Sunteți pe pagina 1din 243

PRIMUM NON NOCERE - N PRIMUL RND S NU FACI RU

recomandri de prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor medicale

CAROLE HALLAM

RAMONA MARINCA

Caiete Silvane este editura Centrului de Cultur i Art al Judeului Slaj, instituie a
Consiliului Judeean Slaj.

Corectura tiinific:
Prof. univ. Dr. IOAN STELIAN BOCAN,
U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Disciplina Epidemiologie i Asisten primar a strii de sntate
Coordonator tiinific:
Dr. LIGIA MARINCA, medic primar epidemiologie
Doctor n tiine Medicale
Director executiv DSP Slaj
Editor: Daniel Suca
Tehnoredactare: Cristian Nicula
Tipar: Color Print Zalu, tel.: 0260 661.752
www.colorprint.ro
Traducerea a fost asigurat de:
Dr. Ctlin Ptru, medic primar epidemiologie, Spitalul Judeean de Urgen Slatina
Dr. Grbu Mihaela Maria, medic specialist epidemiologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca
Ramona Marinca, asistent medical liceniat, Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Vanci Gabriel, asistent medical principal, Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Gabriela Boncea, Registered Nurse, Deputy Nurse Manager Cartref Bryn yr Eglwys, Pentrefoelas, Betws y Coed, Wales, UK
Eliza Varga, BSc, Dip Nursing, RGN, Theatre Sister, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Maria Terheiu, reprezentant Serviciul Pacientului, Spitalul Judeean de Urgen Zalu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Primum Non Nocere - n primul rnd s nu faci ru : recomandri de
prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor medicale. - Zalu : Caiete
Silvane, 2013
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8464-17-6
612.017
Toate drepturile rezervate

CAROLE HALLAM

RAMONA MARINCA

PRIMUM NON NOCERE N PRIMUL RND S NU FACI RU


recomandri de prevenire a infeciilor
asociate ngrijirilor medicale

Editura Caiete Silvane


Zalu, 2013
3

Coordonatori:
Carole Hallam, MSc, BSc, RGN, Assistant Director of Infection Prevention and
Control, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Ramona Marinca, asistent medical liceniat, director de ngrijiri Spitalul Judeean de Urgen Zalu
Autori:
Carole Hallam, MSc, BSc, RGN, Assistant Director of Infection Prevention and
Control, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Christine Berry, RGN, Senior Infection Prevention & Control Nurse, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Tracey Corner, MSc, BSc, RGN, Lead Nurse for Invasive Devices, Calderdale
and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Helen Fearnley, RGN, BSc (Hons), PGCert, Lead Nurse Tissue Viability, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Kath Higgins, MSc, BSc, RGN National Implementation Manager, Health Visiting Programme, Department of Health, England
Louise Hodgson, RGN, BSc, PG Dip Health Professional Education, Infection
Prevention & Control Lead Nurse, Local Care Direct, West Yorkshire, England
Mel Johnson, MSc, BSc, RN General Manager Clinical Governance Support
Team, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Jean Lawrence, RGN, ONC, Retired Infection Prevention & Control Nurse,
Honorary Member Infection Prevention Society, UK
Liesl JS Millar, MSc, BSc (Hons), Clinical Governance Team Leader, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
Sandra Mogford, Dip HE RN (Adult), Dip. Infection Control (Distinction), Infection Prevention and Control Nurse, Calderdale and Huddersfield NHS
Foundation Trust, England
Anupama Rajgopal, MBBS, MD (Microbiology, India), FRCPath, Consultant
Microbiologist, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, UK
Gillian Runkee, RGN, BHSc (Hons), Critical Care Outreach Co-ordinator, Calderdale & Huddersfield NHS Foundation Trust, England
David R Tucker, BSc, RGN, Deputy Director Infection Prevention and Control,
Guy's & St Thomas' NHS Foundation Trust, London, England
Eliza Varga, BSc, Dip Nursing, RGN, Theatre Sister, Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, England
4

MULUMIRI

n cadrul parteneriatului cu Spitalul Judeean de Urgen Zalu au avut


loc numeroase ntlniri i discuii axate pe probleme medicale. n una
dintre ntlniri, cunoscnd modul n care sunt prevenite i controlate
infeciile nosocomiale n Marea Britanie, Ramona Marinca, director de
ngrijiri, mi-a sugerat ideea de a scrie o carte n acest sens, avnd n vedere faptul c nu exit un material bibliografic care s se adreseze direct pregtirii profesionale a asistenilor medicali. Mi-am asumat rolul
de a contacta specialiti care se ocup de prevenirea i controlul infeciilor medicale i care s sintetizeze recomandrile privind prevenirea
infeciilor asociate ngrijirilor medicale. Prevenirea i controlul infeciilor asociate ngrijirilor medicale este o disciplin aparte n pregtirea
asistenilor medicali n multe universiti din Marea Britanie. Sper ca
aceast carte s ajute n pregtirea asistenilor medicali i a elevilor din
colile postliceale sanitare n dobndirea cunotinelor privind prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale.
Coninutul crii a fost identificat cu ajutorul Ramonei Marinca, pornind de la abordarea unor tematici diverse care s asigure dobndirea
cunotinelor n prevenirea i controlul infeciilor asociate ngrijirilor
medicale.
Fiecare capitol a fost scris de doctori i asisteni medicali din Marea
Britanie i revizuit de specialiti. Muli dintre autorii crii au vizitat
Zalul pentru a nelege prioritile sistemului de ngrijiri medicale din
Romnia, iar cu alii Ramona s-a ntlnit cu ocazia vizitei efectuate n
anul 2012 n spitalul Calderdale and Huddersfield din Marea Britanie.
Lucrarea a fost tradus de doctori i asisteni medicali romni, att din
Romnia ct i din Marea Britanie. Doresc s le mulumesc personal
tuturor pentru timpul i contribuia lor. Doresc, de asemenea, s mul5

umesc firmei B. Braun care a avut amabilitatea s ofere un grant educaional n vederea publicrii acestei cri.
Sper c aceast carte va duce la mbuntirea educaiei i cunotinelor medicale a asistenilor medicali din Romania n vederea asigurrii
unor ngrijiri sigure pentru pacieni. Orice act medical trebuie s previn infeciile asociate ngrijirilor medicale, infecii care pot provoca p acientului durere i suferin i care pot duce n acelai timp i la creterea costurilor de spitalizare.
Carole Hallam
Assistant Director of Infection Prevention and Control

N LOC DE PREFA
Infeciile asociate activitilor medicale (abr. IAAM) constituie unul
dintre cele mai importante aspecte din medicina contemporan instituional si ambulatorie. IAAM sunt considerate n acelai timp un indicator de calitate al activitilor medicale, chiar dac i n mic parte o
fatalitate a acestor activiti. Informaiile teoretice i reglementrile
(prin formare profesional de baz, legislaie i ghiduri de bun practic) se pot concretiza prin supravegherea, prevenirea i controlul eficient al IAAM. Aceasta se va ntmpla numai dac i acolo unde personalul medical, de toate nivelele, mpreun cu personalul auxiliar, vor avea
cunotinele practice necesare, contiina profesional i civic, dorina
de a respecta legea i obligaiile profesionale, precum i posibilitatea de
a le aplica n mod constructiv i eficient. Rmne extrem de important
ca IAAM s fie preocuparea constructiv comun a conducerii unitilor medicale, a echipelor instituionale de prevenire i control a IAAM,
dar i a reelei cu atribuii de ndrumare i control a acestor activiti.
Eforturile echipei romno-britanice de a progresa n acest domeniu la
Spitalul Judeean de Urgen Zalu sunt mai mult dect merituoase. mi
permit s le urez ca munca lor s devin contagioas n populaia nalt
receptiv a personalului medical, indiferent de instituia n care lucreaz. Deosebirile de cultur, legislaie i organizare instituional ntre cei
doi parteneri au motivat cutarea i au dus la finalizarea unui parteneriat absolut admirabil. Proiectul a fost ntre echipe, oameni, contiine
7

i voine, dovedindu-se un succes. Rmne s fie suficient de puternic


pentru a se consolida i a fi prolific. Sper n contagiozitatea exemplului
colegilor din Zalu pentru restul rii.
Modesta contribuie a subsemnatului la finalizarea proiectului prin revizuirea acestui manual de bun practic sper s fi fost nu numai un
exerciiu de citit i scris, ci i un mod de a dovedi (dac mai este nevoie) ataamentul intrinsec profesional i sentimental la subiectul de
ardent i permanent actualitate al epidemiologiei, prevenirii i controlului IAAM. Sunt sigur c actualizarea permanent a cuprinsului prin
eforturi individuale i prin formare profesional continu cu ajutorul
universitii va fi un leitmotiv exemplar, demn de urmat, al profesionitilor din Spitalul Judeean de Urgen Zalu.
Prof. univ. Dr. Ioan Stelian Bocan

U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca


Disciplina Epidemiologie i Asisten primar a strii de sntate

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N MICROBIOLOGIE
DAVID TUCKER

Acest capitol ofer o privire de ansamblu asupra microorganismelor, cu


accent deosebit pe cteva dintre cele potenial patogene. Aceste microorganisme au capacitatea de a produce infecii i de aceea reprezint
un risc pentru oricine s-ar afla expus ntr-o instituie medical, ct i
pentru comunitate.
Scopul acestui capitol este s ofere o prezentare general a microorganismelor care pot avea un efect nedorit asupra strii de sntate a pacienilor spitalizai, din ambulator i a personalului. n acest capitol se
va prezenta: clasificarea microorganismelor, tipurile de infecii pe care
le pot produce i ciclul de cretere a microorganismelor. Acest capitol
nu prezint noiuni complete de microbiologie i ar trebui urmat de
aprofundarea cunotinelor.
Rezultatele ateptate dup parcurgerea acestui capitol:
Dup ce parcurgei acest capitol, vei nelege:
Modul de clasificare a microorganismelor pe baza caracteristicilor lor.
Diferena ntre microorganisme ca bacterii, virusuri sau fungi.
Fazele ciclului de cretere bacterian.
Potenialul microorganismelor de a cauza infecii.
Introducere
nelegerea microorganismelor este esenial pentru aplicarea corect
a msurilor de prevenire i control al infeciilor. Acest capitol este o
introducere de baz n microbiologie, fiind necesar parcurgerea unor
materiale didactice suplimentare pentru aprofundarea nelegerii domeniului .
9

Ca o definiie simpl, microbiologia este tiina care se ocup cu studiul


organismelor care sunt prea mici pentru a fi vizibile cu ochiul liber, i
de aceea este necesar utilizarea microscoapelor pentru a le putea vizualiza. Grupate n colonii pe mediile de cultur, de exemplu
Staphylococcus aureus, microorganismele vor fi vizibile cu ochiul liber
ca grmezi, ns nu aceasta este forma i mediul n care se ntlnesc n
mod obinuit.
Prezena microorganismelor a fost demonstrat pentru prima dat n
secolul 17 de ctre Antony Van Leeuwnhoek, prin construirea unui microscop, ale crui principii sunt aplicate i echipamentelor utilizate n
prezent1. Asocierea dintre microorganisme i boal a aprut de la mijlocul secolului 19 ca urmare a cercetrilor efectuate de ctre Louis
Pasteur, care a identificat asocierea bacteriei cu infecia2, i de ctre
Robert Koch, printre alii. Pe baza tratatului su despre Mycobacterium
tuberculosis i tuberculoz, Koch a postulat n 1884 c sunt necesare
elemente cheie pentru a asocia un anumit microorganism cu o infecie.
Mai trziu, dei aceste postulate formeaz piatra de temelie pentru nelegerea infeciilor bacteriene, ele s-au dovedit a fi prea nguste ca
definiie, lucru deloc surprinztor odat cu progresele tiinei.
Postulatele lui Koch sunt: 3
Microorganismul s se gseasc constant n toate cazurile de boal analizate, i distribuia lui n corp trebuie s concorde cu leziunile observate.
Microorganismul va fi cultivat n cultur pur in vitro (sau n
afara organismului gazd) timp de mai multe generaii.
Cnd o astfel de cultur pur este inoculat la specii de animale
receptive, se va reproduce boala tipic.
Trebuie s se izoleze acelai microorganism din leziunile bolii reprodus experimental.
Chiar dac gradul ei de nelegere i acceptare a rolului microorganismelor
n infecie este discutabil, Florence Nightingale a fundamentat standardele
igienice privind curenia, buna aerisire i sanitaia, care au avut un impact
asupra riscului de infecie ncruciat i contaminare5. Dr John Snow, prin
studiile epidemiologice asupra mortalitii prin holer din anii 18506, a demonstrat asocierea cauz efect i a demonstrat sursa de contaminare.
10

Microorganismele sunt ubicuitare, adic se gsesc pretutindeni. Majoritatea


microorganismelor nu vor avea un impact direct i este improbabil s cauzeze mbolnviri la om. Unele microorganisme au un impact benefic, n
timp ce un numr relativ mic sunt patogene, adic pot cauza boal / infecie
i deces la oameni. Pentru a deveni patogene, microorganismele trebuie s
ptrund n organism i s produc un efect nedorit potenial duntor i s
fie capabile s nving sistemul imun al individului pentru a cauza mbolnvirea. Cea mai mare parte a organismului este colonizat cu bacterii care
triesc n acest mediu, fr a aduce prejudicii i care pot avea o relaie benefic cu gazda; aceste microorganisme sunt denumite comensale. Totui,
dac aceste microorganisme ajung n alte pri ale organismului (de exemplu prin leziuni ale pielii), ele pot cauza infecii (Escherichia coli, comensal al
intestinului este cauz important a infeciilor de tract urinar ascendente la
fetele tinere, n principal datorit proximitii anusului de uretr).
Elemente-cheie:
Microorganismele patogene sunt microorganisme capabile s cauzeze
boal/ infecie.
Microorganismele comensale sunt microorganisme care triesc n organism fr a cauza prejudicii i care pot fi benefice pentru gazde.
Pentru parcurgerea logic a acestui subiect, capitolul e mprit astfel:
Clasificare.
Tipuri de microorganisme.
Ciclul de cretere al microorganismelor.
Exemple de microorganisme i infeciile pe care acestea le pot
cauza.
Clasificare
Microorganismele se clasific n principal dup caracteristicile lor, n 4
categorii principale:
Bacterii.
Fungi.
11

Protozoare.
Virusuri.
Toate fiinele sunt formate din una sau dou structuri celulare: eucariote i procariote. 2 Celulele eucariote sunt aranjamente complexe i sunt
piesa fundamental a multor structuri vii, incluznd animalele, plantele, fungii i protozoarele. n aranjamentele lor, celulele eucariote efectueaz numeroase funcii n cadrul unei structuri complete. Celule procariote sunt structuri simple, formnd organisme unicelulare, cum ar fi
bacteriile.
Bacteriile
Bacteriile sunt clasificate pe baza a trei caracteristici principale:1 afinitatea tinctorial (pentru recunoatere vizual) a peretelui celular; for- ma
celulei; i utilizarea oxigenului.
Coloraia Gram: n secolul XIX Christian Gram, un bacteriolog
danez, a dezvoltat o tehnic de colorare a microorganismelor care
permite vizualizarea lor la microscop (avnd peretele sub- ire,
bacteriile sunt transparente i greu de vizualizat). Cnd un
colorant albastru (de obicei cristal violet) i iod sunt aplicate pe
bacterii, dac este reinut de ctre peretele celular la splarea cu
aceton, bacteriile se vizualizeaz la microscop avnd culoarea
albastru nchis; acestea sunt bacteriile Gram-pozitive. Bacteriile al
cror perete celular nu absoarbe cristalul violet sunt cele Gramnegative, i pentru vizualizarea lor la microscop este ne- cesar
aplicarea unui al doilea colorant, rou, de obicei safranin
(culoarea roie).
Forma (morfologia): Dup ce sunt vizualizate, bacteriile sunt
descrise dup forma lor. Aceste forme sunt:
Coci form rotund
Bacili form cilindric, de bastona
Spirochete form spiralat
Oxigen: n funcie de necesarul de oxigen, bacteriile se mpart n trei
categorii:
Strict aerobe necesit oxigen pentru a tri sau crete.
12

Strict anaerobe nu pot supravieui n prezena oxigenului.


Facultativ-anaerobe capabile s creasc n prezena sau
absena oxigenului.
Bacteriile formatoare de spori
Bacteriile formatoare de spori se definesc dup capacitatea lor de a forma
sau nu spori bacterieni. Aceste bacterii pot supravieui n condiii de mediu
nefavorabile prin nvelirea unor particule de ADN n membran celular
care le servete la protecie fa de condiiile nefavorabile de via; cnd
condiiile se mbuntesc, sporii pot regenera n microorganisme viabile.
Tabelul urmtor conine cteva exemple de bacterii i caracteristicile lor:3
Forma
Coci
Coci

Bacili

Coloraia
Gram
Grampozitivi

Necesarul
de oxigen
Aerobe

Grampozitivi

Facultativanaerobe

Gramnegativi
Bacili
Gramnegativi
Bacili
Pozitiv
(acidoNecesit
alcoolocoloraie
rezisteni) special
Spirochete Necesit
coloraie
special

Aerobe
Anaerobe
Aerobe

? Aerobe

Exemple
Staphylococci:
aureus
epidermidis
Streptococi:
grup A
(pyogenes)
grup B
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Bacteroides
fragilis
Mycobacterium
tuberculosis
Treponema
pallidum

Localizare mai
frecvent
Piele
Mucoase
Faringe & piele
Intestin & vagin
Intestin
Intestin
Plmn

Piele
Mucoase

Pereii celulari bacterieni sunt formai fie din peptidoglican (carbohidrai i aminoacizi) care sunt Gram-pozitive, fie dintr-o combinaie de
fosfolipide i peptidoglican (care sunt Gram-negative). La microorganismele Gram negative stratul extern conine lipopolizaharide, care pot
13

produce endotoxine cu aciuni nocive asupra gazdei. Bacteriile se reproduc printr-un proces de diviziune binar, adic celula se divide pentru a forma dou celule fiice. Cele mai multe celule sunt incapabile de
deplasare independent, dar unele microorganisme Gram-negative, ca
de exemplu Escherichia coli i Pseudomonas au flageli pe peretele celulei care acioneaz ca un propulsor i se pot deplasa spre nutrieni.
Pentru a putea supravieui, bacteriile au nevoie de aport continuu de
nutrieni (surse de carbon i azot); umiditate n special microorganismele
Gram-negative care cresc repede n medii umede, dar mor rapid la uscciune (microorganismele Gram-pozitive supravieuiesc perioade ndelungate
de timp la uscciune); oxigen vezi descrierea de mai sus; temperatur
bacteriile care triesc cel mai frecvent n asociere cu organismul uman sunt
cel mai intens active la temperatura corpului; aciditate cele mai multe bacterii prefer pH-ul neutru, altele pot supravieui la valori extreme de pH.
Fungii
Fungii sunt plante i au celule eucariote. Sunt mprii n levuri i fungi
filamentoi. Levurile celule rotunde sau ovalare care se reproduc prin
nmugurire din diviziunea unei celule parentale. Fungii filamentoi
produc filamente sau hife care se ramific i formeaz o reea sau mas
denumit miceliu.2
Protozoarele
Protozoarele sunt mult mai mari dect bacteriile i sunt celule eucariote. Nutriia lor se realizeaz prin ingestia unor substane organice i se
pot deplasa cu ajutorul unor flageli sau cili.2
Virusurile
Spre deosebire de microorganismele prezentate anterior, virusurile
sunt structuri acelulare, care sunt formate dintr-o molecul de acid nucleic (ADN sau ARN) protejat de o capsid (nveli proteic). Sunt parazii obligatorii: pentru multiplicare i supravieuire este necesar ptrunderea lor ntr-o celul-gazd. n mod normal virusul va distruge
celula-gazd, dar apoi se va muta pentru a infecta o celul adiacent.2

14

Curba de supravieuire a microorganismelor


Elemente-cheie:
Microorganismele nu sunt vizibile cu ochiul liber, dei coloniile pot fi vizibile; pentru a le examina n laborator este necesar a fi vzute sub microscop.
Nu toate microorganismele sunt patogene pentru oameni,
unele putnd fi benefice gazdei.
Anumite microorganisme pot fi asociate anumitor sisteme
ale corpului.
Toate microorganismele necesit anumite condiii pentru
supravieuire i reproducere; cunoaterea acestor cerine
poate ajuta la combaterea infeciilor poteniale.
Supravieuirea microorganismelor este determinat n primul rnd de
disponibilitatea nutrienilor. Creterea celular este consecina disponibilitii nutrienilor i e inhibat de lipsa acestora, n final ducnd la
moarte. Viteza cu care coloniile se extind depinde de disponibilitatea
nutrienilor, de factorii de mediu i de microorganismul nsui, cu dublarea celulelor, dependent n primul rnd de rata de reproducere a
microorganismului. Curba de cretere a bacteriilor cuprinde mai multe
faze (vezi figura 1):3
Faza de laten - lag (A&B): celulele se adapteaz la noile condiii de mediu
Faza exponenial (de multiplicare logaritmic) log (C&D):
bacteriile se nmulesc n progresie logaritmic constant pn
cnd se consum nutrienii sau se acumuleaz metabolii toxici
care inhib creterea.
Faza staionar (E): epuizarea nutrienilor sau acumularea toxinelor opresc creterea; dei unele celule mor iar altele se divid,
numrul bacteriilor rmne constant.

15

Faza de moarte (F): apare dup faza staionar i continu pn


cnd situaia se inverseaz sau coloniile sunt distruse. n realitate, de obicei un numr mic de colonii supravieuiesc, permind
regenerarea odat cu introducerea de noi nutrieni i creterea
va reaprea.

Introducere n infecii
Se vor prezenta cteva infecii ntlnite n unitile sanitare. 2 Dei se
pune accent pe infeciile bacteriene ca fiind cele mai comune, se face i
o scurt prezentare a infeciilor determinate de fungi i virusuri. Este
necesar studiul suplimentar pentru aprofundarea cunotinelor.
Infeciile bacteriene
Urmtoarele bacterii sunt cele mai frecvente n etiologia infeciilor, n
special a celor asociate ngrijirilor medicale.
Coci Gram pozitivi:
Stafilococii sunt bacterii Gram pozitive dispuse n grmezi neregulate
asemntoare ciorchinelor de struguri. Unii colonizeaz n mod normal pielea i mucoasele, n timp ce alii cauzeaz infecii supurative,
abcese, alte infecii piogene, septicemii i deces. Cele dou tipuri principale de infecii stafilococice sunt cele determinate de Staphylococcus
aureus i de Staphylococcus epidermidis.3

20
20

Staphylococcus aureus se ntlnete n mod obinuit coloniznd


zone de tegument integru, cum sunt narinele, axilele, zonele inghinale, perineul. Dac are posibilitatea ptrunderii prin piele,
el poate cauza infecii importante, care variaz de la infecii cutanate superficiale, cum ar fi furuncule, impetigo i abcese, pn
la infecii mai grave, cum ar fi infecii de plag, osteomielit, septicemie, endocardit.
Unele tulpini pot produce toxine care cauzeaz o gam larg de
mbolnviri, inclusiv sindromul de oc toxic, sau necroza extensiv a esutului, de exemplu S. aureus productor de leucocidin
Panton-Valentine sau toxiinfecii alimentare. Teama public fa de tulpinile de S. aureus este mare din cauza tulpinilor rezistente la meticilin (MRSA). S. aureus cauzeaz infecii att n
mediul de spital, ct i n comunitate, indiferent de spectrul de
rezisten la antibiotice. Microorganismul este cunoscut pentru
capacitatea sa de a ctiga rezisten la antibioticele din grupul
penicilinelor, n principal prin producerea enzimei -lactamaz
care ntrerup activitatea antibioticelor.
Staphylococcus epidermidis colonizeaz pielea i este un stafilococ
coagulaz-negativ (SCN). Coagulaza este o enzim care coaguleaz
plasma prin reacie cu un factor plasmatic i este caracteristic S.
aureus. Stafilococii coagulaz negativi au devenit importani prin
afinitatea lor pentru dispozitive de plastic sau metal implantate n
organism, cum sunt cateterele venoase, protezele articulare sau valvulare, crend probleme semnificative n folosirea acestora n medicin. SCN sunt frecvent implicai n septicemii.
Streptococii sunt coci Gram pozitivi dispui n perechi sau lanuri. 3
Streptococii sunt un grup larg de bacterii, membri ai florei normale a
omului, i care cauzeaz mbolnviri numai cnd ajung ntr-o zon a
corpului n care nu se gsesc n mod normal, sau prin transmitere de la
o persoan la alta. Pot determina o gam larg de infecii. Aceste bacterii sunt clasificate dup morfologie, dup aspectul pe agar snge (hemolitic), markerii serologici ai peretelui celular i ali factori. Peretele
celular al streptococilor -hemolitici produce un antigen, funcie de care sunt clasificai n serogrupuri, cunoscute sub numele de grupuri
Lancefield (de la A la S). Aciunea de hemoliz este cea mai semnifica21
21

tiv n fasceita necrozant (determinat n principal de streptococii de


grup A, dei pot fi implicate i alte microorganisme), n care se elibereaz exotoxine care cauzeaz necroz rapid progresiv a esuturilor
moi. Vom prezenta patru infecii streptococice:
Streptococii de grup A (Streptococcus pyogenes) sunt una din cele
mai importante cauze de infecii locale i sistemice. Cel mai frecvent
mod de transmitere este prin picturi de secreii respiratorii sau de
la nivel cutanat, cu apariia unor infecii variate, printre care faringita, impetigo, reumatism articular acut i glomerulonefrit.
Streptococii de grup B (Streptococcus agalactiae) sunt asociai
cu tractul genital al femeii i sunt o cauz important de septicemie neonatal i meningit. Ca msur profilactic, n unele
ri se face screening-ul gravidelor pentru streptococii de grup
B, pentru ca mamele s fie tratate profilactic naintea naterii.
Enterococcus faecalis face parte din flora intestinal normal i
poate produce infecii de tract urinar, endocardit i, la pacienii
imunocompromii, septicemie grav postintervenie chirurgical.
Streptococcus pneumoniae e un comensal al tractului respirator
superior i poate cauza pneumonie, sinuzit, bacteriemie i meningit.
Coci Gram negativi:
Cocii Gram negativi nu sunt o cauz important de infecii asociate ngrijirilor medicale, dei din acest grup fac parte doi patogeni importani: Neisseria gonorrhoeae i N. meningitidis care sunt diplococi Gram
negativi (izolai sau n perechi, cu aspect reniform), primul fiind asociat
cu infecii ale tractului genito-urinar (gonoreea: infecie cu transmitere
sexual), iar al doilea cu infecii ale tractului respirator, putnd cauza
meningit meningococic. 3
Bacili Gram negativi (Enterobacteriacee)
Enterobacteriacee este un grup important de bacterii, fiind un grup
mare de microorganisme care au ca habitat tractul intestinal al oamenilor i al animalelor, putnd cauza mbolnviri. 3 Unele fac parte din flora intestinal normal a omului, de exemplu Escherichia coli care poate
cauza infecii oportuniste, n timp ce alii cum sunt Shigella, Salmonella
sunt patogene pentru oameni. Sunt facultativ anaerobe sau aerobe,
mobile, au structur antigenic complex i produc o serie de toxine.
22
22

Cele dou infecii importante n aceast categorie sunt cele date de


Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli face parte din flora intestinal normal, avnd probabil un rol benefic pentru acel mediu. Poate cauza infecii cnd
ajunge n afara mediului su normal, mai ales infecii urinare, septicemii la imunocompromii i meningite la copii. Tulpina O157 este
cauza sindromului hemolitic-uremic la copii prin producerea de
verotoxin, bacteria fiind ingerat odat cu alimentele prelucrate
termic necorespunztor, sau pe cale fecalo-oral dup contactul cu
animalele de ferm (igiena minilor deficitar).
Klebsiella pneumoniae face parte din flora normal a tractului
digestiv. n condiii normale nu d probleme de sntate, dar
poate cauza pneumonii sau infecii de tract urinar la pacienii
imunocompromii.
Alte infecii importante sunt cele cauzate de salmonele, clostridii,
Pseudomonas, Acinetobacter i micobacterii.
Salmonelele
Salmonelele sunt un grup larg de microorganisme potenial-patogene
pentru om care se ntlnesc la animale i de la care sunt transferate pe
cale fecalo-oral prin ingestia de alimente contaminate, i prin alte
produse contaminate.3 Manifestrile clinice induse de salmonele pot fi
clasificate n trei mari sindroame, cu multiple subtipuri identificate:
Febrele enterice (febra tifoid i febrele paratifoide). Principalul
microorganism din acest grup este S. typhi i dup ingestia alimentelor contaminate, acesta este absorbit prin intestinul subire, producnd boal sistemic grav. nainte de introducerea antibioticelor, S.
typhi era asociat cu o mortalitate important.
Bacteriemie cu leziuni focale. Poate fi produs de oricare tulpin de Salmonella dup ingestia acesteia. Dei determin infecii
sistemice importante prin diseminare hematogen la distan,
de obicei simptomatologia intestinal lipsete. Tratamentul se
face cu antibiotice.

23
23

Enterocolitele. Sunt cel mai frecvent ntlnite i sunt determinate de oricare din cele peste 2000 de subspecii identificate. De
obicei tratamentul antibiotic nu este necesar i poate prelungi
perioada de contagiozitate a celui tratat. Tratamentul este de
regul limitat la cel simptomatic i de rehidratare cnd este cazul. La nivel global apare din orice surs de la care transmiterea
se poate face prin alimente i lichide contaminate cu fecalele
animalelor bolnave, psrilor sau crustaceelor, sau exotic prin
manipularea unor animale care pot fi purttoare, ex. unele
broate estoase.
Clostridiile
Clostridiile sunt microorganisme anaerobe, formatoare de spori, care
determin o gam larg de manifestri clinice, n primul rnd prin eliberarea de exotoxine.3 Clostridiile au o larg rspndire n mediu, dei
se crede c C. difficile face parte din flora intestinal normal a omului.
Vom discuta despre infeciile cu Clostridium difficile, Clostridium
perfringens i Clostridium tetani:
Clostridium difficile determin n primul rnd boal diareic prin eliberarea de toxine. Microorganismul este prezent n flora intestinal
normal (la aproximativ 3% din populaia adult din UK8) i de obicei nu d mbolnviri, fiind suprimat de flora intestinal normal.
Cnd acest echilibru al florei intestinale este afectat prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, intervenii chirurgicale pe intestin
sau modificri ale statusului imun al organismului, microorganismul
se poate multiplica i determina infecie important. Pacienii simptomatici pot contamina elementele de mediu cu Clostridium difficile,
care persist / supravieuiete perioade ndelungate de timp sub
form de spori rezisteni la uscciune i care pot fi ingerai de ali pacieni, cu apariia izbucnirilor epidemice. Microorganismul elibereaz citotoxine i enterotoxine care determin o gam larg de mbolnviri, de la diaree autolimitat, la colita pseudomembranoas i megacolon toxic, care, netratate, pot fi fatale. Tratamentul iniial este cu
antibiotice, dar n cazurile grave poate fi necesar intervenie chirurgical radical (colectomie) pentru salvarea vieii pacientului.

24
24

Clostridium perfringens este un microorganism cu larg rspndire n


mediu. Ptrunde n organismul uman printr-o leziune traumatic
(sau poate fi asociat chirurgiei intestinale) i este n primul rnd o
cauz de gangren gazoas prin producerea de toxine. Toxinele sunt
toxine alpha necrozante hemolitice, productoare de necroz tisular; au i activitate hemolitic, potennd eficien bacteriei anaerobe
prin mediul adecvat creat. C. perfringens este o cauz recunoscut de
toxiinfecii alimentare de tip toxic.
Clostridium tetani este larg rspndit n mediu, i determin tetanos.
Tetanosul este o boal infecioas prevenibil prin vaccinare, vaccinarea antitetanic fiind inclus n Programul Naional de Imunizare
n multe ri. C. tetani ptrunde n organismul uman prin plgi contaminate din mediu. Infecia nu este dependent de gravitatea plgii,
putnd rezulta n urma unor plgi minore.
Pseudomonas i Acinetobacter
Pseudomonas spp. sunt microorganisme potenial-patogene (oportuniste) importante, putnd cauza infecii n special la pacienii
spitalizai, imunocompromii. Sunt larg rspndite n sol i ap,
apoi la plante i animale, ajungnd i n mediul de spital.
Pseudomonas aeruginosa este cel mai important reprezentant al
acestui grup, fiind responsabil de o gam variat de infecii la
imunocompromii: infecii de plag, infecii respiratorii, infecii de
tract urinar i septicemii care pot fi fatale. Elibereaz exotoxine care pot determina necroz tisular (poate fi fatal).
Acinetobacter spp. Nu sunt patogeni semnificativi, dar au o larg
rspndire n mediu n ap i sol i pot cauza infecii la pacienii
imunocompromii, prin colonizarea tractului respirator de la
umidificatoare contaminate, infecii ale arsurilor sau ale plagilor.
Acinetobacter spp. au rezisten la multe antibiotice, dificultatea n
tratamentul i eradicarea lor fiind un motiv de ngrijorare.
Micobacteriile
Micobacteriile sunt bacili aerobi, care nu formeaz spori. 3 Datorit peretelui celular ceros, se coloreaz greu, dar dup colorare sunt rezisteni la decolorare i de aceea sunt numii bacili acido-alcoolorezisteni (BAAR). Colorarea este cunoscut ca tehnica Ziehl- Neelsen.
Vom prezenta M. tuberculosis i M. kansasii.
25
25

M. tuberculosis (TB) este o cauz important de infecii la om pe plan


mondial (M bovis la bovine) care, netratat, are o morbiditate i mortalitate semnificativ, n special la malnutrii i la populaia pauper.
Pentru a avea succes, tratamentul antituberculos se face cu asociere
de medicamente de obicei n numr de trei pentru o perioad lung
de timp. Asocierea de medicamente reduce riscul de apariie a rezistenei la medicamente. Tuberculoza poate fi primar i secundar
(prin reactivare). Tuberculoza primar este o consecin a infeciei
tuberculoase la persoane anterior neinfectate, bacteria cauznd un
rspuns inflamator local, i este localizat de obicei pulmonar bazal.
Bacilii tuberculoi disemineaz pe cale limfatic i hematogen; diseminarea pe cale hematogen, poate duce la infecie n alte organe i
este cunoscut ca tuberculoz miliar.
M. kansasii poate cauza boal sistemic sau respiratorie, afectnd
n special imunocompromiii grav, fiind specific asociat cu infectaii cu HIV n stadiu avansat.

Elemente-cheie:
Cele mai multe bacterii sunt oportuniste, adic produc infecii la
imunocompromii.
Dei poate s apar rezisten la antimicrobiene,
tratamentul oportun instituit cu ageni antimicrobieni
adecvai este de obicei eficient.
Efectul infeciei depinde de tipul microorganismului, de
exemplu enzimele sau toxinele produse de acesta au moduri
diferite de aciune.
n unele infecii, intervenia chirurgical este esenial
pentru limitarea gradului de afectare, de exemplu n fasceita
necrozant.

26
26

Alte infecii
Dei n acest capitol s-a pus accent pe infeciile bacteriene, n domeniul
ngrijirilor medicale se ntlnesc i altele, nebacteriene. Aici se includ
cele cauzate de fungi, protozoare sau virusuri, pe care le vom prezenta
pe scurt n continuare.
Virusurile
Cele mai multe infecii virale au evoluie de scurt durat i sunt autolimitate, ca de exemplu gripa, unele dintre acestea conferind imunitate
gazdei, cum sunt rujeola, varicela. Altele pot cauza infecii mai grave,
cum este infecia cu HIV (virusul imunodeficienei umane), virusul
hepatitic B i virusul hepatitic C.
Fungii
Puini fungi determin infecii importante la om, cu excepia celor care
apar la imunocompromii. Se mpart n dou grupe: cei care determin
infecii superficiale, ca de exemplu micoze cutanate (Tinea corpis), ciuperca piciorului (Tinea pedis, piciorul de atlet) i cei care pot cauza infecii profunde (Aspergillus fumigatus).
Protozoarele
Cauzeaz o gam larg de mbolnviri la om, de menionat mai ales malaria (Plasmodium) i dizenteria amibian (Entamoeba histolytica) sau
alte boli diareice (Cryptosporidium spp.)
Rezumat
Acest capitol a prezentat diverse tipuri de microorganisme care produc mbolnviri la pacieni. A fost descris clasificarea acestor microorganisme, sau dat cteva exemple mai importante, s-au descris tipurile de infecii care
pot rezulta. S-au prezentat diferitele faze din ciclul de cretere pentru a demonstra modul n care ele se pot dezvolta n mediul nconjurtor. Totui,
acest capitol ofer doar o privire de ansamblu asupra ctorva caracteristici
ale microorganismelor, fiind necesar aprofundarea cunotinelor pentru a
nelege pe deplin complexitatea lor, mecanismele de cretere i de supravieuire, i n unele cazuri, de producere a mbolnvirilor. nelegerea microorganismelor este esenial pentru aplicarea eficient a msurilor de
prevenire i control al infeciilor.

27
27

Bibliografie
1. Wilson J (2006) Infection Control in Clinical Practice, 3rd ed.
Bailliere Tindall, London
2. Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D & Williams R (1998) Medical Microbiology 2nd ed. Mosby, London
3. Brooks G F, Butel JS, Morse S A (2001) Jawetz, Melnick &
Adelbergs Medical Microbiology. 22nd ed. Prentice-Hall
International Inc. Conneticut USA
4. McInnes E M (1990) St Thomas Hospital 2nd ed. St Thomas
Hospital, London
5. Nightingale F. (1860) Notes on Nursing what it is and what it is
not. Dover Publications, New York, USA
6. Hempel S (2007) The Medical Detective John Snow, Cholera and
Mystery of the Broad Street Pump. Granta Books, London
7. Health Protection Agency (2010)
http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/clostridium_diffici
le/default.htm

28
28

30

CAPITOLUL 2
CI DE TRANSMITERE (LANUL INFECIEI)
KATH HIGGINS

Acest capitol va cerceta interaciunea dintre microbi i gazda uman.


