plgii este descris ca o structur sistematic pentru ngrijirea acesteia. Const din patru componente:6
esutul trebuie identificate esuturile viabile i cele neviabile.
esutul devitalizat ntrzie vindecarea i acioneaz ca un focar
pentru infecii. Din acest motiv este esenial luarea n considerare a debridrii acestuia. Exist un numr de metode pentru a
se realiza acest lucru:
o Debridarea autolitic este partea din procesul de vindecare n care organismul produce enzime proteolitice care
distrug esuturile moarte. Multe produse moderne de ngrijire a plgii ajut la crearea unui mediu care s faciliteze acest proces.
155
155
155
o Debridarea biologic realizat cu viermi sterili din larvele mutei Lucila sericata, care sunt folosii n unele ri
pentru a ndeprta rapid esuturile moarte din plag fr
a duna esuturilor sntoase.
o Debridarea chirurgical efectuat cu bisturiul de ctre un
medic antrenat i competent este o metod rapid, dar
care comport riscul lezrii esuturilor nconjurtoare i
al durerii.
Controlul inflamaiei i infec iei infecia poate avea consecine semnificative asupra procesului de vindecare i n unele
cazuri, dac nu este tratat corespunztor, poate duce la apariia
septicemiei. Inflamaia cronic sau anormal de asemenea poate
afecta vindecarea. Infecia poate fi prevenit prin:
o Reducerea focarelor de infecie, de ex. prin ngrijirea eficient a exsudatelor, debridarea plgii.
o Pansamente topice antimicrobiene.
o Steroizi topici pentru inflamaii ca eczeme.
o Antibioterapie sistemic.
Balana umiditii plaga trebuie meninut nici foarte uscat nici foarte umed. Pot fi folosite comprese care dau sau absorb fluidele, dar trebuie luate n considerare i alte metode de
control hidric, de ex. pansamentele progresiv compresive pot fi
de folos n edemul membrelor i n consecin n ulcerul de
gamb.
Marginea plgii aspectul final al pregtirii patului plgii este
marginea acesteia.
o Facilitarea epitelizrii prin vindecare umed.
o Luarea n considerare a terapiilor avansate sau a chirurgiei.
o n acest punct trebuie analizat i reevaluat planul de ngrijire.
Tipuri i op iuni de pansament
Pentru a realiza obiectivele tratamentului, personalul trebuie s neleag ngrijirea local a plgilor i pansamentul; aceasta include indic aiile clinice i modul de aciune al produselor existente. De asemenea
trebuie s fie contient de toate precau iile sau contraindicaiile. Exist
o serie de factori care influeneaz alegerea pansamentului de utilizat:
156
156
156
Indicaia clinic
Protejarea plgii. Are puin de oferit n sensul absorbiei.
Comprese / tampoane
absorbante
Hydrogel
Hidrocoloizi
Spum
Hidrofibre i alginai
Filme semi-permeabile
157
157
157
Transparente
Pansamente chirurgicale
Pansamente
antimicrobiene.
O gam de diferite pansamente antimicrobiene sunt disponibile, inclusiv produse bazate pe iod, cum sunt Inadine sau Iodoflex;
bazate pe argint, ex. Askina Calgitrol Ag,
Aquacel Ag, Acticoat; pansamente cu miere
sau Polyhexamethylenebiguanide. Aceste
produse acioneaz prin afectarea celulelor
bacteriene i a ADN-ului microbian.
Aceste produse nu se folosesc de rutin ci
numai n prezena colonizrii critice sau a
infeciei.
159
159
159
Bibliografie
1. Gray, D. (2011) Assessment, Diagnosis and treatment of
infection. Wounds UK, Vol7, No.2, Supplement.
2. Winter, G. (1962) Formation of scab and the rate of
epithelialization of superficial wounds in the skin of the young
domesticated pig.Nature, 192; 293-294.
3. Ousey, K. & Cook, L. (2012) Wound assessment made easy.
Wounds UK 8(2). Available from www.wounds-uk.com/madeeasy
4. Briggs, M. &TorraiBou, J. E. (2002) Pain at wound dressing
changes: a guide to management. In European Wound Management Association (EWMA) (2002) Position document: Pain at
wound dressing changes. London: MEP Ltd
5. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007)
Principles of Best Practice: Wound Exudate and the Role of
Dressings. A Consensus Document. MEP Ltd, London Available
at http://www.wuwhs.org
6. Falanga, V. (2004) Wound bed preparation: science applied to
practice. In European Wound Management Association (EWMA)
(2004) Position document: Wound Bed Preparation in practice.
London: MEP Ltd.
7. Cutting, K. F., White, R. J., Mahoney, P. and Harding, K. G. (2005)
Clinical identification of wound infection: a Delphi approach. In:
European Wound Management Association (EWMA) (2005)
Position document: Identifying criteria for wound infection.
London: MEP Ltd.
8. Dealey, C. (2005) The care of wounds (2nded). Oxford: Blackwell
Scientific Publications.
European Wound Management Association (EWMA) (2002) Position
document: Pain at wound dressing changes. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2004) Position
document: Wound Bed Preparation in practice. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2005) Position
document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2006) Position
document: Management of wound infection. London: MEP Ltd.
160
160
160
Site-uri utile
www.epuap.org
www.ewma.org
www.etrs.org
www.worldwidewounds.com
www.wounds-uk.com
www.woundsinternational.com
161
161
161
Anexa 1
Fi de evaluare a plgii
Nume :
Data naterii:
Numr F.O.
Secie:
Stare nutriional:
Factori care pot ntrzia vindecarea (ex. stilul de via, medicamente, alte
afeciuni sau boli cronice):
Alergii:
Consimmntul pacientului: DA / NU
162
162
162
Localizarea
plgii:
Data evalurii
iniiale
Evaluarea plgii
Dat
Dat
Durerea
(a) niciuna
(b) la intervale
(c) la schimbarea pansamentului
(d) continu
Mrime
Lungime (cm)
Lime (cm)
Profunzime
Adncime
(cm)
Fotografie
(dat)
% din fiecare
tip de esut
(a) epitelizant
(b) granulaie
sntos
(c) granulaie
nesntos
(d) supragranulaie
(e) pung de
puroi
(f) necroz (g)
altele
Pielea nconjurtoare
(a) sntoas /
intact
(b) uscat /
ascendent
(c) eczem
(d) fragil
163
163
163
Dat
Dat
Dat
(e)
edematoas
(f) macerat
(g) eritem
(h) excoriaie
Mirosul plgii
(a) fr
(b) slab
(c) puternic
Exsudat din
plag
(a) clar
(b) rou (c)
verde (d)
galben
Cantitatea
exsudatului
(a) fr
(b) puin
(c) mediu
(d) mare /
abundent, nete
Infecie
(a) infecia
prezent
(b) recoltat
cultur prin
tampon
(c) aciuni
efectuate
(enumerare):
Nume:
Semntur:
Funcie:
Dat:
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
164
164
164
CAPITOLUL 10
CONTROLUL INFECIILOR DETERMINATE DE
MICROORGANISME SEMNIFICATIVE CAROLE
HALLAM
Staphylococcus aureus2-6
Staphylococcus aureus este o bacterie care se ntlnete n mod obinuit
pe tegument i mucoase sntoase. Prefer suprafeele umede ale corpului, cum sunt narinele, axilele i zonele inghinale. Dac bacteria ptrunde n organism, poate determina o gam larg de manifestri clinice, de la forme uoare la forme grave periclitante de via. Acestea includ: infecii cutanate i ale plgilor, eczeme infectate, abcese sau infecii osteoarticulare, infecii ale valvelor cardiace (endocardita), pneumonie i bacteriemie (infecie sanguin). Staphylococcus aureus produce i toxine, care pot cauza toxiinfecii alimentare dac sunt contaminate alimente incorect preparate, i, de asemenea, sunt legate de sindromul de oc toxic stafilococic.
Unele tulpini produc o alt toxin denumit
leucocidina PantonValentine (PVL); acestea sunt implicate n boli mai grave. Toxina PVL
(numit astfel dup Panton i Valentine, cei doi medici care au descoperit-o) acioneaz asupra leucocitele, pe care le omoar, de aici i
numele de leucocidin). Aceste tulpini cauzeaz de obicei furuncule i
abcese ale pielii i sunt asociate ocazional cu infecii mai grave pulmonare, ale sngelui, articulare i osoase.
Unele tulpini de Staphylococcus aureus sunt rezistente la anumite antibiotice inclusiv la flucloxacilin i cefalosporine i aceste tulini sunt
raportate ca Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA).
MRSA a devenit o problem n anii 1960, atingnd la ora actual proporii epidemice. Global, povara mbolnvirii cauzat de MRSA asociat
ngrijirilor medicale, i mai recent de MRSA dobndit n comunitate,
este n cretere. Unele tulpini de MRSA prezente n comunitate pot
produce i toxina PVL.