Este investigat modul prin care microorganismele sunt transmise de la
un individ la altul. Compararea cilor i surselor de infec ie va permite
cititorului formarea unei opinii asupra modului n care practicile de ngrijire a pacientului pot fi influenate prin deprinderi adecvate pentru
prevenirea riscului de transmitere a infeciei.
Pentru implementarea eficient a profilaxiei i controlului infec iilor,
este esenial nelegerea corect a infeciei i a modului n care se
produce. Termenul de lanul infecei constituie o modalitate de a
descrie secvena de evenimente necesare pentru ca o infecie s apar.
Scopul principal al prevenirii i controlului infec iilor este de a rupe
una sau mai multe verigi din acest lan al infeciei.
Figura 1 Lanul infeciei

31
31

Termenul de boal infecioas sau contagioas provine din abilitatea


microrganismelor de a se transmite cu uurin de la o gazd la alta.
Capacitatea de a se rspndi cu uurin poate fi caracteristica unei
anumite tulpini a unui microorganism sau a ntregii specii. Unele tulpini de Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), de exemplu,
au o mai mare capacitate de a se transmite dect altele.
n 1546 Girolamo Fracastro a sugerat c izbucnirile epidemice erau cauzate de entiti transferabile cu aspect de semine care ar putea transmite
infecia prin contact direct sau indirect sau chiar fr contact la distane
mari. Aproximativ cinci sute de ani mai trziu aceste entiti asemntoare seminelor, cunoscute drept agenii patogeni de astzi, continu s produc ngrijorare major n rndul personalului medical. Agentul patogen
poate fi definit ca un microorganism capabil s produc boala.1
Sursa de infecie
n mediul spitalicesc o surs comun i rezervor de microrganisme
sunt pacienii ntruct ei pot fi purttori ai unor ageni patogeni sau poteniali patogeni la nivelul secreiilor, leziunilor cutanate i excre iilor
proprii. Chiar dac un pacient este asimptomatic, el poate totui s reprezinte o surs de infecie, ntruct transmiterea agentului patogen se
poate produce n timpul perioadei de incubaie, nainte de apariia
semnelor i simptomelor. Odat cu dispari ia simptomatologiei nu exist nc garania c infecia este complet vindecat ntruct anumite
microrganisme continu s fie secretate i excretate, cteodat i dup
ce toate semnele de infecie au disprut. Unele microrganisme rmn
cantonate la nivelul gazdei pentru perioade considerabile de timp fcnd din acea persoan un purttor pe termen ndelungat.
Microbii primii prin contact cu fluide biologice i leziuni infectate sunt
transmii uor de la o gazd la alta prin atingere. Aceasta fiind cea mai
probabil modalitate a transmiterii infeciilor la pacienii din spitale,
importana splrii minilor este crucial. ntr-un studiu fcut cu scopul de a demonstra impactul procedurii de splare a minilor, Raboud
i colab.2 pretind c strategia cea mai eficient de reducere a ratei de
transmitere a MRSA a fost creterea frecven ei splrii minilor la consultaiile implicnd contactul cu pielea sau fluidele biologice, plus
32
32

screeningul pentru MRSA al pacienilor la internare. Obiectele inerte,


cum ar fi lenjeria de pat, scaunele utilizate de vizitatori i pacien i, clanele uilor, echipamentele de respi raie asistat i suprafe ele de contact cu pacienii, constituie de asemenea exemple de ci de transmitere
a unor ageni infecioi unor gazde receptive.
Exist boli pentru care anumite persoane pot fi purttori fr a dezvolta infecia, microrganismele purtate fiind foarte nocive pentru persoanele receptive. Meningita meningococic este o astfel de infecie pe care un purttor asimptomatic de Neisseria meningitis o poate transmite
unui receptiv, putndu-se ajunge la invazia tisular cu instalarea meningitei sau septicemiei meningococice urmate de sechele grave pe
termen ndelungat sau chiar deces.
Poarta de eliminare
Poarta de eliminare reprezint calea pe care agenii patogeni prsesc
corpul unei persoane. Aici sunt incluse secreiile i excre iile tractului
respirator, tractului urinar, tractului digestiv i ale sistemului repr oductiv. Deasemenea, de la nivelul pielii, prin scuamele cutanate sau
extravazrile sanguine i secre iile de la nivelul leziunilor cutanate.
Cile de transmitere
n anii 1850, Ignaz Semmelweis a dedus prima legtur ntre transferul
agenilor patogeni de la personalul medical la pacieni. Semmelweis a
observat o diferen ntre numrul cazurilor de febr puerperal din
seciile de maternitate. Incidena febrei puerperale era mai mare n
sectoarele unde i desfurau activitatea studen ii n medicin comparativ cu sectoarele unde lucrau moaele i s-a gndit c ar fi fost o
legtur cu participarea studenilor la necropsii. Dup introducerea
splrii minilor la terminarea procedurilor postmortem i naintea
relurii activitii la sala de natere, ratele infec iilor i a mortalitii
consecutive s-au redus semnificativ.1
Tabel 1: Agenii patogeni se transmit pe mai multe ci
Prin contact direct sau indirect
Aerian
Artropode
33
33

Transmiterea direct
Contactul direct reprezint modalitatea prin care mocroorganismele
ajung la nivelul unei gazde susceptibile prin contact direct cu persoana
receptiv. Exemple de infecii transmise prin aceast cale sunt bolile cu
transmitere sexual cum ar fi chlamidioza indus de Chlamidia un
microrganism foarte mic care nu poate supravieui n afara celulelor
gazd, sau rubeola congenital care apare prin transmitere vertical de
la mam la ft in utero. Contactul direct precum srutul poate transmite infecii respiratorii cum ar fi parotidita epidemic sau virozele respiratorii.
Transmiterea indirect
Probabil cea mai important cale de transmitere pentru lucrtorii n
domeniul sntii, contactul indirect este unul din cele mai frecvente
moduri prin care o infecie se poate propaga de la o persoan la alta,
indiferent dac este pacient, vizitator sau personal medical. Modul dominant de transmitere este prin intermediul minilor. Majoritatea infeciilor asociate ngrijirilor medicale apar n urma transmiterii
ncruciate datorat practicilor incorecte de ngrijire a pacien ilor.3 Igiena minilor este prezentat n mod mai detaliat n capitolul 3.
Alte modaliti de transmitere indirect sunt:
Prin intermediul animalelor: ntr-un studiu nord-american privind
transmiterea non-clinic a infeciilor, corelarea dintre rolul animalelor
(de companie i de ferm) i al suprafeelor inerte de la nivelul comunitilor i diseminarea stafilococilor este sugerat a fi demn de investigat,
cu un potenial de cretere a eforturilor de control a infeciilor stafilococice la indivizii susceptibili. 4 De-a lungul ultimelor decade, stafilococul auriu, meticilino-rezistent n particular (MRSA), a depit bariera
mediului nosocomial rspndindu-se n comunitate i ridicnd motive
de ngrijorare n domeniul sntii publice.4 Alte exemple includ
serotipul de Escherichia coli O157, care se poate transmite de la bovine
cauznd gastroenterite.
Prin intermediul apei: infecii cu transmitere hidric frecvent cum este holera cauzat de vibrionul holeric (Vibrio cholerae) apar prin contaminarea cu patogeni fecali; de aceea apa ar trebui tratata chimic i
34
34

fitrat pentru a ne asigura c transmiterea nu se produce. n special la


nivelul spitalelor este important de avut n vedere tratarea instalaiilor
de tipul bazine de hidroterapie cu asigurarea clorinrii sau a filtrrii
apei n scopul minimizrii riscului transmiterii patogenilor provenii
din leziuni sau materii fecale.
Prin intermediul alimentelor: alimentele neprelucrate pot fi contaminate cu ageni patogeni, iar n absena distrugerii acestora prin prelucrare termic, pot cauza infecii. De asemenea pot fi contaminate prin
intermediul minilor n cursul procesului de transmitere fecal-oral
prin care un microrganism este transmis de la o persoan la alta. n
acest caz agentul patogen este ingerat rezultnd apariia unei infecii
gastrointestinale, apoi fiind excretat n fecale ca n infeciile cu Salmonella sau Campylobacter.
Transmiterea aerogen
Diveri factori de mediu, n special temperatura i umiditatea relativ,
pot influena supravieuirea n aer a bacteriilor, fungilor i virusurilor.
Aceti agen i infecioi cu transmitere aerian se deplaseaz n urma
atarii de particule aeropurtate. Succesul transmiterii aeriene a unei
infecii se coreleaz cu mai muli factori, incluznd capacitatea de supravieuire a patogenului aerian n mediul extern pe durata pasajului
ntre gazdele susceptibile.5 Transmiterea aerogen poate avea loc prin
intermediul:
Picturilor respiratorii: Picturile de saliv expulzate prin tuse i strnut de ctre o persoan infectat pot transporta agen i
patogeni cum ar fi baciulul Koch sau virusurile gripale. Picturile de dimensiuni foarte mici (diametru < 0,1 mm) sunt denumite
picturi-nucleu (nucleosoli) i pot pluti n aer ore ntregi, putnd fi inhalate i transferate pn la nivelul alveolelor pulmonare.
Praful: conine celule epiteliale tegumentare i fibre textile din
haine i lenjerie, care pot transporta bacterii cum ar fi
Staphylococcus aureus, sau spori cum ar fi de Clostridium
difficile i Aspergillus. Circa 300 de milioane de scuame epiteliale
(solzi plai de celule epiteliale cutanate moarte) se pot desprinde de pe corpul uman zilnic. Circa 10% din acestea sunt purt35
35

toare de microorganisme.6 Particulele mai mari de praf se depun dup cteva minute la nivelul suprafeelor de tipul mese de
lucru, mobilier i podele. Particulele mai mici de praf, n mod
similar picturilor respiratorii, rmn aeropurtate timp de mai
multe ore i dac sunt purttoare de microbi pot fi inhalate n
tractul respirator sau se pot depune la nivelul leziunilor deschise ale indivizilor receptivi.
Sporii: formele sporulate ale fungilor pot rmne aeropurtate n
spaii deschise pentru perioade relativ lungi, putnd ajunge n
interiorul cldirilor de genul spitalelor, etc. Particulele de praf
purttoare de ageni patogeni cum ar fi Bacillus cereus i care
ajung la nivelul blocurilor operatorii se pot depune la nivelul instrumentelor chirurgicale ducnd la suprainfectarea plgilor.
Activitile cotidiene de la nivelul seciilor cum ar fi schimbarea
patului pot crete deasemenea numrul bacteriilor din aer care
se pot depune la nivelul suprafeelor adiacente de tipul noptierelor de lng pat.7
Apa: transmiterea poate s apar prin aerosolizare ca i n infeciile cu Legionella pneumophilla. Apa fiind un habitat comun,
Legionella pneumophilla se multiplic i prin inhalare de ctre o
persoan susceptibil i poate cauza boala legionarilor o form grav de pneumonie.
Transmiterea prin artropode
Agenii infecioi purtai de artropode sunt transmii prin sucionare,
nepturi, inoculare sau prin dejectele acestora. Malaria i febra ga lben sunt transmise prin intermediul nepturilor de nari dar i
alte artropode, (cum ar fi gndacii), care sunt deseori responsabile de
transmiterea unor boli. n unele cazuri, boli cum ar fi scabia, pediculoza
(pduchi) i febra h emoragic sunt transmise de ctre alte insecte sau
parazii cum ar fi gndacii, mut ele, purecii, pduchii, acarienii, musculiele, narii sau cpuele.
Poarta de intrare
Pentru ca o boal infecioas s se instaleze, agentul cauzal are nevoie
de o cale de ptrundere n organismul receptiv.
36
36

Exist cinci ci principale de intrare n organismul uman. Acestea sunt


ingestia, inocularea, inhalarea, transmiterea transplacentar (vertical)
i transmiterea sexual.
Ingestia: Apa sau alimentele contaminate pot ajunge n tractul
gastrointestinal putnd cauza infecii de tipul salmonelozelor,
shigellozelor i holerei.
Inocularea: Leziunile accidentale, mucturile, injeciile sau inciziile chirurgicale pot introduce microbii prin intermediul tegumentelor lezate sau al mucoaselor. Virusul hepatitic tip B
(VHB) este un virus cu transmitere prin snge care poate fi inoculat unei gazde susceptibile prin partajarea acelor de sering
cu indivizii infectai. Personalul medical este de cinci ori mai expus riscului de infecie cu HBV dect oricare alte categorii profesionale datorit faptului c vine frecvent n contact direct cu
fluidele biologice. Un exemplu citat de Colegiul Regal de Patologie a raportat o rat de pn la 30 de procente a transmiterii
hepatitei B consecutiv leziunilor cu ace de sering contaminate
cu snge AgHBe pozitiv.8
Inhalarea: Prin inhalare oral sau nazal, mici particule de ap
sau praf purttoare de microbi pot intra n organism.
Transmiterea transplacentar (vertical): Din circulaia matern
microbii pot strbate placenta i ajung n circula ia fetal producnd infecii congenitale cum ar fi rubeola sau sifilisul congenital. i alte infecii se pot transmite n timpul travaliului, dar
nu prin intermediul placentei ci prin contact direct, cum ar fi oftalmia neonatala.
Transmiterea sexual: Microbii pot fi transferai de la o persoan la alta n timpul actului sexual. Exemple de infecii cu transmitere sexual sunt infecia cu herpes simplex sau Chlamydia.
Gazda receptiv
Pentru a putea declana infecia, n primul rnd microorganismele trebuie s depeasc capacitile de ap rare ale gazdei. Organismul este
mai vulnerabil la infecie cnd echilibrul sistemelor de aprare al organismului este perturbat sau dezechilibrat, prin boal sau i prin intermediul dispozitivelor care trec de barierele de aprare ale organismului. Aceti factori conlucreaz cel mai des i afecteaz aprarea organismului mai puternic la persoanele spitalizate, iar abilitatea ageni37
37

lor infecioi de a cauza mbolnvirea este determinat de receptivitatea individual. Receptivitatea gazdei la infecie difer de la un subiect
la altul, pentru unele persoane infecia rezultnd n urma expunerii
mult mai reduse la un patogen dect la altele. De exemplu persoanele
cu aprare imun deficitar sunt deosebit de vulnerabile la infecii. De
aceea este important identificarea pacienilor cu risc mare de infecie
i prevenirea activ sau ngrijirea corespunztoare a infeciei prin
abordare integrat (multidisciplinar) ca mijloc de reducere la minim a
riscurilor pentru pacient.1

Tabel 2: Lanul infeciei rezumat


Ageni infecioi : bacterii, virusuri, fungi sau parazii.
Sursa este rezervorul care conine agentul infecios, permindu-i supravieuirea i nmul irea
Poarta de eliminare permite agentului infecios s prseasc sursa.
Calea de transmitere prin contact direct, indirect sau picturi aeropurtate.
Poarta de intrare frecvent similar cu poarta de eliminare ex. pielea,
tractul respirator, digestiv, sistemul circulator, urinar sau reproductiv
Gazda receptiv este o persoan cu risc de infecie. Oamenii sunt mai
vulnerabili la infecie cnd echilibrul sistemului de aprare este afectat
datorit bolii sau dispozitivelor ce depesc barierele de aprare ale o rganismului.

Afectarea oricrei verigi din acest lan va uura prevenirea rspndirii


microrganismelor. Cea mai abordabil i uor de influen at verig este
cea reprezentat de calea de transmitere. Prevenirea transmiterii poate
fi atins prin metodele sintetizate n tabelul 3 i abordate pe larg n alte
capitole.

38
38

Tabel 3: Tehnici folosite la ruperea verigilor lanului infecios


A)
Precauiile standard igiena minilor; purtarea echipamentului individual de protecie; manipularea i gestionarea n sigura n a
deeurilor, neptoarelor i textilelor (vezi capitolul 3)
B)

Decontaminarea echipamentelor de ngrijire a pacienilor (vezi capitolul 4)

C)

Curenia n mediul spitalicesc asigurarea meninerii standardelor


de curenie i igien (vezi capitolul 4)

39
39

Bibliografie
1. Wilson J (2007) Infection Control in Clinical Practice.
Baillier
Tindal Third Edition (London)
2. Pittet D (2004) The Lowbury lecture: behaviour in
infection control. Journal of Hospital Infection,
September 2004, vol./is.
58/1(1-13), 0195-6701;0195-6701.
3. Raboud J, Saskin R, Simor A, Loeb M, Green K, Low DE,
McGeer A (2005)
Modelling transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus among patients admitted to a
hospital. Infection Control
& Hospital Epidemiology, July 2005, vol./is. 26/7(607-15),
0899823X;0899-823X.
4. Kassem II (2011) Chinks in the armour: the role of the
nonclinical environment in the transmission of
Staphylococcus bacteria. American Journal of Infection
Control, September 2011, vol./is. 39/7(539-41), 01966553;1527-3296.
5. Tang JW. (2009) The effect of environmental
parameters on the survival of airborne infectious
agents. Journal of the Royal Society Interface, December
2009, vol./is. 6 Suppl 6/(S737-46),
1742-5662;1742-5662.
6. Hambraues A (1988) Aerobiology in the operating
room a review. J. Hosp. Infec., 11 (suppl. A): 68-76
7. Overton E (1988) Bed making and bacteria. Nursing
Times,
84(9); 69-71.
8.

Royal College of Pathologists (1992) HIV Infection:


Hazards of Transmission to Patient and Health Care

Workers during Invasive Procedures. Royal College of


Pathologists, London.

42

CAPITOLUL 3
PRECAUIUNILE STANDARD PENTRU
PREVENIREA I CONTROLUL INFECIILOR
JEAN LAWRENCE
Precauiunile standard pentru prevenirea i controlul infeciilor sunt
un set de precauiuni concepute s previn rspndirea bolilor i a infeciilor asociate cu ngrijirile de sntate, asigurnd sigurana pacienilor, a personalului i a vizitatorilor din unitatea sanitar. Acestea sunt
adresate ntregului personal medical care acord ngrijiri direct sau indirect, precum i tuturor procedurilor/tehnicilor conexe ngrijirii mediului nconjurtor din unitatea sanitar. Aceste precauiuni standard
sunt aplicate n toate unitile sanitare, tot timpul, pentru toate persoanele, indiferent dac o infecie este cunoscut a fi prezent sau nu,
pentu a asigura sigurana celor care sunt ngrijii, personalului i vizit atorilor din mediul unitii.1
Mai jos sunt enumerate cele zece precauiuni standard destinate prevenirii i controlului infeciilor i care constituie o component fundamental a practicii n siguran.
Igiena minilor;
Echipament personal de protecie;
Atitudinea n caz de stropire cu snge i alte produse biologice;
Atitudinea n caz de expunere ocupaional (incluznd obiecte
ascuite);
Atitudinea fa de mediul nconjurtor;
Atitudinea fa de echipamentul de ngrijire;
Utilizarea n condiii de siguran a lenjeriei;
Atitudinea pentru asigurarea nlturrii n condiii de siguran
a deeurilor;
Igiena respiratorie;
Acordarea de ngrijiri n locul cel mai potrivit .
1. Igiena minilor
43
43

Igiena minilor este considerat a fi practica cea mai important pentru reducerea transmiterii agenilor infecioi, incluznd infec iile asociate ngrijirilor medicale, n cadrul acordrii de ngrijiri n uniti de
asisten sanitar i social.
Facilitile pentru igiena minilor trebuie s fie adecvate i uor
accesibile ntregului personal;
Chiuvetele pentru splarea minilor trebuie s fie accesibile n
toate zonele clinice i de consultaie i n alte zone, cum ar fi b uctrii i spltorii;
Ideal, chiuveta ar trebui s fie prevzut cu robinei care pot fi
operai cu cotul sau ncheietura minii i chiuveta trebuie s fie
desemnat exclusiv splrii minilor i nu pentru alte scopuri,
cum ar fi curarea echipamentului;
Acolo unde robineii operai cu cotul sau cu ncheietura mini
nu sunt disponibili, un prosop de hrtie poate s fie folosit pentru nchiderea robinetului dup splarea minilor pentru a se
evita recontaminarea acestora;
Folosire periilor pentru unghii n zonele clinice nu este recomandat. Dac este recomandat folosirea acestora, ele trebuie
s fie de unic folosin;
Sunt recomandate dozatoare de spun lichid montate pe perete
cu cartue de spun de unic folosin, meninute curate i ncrcate. Spunul solid nu trebuie folosit, excepie face doar folosirea individual de ctre pacieni;
Un co de deeuri operat cu piciorul trebuie pozi ionat n vecintatea chiuvetelor pentru splarea minilor;
Dozatore de prosoape de hrtie montate pe perete trebuie folosite i
pozitionate n vecinatatea chiuvetelor pentru splarea minilor;
Nu trebuie folosite prosoape de uz comun pentru tergere minilor;
Bijuterii de mn, incluznd inele cu pietre, ceasuri, unghii lungi
i lac de unghii, nu trebuie permise deoarece acestea adpostesc
microorganisme chiar i dup spl area minilor.

44
44

Cnd
ntotdeauna pune-i urmtoarele ntrebri:
Ce am fcut?
Ce sunt pe cale s fac?
Care sunt riscurile?
Trebuie s-mi cur/spl minile?
Cele 5 momente pentru igiena minilor ale Organizaiei Mondiale a Sntii2
Spal-i minile:
nainte de a atinge un pacient;
naintea unei tehnici aseptice;
imediat dup expunerea la fluide corporale;
dup atingerea pacientului;
dup atingerea obiectelor din ambiana apropiat a pacientului
Adiional la lista de mai sus, splarea minilor este important:
Dup folosire toaletei;
Inainte de a mnca, bea sau fuma;
Inainte de a pregti mncare;
Dup contactul cu lenjeria murdar sau deeuri ;
Dup tuse sau strnut cu gura acoperit cu mna.
Este de asemenea important ca ntotdeauna fiecare sarcin i ac iune s fie analizate pentru a depista necesitatea de a decontamina minile, deoarece lista de mai sus nu este exhaustiv/complet.

45
45

Adaptat din Cele 5 momente ale igienei minilor ale OMS 2


Tehnica splrii minilor3
Udai-v minile sub un jet de ap cald folosind o baterie cu
robinet care amestec apa rece i cald;
Aplicai spun lichid de la un dozator i acoperi i minile n ntregime pentru a crea spum;
Frecai ambele palme mpreun;
Frecai spatele fiecrei mini cu palma minii opuse i ntreptrundei degetele;
Frecai palmele cu degetele ntreptrunse;
Frecai spatele degetelor de palma opus, cu degetele strnse;

46
46

Frecai pe rnd fiecare deget mare n palma opus folosind o


micare de rotaie;
Frecai vrfurile degetelor n palma opus printr-o micare circular;
Frecai fiecare ncheietur cu mna opus;
Limpezii mna cu ap curgtoare/curent;
Inchidei robinetul cu cotul dac robinetul permite, dac nu, folosii un prosop de hrtie;
Uscai complet minile cu un prosop de hrtie de unic folosin;
Aruncai prosopul de hrtie la coul de gunoi.
Tehnica Splrii Minilor
Urmtoare tehnic este recomandat i dureaz 40 -60 de secunde. Mai
nti udai minile, apoi aplicai spun.
1

Palma dreapt peste


spatele plmii stngi i
vice versa

Palma cu palma, degetele ntreptrunse

Spatele degetelor n
palma opus cu degetele ntreptrunse.

Frecri rotaionale ale


degetului mare drept
cu palma stnga i vice
versa.

Frecri rotaionale
nainte i napoi cu
degetele minii
drepte n palma
stng i vice versa.

Palma cu palma

47
47

Adaptat din tehica splrii minilor a OMS 4


Tabel 1: Note de reinut
Starea minilor
Orice tieturi, julituri sau discontinuiti ale pielii trebuie
acoperite cu un plasture rezistent la ap;
Orice erupii ale tegumentului minilor trebuie raportate.
Geluri pe baz de alcool pentru mini
Nu trebuie folosite pe minile fizic murdare (n mod vizibil) i care nu sunt lipsite de murdrie i materii organice;
Gelurile pe baza de alcool pentru mini pot s fie folosite
cnd este necesar dezinfecia rapid a minilor sau cnd
facilitile pentru splarea minilor sunt limitate;
Acestea nu trebuie folosite pe durata epidemiilor de infecii gastrointestinale cu Norovirus sau Clostridium difficile
deoarece nu sunt eficiente.
Igiena minilor i pacienii
Incurajai i ajutai pacien ii s i curete minile nainte
de a mnca sau bea, dup folosirea toaletei sau cnd minile sunt n mod vizibil murdare.
Igiena minilor i vizitatorii
Asigur informarea vizitatorilor privind tehnicile de igiena minilor folosind spunul, precum i folosirea gelurilor
pe baza de alcool i implicaiile folosirii lor.
2. Echipamentul personal de protecie
Echipamentul personal de protecie se refer la :
Mnui de unic folosin ;
oruri din plastic de unic folosin ;
Protecie facial (masc/protecie pentru ochi).
Folosirea echipamentului personal de protecie este o msur esenial
pentru protejarea sntii i a siguran ei pacienilor i a per sonalului.
Este folosit cnd exist un risc de contaminare prin manipulare i co ntact cu snge i alte lichide corporale sau cu echipament contaminat.

48
48

Tabel 2 : Analiza riscului pentru folosirea echipamentului personal de protecie6,7


Intrebare

Rspuns

Aciune

Va exista contact cu snge sau alt lichid corporal?


Va exista contact cu snge sau alte lichide corporale i un risc de stropire
sau inhalare de aerosoli
n volum redus?
Va exista contact cu snge i alte lichide corporale i un risc de stropire i
inhalare de aerosoli n
volum mare?

NU

Echipament personal de protecie nu este necesar


oruri din plastic i mnui de
unic folosin

DA

Soruri din plastic, mnui de


unic folosin i protecie facial

DA

Tabel 3 : Aspecte de reinut


orurile din plastic i mnuile de unic folosin sunt folosite o
singura dat i apoi sunt aruncate;
Mnuile i sorurile contaminate trebuie aruncate n siguran
n coul de deeuri adecvat, codificat prin culoare;
Nu sunt recomanadate mnuile din plastic, c i folosirea
mnuilor cu proprieti sintetice i de barier corespunztoare;
Mnuile trebuie s fie adecvate tehnicii/procedurii i mrimea
s se potriveasc pentru a permite manualitatea;
Nu purta bijuterii sub mnui;
Nu splai niciodat mnuile i n u le curai folosind gel pe
baza de alcool;
Minile se spal ntotdeauna dup ndeprtarea mnuilor de
unic folosin;
Protecia facial ar trebui s fie disponibil pentru a fi folosit n
orice situaie n care, n urma unei proceduri sau aciuni, se va
crea stropire sau aerosoli pe fa sau n ochi. Aceast protecie
49
49

poate s fie una combinat: masc i vizor sau masc i ochelari.


ntotdeauna ndepartarea echipamanetului personal de
protectie se face n urmtoarea ordine:
o Mnui (cel mai contamina te);
o or;
o Protecie facial.
Intregul personal trebuie s fie instruit n folosirea echipamentului personal de protecie.
Trebuie s fie disponibile i accesibile stocuri suficiente de echipamente personale de protecie.
3. Atitudinea n caz de contact cu snge i alte lichide corporale.
Sngele i lichidele corporale pot s fie o cale de transmitere a infec iei.
Este esenial ca toate petele de snge sau alte lichide corporale s fie
tratate eficient i n siguran, pentru a preveni transmiterea infeciilor.
Scurgerile de snge i alte lichide corporale includ:
Snge i lichide corporale sanguinolente;
Sputa;
Urina;
Sperma;
Saliva;
Lichid menstrual/secreii vaginale;
Fluid drenat din rni;
Materii fecale;
Lichid de vrstur;
Lichid pleural;
Puroi din rni.
Pocedura de curare a petelor de snge
Substantele clorigene sunt folosite n mod obinuit pentru contaminarea cu snge; acestea pot s fie sub form de granule sau lichide. Trebuie reinut faptul c agenii cu clor sau hipoclorit nu pot fi folosii pe covoare. Dac sngele a curs pe covor, atunci trebuie absorbit imediat,
urmat de splare cu ap i detergent. amponarea suprafe ei respective cu un aspirator industrial este recomandat.
Pentru pete de snge pe pardoseli i suprafe e este recomandat
urmtoarea procedur:1
50
50

Purtarea de mnui i or ;
Se acoper pata imediat cu granule sau soluie (10.000ppm clor liber);
Timp de contact 2 minute;
Se ndeprteaz granulele care au absorbit sngele folosind un
prosop de hrtie, care trebuie aruncat n coul de deeuri core spunztor, marcat prin culoare;
Se spal zona folosind ap i detergent;
Se ndeparteaz echipamentul personal de protecie i se arunc
n sistemul de colectare a deeurilor clinice;
Splarea corect a minilor.
Procedura pentru curarea petelor cu alte lichide corporale:
Imbrac mnui i sor;
Acoper pata cu prosoape de hrtie de unic folosin pentru a o
absorbi;
Adun prosoapele care au absorbit pata i arunc-le n coul de
deeuri corespunztor, marcat prin culoare;
Spal zona folosind detergent i ap, urmat de o soluie cu 1.000
ppm clor liber. Aceasta poate s fie gata pregtit dac se
folosete un kit de cur are;
Se ndeparteaz echipamantul personal de protecie i se arunc n sistemul de colectare a deeurilor clinice;
Splarea corect a minilor.
Tabel 4 Generaliti
Nu folosi soluii de clor pentru pete de urin deoarece
produc eliminarea de clor gazos;
Petele de pe echipamentul de uz comun trebuie tratate n
aceeai manier ca i pardoselile i suprafe ele solide;
Urmeaz protocoalele locale privind manipularea substanelor chimice;
In anumite instituii exist kit-uri care se folosesc pentru
curarea petelor de snge i/sau alte lichide corporale.
ntotdeauna urmeaz instruciunile productorului de
folosire ale kiturilor, dac sunt folosite;
Nu folosi soluii de alcool pentru a cura pete de snge
sau lichide corporale.
51
51

4. Atitudinea n caz de expuneri ocupaionale (inclusiv la obiecte


ascuite)
Este esenial s ne asigurm c se execut doar practici sigure pentru a
se minimiza riscurile asociate obiectelor ascuite i practicilor care
presupun expunerea la snge i alte lichide corporale. Expunerea acc identala la snge i alte lichide corporale poate s aiba loc prin:
Manipularea incorect i eliminarea incorect a obiectelor ascuite:
o Ace;
o Lame pentru ndeprtarea materialului de sutur;
o Aparate de ras de unic folosin;
o Lanet pentru testele de snge;
o Canule/Branule;
o Cioburi de sticl.
Stropirea cu snge sau lichide corporale ale pielii lezate;
Stropirea cu snge sau lichide corporale ale ochilor i ale
cavitii bucale;
Mucturi/nepturi care cauzeaz soluii de continuit ate ale pielii.
Un numr de legi existente i nou aprute cer angajatorilor s protejeze
personalul din sectorul medical mpotriva accidentelor cauzate de obiecte ascuite. O directiv european introdus n luna mai 2010 cere
tuturor statelor membre, inclusiv Romniei, s introduc protecie adiional pentru personalul din sectorul de sntate care este expus riscului accidentelor cauzate de obiecte ascuite.8
Principiile care stau la baza directivei includ prevenirea expunerii, ca o
prioritate i necesitatea ca personalul medical s fie bine instruit i s
aib grij, att ct este posibil, att de sntatea proprie ct i de cea a
altor persoane afectate de propriile aciuni.
Directiva, de asemenea, cere angajatorilor s evalueze riscurile de expunere la infeciile transmise pe cale sanguin prin intermediul accidentelor cu obiecte ascuite i acolo unde riscul este identificat, expunerea s fie eliminat sau prevenit prin practici sigure, eliminnd folosirea n mod nenecesar a obiectelor ascuite, cu asigurarea de dispozitive care au ncorporate mecanisme proprii de siguran.
52
52

Tabel 5: Practici sigure de folosire i nlturare a obiectelor asc uite


Niciodat nu lsai obiecte ascuite la ntmplare;
Nu umblai avnd obiecte ascutite neprotejate n mn;
Nu punei ace i seringi n buzunare;
ntotdeauna cerei ajutor cnd avei un pacient care nu coopereaz;
ntotdeauna luai containerul pentru obiecte ascuite la locul de
desfurarea a pr ocedurii;
Niciodata nu recapionai, nu ndoii sau nu rupei un ac;
Containerele pentru obiecte ascuite trebuie s fie conform legislaiei
europene;
Asamblai containerele pentru obiecte ascuite conform intruciunilor
productorului;
Afiai data la care containerul a fost pus n folosin;
Depozitai containerul n zone n care nu au acces persoane neautorizate;
Eliminai seringa i acul mpreun fr a le separa/detaa;
Eliminai obiectul ascuit imediat dup folosire i la locul n care a fost
folosit;
Containerele pentru obiecte ascuite nu trebuie s fie umplute n ntregime;
Obiectele ascuite se elimin numai n containerul pentru obiecte ascuite i nu n containerele/sacii pentru deeuri clinice;
Nu tasai obiectele ascuite n containerul pentru obiecte ascuite pentru a face mai mult loc;
Niciodat nu recuperai obiecte din containerul pentru obiecte ascuite;
Sigilai containerul conform instruciunilor productorului nainte de
a-l ndeprta din zona clinic, atunci cnd este 3/4 plin;
Intotdeauna transportai containerul folosind mnerele prevzute i
inei-l departe de corp;
Plasai containerele pentru obiecte ascuite folosite care sunt defecte
n containere mai mari care sunt n bun stare de funcionare i et ichetai containerul exterior n mod corespunztor;
Nu permitei acumularea de containere pentru obiecte ascutite. Depozitai-le ntr-o zon sigur nainte de a fi eliminate n mod final.

53
53

Tabel 6 : Procedura sugerat pentru a interveni cnd coninutul unui


container pentru obiecte ascuite se revars.
Cerei ajutor pentru a izola zona nainte de a interveni asupra
revrsrii;
Colectai n acelai timp un nou container pentru eliminarea
obiectelor ascuite asamblat n mod corect, folosind echipament
personal de protecie i dezinfectante pentru a dezinfecta zona
dup ndeprtarea obiectelor ascuite expuse;
Purtai mnui de unic folosin, or i protecie pentru ochi
dac este disponibil, sau alt echipament de protecie adecvat;
Folosii o tehnic prin care nu atingei obiectele ascuite, folosind spre exemplu o pens sau o perie i fra (folosite numai n
acest scop) i colectai cu grij obiectele ascuite expuse i
tranferai-le ntr-un container nou. Nu v grabii n aceast procedur;
Sigilai containerul pentru obiecte ascuite;
Curai zona afectat conform protocolului local;
Eliminai echipamentul personal de protecie ca deeu clinic i
splai-v minile n mod corect;
Completai un raport de incident/accident conform protocoalelor locale.
Accidente prin inoculare
Expunerea la snge i lichide corporale se poate face prin nepturi cu
obiecte ascuite, mucturi, stropire pe es coriaii tegumentare, ochi
sau n gur. Fiecare membru al personalului are responsabilitatea de a
asigura practici care nu-i expun pe ei nii sau pe ceilalti la riscuri care
nu sunt necesare.
Riscul infeciei depinde de un numr de factori. Acetia includ:8
Profunzimea leziunii;
Tipul de obiect ascuit folosit (acele tubulare au risc mai crescut);
Depinde dac obiectul ascuit a fost folosit intravenos sau
intraarterial;
Ct de infecios a fost pacientul la momentul accidentului.
Estimarea riscului de infecie printr-un ac contaminat este urmtoarea:9
54
54

unul din trei pentru hepatita B;


unul din treizeci pentru hepatita C;
unul din trei sute pentru HIV.
n cazul puin posibil n care pacientul implicat/obiectul ascuit care a
cauzat un accident prin nepare sau altul similar, este HIV-pozitiv, personalul respectiv trebuie s primeasc de urgen consult medical pentru a decide profilaxia post-expunere. Folosirea imediat a vaccinului
anti hepatit B cu sau fr imunoglobulin anti-hepatit B va fi
deasemenea luat n considerare datorit riscului de transmitere a
acestei infecii virale cu cale de transmitere sangvin.
Procedura dup accident
Dac are loc un accident, trebuie urmate protocoalele locale. Oricum,
mai jos sunt enumerate principiile de baz. Ceea ce ngrijoreaz pe cei
mai muli dintre aceia care sufer accidente prin nepare este pericolul
unei infecii cu transmitere sangvin. Accidentul poate s duc la traume fizice (nepturi, tieturi etc.) i riscul altor infecii (precum tet anos) cauzate de nepturi cu obiecte ascuite murdare.
Tabel 7 : Procedura de urmat n cazul unui accident prin nepare
Favorizai sngerarea rnii prin masaj uor. NU sucionai zona;
Splai bine zona respectiv cu detergent i jet de ap cald. Nu
frecai zona accidentat;
Irigai stropiturile n ochi sau gur cu ap din abunden. Tratai
suprafeele mucoase cum ar fi gura sau conjunctiva prin limpezire cu ap cald sau ser fiziologic. Apa folosit la limpezirea
gurii nu trebuie nghiit;
Raportai accidentul managerului i cerei imediat asisten
medical.
Mucturi
Mucturile sunt tratate n aceeai manier ca i nepturile dac pi elea a fost lezat. Uneori ngrijoreaz riscul transmiterii infeciei cu vi55
55

rusul hepatitei B sau HIV prin mucturi umane, dar gura uman conine o gama larg de ali germeni care pot s produc infecii. Probabilitatea ca o muctur de la o alta persoan s devin infectat este mult
mai mare dect de la o pisic sau cine i ar putea s necesi te tratament cu antibiotice. Orice persoana care sufer o muctur care leze az pielea trebui s spele cu grij rana cu spun i jet de ap cald i s
cear asisten medical imediat la fel ca n cazul accidentelor prin
nepatur.
5. Atitudinea fa de mediu
Curenia mediului este esenial n reducerea riscurilor de transmitere a infeciilor. Este important ca ntregul personal s cunoasc sistemul care este n vigoare. Curenia mediului este abordat n detaliu n
capitolul 4.
Aspecte cheie pentru curenie
Importana currii i ntreinerea echipamentului;
Cunoaterea procedeelor de curare a mediului i ngrijire a
echipamentului;
Cunoaterea indicaiilor productorilor;
Cunotine n folosirea echipamentului de unic folosi n;
Responsabilitile ntregului personal.
Trebuie s fie disponibile instruciuni clare pentru diferite sarcini de
curare, zone i cine este responsabil pentru anumite sarcini i anum ite zone. Unde este necesar, trebuie folosite mnui de protecie. Acestea trebuie s fie rezistente i adecvate sarcinii respective. Mnuile
trebuie inspectate nainte de a le folosi pentru fi siguri c sunt intacte.
Unde sunt folosite substane chimice, mnuile trebuie s fie certificate
ca potrivite pentru rezisten chimic, conform protocolului local pentru selecia mnuilor.
Trebuie s fie folosite oruri din plastic de unic folosin;
Uniformele i echipamentul personal de protecie trebuie s a ib mneci scurte, pn la cot sau acestea s fie rulate deasupra
cotului atunci cnd sunt efectuate activiti de curenie.

56
56

Codificarea prin culori


Este recomandat ca zone diferite s aib echipament n culori diferite
pentru a asigura identificarea cu uurin.11 Prin aceasta se previne
folosirea echipamentului n zone multiple i implicit se reduce ri scul de
infecie. Codificarea prin culori se poate aplica de asemenea mnuilor
i orurilor din plastic de unic folosin.
Echipamentul de curenie
Curarea echipamentului este abordat n detaliu n capitolul 4. Mai
jos sunt enumerate punctele principale:
Echipamentul din dotare trebuie s fie adecvat scopului, bine ntreinut, curat i depozitat corect;
Curenia echipamentului implic s fie vizibil curat, fr pete
de snge sau alte fluide corporale, fr praf, murdrie, resturi
sau umezeal;
Echipamentul trebuie s fie depozitat curat i uscat. Ideal, ntr -o
zon de curaenie/depozitare trebuie s fie disponibile o chiuvet adnc i rafturi pentru depozitarea echipamentului i a
substanelor chimice;
Depozitul trebuie s fie meninut curat tot timpul.
Folosirea dezinfectantelor i tipurile de dezinfectante
Dezinfecia reduce numrul de microorganisme viabile dar nu poate
inactiva anumii spori bacterieni. Este un proces folosit pe scar larg
pentru a face obiectele lipsite de riscul de a transmite infecii i a permite manipularea acestora n condiii de siguran.
Acolo unde sunt folosite dezinfectante este esenial ca instruciunile de folosire de la productor s fie urmate n mod corect;
Curarea cu detergent ndeprteaz n mod fizic microorganismele i materia organic care le asigur supravieuirea. Este
esenial curarea nainte de a dezinfecta.
Obiecte de unic folosin
Obiectele de unic folosin sunt disponibile i n anumite circumstane
mai convenabile dect amenajarea serviciilor de dezinfecie. Echipa57
57

mentul marcat ca fiind de unic folosin nu trebuie niciodat reutilizat


sau reciclat.
6. Utilizarea n siguran a lenjeriei13,14
Este important de neles sistemul pentru utilizare a lenjeriei i spltoriei. Lenjeria folosit poate adposti un numr mare de microorganisme i acestea pot fi transferate prin contact.
Manipulare i prelucrare
Un sistem de codificare prin culori este recomandat pentru diferite tipuri de lenjerie murdar;
Lenjeria trebuie ndeprtat din zona de ngrijire a pacientului
cu grij, evitnd apariia prafului, cu aezarea n sacul potrivit;
Lenjeria nu se sorteaz niciodat n zona clinic;
Ar trebui s fie purtate oruri i mnui cnd lenjeria contaminat este indeprtat de pe un pat pentru a fi splat;
Minile trebuie splate ntotdeauna dup manipularea lenjeriei;
Pentru lenjeria care este potenial contaminat ar trebui folosite
pungi solubile n ap.
Depozitarea lenjeriei
Lenjeria curat trebuie inut separat de lenjeria murdar care
ateapt s fie prelucrat.
Odat uscat, lenjeria trebuie depozitat ntr-o zon uscat la distan
de pardoseal. Nu trebuie depozitat ntr-o baie sau splator unde s-ar
putea contamina.
Riscuri pentru personal
Microorganismele de pe majoritatea lenjeriei folosite i murdare r eprezint un risc sczut de a cauza infecii persoanelor care au o stare
bun de sntate, dac au grij. Pentru a minimaliza riscul mai mult
este important s se asigure c:
Personalul este instruit s efectueze procedurile necesare;
Cnd este manipulat lenjeria folosit/murdar sunt folosite
orturi i mnui de unic folosin;
58
58

Orice leziuni ale pielii sunt acoperite cu un pansament rezistent


la ap;
Sunt disponibile i poziionate convenabil facilit i pentru splarea minilor;
nainte de efectuarea altor activiti este ndeprtat echipamentul de protecie i sunt splate minile.
7. nlturarea n siguran a deeurilor
Atitudinea fa de deeurile produse n cadrul acordrii de ngrijiri de
sntate este o parte esenial n asigurarea c aceste activiti nu prezint un risc sau potenial risc de infecie i sunt conduse n siguran.15
Puncte cheie:
Sisteme de codificare prin culori n uz concordant cu protocoalele locale i naionale;
ntregul personal a fost intruit n problema deeurilor;
Deeurile clinice i periculoase ar trebui s fie n couri cu capac
operat cu pedal;
Deeurile ar trebui eliminate ct mai aproape posibil de locul n
care a fost efectuat tehnica;
Pungile pentru deeuri nu trebuie s fie supraumplute (de obicei nu se umplu mai mult de 3/4);
Asigurarea c pungile sunt legate n mod sigur, preferabil cu nchidere de tip ermetic;
Folosirea de echipament personal de protecie.
8. Igiena respiratorie1
Rcelile i gripa se p ot transmite rapid. Trebuie urmat reducerea riscului infeciilor respiratorii ca fiind esenial, prin folosirea unei etichete a tuitului i a strnutului.
Punctele cheie sunt:
Tuitul i strnutatul trebuie fcute folosind serveele de unic
folosin, cu eliminarea acestora n coul adecvat;
Incercai s ncurajai strnutul i tusea n partea de jos a braului i nu n palma;
Splarea minilor trebuie fcut dup acoperirea gurii cu palma
n caz de tuse sau strnut, i dup manipularea erveelelor f o59
59

losite deoarece acestea conin secreii care pot s fie transmise


i celorlalte persoane.
9. Acordarea de ngrijiri la locul cel mai potrivit16
ntregul personal trebuie s fie instruit pentru a se asigura c pacienii
sunt ngrijii n mediul potrivit. Este responsabilitatea ntregului personal s asigure ngrijiri sigure pacienilor pentru a preveni infeciile i
s se asigure c personalul este instruit n aplicarea procedurilor i si stemelor necesare. Practicile de izolare sunt abordate n detaliu n capitolul 11.

60
60

Bibliografie
1. Health Protection Scotland. National Infection Prevention and Control Manual. January 2012. www.hps.scot.nhs.uk/haiic/index.aspx

2. The World Health Organisation (2012). Clean Care is Safer Care. 5


moments of hand hygiene.
http://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/en/index.html

3. Lawrence, J May D (2003), Infection Control in the Community,


Churchill, Livingstone, London
4. World Health Organisation (2009) Hand Hygiene: Why, how and
when?
http://www.who.int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_W
hen_Brochure.pdf
5. Health Protection Network (HPN) (2009) NHS Scotland. Guidance
on the Prevention and Control of Clostridium difficle infection (CDI)
in Healthcare Settings in Scotland. (6)
6. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ,
McDougall C, Wilcox MH. (2007) epic2: Guidelines for preventing
Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals. Journal of Hospital
Infection. 655, S1-S64.

7. Wilson J.(2006) Infection Control in Clinical Practice. Bailliere


Tindall/Elsevier. London
8. Council Directive 2010/32/EU (2010) Implementing the
framework agreement on prevention from sharps injuries in the
hospital and healthcare sector, concluded by HOSPEEM and EPSU,
Official Journal of European Union. Accessed at http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:134:0066:
0072:EN:PDF
9. Department of Health (2008) Post-exposure prophylaxis. Guidance
from the UK Chief Medical Officer's Expert Advisory Group on AIDS.
10. Health and Safety Executive (2002) Control of substances
hazardous to health. The Control of Substances Hazardous to Health
Regulations. England
11. NHS National Patient Safety Agency. (NPSA) Safer Practice Notice.
Colour coding hospital cleaning materials and equipment. January
2007 NPSA/2007/15
12. Medical Device Agency (2000) Device Bulletin DB2000 (04) Single
Use Medical Devices (MHRA) www.mhra.gov.uk
61
61

13. NHS Executive (1995) Hospital Laundry Arrangements for Used


and Infected Linen HSG (95)18, HMSO, London
14. Laundry Guidance. HTM01-04 in preparation. To be published
March 2012 at http://www.spaceforhealth.nhs.uk
15. Department of Health Safe management of healthcare waste
Version 1.0 from spaceforhealth 2011
http://www.spaceforhealth.nhs.uk
16. NHS Health Protection Scotland (HPS) Place of Care- Patient
Placement Policy and Procedure. (element of Standard Infection
Control Precautions) February 2009.

Alte recomandri bibliografice


Department of Health. December 2010 The Health and Social
Care Act 2008 Code of Practice for health and social care on
the prevention and control of infections and related
guidance. www.dh.gov.uk
NHS Health Protection Scotland (HPS) General information
and infection control precautions to minimize transmission
of Respiratory Tract Infection (RTIs) in the healthcare
setting. December 2010 Version 2.0 Error! Hyperlink reference
not valid.

Royal College of Nursing (RCN) Essential Practice for


infection prevention and control/Guidance for nursing
staff. January 2012
http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0008/427832/0
04166.pdf
The World Health Organisation. First Patient Safety Challenge:
Clean care is safer care, tools to improve hand hygiene
www.who.int/gpsc/en/

62
62

63
63

64

CAPITOLUL 4
CURENIA MEDIULUI SPITALICESC
LOUISE HODGSON

Introducere
Curenia mediului fiecrui spaiu unde se ofer ngrijiri medicale este
important n susinerea prevenirii i controlului infeciilor i n asigurarea ncrederii pacientului. Curenia i controlul infeciilor sunt ntr-o
legatur strns i ambele elemente sunt importante n meninerea
unui mediu spitalicesc sigur pentru populaie. Asigurarea c spaiile
pentru acordarea ngrijirilor medicale sunt curate i sigure reprezint
o component esenial n furnizarea de servicii medicale eficiente. Un
mediu curat i ordonat/ngrijit este fundamental n meninerea ncrederii pacientului n serviciul medical.
Acest capitol prezint:
Contaminarea microbian a mediului,
Curarea echipamentelor i produselor,
Codurile de culoare,
Programul de curenie,
Categoriile de risc,
Auditul i prelevarea de probe din mediu.
Definiii
Contaminarea
Murdrirea sau poluarea obiectelor inerte sau a materialului viu cu materiale periculoase, potenial infecioase sau nedorite. 1
Decontaminarea
Este un termen folosit pentru a descrie printr-un cuvnt modalitatea
de ndepartare sau anihilare a contaminrii, evitnd astfel ca microorganismele, sau alt tip de contaminare, s afecteze o zon receptiv i
s fie n cantitate suficient pentru a iniia infecia sau orice alt rspuns
nociv.1
65
65

Practicile de decontaminare
n mod obinuit sunt folosite trei practici de decontaminare:1
Curarea
Curarea este un proces care ndeprteaz fizic contaminarea, dar care nu distruge neaprat microorganismele. Reducerea contaminrii microbiene nu este msurat n mod regulat i va depinde de muli factori, inclusiv de eficiena procesului de curare i de ncrctura biologic iniial. Curarea ndeprteaz microorganismele i materia organic pe care germenii s-ar putea dezvolta.
Dezinfecia
Dezinfecia este un proces care reduce numrul microorganismelor viabile, dar care nu neaprat inactiveaz unii ageni microbieni, cum ar fi
anumite virusuri i spori bacterieni.
Sterilizarea
Este un proces folosit pentru obinerea unui obiect fr microorganisme, inclusiv virusuri i spori bacterieni. Metodele normale de sterilizare nu vor distruge prionii.
Infeciile asociate ngrijirilor medicale i contaminarea microbian
Este dovedit c mediul spitalicesc se poate contamina cu microorganisme responsabile de infecii asociate ngrijirilor medicale. 2,3,4 Prin
urmare, transmiterea microorganismelor din mediul de spital la pacieni poate apare prin contact nemijlocit cu echipamentele contaminate, sau indirect ca rezultat al atingerii minilor. Infeciile asociate ngrijirilor medicale, cum ar fi cele produse de stafilococul aureu rezistent
la meticilina (MRSA) i de ali germeni, au fost gsite pe diverse suprafee care sunt atinse n mod frecvent, cum ar fi clanele de la ui 2, tastatura computerului, dispenserul de spun lichid5, robinetul de la chiuvet6 precum i locurile unde praful se poate depune. 3 Tabelul de mai jos
arat studiile care au fost efectuate de-a lungul timpului privind perioada de supravieuire a acestor microorganisme pe suprafeele din
mediul medico-sanitar:7,8,9

66
66

Microorganism
MRSA
Acinetobacter
Clostridium difficile

Perioada de supravieuire
7 zile 7 luni
3 zile la 5 luni
5 luni

Uniti formatoare de
colonii (CFU)/ Doza
infecioas
4 CFU
250 CFU
7 spori

Au existat mai multe studii pentru a evalua contaminarea microbian a


mediului din unitile medicale. Unul din aceste studii a explorat curenia acestor zone care sunt atinse frecvent. Evaluarea a constat n
aplicarea unei soluii fluorescente pe aceste zone foarte mult atinse, n
saloanele cu un singur pat. Aceste zone au fost evaluate dup externarea pacientului: o zon a fost considerat curat dac materialul fluorescent a fost ndeprtat. Doar 40% din aceste zone au fost efectiv curate, acestea avnd tendina s fie locurile tradiionale (vasul WC i
chiuveta) pe cnd suprafee precum telefoanele, clanele i alte suprafee atinse de mini nu au fost curate aproape de loc. 10
Echipamente i produse de curenie
Strategia de curenie operaional n sistemul sanitar ar trebui s reduc la minimum contaminarea soluiilor de curare i a instrumentelor de curare. Astfel, trebuie respectate proceduri eficiente pentru
utilizarea mopurilor, lavetelor i soluiilor:
Prepararea zilnic a soluiilor pentru curenie sau de cate ori
este nevoie i nlocuirea cu soluii proaspete n mod frecvent,
conform protocolului spitalului.
Curarea mopurilor i lavetelor dup folosire i uscarea acestora nainte de refolosire sau folosirea cmpurilor de mop i lavete de unic folosin.1
Detergenii pentru curenie
Scopul general al detergentului folosit n sistemul medical, diluat conform cu instruciunile productorului, este de a fi folosit cel mai des la
curenia general a zonelor clinice. Soluia este preparat pentru fiecare operaiune i apoi nlturat. Este important ca toate suprafeele
i obiectele s se usuce dup curare, avnd n vedere faptul c bacteriile se dezvolt n condiii de umezeal. Bolurile/gleile utilizate pentru diluarea detergenilor trebuie cltite i depozitate cu gura n jos
67
67

pentru a se scurge. Exist cteva tipuri diferite de detergeni i produse dezinfectante i metodele de folosire pot varia, deci este necesar
respectarea recomandrilor productorului.
Dezinfecia Dezinfectanii
n cadrul sistemului de sntate unde exist nesigurana legat de natura
murdriei de pe suprafee (ex. contaminarea cu snge sau fluide ale corpului, versus praful sau murdria obinuit) sau un salon n care sunt internai pacieni infectai, de exemplu cu MRSA, suprafeele trebuie curate fizic cu soluie de detergent, urmat sau n combinaie cu un dezinfectant. Acest proces trebuie s implice oricare din urmtoarele:
curare fizic folosind detergent urmat de un dezinfectant chimic (curare n 2 pai);
curare fizic folosind un detergent i un dezinfectant chimic
(curare 2 n 1) ex. lavete sau soluie care conine o combinaie
de detergent cu dezinfectant i care se pot utiliza dac procesul
implic curarea mecanic sau manual.11
Curarea mediului saloanelor sau a spaiilor paturilor pacienilor infectai cu Clostridium difficile trebuie efectuat cel puin zilnic folosind
ageni clorigeni de curare (cel puin 1000 pri la un million clor disponibil).4 Curarea unei saltele, a spaiului patului, a salonului sau a
seciei dup externarea, transferul sau decesul unui pacient cu
Clostridium difficile trebuie s fie extrem de minuioas. Toate zonele
trebuie curate folosind ageni de curare clorigeni, iar perdelele din
jurul patului trebuie splate. Trebuie acordat atenie folosirii de ap
oxigenat prin evaporare pentru a realiza dezinfecia total a mediului/echipamentului din saloanele cu un pat sau saloanele izolator.
n cazul stropirilor cu snge trebuie aplicat dezinfecia cu ageni
clorigeni cum ar fi Dicloroisocianuratul de sodiu (NaDCC) la o concentraie de 10 000 pri la un milion (ppm).12
Cnd utilizm soluii dezinfectante, ntotdeauna trebuie urmate instruciunile productorului pentru a ne asigura de diluia corect i
timpul de contact cu suprafaa de dezinfectat. Dezinfectanii care necesit diluare vor rmne stabili i eficieni doar pentru o perioad scurt
de timp, adesea numai 24 ore. Aceti dezinfectani trebuie preparai
doar n momentul n care este necesar utilizarea lor, notndu-se pe
68
68

recipient data i ora preparrii i se arunc atunci cnd soluia nu mai


este stabil sau eficient. Cnd se prepar sau se utilizeaz dezinfectani personalul trebuie s poarte echipament de protecie.
Curarea cu abur sub presiune
Folosirea mainilor de curare cu abur, ca parte a regimului general de
curare folosit n mediul medical, devine tot mai popular. Exist dovada eficienei acestei tehnologii.13
Curarea cu abur utilizeaz abur uscat supranclzit eliberat sub presiune. Are o funcie dubl, de curare i de dezinfecie: temperatura
nalt a aburului este foarte eficient n distrugerea microorganismelor, n timp ce aburul sub presiune nltur depozitele de murdrie i
grsime, care pe urm sunt aspirate n main cu ajutorul vacumului.
Se sugereaz c folosirea corect a acestor maini este cel puin la fel
de eficient ca i curarea convenional n ceea ce privete ndeprtarea murdriei de pe suprafee i va fi mai bun dect curarea convenional n cazul fisurilor i a altor suprafee greu accesibile. 11
Microfibrele
Mopurile i lavetele din microfibre sunt folosite pe scar larg n sistemul sanitar, multe spitale care folosesc lavete din microfibre au relatat
c timpul utilizat pentru ndeplinirea sarcinilor de curenie s-a redus
i c introducerea microfibrelor a fost urmat de mbuntirea rezultatelor testelor de curenie.8
Mopurile i lavetele din microfibre sunt fcute din fibre sintetice combinate care sunt extrem de subiri i care sunt create pentru a avea o
suprafa mare. Aceasta ofer o eficien a capacitii de curare mult
mai mare i permite nlturarea extrem de eficient a particulelor microscopice. Mrimea mic permite microfibrelor s ajung n fisurile
microscopice ale suprafeelor. n plus, microfibrele sunt n mod natural
ncrcate static. Combinaia de atracie electrostatic i aciunea capilar permite nlturarea unui numr mai mare de particule contaminate dect mopurile sau lavetele convenionale.
Exist limite n utilizarea lavetelor din microfibre. Acestea sunt create
pentru a se utiliza umezite doar cu ap i de aceea nu trebuie folosite m69
69

preun cu soluii dezinfectante pe baz de clor sau alte soluii biocide. Lavetele folosite vor conine o ncrctur contaminant potenial periculoas. Pentru zona fiecrui pacient trebuie folosit o lavet distinct i lavetele trebuie s fie dezinfectate termic. Lavetele din microfibre sunt mai
puin eficiente cnd sunt folosite pe suprafee vechi sau deteriorate din
cauza agrilor repetate i au cea mai bun performan n ntreinerea
de rutin a suprafeelor care nu sunt intens murdrite.1
Codificarea pe coduri de culoare a materialelor i echipamentelor
de curenie
Codurile de culoare a materialelor i echipamentelor de curenie din
spital ne asigur c aceste articole nu se folosesc n zone multiple, reducnd astfel riscul de infecie ncruciat. Toate materialele i echipamentele de curenie, de exemplu lavetele (refolosibile i de unic
folosin), mopurile, gleile, orurile sau mnuile, trebuie codificate
pe culori.14 Metoda utilizat pentru codificarea articolelor pe culori
trebuie s fie clar, permanent i n concordan cu practica local
existent.
Schema codurilor de culoare din Marea Britanie pentru materialele i echipamentele de curenie din spital 14
Bi, camera de splare, duuri, toalete, chiuvete ROU
i pardoseala bilor
Zonele generale incluznd seciile, sectoarele,
ALBASTRU
birourile i chiuvetele din zonele publice
Sectoarele de pregtire a alimentelor, oficiile
VERDE
alimentare de la nivelul seciei i serviciul de livrare a alimentelor la nivelul seciei
Saloanele de izolare
GALBEN
Programele orare de curenie
Recomandrile prezentate pentru curenie trebuie s fie justificate de
riscul de transmitere a infeciei n cadrul unei anumite instituii de ngrijiri medicale (consultai seciunea de evaluare a riscului). Toate unitile sanitare trebuie s aib un orar documentat de curenie, care s
prezinte clar responsabilitile personalului, un orar al responsabilitilor i frecvenei necesare pentru curenie, precum i produsele care
trebuie folosite pentru curarea zonelor specifice.1 Este acceptat
70
70

practica de a avea programe de lucru diferite pentru sarcinile care n


mod normal sunt efectuate de ctre personalul de curenie i sarcinile
efectuate n mod normal de ctre asistentele medicale. Mai jos este un
exemplu a unui program de lucru al ngrijitoarelor de curenie. 1
Un exemplu al sarcinilor de curenie zilnic
Raportai asistentei medicale de serviciu la sosire;
Verificai curenia dulapului, localizai dosarul cu metodele locale de curenie, verificai dac lista din dulapul de curenie
este complet;
Splai i uscai farfurii, tacmuri i alte anexe, aranjai-le pe raft
gata pregtite pentru menajer;
Curai suprafeele de lucru ale oficiului alimentar din secie,
ale chiuvetei i cuptorului cu microunde. Splai pardoseala cu
mopul;
Realimentai dispozitivele pentru spun lichid, prosoape de hrtie, hrtie igienic i dispenserele de alcool gel;
Verificai i curai baia, duul i sifonul: tergei umed praful
de pe suprafeele orizontale i verticale, curai partea intern
a geamurilor i oglinzile, splai pardoseala cu mopul dup cum
este necesar;
Curai toate toaletele: curai bideurile, vasele WC i
pioarele; tergei umed praful pe suprafeele orizontale i verticale, curai partea intern a geamurilor i oglinzile, splai
pardoseala cu mopul;
Splai i uscai farfuriile pentru suplimentul de alimente i
aranjai-le pe raft pentru menajer;
ncepei curenia saloanelor, staiilor de lucru ale asistentelor
medicale i coridoarelor: colectai i ndeprtai deeurile, curai courile de gunoi i punei punga nou de gunoi; stergei
umed praful pe suprafeele orizontale i verticale, lmpile de la
patul pacientului, scaunele i paturile; curai partea intern a
geamurilor i oglinzile; curai pereii; curai chiuvetele pentru splarea minilor; realimentai spunul lichid, prosoapele de
hrtie, hrtia igienic i dispenserele de alcool gel; splai pardoseala cu mopul planificndu-v traseul i ndeprtnd mobi71
71

lierul dup cum este necesar;


Continuai curarea saloanelor cu paturi, a staiei asistentelor
medicale i a coridoarelor aa cum este descris mai sus;
Colectai i ndeprtai deeurile, curai courile de gunoi i
punei pung nou n toate zonele. Curai camerele pentru
du, bile i sifonul de pardoseal: tergei umed praful pe suprafeele orizontale i verticale; curai duul, cabinele, chiuvetele de splat pe mini i bile; realimentai dispenserele cu
spun lichid, prosoape de hrtie, hrtia igienic i alcool gel;
splai pardoseala cu mopul. Verificai starea de curenie a vasului WC;
Raportai asistentei medicale de serviciu pentru a primi orice
noi instructiuni legate de curenia saloanelor de izolare. Curai saloanele de izolare cu un singur pat: colectai i ndeprtai
deeurile, curai courile de gunoi i punei pung nou;
stergei umed praful pe suprafeele orizontale i verticale, lmpile de la patul pacientului, scaunele i patul; curai partea intern a geamurilor i oglinzilor; curai pereii; curai chiuveta de splat pe mini; realimentai dispenserele de spun lichid,
prosoape de hrtie, hrtie igienic i alcool gel; splai pardoseala cu mopul planificndu-v traseul i indepartnd mobilierul dup cum este necesar;
Efectuai sarcinile cureniei sptmnale, cum ar fi de exemplu
dulapurile;
Ordonai i curai dulapurile de curenie; completai lista de
verificare a dulapului de curenie.

72
72

Orarul de curenie al asistentelor medicale Zilnic14


Elementul
Aciunea
Frecvena
Carucioare pentru transCurai dup fiecare utiportul pacienilor i scaDup utilizare
lizare de ctre pacient
une pentru toalet
Echipament medical, ex.
Curai dup fiecare utistative pentru perfuzie,
Dup utilizare
lizare de ctre pacient
pompe i.v., termometre
Conectorii de la oxigen i Curai i verificai dup
aspiraie de la patul pa- fiecare utilizare de ctre Dup utilizare
cientului.
pacient
Crucioarele de pansat

Curai dup fiecare utilizare la fiecare pacient Dup utilizare

Curai dup fiecare pacient toate prile cadrului


superior incluznd suportul saltelei (somiera), salPaturi cadrul superior
telele, tbliile patului de la Dup utilizare
cap i de la picioare, dispozitivul pentru controlul
manual i roile patului
Containerele pentru alcool gel

Verificai gelul disponibil la fiecare pat. Curai Zilnic


suportul

Sifonul de scurgere

Curai i aranjai

Toaletele i bile

Verificai, curai i
aranjai. Asigurai-v c
sunt disponibile
serveele cu detergent n Zilnic
toate toaletele, raportai
acumularea de calcar
73

Zilnic

Caruciorul de medicaCurai i verificai conmente, dulapul de mediZilnic


inutul
camente
Frigiderul de medicamente

Curai i verificai
temperatura (2 80C)

Zilnic

Caruciorul de resuscitaCurai i verificai


re

Zilnic

Oxigenul portabil, butonul de apelare a asisten- Curai i verificai


tei i soneria de urgen

Zilnic

Containerul pentru obiec- Verificai nivelul i ndeZilnic


te neptoare / ascuite prtai dac este plin
Aparat de monitorizare
snge

Curai i calibrai

Oficiul alimentar

Verificai depozitele buctriei i aruncai stocurile


expirate. Verificai tempe- Zilnic
ratura frigiderului (ntre 0
50C).

Zilnic

Pentru toate suprafeele standardul nseamn s fie vizibil curate: fr


snge sau substane ale corpului, praf, murdrie, reziduuri, band adeziv sau vrsturi.
Orarul de curenie al asistentelor medicale Sptmnal14
Elementul
Aciunea
Frecvena
Elevatoarele, dispozitivele
care ajut pacientul din
Curai temeinic i
scaun cu rotile s se ridice
schimbai bateriile
i s stea n picioare, cntare pentru pacieni
74

Sptmnal

Echipamentul medical
ex. stative de perfuzie,
pompe i.v.

Curai temeinic baza


standurilor

Sptmnal

Suportul fiei pacientului de la pat

Splai

Sptmnal

Curai i tergei notiTablele pentru scris notiele care nu sunt de ac- Sptmnal
e
tualitate
Cruciorul cu dosarele
pacienilor

Curai i aranjai

Sptmnal

Cruciorul computerului.

Curai i aranjai incluznd tastatura

Sptmnal

Cruciorul pentru lenjerie

Curai i aranjai

Sptmnal

Scaunul cu rotile pentru


Curai
transportul pacienilor

Sptmnal

Slidurile pentru transfeCurai


rul pacienilor

Sptmnal

Robinetele de la du,
baie i de la chiuvet

Lsai s curg pentru


dou minute robinetele
nefolosite

Sptmnal

Camera personalului

Curai i aranjai, inclusiv cuptorul cu microunde

Sptmnal

Curai i aranjai inStaia de lucru a asistencluznd tastatura i


Sptmnal
telor medicale
completai stocul staiei
Sala de tratament

Curai, aranjai i
completai stocul

Sptmnal

Depozitul i dulapurile
de lenjerie

Curai i aranjai

Sptmnal

Vestiarul personalului

Curai i aranjai

Sptmnal

75

Ventilatoare electrice

Curai exteriorul ventilatoarelor. Inspectai


Sptmnal
interiorul pentru raportare

Lmpile din tavan

Verificai i anunai
echipa de ntreinere
pentru curare

Sptmnal

Programarea periodic a activitilor


Unele activiti de curenie sunt de obicei efectuate mai frecvent dect
o dat pe sptmn, dar trebuie executate la intervale stabilite, care
pot varia de la dou sptmni la ase luni sau chiar anual. Exemple de
astfel de activiti sunt curarea covoarelor prin amponare, schimbarea perdelelor, curarea crpturilor pardoselei i aplicarea de lac sau
chit, curarea geamului. 14
Categorii de risc
Diferitele pri ale unui spital (zonele funcionale) vor necesita curenie la diferite intervale de timp, n funcie de nivelul de risc pe care l
creeaz dac sunt incorect curate sau deloc. Exist patru asemenea
categorii de risc i acestea sunt:
Foarte nalt,
nalt,
Semnificativ,
Sczut.
Fiecrei categorii de risc i-a fost atribuit o importan a nivelui de curenie corelat cu diferitele cerine clinice. Definiiile sunt:14
Nivelul de serviciu necesar

Zonele funcionale

Zonele funcionale de risc

Zonele funcionale de risc foarte


nalt

foarte nalt
Pe tot parcursul zilei trebuie s fie
meninute constant standarde de
curenie de o calitate nalt. Rezultatele necesare vor fi obinute
numai printr-o curenie intens

Zonele funcionale de risc nalt pot


include: sli de operaie, secii de
terapie intensiv, uniti de primire urgene, neonatologie i alte
secii unde se efectueaz proceduri

76
76

i frecvent.

invazive.

Zonele funcionale de risc nalt

Zonele funcionale de risc nalt

Rezultatele trebuie meninute


printr-o curenie regulat i
frecvent cu curare impecabil
n permanen.

Zonele de risc nalt pot include


seciile spitalului, serviciul de sterilizare, ci de acces public i toaletele publice.

Zonele funcionale de risc

Zonele funcionale de risc

semnificant

semnificant

n aceste zone sunt necesare standarde nalte de calitate pentru motive igienice i estetice. Rezultatele
trebuie meninute printr-o curenie regulat i frecvent cu o curare impecabil n permanen.

Zonele funcionale de risc semnificant pot include serviciul de anatomie patologic, ambulatorul, laboratoarele i morga.

Zonele funcionale de risc

Zonele funcionale de risc sczut

sczut
In aceste zone sunt necesare
standarde nalte de calitate pentru estetic i mai puin pentru
motive igienice. Rezultatele trebuie meninute printr-o curenie
regulat i frecvent cu o curare
impecabil n permanen.

Zonele funcionale de risc sczut


pot include zonele administrative,
zonele cu materiale nesterile, depozitele dosarelor i arhivele.

Auditul i prelevarea probelor din mediul instituional


Auditarea cureniei este de cele mai multe ori efectuat prin inspectarea
vizual; totui, aceast modalitate nu recunoate microorganismele care
sunt invizibile cu ochiul liber.8 n prezent, n instituiile de ngrijiri medicale,
sunt utilizate frecvent mai multe metode obiective de evaluare a
suprafaelor dup curenie i evaluarea comparativ (cum ar fi auditarea
locurilor recunoscute drept periculoase i detectarea ncrcturii bacteriene cu ATPaz).1 Testarea ATP bioluminescent a fost folosit n ultimii ani
77
77

n toate organizaiile de ngrijiri medicale din Marea Britanie. Acesta a fost


introdus pentru a ajuta la susinerea i promovarea ncrederii publicului.
Acesta a fost, de asemenea, folosit ca i un instrument de sensibilizare a
personalului pentru a indica importana cureniei.15
Prelevarea probelor microbiologice de rutin din mediul spitalicesc
pentru determinarea eficacitii cureniei are limite considerabile,
inclusiv detectarea anumitor clase de germeni (cu excluderea altora),
prin incoeren i imprevizibilitate fa de eliminarea de ctre pacient i alte cauze de contaminare a mediului, prin efectele variabile ale
rezidurilor de detergent/dezinfectant i prin variaiile n tehnicile de
prelevare i testare. 11 Aceste limitri fac ca interpretarea rezultatelor
s fie foarte dificil16 deci prelevare de rutin a probelor din mediul
spitalicesc nu este recomandat.11

78
78

Bibliografie
1. NHS Estates (2004) NHS Cleaning Manual, (online) available
from:
http://www.dhsspsni.gov.uk/cleaning_manual_section_1_conte
nts_and_introduction.pdf (accessed 12th November 2012)
2. Barker, J. et al (2004) Effects of cleaning and disinfection in
reducing the spread of Norovirus contamination via
environmental surfaces. Journal of Hospital Infection: 58: 42-49.
3. Denton M et al (2004) Role of environmental cleaning in
controlling an outbreak of acinetobacter baumannii on a
neurosurgical unit, Journal of hospital infection, 56: p 106 110.
4. Wilcox, M.H. et al (2003) Comparison of the effect of detergent
versus hypochlorite on environmental contamination and
incidence of Clostridium difficile infection. Journal of Hospital
Infection, 54 p. 109-114.
5. Brooks SE, Walczak MA, Malcolm S, Hameed R (2004) Intrinsic
Klebsiella pneumoniae contamination of liquid germicidal hand
soap containing chlorhexidine. Infection Control Hospital
Epidemiology, 25(10), p883-885.
6. French, G. L., Otter, J. A., Shannon, K. P., Adams, N. M. T., Watling,
D., & Parks, M. J. (2004). Tackling contamination of the hospital
environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA): A comparison between conventional terminal cleaning
and hydrogen peroxide vapour decontamination. Journal of
Hospital Infection, 57(1), p. 3137.
7. Kramer A, Schewbke I and Kampf G (2006) How long do
nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A
systematic review, BMC Infectious Diseases, (online) available
from: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/6/130
(accessed 21st November 2012)
8. Dancer SJ (2004) How do we assess hospital cleaning? A
proposal for microbiological standards for surface hygiene in
hospitals. Journal of Hospital Infection, 56, P1015
9. Best E, Fawley N, Parnell P and Wilcox M (2010) The Potential
for Airborne Dispersal of Clostridium difficile from Symptomatic
Patients, Clinical Infectious Diseases, 50(11), p14501457

79
79

10. Carling PC, Judene M and Bartley MS (2010) Evaluating hygienic


cleaning in health care settings: What you do not know can
harm your patients. American Journal of Infection Control, 38, p
41 50
11. National Health and Medical Research Council (Australian
Government) (2010) Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare, (online) available from:
http://www.nhmrc.gov.au/book/australian-guidelinesprevention-and-control-infection-healthcare-2010/b1-4-2routine-environme (accessed 27th November 2012)
12. DH and HPA (2008) Clostridium difficile infection: How to deal
with the problem, (online) available from:
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/12320
06607827 (accessed 27th November 2012)
13. National Patient Safety Agency (2007) The National
Specifications for Cleanliness in the NHS: a Framework for Setting
and Measuring Performance Outcomes, (online) available from:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59818
(accessed 1st November 2012)
14. National Patient Safety Agency (2009) The revised cleaning manual, (online) available from:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=61830
15. Aycicek H, Oguz U, Karci K (2004). Comparison of results of ATP
bioluminescence and traditional hygiene swabbing methods for
the determination of surface cleanliness at a hospital kitchen.
International Journal of Hygiene and Environmental Health,
number 209, p 203-206.
16. Mutters R, Nonnenmacher C, Susin C et al (2009) Quantitative
detection of Clostridium difficile in hospital environmental
samples by real-time polymerase chain reaction. Journal of
Hospital Infection, 71, 1, p. 43-48.

80
80

81
81

82

CAPITOLUL 5
DECONTAMINAREA INSTRUMENTELOR
CHIRURGICALE
LOUISE HODGSON I CAROLE HALLAM

Scop
Acest capitol subliniaz procesul complex care implic cteva etape ale
decontaminrii necesare pentru utilizarea n siguran a instrumentelor chirurgicale reutilizabile. Acest capitol exploreaz metodele, echipamentul i facilitile profesionale necesare decontaminrii instrumentelor chirugicale reutilizabile.
Domeniile cheie abordate sunt:
Principiile practicilor sigure pentru decontaminarea instrumentelor reutilizabile.
O prezentare general a metodelor de decontaminare.
Ciclul decontaminrii.
Activitatea microbiologic a decontaminrii.
Introducere
Curarea, dezinfecia i sterilizarea sunt elementele eseniale pentru
prevenirea rspndirii infeciilor. n ciuda acestui fapt, multor uniti
de ngrijire fie le lipsesc aceste faciliti de baz pentru prevenirea i
controlul infeciilor, fie personalul este insuficient instruit. 1 ntr-un
studiu efectuat n Marea Britanie n 1999 n serviciile de decontaminare s-au gsit situaii n care procesele de decontaminare erau sub standardele curente.2 n unele cazuri practica a fost slab, ducnd la infecii
ncruciate ntre pacieni sau ntre pacieni i personal. 2 Studiul a identificat mbuntiri substaniale care pot fi realizate prin ngrijirea eficient a sistemelor de decontaminare i instruirea i dezvoltarea personalului, dar de asemenea a identificat c multe dintre cldirile i
83
83

echipamentele care susin operaiile de decontaminare (departamentele de servicii sterile) aveau nevoie de renovare sau nlocuire. n cadrul
studiului instrumentele chirurgicale au fost evideniate ca risc major n
transmiterea infeciilor. 2
Decontaminarea instrumentelor chirurgicale ar trebui realizat
fie ntr-o unitate specializat, un Departament de servicii sterile, fie local n cadrul instituiei medicale, dar fiecare locaie trebuie s respecte
standardele i reglementrile nationale.
Instrumentele chirurgicale sunt fie:
reutilizabile procesul de decontaminare este realizat dup folosirea acestora;
de unic folosin instrumentele sunt folosite o singur dat i
apoi eliminate.
Lecii de la boala Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) aparine unui grup de boli numite encefalopatii spongiforme transmisibile (TSEs) care pot aprea la oameni i
la animale. Aceste boli sunt caracterizate prin degenerarea sistemului
nervos i sunt invariabil fatale. Comitetul Consultativ al Encefalopatiei
Spongiforme (SEAC) opiniaz c factorul cheie n reducerea riscului de
transmitere a bolii de la o persoan la alta n cursul interveniilor chirurgicale este asigurarea standardelor nalte de decontaminare a instrumentarului chirurgical.3 Institutul Naional pentru Sntate i Excelen Clinic din Marea Britanie a realizat ghiduri pentru reducerea
riscului de transmitere a bolii Creutzfeldt-Jakob (CJD) prin proceduri
intervenionale, recomandri legate de acele instrumente care au venit
sau pot veni n contact cu esuturi de risc nalt definite, n primul rnd
creierul i globul ocular posterior.4
n plus, unele instrumente stomatologice au fost de asemenea
identificate ca prezentnd un risc de CJD i deoarece acestea sunt dificil
de curat, aceste instrumente - pile i alezoare endodontice se recomand s fie de unic folosin5 consecutiv studiilor care au artat o
varietate mare a calitii i metodelor folosite din care o proporie mare prezenta dovezi vizuale de contaminare dup curare. 6

84
84

Metodele de decontaminare
Termenul decontaminare descrie combinaia urmtoarelor metode:
Curarea
Dezinfecia
Sterilizarea
Metoda de decontaminarea necesar depinde de riscul de infecie al
instrumentului; tabelul 1 subliniaz mai departe acest lucru.7
Tabelul 1
Risc

nalt

Aplicaia articolului

n contact apropiat cu o leziu- Necesar sterilizare.


ne a tegumentului sau a mucoaselor; ptrundere n zone
sterile ale corpului

Intermediar n contact cu mucoasele contaminate cu microorganisme


uor transmisibile sau deosebit de virulente; nainte de a fi
folosit la pacienii imunocompromii
Sczut

Recomandare

Necesit sterilizare sau


dezinfecie
Curarea poate fi acceptabil n unele situaii acceptate

n contact cu pielea sntoa- Curare


s; nu n contact cu pacientul

Pentru a prelucra din nou un instrument chirurgical, metoda necesar


de decontaminare este sterilizarea conform tabelului 1, deoarece acest
dispozitiv ar veni n contact strns cu o soluie de continuitate a tegumentului i a membranelor mucoasei i poate fi introdus n esuturile corpului. De altfel, nainte ca un instrument s fie sterilizat, acesta
trebuie s fie nti curat i dezinfectat, prin urmare instrumental chirurgical necesit toate procesele: curare, dezinfecie i sterilizare.
85
85

Prelucrarea din nou a instrumentelor este un proces complex care incumb cateva etape: curarea, dezinfecia, inspectarea i sterilizarea. 5
Indiferent de tehnologia folosit, instrumentele curate nainte de sterilizare trebuie s nu prezinte contaminani vizibili cnd sunt inspectate. Instrumentele trebuie s fie prelucrate cu ajutorul unui ciclu de
decontaminare validat, care include curare/splare: un sterilizator cu
abur validat i la sfritul ciclului de prelucrare, ele trebuie s fie sterilizate.5 Acest proces complex a fost descris ca i Ciclul decontaminrii,8 procesele ciclului sunt subliniate n figura de dedesubt i vor fi
analizate n detaliu.
Figura 1: Ciclul decontaminrii

Pentru a realiza o decontaminare eficient, toate aceste etape ale ciclului trebuie s fie ndeplinite la un standard acceptabil i orice eec va
86
86

duce la probleme ce pot avea un impact asupra ciclului i la o decontaminare insuficient.3 n toate etapele reprelucrrii trebuie luate n considerare urmtoarele probleme:
Locaia i activitile unde are loc decontaminarea;
Facilitile i echipamentele n fiecare locaie;
Asigurarea c echipamentul folosit este validat, ntreinut i testat n concordan cu recomandrile producatorului i legislaia
n vigoare;
Existena unor msuri eficiente de management;
Existena protocoalelor i procedurilor pentru toate aspectele
muncii de decontaminare.
Urmtoarea parte a acestui capitol va sublinia fiecare proces al ciclului
decontaminrii ncepnd cu curarea.
Curarea
Procesul de decontaminare a unui instrument ncepe cu curarea. Curarea este un proces care ndeprteaz fizic agenii infecioi i materia organic pe care acetia se dezvolt, dar nu distruge neaparat aceti
ageni infectioi. Reducerea contaminrii microbiene depinde de mai
muli factori, inclusiv de eficiena procesului de curare i de ncrctura biologic iniial. Curarea este o premis esenial pentru asigurarea dezinfeciei i sterilizrii eficiente.7
Curarea instrumentelor poate fi efectuat manual sau folosind un
proces automatizat. Se recomand ca preferabil curarii manuale, oriunde este posibil curarea s fie realizat folosind un proces automatizat i validat.3
Echipamentul de protecie personal cum ar fi mnuile, orurile i
protecia ochilor, trebuie s fie purtat n caz de curare manual i
manipulare de soluii chimice; de asemenea, ar trebui purtate mnui
de cauciuc robuste pentru protecia minilor cnd se manipuleaz instrumente ascuite/chimicale.
Curarea manual: Pot exista unele cazuri n care curarea manual este
acceptat; de exemplu, dac instruciunile productorului stipuleaz c
dispozitivul nu este compatibil cu un proces automatizat. Curarea manua87
87

l nu este metoda preferat datorit dificultii n asigurarea riscului de


inoculare, stropire a personalului i incapacitatea de validare a eficienei
procesului. Pentru curarea manual a instrumentelor trebuie folosit o
chiuvet dubl de decontaminare: una pentru un detergent special i ap
cald i una cu ap curat pentru limpezirea instrumentelor, periilor i lavetelor folosite pentru curarea instrumentelor.
Mainile de splat i dezinfectat: Mainile de splat i dezinfectat efectueaz procesul automat de curare i dezinfecie, proces consecutiv, fiecare
etap a procesului de decontaminare permind reducerea ncrcturii biologice de pe instrumentul reprelucrat. Etapele recunoscute ale procesului
de splare pot include: o pre-splare rece (sub 35 C pentru a evita coagularea proteinelor), splarea principal, cltirea, dezinfecia termic i unde
este cazul cltirea post dezinfecie.3
Mainile cu ultrasunete: Curarea cu ultrasunete utilizeaz un proces de agitare pentru a ndeprta murdria i asigur fie curarea (baie cu ultrasunete) sau cur i dezinfecteaz (mainile de splatdezinfectat). Bile cu ultrasunete necesit ap potabil (ap de calitate
potabil ) i o cantitate msurat de detergent utilizat ca i agent de
curare/dezinfectare, conform instruciunilor productorului. Aceast
metod de curare trebuie s fie vzut ca o prim etap a procesului
de curare, care n mod normal ar fi urmat de o curare ntr-o main automat de splat i dezinfectat sau acolo unde acest maina nu
este disponibil, o cltire temeinic nainte de sterilizare. 9
Dezinfecia
Etapa urmtoare a procesului este dezinfecia, care este folosit pentru
a reduce numrul de ageni infecioi viabili dar care poate s nu inactiveze neaprat unii ageni microbieni, cum ar fi anumite virusuri i
spori bacterieni. Dezinfecia nu atinge acelai nivel de reducere a contaminrii microbiene ca i sterilizarea. 7 Acest proces reduce numrul
de microrganisme mai mult dect curarea, dar nu este eficient mpotriva unor virusuri i spori.
Cele mai comune metode de dezinfecie sunt utilizarea cldurii umede
sau a soluiilor chimice. Dintre cele dou, metoda preferat este cldura umed, nu numai pentru c este uor de controlat, dar pentru c ti nde s nu lase urme de reziduri chimice pe instrumente. 3 Aa cum s-a
88
88

discutat anterior, cele mai multe maini de splat i dezinfectat au ncorporate i o etap de dezinfecie.
Un dezinfectant chimic poate fi definit ca fiind un compus sau amestec
care, n condiii definite, este capabil s distrug microorganismele prin
mijloace chimice sau fizico-chimice.7 Dezinfectantul chimic poate s fie
sub form de lichid (care e forma lui obinuit) sau sub form de gaz.
n cadrul zonelor clinice, dezinfectantele sunt uneori livrate gata pregtite pentru utilizare. Cu toate acestea, nu este neobinuit s ntlnim
unele dezinfectante care trebuie s fie diluate pentru a atinge concentraia corect de utilizare. Deoarece dezinfectantele variaz n funcie
de proprietile lor, este vital ca instruciunile de utilizare s fie respectate, alegerea dezinfectantului, depozitarea i eliminarea s fie fcute n
conformitate cu reglementrile naionale i locale.
Inspectarea
Toate instrumentele care au trecut printr-o procedur de curare, inclusiv cea prin mainile de splat i dezinfectat, trebuie s fie inspectate pentru a ne asigura c sunt curate, funcionale i ntr-o stare bun
tehnic. Pentru inspectarea amnunit a instrumentelor trebuie folosit o lamp cu lup.6
mpachetarea
mpachetarea instrumentelor n autoclavul cu vacum pentru ncrctura poroas este esenial din urmtoarele motive:3
meninerea produsului n cursul diferitelor etape ale procesului
de decontaminare;
pentru a permite ca sterilizarea s aib loc;
protecia produsului fa de deteriorare i distrugere n timpul
sterilizrii i a transportului;
meninerea sterilitii la locul de utilizare;
prevenirea recontaminrii produsului dup decontaminare
Materialul de mpachetat trebuie s permit penetrarea aburului, dar de
asemenea i s fie adecvat pentru pstrarea instrumentelor sterile n timpul
depozitrii. Pachetele trebuie s fie inscripionate cu coninutul i data sterilizrii, persoana care a sterilizat instrumentele i numrul ciclului de sterilizare, pentru identificarea i rotaia stocurilor.1
89
89

n cazul instrumentelor reprelucrate n sterilizatoare fr vacum, mpachetarea s-ar putea s nu fie recomandat deoarece poate mpiedeca
penetrarea aburului pe toate suprafeele instrumentului i astfel s mpiedice ca sterilizarea s aib loc.3
Sterilizarea
Metoda final a procesului de decontaminare este sterilizarea; dup
cum s-a menionat anterior, nainte de sterilizare articolele trebuie s
fie mai nti curate temeinic i dezinfectate pentru ca procesul s fie
eficient. Sterilizarea propriu-zis implic distrugerea complet a tuturor microorganismelor, inclusiv a sporilor care sunt recunoscui ca fiind dificil de distrus. Metoda preferat de sterilizare n spitale este utilizarea aburului la temperatur nalt saturat sub presiune. Aburul este
emis sub presiune, dar lund n considerare compatibilitatea acestuia
cu produsul care necesit sterilizare.
Exista dou tipuri principale de autoclave cu abur:
Autoclave cu vacum nalt (cu vid): Acestea se numesc uneori sterilizatoare cu ncrctur poroas. Ele folosesc abur, cu o etap activ de
ndeprtare a aerului conceput pentru prelucrarea produselor mpachetate sau cu lumen i asigurarea penetrrii aburului n ntreaga ncrctur. Creterea rapid a presiunii i temperaturii permite ca timpul de prelucrare s fie de trei minute la 1340C i la aproximativ 206,8
kilopascali (30 livre/inch ptrat).1
Autoclave de volum mic: Acestea sunt autoclave fr vacum n care
aburul este introdus pe deasupra camerei, iar aerul mai rece i dens
este purjat prin partea de jos a camerei. Supapa de exhaustare se nchide cnd tot aerul a fost eliminat, permind astfel s se realizeze presiunea i s creasc temperatura. Acestea sunt utilizate n mod frecvent,
dar sunt mai potrivite pentru instrumentele chirurgicale nempachetate, solide i fr lumene.
Toate sterilizatoarele cu abur trebuie testate la instalare i cu regularitate ulterior. Trebuie s se in registre privind funcionarea de rutin
i ntreinerea .1
90
90

n monitorizarea de rutin a autoclavelor trebuie s se foloseasc indicatori biologici sau chimici.1 Indicatorii biologici conin spori ai bacteriei Geobacillus stearothermophilus, aceste stripuri indicator sunt plasate n ncrctura care urmeaz s fie sterilizat. La terminarea ciclului stripurile sunt nsmnate i urmrite pentru creterea germenilor,
lipsa dezvoltrii bacteriilor indic un proces reuit. Indicatorii chimici
sunt folosii pentru a evalua dac timpul i temperatura necesar au
fost atinse, de obicei prin aplicarea unei benzi adezive pe partea extern a pachetelor de sterilizat.
Monitorizarea procesului de vacum se poate realiza n dou modaliti:
prima este un test de etaneitate pentru a ne asigura c vacumul este
meninut pe perioada ciclului i cea de-a doua metod se refer la abilitatea aburului de a penetra un pachet mic de cmpuri prin testele
Bowie Dick. Dac aceste teste sunt satisfactoare, atunci o alternativ
este monitorizarea parametrilor valorici, abordare care se bazeaz pe
asigurarea c ciclul autoclavului a atins toate specificaiile de timp,
temperatur i presiune folosind un echipament calibrat. Aceast metod tinde s fie mai fiabil i mai rapid dect indicatorii biologici
deoarece folosete date msurabile.1
Alte metode de sterilizare includ:
Sterilizarea cu abur la temperatur joas i formaldehid: Este folosit aburul la temperatur joas (50-700C) cu vapori de formaldehid
pentru a steriliza dispozitive sensibile la cldur i poate fi adecvat
pentru piese cu lumene nguste. Poteniala toxicitate a formaldehidei
rmne o problem. 1
Etuve cu aer cald: aceasta este o metod de sterilizare prin cldur
uscat. Sunt necesare temperaturi mai mari i un timp de expunere
prelungit, deoarece aerul nu conduce cldura la fel de eficient ca i aburul. Sterilizarea poate fi obinut prin meninerea temperaturii de
1700C timp de o or i instrumentele trebuie s ating respectiva te mperatur nainte de a ncepe msurarea timpului scurs. Acest tip de st erilizare este limitat la instrumente care pot rezista la temperaturi extreme. 10