MRSA a dus la o presiune considerabil asupra sistemului sanitar, prin
creterea duratei de spitalizare, a costurilor, morbiditii i mortalitii.
Dei frecvena variaz de la o ar la alta, i chiar de la un spital la altul,
MRSA este unul dintre cele mai importante microorganisme rezistente
la antibiotice n spitale.
Persoanele care sunt la risc crescut de colonizare cu MRSA sunt cele cu
spitalizri repetate i cele cu bree ale barierei de aprare cutaneomucoas (plgi cronice, eczeme).
168
168
168
ntlnite bacterii de acest tip sunt: Escherichia coli (E. coli), Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter i Acinetobacter spp. mpreun aceti germeni pot fi numii bacili Gram negativi.
Bacilii Gram-negativi se ntlnesc n mod obinuit n tractul gastrointestinal,
n ap i sol. Colonizarea pacienilor spitalizai cu aceti bacili apare frecvent.
Adesea, aceste microorganisme folosesc mai multe mecanisme pentru a dobndi rezisten mpotriva aceluiai antibiotic. Bacteriile multirezistente
sunt ntlnite mai frecvent acolo unde exist o utilizare excesiv a antibioticelor cu spectru larg i unde pacienii sunt imunocompromii. Bacilii Gramnegativi au fost implicai n izbucniri epidemice de infecie n secii de terapie
intensiv, neonatologie i oncologie.
Enterobacteriacee (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae)
Este un grup larg de bacili care fac parte din flora gastrointestinal
normal. Sunt printre cele mai frecvente microorganisme izolate de la
pacieni. Cauza comun a rezistenei este producerea de - lactamaze,
enzime care distrug unele peniciline i cefalosporine. Speciile Serratia
i Enterobacter pot fi i ele multirezisten la antibiotice.
Beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL)
ESBL sunt enzime produse de Escherichia coli (E. coli) i Klebsiella, care
le fac rezistente la cefalosporine, antibioticele cele mai utilizate n multe spitale. ESBL au fost descrise pentru prima dat la mijlocul anilor
1980 i n anii 1990 i au fost gsite mai ales la speciile Klebsiella, n
principal n seciile de terapie intensiv n care se acordau ngrijiri celor mai vulnerabili pacieni.
A aprut o nou clas de ESBL (numit enzime CTX-M) i acestea au fost detectate la scar larg printre bacteriile E. coli. Aceste E. coli productoare de
ESBL au rezisten la peniciline i la cefalosporine i sunt implicate cel mai
frecvent n infeciile de tract urinar. Este ngrijortor faptul c au fost ntlnite att n comunitate, ct i n spitale, dar pacienii cu infecii dobndite n
comunitate este posibil s fi avut contact anterior cu mediul spitalicesc.
Acinetobacter spp
Acinetobacter e o bacterie prezent n mediu n ap i sol. E un microorganism oportunist pentru om i poate cauza infecii la pacienii
170
170
170
Tuberculoza13-17
Tuberculoza (TB) este o boal cauzat de Mycobacterium tuberculosis;
aceast bacterie face parte din complexul M. tuberculosis, care include
M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum. Tuberculoza e o boal cu localizare n principal pulmonar, dar care poate afecta orice organ sau care poate evolua la infecie generalizat.
TB are o perioad lung de incubaie, putndu-se croniciza i existnd
riscul de reactivare. TB se transmite prin picturi nucleosoli, eliminate
de ctre persoanele cu boal pulmonar activ n timpul tusei i care
pot rmne suspendate n aer perioade ndelungate de timp. Bacteriile
sunt inhalate n plmni i se multiplic n alveole; doza infectant este
mic. Dup ptrunderea n organism, M. tuberculosis poate disemina
ctre oricare alte organe. Persoanele infectate cu bacilii TB nu dezvolt
neaprat boala.
Localizarea la nivelul plmnilor e cea mai obinuit (TB pulmonar).
Alte localizri obinuite sunt: pleura, sistemul nervos central, sistemul
limfatic, sistemul genito-urinar, oasele i articulaiile. TB cu alt localizare dect cea pulmonar este denumit TB extrapulmonar i nu e
contagioas.
Conform datelor OMS fiecare persoan cu TB, dac nu este tratat, va
infecta n medie ntre 10-15 persoane pe an. TB primar este de obicei
asimptomatic i doar n 10% din cazuri progreseaz spre boala manifest clinic. n celelalte 90% din cazuri, TB poate s rmn n form
latent pentru muli ani i s se reactiveze n condiii de imunitate
compromis, cu apariia TB secundare. 50% dintre persoanele cu TB
clinic manifest, dac nu sunt tratate, decedeaz n 5 ani, 25% se vindec spontan i 25% rmn infectante.
Factorii de risc pentru dobndirea TB sunt:
Boli imunodeprimante, cum sunt cancerul sau infecia cu HIV.
Contact apropiat cu o persoan cu TB activ.
ngrijirea pacienilor cu TB activ.
172
172
172
173
173
173
174
174
174
175
175
175
176
176
176
Hepatita B
Prevalena infeciei cu VHB variaz n diferitele pri ale lumii, dar este
mai mare n rile n curs de dezvoltare, unde copiii se infecteaz frecvent de la mame. Evoluia clinic a infeciei cu VHB este variabil i imprevizibil, de la forme inaparente pn la forme fulminante de hepatit i deces.
Perioada de incubaie este variabil, ntre 45-180 de zile. Simptomele
care pot fi prezente includ: stare de ru, grea, scderea poftei de
mncare, disconfort abdominal, artralgii, urin nchis la culoare, scaune decolorate i icter. Perioada de vindecare poate dura pn la 6 luni
i unele cazuri prezint post-viral depresie i oboseal.
n infeciile subclinice, majoritatea persoanelor nu prezint simptome
sau n cel mai ru caz prezint senzaie de oboseal, stare de ru sau
depresie inexplicabil. Acetia sunt contagioi i au anse mai mari s
devin purttori cronici. Infecia poate s rmn nedetectat.
Infecia cronic apare cnd antigenul HBs (AgHBs) este nc detectabil
n snge dup 6 luni. Toi purttorii cronici sunt posibile surse de infecie. Riscul portajului cronic poate crete n condiii de imunitate compromis. Exist probabilitatea progresiei spre afectare hepatic permanent i alte afeciuni grave hepatice, cum sunt ciroza hepatic sau
cancerul hepatic.
Hepatita C
VHC este principala cauz a hepatitelor posttransfuzionale cunoscute
anterior ca hepatite nonA-nonB. VHC se transmite predominant prin
snge i screening-ul de rutin al donatorilor de snge a fost introdus
pentru a preveni transmiterea. Ea are de asemenea prevalen crescut printre consumatorii de droguri IV, la care se rspndete rapid prin
partajarea acelor.
Perioada de incubaie variaz ntre 2 sptmni i 6 luni, iar faza acut
a hepatitei C este adesea asimptomatic sau uoar. Dac progreseaz
spre boala cronic, progresia este de obicei lent i cel mai comun
simptom este oboseala. Se estimeaz c 75% dintre persoanele infectate dezvolt infecie cronic, multe dintre acestea dezvoltnd boal hepatic cronic cu risc de progresie spre ciroz sau cancer.
177
177
177
Nu exist vaccin disponibil mpotriva hepatitei C. Transmiterea infeciei cu VHC prin alptare nu a fost demonstrat i se pare c nu exist
dovezi care s sugereze c alptarea crete incidena transmiterii infeciei la copil, care rmne la un nivel relativ sczut de 4% att la copiii
alptai, ct i la cei alimentai artificial, cu excepia situaiei n care
sunt prezente fisuri / ragade la nivelul mameloanelor.
Hepatita D
Virusul hepatitei D (VHD) era cunoscut anterior sub numele de agentul
Delta i este un virus defectiv, care necesit prezena VHB pentru real izarea infeciei i a replicrii. De aceea, VHD se ntlnete numai la persoanele infectate deja cu VHB sau la persoanele care se infecteaz cu
ambele virusuri simultan. Hepatita acut cauzat de VHD este de obicei
grav i pacienii cu dubla infecie VHB i VHD de obicei dezvolt boal
rapid progresiv.
Virusul imunodeficienei umane (HIV)
Virusul imunodeficienei umane e un retrovirus, care afecteaz rspunsul imun al organismului la infecie i la afeciuni maligne. O persoan
infectat cu HIV poate prezenta iniial o boal acut, urmat de o perioad asimptomatic, dei anticorpii fa de virus pot fi detectai n
snge. Persoanele cu infecie HIV pot rmne asimptomatice mai muli
ani. Afectarea sistemului imun crete ansele apariiei infeciilor oportuniste i a cancerelor.
Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA) este diagnosticat cnd
o persoan cu infecie HIV dezvolt una sau mai multe condiii clinice
considerate revelatoare. Acestea includ: o gam larg de infecii oportuniste (de exemplu: pneumonia cu Pneumocystis carinii - PPC), anumite cancere (de exemplu sarcom Kaposi) i condiii patologice considerate a fi induse nemijlocit de HIV (de exemplu encefalopatia HIV).
178
178
178
Streptococ
hemolitic de
grup A
Bacili Gramnegativi
Enterococi
rezisteni la
glicopeptide
(GRE)
C. difficile
Curarea i
dezinfecia mediului*
Curare i dezinfecie obinuit a
mediului i a echipamentelor, cu
atenie deosebit
n zonele n care se
acumuleaz praful.
Curare i dezinfecie obinuit
a mediului i a
echipamentelor.
Alte informaii
utile
Se transmite uor
ntre pacieni cu
dispozitive invazive; minile i
echipamentele
trebuie curate
i dezinfectate
dup intervenia
la fiecare pacient
Pot supravieui
pe lenjerie dac
nu este splat la
temperatur corespunztoare.
S. aureus poate
supravieui perioade ndelungate, n special n
praf.
Antisepticele pe
baz de alcool
pentru mini nu
omoar sporii,
minile trebuie
splate cu ap i
spun (potenial
de rspndire a
sporilor chiar n
cazurile asimptomatice).
Personalul medical ar trebui s
poarte mti faciale cu sistem de
filtrare nalt;
dac aceste mti
nu sunt disponibile, atunci trebuie purtate mti
chirurgicale n
timpul procedurilor care provoac
tuse.
Tuberculoza
Virusuri cu
transmitere
sanguin
Izolarea nu este
necesar dect n
cazul n care pacientul prezint hemoragii necontrolate.
Izolarea este necesar pn cnd diareea i vrsturile
au disprut de cel
puin 48 de ore.
Zonele stropite
cu snge trebuie
dezinfectate i
curate imediat
cu soluie
clorigen.
Curare i dezinfecie obinuit
cu soluie
clorigen, cu
atenie deosebit
n grupurile sanitare i la obiectele atinse frecvent
de pacieni cum
sunt mnerele
uilor.
Gastroenteritele virale
180
180
180
Bibliografie
1. Department of Health (1995) Hospital Infection Control: Guidance on the
Control of Infection in Hospitals prepared by the Hospital Infection
Working Group of the Department of Health and Public Health Laboratory
service.
2. Health Protection Agency (2012) Infections A-Z; Staphylococcus aureus.
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Staphyl
ococcusAureus/ last accessed 17.11.12
3. Health Protection Agency (2008) Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infection (PVL-SA) in
England
4. Hirji and Nankoosing (2011) Pathogens Important to Infection Prevention
and Control. The Basic Concepts. Chapter 8
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter8.pdf last accessed
17.11.12
5. Coia J E, Duckworth JG, Edwards D I, Farrington M, Fry C, Humphreys H,
Mallaghan C, Tucker D R (2006) Guidelines for the control and prevention
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare
facilities for the Joint Working Party of the British Society of Antimicrobial
Chemotherapy, the Hospital Infection Society, and the Infection Control
Nurses Association. Journal of Hospital Infection 6:Supplement:S1-S44
6. Coella R, Glynn J R, Gasper C, Picazo J J, Fereres J (1997) Risk factors for
developing clinical infection with MRSA amongst hospital patients initially
only colonised with MRSA, Journal of Hospital Infection 37:pp.39-46.
7. Centers for disease control and prevention (2012) Group A Streptococcus
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/groupastreptococcal_g.ht
m last accessed 17.11.12
8. Weinstein RA (1991) Epidemiology and control of nosocomial infections in
adult intensive care units. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):179-84.
9. Health Protection Agency (2012) Infections A-Z; ESBL
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/ESBLs/
last accessed 17.11.12
10. Tucker D (2011) Infectious Agents, Fundamental Aspects of Infection
Prevention and Control. Quay Books.
11. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd Edition, Balliere
Tindall
12. Centers for Disease Control and Prevention (2012) Vancomycin-resistant
enterococci (VRE) in healthcare settings
http://www.cdc.gov/HAI/organisms/vre/vre.html last accessed 17.11.12
13. Department of Health (1996). The Interdepartmental Working Group on
Tuberculosis: The Prevention and Control of Tuberculosis in the United
181
181
181
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
182
182
182
183
183
183
184
CAPITOLUL 11
PRECAUII DE IZOLARE
188
188
188
Bonete i
botoei
Echipamentele n camer vor fi introduse numai echipamente
medicale
eseniale. Echipamentul va fi de unic folosin sau
destinat unui singur pacient. n cazul folosirii
echipamentului reutilizabil, acesta se va dezinfecta
dup utilizare cu un dezinfectant clorigen.
Material
Toat lenjeria va fi considerat contaminat, se va
moale
colecta individual ntr-un sac nchis n interiorul
camerei i se va transporta spre spltorie - depozitul
de lenjerie murdar.
Secreii,
Vor fi tratate drept deeuri infecioase i se vor
excreii
elimina cu precauie pentru a preveni o contaminare
consecutiv.
Vesela i
Utilizarea obiectelor de unic folosin nu este
tacmurile
obligatorie, dar vesela i tacmurile utilizate vor fi
splate n soluie de apa fierbinte i detergent, de
preferat n maina de splat vase.
Documente i Vor fi pstrate n afara camerei.
adnotri
Deeurile
Deeurile generate sunt colectate ca reziduri cu
caracter infecios n recipient nchis ermetic naintea
scoaterii din camera de izolare.
Curenia
Dup terminarea izolrii toate suprafeele din camer
general
incluznd cadrul patului, salteaua, butoanele, mnerele
etc., vor fi dezinfectate cu o soluie dezinfectant
clorigen. Perdelele i lenjeria de pat vor fi splate.
Adaptat dup Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trusts
Isolation Policy7
Izolarea respiratorie va include toate practicile izolrii standard
prezentate n tabelul anterior, cu adugarea obligativitii purtrii
mtilor faciale. Mtile pot fi valoroase ca mijloace de protecie
mpotriva transmiterii aeriene dei exist puine argumente stiinifice
n favoarea eficacitii acestora.
Exist dou tipuri importante de mti care pot fi purtate n scopul
190
190
190
Da
Da
Mnui
Da
Da
ort de plastic*
Da
Da
Masc
facial Da
chirurgical
Nu
Masc FFP3
Nu
Da
Protecia ochilor
Nu
Da
generatoare
191
191
191
echipamentului
de Dezbrcarea echipamentului de
protecie
Echipamentul de protecie
personal va fi dezbrcat n
urmtoarea ordine:
Mnui
or
Dup scoaterea orului i
mnuilor se va face splarea
minilor
Protecia ochilor (dac a
fost necesar)
Masc (dup ieirea din
camer)
Repetarea splrii minilor
Masc
Protecia ochilor (dac este
necesar)
Mnui
192
192
192
194
194
194
Tabel 6: Factori care trebuie luai n considerare la stabilirea prioritilor privind necesitatea izolrii7
Secia n care este ngrijit pacientul este clasificat ca avnd
risc crescut? Zonele de risc crescut sunt acele zone unde sunt
ngrijite gazde receptive; astfel de zone pot include:
o Secii de ortopedie
o Uniti de terapie intensiv
o Uniti de terapie intensiv pediatric
o Secii de oncologie i hematologie
o Sectoare de ari
Care este microrganismul sau boala asociat?
Pacientul are antecedente de infecii cu microorganisme
multirezistente?
Care este calea de transmitere a microorganismului?
Efectele psihologice ale izolrii asupra pacienilor
Izolarea pacienilor n camere cu un singur pat poate avea efecte
neplcute asupra unor pacieni, incluznd depresie i agravare.6
Izolarea unui pacient l scoate pe acesta dintr-un mediu n care el este
dispus s acorde i s primeasc sprijin de la ceilali pacieni. Bryan i
colaboratorii12 a observat c vizitele membrilor personalului la
pacienii ngrijii n camere single sunt mai reduse la numr; ca urmare,
izolarea pacienilor nu numai c reduce contactul cu ali pacieni, dar
reduce i
interaciunea cu membrii personalului. Sigurana poate
reprezenta o problem pentru pacienii izolai n camere speciale.