91
91

Oxidul de etilen: acest procedeu este potrivit pentru instrumente


sensibile la cldur i se realizeaz la temperatur joas cu vapori de
oxid de etilen. Dei oxidul de etilen nu este cor oziv, el este iritant i
toxic, de aceea instrumentele sterilizate prin acest procedeu trebuie
bine aerisite dup prelucrare pentru a preveni efectele duntoare
asupra pacienilor i personalului. De asemenea, gazul este inflamabil
i poate fi potenial exploziv amestecat cu aer. De regul, acest procedeu este folosit mai mult n industrie dect n departamentele de sterilizare spitaliceti. 10
Depozitarea
Cnd depozitm instrumentarul este vital s nu se produc recontaminarea, iar condiiile de depozitare trebuie s permit ntreinerea
instrumentarului/pachetelor n starea n care vor fi folosite. De obicei
materialele sterile sunt pstrate la locul unde vor fi folosite, de exemplu slile de tratament de pe secii, cabinete, departamente sau slile
de operaie.3 Zona de depozitare trebuie s fie dedicat acestui scop i
s nu fie folosit pentru alte activiti, cum ar fi tratamentul pacienilor.
n aceste zone, spaiul propriu-zis de depozitare trebuie s fie proiectat
adecvat pentru a preveni degradarea ambalajului i a perm ite rotaia
riguroas a stocurilor. Rafturile trebuie s fie uor de cur at i s permit micarea liber a aerului n jurul produselor depozitate. Produsele
trebuie depozitate deasupra nivelului podelei, neexpuse la lumina direct a soarelui i la ap, ntr-un mediu sigur, uscat i rcoros.3
Transportarea instrumentelor folosite
Toate instrumentele chirurgicale folosite prezint risc de infecie; pentru a minimiza acest risc, instrumentele trebuie plasate n containere
nchise, sigure i transportate la locul de decontaminare ct mai curnd
posibil dup utilizare. Containerele de transport trebuie s asigure protecia att a instrumentelor n tranzit ct i a manevran ilor fa de
contaminri accidentale, de aceea trebuie s fie etane, uor de curat,
rigide pentru a putea pstra instrumentele i a preveni transformarea
acestora n pericole tietoare pentru toi cei care le manevreaz, ca i
pentru a le proteja de stricciuni accidentale, s poat fi bine nchise,
92
92

chiar ncuiate acolo unde e cazul, clar etichetate pentru a identifica coninutul i pe cine le-a folosit, suficient de rezistente pentru a preveni
degradarea instrumentelor n cursul transportrii.3
Urmrirea i trasabilitatea instrumentelor chirurgicale
Este important posibilitatea urmririi produselor de-a lungul proceselor de decontaminare la care sunt supuse i de asemenea pn la pacientul la care au fost folosite. Abilitatea de a urmri i trasa drumul i nstrumentelor i echipamentelor chirurgicale n cursul ciclului de decontaminare permite luarea de msuri de remediere cnd este necesar. De exemplu, n eventualitatea puin probabil a unui ciclu de sterilizare euat, produsele pot fi readuse la sterilizare. 3
Trebuie pstrate nregistrri pentru toate trusele curate, identificnd:
metoda de curare i sterilizare folosit;
numele persoanei care a efectuat decontaminarea;
detaliile privind articolului efectiv prelucrat.
Efectul microbiologic al decontaminrii
Tabelul 2 arat efectele microbiologice ale metodelor de decontaminare. Curarea nu este inclus n tabel deoarece aceasta ndeprteaz
fizic agenii microbieni fr a-i distruge neaprat.
Tabel 2: Efectul microbicid al metodelor de decontaminare7
Spori
Dezinfecia
Dezinfecie ter- x
mic n mainile
de splat automate
Abur la tempera- x
tur joas
Dezinfectant
chimic

Mycobacterii

Bacterii

Virusuri

93
93

Alcool
Glutaraldehid
Orthoftalalaldehid

Alte aldehide
Dioxidul de clor
Acidul peracetic
Ali compui de
ap oxigenat
Compusi
cuatenari de
amoniu
Superoxidized
saline (amestec
de hipoclorii)
Sterilizarea
Abur
Cldur uscat
Plasma

Legenda x de loc

slab

moderat

bun

Reprocesorul automat pentru endoscoape


Decontaminarea endoscoapelor din fibre optice flexibile pune probleme deosebite deoarece tuburile nguste i lumenul sunt dificil de curat i nu rezist la temperaturile necesare sterilizrii cu abur. 10 Dezinfectarea manual a endoscoapelor este dependent de operator i e xpune personalul la ageni infecioi i substan e chimice potenial toxice.1 Reprocesoarele automate pentru endoscoape sunt o alternativ
mai sigur, dac resursele le permit. Necesit dezinfectante i consumabile cum ar fi filtrele, precum i ntre inere regulat. Calitatea apei
este n mod special important pentru procesul de filtrare pentru a se
preveni nfundarea filtrelor i creterea organismelor oportuniste ca
pseudomonas i specii de mycobacterii .1
Produsele de unic folosin
94
94

Produsele de unic folosin nu sunt proiectate pentru a fi refolosite i


productorii nu vor garanta sigurana i performan a echipamentelor
reprelucrate dac acestea sunt marcate ca fiind de unic folosin. Dac utilizatorii iau n considerare reprelucrarea echipamentelor de unic utilizare, ei trebuie s in seama de urmtoarele ntrebri:1
produsul este integru i func ional?
dispozitivul poate fi dezasamblat pentru a fi curat, decontaminat i prelucrat n continuare?
procesul de sterilizare poate fi validat, dac este nevoie?
reprelucrarea este eficient din punct de vedere al costului?
exist persoana autorizat care s fie disponibil i dispus s -i
asume responsabilitatea pentru incidentele care pot aprea ca
rezultat al folosirii instrumentelor reprocesate ?
Rezumat
Curarea, dezinfectarea i sterilizarea sunt componente importante ale
procesului de prevenire i control a infeciilor. Curarea eficient este
esenial naintea oricrui proces de dezinfectare sau sterilizare. Tipul i
nivelul contaminrii unui dispozitiv depind de natura acestuia i de scopul
pentru care este utilizat. Decontaminarea termic este mai sigur i mai eficient dect folosirea substanelor chimice. Sterilizarea cu abur este eficient numai cnd este precedat de o pre-curare meticuloas, dac se
folosete o mpachetare corect i se monitorizeaz autoclavele. Eecul n
sterilizarea sau dezinfectarea eficient a dispozitivelor medicale reutilizabile poate provoca apariia infeciei.

95
95

Bibliografie
1. Satter S, (2011) Cleaning, Disinfection and Sterilisation. Basic Concepts.
Chapter 12, International Federation of Infection Control
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter12.pdf (last accessed 13th
April 2013)
2. NHS Estates (2000) Decontamination Review Report on a survey of
current decontamination practices in healthcare premises in England.
London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_4120917 (accessed 13th March 2010).
3. NHS Estates (2003) A guide to the decontamination of reusable surgical
instruments, London,
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_4120906 (accessed 13th March 2010).
4. National Institute for Clinical Excellence (2006). Patient safety and
reduction of risk of transmission of Creutzfeldt Jakob disease (CJD) via
interventional procedures, London,
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=113
32 (accessed 30th May 2010).
5. Department of Health (2009) Health Technical Memorandum 01-05:
Decontamination in primary care dental practices. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica
tionsPolicyAndGuidance/DH_109363 (accessed 13th March 2010).
6. Department of Health (2007) Letter to the Chief Executive of the British
Dental Association about infection control guidance and vCJD. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/
Dearcolleagueletters/DH_074431 (accessed 13th March 2010).
7. Medicines Devices Agency (2002) MAC manual - Part 1: describing the general PRINCIPLES of the processes that are available for decontamination,
crown copyright.
8. NHS Estates (2003) Decontamination Programme, Strategy for
modernising the provision of decontamination services. London.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/
Dearcolleagueletters/DH_4005492 (accessed 13th March 2010).
9. Perry (2007) Infection Prevention and Control. Blackwell. Oxford.
10. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd Edition, Balliere
Tindall

96
96

97
97

98

CAPITOLUL 6
DISPOZITIVELE INVAZIVE

TRACEY CORNER, GILLIAN RUNKEE I CAROLE HALLAM


Dispozitivele invazive sunt adesea folosite n ngrijirile de sntate n
scop terapeutic, simptomatic sau de diagnostic. Acest capitol i va furniza cititorului informaii privind riscurile de infecie i ghidul optim de
practic pentru prevenirea riscului de infecii n utilizarea urmtoarelor dispozitive invazive:
Cateter venos periferic
Cateter venos central
Cateter urinar permanent
Utilizarea unei tehnici aseptice este de importan extrem n prevenirea infeciilor cauzate de dispozitivele invazive. O descriere amnunit
a tehnicilor aseptice poate fi gasit n capitolul 8.
Dispozitive pentru accesul venos periferic
Inserarea unei linii intravenoase (IV) este una dintre procedurile invazive cele mai comune utilizate n ngrijirile de sntate; totui, aceasta
nu este scutit de complicaii.
Un cateter IV este un corp strin care produce o reacie n gazd, rezultnd formarea de biofilm. Acesta poate fi colonizat de microorganisme
i att infecia local ct si cea sistemic pot rezulta din contaminarea
sau colonizarea dispozitivelor intravasculare.
Ce este un cateter venos periferic?
Definiia: Cateterul venos periferic este un dispozitiv care se introduce ntro ven periferic n scopul administrrii de fluide i/sau medicamente.
Trebuie recunoscut faptul c inserarea canulei periferice este o procedur chirurgical minor care violeaz mecanismele naturale de aprare ale pielii. Exist un numr de riscuri asociate cu aceast practic i
99
99

care, oriunde este posibil, trebuie s fie prevenite. Acestea includ hematoamele, infeciile localizate, flebitele, infiltraiile i extravazarea,
toate expunnd pacientul la riscuri crescute de infecii sistemice i
crescnd mortalitatea la pacieni.
Motive pentru inserarea unui cateter venos periferic
Datorita riscului crescut de infecii, cateterele IV nu trebuie inserate
dac nu este nevoie i trebuie folosite numai n urma unor indicaii
medicale stricte. Acestea pot include:
asigurarea de acces venos pentru terapie;
asigurarea de acces imediat n situaii de urgen;
administrarea rapid de fluide, snge sau derivate ale sngelui;
post-chirurgical;
deshidratare grav;
Oricnd este posibil, folosii ci alternative pentru hidratare sau terapie
parenteral.1
Alegerea locului de inserare
Venele superficiale ale membrelor superioare sunt folosite pentru inserarea cateterului pentru c sunt localizate n fascia superficial, chiar sub
piele. Inserarea cateterului la membrelor inferioare este de obicei evitat
din cauza riscurilor de complicaii cum ar fi tromboflebita i embolia pulmonar (cauzate de extinderea cheagului n venele profunde).2
Venele folosite pentru inserarea cateterului periferic trebuie s fie pe
suprafeele dorsale i ventrale ale membrelor superioare i includ venele metacarpiene, cefalice i basilice. 3
Tabelul 1: alegerea unei zone
braul non-dominant;
zona distal pentru inseria initial;
inseria ulterioar trebuie sa fie n zone apropiate inseriei iniiale.
Evitai echimozele, tegumentele dureroase sau infectate i dac este
posibil, evitai zonele de flexie deoarece acestea pot compromite curge100
100
100

rea i pot duce la mobilizarea branulei, ceea ce crete riscul de flebit i


infecie. Evitai inserarea branulei n braul unei paciente care a suferit
o mastectomie, a pacienilor cu disecie de ganglioni limfatici sau radioterapie sau la pacienii care au sau urmeaz s aib o fistul renal.
Principii generale
Un numr de principii se aplic tuturor aspectelor legate de inserarea
i managementul unei branule periferice. Multe dintre aceste principii
sunt recunoscute i recomandate pentru utilizare n pachetele de ngrijiri pentru canularea periferic.
Inserarea cateterului venos periferic
Tabel 2: Pachet bazat pe dovezi pentru inserarea cateterului venos periferic.4
Minile trebuie decontaminate nainte i dup inserarea cateterului, precum i nainte de toate manipulrile dispozitivului.
Pielea trebuie dezinfectat nainte de inserarea cateterului timp
de 30 de secunde, folosind tampoane imbibate cu soluie de
gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic 70% i trebuie
permis aerului s usuce zona, fr alte repalpri 5 ale zonei unde
urmeaz s se monteze cateterul.
Trebuie respectat o tehnic aseptic fr atingere pe parcursul
inseriei, n timpul oricrei manevrri i n momentul ndeprtrii dispozitivului.6
Eliminarea imediat i sigur a obiectelor ascuite ntr-un container adecvat, destinat dispozitivelor neptoare/tietoare. 7
Asigurai-v c inserarea cateterului este clinic indicat i necesar.
Adesea, cateterul poate fi inserat profilactic i poate s nu fie niciodat
utilizat. n aceast situaie cateterul deine un risc semnificativ de infectare i procedura trebuie descurajat.
nainte de inserarea cateterului, dac starea pacientului o permite, trebuie obinut acordul acestuia. Acordul verbal este metoda cea mai utilizat. De altfel, decizia pacientului de a fi sau nu de acord trebuie s se
bazeze pe informaii adecvate, corect furnizate.
101
101
101

Locul de inserie
n general, trebuie folosit cateterul cel mai scurt i cu diametrul cel mai
mic pentru a preveni distrugerea tunicii intima a venei;8 aceasta ajut
de asemenea la eventualele diluri ale medicamentelor iritante i asigur un risc minim de complicaii vasculare.
Echipamentul personal de protecie
Este important utilizarea echipamentului individual de protecie, inclusiv a mnuilor. Acesta trebuie orientat dup evaluarea riscului i
anticiparea contactului cu sngele i fluidele corpului sau cu germenii
patogeni.5 Este posibil inserarea cateterului venos periferic folosind
mnui nesterile fr repalparea venei. 9
Pregtirea tegumentului
Organizaia Mondial a Sntii recomand utilizarea unui produs cu
gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic 70%. tergerea timp
de 30 de secunde i lsarea produsului s se usuce alte 30 de secunde
este esenial pentru dezinfectarea complet. 5
Igiena minilor
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare contact cu
pacientul, utiliznd tehnica corect de igienizare a minilor. Folosii
cele 5 Momente ale igienei minilor recomandate de Organizaia Mondial a Sntii.10 Alte informaii legate de igiena minilor pot fi gsite
la capitolul 3.
Pansamentul
Pentru fixarea branulei trebuie folosit un pansament steril pentru a
preveni micarea acesteia n ven i producerea flebitelor mecanice.
Pansamentul trebuie s fie transparent i semipermeabil.4
Documentarea
n fia pacientului trebuie nregistrate detalii ale inseriei (incluznd
data, locaia, numrul de lot al cateterului, numele i semnatura persoanei care a efectuat inseria).
102
102
102

ngrijirea cateterului intravenos i prevenirea infeciilor


Principiile meninerii unei practici sigure n ngrijirea cateterului periferic includ:
Meninerea unui sistem nchis.
Reducerea riscului de contaminare microbian.
Utilizarea de dispozitive fr ac pentru accesul la cateter.
Tehnica aseptic este inclus n toate aspectele legate de ngrijirile cateterului.
Analizarea i nregistrarea zilnic a necesitii clinice de pstrare a cateterului.
Dac nu face parte din ngrijirea de rutin, luai n considerare
ndeprtarea cateterului.3
Tabel 3: Pachet bazat pe dovezi pentru ngrijirea cateterului periferic4
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare contact.
Indicaia clinic de a pstra cateterul este zilnic evaluat de dou ori i cateterul se ndeparteaz dac nu mai este necesar.
Locul inseriei este inspectat pentru semne de infecie.
Este utilizat un pansament steril, semipermeabil i transparent.
Decontaminarea porii de acces nainte de administrare se face cu
soluie de gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic 70%.
Trusele de transfuzie/perfuzie sunt nlocuite imediat dup administrarea de snge, produse legate de snge, lipide i produse
pentru nutriie parenteral total. Oricare alte truse de administrare se nlocuiesc dup 72 de ore.
Cateterul (branula) se reinser inainte de 72 ore.
Notai n fie detalii legate de data i ora la care s-a ndepartat
branula.
Igiena minilor
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare episod
de contact cu pacientul, folosind tehnici corecte de igienizare a minilor. Folosii cele 5 Momente ale igienei minilor recomandate de Organizaia Mondial a Sntii. Acest proces identific punctele cheie pen103
103
103

tru igienizarea minilor. Cele 5 Momente nu numai c se aliniaz evidenelor bazate pe dovezi referitoare la rspndirea infeciilor asociate
ngrijirilor medicale, dar sunt interconectate cu fluxul natural de munc
al ngrijirilor medicale i sunt create s fie uor de nvat, logice i
aplicabile n multe domenii.10
Cele 5 momente ale igienei minilor10
1.
2.
3.
4.
5.

nainte de contactul direct cu pacientul


nainte de a efectua o tehnic aseptic
Dup contactul cu fluidele corpului
Dup contactul direct cu pacientul
Dup contactul cu elemente din mediul apropiat pacientului

Inspectarea locului inseriei


Locul inseriei trebuie s fie inspectat cel puin zilnic sau de fiecare dat cnd se acceseaz branula pentru a se observa eventuale semne de
flebit sau infecie. n acest sens a fost creat un "instrument de notare a
scorului de flebit" pentru a ajuta n practica standardizat i n meninerea constantei n msurtori.11 Scorul vizual al flebitei mputernicete personalul medical, astfel nct cateterele IV s poat fi ndeprtate
la primele semne de flebit. De asemenea, el permite personalului medical s foloseasc o abordare standardizat i obiectiv pentru observarea i ngrijirea branulei, fiind i un ghid de ncredere n indicarea
nevoii de a ndeparta branula la timp.

104
104
104

Adaptat dup A.Jackson11

Pansamentul
105
105
105

Verificai pansamentul s fie uscat i intact. n cazul n care pansamentul este


desprins sau murdar, el trebuie schimbat folosind o tehnic aseptic. Locul
inseriei trebuie ters cu gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic
70% i lsat s se usuce nainte de reaplicarea unui nou pansament.
Accesul la branul
Pentru orice acces la branul trebuie folosit tehnica aseptic. Asigurai-v c porturile sau supapele pentru administrare sunt curate cu
alcool izopropilic 70% nainte de accesul branulei. Permitei uscarea.12
Splai branula cu jet cu 5 - 10 ml de soluie compatibil, de obicei ser
fiziologic. Splarea cu jet ne asigur c doza terapeutic necesar de
medicaie este administrat n totalitate i previne amestecarea n dispozitiv a substanelor incompatibile.
Ar trebui folosit o tehnic pulsatil de apsare i pauza cu presiune
pozitiv. Aceasta creaz turbulen n interiorul lumenului cateterului,
promovnd ndepartarea rezidurilor de pe peretele intern al cateterului, reducnd riscul formrii biofilmului. nchiznd clema extensiei n
acelai timp cu introducerea lichidului se creaz o presiune pozitiv n
lumenul cateterului pentru a preveni refluxul sngelui. 3
nlocuirea setului de administrare
E nevoie de ngrijirea seturilor de administrare folosite pentru cateterele periferice. Este recomandat ca seturile s fie nlocuite:3
Imediat dup administrarea de snge sau derivate ale sngelui.
La fiecare 24 de ore pentru nutriia parenteral total (dac
aceasta conine lipide).
La fiecare 24 de ore pentru perfuzii intermitente.
n decurs de 72 de ore pentru perfuzii continue de soluii cristaloide.
Seturile de administrare trebuie nlocuite imediat dup apariia suspiciunii
de contaminare sau cnd integritatea sistemului a fost compromis.
Contaminarea cpcelului branulei, robinetului cu 3 ci i a altor conexiuni adiionale este foarte obinuit i de aceea se recomand s fie
fcute ct mai puine conexiuni la branul. Cu ct este mai des accesat
106
106
106

un sistem, cu att mai mare este riscul de contaminare microbian.


Pentru a reduce contaminarea i a mbunti sigurana, pot fi folosite
extensiile multi lumen cu dispozitive fr ac (needle free).
nlocuirea/ndeprtarea branulei
Trebuie menionat c riscurile asociate cu un cateter periferic cresc cu
ct cateterul rmne mai mult timp inserat. Dac nu apar semne de infecie sau flebit, branula nu trebuie schimbat, dei anumite ghiduri
recomand ca acestea s fie schimbate la fiecare 72-96 de ore.1 Branula
trebuie ndeprtat dac nu mai este nevoie de ea. Orice branul care
nu a fost folosit timp de 24 de ore trebuie ndeprtat.
Detaliile legate de ndepartarea branulei sunt notate n registre i fie
(incluznd data, locul, semntura i numele persoanei care a efectuat
procedura de ndeprtare).
Tehnica de ndepartare a branulei
Folosii tehnica aseptic
Dezlipii cu atenie pansamentul transparent
Tinei o bucat de tifon curat peste zona de inserie
ndeprtai cu grij canula, utiliznd o micare lent i continu
Apsai uor pentru a opri sngerarea
Ridicai braul dac sngerarea persist
Aplicai un pansament curat peste locul inseriei branulei.
Complicaiile cateterului venos periferic
Infecia
Sursele de contaminare ale cateterului ct i ale lichidelor de administrare sunt fie intrinseci (contaminarea nainte de utilizare), fie extrinseci (contaminarea introdus n timpul terapiei). Msurile de prevenire
i control a infeciei sunt concepute pentru a preveni contaminarea
dispozitivelor intravenoase prin microorganismele care patrund n
echipament, n zonele de inserare a cateterului sau n fluxul sanguin.1

107
107
107

Dac locul de inserare al branulei apare ca fiind infectat (scorul vizual


al flebitei este 3 sau mai mare) stergei locul cu un tampon steril, iar
mostra de puroi trebuie trimis la laborator mpreun cu branula pentru cultur i antibiogram.
Trebuie subliniat c infecia nediagnosticat poate avea potenial letal pentru pacieni, deoarece dispozitivele IV dau bacteriilor ocazia de a intra n
fluxul sanguin i pot conduce la bacteremie i ulterior la septicemie.
Flebita
Flebita reprezint inflamarea mucoasei interne a venei (tunica intima).
Aceasta poate aprea ca rezultat al iritaiei mecanice, bacteriene sau
chimice. Evaluarea zilnic a scorului flebitei va identifica precoce orice
108
108
108

probleme i va permite intervenia de reducere a incidentei flebitei.


Flebitele mecanice pot aprea ca rezultat al traumatizrii fizice a venei
cauzat de micarea branulei n ven.
n flebitele chimice tunica intima a venei se inflameaz ca rezultat al
contactului cu soluii iritante sau vezicante, n special dac sunt utilizate vene mici pentru inserarea branulei.
Flebita bacterian este inflamaia intimei venei asociat cu o infecie
bacterian. Are ca potenial predispunerea pacientului la septicemie.13
Feblita este caracterizat de urmtoarele aspecte:12
eritem, cldur i edem local;
durere sau arsur local i de-a-lungul venei;
vena a devenit dur la atingere, roie, cu aspect de cordon;
scderea vitezei de administrare a soluiei;
temperatura corporal este ridicat cu un grad sau mai mult
peste valoarea normal.
Infiltrarea
Aceasta este administrarea incorect a fluidului non iritant n esuturile care nconjoar vena ca i rezultat al ieirii branulei din ven. Soluia
nu este iritant. O infiltrare trebuie identificat i evaluat de ctre
asistenta medical i trebuie aplicat o intervenie corect de nursing
pentru a minimiza efectele infiltrrii. 14 Semnele de infiltrare includ
nalbirea pielii, edemaiere, scurgere i ocazional durere.
Extravazarea
Extravazarea este o condiie grav care solicit atenie special din partea personalului implicat n administrarea medicaiei intravenoase. Extravazarea este definit ca i scurgerea unui medicament sau fluid dintr-o
ven n esutul nconjurtor n timpul administrrii intravenoase.
Medicamentul sau lichidul poate leza esuturile din jur, nervii, tendoanele sau articulaiile. Unele medicamente ( iritante ) pot cauza necroze
extinse i distrugeri care pot continua timp de cteva sptmni sau
luni dup incident. Bunele practici de administrare intravenoas pot
109
109
109

preveni leziunile secundare extravazrii, dar n ciuda numeroaselor


msuri de precauie, extravazarea accidental mai apare. Este important s se ia msuri imediate i tratamentul s fie nceput nainte de a
se ndeprta branula.
Hematomul i echimozele
Acestea reprezint sngerarea necontrolat n zona de puncie, producnd o tumefiere puternic i instantanee. Apare ca rezultat al perforrii venei. ndeprtai branula i aplicai o presiune ferm. Asigurai-v
c sngerarea s-a oprit i linitii pacientul.
Dispozitive pentru accesul venos central
Dispozitivul pentru accesul venos central (CVAD) este definit ca i dispozitivul al crui vrf se afl n treimea inferioar a venei cave (superioar sau inferioar) sau n atriul drept.16-19
Exist o varietate de diferite dispozitive disponibile i selectarea acestora este dependent de nevoile clinice i de nevoile pacientului.
Dispozitivul n sine poate:
s fie inserat printr-o ven periferic. Acestea sunt cunoscute ca
i catetere centrale cu inserie periferic sau PICC;
s fie inserat direct ntr-o ven central. Cunoscute ca i catetere
venoase centrale non-tunelizate;
s fie tunelizat sub piele. Cunoscute ca i catetere tunelizate cutanate;
s fie implantat sub piele. Acestea sunt cunoscute ca i porturi
implantate.
Dispozitivele pentru accesul venos central (CVAD) pot fi utilizate pentru majoritatea tipurilor de terapie intravenoas, existnd totui motive specifice pentru care CVAD ar putea fi alese n locul dispozitivelor
pentru accesul intravenos periferic:
pentru a oferi un acces venos sigur pacienilor care necesit utilizarea cateterului pentru o perioad lung de timp, de exemplu
nutriie parenteral, antibiotice sau chimioterapie IV;
pentru a oferi acces imediat n situaii de urgen sau post110
110
110

operatorii, pentru administrri rapide de fluide, transfuzie de


snge sau derivate ale sngelui;
pentru monitorizarea presiunii venoase centrale;
pentru a oferi acces la pacienii cu un acces venos periferic slab;
alegerea pacientului.
Selectarea zonei de inserie a cateterului
Civa factori trebuie s fie luai n considerare cnd se determin locul
de inserie a cateterului, incluznd:
factorii specifici pacientului cum ar fi preexistena cateterelor i
anatomia pacientului
riscul relativ de complicaii mecanice cum ar fi sngerarea,
pneumotoracele i trombozele
riscul de infecie
Cateterele CVAD tunelizate i non-tunelizate sunt n general inserate n
venele subclaviculare, jugulare sau femurale, n timp ce CVAD cu inserie periferic sunt n general inserate n vena cav superioar, pe calea
venelor cefalice sau basilice ale spaiului antecubital. n general, au fost
observate rate de infecii mai mari n cazul CVAD inserate n venele jugulare sau femurale decat pentru cele inserate n vena subclavicular.
n mod similar, dovezi examinate de Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)21 au sugerat c PICC sunt asociate cu
o rat mai sczut de infecii dect alte catetere CVAD non-tunelizate.
Cauza poate fi faptul c fosa antecubital este mai puin colonizat de
microorganisme, mai puin uleioas i mai puin umed dect pieptul
sau gtul. HICPAC au notat de asemenea c plasarea dispozitivului
antecubital pstreaz cateterul departe de secreiile endotraheale i
nazale.20

111
111
111

Prezentarea general a CVAD disponibile


Tipul de
dispozitiv

Material

Venele
folosite
frecvent

Design

Numrul
lumenelo
r

Timp de
meninere

Complicaii asociate

Cateter
central
cu inserie periferic

Poliuretan
Silicon

Basilic
Cefalic
Median
Cubital

Deschis
Cu valv

Mono,
duble,
sau triple

Luni pn la un
an

Cateter
venos
central
nontunelizat

Poliuretan
Poate fi
acoperit
cu antiseptice;
antimicr
obiene
sau impregnat
cu ioni de
argint
Poliuretan
Silicon

Jugulara
intern
Subclavic
u-lar
Femurale

Deschis

Mono,
duble,
triple,
cvadruple sau
quintuple

10-14
zile
30 de zile
dac este
acoperit
antimicrobian

Flebit
Infecie
Tromboz
Malpoziie
Ocluzie
Infecie
Ocluzie
Tromboz
Pneumot
o-rax

Jugulara
intern
Subclaviculare
Femurale
Jugulara
intern
Subclaviculare
Femurale

Deschise
Cu valv

Mono,
duble,
triple

Luni pn la ani

Infecie
Tromboz
Ocluzie

Deschise

Mono sau Luni pduble


n la ani

Infecie
Tromboz
Sindrom
Twiddler
s
Extravazare

Catetere
tunelizat
e n piele
Port implantat

Corpul
portului
titan
sau plastic
Catetersilicon

n mod clar, utilizarea CVAD este esenial n medicina zilelor noastre


i inserarea lor poate oferi pacienilor o linie vital n situaiile n care
au nevoie de terapie de urgen sau tratamente pe termen lung. Totui,
112
112
112

nu poate fi ignorat riscul crescut de infecie al fluxului sanguin asociat


inseriei i ntreinerii dispozitivelor pentru acces venos central. Pentru
aceasta, Ministerul britanic al sntii a nsrcinat grupul EPIC de la
Universitatea Thames Valley s produc un set de ghiduri pentru prevenirea infeciilor asociate ngrijirilor medicale, mai exact a infeciilor
hematogene asociate cateterelor venoase Catheter Related Blood
Stream Infections (CRBSI).20
Scopul pachetului de ngrijiri pentru cateterele venoase centrale (CVC)
aa cum a fost stabilit n interveniile cu impact nalt High Impact
Intervention (tabelele 5 i 6) este de a reduce incidena CRBSI prin
asigurarea unei ngrijiri adecvate i de nalt calitate a pacientului.23
Auditarea repetat a pachetelor de ngrijiri va ajuta la revizuirea ciclic
i mbuntirea continu a situaiei n instituiile medicale.
Exist dou seturi de aciuni subliniate n pachet ca i bune practici;
acestea vizeaz a) inserarea cateterului venos central i b) ngrijirea
continu a cateterului venos central.
Tabel 5: Pachet bazat pe dovezi pentru inserarea unui cateter venos central23
1. Tipul de cateter
este folosit cateter cu un singur lumen dac nu exist altfel de
indicaii
cateterele impregnate antimicrobian sunt folosite dac durata
este estimat a fi de 1-3 sptmni i riscul de CRBSI este nalt.
2. Locul inseriei
Cateterul este inserat subclavicular sau n jugulara intern.
3. Echipament de protecie personal
Pentru inseria unui dispozitiv de acces venos central se folosesc bariere sterile de maxim securitate i tehnic aseptic, incluznd un halat steril, manui sterile i un cmp operatoriu steril de dimensiuni mari.

113
113
113

Este necesar protecia integral a ochilor dac exist riscul de


stropire cu snge sau alte fluide ale corpului.
4. Pregtirea tegumentului
Se utilizeaz gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic
70% i se las s se usuce cel puin 30 de secunde. Dac pacientul este alergic folosii povidone-iodine n doz de unic folosin.
n neonatologie respectai protocolul local.
5. Igiena minilor
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare episod de contact cu pacientul, folosind o tehnic de igienizare corect a minilor (folosirea celor 5 Momente ale igienei minilor
propuse de OMS).
6. Pansamentul
Este folosit un pansament steril, transparent, semipermeabil care permite observarea zonei de inserie.
7. Eliminarea sigur a deeurilor ascuite
Eliminai deeurile ascuite n siguran la locul producerii i
conform protocolului local.
8. Documentarea
Detalii ale inseriei sunt nregistrate n fi (incluznd data, locul, numrul de lot al cateterului i semnatura i numele persoanei care a efectuat inseria).

114
114
114

Tabel 6: Pachet bazat pe dovezi pentru cateterul venos central23


1. Igiena minilor
Minile sunt decontaminate imediat nainte i dup fiecare episod de contact cu pacientul, folosind tehnica corect de igienizare a minilor (folosirea celor 5 Momente ale igienei minilor recomandat de OMS).
2. Inspectarea locului de inserie
Zona este inspectat zilnic pentru observarea semnelor de infecie i rezultatul este notat n fia pacientului.
3. Pansamentul
Pansamentul trebuie s fie intact, uscat, aderent i transparent.
La schimbarea pansamentului locul inseriei trebuie s fie curat nainte cu soluie gluconat de clorhexidin 2% n alcool
izopropilic 70%.
4. Portul de injectare al cateterului
Porturile de injectare sunt acoperite de capace sau conectori cu
supap.
5. Accesul cateterului
Se folosete tehnica aseptic pentru orice acces la linia venoas.
nainte de a accesa cateterele venoase, porturile sau conectorii
sunt curate/dezinfectate cu soluie de gluconat de clorhexidin 2% n alcool izopropilic 70%.
Splai cu jet de soluie de clorur de sodiu 0.9% n caz de linie
cu utilizare frecvent.
6. nlocuirea seturilor de administrare
Setul este nlocuit imediat dup administrarea de snge sau de-

115
115
115

rivate de snge.
Setul este nlocuit dup 24 ore dup nutriia parenteral total
(dac aceasta conine lipide).
Setul este nlocuit n decurs de 72 de ore pentru toate celelalte
fluide.
7. ndeprtarea cateterului
Cateterul este ndeprtat dac nu mai este necesar, sau decizia
de a nu-l scoate este nregistrat.
Detalii legate de ndeprtarea cateterului sunt nregistrate n fi (incluznd data, locaia, semntura i numele persoanei care
efectueaz ndeprtarea cateterului).

Cateterele urinare permanente


Cateterele urinare permanente sunt dispozitive invazive comune folosite att pe termen scurt, ct i pe termen lung, pentru a evacua vezica
urinar. Utilizarea cateterului urinar crete riscul infeciei deoarece
microorganismele ctig o poart de intrare n vezica urinar.
Infeciile de tract urinar ( ITU) sunt cea mai important cauz a infeciilor asociate practicii medicale ( IAPM) i reprezint pn la 40% dup
CDC i OMS din toate infeciile nosocomiale IAPM. 24 Prezena unui cateter urinar i durata inseriei sale sunt factorii care contribuie la dezvoltarea unei infecii de tract urinar.25 Costurile suplimentare legate de
infeciile de tract urinar au fost estimate la 1.122 lire sterline per pacient.26
Estimrile indic faptul c 8,5 - 10% dintre toi pacienii care prezint
cateter permanent dezvolt o infecie a tractului urinar asociat cateterului (CAUTI) i acestea contribuie la creterea morbiditii i mortalitii. Bacteriemia apare n 1 - 4% dintre pacienii cu CAUTI20, iar cateterele urinare au fost implicate n creterea riscului de apariie a
bacteriemiei cu MRSA.25

116
116
116

Germenii pot fi introdui n sistem odat cu inserarea cateterului sau


pot migra de-a lungul prii interioare sau exterioare a cateterului. Riscul de infecie este asociat cu metoda i durata sondajului vezical, calitatea ngrijirii cateterului i sensibilitatea persoanei.
Evaluarea nainte de sondajul vezical este o parte esenial n promovarea ngrijirii individuale, stabilind indicaia clinic a cateterului urinar.20 Evaluarea trebuie s includ: identificarea unui motiv clar pentru
sondajul vezical (ca mai jos) i evaluarea celei mai potrivite metode i
dispozitiv (a se vedea selecia de dispozitive de la pagina urmtoare).
Tabel 7: Motive justificate pentru a recomanda cateterizarea
Asistena reteniei urinare acute i cronice.
Meninerea drenajului urinar pre i post intervenie chirurgical.
Monitorizarea esenial a diurezei.
Instilarea de medicaie esenial, de exemplu chimioterapie.
Controlarea incontinenei rebele cnd toate celelalte metode au
euat.
(adaptare dup Robinson)28
Metode alternative de asisten a incontinenei urinare
Cateterele nu trebuie niciodat folosite ca prim alternativ n asistena
incontinenei urinare i trebuie folosite numai ca ultim opiune cnd
toate celelalte metode de ngrijire ale incontinenei urinare au fost luate
n considerare i alte metode aplicabile nu au dat rezultatul ateptat.28
Trebuie fcut o evaluare complet a continenei pentru a estima funcia
vezicii urinare nainte de a face sondajul vezical. Exist metode alternative de cateterizare vezical i de asisten a incontinenei urinare i ele au
alte beneficii n comparaie cu cateterele urinare permanente. Urmtoarele situaii reprezint o parte din alternative:29
anularea programelor
urinare pentru barbai i femei
prezervative pentru incontinena urinar
tampoanele de incontinen
117
117
117

schimbrile de mediu (exemplu: asigurarea de acces mai uor i


rapid la toalet)
medicaie (ex: chimioterapie)
sondaj vezical intermitent
Selecia dispozitivelor20
folosii numai dispozitive de unic folosin, verificai integritatea ambalajului i dac perioada de valabilitate nu a expirat
alegerea tipului de material al cateterului va depinde de experiena
clinic, evaluarea pacientului i durata anticipat a cateterizrii. Cele
trei tipuri de material folosite vor fi: silicon, PVC sau latex.
alegei cateterul cu cel mai mic diametru care va permite evacuarea liber a urinei. Dac urina este clar, un cateter cu diametrul de 12 poate fi utilizat att pentru brbai ct i pentru femei
dimensiunea normal a balonului trebuie s fie de 10 ml pentru
a preveni cantiti mari de urin rezidual, a se vedea diagrama
de mai jos
pacienii cu probleme urologice ar putea avea nevoie de catetere care
s aiba volumul balonului mai mare.

Urina rezidual

118
118
118

Tabel 8:Pachetbazat pe dovezi pentru inserarea cateterului urinar30


Au fost luate n considerare alternative la cateterele urinare
permanente.
Igiena minilor se face imediat naintea mbrcrii mnuilor
sterile (OMS, momentul 2 al igienei minilor).
Pentru inserarea cateterelor urinare permanente este utilizat
tehnica aseptic.
Cateterul ales are cea mai mic dimensiune a diametrului intern
i balonul, odat inserat, este umplut la nivelul recomandat, de
obicei 10ml dac nu este o alta indicaie clinic.
Meatul uretral este curat cu ap steril nainte de inserarea
cateterului.
Un lubrifiant de unic folosin este folosit naintea inserrii.
Tehnica aseptic este aplicat i meninut cnd se conecteaz
cateterul la un sistem steril nchis de drenaj.

Tabel 9:Pachet bazat pe dovezi pentru ntreinerea cateterului


urinar30
Zilnic se face revizuirea necesitii continurii meninerii cateterului urinar i a ndeprtrii lui dac nu mai este necesar
Conexiunea dintre cateterul urinar i sistemul de drenaj nu este
distrus, exceptnd situaiile cnd exist alte cerine clinice (de
exemplu schimbarea pungii n conformitate cu recomandrile
producatorului)
Este efectuat igiena zilnic a meatului (asigurai-v c pacienii
sunt contieni de contribuia lor n prevenirea infeciilor de
tract urinar)
Punga de drenaj se golete folosind un container curat pentru
fiecare pacient
Igiena minilor este efectuat imediat nainte de accesul i ma119
119
119

nipularea cateterului urinar (momentul 2 al igienei minilor,


OMS)
Punga de drenaj este situat sub nivelul vezicii i robinetul de
evacuare nu vine n contact cu nici o suprafa, cum ar fi pardoseala.
Universitatea Thames Valley a trecut n revist cercetarea legat de ngrijirea cateterelor urinare i ofer urmatoarele recomandri:20
Obtinei probe de urin printr-un port de prelevare probe, folosind o tehnic aseptic.
Nu schimbai cateterele dac nu este necesar sau ca parte a unei
practici de rutin, exceptnd cazurile cnd este necesar aderarea la ghidurile productorului.
Irigarea vezicii, instilarea i eliminarea nu previn infecia asociat cateterizrii.
Nu adugai soluii antiseptice sau antimicrobiene n pungile de
drenaj urinar.
Personalul din sistemul medical ar trebui instruit privitor la inserarea i ntreinerea cateterului vezical.
Pacienii i rudele acestora trebuie educai legat de rolul lor n
prevenirea infeciei tractului urinar.
Concluzii
Dispozitivele invazive sunt un risc major pentru pacienii care dobndesc
infecii intraspitaliceti. Riscurile pot fi minimizate prin folosirea practicii
bazate pe evidene dup cum am descris n acest capitol. n completare, o
evaluare atent i o selecie naintea inserrii dispozitivelor invazive poate
reduce nevoia utilizrii unora dintre ele, iar nregistrarea scopului i momentului cnd dispozitivul a fost inserat poate determina nlocuirea acestuia mai devreme. Dispozitivele invazive descrise n acest capitol nu pot fi
pstrate doar "n caz c" ele ar fi necesare, deoarece cu fiecare or sau zi n
care sunt lsate nejustificat, crete riscul de infecii pentru pacient. De aceea, necesitatea clinic continu pentru fiecare dispozitiv trebuie revzut
cel puin zilnic pentru a reduce riscul infeciei.