Datorit dispunerii camerei lor, ei nu vor putea fi la fel de bine
observai ca i pacienii din restul seciei care tind s fie mai vizibili
pentru personal, ceilali pacieni sau vizitatori i care pot atrage mult
mai uor atenia n caz de nevoie. Prin contrast, unul din avantajele
izolrii este conferirea unui grad mai mare de intimitate. 13
Davies si colaboratorii14 au facut un studiu care a urmrit efectele
psihologice asupra pacienilor izolai i au descoperit c se dezvolt
nivele semnificativ mai mari de anxietate i depresie printre pacienii
izolai dect n grupul de control. Ei au tras concluzia c ghidurile de
control a infeciilor privind izolarea pacienilor ar trebui s ia n
considerare efectele psihologice ale izolrii asupra pacienilor. Ei au
195
195
195
197
197
197
Bibliografie
199
199
199
200
CAPITOLUL 12
ANTIBIOTICE I PRESCRIEREA CORECT
DR. ANUPAMA RAJGOPAL
201
201
201
doar la aciunea unei game limitate de ageni antibacterieni i au rezisten nnscut (adic natural) la aciunile altora.
Antibioticele antibacteriene pot fi mprite n 4 clase principale:4
Inhibitori ai sintezei peretelui celular bacterian
Inhibitori ai sintezei proteice bacteriene
Inhibitori ai sintezei acidului nucleic
Inhibitori ai membranelor
Inhibitori ai sintezei peretelui celular bacterian
Principalele grupe de antibiotice care interfereaz cu sinteza peretelui
celular sunt antibioticele betalactamine i glicopeptide.
Betalactaminele: Acestea includ penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii i aztreonamul. Ali compui care conin inelul betalactamic sunt
acidul clavulanic, sulbactamul i tazobactamul. Acestea nu au o activitate
antibacterian prea mare, dar sunt inhibitori ai betalactamazelor. Ei
sunt folosii n combinaie cu ali ageni betalactamici pentru a forma
compui stabili mpotriva bacteriilor productoare de enzime care
hidrolizeaz betalactaminele (betalactamaze).
Glicopeptidele: Acestea sunt vancomicina i teicoplanina. Sunt mol ecule mari care nu pot penetra membrana exterioar a bacteriilor Gram
negative, deci spectrul lor de activitate este limitat la bacteriile Gram
pozitive.
Inhibitori ai sintezei proteice bacteriene
Acetia includ aminoglicozidele (streptomicina, gentamicina, amikacina,
tobramicina), cloramfenicolul, tetraciclinele, acidul fusidic, macrolidele (eritromicina, claritromicina), lincosamidele (clindamicina), streptograminele
(quinopristin-dalfopristina), mupirocina i oxazolidinonele (linezolid).
202
202
202
203
203
203
rezistente responsabile de infeciile asociate procesului de ngrijiri medicale. n ultimii zece ani a existat o cretere a consumului de antibiot ice n comunitate n ntreaga Uniune European (EU), dar situaia variaz mult de la o ar la alta. Date recente ale reelei de supraveghere europene a consumului de antibiotice (ESAC-Net) 7 arat c, la fel ca n
anii anteriori, n 2010 a existat o diferen de 3,5 ori ntre rile cu cel
mai mic consum de antibiotice (Estonia) i rile cu cel mai mare consum de antibiotice n comunitate (Grecia). Penicilinele au fost cel mai
folosit grup de antibiotice n comunitate n toate rile uniunii. n sectorul spitalicesc, penicilinele au fost deseori, dar nu ntotdeauna, cele
mai folosite. Proporia consumului de cefalosporine i alte betalactamine (inclusiv carbapenemii) a fost n general mai mare n sectorul spitalicesc dect n comunitate.
Consumul de carbapenemi a crescut semnificativ n rile din EU/Aria
economic european din 2007 pn n 2010. 15 din 19 ri cu date
disponibile au raportat o cretere a consumului n aceast perioad.
Carbapenemii reprezint o linie major de antibiotice de ultim or
pentru tratarea infeciilor cu bacterii Gram-negative multirezistente la
antibiotice, ca K. pneumoniae i E. coli.
Creterea rezisten ei antimicrobiene
Exist o corelaie direct ntre folosirea antibioticelor i dezvoltarea
rezistenei la antibiotice. De la apariia primelor tulpini rezistente la
penicilinele antistafilococice, MRSA s-a rspndit n ntreaga lume i
este endemic n spitalele din Marea Britanie. Folosirea glicopeptidelor
(vancomicina i antibioticele nrudite) a provocat apariia VRE. Recenta
apariie a bacteriilor Gram-negative rezistente la cefalosporine i
carbapenemi provoac o ngrijorare deosebit. Bacteriile care produc
ESBL sunt rezistente la cefalosporine. Infeciile ca pneumonia
nosocomial i infeciile tractului urinar cauzate de E. coli i Klebsiella
multirezistente productoare de ESBL s-au nmulit n ultimii 10 ani. n
ultimii ani au fost izolate bacterii productoare de enzime care inactiveaz carbapenemii (carbapenamaze). Aceste bacterii sunt rezistente
la carbapenemi i multe alte antibiot ice, limitnd numrul de opiuni
terapeutice. Bacteriile productoare de carbapenamaze deja sunt larg
circulante n ri ca Grecia i Israel. n Marea Britanie din 2008 -2009a
206
206
206
ferene geografice pot reflecta diferene n practicile de control a infeciilor i de folosire a antibioticelor n rile raportoare.
Povara economic i uman a rezisten ei la antibiotice
Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor (ECDC) i
Agenia European pentru Medicamente (EMEA)9 au realizat n 2007
un raport bazat pe un studiu asupra anumitor microorganisme rezistente izolate din hemoculturi din baza de date a EARRS 10. Acest raport
a confirmat c MRSA a fost cel mai frecvent ntlnit organism patogen
multiplu-rezistent n Uniunea European n 2007. Oricum, suma infeciilor datorate bacteriilor Gram-pozitive antibiotico-rezistente (mai
ales MRSA i Enterococcus faecium vancomicino-rezistent) a fost comparabil cu cea a infeciilor datorate bacteriilor Gram-negative antibiotico-rezistente (E. coli i K. pneumoniae rezistente la cefalosporine de a
treia generaie i P. Aeruginosa carbapenem-rezistent). n total, se estimeaz c n 2007 aproximativ 25.000 de pacieni au murit din cauza
unei infecii datorate unuia din microorganismele antibiotico-rezistente selectate n acest raport. Dou treimi din aceste decese au fost
cauzate de infecii datorate bacteriilor Gram-negative. n plus, aceste
infecii au dus la aproximativ 2,5 milioane de zile de spitalizare suplimentare, provocnd anual cheltuieli suplimentare n sntate i pie rderi n productivitatea muncii de 1,5 miliarde .
Infeciile cu Clostridium difficile (ICD) i folosirea antibioticelor
C. difficile este o bacterie anaerob Gram-pozitiv care cauzeaz simptome
ce se ntind de la diaree la inflamaia amenintoare de via a colonului
(denumit colit pseudo-membranoas). Este cea mai important cauz de
diaree intraspitaliceasc i afecteaz frecvent pacienii vrstnici spitalizai
i care primesc antibiotice cu spectru larg. Transmiterea C. difficile poate fi
de la pacient la pacient, prin minile contaminate ale personalului medical
sau prin contaminarea mediului nconjurtor.
Impactul ICD asupra ngrijirilor de sntate moderne este semnificativ.
n termenii costului, se traduce n 5.000-15.000 pe caz n Marea
Britanie i 1,1 miliarde $ pe an n Statele Unite. Acceptnd c populaia Uniunii Europene este de 457 milioane de locuitori, ICD poate pro208
208
208
209
209
209
n mai 2005 ECDC a fost fondat, sub direciunea Parlamentului i Co nsiliului European. Referitor la rezistena antimicrobian, aceast organizaie dorete s:
Identifice i menin reele de laboratoare de microbiologie de
referin.
Dezvolte supravegherea epidemiologic pentru a identifica i
evalua riscurile care apar la adresa sntii din cauza bolilor
infecioase.
Comunice informaii obiective, de ncredere i uor accesibile
publicului i persoanelor aflate n posturi de decizie privind b olile infecioase relevante pentru sntate.
ECDC a stipulat n raportul epidemiologic pe 2008 15 c ameninarea
cea mai important n Europa este cea a bolilor produse de microorganisme care au devenit rezistente la antibiotice n fiecare an aproximativ trei milioane de persoane n Uniunea European dobndete o
infecie asociat ngrijirilor de sntate i din acetia mor circa 50.000.
Legat de aceasta, anumite ri europene (Marea Britanie, Danemarca,
Suedia, Olanda i altele) au acum agen ii naionale care efectueaz rapoarte anuale care detaliaz incidena rezistenei antimicrobiene, tendinele n folosirea antimicrobienelor pentru oameni i animale i st udii care examineaz legtura dintre folosirea antimicrobienelor i rezistena antimicrobian.
Controlul rezistenei antimicrobiene n spitale: ghidul antibioticelor
Ghidul antibioticelor este descris n mod uzual ca fiind un program care
asigur un sprijin pentru alegerea, dozarea, calea de administrare i
durata antibioterapiei.16 Este o component cheie a oricrei politici de
prevenire i control a infeciilor. De asemenea include folosirea educaiei continue, a auditurilor pentru antibioterapie i a supravegherii r ezistenei antimicrobiene locale pentru a informa pe cei care le prescriu
i a promova prescrierea adecvat a antibioticelor.
Ministerul Sntii din Marea Britanie a publicat un rezumat al celor
mai bune practici pentru prescrierea antibioticelor n 2007. 17 Ideea
central a studiului este c orice organizaie de ngrijire a sntii trebuie s aib o politic de prescriere a antibioticelor i o strategie pe ntru implementarea acesteia. Trebuie s existe un formular pentru introducerea antibioterapiei i un ghid pentru tratamentul i profilaxia
210
210
210
Este esenial documentarea clar n notele medicale ale revizuirilor i deciziilor medicale consecutive.
ECDC a lansat o Zi de informare privind antibioticele care este o iniiativ anual european de sntate public, avnd loc n 18 noiembrie, pentru a atrage atenia publicului larg despre pericolul pentru
sntatea public a rezistenei la antibiotice i nevo ia de folosire prudent a antibioticelor. Scopul major este de a educa i informa pacien ii
i personalul sanitar despre folosirea adecvat a antibioticelor i importana prevenirii apariiei rezistenei la antibiotice.
212
212
212
Bibliografie
1. Mossialos E et al. Policies and incentives for promoting innovation in
antibiotic research. World Health Organization 2010, on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies.
2. Finch R. Innovation drugs and diagnostics. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 2007; 60: i79i82.
3. Swartz MN. Bacterial Meningitis-a view of the past 90 years. New
England Journal of Medicine 2004; 351(18):1826-8.
4. Greenwood D. Antimicrobial Chemotherapy. Fourth Edition. Oxford:
Oxford University Press; 2000.
5. Andersson D. The ways in which bacteria resist antibiotics (background document) Seminar on the Global Threat of Antibiotic
Resistance. In: Exploring Roads Towards Concerted Action, Uppsala,
Sweden, 5-7 May 2004. Available from: URL:
http://www.reactgroup.org
6. Levy, S. The Antibiotic Paradox: How Misuse of Antibiotics Destroys
their Curative Powers. Perseus; Cambridge, 2002.
7. Adriaenssens N et al. European Surveillance of Antimicrobial
Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (19972009). Journal of Antimicrobial agents and Chemotherapy 2011; 66
Suppl 6:vi3-12.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial
resistance surveillance in Europe 2011. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
Stockholm: ECDC; 2012.
9. The bacterial challenge: time to react. A technical report by the joint
ECDC/EMEA working group, 2009.
10. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS).
EARSS Annual Report 2007. Bilhoven, The Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008. Available from:
http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm6155933.pdf
11. Kuijper E.J. Tull P. Emergence of Clostridium difficile-associated
disease in Canada, the United States of America and Europe. Background document on behalf of the European Study Group for
213
213
213
214
214
214
CAPITOLUL 13
IGIENA ALIMENTELOR I APEI
SANDRA MOGFORD
Obiectiv
n acest capitol vor fi abordate cteva din msurile de control necesare pentru a furniza instituiilor de sntate alimente i ap (inclusiv ghea) sigure
din punct de vedere calitativ. De asemenea, vor fi trecute n revist cteva
dintre principalele boli infecioase care au legtur cu alimentele i cu apa.
n cadrul acestui capitol vor fi fcute referine la puternica Agenie Britanic pentru Sigurana Alimentelor, ale crei standarde privitoare la
alimente provin de la nivelul Uniunii Europene.
Obiectivul didactic
La finalul acestui capitol, vei nva:
Principalele infecii cu transmitere prin intermediul apei i alimentelor.
Cinci repere ctre alimente mai sigure. 1
Cele mai bune practici de prevenire a epidemiilor hidrice.
Principiile manipulrii n condiii de siguran a apei potabile.
Introducere
La nivelul aezmintelor de sntate au fost descrise epidemii de origine alimentar i toxiinfecii alimentare, afectnd att spitale pentru
pacienii acui ct i pentru pacienii cronici.
n anul 2008 n Barcelona, Spania a fost depistat un focar epidemic
nosocomial transmis prin alimente i cauzat de Klebsiella pneumoniae
productor de ESBL SHV1 i CTX-M-152
215
215
215
217
217
217
le umede. Halatele de unic folosin, care se arunc dup fiecare utilizare, vor elimina acest risc.8
Planificarea cureniei trebuie s stabileasc ce ar trebui curat, cum
trebuie fcut curenia, cu ce frecven i cine ar trebui s o fac. Totodat, principiul curenie din mers trebuie aplicat pentru a preveni
acumularea de resturi alimentare i vase nesplate n chiuvet.8
Splarea fructelor, zarzavaturilor i legumelor nainte de consum poate
reduce transmiterea bacteriilor prin alimente i care pot fi rspndite
de vectori precum roztoare, mute, gndaci i alte insecte.
Personalul medical trebuie s urmreasc apariia acestor duntori i
orice semne de activitate trebuie raportate contractorului local pentru
dezinsecie i deratizare sau trebuie urmate procedurile locale stabilite
pentru astfel de situaii.8 Gndacii de buctrie pot fi rezervor pentru
bacteriile patogene; n Taiwan, un studiu a evideniat c majoritatea
gndacilor din spitalele investigate erau purttori de bacterii, printre
care Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. i Proteus spp. i
c multe din aceste tulpini erau multirezistente. 10 ntr-o secie de
neonatologie din Africa de Sud, de la gndaci a fost izolat Klebsiella
pneumoniae.11 Suele de Klebsiella erau identice cu microorganismele
care colonizau i produceau mbolnvirea la sugari.
Tabelul 1
Condiii eseniale pentru asigurarea pstrrii cureniei1
Splai-v minile naintea manipulrii alimentelor, i de mai
multe ori n timpul preparrii acestora.
Splai-v minile dup ce ai fost la toalet.
Splai i dezinfectai toate suprafeele i echipamentele utilizate la prepararea alimentelor.
Protejai alimentele i zonele din buctrie de accesul insectelor,
roztoarelor i altor animale.
218
218
218
Tabelul 3
Aspecte eseniale pentru prepararea termic complet1
Preparai termic alimentele complet inclusiv carnea, carnea
de pasre, oule, petele i fructele de mare.
Aducei alimentele precum supa i tocnia la fierbere pentru a v asigura c au atins 70oC. n cazul crnii de animal
sau de pasre asigurai-v c zeama de fierbere este incolor
i nu roz. n mod ideal, folosii un termometru de buctrie.
Renclzii complet alimentele pregtite termic.
Alimentele nu trebuie depozitate dincolo de termenul maxim de utilizare imprimat pe etichet.6,8 Verificarea zilnic a datei de expirare de
pe eticheta alimentelor este esenial, pentru a ne asigura c alimentele
expirate sunt nlturate.
Tabelul 4
Condiii eseniale pentru pstrarea alimentelor la temperaturi
sigure1
Nu pstrai alimentele gtite la temperatura camerei mai
mult de 2 ore
Refrigerai imediat toate alimentele gtite sau perisabile
(preferabil sub 5oC)
Pstrai mncarea gtit fierbinte la peste de 60oC nainte
de servire
Nu depozitai alimentele pentru perioad ndelungat nici
chiar n frigider
Alimentele congelate nu le decongelai la temperatura camerei
221
221
221
Tabelul 5
Aspecte eseniale pentru utilizarea apei necontaminate i a materiilor prime proaspete1
Folosii ap necontaminat sau tratai-o pentru a o decontamina
Alegei alimente proaspete i ntregi
Alegei alimente care au fost prelucrate pentru a le face mai sigure, cum este laptele pasteurizat
Splai legumele i fructele, n special cnd sunt consumate
proaspete
Nu utilizai alimente dup depirea termenului de expirare
Persoanele care manipuleaz alimentele, inclusiv cei care servesc alimente preparate, trebuie s fie api de munc i s nu sufere de vreo
boal contagioas care ar putea contamina alimentele. Personalul medical i cei care manipuleaz alimentele ar trebui s nu se prezinte la
serviciu dac n ultimele 48 de ore au prezentat simptomatologie de tip
diaree i/sau vrsturi. Ei ar trebui s rmn la domiciliu i s revin
la serviciu dup 48 de ore de la dispariia simptomatologiei.8
Organizaia Mondial a Sntii pune la dispoziie o documentaie excelent, inclusiv afie, artnd tehnicile corecte de splare a minilor
folosind gel alcoolic sau ap i spun. 14 Aceste informaii se pot obine
cu uurin i prin intermediul internetului i toate echipele de prevenire i control a infeciilor ar trebui s aib aceste afie sau informaii
n departamentele lor. Informaii suplimentare cu privire la igiena
minilor se pot gsi n capitolul 3.