120
120
120

Bibliografie
1. International Federation of Infection Control (2011). Prevention of Intravascular Device-Associated Infections. Chapter 17. Second edition. IFIC
publications. http://www.theific.org/basic_concepts/chapter17.pdf
2. Dougherty, L. (1999) Obtaining peripheral venous access,In Dougherty, L.
and Lamb, J. (editors) Intravenous therapy in nursing practice, Edinburgh:
Churchill Livingstone, pp.223-259.
3. Royal College of Nursing (2010) Standards for Infusion Therapy.
http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0005/78593/002179.pdf
4. Department of Health (2007) Saving lives: High Impact Intervention No2b:
peripheral line care. London: Department of Health.
5. The World Health Organisation. Practical guidance on venepuncture for
blood donation. Best practices in phlebotomy.
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf
6. Department of Health ((2010) Saving Lives: reducing infection, delivering
clean and safe care. Revised Edition: October 2010
7. Safer Needles Network (2010). Issue 40 of the EU-OSHA E-FACT which
gives information on the hazards and risks relating to needlestick injuries
and on the assessment of such risks.
http://saferneedles.org.uk/?page=71&id=9&back=1
8. Curran E.T, Coai J.E, Gilmour S, McNamee S, Hood J (1999) Multi-centre
research surveillance project to reduce infections/phlebitis associated
with peripheral vascular catheters. Journal of Hospital Infection 46: 194202
9. Rowley, S. ANTT: A standard approach to aseptic technique. Nursing Times
13.09.11/Vol107No36
10. The World health Organisation (2012). Clean Care is Safer Care. 5
moments of hand hygiene.
http://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/en/index.html
11. Jackson A. (1997) A battle in vein: infusion phlebitis. Nursing Times 94(4):
68-71.
12. Health Protection Scotland (2012). Targetted Literature review. What are
the key infection prevention and control recommendations to inform a
peripheral vascular catheter (PVC) maintenance care quality
improvement tool?
13. Josephson, D.L. (2004) Intravenous infusion therapy for nurses. Principles
and practice (2nd edition), Clifton Park: Thomson Delmar Learning.
14. Infusion Nurses Society (2006). Infusion nursing standards of practice,
Cambridge, MA: INS and Becton Dickinson. (III)
121
121
121

15. Protocol for Management of Chemotherapy Extravasations.


Chemotherapy Executive Group at St Chads Unit, City Hospital
Birmingham, UK. http://www.extravasation.org.uk/CEG.htm
16. Stacey RGW. Filshie J. & Skewes D. (1991) Percutaneous insertion of
Hickman type catheters. British Journal of Hospital Medicine 46 396-398
17. Davidson T. Al-Mufti R. (1997) Hickman central venous catheters in can- cer
patients. Cancer Topics 10 (8) 10-14
18. Royer T. (2001) A case for posterior, anterior and lateral chest x rays being
performed following each PICC placement
19. Galloway S. Bodenham A. (2004) Long-term central venous access. British
Journal of Anaesthesia 92 722-734
20. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ,
McDougall C, Wilcox MH. (2007) epic2: Guidelines for preventing
Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals. Journal of Hospital
Infection. 655, S1-S64.
21. Grady et al (2011) Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related
infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
22. Dougherty L. (2004) Vascular access devices. In: Dougherty L. Lister S.
(eds) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures 6th Ed
Blackwell Science. Oxford
23. Department of Health (2007) Saving lives: High Impact Intervention No1:
Central Venous Catheter. London: Department of Health.
24. Smyth ETM (2006) Healthcare acquired infection prevalence study.
Presented at 6th international conference of the Hospital Infection Society,
Amsterdam.
25. Department of Health (2007) Saving Lives: reducing infection, delivering
clean and safe care. Department of Health. London.
26. National Audit Office (2000) the management and control of hospital
acquired infections in Acute NHS Hospitals in England. London: the
Stationary Office
27. Pellowe CM, Pratt RJ, Loveday HP, Harper PJ, Robinson N, Jones SRLJ (2004)
The epic project. Updating the evidence-based guidelines for preventing
Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals in England: a report with
recommendations. British Journal of Infection Control. 5,6 10-16
28. Robinson J (2009) Urinary Catheterisation: assessing the best options for
patients. Nursing Standard. 23, 29, 40-45
29. Getliffe K, Dolman M (Eds) (2003) Promoting Continence: A Clinical and
Research Resource. Second edition. Bailliere Tindall, London.
30. Health Protection Scotland (2012) Preventing catheter associated urinary
tract infections acute setting.
www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/evidenceforcarebundles.aspx

123

124

CAPITOLUL 7
PREVENIREA INFECIILOR CHIRURGICALE
ELIZA VARGA

Definiie
Infeciile chirurgicale sunt cele mai comune infecii asociate activitilor
medicale i sunt definite ca infec ii care apar n termen de 30 de zile dup
intervenia chirurgical sau n termen de un an n cazul n care intervenia
chirurgical implic implantarea de protez sau corp strin. Infeciile
chirurgicale au un efect major asupra calitii vieii pacientului avnd
implicaii semnificante n morbiditate i mortalitate. In cadrul infeciilor
asociate activitilor medicale, infeciile chirurgicale ocup locul al treilea,
fiind responsabile de un procent de 14-16% din infeciile aprute la totalul
de pacieni internai i 38% din cadrul pacienilor chirurgicali. Infeciile
chirurgicale impun nu numai o problem clinic, dar creaz i probleme
financiare substaniale, ca urmare a perioadei de spitalizare ndelungat,
internrilor repetate i costului crescut al tratamentului.
Clasificarea infeciilor chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt clasificate n trei grupuri, funcie de
adncimea esutului afectat:1,2,4
superficiale, cnd doar tegumentul i esutul subcutanat sunt implicate;
profunde, cnd sunt afectai fascia i muchii;
infecii chirurgicale de organ/ spaiu, cnd sunt afectate caviti
ale organismului i viscere.
Factorii de risc care influenteaz infeciile chirurgicale
Factorii de risc sunt clasificai n dou grupuri: factori asociai
pacientului i factori asociai procedurii chirurgicale (tabel 1).2,5,6
Sistemul de clasificare fizic numit scorul ASA, adoptat de Societatea
Anestezitilor Americani, este inclus n factorii asociai pacientului
cuprinde cinci categorii i evalueaz condi ia fizic a pacienilor nainte
de intervenia chirurgical.

125
125
125

Factorii asociai
pacientului includ:
vrsta;
ASA<3;
starea de nutriie;
diabetul zaharat;
obezitatea;
obiceiul de a consuma
alcool;
anemia;
pacienii
imunocompromii;
infecii coexistente.

Factorii asociai cu procedurile chirurgicale


includ:
locul, tipul i durata interveniei chirurgicale
ntreprinse;
durata splrii chirurgicale;
tehnica chirurgical;
pregtirea tegumentelor;
brbieritul nainte de intervenia
chirurgical;
antibioticele profilactice;
ventilaia slii de operaie;
sterilizarea inadecvat a instrumentelor;
mbrcmintea personalului din blocul
operator, technica de mbrcare a halatului i
a mnuilor sterile;
folosirea drenurilor.

Prevenirea infeciilor chirurgicale


Lund n considerare impactul grav al infeciilor chirurgicale, este esential
folosirea de rutin a tuturor precauiilor posibile pentru a minimiza riscul
apariiei acestor infecii. Prevenirea lor necesit o abordare sub forma unui
pachet de msuri, folosind strategii multiple pentru mbuntirea aprrii
organismului pacientului mpotriva infeciilor i reducerea riscului de
contaminare bacterian. Prevenirea infeciilor chirurgicale este realizat
prin trei faze chirurgicale: faza preoperatorie, intraoperatorie sau perioperatorie i faza postoperatorie.
Tabelul 2: Strategii bazate pe evidene pentru reducerea infeciilor
chirurgicale n faza preoperatorie
Ce se face
Educaia preoperatorie a pacienilor pentru a reduce expunerea la
anumii factori de risc. De exemplu: oprirea fumatului, scderea n
greutate etc.;
Asigurarea controlui glicemic adecvat pentru pacienii cu diabet zaharat;
Corectarea anemiei;
mbuntirea strii nutriionale;
Verificarea (screeningul) de rutin pentru Staphyloccocul aureus
rezistent la meticilin (MRSA), deoarece apariia MRSA crete rata de
126
126
126

morbiditate i mortalitate n plgile infectate ;


Decolonizarea pacientului n cazul n care acesta este depistat pozitiv
pentru MRSA;
Identificarea, tratarea infeciilor i amnarea dac este posibil a
procedurilor chirurgicale programate (elective) pn cnd infeciile
sunt rezolvate;
Sftuii pacienii s fac baie sau du n diminea a sau cu o zi naintea
interveniei chirurgicale;
Administrarea de antibiotice profilactic, constnd ntr-o singur doz
de antibiotic n timpul induciei de anestezie sau nainte de inducie
pentru operaii aseptice (operaii care implic implantarea de
protez sau plas) pentru operaii curate-contaminate i opera ii
contaminate;
Administrarea precoce de antibiotice profilactice pentru operaii care
implic folosirea de tourniquet;
Administrarea unui curs complet de antibiotice pentru operaii
septice;
Asigurarea unui halat de bloc operator potrivit pentru pacient, care
ofer acces uor la locul operaiei i la dispozitivele diferite
intraoperatorii. A se lua ntotdeauna n consideraie confortul i
demnitatea pacientului;
A se asigura c tot personalul din bloc operator s fie mbracat n
uniforme potrivite, curate.
Ce nu se face
A nu se ndeprta n mod de rutin prul corporal, acesta se
ndeparteaz doar dac deranjeaz cmpul operator. Dac prul
trebuie ndepratat, trebuie fcut imediat nainte de nceperea
operaiei prin folosirea unui aparat de tuns electric i nu aparat de
brbierit, deoarece brbieritul crete riscul apariiei infeciilor
chirurgicale;
A nu se administra antibiotice pentru operaii curate, fr complicaii
i fr implicarea de proteze;
A nu se folosi decontaminare nazal pentru eliminarea
Staphylococului Aureus, deoarece prin decontaminare se reduce
aprarea natural a organismului i crete riscul infeciilor
chirurgicale;
A nu se folosi pregtire intestinal cu scopul eliminrii riscului de
infecii chirurgicale.

127
127
127

Tabel 3: Strategii bazate pe evidene pentru reducerea infeciilor


chirurgicale n faza intraoperatorie sau perioperatorie
Ce se face
A se folosi ventilaie mecanic pentru a menine presiune pozitiv n slile
de operaie n comparaie cu coridoarele i spaiile adiacente slii de
operaie, introducnd aerul prin tavan i eliminndu-l aproape de podea;
A se filtra aerul folosind filtre potrivite;
A se folosi dac este posibil ventilaia cu flux laminat sau ultra curat
n slile de operaii ortopedice. Acest tip de ventilaie reduce n mod
semnificant ncrcarea bacterian genernd pn la 300 de schimburi
de aer/or;
A se menine uile slilor de opera ii nchise i a se li mita numrul de
personal prezent n sala de operaie;
A se menine curate, fr praf, slile de operaii, cu suprafee libere,
nencrcate pentru a uura cur irea lor;
A se asigura igiena riguroas a minilor de ctre echipa chirurgical ca
i prima operaiune n cadrul listei, folosind o soluie antiseptic, o
perie de unic folosin i scobitori pentru unghii;
A se utiliza mnui i halate sterile de ctre echipa chirurgical n
cursul interveniei chirurgicale;
A se folosi mnui sterile duble n cazul n care exist risc mrit de
perforare i contaminare;
A se pregti tegumentul (cmpului operator) imediat nainte de
incizie folosind o soluie antiseptic (apoas sau alcoolic): povidoneiodine sau clorhexidina sunt recomandate;
A se evita irigarea plgii chirurgicale i lavajul intra cavitar cu scopul
prevenirii infeciilor chirurgicale;
A se menine temperatura corporal a pacientului peste 36 grade
Celsius;
A se menine saturaia hemoglobinic peste 95%;
A se menine administrarea de soluii perfuzabile suficiente n timpul
operaiei;
A se menine nivelul de glicemie sub 11 mmol/l n cazul pacienilor cu
diabet zaharat;
A se asigura hemostaza bun n timpul operaiei;
A se aplica pansament potrivit pentru a acoperi incizia la sfritul
operaiei.
Ce nu se face
A nu se folosi radiaii ultraviolete n slile de operaii pentru a preveni
infeciile chirurgicale;
128
128
128

A nu se utiliza cmpuri de incizie neimpregnante. Dac utilizarea


acestor cmpuri este necesar, este recomandat folosirea cmpului
impregnat n tinctur de iod;
A nu se utiliza electrocauterul pentru incizia tegumentelor.
Tabel 3: Strategii bazate pe evidene pentru reducerea infeciilor
chirurgicale n faza postoperatorie
Ce se face
A se menine pansamentul fr s fie schimbat 48 de ore dup
intervenia chirurgical;
A se folosi tehnica aseptic fr atingere i solu ie de NaCl steril
pentru curirea plgii dac pansamentul este foarte impregnat;
A se ncuraja pacienii s fac du dup 48 de ore de la intervenia
chirurgical;
A se asigura verificarea i documentarea zilnic a necesitii
meninerii dispozitivelor invazive;
A se ndeprta drenurile ct de repede este posibil.
Ce nu se face
A nu se folosi ageni topici antimicrobiali pentru plgile chirurgicale
care se vindec per primam.

Pentru a mbunti calitatea de ngrijire a pacientului, monitorizarea


morbiditii i mortalitii chirurgicale este foarte important. Acesta se
poate obine doar n condiiile n care rezultatele i datele sunt mprtite.
De aceea verificarea continu i prezena serviciilor i organizaiilor care
colecteaz date statistice sunt foarte valoroase. Asemenea servicii se
dovedesc a fi o component eficient n prevenirea infeciilor chirurgicale,
deoarece prin raportarea obligatorie a rezultatelor se descoper arii unde
numrul infeciilor chirurgicale este mai mare dect ar fi de ateptat, iar
aceste servicii permit investigarea prematur a cauzelor. Datele colectate
pot de asemenea fi folosite ca reper, oferind posibilitatea ca spitalele s
compare ratele lor de infecii chirurgicale cu ratele altor spitale care
particip n asemena programe de verificare/cercetare.
Este foarte important s se recunoasc faptul c infeciile chirurgicale
sunt complicaii postoperatorii potenial preventive. Ca urmare este
respon-sabilitatea fiecrei persoane de profesie medical s se asigure
c pacienilor le sunt oferite ngrijiri la standarde ridicate i recunoscute
129
129
129

i c toate msurile posibile sunt luate pentru a minimaliza riscul infeciilor chirurgicale.

Bibliografie
1. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical Site
Infections: Reanalysis of Risk Factors. Journal of Surgical Research
2002; 103: 8995.
2. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology,
microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection 2008;
70(S2): 3-10.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Surgical
Site Infection. Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE
Clinical Guideline 2008 [Online] Available from:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42418/42418.pdf
[Accessed 23rd September 2012]
4. O'Grady H, Baker E. Prevention of surgical site infections. Surgery
2011; 29(10): 513-517.
5. Bagnall NM, Vig S, Trivedi P. Surgical site infection. Surgery 2009;
27(10): 427- 430
6. Health Protection Scotland. Preventing Surgical Site Infections 2012
[Online] Available from:
http://www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/evidenceforcarebundles.aspx
[Accessed 20th October 2012]
7. Anaesthesia UK. ASA Physical Status Classification System 2004
[Online] Available from:
http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100184 [Accessed 18th
January 2013]
8. Department of Health. Reducing healthcare associated infections
MRSA screening [Online] Available from:
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20120118164404/http:/
/hcai.dh.gov.uk/whatdoido/mrsa-screening/ [Accessed 18th January
2013]
9. Health Protection Agency. Surgical Site Infections - SSI Surveillance
Programme 2013 [Online] Available from:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Sur
gicalSiteInfection/SSISurveillanceProgramme/ [Accessed 20th January
2013]

130
130
130

131
131
131

132

CAPITOLUL 8
TEHNICA ASEPTIC
TRACEY CORNER

Ideea folosirii tehnicilor aseptice nu este nou, ci exist de mai muli


ani. A ptruns n tradiiile i procedurile de nursing de cnd Florence
Nightingale a fcut prima dat legtura ntre o bun igien a minilor i
reducerea infeciei de plag, n 1855.1
Pe msur ce ptrundem n secolul XXI, buna nelegere a tehnicii
aseptice este mai important ca niciodat, odat cu intensificarea provocrilor reprezentate de microorganismele multirezistente i de nevoile n schimbare ale pacienilor notri.
Acest capitol dorete s :
exploreze definiia asepsiei i terminologia legat de aceasta;
defineasc o tehnic aseptic;
recapituleze principiile unei tehnici aseptice;
defineasc procedurile care necesit o tehnic aseptic.
Tehnica aseptic este procedeul folosit pentru reducerea riscului dobndirii infeciei la subieci n cursul ngrijirii sau tratrii acestora. Majoritatea pacienilor sunt expui riscului, dar personalul medical este i el n
mod legal obligat s-i ia msuri de precauie rezonabile i practice pentru
protecia att a lor nsi, ct i a celorlali membri ai echipei i a tuturor
celor care pot fi expui unui risc de infecie la locul lor de munc.
De-a lungul timpului au existat mai multe interpretri ale tehnicii
aseptice, inclusiv tehnica steril i tehnica curat. Aceasta a dus la confuzii. Tehnica steril este imposibil de atins, iar tehnica curat conduce
la confuzii.2 Rowley2 sugereaz c ar fi necesar standardizarea terminologiei pentru a reduce discrepanele i a mprti un limbaj comun.
Principiile fundamentale ale asepsiei ar trebui s fie aplicabile oricrei
uniti sanitare.2 Pentru a realiza aceasta Rowley a dezvoltat abordarea
ANTT (aseptic non touch technique= tehnic aseptic fr atingere), ce
133
133
133

reprezint un cadru specific pentru realizarea tehnicii aseptice n orice


mediu.3
Ce este asepsia i tehnica aseptic?
Termenul de asepsie este definit ca absena microorganismelor patogene. Pentru a se menine asepsia cnd se efectueaz proceduri invazive trebuie aplicat o bun tehnic aseptic. Tehnica aseptic este o
abordare sistematic i riguroas pentru prevenirea contaminrii pl gilor sau altor situsuri vulnerabile.
Tehnica aseptic este efortul depus pentru a pstra pacienii indemni
de microorganisme spitaliceti pe ct este posibil. 4 Acest scop poate fi
atins folosind doar echipament i fluide sterile n timpul pr ocedurilor
medicale invazive i a celor de ngrijire. Ayliffe descrie dou tipuri de
asepsie: asepsia medical i asepsia chirurgical. Asepsia medical reduce numrul de germeni i previne rspndirea acestora. Asepsia ch irurgical include proceduri menite s elimine microorganismele de pe
o anumit suprafa i este utilizat de echipele chirurgicale n slile de
operaii i de tratament. 5 ntr-o sal de operaie, n timp ce toi membrii echipei operatorii trebuie s dea dovad de o bun tehnic aseptic, este rolul asistentei instrumentare sau a echipei chirurgicale s realizeze i s men in zona steril.
Rowley va descrie acestea ca i ANTT standard i ANTT chirurgical. Este
un proces bazat pe dovezi creat n Marea Britanie i adoptat de mai multe
ri pe ntreg globul, inclusiv Australia, Brazilia, Nepal i Statele Unite.3
Tipuri de tehnic aseptic
Tehnica aseptic se bazeaz pe reducerea la minim a riscului i reducerea transferului microorganismelor de la personalul medical i din mediu la pacient. Toate etapele tehnicii aseptice ar trebui vzute ca o ans de a reduce transferul microorganismelor patogene.
Rowley categorisete tehnica aseptic n dou grupe 3:
1. Tehnica aseptic standard fr atingere.
2. Tehnic aseptic chirurgical fr atingere.
Tehnicile aseptice standard ar trebui folosite cnd procedurile efectuate ndeplinesc urmtoarele criterii:
134
134
134

sunt simple din punct de vedere tehnic;


au durat scurt (aproximativ mai puin de 20 de minute);
implic instrumente i zone mici, cum ar fi zonele de punc ie;
folosesc un numr minimal de instrumente.
n aceste cazuri zona aseptic principal nu necesit o procedur foarte
strict. n cele mai multe situaii, un cmp aseptic i mnui nesterile vor fi
suficiente. Cmpul aseptic poate fi orice tip de suprafa neted, curat, preferabil cu margini drepte pentru a preveni cderea instrumentarului. Curarea acesteia cu ap i spun (detergent) este suficient dac nu a existat
contact cu fluide corporale sau cu materii cunoscute ca fiind infecioase.
Asepsia chirurgical (de obicei utilizat n slile de operaie) este
necesar cnd procedurile efectuate ntrunesc una sau mai multe din
urmtoarele criterii:
sunt complexe din punct de vedere tehnic;
implic o procedur extins n timp (aproximativ mai mult de
20 de minute);
implic o zon larg i instrumente mari sau num eroase.
Zona aseptic principal trebuie abordat n mod mai riguros, acoperit cu cmpuri sterile, asigurnd un cmp aseptic critic, folosind mnui
sterile i adeseori recurgnd la precauii de barier total.
Principii orientative ale oricrei tehnici aseptice
Principiile unei bune tehnici aseptice pot fi adoptate n orice mediu de
lucru asigurnd desfurarea procedurilor clinice de o manier care
menine i promoveaz principiile asepsiei.
Precauiuni standard este termenul folosit pentru a descrie nivelul minim
de precauii pentru controlul infeciilor i care trebuie folosit n ngrijirea
tuturor pacienilor.6 Precauiunile standard trebuie folosite pentru reducerea riscului transmiterii microorganismelor patogene transmisibile prin
snge sau a altor microorganisme din surse cunoscute i necunoscute.
Printre altele, precauiunile standard includ igiena minilor, folosirea echipamentului de protecie precum i msurile privind manevrarea i nlturarea materialelor neptoare-tietoare.7 Mai multe informaii privind precauiunile standard pot fi gsite n capitolul 3. Folosirea auditului pentru
mbuntirea standardelor este explicat n capitolul 14.
135
135
135

Tehnica trebuie standardizat n ntreaga unitate pentru a se asigura uniformitatea i compliana la grupuri mari de personal. Auditul ar avea rolul de a
monitoriza compliana fa de tehnic i a mbunti standardele. 2
Indiferent de tehnic, orice procedur aseptic se bazeaz pe un numr
de principii de baz.
Tabel 1: principii de baz ale unei proceduri aseptice
Igiena minilor.
Echipament de protecie pentru personal.
Identificarea i protejarea prilor cheie ale instrumentelor .
Decontaminarea instrumentelor i zonelor de lucru.
Buna igien a minilor
Splarea minilor este probabil cea mai important metod de reducere a
transferului microorganismelor.8 Este esenial s se asigure faptul c minile, chiar splate, nu contamineaz instrumentarul. O bun igien a minilor n punctele de lucru eseniale va reduce contaminarea realizat de
personalul medical att cu flora rezident sau tranzitorie ct i cu contaminani din mediu. 9
De aceea este important s decontaminm minile:
nainte de a ncepe o procedur.
nainte de a deschide un echipament curat/steril dac a existat
contact cu microorganisme din mediul nconjurtor.
nainte i dup folosirea mnuilor. Mnuile creeaz un mediu
cald i umed, ideal pentru proliferarea microorganismelor.
Dup efectuarea unei proceduri.
Folosirea eficient a echipamentului individual de protecie
Echipamentul de protecie este folosit pentru a reduce expunerea potenial a personalului medical la microorganisme, reducnd astfel
poteniala rspndire a acestora la ali pacieni i membri ai person alului. Echipamentul individual de protecie se refer la folosirea
mnuilor, orurilor, mtilor i mijloacelor de protecie a ochilor.
Folosirea echipamentului de protecie trebuie ghidat de evaluarea
riscului i de amploarea unui contact anticipat cu snge, fluide corp orale sau microorganisme patogene.6
136
136
136

Chiar dac ar fi neobinuit pentru o procedur aseptic sta ndard s


pretind mai mult dect folosirea mnuilor nesterile i a or ului,
exist cazuri cnd trebuie luate n considerare circumstane speciale,
cnd evaluarea riscului individual poate cere i alte precauii, de
exemplu cazul TBC pulmonar.
Procedurile aseptice chirurgicale necesit de asemenea folosirea bonetei i mtii n plus fa de or i mnui sterile, iar n anumite mprejurri protejarea ochilor.
Pentru a evalua nevoia folosirii echipamentului individual de protecie este necesar evaluarea riscului de expunere la lichide corporale
sau suprafee contaminate.
Tabel 2: Selectarea echipamentului individual de protecie pe baza evalurii riscului:
Contact potenial cu snge sau fluide corporale.
Contact potenial cu infecii/microorganisme patogene.
Prepararea medicaiei IV.
Personalul medical trebuie s decid individual ntre utilizarea de
mnui sterile sau nesterile, folosind ntrebarea:
Pot s efectuez aceast procedur folosind o tehnic fr atingere sau
fr s ating instrumentele/ prile cheie?
Dac rspunsul este DA se vor purta mnui nesterile.
Dac rspunsul este NU se vor purta mnui sterile. 2
Folosirea mnuilor are n primul rnd rolul de a prote ja personalul
medical i de a reduce ansele de transmitere a microorganismelor.
Din aceste motive, mnuile nesterile sunt acceptabile p entru cele mai
multe proceduri.10 Decizia de a purta sau folosi echipament individual
de protecie trebuie s se bazeze pe evaluarea nivelului de risc asociat
cu activitile de ngrijire i intervenie specifice fiecrui pacient n
137
137
137

parte i s in cont de legislaia sanitar i protocoalele de protecia


muncii n vigoare.
De exemplu, ar fi posibil montarea unei canule intravenoase periferice
folosind mnui nesterile, cu condiia ca persoana care execut procedura
s nu repalpeze vena. Dac inserarea canulei este dificil sau executantul
trebuie s repalpeze vena, trebuie purtate mnui sterile.
Identificarea zonelor i instrumentelor cheie i tehnica fr atingere.
Instrumentele i zonele cheie sunt componente esen iale ale oricrei
proceduri invazive. Dac acestea sunt contaminate este foarte posibil infectarea pacientului.
Zonele cheie sunt plgile deschise, inclusiv locurile de inserie i de
puncie. Instrumentele cheie sunt piesele de echipament utilizate i
care vin n contact direct sau indirect cu alte instrumente sau zone
critice. ntotdeauna zonele i instrumentele c heie trebuie protejate pe
ntreg parcursul procedurii.
Figura 1.

Evaluarea riscului unei proceduri va ghida executantul eventual spre o


tehnic aseptic standard unde instrumentele cheie pot fi protejate de
cmpuri aseptice micro-critice (cpcele) i de un cmp aseptic gene138
138
138

ral. Din contr, dac acest lucru nu este posibil, sau procedura este
complex, va fi folosit o abordare aseptic chirurgical, asigurnd
cmpul aseptic critic cu cmpuri izolatoare sterile i mnui sterile (2).
Decontaminarea zonelor i instrumentelor cheie
Un aspect fundamental al oricrei proceduri aseptice este asigurarea
decontaminrii eficiente a echipamentelor nesterile i a locurilor cheie
nainte de utilizare. Acest aspect al tehnicii aseptice asigur reducerea
n mod adecvat a microorganismelor din mediu de pe tegumente i de
pe echipamente pentru a reduce la minim riscurile poteniale pentru
pacient.
Organizaia Mondial a Sntii recomand folosirea unui produs cu
2% clorhexidin i 70% alcool izopropilic. 6 Curarea tegumentului 30
de secunde, lsnd apoi produsul s se usuce alte 30 secunde, permit
dezinfecia complet.
Procedura recomandat de Organizaia Mondial a Sntii pentru decontaminarea tegumentelor:6
Procedura ntr-un singur pas (recomandat dureaz aproximativ un minut):
Folosirea unui produs coninnd 2% gluconat de clorhexidin n
alcool izopropilic 70%.
Se acoper zona i se asigur contactul tegumentului cu dezinfe ctantul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet (30 de secunde).
Procedura n doi pai (dac nu este disponibil soluia de gluconat de
clorhexidin n alcool izopropilic 70% se va folosi aceast procedur,
care dureaz circa dou minute).

139
139
139

Pasul 1
Se folosete alcool izopropilic 70%, cu care se acoper zona,
asigurndu-se contactul dezinfectantului cu tegumentul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet a soluiei (aproximativ 30 de secunde)
Pasul 2
Se folosete tinctura de iod sau clorhexidina 2%, cu care se ac oper zona i se permite contactul dezinfectantului cu tegumentul cel puin 30 de secunde.
Se permite uscarea complet a soluiei (aproximativ 30 de secunde).
NU se atinge zona dup dezinfecie.
Dup dezinfecia, fie a tegumentului sau a echipamentului, este vital ca
acestea s nu mai fie atinse, pentru prevenirea recontaminrii. Dac aceasta
se ntmpl, procesul de dezinfecie trebuie repetat. Acest proces de decontaminare este ultima ans de a reduce la minim transferul microorganismelor i introducerea acestora prin strpungerea barierelor normale de
aprare ale organismului.
Unde trebuie folosite proceduri aseptice
Programarea n timp a procedurilor cum ar fi schimbarea pansamentului plgilor pe secia de chirurgie poate fi un factor adjuvant important
n reducerea riscului de infecie. Operaiunea nu se efectueaz cnd se
desfoar alte activiti cum ar fi schimbarea paturilor, din cauza riscului de dispersie a microorganismelor n aer i a contaminrii echipamentelor sterile sau a plgilor. n mod ideal, aceste proceduri trebuie
executate cnd sunt mai puine alte activiti pe secie i nu se efectueaz activiti de curenie. Mai nti se panseaz plgile curate, neinfectate; colostomiile i plgile infectate vor fi pansate ultimele pentru a
reduce la minim contaminarea mediului i a infeciilor ncruciate. 11
Tehnicile aseptice trebuie executate n spaii potrivite. Uneori apar
constrngeri n practic, care ar trebui minimizate prin adoptarea principiilor de mai sus.

140
140
140

Zonele aseptice critice (asigurnd asepsia) trebuie folosite cnd se


desfoar proceduri deschise, invazive, care necesit o zon de l ucru
aseptic larg pentru o perioad lung de timp, ca n slile de operaie.
Doar echipamentul care fost sterilizat i este aseptic poate fi introdus
ntr-o zon aseptic critic (vezi figura 2). Acesta trebuie considerat ca
parte cheie (ex. ntreaga suprafa poate veni n contact cu alte echipamente aseptice).
Figura 2.
Surgical-ANTT -

The main critical aseptic field must be managed critically because due to
their size and number, key-parts cannot easily be protected with caps and covers etc (Micro critical
aseptic fields).

Critical aseptic field management means that only sterilised and aseptic equipment can come into contact
with the critical aseptic field.

www.antt.org.uk enquiries@antt.org.uk

Reprodus cu permisiunea : ANTT Theoretical Framework for Clinical


Practice. Version 2.6 2011 The Association for Safe Aseptic Practice
(ASAP) www.antt.org
Pentru asepsia standard pot fi folosite cmpuri aseptice generale. Prile cheie pot fi protejate cu uurin de cmpuri aseptice micro-critice i
printr-o tehnic fr atingere (pe lng alte msuri de baz de control a
infeciei). Cmpul aseptic general principal nu trebuie tratat critic i n
principal, mai mult promoveaz dect asigur asepsia prilor i zonelor cheie; n general, se folosesc mnui nesterile.

141
141
141

Figura 3.

Standard-ANTT - aseptic field management

www.antt.org.uk enquiries@antt.org.uk

Standard-ANTT
A General aseptic field
is used which does not
require critical
management

Because..

Micro critical aseptic


fields can easily and
optimally protect the
key-parts.

www.antt.org.uk

enquiries@antt.org.uk

Reprodus cu permisiunea: ANTT Theoretical Framework for Clinical Practice.


Version 2.6 2011 The Association for Safe Aseptic Practice (ASAP) www.antt.org
142
142
142

Tabelul 3: Cnd se folosete o tehnic aseptic ?


Pentru orice procedur invaziv efectuat n secii/ compartimente. Acestea includ
ngrijirea plgilor care se vindec n prim intenie, ex.
inciziile chirurgicale i fracturile proaspete.
Sutura plgilor.
Inserarea sondei urinare.
Inserarea, repoziionarea sau pansarea canulelor sau altor dispozitive intravasculare, cum ar fi catetere venoase
centrale, catetere arteriale, linii Hickman.
Inserarea sondelor de gastrostomie sau jejunostomie.
Inserarea sondei de traheostomie sau a drenurilor toracice.
Examinarea vaginal folosind instrumente (ex. recoltarea secreiei cervicale, tamponaj vaginal nalt, colposcopia).
Naterea asistat (ex. forceps sau ventuz).
Biopsiile.
Puncia venoas.
Terapiile IV, inclusiv administrarea de antibiotice IV.
Pansarea traheostomiilor.
ndeprtarea drenurilor sau firelor de sutur.
ntreinerea cateterelor centrale.
Aspirarea secreiilor la pacienii intubai.
Concluzii
Tehnica aseptic este un proces important i valoros pentru realizarea
procedurilor invazive ntr-o manier sigur. Buna nelegere a principiilor fundamentale ale asepsiei permite personalului s aplice aceste
principii oricrei proceduri clinice riguros i eficient.

143
143
143

Bibliografie
1. Florence Nightingale. Wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale#Statistics_a
nd_sanitary_reform
2. Rowley, S. (2011). ANTT: A standard approach to aseptic
technique.. Nursing times 13.09.11/Vol107 No.36
3. The Association of safe Aseptic Practice (2012). ANTT Theory &
Practice Framework, Version 2.8: www.antt.org.uk
4. Crow S (1989) Asepsis: an indispensable part of the patients care plan. Critical Care Nurse Questions, 11(4), 11-15
5. Ayliffe G A J., Fraise A P., Geddes A M., Mitchell K., (2000) Control
of Hospital Infection: A Practical Handbook 4th edition, Arnold
Publishers, London Standard precautions in health care.
6. Practical guidance on venepuncture for blood donation. Best
practices in phlebotomy. The World Health Organisation.
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.
pdf
7. Wilson,J.(2005). Infection control in clinical practice. Balliere
Tindall.
8. International Federation of Infection Control (2011). Basic
concepts of
infection control. Chapter 10. Second edition.
IFIC publications.
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter10.pdf
9. Thomas, V. (2011). Fundamental aspects of Infection Prevention
and control. MA Healthcare.
10. Pratt et al (2007). EPIC 2: National evidenced-based guidelines
for preventing health-care associated infections in NHS
hospitals. Journal of Hospital Infections.
11. County Durham & Darlington Foundation Trust. (2009).
Principles of Asepsis.
http://fightinginfectiontogether.org/FITResources/Principles_
Of_Asepsis

144
144
144

CAPITOLUL 9
EVALUAREA I NGRIJIREA PLGILOR
HELEN FEARNLEY

Introducere
Infecia este un risc important pentru pacienii cu plgi, de aceea ngrijirea eficient a acestora joaca un rol important n prevenirea i contr olul infeciilor. n timp ce prevenirea sau minimizarea infeciilor de plag pot fi folosite ca msur a eficienei tratamentului, exist i alte rezultate msurabile care pot fi luate n considerare. Acestea includ vindecarea plgilor n limite de timp acceptabile, fr consecine nedorite
sau, dac aceasta nu este posibil, controlul simptomelor cum este durerea.
n ngrijirea plgilor una din primele intervenii care este luat n considerare este tratarea i/sau pansamentul plgii. Acesta este doar o
parte a ngrijirii plgilor, care nu ar trebui privit izolat. Unul dintre cele
mai importante aspecte ale ngrijirii eficiente a plgilor este realizarea
holistic, a evalurii cu exactitate a pacientului i a plgii sale. Evaluarea ar trebui s faciliteze identificarea fondului fiziopatologic al producerii plgii, tipul de plag i factorii care pot influena vindecarea.
Acest capitol va include un sumar al teoriilor asociate cu vindecarea
plgilor, evaluarea pacientului i plgilor, ca i strategiile de management a acestora.
Vindecarea plgilor
Vindecarea plgilor este un proces complex, dependent de o serie de
factori, de ex. aportul de oxigen, nutriia etc. Cnd apare o perturbare n
procesul normal de vindecare sau plaga este mai grav, poate fi necesar consultarea unui profesionist n domeniu, din cauza consecinelor pe
care plaga le poate avea asupra strii generale de sntate i de bine a
pacientului.
147
147
147

Pentru a asigura o ngrijire eficient a plgilor, personalul medical trebuie s neleag procesul de vindecare al acestora. Aceasta ajut la
stabilirea stadiului de vindecare al plgii i poate ajuta la identificarea
strategiei potrivite de ngrijire.
Procesul de vindecare al plgilor poate fi descris ca:
1. Vindecare de prim intenie acesta are loc cnd pierderea de
esut a fost minim i marginile plgii sunt apropiate, de ex.
plgi chirurgicale, laceraii (tieturi, zgrieturi). Vindecarea plgii va avea loc ntr-o perioad relativ scurt de timp.
2. Vindecare de secund intenie aceasta are loc cnd s-au pierdut cantiti mari de esut sau cnd marginile plgii nu pot fi
aduse aproape una de alte, de ex. ulcere de gamb, escare. Vindecarea plgii va dura mai mult i va depinde de mrimea i
adncimea plgii.
Plgile pot fi de asemenea descrise ca acute i cronice. Plgile acute, de
ex. plgile chirurgicale, se vindec fr complicaii ntr-un grafic temporal previzibil. Plgile cronice n schimb, cum ar fi ulcerul piciorului
diabetic, se vindec mult mai ncet i riscul de apari ie a infeciilor este
crescut.1
Vindecarea plgilor este un proces continuu n care apar o serie de stadii, organismul ncercnd s menin homeostazia, protejndu-se de
infecii i iniiind reparaia esuturilor.
Hemostaza
Atunci cnd tegumentul este traumatizat sngerarea apare rapid. Apare vasoconstricia pentru minimizarea pierderii de snge. De asemenea trombocitele ncep s se agregheze i s formeze o reea de f ibrin.
Hematiile sunt prinse n aceast reea i apare un dop temporar sub
form de cicatrice.
Inflamaia/ faza distructiv (zilele 0-3)
Acest stadiu este iniiat n timpul cascadei coagulrii ca rezultat al leziunii tisulare. Apare vasodilataia i celulele inund plaga, elibernd
mediatori inflamatorii ca prostaglandinele i histaminele. Polimorfonu148
148
148

clearele i macrofagele asigur aprarea mpotriva bact eriilor, inger


detritusurile i ini iaz repararea. Clinic acest stadiu se prezint cu eritem local, cldur i durere.
Proliferarea (zilele 3-24)
Aceasta este faza de reconstrucie cnd se produce esutul de granulaie. Fibroblastele produc colagen i se formeaz o matrice extracelular. Are loc angiogeneza; aceasta este formarea de noi vase sanguine,
care aprovizioneaz plaga cu oxigen i produi de nutriie i ndeprteaz reziduurile. Celulele epiteliale ncep s treac prin patul plgii. Un
component semnificativ al acestui stadiu este contracia plgii: fibroblastele se contract i acea sta trage marginile plgii laolalt. Crete
puterea de contracie.
Maturarea (ziua 24 - 1 an)
Plaga este acoperit cu esut nou dar exist nc activitate n interiorul
ei. Fibroblastele prsesc plaga i colagenul se reorganizeaz. n timp
plaga se aplatizeaz i devine mai pu in vascularizat. Crete put erea
de contracie i colagenul se resoarbe. n cel mai bun caz plaga va recupera 80% din potenialul iniial.
Aprecierea timpului de vindecare
Exist o larg gam de factori care au impact asupra vindecrii. Aceasta face dificil aprecierea timpului necesar vindecrii. Totui, este larg
acceptat c majoritatea plgilor se vor vindeca n perioade de timp acceptabile dac se aplic un tratament standard pentru acel tip de plag,
de ex. n ulcerele varicoase ale membrelor inferioare.
Vindecarea plgilor umede
Una dintre teoriile acceptate pe scar larg n vindecarea plgilor este
cea a vindecrii umede. S-a studiat teoria conform creia plgile care
au fost meninute calde i umede s-au vindecat mai repede dect cele
expuse la aer.2 Dei aceste studii au fost limitate la plgi acute, superf iciale, metoda de tratament a fost adoptat n ngrijirea unei largi game
de plgi.
Exist anumite excepii de la aceast abordare, cnd umezeala poate
crete riscul de infecie. De exemplu, gangrena uscat sau ulcerele de
149
149
149

gamb, acolo unde exist afectare semnificativ a arterelor. n aceste


cazuri, un mediu umed poate crete riscul infec iei din cauza rspunsului redus al gazdei.
Evaluare
ngrijirea eficient a plgii depinde de identificarea cu acuratee a etiologiei plgii i a factorilor care pot contribui la ntrzierea vindecrii. 3
Dac nu se rezolv cauza plgii sau orice factori care pot afecta nedorit
procesul de vindecare, posibilitatea vindecrii i managementul sim ptomatologiei vor fi semnificativ reduse. De aceea este necesar o evaluare holistic i cuprinztoare. Evaluarea va furniza i o referin fa de care va putea fi evaluat eficiena oricrui tratament acordat.
Exist un numr de factori care afecteaz vindecarea i care trebuie l uai n considerare n timpul evalurii. Plaga necesit oxigen i un aport
adecvat de micronutrieni pentru vindecare; de aceea, evaluarea trebuie s strng date despre oricare dintre factorii care afecteaz aceste
aspecte.
Evaluarea ar trebui s includ:
Anamneza i antecedentele personale ale pacientului:
o Afeciuni circulatorii, de ex. boli ale arterelor periferice,
anemie.
o Afeciuni respiratorii, de ex. boli pulmonare cronice,
pneumonie.
o Afeciuni cu malabsorbie, de ex. colita ulcerativ.
o Afeciuni metabolice, de ex. diabet i insuficien renal.
o Boli care afecteaz mobilitatea sau funciile senzoriale,
de ex. scleroza multipl, accident vascular cerebral, neuropatii.
o Afeciunile sistemului imun, de ex. artrita reumatoid.
Vrsta poate ncetini vindecarea din cauza procesului de mbtrnire i a probabilitii crescute a comorbiditilor.
Medicaia antiinflamatoarele, antihipertensivele, anticoagulantele, chimioterapicele, toate pot afecta procesul de vindecare.
Alergiile pot influena opiunile de tratament i pot influena
etiologia n unele cazuri.
Activitile zilnice:

150
150
150

o Mobilitatea mobilitatea redus poate crete riscul apariiei de plgi ca ulcerele de presiune (decubit) i ulcerele
venoase de gamb.
o Continena problemele de incontinen pot avea un impact negativ asupra tegumentului din cauza efectului
urinei sau fecalelor asupra pielii. De asemenea, limiteaz
posibilitatea de alegere a produselor de ngrijire a pielii
sau a pansamentelor.
o Nutriia i hidratarea un aport adecvat de fluide i
nutrieni este esenial pentru reparaia tisular. Un deficit nutriional va afecta negativ vindecarea i va crete
riscul de infecie
o Somnul ajut repararea celulelor i vindecarea plgii.
o Nevoile de ngrijire ale pacientului, de ex. repoziionarea,
igiena.
Durerea poate avea un impact semnificativ asupra pacientului i
poate afecta procesul de vindecare. Durerea la nivelul plgii
poate fi o problem complex din cauza patologiei de fond i a
altor factori cum sunt impactul emoional al durerii, atitudinile
i credinele referitoare la durere. 4
Stilul de via i contextul social unde i cum este ngrijit pacientul i cine se ocup de ngrijirea plgii, starea de stress a pac ientului, starea de bine a acestuia n general.
Fumatul i drogurile au impact asupra proceselor asociate cu
vindecarea plgii, de ex. aportul de oxigen, cresc riscul de apariie a unor probleme de sntate ca afeciunile arteriale i pot
afecta ali factori cum este nutriia.
Probleme psihologice
o Alegerile pacientului i motiva ia acestuia joac un rol
important n ngrijirea plgii. Dac pacientul nu este de
acord cu planul de ngrijire i punc tul lui de vedere nu este luat n considerare este de ateptat ca acceptarea planului terapeutic de ctre acesta s fie sczut.
o Impactul plgii asupra individului i calit ii vieii acestuia trebuie luate n considerare pentru a identifica orice
alte nevoi, precum i probabilitatea ca pacientul s se
conformeze tratamentului.