Rcitoarele de ap i automatele de ghea
Apa destinat consumului uman trebuie s fie sntoas i curat.
Aceast cerin se aplic tuturor apelor destinate consumului uman,
precum i apei folosit n producia i comercializarea de produse alimentare, sub rezerva anumitor excepii incluznd apele minerale naturale.15 Prin urmare, la nivelul instituiilor medico-sanitare apa potabil, indiferent c provine de la conduct, rcitor sau automat de ghea,
222
222
222
Activitate
Pentru a realiza manipularea n condiii sigure a apei potabile, v
rugm s accesai i s citii urmtoarele documente i s nregistrai orice referine fcute n legtur cu apa potabil:
Politicile interne ale instituiilor medico-sanitare
Politicile i ghiduri de prevenire i control a infeciilor
Ghiduri de manipulare a dispozitivelor
Ghidurile / Recomandrile puse la dispoziie de productori
Acum rspundei la urmtoarele :
Ce prevd instruciunile productorului referitor la schimbarea bidonului de ap?
Procedura recomandat n acest caz permite respectarea politicilor i ghidurilor de bun practic de la locul de munc?
Cum putei contribui la reducerea riscului individual i fa
de alii?
Automatele de ghea
Gheaa poate fi ingerata la fel ca i alimentele. Prin urmare, manipularea alimentelor sau a oricror materii n contact cu ele, cum ar fi automatele de ghea, ar trebui s se fac n conformitate cu standardele de
siguran n vigoare.6,22 Wilson i colab.23 afirm c Focarele epidemice de la nivelul spitalelor, dar i infeciile recurente au fost puse n legtur uneori cu ntreinerea inadecvat a automatelor de ghea.
Este posibil s existe o lacun de informare a personalului cu privire la
necesitatea ca dispozitivele s treac periodic printr-un program de
ntreinere sau poate exista o lacun n stabilirea rolului currii i ntreinerii acestor dispozitive.
Studiile arat c utilizarea filtrelor bacteriene att la nivelul sursei
principale ct i n aparate duce la reducerea numrului microorganismelor patogene i implicit a infeciilor nosocomiale.17,23,24,25
224
224
224
Gebo i colab.21 sugereaz c, pe lng intensificarea currii (automatelor de ghea) Utilizarea filtrelor cu pori de dimensiuni reduse poate
preveni de fapt contaminarea care ar produce declanarea infeciei ( i)
utilizarea filtrelor (n special la nivelul zonelor unde se suspecteaz
dezvoltarea biofilmului, cum ar fi automatele de ghea) ar trebui fcut de dou ori pe an.
Filtrele nu sunt singura msur eficient. n vederea reducerii infeciilor
nosocomiale s-a sugerat utilizarea agenilor oxidani sau ionizarea la
sursele de ap ale spitalelor.25 n mod evident, totui, astfel de msuri
sunt n afara scopului seciei/departamentului lucrtorilor n sntate.
Importana igienei minilor n reducerea ratelor infeciei nu poate fi
niciodat supraevaluat. Minile trebuie splate imediat naintea accesrii automatului de ghea. Deasemenea, meninerea nregistrrilor
corecte privind curarea i ntreinerea dispozitivului, cu raportarea
imediat a erorilor de funcionare, faciliteaz mpreun o mai bun
funcionare.
Compartimentul de depozitare a gheii trebuie bine protejat; altfel
gheaa nu va fi pstrat la temperatura corect i se poate topi, n special n zilele caniculare. Apa astfel adunat poate constitui o cauz pentru acumularea microroganismelor responsabile de infeciile hidrice.
Productorii ar trebui s aib deasemenea responsabilitatea, acest lucru fiind ntradevr n favoarea lor, de a se asigura c aparatele funcioneaz la un standard care ndeplinete cerinele furnizorilor de servicii medicale pentru a ajuta la reducerea infeciilor nosocomiale n unitile sanitare.
Nu toat gheaa este destinat consumului uman, dar poate fi utilizat
n scopuri medicale, de exemplu pentru reducerea tumefaciei utilizat sub form de pungi cu ghea cu aplicaii locale. n aceste situaii pachetele de ghea i automatele de ghea trebuie n mod clar identificate i etichetate conform utilizrii preconizate. Aceast ghea nu trebuie amestecat cu gheaa produs n compartimentul de congelare a
225
225
225
unui frigider domestic, avnd n vederea c aceasta din urm este destinat strict consumului uman.
Tabelul 6: Cele mai bune practici de utilizare a rcitoarelor de ap i automatelor de ghea26, 27
Practica optim
Justificarea
Sftuii-v cu echipa de prevenire i con- Pentru evitarea unor probleme cunostrol a infeciilor i
cu departamentul cute deja i asigurarea compatibilitii
tehnic al spitalului naintea achiziionrii cu sistemele existente de furnizare a
unui rcitor/ automat de ghea.
apei n instituie.
Att echipa de prevenire i control a in- Pentru asigurarea unei activiti optifeciilor ct i departamentul tehnic tre- me de ntreinere a dispozitivelor.
buie s dein un inventar cu localizarea
rcitoarelor/ automatelor de ghea.
Trebuie ncheiat un program/ contract Pentru identificarea precoce a problede ntreinere cu departamentul tehnic al melor, reducerea potenialului de contaminare ncruciat; pstrarea nrespitalului.
Trimestrial, dispozitivele trebuie retrase gistrrilor este cerut prin lege.
pentru curare i verificarea strii de
uzur conform specificaiilor productorului.
nregistrrile proceselor de ntreinere
trebuie pstrate.
Poziionarea aparatelor trebuie s fie n vederea facilitrii accesului pentru
liber de factori obstructivi. Ventilaia realizarea ntreinerii i a reducerii
spaiilor n dreptul zonelor de schimb de potenialului contaminrii ncruciate.
cldur trebuie s fie suficient pentru a Pentru a permite rcirea eficient a
asigura rcirea eficient. Unitatea trebuie aparatului i pentru a facilita funcios fie bine izolat.
narea eficient a acesteia.
Aparatele trebuie conectate la reeaua
local de furnizare a apei potabile.
Evacuarea aparatului trebuie s aib un
traseu n form de U i o valv pentru
prevenirea refluxului.
Toate piesele mobile s poat fi extrase cu
uurin. Curarea trebuie efectuat sptmnal. Resturile de ghea vor fi aruncate. Aparatul se cur cu ajutorul unei lavete textile de unic folosin inmuiat n
soluie de ap fierbinte i detergent, urmat de cltire riguroas cu ap potabil i
226
226
226
Exist pacieni cu stri de imunodepresie datorit tratamentului pe care-l urmeaz sau datorit afeciunii de care sufer. Acestor pacieni nu
li se permite simpla plcere de a savura o butur cu ghea sau s sug
un cub rcoritor de ghea, ntruct acestea pot avea risc vital. Wilson
i colab.23 afirm c pacienii neutropenici sunt ndeosebi supui riscului dac li se permite s consume cuburi de ghea ce au muchiile ascuite, ntruct acestea pot leza mucoasa oral ce a fost slbit de tratamentele aplicate. Pacienii neutropenici sunt adeseori ncurajai s
bea ap steril, iar acestor pacieni nu li se permite consumul de ghea
din automatele de ghea. Pentru astfel de pacieni se va prepara ghea prin congelarea apei sterile n pungi de unic folosin n congelatoare convenionale.
Gheaa nu se va plasa ntr-un bol sub ventilatorul electric n scopul rcoririi pacienilor, ntruct potenialul de aerosolizare pentru microorganismele patogene responsabile de infeciile hidrice este crescut.27
Ca o consecin a capacitilor limitate de depozitare de la nivelul seciilor i compartimentelor i nevoii de a limita orice posibil infecie hidric Compartimentul de Prevenire i Control a Infeciilor trebuie s
recomande managerilor de sectoare care doresc s cumpere rcitoare
de ap/automate de ghea ca acestea s fie de tipul celor conectate
direct la reeaua principal de furnizare a apei potabile fa de cele neconectate direct. Acestea din urm trebuie eliminate ntruct sunt considerate necorespunzatoare utilizrii dup cum recomand ultimele
audituri n probleme de mediu.
Orice rcitoare/automate de ghea lsate neutilizate pentru o mai
lung perioad de timp vor avea ap rmas n sistemul interior, ap n
care se poate dezvolta biofilmul. Este mai prudent scoaterea complet din locaie a acestor aparate, reducnd astfel riscul potenial de infecii hidrice. Gebo i colab.21 recomand Cunotiinele despre
creterere acestor microorganisme n rezervele de ap s-au mbuntit mult prin cunoaterea mai bun a biofilmului, care este stratul sub
forma unei pelicule format la interfaa dintre conducta solid i faza
lichid a apei i care reprezint o surs comun de cretere att pentru
bacterii ct i micobacterii.
228
228
228
Condiii eseniale
Tot personalul i beneficiarii de servicii medicale care utilizeaz rcitoarele/automatele de ghea trebuie s dea dovad de igien riguroas a minilor.
Utilizatorul final al rcitorului/automatului de ghea trebuie bine specificat, comunicat i respectat ex. este pentru
uzul personalului/pacienilor?
Este vital pstrarea unei evidene a activitii de ntreinere a aparatului.
Asigurai-v c este disponibil un program de curenie actualizat.
Asigurai actualizarea politicilor i directivelor privitor la
utilizarea aparatelor.
Asigurai-v c automatul de ghea are disponibil o scaf
impermeabil care este pstrat ntr-un container cu capac.
Prevenirea legionelozelor
Boala legionarilor este cauzat de bacteria Legionella pneumophilla.
Aceasta se poate ntlni n surse de ap din mediul nconjurtor i n
sistemele de distribuie a apei n special n acelea din imobile mari
cum sunt hoteluri, spitale sau cldiri de birouri. Pentru a produce boala, bacteria are nevoie s fie aerosolizat de ex. de la nivelul evaporatoarelor prin condensare, a piscinelor tip jacuzzi, a turnurilor de rcire
i a rozetei duurilor. Pneumonia se poate produce dup inhalarea
bacteriilor i riscul de mbolnavire este mai mare la persoane trecute
de 50 de ani, diabetici, fumtori i pacieni imunodeprimai.
Legionella spp. sunt cantonate la nivelul sedimentului, mlului i biofilmului conductelor i rezervoarelor de ap, care ofer condiii ideale de
cretere. Microorganismele se dezvolt cu uurin la temperaturi cuprinse ntre 20oC 45oC; biofilmul, mlul i depunerile de tartru protejeaz bacteria fa de temperaturi nefavorabile i de aciunea biocidelor care n mod normal le-ar distruge sau le-ar inhiba creterea. Se estimeaz c aproximativ 12-85% din sistemele de ap ale spitalelor sunt
colonizate cu Legionella.
229
229
229
231
231
231
Bibliografie
1. WHO. Five Keys to Safer Food Manual. WHO Department of Food
Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases. 2006
2. Calbo E, Freixas N, Xercavins M, Riera M, Nicols C, Monistrol O, del
mar Sol M, Sala MR, Vila J, Garau J. Foodborne nosocomial
outbreak of SHV1 and CTX-M-15-producing Klebsiella pneumoniae:
epidemiology and control. Clinical Infectious Diseases. 2011:52 (15
March): 743-749
3. Wall PG, Ryan MJ, Ward LR, Rowe B. Outbreaks of salmonellosis in
hospitals in England and Wales. 1992-1994. Journal of Hospital
Infection. 1996. 33: 181-90
4. Health Protection Agency. Enteric routine data reports. 2010a.
Available from: http://www.hpa.org.uk/hprweeklyreport vol 4:10
5. Faustini A, Giorgi Rossi P, Perucci CA, and food borne outbreak Control Teams. Outbreaks of food borne diseases in the Lazio region,
Italy: The results of epidemiological field investigations. European
Journal of Epidemiology. 2003. 18: 699-702
6. EU. Regulation (EC) No 178/2002 of the European Parliament and
of the Council 28th January 2002. Official Journal of the European
Communities. L31/1 1.2.2002
7. Health Protection Agency. Legionnaires disease: Epidemiological
data 2010b. Available from:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/L
egionnairesDisease/EpidemiologicalData/
8. Food Standards Agency. Safer Food Better Business.
FSA/0993/0905. 2005. Food Standards Agency. London
9. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ,
McDougall C, Wilcox MH, Epic2: National evidence-based guidelines
for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in
England. Journal of Hospital Infection. 2007. 65(Suppl 1): S1-S64.
10. Pia H, Chen W, Peng C. Cockroachs as potential vectors of
nosocomial infection. Infection Control and Hospital Epidomology.
2004. 25: 979-84
11. Cotton MF, Wasserman E, Pieper CH, Theron DG, van Tubbergh D,
Campbell G, Fang FC, Barnes J. Invasive disease due to extended
spectrum beta-lactamase producing Klebsiella pneumoniae in a neo-
232
232
232
European Agency for Health and Safety at Work. Legionella and Legionnaires Disease: A Policy Overview. 2011. pp 3-6, 66. Available at:
http://osha.europa.eu/en/publications/literature_review/legionella-policyoverview.pdf
234
234
234
HC/0513/48_1
235
236
CAPITOLUL 14
AUDIT I SUPRAVEGHERE
238
238
238
Audit
Cercetare
239
nomisii timp pe termen lung i v asigur c nu pierdei timp culegnd informaii inutile. De asemenea, va ntiina colegii despre ce lucrai i i va ajuta s se implice.
Culegerea datelor
Mai nti, hotri dac vrei s privii la ce s-a ntmplat (retrospectiv)
sau s culegem datele pe msur ce ngrijirile sunt furnizate (prospectiv). Urmeaz o list cu posibilele surse de informaii:
Foile de observaie ale pacienilor
Studii
Interviuri
Observaia direct
Sondaje telefonice.
Culegerea datelor cele mai bune sfaturi
Meninerea limbajului i designului ct mai simple posibil
Gndii-v cine va culege datele
Asigurarea opiunii de alegere a rspunsului, de exemplu prin
bifarea raspunsului acolo unde este posibil
Culegerea numai a datelor necesare nu se culeg date doar de
dragul de a se face
ntotdeauna trebuie asigurat confidenialitatea pacientului
Datele culese trebuie s rspund obiectivelor proiectului
Raportul
Odat ce avei datele i rezultatele au fost analizate n corelaie cu obiectivele proiectelor, este nevoie de o sintez. Este o idee bun n acest
moment s mprtii rezultatele cu eful dumneavoastr i s decidei cine ar mai trebui s vad raportul astfel ca recomandrile s fie
complete. Raportul trebuie s fie simplu i cu concluziile formulate
clar, cu definirea clar a oricror limitri ce ar fi existat n efectuarea
auditului.
Planul de aciune
241
241
241
Nu are sens efectuarea unui audit dac rezultatele acestuia nu vor fi folosite la ceva. Dac exist recomandri, lucrai cu managerul dumneavoastr
pentru a le transpune ntr-un plan de aciune clar, o idee bun fiind includerea n acesta a unei scale de timp pentru fiecare aciune care urmeaz a
fi implementat i de asemenea nominalizarea unei persoane responsabile de aceasta. Totodat, n proces trebuie inclus monitorizarea planului
de aciune, pentru a fi siguri c nu va ignorat pe parcurs.
Studiu de caz folosirea auditului clinic n practic
Urmtorul studiu de caz provine din experiena personal a autorilor,
acumulat n cadrul cursului Iniiativa pacieni mai n siguran
sponsorizat de Fundaia pentru Sntate n asociere cu Institutul pentru mbuntirea ngrijirilor de Sntate vezi site-uri folositoare
pentru informaii i resurse suplimentare.
Vi se cere s schiai un proiect pentru a reduce numrul de infecii la
pacienii internai prin asigurarea unei bune igiene a minilor la nivelul
ntregului personal. Decidei c vei ncepe prin a numra infeciile
nosocomiale din spital (msurarea rezultatului) vei gsi un numr la
care va ateptati? De asemenea vrei s vedei numrul personalului
care practic o bun igien a minilor, aceasta avnd cea mai mare contribuie la reducerea numrului de infecii nosocomiale (msurarea
procesului) fac membrii personalului ceea ce ar trebui s fac?
Msurarea procesului i rezultatului
Rezultat efectul activitilor
Activitate toate aciunile care trebuie s fie mbuntite i au
efect asupra rezultatului
Ex. Msurarea rezultatului numrul de infecii nozocomiale
Msurarea activitii - % personalului educat n prevenirea infeciilor
% personalului care practic o bun igien a minilor
Nu vei vedea un impact asupra rezultatului pn cnd toate activitile se dovedesc eficiente
242
242
242
Datele privind numrul de infecii nozocomiale (datele privind rezultatele) sunt deja centralizate la nivelul spitalului, deci sunt informaii
accesibile. n mod obinuit nimeni nu culege date privind procesele
care le evaluai, deci va trebui s hotri cum vei culege aceste date.
n trecut au existat audituri pe scar larg privind igiena minilor, dar
ultimul a avut loc cu mai mult de un an n urm. Nu deinei resursele
pentru un asemenea audit i concepei o schem mai simpl pentru auditare, cu care culegei unele date de baz din trei secii. Pentru mbuntirea muncii nu sunt ntotdeauna necesare audituri pe scar mare,
acestea sunt scumpe i dureaz mult.