151
151
151

Evaluarea plgii
Istoricul i cauza provocatoare a plgii trebuie notate pentru a ajuta la
diagnosticarea plgii. Oricum, aceste informaii trebuie luate n consideraie mpreun cu semnele clinice. Este folositoare utilizarea tabelelor de evaluare pentru a organiza i analiza informaiile i a monitoriza
evoluia plgii (anexa 1). Informaiile care trebuie considerate ca parte
a evalurii plgii includ:
Localizarea plgii poate ajuta la diagnostic, de ex. o plag situat pe o proeminen osoas poate fi un ulcer de presiune i va
ajuta la alegerea tratamentului.
Forma i mrimea plgii aceast informaie trebuie notat
pentru a facilita observarea evoluiei plgii. Exist diferite metode pentru a realiza aceasta, inclusiv:
o Folosirea unei rigle pentru a msura lungimea, limea i
adncimea acesteia.
o Desenarea plgii.
o ncercuirea plgii.
o Fotografierea.
Tipul de esut aceasta ajut la deciderea schemei de tratament
potrivite:
o esut necrozat i lichefiat acestea sunt esuturi devitalizate care ntrzie vindecarea. n cele mai multe cazuri
scopul tratamentului este ndeprtarea lor din plag prin
debridare.
o Oase, tendoane i muchi cnd sunt expuse structuri
mai profunde vindecarea plgii probabil va dura mai
mult i crete riscul de complicaii ca infecia i pierderea
funcionalitii.
o Corpuri strine de ex. suturi, fragmente osoase.
o Granulaie este important recunoaterea diferenei
dintre esutul sntos i cel bolnav. Granulaia sntoas
are o aspect rou, strlucitor i granulat. Granulaia p atologic poate aprea ntunecat, sngereaz uor i
proemin din suprafaa plgii. Aceasta poate indica infecie, aport sanguin insuficient sau prezena de corpi
strini.

152
152
152

o Epitelizarea scopul ngrijirii plgii este crearea unui


mediu n care celulele epiteliale pot migra rapid prin suprafaa plgii.
Mirosul fetorul poate indica prezena bacteriilor n plag i
poate fi deranjant pentru pacieni i personalul me dical.
Exsudate fluidele din plag au un rol important de jucat n
vindecare deoarece pot ajuta la proliferarea esutului nou i faciliteaz rspunsul imun.5 Totui, exsudatele pot avea un impact
negativ asupra vindecrii. Fluidul insuficient va avea impact negativ asupra migrrii celulelor; prea mult fluid va duce la macerarea esuturilor i va crete riscul de infecie. S-a descoperit c
fluidele din plgile cronice blocheaz proliferarea celular i
angiogeneza i conine cantiti excesive de metaloproteinaze
matriceale (MMP) care pot distruge proteinele vitale pentru repararea esuturilor.6 Cnd evalum exsudatul trebuie luate n
considerare consistena, culoarea, mirosul i cantitatea. Fluidele
normale din plag sunt seroase i lichide, iar cantit atea depinde
de suprafaa plgii. Exsudatul poate fi afectat de infecii, patologie de fond adiacent (ex. boala cardiac congestiv), status nutriional i de prezena esuturilor necrozate sau lichefiate. Msurarea exsudatului este relativ subiectiv i pentru determinarea cantitii este necesar examinarea pansamentelor murdare.
Semnele de infecie sau inflamaie inflamaia este un proces
normal n cadrul vindecrii plgii deoarece n acest stadiu aportul sanguin este crescut pentru satisfacerea necesitilor nutritive i ndeprtarea detritusurilor din plag. Este imperios necesar recunoaterea semnelor de infecie, pentru ca tratamentul corect s poat fi iniiat la timp. Cele mai multe plgi sunt
contaminate sau colonizate cu bacterii care nu vor afecta vindecarea plgii. Cnd bacteriile ncep s afecteze negativ plga sau
pacientul, spunem c plaga este colonizat critic sau chiar infectat. Infecia poate aprea local sau sistemic. Exist un numr de
semne clinice de infecie care includ abcesul, celulita, secreiile
(de exemplu puroi), ntrzierea vindecrii, deschiderea plgii,
decolorarea ei, granulare friabil, mirosul neplcut, durerea n
stadii n care n-ar trebui s apar.7

153
153
153

Starea tegumentului nconjurtor i a marginii plgii orienteaz


alegerea planului de tratament corespunztor i evaluarea lui
trebuie s includ prezena:
o Eczemelor.
o Maceraiilor i excoria iilor.
o Margini ridicate.
o nfundarea plgii.
Dureri legate de plag sau proceduri.
Factori specifici legai de plag, de ex. legat de un ulcer de gamb este necesar i evaluarea membrului inferior i a statusului
arterial.
Diagnostic
Urmtorul stadiu n ngrijirea pacientului este diagnosticarea tipului de
plag i a bolilor de fond asociate. Plaga trebuie interpretat ca un
simptom al problemei determinante i nu ca problem n sine. Exist o
gam larg de probleme i afeciuni care pot duce la apariia unei plgi,
inclusiv:
Escare (cunoscute ca i ulcere de presiune, ulcere de decubit, u lcere de pat).
Ulcere de gamb (secundare unor afeciuni venoase, afeciuni
arteriale sau a unei combinaii ntre insuficiena venoas i art erial).
Ulcere ale piciorului diabetic.
Arsuri.
Traumatisme.
Dehiscena plgilor chirurgicale.
Abcesul/infecia.
Ulcerele vasculitice.
Maligniti.
Problemele autoimune ex. piodermita gangrenoas, pemfigusul.
Este esenial ca practicienii s ia n considerare ngrijirea pacientului
holistic. De exemplu, dac un pacient dezvolt un ulcer de presiune i
asistenta medical nu include repoziionarea sau reducerea presiunii n
planul de ngrijire, plaga este puin probabil s se vindece.

154
154
154

ngrijirea pacientului
Dezvoltarea i utilizarea politicilor i ghidurilor privind ngrijirea pl gilor practicienilor ofer un cadru potrivit pentru tratarea pacienilor,
de ex. n cazul ulcerului de decubit ghidurile sugereaz strategii specifice cum ar fi prevenirea presiunii pe zonele afectate.
Odat ce tipul de plag a fost diagnosticat, este necesar un plan de ngrijire care s se adreseze factorilor care pot afecta procesul de vindecare. Acesta poate include domenii ca:
Nutriia i hidratarea pacientul trebuie s aib un aport nutritiv i hidric adecvat pentru susinerea vindecrii plgii. Acest
aport trebuie s includ proteine, calorii, vitamine i minerale
cum sunt vitamina C i zincul, eseniale pentru formarea colagenului.
Asistena durerii prin folosirea analgeziei, ngrijirea adecvat a
plgii i alte tehnici, cum ar fi asistena anxietii.4
Mobilitatea.
ngrijirea afeciunilor asociate, ex. diabetul control glicemiei,
evitarea decubitului prelungit.
Decompresiune pentru ulcerele de presiune.
ngrijirea plgii
Scopul ngrijirii locale a plgii este de a asigura condiii optime pentru
vindecare, iar dac acest lucru nu este posibil s amelioreze simptomele, cum este cazul n afeciunile terminale.
Pregtirea plgii
Pregtirea plgii este descris ca o structur sistematic pentru ngrijirea acesteia. Const din patru componente:6
esutul trebuie identificate esuturile viabile i cele neviabile.
esutul devitalizat ntrzie vindecarea i acioneaz ca un focar
pentru infecii. Din acest motiv este esenial luarea n considerare a debridrii acestuia. Exist un numr de metode pentru a
se realiza acest lucru:
o Debridarea autolitic este partea din procesul de vindecare n care organismul produce enzime proteolitice care
distrug esuturile moarte. Multe produse moderne de ngrijire a plgii ajut la crearea unui mediu care s faciliteze acest proces.
155
155
155

o Debridarea biologic realizat cu viermi sterili din larvele mutei Lucila sericata, care sunt folosii n unele ri
pentru a ndeprta rapid esuturile moarte din plag fr
a duna esuturilor sntoase.
o Debridarea chirurgical efectuat cu bisturiul de ctre un
medic antrenat i competent este o metod rapid, dar
care comport riscul lezrii esuturilor nconjurtoare i
al durerii.
Controlul inflamaiei i infec iei infecia poate avea consecine semnificative asupra procesului de vindecare i n unele
cazuri, dac nu este tratat corespunztor, poate duce la apariia
septicemiei. Inflamaia cronic sau anormal de asemenea poate
afecta vindecarea. Infecia poate fi prevenit prin:
o Reducerea focarelor de infecie, de ex. prin ngrijirea eficient a exsudatelor, debridarea plgii.
o Pansamente topice antimicrobiene.
o Steroizi topici pentru inflamaii ca eczeme.
o Antibioterapie sistemic.
Balana umiditii plaga trebuie meninut nici foarte uscat nici foarte umed. Pot fi folosite comprese care dau sau absorb fluidele, dar trebuie luate n considerare i alte metode de
control hidric, de ex. pansamentele progresiv compresive pot fi
de folos n edemul membrelor i n consecin n ulcerul de
gamb.
Marginea plgii aspectul final al pregtirii patului plgii este
marginea acesteia.
o Facilitarea epitelizrii prin vindecare umed.
o Luarea n considerare a terapiilor avansate sau a chirurgiei.
o n acest punct trebuie analizat i reevaluat planul de ngrijire.
Tipuri i op iuni de pansament
Pentru a realiza obiectivele tratamentului, personalul trebuie s neleag ngrijirea local a plgilor i pansamentul; aceasta include indic aiile clinice i modul de aciune al produselor existente. De asemenea
trebuie s fie contient de toate precau iile sau contraindicaiile. Exist
o serie de factori care influeneaz alegerea pansamentului de utilizat:
156
156
156

Obiectivul tratamentului, de ex. debridare, protecie, absorbie,


controlul simptomatologiei.
Disponibilitatea i costul pansamentului.
Frecvena aplicrii, uurin a folosirii i purtrii n timp.
Capacitatea de manipulare a fluidelor i ali indicatori de folosire.
Confortul i conformabilitatea.
Cunotinele i nivelul de pregtire al persoanei care aplic pa nsamentul.
Tipul de pansament
Pansament non / slab
aderent

Indicaia clinic
Protejarea plgii. Are puin de oferit n sensul absorbiei.

Comprese / tampoane
absorbante

Pot fi folosite pentru absorbia exsudatelor


i ofer protecie plgii.

Hydrogel

Hidrateaz plaga. Nu se folosesc n plgile


cu exces de exsudat. Necesit un pansament
secundar.
Pot fi folosii pentru facilitarea debridrii i
vindecare umed. La contactul cu exsudatul
din plag hidrocoloizii formeaz un gel. Disponibili sub form de gel amorf sau foi.
Absoarbe exsudatele i protejeaz plaga.
Disponibile n versiuni adezive sau nonadezive. De asemenea sunt disponibile comprese de spum siliconic moale care reduce durerea i trauma la schimbarea pansamentului.
Folosii pentru absorbia excesului de exsudat. Pot fi folosii pe plgi superficiale sau
n caviti, dar nu trebuie ndesate n acestea deoarece au tendina de a se umfla la
contactul cu exsudatele.
Pansamente de film adeziv ce ofer protecie plgilor cu secreie puin. Sunt permea-

Hidrocoloizi

Spum

Hidrofibre i alginai

Filme semi-permeabile

157
157
157

Transparente
Pansamente chirurgicale

bile pentru umezeal, vapori i gaze.


Protecie pentru plgi superficiale sau cu
vindecare de prim intenie.

Pansamente
antimicrobiene.

O gam de diferite pansamente antimicrobiene sunt disponibile, inclusiv produse bazate pe iod, cum sunt Inadine sau Iodoflex;
bazate pe argint, ex. Askina Calgitrol Ag,
Aquacel Ag, Acticoat; pansamente cu miere
sau Polyhexamethylenebiguanide. Aceste
produse acioneaz prin afectarea celulelor
bacteriene i a ADN-ului microbian.
Aceste produse nu se folosesc de rutin ci
numai n prezena colonizrii critice sau a
infeciei.

Curarea plgii i minimizarea contaminrii la schimbarea pa nsamentului


Odat ce pansamentul a fost ales, personalul medical trebuie s aib
cunotin ele i aptitudinile necesare pentru aplicarea corect a pansamentului. Trebuie urmate recomandrile fabricantului sau ghidurile i
protocoalele spitalului. Pentru evitarea contaminrii plgii sau a pansamentelor se va efectua o igien corect a minilor, se vor utiliza echipamente de protecie, mnui i oruri i o tehnic aseptic cum este
tehnica aseptic fr atingere (ANTT).
Curarea plgii nu trebuie s devin o practic de rutin, ci trebuie s
se bazeze pe nevoi reale, cum ar fi confortul pacientului sau nlturarea
detritusurilor din plag. Produsul cu care se efectueaz curarea trebuie s nu fie toxic, de ex. n Marea Britanie acesta va fi apa potabil
cldu sau serul fiziologic, cci acestea nu afecteaz esuturile sntoase, spre deosebire de peroxidul de hidrogen (apa oxigenat).8
De asemenea sunt disponibile solutii avansate de curatare si irigare a
plagilor pe baza de Poliaminopropil biguanid (Polihexanida), substana cu potenial hipoalergenic binecunoscut. Rezultatele studiilor clinice,
precum si utilizarea practica pe perioade indelungate, au evidentiat
faptul c substana este netoxic pentru esuturi i nu s-au semnalat
158
158
158

cazuri de rezisten a microorganismelor. Metoda de curare preferat


este irigarea, cci tampoanele de vat pot lsa n urm fibre care vor
ntrzia vindecarea.
Evaluarea
Odat ce a fost iniiat un tratament se va fixa o dat de evaluare pentru
monitorizarea progreselor pacientului. Aceast evaluare include revederea factorilor care afecteaz vindecarea i a plgii nsi. Cu trecerea
timpului poate deveni necesar modificarea obiectivelor tratamentului,
de ex. dup ce o plag necrozat a fost debridat tratamentul se va axa
pe facilitarea vindecrii umede. Cnd plaga nu evolueaz conform
ateptrilor sau apar efecte nedorite, se va reface evaluarea iniial.
Poate fi necesar implicarea altor membri ai unei echipe multidisciplinare.
Concluzie
Vindecarea plgilor este un proces complex afectat de o larg gam de
factori. De aceea este esenial efectuarea unei evaluri corecte i det aliate pentru identificarea strategiilor terapeutice cele mai potrivite.
Progresul pacientului trebuie monitorizat i tratamentul ajustat atunci
cnd obiectivele nu sunt realizate. De asemenea este vital abordarea
multidisciplinar a ngrijirii plgii pentru venirea n ntmpinarea nevoilor pacientului, de ex. chirurg vascular, asistent medical, fizioterapeut. Implicarea pacientului i oferirea de informaii acestuia constituie condiii de baz pentru o ngrijire eficient, deoarece identificarea
nevoilor pacientului i complian a acestuia cu obiectivele ngrijirilor
este mai uor de atins. Documentarea clar i extins st la baza unei
ngrijiri eficiente, permind monitorizarea evoluiei plgii i comunicarea cu colegii din echip n timp.

159
159
159

Bibliografie
1. Gray, D. (2011) Assessment, Diagnosis and treatment of
infection. Wounds UK, Vol7, No.2, Supplement.
2. Winter, G. (1962) Formation of scab and the rate of
epithelialization of superficial wounds in the skin of the young
domesticated pig.Nature, 192; 293-294.
3. Ousey, K. & Cook, L. (2012) Wound assessment made easy.
Wounds UK 8(2). Available from www.wounds-uk.com/madeeasy
4. Briggs, M. &TorraiBou, J. E. (2002) Pain at wound dressing
changes: a guide to management. In European Wound Management Association (EWMA) (2002) Position document: Pain at
wound dressing changes. London: MEP Ltd
5. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007)
Principles of Best Practice: Wound Exudate and the Role of
Dressings. A Consensus Document. MEP Ltd, London Available
at http://www.wuwhs.org
6. Falanga, V. (2004) Wound bed preparation: science applied to
practice. In European Wound Management Association (EWMA)
(2004) Position document: Wound Bed Preparation in practice.
London: MEP Ltd.
7. Cutting, K. F., White, R. J., Mahoney, P. and Harding, K. G. (2005)
Clinical identification of wound infection: a Delphi approach. In:
European Wound Management Association (EWMA) (2005)
Position document: Identifying criteria for wound infection.
London: MEP Ltd.
8. Dealey, C. (2005) The care of wounds (2nded). Oxford: Blackwell
Scientific Publications.
European Wound Management Association (EWMA) (2002) Position
document: Pain at wound dressing changes. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2004) Position
document: Wound Bed Preparation in practice. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2005) Position
document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd.
European Wound Management Association (EWMA) (2006) Position
document: Management of wound infection. London: MEP Ltd.
160
160
160

European Wound Management Association (EWMA) (2008) Position


document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP Ltd.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007) Principles
of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus
document. London: MEP Ltd.
Wounds UK (2008) Best practice statement: optimising wound care.
Wounds UK: Aberdeen.

Site-uri utile
www.epuap.org
www.ewma.org
www.etrs.org
www.worldwidewounds.com
www.wounds-uk.com
www.woundsinternational.com

161
161
161

Anexa 1

Fi de evaluare a plgii

Nume :

Data naterii:

Numr F.O.

Secie:

Stare nutriional:
Factori care pot ntrzia vindecarea (ex. stilul de via, medicamente, alte
afeciuni sau boli cronice):

Alergii:

Consimmntul pacientului: DA / NU

Echipamente folosite (ex. saltele, perne, dispozitiv de mutare a bolnavului):

Tipul plgii/Grad/Categorie (EPUAP1):


Identificarea locaiei plgii (numerotate dac sunt mai multe plgi):

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

162
162
162

Localizarea
plgii:

Data evalurii
iniiale

Evaluarea plgii
Dat
Dat

Durerea
(a) niciuna
(b) la intervale
(c) la schimbarea pansamentului
(d) continu
Mrime
Lungime (cm)
Lime (cm)
Profunzime
Adncime
(cm)
Fotografie
(dat)
% din fiecare
tip de esut
(a) epitelizant
(b) granulaie
sntos
(c) granulaie
nesntos
(d) supragranulaie
(e) pung de
puroi
(f) necroz (g)
altele
Pielea nconjurtoare
(a) sntoas /
intact
(b) uscat /
ascendent
(c) eczem
(d) fragil
163
163
163

Dat

Dat

Dat

(e)
edematoas
(f) macerat
(g) eritem
(h) excoriaie
Mirosul plgii
(a) fr
(b) slab
(c) puternic
Exsudat din
plag
(a) clar
(b) rou (c)
verde (d)
galben
Cantitatea
exsudatului
(a) fr
(b) puin
(c) mediu
(d) mare /
abundent, nete
Infecie
(a) infecia
prezent
(b) recoltat
cultur prin
tampon
(c) aciuni
efectuate
(enumerare):
Nume:
Semntur:
Funcie:
Dat:

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

Da/Nu

164
164
164

CAPITOLUL 10
CONTROLUL INFECIILOR DETERMINATE DE
MICROORGANISME SEMNIFICATIVE CAROLE
HALLAM

Exist infecii determinate de anumite microorganisme al cror control


are o importan deosebit n prevenirea infeciilor nosocomiale, denumite i microorganisme de alert. Aceste microorganisme se rspndesc rapid i determin izbucniri epidemice, sunt dificil de tratat
fiind rezistente la multe antibiotice, sau pot cauza boli grave, reprezentnd un risc de sntate public pentru pacieni, personal sau vizitatori.1
Rezistena la antibiotice apare ca o evoluie natural a microbilor n urma
expunerii la antimicrobiene. Principiul rezistenei la antibiotice a fost descris ca supravieuirea celui mai adaptat. Acolo unde agenii antibacterieni omoar bacteria susceptibil, microorganismul rezistent supravieuiete i se multiplic i poate infecta/ coloniza ali pacieni. Rezistena
poate s apar prin mutaie, transfer de gene sau prin dezvoltarea speciilor cu rezisten motenit. Importana acestor procese variaz cu microorganismul, cu agentul antimicrobian i cu contextul instituional.
n acest capitol se vor prezenta urmtoarele microorganisme:
Staphylococcus aureus, inclusiv MRSA
Streptococ hemolitic de grup A
Bacili Gram negativi
Enterococi rezisteni la glicopeptide
Tuberculoza
Clostridium difficile
Gastroenteritele virale
Virusuri cu transmitere prin snge
167
167
167

Staphylococcus aureus2-6
Staphylococcus aureus este o bacterie care se ntlnete n mod obinuit
pe tegument i mucoase sntoase. Prefer suprafeele umede ale corpului, cum sunt narinele, axilele i zonele inghinale. Dac bacteria ptrunde n organism, poate determina o gam larg de manifestri clinice, de la forme uoare la forme grave periclitante de via. Acestea includ: infecii cutanate i ale plgilor, eczeme infectate, abcese sau infecii osteoarticulare, infecii ale valvelor cardiace (endocardita), pneumonie i bacteriemie (infecie sanguin). Staphylococcus aureus produce i toxine, care pot cauza toxiinfecii alimentare dac sunt contaminate alimente incorect preparate, i, de asemenea, sunt legate de sindromul de oc toxic stafilococic.
Unele tulpini produc o alt toxin denumit
leucocidina PantonValentine (PVL); acestea sunt implicate n boli mai grave. Toxina PVL
(numit astfel dup Panton i Valentine, cei doi medici care au descoperit-o) acioneaz asupra leucocitele, pe care le omoar, de aici i
numele de leucocidin). Aceste tulpini cauzeaz de obicei furuncule i
abcese ale pielii i sunt asociate ocazional cu infecii mai grave pulmonare, ale sngelui, articulare i osoase.
Unele tulpini de Staphylococcus aureus sunt rezistente la anumite antibiotice inclusiv la flucloxacilin i cefalosporine i aceste tulini sunt
raportate ca Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA).
MRSA a devenit o problem n anii 1960, atingnd la ora actual proporii epidemice. Global, povara mbolnvirii cauzat de MRSA asociat
ngrijirilor medicale, i mai recent de MRSA dobndit n comunitate,
este n cretere. Unele tulpini de MRSA prezente n comunitate pot
produce i toxina PVL.
MRSA a dus la o presiune considerabil asupra sistemului sanitar, prin
creterea duratei de spitalizare, a costurilor, morbiditii i mortalitii.
Dei frecvena variaz de la o ar la alta, i chiar de la un spital la altul,
MRSA este unul dintre cele mai importante microorganisme rezistente
la antibiotice n spitale.
Persoanele care sunt la risc crescut de colonizare cu MRSA sunt cele cu
spitalizri repetate i cele cu bree ale barierei de aprare cutaneomucoas (plgi cronice, eczeme).
168
168
168

Persoanele care sunt la risc crescut de infecie cu MRSA includ pacienii:


Cunoscui a fi colonizai cu MRSA;
Care sunt supui la proceduri invazive;
Cu dispozitive invazive (intravenoase, gastrostomie, traheostomie, cateter uretral sau suprapubian);
Cu imunitate deficitar;
Diabetici;
Vrstnici;
Cu boli cronice;
Malnutrii.
Streptococul hemolitic de grup A7
Streptococul hemolitic de grup A este o bacterie ntlnit frecvent n
patologia uman, care are ca habitat rinofaringele i pielea oamenilor,
adesea asimptomatic. Cele mai multe infecii cu streptococi de grup A
sunt mbolnviri uoare (cum ar fi angina sau impetigo). Ocazional,
aceste bacterii pot cauza boli grave, chiar periclitante pentru via.
Boli grave cu streptococ de grup A pot s apar cnd bacteria ptrunde
n pri ale corpului n care nu se gsete n mod normal, cum ar fi sngele, muchii sau plmnii. Acestea sunt numite boli invazive cu streptococ de grup A. Dou dintre cele mai grave, forme de boal invaziv cu
streptococ de grup A, rar ntlnite, sunt fasceita necrozant i sindromul de oc toxic streptococic.
Fasceita necrozant e o boal rapid progresiv care distruge muchii,
esutul celular subcutanat i tegumentul. Sindromul de oc toxic streptococic conduce la prbuirea rapid a tensiunii arteriale i insuficien
de organe (de exemplu: rinichi, ficat, plmni). Decesul survine consecutiv infeciei la 10-15% din pacienii cu boal invaziv cu streptococ
de grup A, la aproximativ 25% din pacienii cu fasceit necrozant i la
mai mult de 35% din pacienii cu sindrom de oc toxic streptococic.
Bacili Gram-negativi4,8-10
Bacilii Gram-negativi sunt implicai cu frecven variat n apariia a patru
dintre cele mai frecvente tipuri de infecii nosocomiale: pneumonii, infecii
ale plgilor operatorii, infecii de tract urinar i infecii ale sngelui. Cele mai
169
169
169

ntlnite bacterii de acest tip sunt: Escherichia coli (E. coli), Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter i Acinetobacter spp. mpreun aceti germeni pot fi numii bacili Gram negativi.
Bacilii Gram-negativi se ntlnesc n mod obinuit n tractul gastrointestinal,
n ap i sol. Colonizarea pacienilor spitalizai cu aceti bacili apare frecvent.
Adesea, aceste microorganisme folosesc mai multe mecanisme pentru a dobndi rezisten mpotriva aceluiai antibiotic. Bacteriile multirezistente
sunt ntlnite mai frecvent acolo unde exist o utilizare excesiv a antibioticelor cu spectru larg i unde pacienii sunt imunocompromii. Bacilii Gramnegativi au fost implicai n izbucniri epidemice de infecie n secii de terapie
intensiv, neonatologie i oncologie.
Enterobacteriacee (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae)
Este un grup larg de bacili care fac parte din flora gastrointestinal
normal. Sunt printre cele mai frecvente microorganisme izolate de la
pacieni. Cauza comun a rezistenei este producerea de - lactamaze,
enzime care distrug unele peniciline i cefalosporine. Speciile Serratia
i Enterobacter pot fi i ele multirezisten la antibiotice.
Beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL)
ESBL sunt enzime produse de Escherichia coli (E. coli) i Klebsiella, care
le fac rezistente la cefalosporine, antibioticele cele mai utilizate n multe spitale. ESBL au fost descrise pentru prima dat la mijlocul anilor
1980 i n anii 1990 i au fost gsite mai ales la speciile Klebsiella, n
principal n seciile de terapie intensiv n care se acordau ngrijiri celor mai vulnerabili pacieni.
A aprut o nou clas de ESBL (numit enzime CTX-M) i acestea au fost detectate la scar larg printre bacteriile E. coli. Aceste E. coli productoare de
ESBL au rezisten la peniciline i la cefalosporine i sunt implicate cel mai
frecvent n infeciile de tract urinar. Este ngrijortor faptul c au fost ntlnite att n comunitate, ct i n spitale, dar pacienii cu infecii dobndite n
comunitate este posibil s fi avut contact anterior cu mediul spitalicesc.
Acinetobacter spp
Acinetobacter e o bacterie prezent n mediu n ap i sol. E un microorganism oportunist pentru om i poate cauza infecii la pacienii
170
170
170

imunocompromii, n special pneumonii asociate ventilaiei asistate,


bacteriemii i infecii de tract urinar.
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa e o bacterie nefermentativ cu larg rspndire n natur
(medii acvatice); este rezistent la multe antibiotice. Poate fi un microorganism oportunist pentru oameni i o cauz important de infecii
nosocomiale. P. aeruginosa e responsabil de o gam larg de infecii
grave printre care: pneumonii asociate ventilaiei asistate, bacteriemii
i infecii de tract urinar.
Enterococii rezisteni la glicopeptide11,12
Enterococii sunt bacterii ntlnite n mod obinuit n intestinul oamenilor. Pot fi ntlnii i n tractul vaginal i n orofaringe. Enterococii tolereaz o gam variat de condiii de cretere, supravieuiesc bine n mediu i sunt rezisteni la multe antibiotice. De obicei nu sunt patogeni,
dar pot cauza infecii grave la bolnavii gravi, imunocompromii i la cei
cu dispozitive invazive.
Exist multe specii de enterococi, dar majoritatea infeciilor sunt cauzate de Enterococcus faecium i Enterococcus faecalis. Enterococii rezisteni la glicopeptide sunt rezisteni la antibioticele din clasa glicopeptidelor (vancomicina i teicoplanina) i sunt cunoscui i sub denumirea de enterococi rezisteni la vancomicin (VRE).
Urmtoarele persoane sunt la risc crescut de infecie cu VRE:
Persoane care au fost tratate anterior cu vancomicin sau cu alte antibiotice timp ndelungat.
Persoane spitalizate, n special cu tratament antibiotic de lung
durat.
Imunocompromii (pacienii din secii de terapie intensiv, oncologie, transplant).
Persoane care au suportat diferite intervenii chirurgicale, cum
ar fi chirurgia abdominal sau toracic.
Persoane cu dispozitive medicale inserate pentru o durat de
timp, cum ar fi cateterele centrale venoase sau urinare.
Persoanele colonizate cu VRE.
171
171
171

Tuberculoza13-17
Tuberculoza (TB) este o boal cauzat de Mycobacterium tuberculosis;
aceast bacterie face parte din complexul M. tuberculosis, care include
M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum. Tuberculoza e o boal cu localizare n principal pulmonar, dar care poate afecta orice organ sau care poate evolua la infecie generalizat.
TB are o perioad lung de incubaie, putndu-se croniciza i existnd
riscul de reactivare. TB se transmite prin picturi nucleosoli, eliminate
de ctre persoanele cu boal pulmonar activ n timpul tusei i care
pot rmne suspendate n aer perioade ndelungate de timp. Bacteriile
sunt inhalate n plmni i se multiplic n alveole; doza infectant este
mic. Dup ptrunderea n organism, M. tuberculosis poate disemina
ctre oricare alte organe. Persoanele infectate cu bacilii TB nu dezvolt
neaprat boala.
Localizarea la nivelul plmnilor e cea mai obinuit (TB pulmonar).
Alte localizri obinuite sunt: pleura, sistemul nervos central, sistemul
limfatic, sistemul genito-urinar, oasele i articulaiile. TB cu alt localizare dect cea pulmonar este denumit TB extrapulmonar i nu e
contagioas.
Conform datelor OMS fiecare persoan cu TB, dac nu este tratat, va
infecta n medie ntre 10-15 persoane pe an. TB primar este de obicei
asimptomatic i doar n 10% din cazuri progreseaz spre boala manifest clinic. n celelalte 90% din cazuri, TB poate s rmn n form
latent pentru muli ani i s se reactiveze n condiii de imunitate
compromis, cu apariia TB secundare. 50% dintre persoanele cu TB
clinic manifest, dac nu sunt tratate, decedeaz n 5 ani, 25% se vindec spontan i 25% rmn infectante.
Factorii de risc pentru dobndirea TB sunt:
Boli imunodeprimante, cum sunt cancerul sau infecia cu HIV.
Contact apropiat cu o persoan cu TB activ.
ngrijirea pacienilor cu TB activ.

172
172
172

Condiii aglomerate de locuit sau de munc: nchisori, cmine de


ngrijire, adposturi pentru oamenii strzii, n care sunt persoane cu TB activ.
Accesibilitate redus la sistemul de sntate.
Consumul de alcool sau droguri.
Cltorie n zone n care TB este endemic.
Populaia provenind din zonele n care TB este endemic.
Anumite medicamente utilizate n tratamentul artritei reumatoide.
Clostridium difficile11,18-19
Clostridium difficile (C. difficile) e o bacterie care formeaz spori, cu
rspndire larg n sol i n tractul intestinal al animalelor. Sporii sunt
rezisteni la cldur, uscciune i ageni chimici. Acest lucru i permite
microorganismului s supravieuiasc uor n mediu.
Pn la 3% din adulii sntoi sunt colonizai cu C. difficile.
n mediul de spital sporii supravieuiesc foarte bine.
C. difficile este recunoscut acum ca un microorganism care determin infecii asociate ngrijirilor medicale, de obicei asociat
cu administrarea unui tratament antibiotic.
Tabloul clinic este variat de la colonizare asimptomatic la diaree de gravitate variabil i pn la colit pseudomembranoas
care poate periclita viaa.
Infecia cu C. difficile apare de obicei cnd flora intestinal normal este
distrus de antibiotice. Microorganismul produce toxine care determin inflamaia colonului cu apariia diareei i adesea afecteaz pacienii
care au boli foarte grave. Diagnosticul se pune prin detectarea microorganismului i a toxinelor acestuia n probe de scaun.
Unitile sanitare sunt un mediu ideal cu indivizi receptivi i cu condiii favorabile pentru transmiterea microorganismului. Principalul factor de risc pentru dobndirea infeciei cu C. difficile este administrarea
antibioticelor, n special a cefalosporinelor de generaia III, dei aproape toate antibioticele au fost implicate. Studiile arat c limitarea utilizrii antibioticelor implicate a dus la reducerea numrului de infecii cu
C. difficile. Ali factori de risc sunt:

173
173
173

Vrsta, n special peste 65 de ani, pacienii vrstnici cu alte boli


de fond sunt la mare risc.
Pacienii care au fost supui la intervenii chirurgicale gastrointestinale/ cu manipulare a tractului gastrointestinal.
Cei cu instituionalizri de lung durat n spitale sau n cminele de ngrijire sau cu ali factori care mresc receptivitatea la
infecie.
Dac pacientul prezint diaree abundent, necontrolabil sau
exploziv, riscul transmiterii infeciei cu C. difficile la ali pacieni din imediata apropiere crete semnificativ.
Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (ex. Lansoprazol).
Modul de transmitere poate fi de la pacient la pacient, prin minile i/
sau uniformele personalului medical sau prin elementele de mediu, n
special dac nu se respect standarde nalte de curenie i dezinfecie.
Curenia i dezinfecia necorespunztoare a echipamentelor utilizate
de pacieni cum sunt plotile, fotoliile mobile cu olie pentru toalet i
grupurile sanitare crete riscul rspndirii n mediu, de aceea este extrem de important ca aceste operaiuni s se efectueze corect.
Gastroenteritele virale Norovirusuri14-15,20-21
Norovirusurile, numite iniial virusuri Norwalk-like, aparin familiei
Caliciviridae. Virusul Norwalk a fost identificat n 1969 n Norwalk, Ohio,
unde a cauzat o izbucnire epidemic printre elevi i cadre didactice.
Norovirusurile au devenit o problem important de sntate public, cauznd izbucniri epidemice nosocomiale, cu afectarea unui numr mare de
pacieni i personal, mpiedicnd desfurarea corespunztoare a activitii
medicale. Gastroenteritele virale cauzate de norovirusuri sunt numite i
vrsturi de iarn, deoarece majoritatea izbucnirilor epidemice apar n
lunile de iarn, fiind ns posibile pe tot parcursul anului.
Infecia cauzat de norovirusuri determin manifestri clinice uoare,
cu durata ntre 12-60 de ore i este autolimitat. Simptomele includ
greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree i cefalee; pot fi prezente
toate aceste simptome, sau numai unele dintre ele.

174
174
174

Perioada de incubaie e relativ scurt, cu apariia simptomelor la 10


50 de ore dup momentul infectant. Perioada de contagiozitate este de
la apariia simptomelor i pn la 48 de ore dup dispariia acestora. Se
presupune c imunitatea se instaleaz postinfecios, dar cu durat de
numai cteva luni.
Norovirusurile se transmit pe cale fecalo-oral, n principal de la persoan la persoan, dar i prin alimente contaminate. Se presupune c
transmiterea se poate face i prin particulele de virus care ajung n aer
n timpul perioadelor de vrsturi. Doza infectant este mic, ceea ce
face ca rata de atac la cei expui la virus s fie mare (~50% la pacieni
i ~25% la personal) n izbucnirile epidemice nosocomiale.
Criteriile Kaplan* (descrise mai jos) sunt utile pentru a determina dac
o izbucnire epidemic cu simptomatologie de gastroenterit poate fi de
cauz viral:
Apariia brusc a simptomelor, de obicei dup o incubaie de 15-50 de
ore*.
Durata medie a bolii: 12-60 de ore*.
Prezena vrsturilor n 50% din cazuri*.
Coproculturile sunt negative pentru patogeni bacterieni*.
Simptomele sunt prezente att la personal, ct i la pacieni.
Rata de atac i rata de atac secundar sunt mari.
Mai mult de jumtate din cazuri prezint greuri, dureri abdominale i peste o treime prezint stare de ru, subfebriliti, mialgii i cefalee.
Virusuri cu transmitere sanguin11,22-24
Virusurile cu transmitere sanguin sunt virusuri pe care anumite persoane le poart n snge i care pot cauza mbolnviri grave la
anumite persoane i manifestare clinic uoar sau asimptomatic la
alte persoane. Virusurile se pot transmite la alt persoan, indiferent
dac purttorul prezint sau nu semne de boal.
Cel mai mare interes l prezint urmtoarele virusuri transmisibile prin
snge:

175
175
175

Virusul hepatitei B (VHB), virusul hepatitei C, care pot cauza hepatit;


Virusul imunodeficienei umane (HIV) care cauzeaz sindromul de imunodeficien dobandit (SIDA), afectnd
sistemul imun.
Transmiterea acestor virusuri apare cnd sngele sau alte produse biologice de la o persoan contaminat ptrund n organismul unei persoane receptive, de exemplu:
Prin contact sexual;
Prin partajarea acelor de sering la consumatorii de droguri IV;
Prin accidente cu expunere la snge (de exemplu: nepturi, tieri cu obiecte ascuite contaminate cum sunt acele,
instrumentele sau sticla);
Prin transfuzii de snge;
Transmitere perinatal: transmiterea poate surveni nainte de natere, n timpul naterii sau prin alptare la sn.
Personalul medical este supus riscului de expunere ocupaional prin:
Expunere percutan (nepturi, tieri cu obiecte ascuite contaminate, cum sunt acele, instrumentele)
Expunere prin pielea care prezint leziuni (tieturi, escoriaii,
afeciuni cutanate ca de exemplu eczema)
Expunerea mucoaselor (conjunctival, bucal)
Hepatitele virale
Hepatita este o inflamaie a ficatului, care poate fi cauzat de mai multe
virusuri, dintre care cele mai importante sunt: virusul hepatitei A, B, C,
D i E. Hepatitele A i E se transmit n principal pe cale fecalo-oral, nu
induc starea de purttor i nu prezint risc semnificativ de transmitere
prin snge.

176
176
176

Hepatita B
Prevalena infeciei cu VHB variaz n diferitele pri ale lumii, dar este
mai mare n rile n curs de dezvoltare, unde copiii se infecteaz frecvent de la mame. Evoluia clinic a infeciei cu VHB este variabil i imprevizibil, de la forme inaparente pn la forme fulminante de hepatit i deces.
Perioada de incubaie este variabil, ntre 45-180 de zile. Simptomele
care pot fi prezente includ: stare de ru, grea, scderea poftei de
mncare, disconfort abdominal, artralgii, urin nchis la culoare, scaune decolorate i icter. Perioada de vindecare poate dura pn la 6 luni
i unele cazuri prezint post-viral depresie i oboseal.
n infeciile subclinice, majoritatea persoanelor nu prezint simptome
sau n cel mai ru caz prezint senzaie de oboseal, stare de ru sau
depresie inexplicabil. Acetia sunt contagioi i au anse mai mari s
devin purttori cronici. Infecia poate s rmn nedetectat.
Infecia cronic apare cnd antigenul HBs (AgHBs) este nc detectabil
n snge dup 6 luni. Toi purttorii cronici sunt posibile surse de infecie. Riscul portajului cronic poate crete n condiii de imunitate compromis. Exist probabilitatea progresiei spre afectare hepatic permanent i alte afeciuni grave hepatice, cum sunt ciroza hepatic sau
cancerul hepatic.
Hepatita C
VHC este principala cauz a hepatitelor posttransfuzionale cunoscute
anterior ca hepatite nonA-nonB. VHC se transmite predominant prin
snge i screening-ul de rutin al donatorilor de snge a fost introdus
pentru a preveni transmiterea. Ea are de asemenea prevalen crescut printre consumatorii de droguri IV, la care se rspndete rapid prin
partajarea acelor.
Perioada de incubaie variaz ntre 2 sptmni i 6 luni, iar faza acut
a hepatitei C este adesea asimptomatic sau uoar. Dac progreseaz
spre boala cronic, progresia este de obicei lent i cel mai comun
simptom este oboseala. Se estimeaz c 75% dintre persoanele infectate dezvolt infecie cronic, multe dintre acestea dezvoltnd boal hepatic cronic cu risc de progresie spre ciroz sau cancer.
177
177
177

Nu exist vaccin disponibil mpotriva hepatitei C. Transmiterea infeciei cu VHC prin alptare nu a fost demonstrat i se pare c nu exist
dovezi care s sugereze c alptarea crete incidena transmiterii infeciei la copil, care rmne la un nivel relativ sczut de 4% att la copiii
alptai, ct i la cei alimentai artificial, cu excepia situaiei n care
sunt prezente fisuri / ragade la nivelul mameloanelor.
Hepatita D
Virusul hepatitei D (VHD) era cunoscut anterior sub numele de agentul
Delta i este un virus defectiv, care necesit prezena VHB pentru real izarea infeciei i a replicrii. De aceea, VHD se ntlnete numai la persoanele infectate deja cu VHB sau la persoanele care se infecteaz cu
ambele virusuri simultan. Hepatita acut cauzat de VHD este de obicei
grav i pacienii cu dubla infecie VHB i VHD de obicei dezvolt boal
rapid progresiv.
Virusul imunodeficienei umane (HIV)
Virusul imunodeficienei umane e un retrovirus, care afecteaz rspunsul imun al organismului la infecie i la afeciuni maligne. O persoan
infectat cu HIV poate prezenta iniial o boal acut, urmat de o perioad asimptomatic, dei anticorpii fa de virus pot fi detectai n
snge. Persoanele cu infecie HIV pot rmne asimptomatice mai muli
ani. Afectarea sistemului imun crete ansele apariiei infeciilor oportuniste i a cancerelor.
Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA) este diagnosticat cnd
o persoan cu infecie HIV dezvolt una sau mai multe condiii clinice
considerate revelatoare. Acestea includ: o gam larg de infecii oportuniste (de exemplu: pneumonia cu Pneumocystis carinii - PPC), anumite cancere (de exemplu sarcom Kaposi) i condiii patologice considerate a fi induse nemijlocit de HIV (de exemplu encefalopatia HIV).

178
178
178

Controlul i atitudinea n cazul infeciilor


Precauii de izolare*
S. aureus

Izolarea este necesar pentru tulpinile rezistente la antibiotice.

Streptococ
hemolitic de
grup A

Izolarea este necesar minim 24 de


ore de la administrarea antibioticului adecvat.
Izolarea este necesar pentru tulpinile rezistente la antibiotice.

Bacili Gramnegativi

Enterococi
rezisteni la
glicopeptide
(GRE)

Izolarea este necesar pentru tulpinile rezistente la antibiotice.

C. difficile

Izolarea este necesar pn cnd au


trecut cel puin 48
de ore de la dispariia diareii.

Curarea i
dezinfecia mediului*
Curare i dezinfecie obinuit a
mediului i a echipamentelor, cu
atenie deosebit
n zonele n care se
acumuleaz praful.
Curare i dezinfecie obinuit
a mediului i a
echipamentelor.

Alte informaii
utile

Curare i dezinfecie obinuit


a mediului i a
echipamentelor,
cu atenie deosebit n zonele n
care este prezent umezeala.

Se transmite uor
ntre pacieni cu
dispozitive invazive; minile i
echipamentele
trebuie curate
i dezinfectate
dup intervenia
la fiecare pacient
Pot supravieui
pe lenjerie dac
nu este splat la
temperatur corespunztoare.

Curare i dezinfecie obinuit


a mediului i a
echipamentelor,
cu atenie deosebit n zonele n
care se acumuleaz praful.
Curare i dezinfecie obinuit
cu soluie
clorigen , cu
atenie deosebit
n grupurile sani179

S. aureus poate
supravieui perioade ndelungate, n special n
praf.

Antisepticele pe
baz de alcool
pentru mini nu
omoar sporii,
minile trebuie
splate cu ap i

tare i la obiectele atinse frecvent


de pacieni cum
sunt mnerele
uilor.

spun (potenial
de rspndire a
sporilor chiar n
cazurile asimptomatice).
Personalul medical ar trebui s
poarte mti faciale cu sistem de
filtrare nalt;
dac aceste mti
nu sunt disponibile, atunci trebuie purtate mti
chirurgicale n
timpul procedurilor care provoac
tuse.

Tuberculoza

Izolarea este necesar pentru pacienii


cu TB pulmonar (de
obicei pn cnd
pacientul a primit
dou sptmni de
tratament, dar poate
fi mai ndelungat n
cazurile
multirezistente).

Curare i dezinfecie normal


a mediului i
echipamentelor.

Virusuri cu
transmitere
sanguin

Izolarea nu este
necesar dect n
cazul n care pacientul prezint hemoragii necontrolate.
Izolarea este necesar pn cnd diareea i vrsturile
au disprut de cel
puin 48 de ore.

Zonele stropite
cu snge trebuie
dezinfectate i
curate imediat
cu soluie
clorigen.
Curare i dezinfecie obinuit
cu soluie
clorigen, cu
atenie deosebit
n grupurile sanitare i la obiectele atinse frecvent
de pacieni cum
sunt mnerele
uilor.

Gastroenteritele virale

n izbucnirile epidemice este util


restricionarea
accesului personalului, vizitatorilor i a altor pacieni, pentru limitarea transmiterii
infeciei.

*Mai multe informaii despre izolarea, curarea i dezinfecia mediului


se gsesc n capitolele 4 i 11.

180
180
180

Bibliografie
1. Department of Health (1995) Hospital Infection Control: Guidance on the
Control of Infection in Hospitals prepared by the Hospital Infection
Working Group of the Department of Health and Public Health Laboratory
service.
2. Health Protection Agency (2012) Infections A-Z; Staphylococcus aureus.
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Staphyl
ococcusAureus/ last accessed 17.11.12
3. Health Protection Agency (2008) Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infection (PVL-SA) in
England
4. Hirji and Nankoosing (2011) Pathogens Important to Infection Prevention
and Control. The Basic Concepts. Chapter 8
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter8.pdf last accessed
17.11.12
5. Coia J E, Duckworth JG, Edwards D I, Farrington M, Fry C, Humphreys H,
Mallaghan C, Tucker D R (2006) Guidelines for the control and prevention
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare
facilities for the Joint Working Party of the British Society of Antimicrobial
Chemotherapy, the Hospital Infection Society, and the Infection Control
Nurses Association. Journal of Hospital Infection 6:Supplement:S1-S44
6. Coella R, Glynn J R, Gasper C, Picazo J J, Fereres J (1997) Risk factors for
developing clinical infection with MRSA amongst hospital patients initially
only colonised with MRSA, Journal of Hospital Infection 37:pp.39-46.
7. Centers for disease control and prevention (2012) Group A Streptococcus
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/groupastreptococcal_g.ht
m last accessed 17.11.12
8. Weinstein RA (1991) Epidemiology and control of nosocomial infections in
adult intensive care units. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):179-84.
9. Health Protection Agency (2012) Infections A-Z; ESBL
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/ESBLs/
last accessed 17.11.12
10. Tucker D (2011) Infectious Agents, Fundamental Aspects of Infection
Prevention and Control. Quay Books.
11. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd Edition, Balliere
Tindall
12. Centers for Disease Control and Prevention (2012) Vancomycin-resistant
enterococci (VRE) in healthcare settings
http://www.cdc.gov/HAI/organisms/vre/vre.html last accessed 17.11.12
13. Department of Health (1996). The Interdepartmental Working Group on
Tuberculosis: The Prevention and Control of Tuberculosis in the United
181
181
181

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Kingdom : Recommendations for prevention and control of Tuberculosis at


Local Level
Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D, Williams R, Ed. (2001) Medical
Microbiology. Second edition. Mosby Publishers Limited
Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Weinbert J (2001) Communicable
Disease Control Handbook Blackwell Science Ltd
World Health Organization (2004) Tuberculosis, Fact sheet 104
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en
Jones J, Herbert J, Watson J (1999) Strategies for the management of
difficult to treat patients with tuberculosis. Communicable Disease and Public Health 4(3) 230-231
Department of Health and Health Protection Agency (2008) Clostridium
Difficile infection: How to deal with the problem. DH: London
Cunningham R, Dial S. (2008) Is over-use of proton pump inhibitors
fuelling the current epidemic of Clostridium difficile-associated diarrhoea?
Journal of Hospital Infection. 70, 1-6
Cowden J (2002) Winter vomiting. British Medical Journal 3234:249-250
Communicable Disease Review (CDR) Weekly (2004) 47(14)
Szucs G, Matson D (2005) Calcivirus (Norovirus) in the hospital
environment. Reviews in Medical Microbiology. 16(2):39-47
Denton A, Berry C (2011) Protective Measures, Fundamental Aspects of
Infection Prevention and Control. Quay Books.
Benenson, A (1995) Control of Communicable Diseases Manual. 16th
Edition, American Public Health Association, Washington, DC
CDR Morbidity and Mortality Weekly Report (1998) Recommendations for
Prevention and Control of Hepatitis C virus (HCV) Infection and HCVrelated Chronic Disease

182
182
182

183
183
183

184

CAPITOLUL 11
PRECAUII DE IZOLARE

CHRISTINE BERRY I CAROLE HALLAM


Introducere
Obiectivul acestui capitol este concentrat asupra precauiilor de
izolare, ce sunt acestea, cum i de ce sunt aplicate n mediul de ngrijire
a sntii. n secolele XIX i XX muli pacieni cu boli infecioase
precum tuberculoza (TBC) sau variola au fost ngrijii n spitale de Boli
Infecioase. Ca reacie la caracterul n schimbare
al ngrijirilor i
terapiilor din domeniul sanitar, cum ar fi dezvoltarea antibioticelor,
aceste spitale sunt din ce n ce mai rare.
n cadrul spitalelor pot exista sectoare de boli infecioase dar muli
pacieni cu afeciuni infecioase sunt ngrijii astzi n mediul de spital
general, cu aplicarea anumitor precauii n scopul minimizrii riscului
transmiterii afeciunii de care sufer ctre ceilali pacieni.
Nu face parte din obiectivul acestui capitol discutarea practicilor de izolare
n cadrul spitalelor specializate, dar ne vom concentra asupra practicilor
de izolare n cadrul mediului general de spital i ceea ce implic ele. n acest
capitol se vor cuta rspunsuri la urmtoarele ntrebri:
De ce sunt necesare precauiile de izolare?
Ce sunt precauiile de izolare?
Cine ar trebui s fie izolat?
Sunt precauiile de izolare eficiente?
Factori ce trebuie luai n considerare?
De ce sunt necesare practicile de izolare?
Pentru c o afeciune sau un microorganism potenial patogen s fie
transmis n mediul spitalicesc, este necesar prezena a trei elemente:
sursa (sau rezervorul) de agent infecios; o gazd receptiv cu o poart
de intrare propice pentru agentul incriminat i o cale de transmitere a
185
185
185

agentului patogen. Pentru minimizarea riscului transmiterii, izolarea


unui pacient de obicei ntr-o camer cu un singur pat, care poate sau
nu s dispun de o anticamer, respectiv flux controlat al aerului
urmrete ntreruperea transmiterii potenialului agent patogen ntre
pacieni i/sau personalul medical.
Ministerul Sntii al Marii Britanii precizeaz: Plasarea corect i la
timp a pacienilor contagioi (suspeci sau confirmai) n camere cu un
singur pat poate fi foarte eficient n reducerea numrului total de pacieni
infectai; deasemenea, aceasta poate diminua riscul colonizrii la ali
pacieni din secie/compartiment. Practicile de izolare pot fi de asemenea
aplicate i n interiorul unor zone din cadrul seciilor / compartimentelor;
acest procedeu este denumit izolare n cohort. Prin intermediul unor astfel
de msuri este posibil controlul asupra rspndirii i reducerea impactului
unor infecii precum cele cu Staphylococcus aureus meticilino rezistent,
Clostridium difficile i alte infecii asociate ngrijirilor de sntate.
Rezumnd, precauiile de izolare sunt aplicate n scopul reducerii
riscului transmiterii microorganismelor de la un pacient infectat sau
colonizat unei gazde susceptibile.
Transmiterea microorganismelor
Exist variate ci prin care microorganismele se rspndesc pentru a
gsi o nou gazd. Cea mai obinuit cale de transmitere este contactul.
Alte ci de transmitere pot include picturile i aerul.
Contactul direct este transferul fizic realizat ntre suprafeele corporale
ale unui pacient infectat sau colonizat i o gazd receptiv. Aceasta se
poate realiza ntre pacieni sau ntre pacieni i personalul medical,
respectiv invers, ntre personalul medical i pacieni, atunci cnd se
efectueaz manevre sau activiti de ngrijire a pacienilor.
Contactul indirect implic nterpunerea ntre surs i gazda susceptibil a unui obiect intermediar, cum ar fi instrumentar contaminat,
mediul sau echipamentele de spital precum noptierele, plotile sau
sptarul patului.
Picturile sunt generate de ctre pacientul surs prin tuse, strnut,
vorbit sau cntat precum i n timpul unor proceduri intervenionale
186
186
186

precum bronhoscopia. Transmiterea are loc cnd picturile care conin


microorganismele generate de o persoan infectat sunt propagate pe
distane scurte n aer i se depun pe conjunctiv, mucoasa nazal sau
oral, la nivelul gazdei.
Transmiterea aerian se produce fie prin diseminarea aerosolilor (mici
particule reziduale de picturi evaporate care conin microorganisme
ce rmn n suspensie pentru perioade mai lungi de timp), fie prin
inhalarea particulelor de praf coninnd agentul infecios.
Tabel 1

Cine ar trebui izolat? - Sugestii

Pacieni confirmai sau suspeci a fi infectai sau colonizai cu un


microorganism multirezistent.
Pacieni care sunt internai cu simptomatologie de diaree i/sau
vrsturi de cauz neprecizat sau care dezvolt o astfel de
simptomatologie pe parcursul internrii.
Toate cazurile suspecte sau confirmate de TBC pulmonar care
au ntrerupt tratamentul specific de mai mult de 2 sptmni,
nu sunt compliani la terapia tuberculostatic sau sunt suspeci
de a avea forme de tuberculoza multidrogrezistent (MDR).
Pacieni transferai din alte spitale.
Pacieni care necesit izolare n scop protector.
Pacieni cu simptomatologie sugestiv pentru grip.
Pacieni cu erupie cutanat sau febr de cauz neprecizat.
Pacieni suspeci de o boal contagioas precum rujeola,
varicela sau meningita.
Criteriile de izolare trebuie sa fie n acord cu protocoalele locale, motiv
pentru care lista din tabelul 1 nu este obligatorie.
Ce sunt precauiile de izolare?
Precauiile de izolare includ precauiile standard i precauiile adiionale
pentru condiii specifice. Precauiile standard (cunoscute anterior sub
numele de precauii universale) ar trebui aplicate pentru ngrijirea
tuturor pacienilor indiferent de stausul lor infecios cunoscut. 5 Acest
187
187
187

concept reduce riscul stigmatizrii pacienilor cu o infecie cunoscut i


reduce riscul de infecie de la pacienii care pot fi purttori asimptomatici
ai unui microorganism infecios sau al unei boli infecioase. Precauiile
standard includ igiena minii; folosirea echipamentului de protecie
individual; depozitarea, folosirea i prelucrarea corect a lenjeriei folosite;
nlturarea corect a rezidurilor; manevrarea i depozitarea corect a
instrumentarului ascuit folosit i decontaminarea mediului i
instrumentarului. Mai multe informaii privind precauiile standard sunt
prezentate n capitolul 3.
n mod obinuit se definesc dou tipuri de izolare: izolarea sursei i
izolarea de protecie. Izolarea sursei poate fi aplicat cnd un pacient
este suspect sau confirmat cu o boal infecioas, este purttor
(colonizat) sau are o infecie cu un microorganism multirezistent.
Izolarea sursei mai este cunoscut i ca izolare standard sau izolare
respiratorie. Izolarea de protecie urmrete protejarea pacientului
fa de riscul dobndirii unei infecii.
n interiorul mediului spitalicesc izolarea poate nsemna ngrijirea
pacientului n cadrul unui sector de izolare; izolarea pacientului ntr-o
singur camer la nivelul unei secii/compartiment principal sau
gruparea (izolarea) mai multor pacieni care pot fi colonizai sau infectai
cu acelai microorganism n cadrul unei anumite zone din secie. Alte
precauii de izolare pot include purtarea mtilor i/sau vizoarelor;
precauii specifice trebuie respectate conform regulamentelor locale
referitoare la estimarea riscului afeciunii unui anumit pacient.
Sunt citate mai multe tipuri de clasificare a precauiilor de izolare, dar
majoritatea situaiilor care necesit izolare ntr-un spital cu profil
general fac parte de regul din una dintre urmtoarele trei categorii:
izolare standard, izolare respiratorie i izolare de protecie.

188
188
188

Tabel 2: Tipuri de izolare


Izolare standard
Utilizat n cazul pacienilor suspeci sau
confirmai ca fiind bolnavi sau purttori ai unui
agent patogen multirezistent sau cauzator de
infecii intestinale.
Izolare
Utilizat n cazul unor infecii respiratorii
respiratorie
specifice cum ar fi: gripa, TBC, varicela.
Izolare
Utilizat la pacienii imunocompromii cu
de protecie
vulnerabilitate crescut fa de infecii de la ali
pacieni, vizitatori, personal sau mediu
spitalicesc.
Tipurile de izolare enumerate mai sus nu sunt atotcuprinztoare:
unele afeciuni pot necesita msuri specifice; se recomand efectuarea
unei estimri a riscului pentru fiecare caz n parte i aplicarea
msurilor n concordan cu regulile i regulamentele locale.
Tabel 3: Metode utilizate n izolarea standard
Semnalizarea
Pe ua camerei de izolare trebuie pus semnul
corespunzator.
Ua
Ua camerei de izolare trebuie meninut nchis.
Igiena
Minile trebuie decontaminate nainte de intrare i
minilor
dup ieirea din camera de izolare indiferent dac
sunt purtate mnuile de unic folosin.
oruri
orurile de material plastic de unic folosin vor fi
purtate de tot personalul care intra n camera de
izolare. orurile de plastic se vor ndeprta n
interiorul camerei.
Mnui
Mnuile de unic folosin vor fi purtate la contactul
direct cu pacientul; cnd exist contact cu
sngele/fluidele biologice ale pacientului; cnd sunt
pansate plgi sau cnd se manipuleaz orice articole
contaminate. Mnuile de unic folosin se
ndeparteaz n interiorul camerei.
Masca i/sau
Nu sunt necesare, de regul, dar vor fi purtate n
protecia
cursul procedurilor cu risc mare de generare de
ochilor
picturi de snge sau fluide biologice care pot
contamina ochii sau mucoasele, de ex. n timpul
aspiraiei nazofaringiene sau la pacienii supui
189
189
189

fizioterapiei n zona toracic.


Nu sunt necesare.

Bonete i
botoei
Echipamentele n camer vor fi introduse numai echipamente
medicale
eseniale. Echipamentul va fi de unic folosin sau
destinat unui singur pacient. n cazul folosirii
echipamentului reutilizabil, acesta se va dezinfecta
dup utilizare cu un dezinfectant clorigen.
Material
Toat lenjeria va fi considerat contaminat, se va
moale
colecta individual ntr-un sac nchis n interiorul
camerei i se va transporta spre spltorie - depozitul
de lenjerie murdar.
Secreii,
Vor fi tratate drept deeuri infecioase i se vor
excreii
elimina cu precauie pentru a preveni o contaminare
consecutiv.
Vesela i
Utilizarea obiectelor de unic folosin nu este
tacmurile
obligatorie, dar vesela i tacmurile utilizate vor fi
splate n soluie de apa fierbinte i detergent, de
preferat n maina de splat vase.
Documente i Vor fi pstrate n afara camerei.
adnotri
Deeurile
Deeurile generate sunt colectate ca reziduri cu
caracter infecios n recipient nchis ermetic naintea
scoaterii din camera de izolare.
Curenia
Dup terminarea izolrii toate suprafeele din camer
general
incluznd cadrul patului, salteaua, butoanele, mnerele
etc., vor fi dezinfectate cu o soluie dezinfectant
clorigen. Perdelele i lenjeria de pat vor fi splate.
Adaptat dup Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trusts
Isolation Policy7
Izolarea respiratorie va include toate practicile izolrii standard
prezentate n tabelul anterior, cu adugarea obligativitii purtrii
mtilor faciale. Mtile pot fi valoroase ca mijloace de protecie
mpotriva transmiterii aeriene dei exist puine argumente stiinifice
n favoarea eficacitii acestora.
Exist dou tipuri importante de mti care pot fi purtate n scopul
190
190
190

izolrii: masca simpl chirurgical sau masca cu filtru de particule tip


FFP3. Ultima se indic a fi purtat n cazul TBC multidrogrezistent,
sindromului respirator acut sever (SARS), i n cazul procedurilor
posibil generatoare de aerosoli la pacienii cu gripa cu tulpina
pandemica H1N1. n cazul purtrii mtilor FFP3 se recomand
testarea dimensiunii potrivite.

Tabel 4: Echipament de protecie personal pentru ngrijirea


pacienilor cu grip pandemic9
Intrarea n mediul Procedurile
pacientului, inclusiv de aerosoli
contactul apropiat
Igiena minilor

Da

Da

Mnui

Da

Da

ort de plastic*

Da

Da

Masc
facial Da
chirurgical

Nu

Masc FFP3

Nu

Da

Protecia ochilor

Nu

Da

generatoare

*se va purta un halat n locul orului dac exist riscul murdririi


ample a echipamentului sau se anticipeaz contactul pielii cu snge sau
fluide biologice.

Organizaia Mondial a Sntii sugereaz c echipamentul de


protecie personal s fie echipat i dezechipat ntr-o anumit ordine,
astfel nct s previn contaminarea personalului precum i
rspndirea consecutiv a infeciei, vezi tabelul 5.

191
191
191

Tabel 5: Ordinea mbrcrii i dezbrcrii echipamentului de


protecie personal10
mbrcarea
protecie

echipamentului

de Dezbrcarea echipamentului de
protecie

Dup splarea minilor


echipamentul de protecie
personal va fi mbrcat n
urmtoarea ordine:
or sau halat

Echipamentul de protecie
personal va fi dezbrcat n
urmtoarea ordine:
Mnui
or
Dup scoaterea orului i
mnuilor se va face splarea
minilor
Protecia ochilor (dac a
fost necesar)
Masc (dup ieirea din
camer)
Repetarea splrii minilor

Masc
Protecia ochilor (dac este
necesar)
Mnui

Semnalizarea vizibil a uii camerei de izolare este recomandat


pentru informarea personalului, n special a personalului de pe alte
sectoare i a vizitatorilor, privind necesitatea unor precauii speciale.
Mai jos este oferit un exemplu.

192
192
192

Un exemplu de semnalizare a uii camerei de izolare.


193

Izolarea pacienilor pe grupuri (cohorte)


Dac este depit capacitatea camerei, poate fi aplicat ngrijirea pe
grupuri a pacienilor care au aceleai microorganisme sau care manifest simptomatolgie infecioas similar, ex. diaree, vrsturi. Aceast
decizie trebuie discutat cu medicul curant sau cu Echipa de prevenire
i control a infeciilor. Dac se grupeaz pacienii (cohorta), zona n
care pacienii sunt separai trebuie s rmn nchis ct mai mult
timp posibil pentru a realiza separarea fizic de ceilali pacieni,
reducnd astfel riscul infeciei ncruciate.
Trebuie efectuat semnalarea corespunztoare a zonei. Acolo unde este
posibil, se va aloca personal special pentru ngrijirea pacienilor izolai
pe grupuri.
Ventilaia cu presiune negativ a ncperilor
Ventilaia cu presiune negativ este folosit pentru a realiza un nivel
nalt de control prin crearea unei presiuni mai sczute n camera
izolat astfel nct, la deschiderea camerei particulele potenial
infectante s nu prseasc camera datorit presiunii mai mari din
coridorul adiacent. Astfel se dilueaz numarul particulelor infecioase
transmisibile prin aer i se asigur extragerea n exteriorul cladirii a
fluxurilor de aer din camer.
Presiunea negativ n camera izolat se creaz prin asigurarea faptului
c aerul extras de ctre ventilaia din camer depete cantitativ aerul
introdus n camer cu ua i ferestrele nchise, pentru a pstra
diferena de presiune i direcia fluxului de aer. 1 Aceast metod de
izolare este recomandat pentru bolile foarte contagioase sau infeciile
cu risc mare cum ar fi tuberculoza multidrogrezistent.11
Stabilirea prioritilor privind necesitile de izolare
Trebuie dezvoltat i utilizat o metod de evaluare local a riscului
pentru a ajuta la stabilirea prioritilor privind necesitile pentru
izolare. Pacienii ar trebui izolai cnd riscul fa de ceilali pacieni
este mai mare dect riscul anticipat pentru fiecare pacient.

194
194
194

Tabel 6: Factori care trebuie luai n considerare la stabilirea prioritilor privind necesitatea izolrii7
Secia n care este ngrijit pacientul este clasificat ca avnd
risc crescut? Zonele de risc crescut sunt acele zone unde sunt
ngrijite gazde receptive; astfel de zone pot include:
o Secii de ortopedie
o Uniti de terapie intensiv
o Uniti de terapie intensiv pediatric
o Secii de oncologie i hematologie
o Sectoare de ari
Care este microrganismul sau boala asociat?
Pacientul are antecedente de infecii cu microorganisme
multirezistente?
Care este calea de transmitere a microorganismului?
Efectele psihologice ale izolrii asupra pacienilor
Izolarea pacienilor n camere cu un singur pat poate avea efecte
neplcute asupra unor pacieni, incluznd depresie i agravare.6
Izolarea unui pacient l scoate pe acesta dintr-un mediu n care el este
dispus s acorde i s primeasc sprijin de la ceilali pacieni. Bryan i
colaboratorii12 a observat c vizitele membrilor personalului la
pacienii ngrijii n camere single sunt mai reduse la numr; ca urmare,
izolarea pacienilor nu numai c reduce contactul cu ali pacieni, dar
reduce i
interaciunea cu membrii personalului. Sigurana poate
reprezenta o problem pentru pacienii izolai n camere speciale.
Datorit dispunerii camerei lor, ei nu vor putea fi la fel de bine
observai ca i pacienii din restul seciei care tind s fie mai vizibili
pentru personal, ceilali pacieni sau vizitatori i care pot atrage mult
mai uor atenia n caz de nevoie. Prin contrast, unul din avantajele
izolrii este conferirea unui grad mai mare de intimitate. 13
Davies si colaboratorii14 au facut un studiu care a urmrit efectele
psihologice asupra pacienilor izolai i au descoperit c se dezvolt
nivele semnificativ mai mari de anxietate i depresie printre pacienii
izolai dect n grupul de control. Ei au tras concluzia c ghidurile de
control a infeciilor privind izolarea pacienilor ar trebui s ia n
considerare efectele psihologice ale izolrii asupra pacienilor. Ei au
195
195
195

observat c n multe cazuri, pacienii plasai n izolatoare au avut puin


timp la dispoziie s se pregateasc i au resimit o oarecare pierdere a
capacitii de a alege i a controlului. Dei cea mai bun rezolvare este
de a explica pacientului necesitatea izolrii i de a-i aloca suficient timp
acestuia s pun ntrebri, este destul de dificil pentru personal s fac
acest lucru n realitate. Aceasta este demnonstrat de un studiu realizat
de Newton i colaboratorii13 unde doar 4 din cei 19 pacieni chestionai
au neles motivele pentru care sunt pui n izolare.
Considerentele etice pot reprezenta o problem cteodat: n anumite
situaii apare necesitatea ca un pacient care este colonizat sau are o
infecie cu un microorganism multirezistent s fie izolat singur ntr-o
camer. Necesitatea izolrii pacientului din punctul de vedere al
prevenirii i controlului infeciilor poate intra n conflict, de exemplu,
cu nevoia de a caza singur n camer un pacient care este extrem de
slab sau pe moarte.
Izolarea pacienilor care sunt purttori sau au o infecie cu un
microorganism multirezistent este o situaie care are efecte pozitive i
negative att asupra pacienilor ct i a personalului.
Concluzii
Necesitatea izolrii i eficiena precauiilor de izolare pot fi puse n
discuie i sunt mult discutate n literatura de specialitate. Totui,
experiena din Danemarca trebuie menionat: la sfritul anilor 1960,
bacteriemiile cu MRSA constituiau circa 30% din toate infeciile
sangvine cu Staphylococcus aureus la nivel naional.15 Danemarca a
iniiat un Protocol Naional i l-a adoptat n 1988. Implementarea
Protocolului a rezultat ntr-o reducere a prevalenei bacteriemiilor
MRSA la mai puin de 5%, valoare la care s-au meninut mai bine de 20
de ani.
Protocolul includea plasarea pacienilor colonizai sau infectai cu
MRSA n camere de izolare; utilizarea mtilor, mnuilor i halatelor
la intrarea n camerele de izolare; screeningul pacienilor care au fost
transferai dintr-o alt ar care are o rat mare de prevalen a MRSA;
screeningul membrilor personalului i tratamentul att al pacienilor
ct i al personalului depistai ca purttori sau care au avut o infecie
cu MRSA. ntr-un studiu s-a observat c rata de transmitere a MRSA s-a
196
196
196

redus de aproximativ 16 ori cnd pacienii purttori sau infectai cu


MRSA au fost ngrijii n izolare de contact. 15
Pentru sprijinirea personalului n dezvoltarea unui nalt standard de
ngrijire i pentru reducerea ratelor infeciilor, este necesar
disponibilizarea unor resurse adecvate incluznd faciliti de tipul
camerelor de izolare i echipamente precum i o combinaie ntre
personal suficient i competene profesionale corespunztoare.
Cost-eficiena aplicrii unor astfel de protocoale trebuie msurat,
totui n compensarea acestor costuri pot fi puse n balan costurile
economice
privind infeciile asociate ngrijirilor de sntate,
consecinele poteniale asupra pacienilor i familiilor acestora,
numrul de mori poteniali prevenibili i reducerea riscului
transmiterii infeciei ctre ali pacieni sau membri ai personalului.

197
197
197

Bibliografie

1. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd Edition, Balliere


Tindall
2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (2007) Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
3. Wigglesworth N, Wilcox M H. (2006) Prospective evaluation of hospital
isolation room capacity. Journal of Hospital Infection 63: 156- 161.
4. Department of Health (2007), Saving Lives: reducing infection, delivering
clean and safe care. Department of Health: London.
5. Damani N(2003). Manual of Infection Control Procedures. 2nd Edition.
London: Greenwich Medical Media,
6. Horton R, Parker L. (2002) Informed Infection Control Practice. 2nd Edition.
London: Churchill Livingstone
7. Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust (2012) Isolation
Policy. www.chft.nhs.uk
8. Denton A, Berry C (2011) Protective Measures, Fundamental Aspects of
Infection Prevention and Control. Quay Books
9. National Health Service (2009) Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. A
summary of the guidance for infection control in healthcare settings.
www.dh.gov.uk
10. World Health Organisation (2007) Infection Prevention and control of
epidemic and pandemic-prone acute respiratory disease in health care.
www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_6c.pdf
11. National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) Tuberculosis:
Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis and Measures for its
Prevention and Control; London.
12. Bryan C S et al. (2007) The Ethics of Infection Control: Philosophical
Frameworks. Infection Control and Hospital Epidemiology 28: 9: 1077 1084.
13. Newton J T et al. (2001) Patients perceptions of Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of
source-isolated patients. Journal of Hospital Infection 48: 275 280.
14. Davies H, Rees J. (2000) Psychological effects of Isolation Nursing (1):
mood disturbance. Nursing Standard 14: 28: 35 38.
15. Boyce JM et al. (2004) Do Infection Control Measures work for Methicillinresistant Staphylococcus aureus? Infection Control and Hospital
Epidemiology 25: 5: 395 401.
198
198
198

199
199
199

200

CAPITOLUL 12
ANTIBIOTICE I PRESCRIEREA CORECT
DR. ANUPAMA RAJGOPAL

Antibioticele reprezint una dintre cele mai semnificative contribuii


ale tiinei moderne. Acestea sunt substane care distrug sau mpiedic
dezvoltarea microorganismelor cum ar fi bacteriile, fungii sau protozoarele.1 Introducerea antibioticelor n practica medical a dus la scderea semnificativ a mortalitii cauzat de infecii precum pneumonia pneumococic i meningita meningococic, ultima avnd o rat a
mortalitii de pn la 80% n era preantibioticelor2. Pe lng tratarea
infeciilor dobndite n comunitate, antibioticele au dus la mbuntirea siguranei privind rezultate interveniilor chirurgicale i de transplant din spitale i alte instituii de asisten med ical.3
Revoluia antibioticelor dateaz de la nceputul anilor 1940 cnd
Howard Florey i colegii si au continuat s lucreze la penicilin (care a
fost iniial descoperit de Alexander Fleming) i au transfo rmat-o ntrun antiinfecios major. nainte de aceasta, Paul Erlich, deseori numit
printele chimioterapiei a nceput s lucreze cu arsenic i colorani
pentru a trata infeciile cu protozoare (trypanosomiasa, malaria) i a
stabilit bazele pentru descoperirea sulfamidelor.
Prima clasificare a bacteriilor se bazeaz pe proprietatea lor de colorare, care le mparte n dou grupe: Gram-pozitive i Gram-negative. Bacteriile numite Gram-pozitive au o membran celular i un strat gros
de material al peretelui celulei (peptidoglican) aezat n afara me mbranei. n contrast, bacteriile Gram-negative au o membran celular,
un strat relativ subire de peptidoglican i a poi o membran exterioar.
Diferenele structurale majore au drept rezultat diferite modele de
sensibilitate la ageni antibacterieni deoarece nveliurile exterioare
ale bacteriilor afecteaz accesul la locurile unde acestea i exercit a ctivitatea. Prin urmare, fiecare grup de bacterii este de obicei vulnerabil

201
201
201

doar la aciunea unei game limitate de ageni antibacterieni i au rezisten nnscut (adic natural) la aciunile altora.
Antibioticele antibacteriene pot fi mprite n 4 clase principale:4
Inhibitori ai sintezei peretelui celular bacterian
Inhibitori ai sintezei proteice bacteriene
Inhibitori ai sintezei acidului nucleic
Inhibitori ai membranelor
Inhibitori ai sintezei peretelui celular bacterian
Principalele grupe de antibiotice care interfereaz cu sinteza peretelui
celular sunt antibioticele betalactamine i glicopeptide.
Betalactaminele: Acestea includ penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii i aztreonamul. Ali compui care conin inelul betalactamic sunt
acidul clavulanic, sulbactamul i tazobactamul. Acestea nu au o activitate
antibacterian prea mare, dar sunt inhibitori ai betalactamazelor. Ei
sunt folosii n combinaie cu ali ageni betalactamici pentru a forma
compui stabili mpotriva bacteriilor productoare de enzime care
hidrolizeaz betalactaminele (betalactamaze).
Glicopeptidele: Acestea sunt vancomicina i teicoplanina. Sunt mol ecule mari care nu pot penetra membrana exterioar a bacteriilor Gram
negative, deci spectrul lor de activitate este limitat la bacteriile Gram
pozitive.
Inhibitori ai sintezei proteice bacteriene
Acetia includ aminoglicozidele (streptomicina, gentamicina, amikacina,
tobramicina), cloramfenicolul, tetraciclinele, acidul fusidic, macrolidele (eritromicina, claritromicina), lincosamidele (clindamicina), streptograminele
(quinopristin-dalfopristina), mupirocina i oxazolidinonele (linezolid).

202
202
202

Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici bacterieni


n acest grup sunt: quinolonele (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina,
ofloxacina, moxifloxacina si acidul nalidixic), rifampicina i nitroimidazolii
(metronidazol, tinidazol). Nitroimidazolii au un spectru foarte larg de activitate, acoperind bacterii, protozoare i helmini. Metronidazolul este medicamentul de elecie pentru infeciile cauzate de bacteriile anaerobe.
Trimetoprimul inhib indirect sinteza acidului nucleic prin inhibarea metabolizrii acidului folic necesar sintezei acidului nucleic.
Antibiotice care afecteaz funcia membranei celulare
Acestea sunt polimixinele (polimixina B, colistina). Ele au activitate antibacterian mpotriva celor mai multe bacterii Gram-negative cu excepia speciilor de Proteus. Cnd sunt folosite sistemic, acestea au o toxicitate considerabil, ns interesul pentru colistin a reaprut n ultimii ani
datorit rspndirii bacteriilor Gram-negative multi-rezistente incluznd Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumanii. Daptomicina
este o lipopeptid semisintetic nou, care acioneaz pe membrana bacteriilor Gram-pozitive. Schema de administrare este foarte convenabil,
cu o doz pe 24 de ore i este activ mpotriva microorganismelor rezistente cum este Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) i
enterococi vancomycino-rezisteni (VRE).
Principii de tratament al infeciilor
n alegerea antibioticului potrivit pentru tratamentul unei infecii, trebuie luai n considerare civa factori. Acetia includ cauza probabil
sau sigur a infeciei, sensibilitatea sa la antibiotice (sau presupusa
sensibilitate) i un numr de factori de gazd ca localizare a infeciei,
alergiile la antibiotice, vrst, funcia renal i hepatic, graviditatea.
Rezistena bacterian
Rezistena bacterian poate fi definit fie genotipic (bacteria posed
anumite elemente de rezisten), fie fenotipic (bacteria poate supravieui i crete peste un anumit nivel de al unor antibiotice n laborator)