Conceperea unei scheme pentru audit sfaturi practice
inei minte s culegei numai datele necesare pentru a rspunde la ntrebrile de interes.
Recurgei la eantionare datele culese de la eantioanele mai
mici pe termen mai lung pot fi mai precise dect cele culese de
la un eantion mai larg, dar sporadic.
Dac schema de audit este complex, scad ansele de a convinge
colegii s ajute la efectuarea lui.
Schema de audit trebuie testat pentru a fi sigur c ntrebrile
sunt nelese i datele pe care le culegei sunt corecte.
Gndii-v cum vei analiza datele n faza n care concepei modul de culegere.
Luai n considerare posibilele erori cnd luai decizia cine va
culege datele.
n curnd vei realiza c avei nevoie de ajutor, deoarece acest audit
este o sarcin dificil. Contactai managerul i prezentaii datele foarte
slabe privind igiena minilor. Schiai o list cu membri personalului
care au experien i ar putea fi interesai de implicarea n proiect. mpreun, schiai un scop pentru proiect, cteva obiective pentru a reduce incidena infeciilor n spital i pentru ca personalul s practice o
bun igien a minilor.
Atragerea colegilor
Pe cine vei alege pentru proiect?
Ce caracteristici ai dori s prezinte respectiva persoan?
respectat n aria sa de activitate
243
243
243
bun comunicator
dispus s-i susin ideile (s aib curaj)
bune aptitudini sociale i relaionale
Care este planul de a-i ajuta i sprijini?
Munca de la egal la egal este mai eficient, ex. dac trebuie s influenai medici este de preferat s avei medici n echip.
Decidei s lucrai iniial pe o secie care are asistente i medici dispui
s v ajute, fiind perceput ca o secie bun, cu conducere eficient i
activitate bun. Petrecei un timp cu echipa, asigurndu-v c au neles
ideea i tiu ce vrei s facei, eful seciei asigurnd c aceast sarcin
va avea prioritate.
Lucrnd cu aceast echip, vei schia o schem de audit simpl, o vei
testa pentru a fi uor de neles i corect, i solicitai culegerea datelor
sptmnal. Dup cteva sptmni devine evident c igiena minilor
nu este de calitate, aa c decidei s mergei pe secie s vedei ce se
ntmpl. Discutai cu persoanele care ar trebui s practice splarea
minilor cu regularitate, i ntrebai cnd i cum se spal pe mini i care sunt obstacolele pe care le ntmpin n a se spla, ca s nelegei ce
nu merge bine. Descoperii c personalul nu este contient ct de important este igiena minilor n reducerea infeciilor. De asemenea,
chiuvetele nu sunt plasate n locaii vizibile i nu exist informaii vizuale care s indice personalului ce se ateapt de la ei, dozatoarele de
spun i prosoape de hrtie nu sunt aprovizionate cu regularitate, astfel c nu ntotdeauna este posibil splarea corect a minilor.
Discutnd cu echipa de pe secie decidei 3 intervenii cheie:
1. Informaia vizual
2. Aprovizionarea regulat la chiuvete a dozatoarelor cu spun i
prosoapelor de hrtie, zilnic
3. Educarea personalului despre consecinele asupra pacienilor
datorate unei igiene a minilor defectuoase.
n plus cutai informaii pe internet i discutai cu colegi din alte spitale ca s vedei ce fac ei ca s mbunteasc situaia n aceast privin. Concepei i prezentai programul dumneavoastr educaional
n cadrul personalului, verificnd nivelul lor de nelegere, concepei
244
244
244
Impactul asupra msurtorilor finale este redus, dar este vorba doar de
o secie din 15. Lucrnd cu conducerea spitalului vei schia un plan de
aciune i vei selecta alte trei secii pe care implementezi schimbrile
deja realizate. Folosii ajutorul personalului din prima secie pentru a
arta ce s-a fcut deja i ce se poate realiza. Ca i nainte continuai s
folosii auditul clinic pentru a monitoriza igiena minilor, asigurai suport i educaie continu pentru personal, pn cnd se ndeprteaz
barierele din calea bunelor practici. n final, colabornd cu ntreg personalul aplicai interveniile fcute n toate seciile i departamentele.
245
245
245
Ce este supravegherea
Supravegherea este observarea sistematic a apariiei unei boli n o
populaie, cu analizarea i rspndirea rezultatelor. 9 Cele mai multe
echipe de control a infeciilor culeg permanent anumite tipuri de date
care in de supraveghere, cum ar fi date privind anumite microorganisme cu rol de alert. Acestea, de cele mai multe ori includ microorganismele subliniate n capitolul 10 - Microorganisme semnificative pentru controlul infeciilor- acestea fiind microorganismele care se rspndesc mai uor, cauzeaz focare sau sunt mai dificil de tratat.
Supravegherea este adeseori concentrat pe anumite infecii nosocomiale
cum ar fi infeciile de plag chirurgical, pneumoniile de ventilaie sau infeciile conexe anumitor dispozitive - infeciile urinare asociate sondajului
sau septicemiile asociate cateterului vascular central. Un studiu de amploare din Statele Unite, n anii 1980 a demonstrat valoarea supravegherii
infeciilor de plag chirurgical cnd datele culese i rezultatele studiului
246
246
246
247
247
247
Concluzii
Auditul clinic este folosit n mod obinuit n multe spitale din ntreaga
lume pentru a asigura respectarea standardelor i totodat pentru a
ajuta personalul s depisteze eecurile din procesul de asisten i s
i orienteze n rezolvarea deficienelor. Pentru ca auditul clinic s fie
eficient acesta trebuie s fie folosit acolo unde cultura organizaional
suport ntrebrile deschise, avnd n vedere faptul c ngrijirile acordate nu sunt ntotdeauna la cel mai nalt nivel posibil i exist disponibilitate spre ameliorare continu. Auditul clinic nu trebuie s fie fcut
la scar mare, proiectele individuale mici pot fi la fel de eficiente n realizarea schimbrilor; descoperirea unei probleme sau o idee bun trebuie mprtite cu colegii pentru obinerea unui beneficiu maxim pentru ngrijirea pacientului.
Scopul supravegherii este prevenirea infeciilor asociate cu ngrijirile
de sntate prin detectarea precoce a schimbrilor n incidena infeciilor sau n epidemiologia microorganismelor. Datele sunt folositoare
doar dac sunt oferite n timp util celor care trebuie s le cunoasc
pentru a putea ameliora calitatea ngrijirilor oferite.
248
248
248
Bibliografie
1. National Institute for Clinical Excellence. (2002), Principles for
Best Practice in Clinical Audit, Abingdon: Radcliffe Medical Press.
2. Boult, M., and Maddern, G.J. (2007), Clinical Audits: Why and
for whom, ANZ Journal of Surgery. Vol 77 (7), pp.572-578.
3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations.
(1999), Florence Nightingale: Measuring Hospital Care Outcomes,
USA: JCAHO.
4. Haxby, E., Hunter, D. and Jagger, S. (2010), An Introduction to
Clinical Governance and Patient Safety, Oxford: Oxford
University Press.
5. Buttery, Y., Walshe, K., Coles, J. and Bennett, J. (1994), The
Development of Audit; Findings of a national survey of healthcare
provider units in England, London: CASPE Research.
6. Department of Health. (2002), The Department of Healths
Response to the Report of the Public Inquiry into Childrens Heart
Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995, London: The
Stationary Office.
7. Grainger, A. (2010), Clinical Audit: Shining a Light on Good
Practice, Nursing Management - UK; Vol 17 (4), pp30-33.
8. National Reporting and Learning System.
Being Open
Framework
[Internet]
(2009),
Available
from:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=83726
9. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd
Edition, Balliere Tindall
10. Hayley et al (1985) The efficiacy of infection surveiallance and
control programs in preventing nosocomial infections in US
hospitals (SENIC study). American Journal of Epidemiology; 121
(2):182-205
11. McLaws (2011) Surveillance, Chapter 4, The Basic Concepts.
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter4.pdf
12. Sykes et al (2005) Continuous surgical site surveillance: does it
work? American Journal of Infection Control; 33 (7): 422-427.
249
249
249
Site-uri utile
Urmtoarele link-uri sunt gratuite i conin o multitudine de informaii
despre auditul clinic i ameliorarea ngrijirilor de sntate:
http://www.ihi.org
http://www.institute.nhs.uk
http://www.kingsfund.org.uk
http://www.health.org.uk
250
250
250
CUPRINS
252
252
252