203
203
203

sau clinic (bacteriile se pot multiplica n organismul uman n prezena


concentraiilor antibiotice care pot fi atinse n timpul tratamentului).
Ee cul n a rezolva o infecie cu ajutorul primei cure de tratament antibiotic poate nsemna c infecia se rspndete, se agraveaz i este
mai dificil de tratat cu urmtorul antibiotic care este ncercat.
Rezistena intrinsec: rezistena natural a bacteriei la anumite antibiotice.
Rezistena dobndit: bacteria n mod normal sensibil a devenit rezistent ca urmare a adaptrii datorate modificrilor genetice.
Multipla rezisten: corespunde rezistenei unei bacterii la mai multe
antibiotice. Pentru pacienii infectai cu aceste microorganisme exist
un numr limitat de opiuni terapeutice. Exemple de bacterii multirezistente comune sunt MRSA, VRE, Enterobacteriaceae productoare
de
beta-lactamaze cu spectru larg (ESBL) (ex. Escherichia coli i
Klebsiella pneumonia) i Pseudomonas aeruginosa multiplu-rezistent.
Rezistena poate fi un fenomen natural. Cnd este utilizat un antibiotic,
bacteriile care pot rezista antibioticului respectiv au o ans de supravieuire mai mare dect cele sensibile. Bacteriile sensibile sunt omorte sau inhibate de un antibiotic, rezultnd o presiune selectiv pentru supravieuirea tulpinilor bacteriene rezistente.
Dei o anumit parte a rezisten ei este natural, nivelul actualmente
mai crescut de bacterii antibiotico-rezistente este atribuit utilizrii excesive i abuzului de antibiotice. n anumite ri i pe internet, antibioticele pot fi achiziionate fr prescripie medical. Pacienii i administreaz uneori antibiotice fr a fi necesar, pentru a trata afeciuni
virale, cum este guturaiul.
Rezistena dobndit poate aprea pe dou ci: 1) prin mutaii genetice sau 2) prin ctigarea rezistenei de la o alt bacterie. 6
Mutaiile, schimbri spontane rare ale materialului genetic bacterian,
se presupune c apar la circa 1 la un milion 1 la zece milioane de celule. Diferite tipuri de mutaii produc tipuri diferite de rezisten. Unele
mutaii ajut bacteria s produc substane chimice eficiente (enzime)
care inactiveaz antibioticele, n timp ce altele elimin inta celular pe
204
204
204

care o atac antibioticele. Altele nchid porile folosite de antibiotice


pentru a ptrunde n celula bacterian, sau declaneaz mecanisme de
pompare care export antibioticul napoi n afara celulei astfel nct nu
i va mai a tinge inta vreodat.
Bacteriile pot ctiga gene de rezisten la antibiotice de la alte bacterii
pe mai multe ci. Prin parcurgerea unui proces simplu de alipire numit
conjugare, bacteriile pot transfera material genetic de la o bacterie la
alta, inclusiv gene care codific rezistena la antibiotice ( prezente pe
plasmide i transpozoni). Virusurile reprezint un alt mecanism pentru
trecerea caracteristicilor de rezisten ntre bacterii (transducie). Caracteristicile de rezisten ale unei bacterii sunt mpachetate n poriunea cefalic (capul) a virusului. Acesta le injecteaz n orice bacterie
nou pe care o atac. De asemenea, bacteriile au abilitatea de a acumula
ADN gol, liber, din mediul lor nconjurtor (transformare).
Bacteriile care dobndesc gene rezistente, fie prin mutaie spontan fie prin
schimburi de material genetic cu alte bacterii, au capacitatea de a rezista la
unul sau mai multe antibiotice. Pentru c bacteriile pot acumula mai multe
asemenea rezistene n timp, pot deveni rezistente la mai multe clase diferite de antibiotice. Acestea se numesc bacterii multiplu rezistente.
Rspndirea rezistenei la antibiotice
Genetic, rezistena la antibiotice se rspndete prin popula iile bacteriene att vertical, cnd noile generaii motenesc genele rezisten ei
la antibiotice, ct i orizontal, cnd bacteriile mpart sau schimb
poriuni din materialul lor genetic cu alte bacterii. Transferul orizontal
de gene poate aprea chiar ntre populaii bacteriene de specii diferite.
n mediu, rezistena la antibiotice se rspndete pe msur ce bacteriile nsi se mut dintr-un loc n alt loc; bacteriile pot cltori transportate cu avionul, apa, vntul. Oamenii pot trece bacteriile rezistente de la
unul la altul, de exemplu prin tuse sau contactul cu minile nesplate.
Folosirea antibioticelor n Europa
Marea majoritate a consumului uman de antibiotice are loc n comunitate (n afara spitalelor). Cu toate acestea, utilizarea antibioticelor n
spitale este un factor principal de rspndire a bacteriilor antibiotico205
205
205

rezistente responsabile de infeciile asociate procesului de ngrijiri medicale. n ultimii zece ani a existat o cretere a consumului de antibiot ice n comunitate n ntreaga Uniune European (EU), dar situaia variaz mult de la o ar la alta. Date recente ale reelei de supraveghere europene a consumului de antibiotice (ESAC-Net) 7 arat c, la fel ca n
anii anteriori, n 2010 a existat o diferen de 3,5 ori ntre rile cu cel
mai mic consum de antibiotice (Estonia) i rile cu cel mai mare consum de antibiotice n comunitate (Grecia). Penicilinele au fost cel mai
folosit grup de antibiotice n comunitate n toate rile uniunii. n sectorul spitalicesc, penicilinele au fost deseori, dar nu ntotdeauna, cele
mai folosite. Proporia consumului de cefalosporine i alte betalactamine (inclusiv carbapenemii) a fost n general mai mare n sectorul spitalicesc dect n comunitate.
Consumul de carbapenemi a crescut semnificativ n rile din EU/Aria
economic european din 2007 pn n 2010. 15 din 19 ri cu date
disponibile au raportat o cretere a consumului n aceast perioad.
Carbapenemii reprezint o linie major de antibiotice de ultim or
pentru tratarea infeciilor cu bacterii Gram-negative multirezistente la
antibiotice, ca K. pneumoniae i E. coli.
Creterea rezisten ei antimicrobiene
Exist o corelaie direct ntre folosirea antibioticelor i dezvoltarea
rezistenei la antibiotice. De la apariia primelor tulpini rezistente la
penicilinele antistafilococice, MRSA s-a rspndit n ntreaga lume i
este endemic n spitalele din Marea Britanie. Folosirea glicopeptidelor
(vancomicina i antibioticele nrudite) a provocat apariia VRE. Recenta
apariie a bacteriilor Gram-negative rezistente la cefalosporine i
carbapenemi provoac o ngrijorare deosebit. Bacteriile care produc
ESBL sunt rezistente la cefalosporine. Infeciile ca pneumonia
nosocomial i infeciile tractului urinar cauzate de E. coli i Klebsiella
multirezistente productoare de ESBL s-au nmulit n ultimii 10 ani. n
ultimii ani au fost izolate bacterii productoare de enzime care inactiveaz carbapenemii (carbapenamaze). Aceste bacterii sunt rezistente
la carbapenemi i multe alte antibiot ice, limitnd numrul de opiuni
terapeutice. Bacteriile productoare de carbapenamaze deja sunt larg
circulante n ri ca Grecia i Israel. n Marea Britanie din 2008 -2009a
206
206
206

nceput s creasc numrul de cazuri de E. coli i Klebsiella rezistente


la carbapenem,. Cea mai frecvent ntlnit carbapenamaz este New
Delhi metalo-betalactamaza (NDM), frecvent rspndit pe subcontinentul indian.
Rezistena la antibiotice n Europa
Datele reelei de supraveghere europene a rezistenei la antibiotice
(EARS-Net) publicate n 20128 arat o cretere paneuropean a rezi stenei antimicrobiene n rndul patogenilor Gram-negativi supravegheai (E. coli, K. pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa), n timp ce
apariia rezistenei ntre patogenii Gram-pozitivi (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium i Enterococcus
faecalis) pare s se fi stabilizat sau chiar sczut n unele ri. Cele mai
alarmante date privind rezistena antimicrobian n Europa sunt cele
ce privesc rezistena combinat (rezistena la cefalosporine de generaia a treia, fluoroquinolone i aminoglicozide) a tulpinilor de E. coli i K.
pneumoniae. Pentru ambii patogeni, mai mult de o treime din rile raportoare au declarat creterea tendinei de rezisten combinat de-a
lungul ultimilor patru ani. Aceasta nseamn c pentru unii pacieni cu
infecii amenintoare de via au rmas puine opiuni terapeutice, de
ex. carbapenemii. Oricum, din 2010, rezistena la carbapenemi a crescut n unele ri, agravnd i mai mult situaia.
Pentru P. aeruginosa, rezistena multipl este comun, cu 15% din tulpinile izolate rezistente la cel puin trei din clasele antimicrobiene supravegheate. n contrast, procentele de MRSA continu s scad sau s
se stabilizeze n cele mai multe ri europene. Aceasta se datoreaz
probabil eforturilor fcute n controlul infeciilor, igiena minilor i
politicile privind administrarea antibioticelor din spitalele acestor ri,
aa cum demonstreaz datele din Slovenia, Fran a i Marea Britanie.
Oricum, MRSA rmne o prioritate pentru sistemele publice de sntate, cci procentul MRSA a rmas peste 25% n opt din 28 de ri, mai
ales n sudul i estul Europei. Pentru mai multe combina ii de substane
antimicrobiene-ageni patogeni, de ex. fluoroquinolone - rezistena la
E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa i MRSA, exist un gradient evident nord-sud n Europa. n general sunt raportate procente mai mici
de rezisten n nord i procente mai mari n sudul Europei. Aceste d i207
207
207

ferene geografice pot reflecta diferene n practicile de control a infeciilor i de folosire a antibioticelor n rile raportoare.
Povara economic i uman a rezisten ei la antibiotice
Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor (ECDC) i
Agenia European pentru Medicamente (EMEA)9 au realizat n 2007
un raport bazat pe un studiu asupra anumitor microorganisme rezistente izolate din hemoculturi din baza de date a EARRS 10. Acest raport
a confirmat c MRSA a fost cel mai frecvent ntlnit organism patogen
multiplu-rezistent n Uniunea European n 2007. Oricum, suma infeciilor datorate bacteriilor Gram-pozitive antibiotico-rezistente (mai
ales MRSA i Enterococcus faecium vancomicino-rezistent) a fost comparabil cu cea a infeciilor datorate bacteriilor Gram-negative antibiotico-rezistente (E. coli i K. pneumoniae rezistente la cefalosporine de a
treia generaie i P. Aeruginosa carbapenem-rezistent). n total, se estimeaz c n 2007 aproximativ 25.000 de pacieni au murit din cauza
unei infecii datorate unuia din microorganismele antibiotico-rezistente selectate n acest raport. Dou treimi din aceste decese au fost
cauzate de infecii datorate bacteriilor Gram-negative. n plus, aceste
infecii au dus la aproximativ 2,5 milioane de zile de spitalizare suplimentare, provocnd anual cheltuieli suplimentare n sntate i pie rderi n productivitatea muncii de 1,5 miliarde .
Infeciile cu Clostridium difficile (ICD) i folosirea antibioticelor
C. difficile este o bacterie anaerob Gram-pozitiv care cauzeaz simptome
ce se ntind de la diaree la inflamaia amenintoare de via a colonului
(denumit colit pseudo-membranoas). Este cea mai important cauz de
diaree intraspitaliceasc i afecteaz frecvent pacienii vrstnici spitalizai
i care primesc antibiotice cu spectru larg. Transmiterea C. difficile poate fi
de la pacient la pacient, prin minile contaminate ale personalului medical
sau prin contaminarea mediului nconjurtor.
Impactul ICD asupra ngrijirilor de sntate moderne este semnificativ.
n termenii costului, se traduce n 5.000-15.000 pe caz n Marea
Britanie i 1,1 miliarde $ pe an n Statele Unite. Acceptnd c populaia Uniunii Europene este de 457 milioane de locuitori, ICD poate pro208
208
208

voca costuri poteniale pentru Uniune de 3.000 milioane pe an. Este


de ateptat ca aceast sum aproape s se dubleze n urmtoarele patru decade.11
n ultimii 10 ani au fost raportate incidene crescute ale ICD n Canada12,
SUA i Europa, cu evoluie mai grav, mortalitate crescut i mai multe
complicaii. Aceast virulen crescut a fost asociat parial cu rspndirea
tulpinilor fluoroquinolono-rezistente aparinnd ribotipului PCR 027. Utilizarea prealabil de antibiotice (mai ales fluoroquinolone i cefalosporine)
a fost un factor de risc important i prescrierea antibioticului potrivit a devenit esenial pentru a controla aceast cretere a ICD.
Controlul rezistenei la antibiotice
Cele dou arii majore pentru administrarea, controlul i prevenirea
rezistenei la antibiotice n spitale sunt:
Folosirea adecvat a antibioticelor.
Prevenirea transmiterii ncruciate a microorganismelor antibiotico-rezistente. Aceasta include igiena minilor, izolarea pacienilor i screening-ul. Acestea sunt tratate n Capitolul 10.
Folosirea adecvat a antibioticelor
OMS (Organizaia Mondial a Sntii) definete folosirea adecvat a
antibioticelor ca fiind folosirea cost-eficient a antibioticelor, care maximizeaz efectul terapeutic clinic n timp ce minimizeaz att efectele
toxice secundare administrrii antibioticului ct i dezvoltarea rezi stenei la antibiotic.
Aproape 50% din folosirea antibioticelor n spitale este presupus a fi
inadecvat. Folosirea greit a antibioticelor poate include oricare din
urmtoarele aspecte:
Antibioticele se prescriu fr a fi necesare.
Administrarea antibioticelor este ntrziat la pacienii septici.
Este prescris un antibiotic nepotrivit.
Sunt prescrise n doze sau pe durat neadecvate.
Antibioticul nu este corelat cu rezultatele microbiologice disponibile.

209
209
209

n mai 2005 ECDC a fost fondat, sub direciunea Parlamentului i Co nsiliului European. Referitor la rezistena antimicrobian, aceast organizaie dorete s:
Identifice i menin reele de laboratoare de microbiologie de
referin.
Dezvolte supravegherea epidemiologic pentru a identifica i
evalua riscurile care apar la adresa sntii din cauza bolilor
infecioase.
Comunice informaii obiective, de ncredere i uor accesibile
publicului i persoanelor aflate n posturi de decizie privind b olile infecioase relevante pentru sntate.
ECDC a stipulat n raportul epidemiologic pe 2008 15 c ameninarea
cea mai important n Europa este cea a bolilor produse de microorganisme care au devenit rezistente la antibiotice n fiecare an aproximativ trei milioane de persoane n Uniunea European dobndete o
infecie asociat ngrijirilor de sntate i din acetia mor circa 50.000.
Legat de aceasta, anumite ri europene (Marea Britanie, Danemarca,
Suedia, Olanda i altele) au acum agen ii naionale care efectueaz rapoarte anuale care detaliaz incidena rezistenei antimicrobiene, tendinele n folosirea antimicrobienelor pentru oameni i animale i st udii care examineaz legtura dintre folosirea antimicrobienelor i rezistena antimicrobian.
Controlul rezistenei antimicrobiene n spitale: ghidul antibioticelor
Ghidul antibioticelor este descris n mod uzual ca fiind un program care
asigur un sprijin pentru alegerea, dozarea, calea de administrare i
durata antibioterapiei.16 Este o component cheie a oricrei politici de
prevenire i control a infeciilor. De asemenea include folosirea educaiei continue, a auditurilor pentru antibioterapie i a supravegherii r ezistenei antimicrobiene locale pentru a informa pe cei care le prescriu
i a promova prescrierea adecvat a antibioticelor.
Ministerul Sntii din Marea Britanie a publicat un rezumat al celor
mai bune practici pentru prescrierea antibioticelor n 2007. 17 Ideea
central a studiului este c orice organizaie de ngrijire a sntii trebuie s aib o politic de prescriere a antibioticelor i o strategie pe ntru implementarea acesteia. Trebuie s existe un formular pentru introducerea antibioterapiei i un ghid pentru tratamentul i profilaxia
210
210
210

antibiotic. Folosirea antibioticelor cu spectru larg i a celor asociate cu


risc crescut de infecii cu C. difficile (cefalosporine, quinolone, peniciline cu spectru larg i clindamicin) trebuie restrns. Decizia de a pre scrie un antibiotic trebuie s fie justificat clinic, documentat i aliniat
politicii organizaiei respective. Toate antibioterapiile trebuie reevaluate zilnic. Profilaxia antibiotic chirurgical trebuie limitat la doze
unice dac acest lucru nu contravine politicii organizaiei.
Pachetul de ngrijiri privind antibioticele
n 2009 Ministerul Sntii (Anglia) a dezvoltat o schi pentru un pachet
de ngrijiri privind antibioticele (numit Intervenie de Impact nalt) pentru a contura o abordare sigur i ra ional a prescrierii de antibiotice n
instituiile de ngrijiri de sntate. Acesta a fost revizuit i din noiembrie
2011 nlocuit de ndreptarul Rezistena antimicrobian i infeciile asociate
ngrijirilor de sntate (ARHAI) sub titlul ncepe nelept apoi focalizeaz.18 Elementele cheie sunt descrise n tabelul 1.
Tabel 1
ncepe nelept:
Nu ncepe antibioterapia n absena manifestrilor clinice ale
infeciei bacteriene.
Dac exist dovezi/suspiciuni de infecie, folosete ghidurile i
protocoalele locale pentru iniierea prompt i eficient a antibioterapiei.
Documenteaz n foaia de medicaie i de observaie: indicaia clinic , durata sau data reevalurii, calea de administrare i doza.
Efectueaz mai nti culturi.
Prescrie doze unice de antibiotic pentru profilaxia chirurgical,
n situaiile n care antibioticele s-au dovedit eficiente
Apoi focalizeaz:
Revizuiete diagnosticul clinic i nevoia de a continua admini strarea antibioticului la 48 de ore i ntocmete un plan clar de
aciune Decizia de prescriere a antibioticului.
Cele cinci opiuni ale Deciziei de prescriere a antibioticului sunt:
Oprete, Treci de pe I.V. pe oral, Schimb, Continu i Terapia
antibiotic parenteral pentru pacientul externat (OPAT).
211
211
211

Este esenial documentarea clar n notele medicale ale revizuirilor i deciziilor medicale consecutive.
ECDC a lansat o Zi de informare privind antibioticele care este o iniiativ anual european de sntate public, avnd loc n 18 noiembrie, pentru a atrage atenia publicului larg despre pericolul pentru
sntatea public a rezistenei la antibiotice i nevo ia de folosire prudent a antibioticelor. Scopul major este de a educa i informa pacien ii
i personalul sanitar despre folosirea adecvat a antibioticelor i importana prevenirii apariiei rezistenei la antibiotice.

212
212
212

Bibliografie
1. Mossialos E et al. Policies and incentives for promoting innovation in
antibiotic research. World Health Organization 2010, on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies.
2. Finch R. Innovation drugs and diagnostics. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 2007; 60: i79i82.
3. Swartz MN. Bacterial Meningitis-a view of the past 90 years. New
England Journal of Medicine 2004; 351(18):1826-8.
4. Greenwood D. Antimicrobial Chemotherapy. Fourth Edition. Oxford:
Oxford University Press; 2000.
5. Andersson D. The ways in which bacteria resist antibiotics (background document) Seminar on the Global Threat of Antibiotic
Resistance. In: Exploring Roads Towards Concerted Action, Uppsala,
Sweden, 5-7 May 2004. Available from: URL:
http://www.reactgroup.org
6. Levy, S. The Antibiotic Paradox: How Misuse of Antibiotics Destroys
their Curative Powers. Perseus; Cambridge, 2002.
7. Adriaenssens N et al. European Surveillance of Antimicrobial
Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (19972009). Journal of Antimicrobial agents and Chemotherapy 2011; 66
Suppl 6:vi3-12.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial
resistance surveillance in Europe 2011. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
Stockholm: ECDC; 2012.
9. The bacterial challenge: time to react. A technical report by the joint
ECDC/EMEA working group, 2009.
10. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS).
EARSS Annual Report 2007. Bilhoven, The Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008. Available from:
http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm6155933.pdf
11. Kuijper E.J. Tull P. Emergence of Clostridium difficile-associated
disease in Canada, the United States of America and Europe. Background document on behalf of the European Study Group for
213
213
213

Clostridium difficile (ESGCD) and European Centre for Disease


Prevention and Control (ECDC) 2006.
12. Pepin, J., Valiquette, L., Alary, M. E., Villemure, P., Pelletier, A., Forget,
K., Pepin, K. & Chouinard, D. Clostridium difficile associated
diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing
pattern of disease severity. Canadian Medical Association Journal
2004:171; 466472.
13. World Health Organization. Global Strategy for Containment of
Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO, 2001. Available from: URL:
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/drugresist
/en/EGlobal_Strat.pdf
14. Wise R, Hart T, Cars O et al. Antibiotic resistance. British Medical
Journal 1998; 317: 60910.
15. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Annual
Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe.
Stockholm, Sweden: ECDC, 2008. Available from
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0812_SUR_An
nual_Epidemiological_Report_2008.pdf
16. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr et al. Infectious Diseases Society
of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America
guidelines for developing an institutional program to enhance
antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007: 44(2);
159177.
17. Department of Health. Antimicrobial prescribing- A summary of best
practice. Saving Lives: Reducing infection, delivering clean and safe
care. London: Her Majestys Stationery office (HMSO); 2007.
18. Department of Health Advisory Committee on Antimicrobial
Resistance and Healthcare Associated Infection (ARHAI).
Antimicrobial Stewardship: Start SmartThen Focus Guidance for
antimicrobial stewardship in hospitals (England).
http://www.dh.gov.uk/prod_consumdh/groups/dh_digitalassets/d
ocuments/digitalasset/dh_131181.pdf (03 March 2013, date last
accessed).

214
214
214

CAPITOLUL 13
IGIENA ALIMENTELOR I APEI
SANDRA MOGFORD

Obiectiv
n acest capitol vor fi abordate cteva din msurile de control necesare pentru a furniza instituiilor de sntate alimente i ap (inclusiv ghea) sigure
din punct de vedere calitativ. De asemenea, vor fi trecute n revist cteva
dintre principalele boli infecioase care au legtur cu alimentele i cu apa.
n cadrul acestui capitol vor fi fcute referine la puternica Agenie Britanic pentru Sigurana Alimentelor, ale crei standarde privitoare la
alimente provin de la nivelul Uniunii Europene.
Obiectivul didactic
La finalul acestui capitol, vei nva:
Principalele infecii cu transmitere prin intermediul apei i alimentelor.
Cinci repere ctre alimente mai sigure. 1
Cele mai bune practici de prevenire a epidemiilor hidrice.
Principiile manipulrii n condiii de siguran a apei potabile.
Introducere
La nivelul aezmintelor de sntate au fost descrise epidemii de origine alimentar i toxiinfecii alimentare, afectnd att spitale pentru
pacienii acui ct i pentru pacienii cronici.
n anul 2008 n Barcelona, Spania a fost depistat un focar epidemic
nosocomial transmis prin alimente i cauzat de Klebsiella pneumoniae
productor de ESBL SHV1 i CTX-M-152
215
215
215

n Regatul Unit, Wall i colaboratorii3 au studiat un numr de 22 focare


de infecii cu transmitere prin intermediul alimentelor ajungnd la
concluzia c au fost implicate diferite forme de Salmonella spp.; transmiterea de la persoan la persoan a fost evideniat n dousprezece
focare, n opt situaii transmiterea a fost prin intermediul alimentelor
contaminate, iar pentru dou focare nu s-a putut preciza modul de
transmitere. Focare de infecie cu transmitere alimentar sunt nregistrate de asemenea i n instituii de cronici; Agenia pentru Protecia
Sntii din Regatul Unit a raportat n 2009 dou focare, unul cu
Clostridium perfringens care a afectat 28 de rezideni i un al doilea care a afectat opt rezideni, unde s-a izolat Salmonella enteritidis.4
n 5 focare de infecii cu transmitere alimentar raportate n spitalele
din regiunea Lazio, Italia, au fost implicate Salmonella spp5.
Cerinele de igiena alimentaiei aplicabile n industria alimentar sunt
stabilite prin reguli obligatorii emise la nivelul Uniunii Europene. Aceste reguli stabilesc principiile generale i cerinele legislaiei alimentare,
instituind Autoritatea European pentru Sigurana Alimentaiei i stabilind procedurile n ceea ce privete sigurana alimentului.6 Aceste reguli sunt cu larg aplicabilitate mergnd de la sigurana alimentaiei
pn la protecia consumatorului n relaia cu alimentele. Politicile i
directivele locale de igiena alimentaiei trebuie fcute disponibile, iar
personalul cu atribuiuni de manipulare a alimentelor trebuie instruit
n mod corespunztor.
Noiunea de igien nu trebuie luat n considerare numai prin prisma
manipulrii alimentelor, ci i n gestionarea apei i surselor de ap. Din
totalitatea potenialelor epidemii hidrice, legioneloza (Boala legionarilor) este probabil cea mai grav, cu un indice de fatalitate de 12%.
Legionella a fost descoperit iniial n 1976 n urma unui focar epidemic aprut n rndul participanilor la Convenia legiunii Americane.
ntre 1980 i 2008, un total de 233 de cazuri de legioneloz au fost confirmate n spitale, dintre acestea 151 au provenit dintr-un focar epidemic7, restul fiind cazuri sporadice.
ntr-o oarecare msur principiile referitoare la sigurana alimentelor
pot fi aplicate i la sigurana apei i a surselor de ap. S ncepem prin a
216
216
216

privi mai ndeaproape gestionarea n condiii de siguran a alimentelor.


Cinci reguli de baz pentru alimente mai sigure:
Pstrarea cureniei
Separarea alimentelor neprelucrate de cele gtite
Prelucrare minuioas
Pstrarea alimentelor la temperaturi de siguran
Utilizarea de ap necontaminat i materii prime proaspete
Pstrarea cureniei
Lucrtorii n domeniul sanitar implicai n prepararea, prelucrarea
i/sau servirea alimentelor ar trebui, nu numai s neleag noiunile
de baz n igiena alimentaiei, dar i s neleag c ei se pot constitui
n riscuri suplimentare n instituiile medicale. Deoarece personalul lucreaz n locuri unde microorganisme din fecale pot ajunge s contamineze minile, echipamentul de lucru i mediul n care lucreaz, riscurile contaminrii ncruciate a alimentelor este mare. Acesta constituie un risc pentru toi pacienii, iar cei al cror sistem imun este compromis secundar bolii, vrstei sau terapiei primite sunt foarte receptivi
la infecie.
Prevenirea contaminrii ncruciate se poate asigura prin igiena corespunztoare a minilor nainte de a intra n buctrie i nainte de a ncepe
pregtirea alimentelor sau servirea mesei. Igiena corespunztoare a minilor presupune pstrarea unghiilor tiate scurt, iar purtarea brrilor,
inelelor cu piatr i a lacului colorat de unghii trebuie interzis.8,9
n timpul preparrii i/sau servirii alimentelor trebuie purtat un or
curat, preferabil de unic folosin.8 Un oarecare beneficiu ar aduce
purtarea orurilor de diferite culori, fcnd mai uoar diferenierea
ntre activitile care implic igiena personal i cele ce implic igiena
alimentaiei.
Hainele pot s constituie una din cauzele principale ale contaminrii
ncruciate prin prisma faptului c bacteriile supravieuiesc n materia-

217
217
217

le umede. Halatele de unic folosin, care se arunc dup fiecare utilizare, vor elimina acest risc.8
Planificarea cureniei trebuie s stabileasc ce ar trebui curat, cum
trebuie fcut curenia, cu ce frecven i cine ar trebui s o fac. Totodat, principiul curenie din mers trebuie aplicat pentru a preveni
acumularea de resturi alimentare i vase nesplate n chiuvet.8
Splarea fructelor, zarzavaturilor i legumelor nainte de consum poate
reduce transmiterea bacteriilor prin alimente i care pot fi rspndite
de vectori precum roztoare, mute, gndaci i alte insecte.
Personalul medical trebuie s urmreasc apariia acestor duntori i
orice semne de activitate trebuie raportate contractorului local pentru
dezinsecie i deratizare sau trebuie urmate procedurile locale stabilite
pentru astfel de situaii.8 Gndacii de buctrie pot fi rezervor pentru
bacteriile patogene; n Taiwan, un studiu a evideniat c majoritatea
gndacilor din spitalele investigate erau purttori de bacterii, printre
care Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. i Proteus spp. i
c multe din aceste tulpini erau multirezistente. 10 ntr-o secie de
neonatologie din Africa de Sud, de la gndaci a fost izolat Klebsiella
pneumoniae.11 Suele de Klebsiella erau identice cu microorganismele
care colonizau i produceau mbolnvirea la sugari.
Tabelul 1
Condiii eseniale pentru asigurarea pstrrii cureniei1
Splai-v minile naintea manipulrii alimentelor, i de mai
multe ori n timpul preparrii acestora.
Splai-v minile dup ce ai fost la toalet.
Splai i dezinfectai toate suprafeele i echipamentele utilizate la prepararea alimentelor.
Protejai alimentele i zonele din buctrie de accesul insectelor,
roztoarelor i altor animale.

218
218
218

Separarea produselor brute (neprelucrate) de cele prelucrate


Separarea alimentelor n stare brut de cele gata de a fi servite este
esenial pentru prevenirea contaminrii ncruciate. Pe ct posibil,
alimentele neprelucrate trebuie depozitate ntr-un frigider separat.8 n
instituiile medicale exist riscul potenialei contaminri ntre alimentele aduse de acas de personal sau aparintori i pstrate n frigider
la un loc cu alimentaia pacienilor. Spitalele i centrele de ngrijire trebuie s aib proceduri interne i directive referitoare la aceste riscuri,
dar n absena acestor prevederi situaia trebuie evaluat i gestionat
cu grij ncercnd, cel puin, datarea si ambalarea individual corespunztoare a acestor alimente.
Tabelul 2
Aspecte eseniale pentru separarea alimentelor neprelucrate
de cele prelucrate1
Separai carnea crud, carnea de pasre, pete i fructe de
mare de alte alimente.
Folosii echipamente i ustensile (cuite i toctoare) separate pentru alimentele neprelucrate.
Depozitai alimentele n containere adecvate pentru a preveni contactul ntre alimentele crude i cele preparate.
Prelucrarea termic atent
Dei majoritatea personalului medical nu este implicat direct n pregtirea alimentelor, pot aprea situaii cnd trebuie s gteasc, posibil
legat de asistarea sau consilierea pacienilor aflai n proces de recuperare privind pregtirea alimentelor dup externarea acestora.8
Alimentele trebuie gtite cu grij i servite fierbini. n timpul prelucrrii
termice alimentele trebuie s depeasc temperatura de 63oC pentru a distruge bacteriile duntoare i apoi servite ct mai curnd posibil. Pstrarea
alimentelor n stare cald trebuie evitat, dar cnd nu exist alternativ ele
vor fi pstrate la o temperatur de minimum 63oC, pentru maximum 2 ore,
timp dup care vor trebui fie consumate, fie nlturate.8
219
219
219

Tabelul 3
Aspecte eseniale pentru prepararea termic complet1
Preparai termic alimentele complet inclusiv carnea, carnea
de pasre, oule, petele i fructele de mare.
Aducei alimentele precum supa i tocnia la fierbere pentru a v asigura c au atins 70oC. n cazul crnii de animal
sau de pasre asigurai-v c zeama de fierbere este incolor
i nu roz. n mod ideal, folosii un termometru de buctrie.
Renclzii complet alimentele pregtite termic.

Pstrarea alimentelor la temperaturi sigure


Pentru a fi pstrate n condiii de siguran, unele alimente trebuie pstrate la rece. n aceast categorie intr alimentele cu eticheta folosii
pn la data de...; alimentele gata preparate cum sunt iaurturile; alimente prelucrate termic, dar care nu se servesc imediat; i alte alimente care au indicaii pe etichete de pstrare n frigider.8
Alimentele rcite trebuie pstrate la cel mult 8oC. Pentru aceasta se recomand setarea temperaturii frigiderelor la 5o sau mai jos. nregistrarea temperaturilor frigiderelor sau congelatoarelor trebuie fcut zilnic. Alimentele care necesit congelare trebuie plasate n congelator ct
mai repede dup recepie. Alimentele congelate care au nceput s se
dezghee nu mai trebuie returnate n congelator. 8
Folosirea cuptoarelor cu microunde n oficiile alimentare ale spitalelor
nu este ncurajat datorit riscului de a fi utilizate la renclzirea alimentelor de ctre pacieni. Datorit distribuiei inegale a temperaturii
n interiorul alimentelor nclzite la microunde, exist un risc crescut
ca unele bacterii din aliment s nu fie distruse, ceea ce poate duce la
toxiinfecii alimentare.
Bacteriile se nmulesc cu precdere ntre 8oC i 60oC, interval cunoscut
drept zona de pericol. Pstrarea alimentelor sub i deasupra acestui
interval previne multiplicarea bacteriilor i menin astfel alimentele n
condiii de siguran.
220
220
220

Alimentele nu trebuie depozitate dincolo de termenul maxim de utilizare imprimat pe etichet.6,8 Verificarea zilnic a datei de expirare de
pe eticheta alimentelor este esenial, pentru a ne asigura c alimentele
expirate sunt nlturate.
Tabelul 4
Condiii eseniale pentru pstrarea alimentelor la temperaturi
sigure1
Nu pstrai alimentele gtite la temperatura camerei mai
mult de 2 ore
Refrigerai imediat toate alimentele gtite sau perisabile
(preferabil sub 5oC)
Pstrai mncarea gtit fierbinte la peste de 60oC nainte
de servire
Nu depozitai alimentele pentru perioad ndelungat nici
chiar n frigider
Alimentele congelate nu le decongelai la temperatura camerei

Utilizarea apei necontaminate i a materiilor prime proaspete


Fructele i legumele proaspete sunt parte esenial a dietei i drept
urmare se pot constitui n poteniale vehicule n transmiterea microorganismelor patogene n organismul uman. Muli contaminani microbieni sunt parte component a mediului nconjurtor astfel nct fructele
i legumele pot fi contaminate involuntar. 13
Aplicarea unor practici adecvate de igien n timpul producerii, transportului i prelucrrii va reduce la minimum contaminarea acestor
alimente. Practica splrii cu ap potabil a fructelor i legumelor
proaspete i apoi limpezirea lor tot cu ap potabil poate ajuta la eliminarea contaminanilor.13

221
221
221

Tabelul 5
Aspecte eseniale pentru utilizarea apei necontaminate i a materiilor prime proaspete1
Folosii ap necontaminat sau tratai-o pentru a o decontamina
Alegei alimente proaspete i ntregi
Alegei alimente care au fost prelucrate pentru a le face mai sigure, cum este laptele pasteurizat
Splai legumele i fructele, n special cnd sunt consumate
proaspete
Nu utilizai alimente dup depirea termenului de expirare
Persoanele care manipuleaz alimentele, inclusiv cei care servesc alimente preparate, trebuie s fie api de munc i s nu sufere de vreo
boal contagioas care ar putea contamina alimentele. Personalul medical i cei care manipuleaz alimentele ar trebui s nu se prezinte la
serviciu dac n ultimele 48 de ore au prezentat simptomatologie de tip
diaree i/sau vrsturi. Ei ar trebui s rmn la domiciliu i s revin
la serviciu dup 48 de ore de la dispariia simptomatologiei.8
Organizaia Mondial a Sntii pune la dispoziie o documentaie excelent, inclusiv afie, artnd tehnicile corecte de splare a minilor
folosind gel alcoolic sau ap i spun. 14 Aceste informaii se pot obine
cu uurin i prin intermediul internetului i toate echipele de prevenire i control a infeciilor ar trebui s aib aceste afie sau informaii
n departamentele lor. Informaii suplimentare cu privire la igiena
minilor se pot gsi n capitolul 3.
Rcitoarele de ap i automatele de ghea
Apa destinat consumului uman trebuie s fie sntoas i curat.
Aceast cerin se aplic tuturor apelor destinate consumului uman,
precum i apei folosit n producia i comercializarea de produse alimentare, sub rezerva anumitor excepii incluznd apele minerale naturale.15 Prin urmare, la nivelul instituiilor medico-sanitare apa potabil, indiferent c provine de la conduct, rcitor sau automat de ghea,
222
222
222

trebuie s fie de bun calitate i sigur pentru consumul uman. Cu toate


acestea exist studii care au dovedit contaminarea aprut la nivelul
unor automate de ghea n particular cu Legionella spp.16, 17, 18, 19 i
Mycobacterium fortuitum.20, 21
Rcitoarele de ap
Multe instituii medico-sanitare au rcitoare de ap care utilizeaz bidoane de ap nlocuibile furnizate de compania comercial care a instalat produsul. Trebuie verificat dac:
Bidoanele de ap au fost depozitate i transportate corect de la
productor pn la punctele de livrare?
Ct este de uor de ndeprtat folia protectoare i inserarea bidonului la aparat fr a se contamina din mediul nconjurtor?
Ce se ntmpl cu bidoanele goale: sunt reciclate i/sau refolosite?
Apa este de o calitate ce permite consumul fr restricii, inclusiv la pacienii tarai sau imunocompromii sau se adreseaz
numai consumului anumitor categorii de persoane, de ex. personalul?
Bidoanele de ap necesit suprafee mari de depozitare, la distan de
zonele puternic mirositoare i ferite de expunerea direct la lumina solar. Unele dispozitive sunt dotate cu suporturi pentru bidoane chiar
lng rcitoare. Dac ai ncercat vreodat nlocuirea unui bidon gol cu
unul plin probabil c v-ai convins singur de dificultatea realizrii manevrei propriu-zise fr a se solda cu autoaccidentare.
n timp ce bidoanele comerciale de ap potabil sunt produse sub condiii riguroase, unele companii se mrginesc doar la afiarea unei date
de producie i/sau a unei date de a se consuma pn la undeva pe
etichet/gtul bidonului. Nu exist informaii asupra intervalului de
timp pentru care apa este sigur de but dup inserarea bidonului n
aparat. n aceste situaii este preferabil contactarea productorului
pentru stabilirea condiiilor de consum n siguran a apei respective.
Acesta ns nu elimin obligaia completrii unei etichete cu datele care
precizeaz cnd a fost bidonul introdus n rcitor. Prin comparaie, o
sticl de ap din comer dup deschidere trebuie pstrat la frigider i
consumat n maximum patru zile.
223
223
223

Activitate
Pentru a realiza manipularea n condiii sigure a apei potabile, v
rugm s accesai i s citii urmtoarele documente i s nregistrai orice referine fcute n legtur cu apa potabil:
Politicile interne ale instituiilor medico-sanitare
Politicile i ghiduri de prevenire i control a infeciilor
Ghiduri de manipulare a dispozitivelor
Ghidurile / Recomandrile puse la dispoziie de productori
Acum rspundei la urmtoarele :
Ce prevd instruciunile productorului referitor la schimbarea bidonului de ap?
Procedura recomandat n acest caz permite respectarea politicilor i ghidurilor de bun practic de la locul de munc?
Cum putei contribui la reducerea riscului individual i fa
de alii?
Automatele de ghea
Gheaa poate fi ingerata la fel ca i alimentele. Prin urmare, manipularea alimentelor sau a oricror materii n contact cu ele, cum ar fi automatele de ghea, ar trebui s se fac n conformitate cu standardele de
siguran n vigoare.6,22 Wilson i colab.23 afirm c Focarele epidemice de la nivelul spitalelor, dar i infeciile recurente au fost puse n legtur uneori cu ntreinerea inadecvat a automatelor de ghea.
Este posibil s existe o lacun de informare a personalului cu privire la
necesitatea ca dispozitivele s treac periodic printr-un program de
ntreinere sau poate exista o lacun n stabilirea rolului currii i ntreinerii acestor dispozitive.
Studiile arat c utilizarea filtrelor bacteriene att la nivelul sursei
principale ct i n aparate duce la reducerea numrului microorganismelor patogene i implicit a infeciilor nosocomiale.17,23,24,25
224
224
224

Gebo i colab.21 sugereaz c, pe lng intensificarea currii (automatelor de ghea) Utilizarea filtrelor cu pori de dimensiuni reduse poate
preveni de fapt contaminarea care ar produce declanarea infeciei ( i)
utilizarea filtrelor (n special la nivelul zonelor unde se suspecteaz
dezvoltarea biofilmului, cum ar fi automatele de ghea) ar trebui fcut de dou ori pe an.
Filtrele nu sunt singura msur eficient. n vederea reducerii infeciilor
nosocomiale s-a sugerat utilizarea agenilor oxidani sau ionizarea la
sursele de ap ale spitalelor.25 n mod evident, totui, astfel de msuri
sunt n afara scopului seciei/departamentului lucrtorilor n sntate.
Importana igienei minilor n reducerea ratelor infeciei nu poate fi
niciodat supraevaluat. Minile trebuie splate imediat naintea accesrii automatului de ghea. Deasemenea, meninerea nregistrrilor
corecte privind curarea i ntreinerea dispozitivului, cu raportarea
imediat a erorilor de funcionare, faciliteaz mpreun o mai bun
funcionare.
Compartimentul de depozitare a gheii trebuie bine protejat; altfel
gheaa nu va fi pstrat la temperatura corect i se poate topi, n special n zilele caniculare. Apa astfel adunat poate constitui o cauz pentru acumularea microroganismelor responsabile de infeciile hidrice.
Productorii ar trebui s aib deasemenea responsabilitatea, acest lucru fiind ntradevr n favoarea lor, de a se asigura c aparatele funcioneaz la un standard care ndeplinete cerinele furnizorilor de servicii medicale pentru a ajuta la reducerea infeciilor nosocomiale n unitile sanitare.
Nu toat gheaa este destinat consumului uman, dar poate fi utilizat
n scopuri medicale, de exemplu pentru reducerea tumefaciei utilizat sub form de pungi cu ghea cu aplicaii locale. n aceste situaii pachetele de ghea i automatele de ghea trebuie n mod clar identificate i etichetate conform utilizrii preconizate. Aceast ghea nu trebuie amestecat cu gheaa produs n compartimentul de congelare a

225
225
225

unui frigider domestic, avnd n vederea c aceasta din urm este destinat strict consumului uman.
Tabelul 6: Cele mai bune practici de utilizare a rcitoarelor de ap i automatelor de ghea26, 27
Practica optim
Justificarea
Sftuii-v cu echipa de prevenire i con- Pentru evitarea unor probleme cunostrol a infeciilor i
cu departamentul cute deja i asigurarea compatibilitii
tehnic al spitalului naintea achiziionrii cu sistemele existente de furnizare a
unui rcitor/ automat de ghea.
apei n instituie.
Att echipa de prevenire i control a in- Pentru asigurarea unei activiti optifeciilor ct i departamentul tehnic tre- me de ntreinere a dispozitivelor.
buie s dein un inventar cu localizarea
rcitoarelor/ automatelor de ghea.
Trebuie ncheiat un program/ contract Pentru identificarea precoce a problede ntreinere cu departamentul tehnic al melor, reducerea potenialului de contaminare ncruciat; pstrarea nrespitalului.
Trimestrial, dispozitivele trebuie retrase gistrrilor este cerut prin lege.
pentru curare i verificarea strii de
uzur conform specificaiilor productorului.
nregistrrile proceselor de ntreinere
trebuie pstrate.
Poziionarea aparatelor trebuie s fie n vederea facilitrii accesului pentru
liber de factori obstructivi. Ventilaia realizarea ntreinerii i a reducerii
spaiilor n dreptul zonelor de schimb de potenialului contaminrii ncruciate.
cldur trebuie s fie suficient pentru a Pentru a permite rcirea eficient a
asigura rcirea eficient. Unitatea trebuie aparatului i pentru a facilita funcios fie bine izolat.
narea eficient a acesteia.
Aparatele trebuie conectate la reeaua
local de furnizare a apei potabile.
Evacuarea aparatului trebuie s aib un
traseu n form de U i o valv pentru
prevenirea refluxului.
Toate piesele mobile s poat fi extrase cu
uurin. Curarea trebuie efectuat sptmnal. Resturile de ghea vor fi aruncate. Aparatul se cur cu ajutorul unei lavete textile de unic folosin inmuiat n
soluie de ap fierbinte i detergent, urmat de cltire riguroas cu ap potabil i
226
226
226

n vederea reducerii contaminrii de la


apa stagnant/ contaminat.

Pentru a facilita curarea. Pentru a


reduce
transmiterea ncruciat a
unor microorganisme potenial generatoare de infecii hidrice.
Repunerea n uz naintea uscrii aparatului poate contamina apa /gheaa
proaspete.

apoi cu soluie de hipoclorit sodic 100


ppm. Reutilizarea se recomand dup uscare. Se recomand nregistrarea operaiunilor i pstrarea nregistrrilor.
Tvile de colectare a picturilor trebuie
pstrate curate, uscate i curate zilnic
cu detergent i ap fierbinte. Responsabilitatea asigurrii efecturii acestor operaiuni revine conductorului seciei/compartimentului.
Se vor menine
evidene zilnice ale acestor operaiuni.
Gheaa nu va fi manipulat direct cu minile. Personalul care manipuleaz gheaa
i va decontamina minile nainte i dup manipularea gheii i va folosi o scaf
impermeabil. Aceasta trebuie pstrat
curat ntr-un container cu capac. Ambele articole trebuie curate la sfrit de
tur, curate suplimentar dac au urme
vizibile de murdrie i sterilizate zilnic.
Gheaa neutilizat nu se va returna n
compartimentul de stocare la sfritul
zilei, ci va trebui aruncat.
Ua compartimentului de depozitare a gheii trebuie meninut nchis, cu excepia
perioadelor cnd se distribuie gheaa.
Automatele de ghea nu trebuie s fie
accesibile civililor i trebuie marcate vizibil cu specificaia utilizrii exclusive de
ctre personal.
Rcitoarele situate la nivelul cilor principale de acces pot necesita decontaminare suplimentar.
Reciclarea excesului de ap din rezervorul de ap sau compartimentul de stocare
a gheii nu este recomandat.
Nu se recomand umplerea direct de la
nivelul rcitoarelor a sticlelor personale
de ap i nici utilizarea rcitoarelor ca
fntn nitoare. Se vor utiliza numai
pahare de unic folosin.
227

Pstrarea nregistrrilor este cerut


prin lege.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat cu orice microorganisme potenial
responsabile de infecii hidrice.
Pstrarea nregistrrilor este cerut
prin lege.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat a unor microorganisme potenial
patogene.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat a unor microorganisme potenial
patogene.

Pentru a reduce transmiterea oricror


microorganisme potenial patogene.
Pentru a ajuta la prevenirea supranclzirii aparatului, a preveni topirea i
renghearea gheii.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat potenial a oricror microorganisme.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat potenial a oricror microorganisme.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat a oricror microorganisme potenial cauzatoare de infecii hidrice.
Pentru a reduce transmiterea ncruciat potenial a oricror microorganisme.

Exist pacieni cu stri de imunodepresie datorit tratamentului pe care-l urmeaz sau datorit afeciunii de care sufer. Acestor pacieni nu
li se permite simpla plcere de a savura o butur cu ghea sau s sug
un cub rcoritor de ghea, ntruct acestea pot avea risc vital. Wilson
i colab.23 afirm c pacienii neutropenici sunt ndeosebi supui riscului dac li se permite s consume cuburi de ghea ce au muchiile ascuite, ntruct acestea pot leza mucoasa oral ce a fost slbit de tratamentele aplicate. Pacienii neutropenici sunt adeseori ncurajai s
bea ap steril, iar acestor pacieni nu li se permite consumul de ghea
din automatele de ghea. Pentru astfel de pacieni se va prepara ghea prin congelarea apei sterile n pungi de unic folosin n congelatoare convenionale.
Gheaa nu se va plasa ntr-un bol sub ventilatorul electric n scopul rcoririi pacienilor, ntruct potenialul de aerosolizare pentru microorganismele patogene responsabile de infeciile hidrice este crescut.27
Ca o consecin a capacitilor limitate de depozitare de la nivelul seciilor i compartimentelor i nevoii de a limita orice posibil infecie hidric Compartimentul de Prevenire i Control a Infeciilor trebuie s
recomande managerilor de sectoare care doresc s cumpere rcitoare
de ap/automate de ghea ca acestea s fie de tipul celor conectate
direct la reeaua principal de furnizare a apei potabile fa de cele neconectate direct. Acestea din urm trebuie eliminate ntruct sunt considerate necorespunzatoare utilizrii dup cum recomand ultimele
audituri n probleme de mediu.
Orice rcitoare/automate de ghea lsate neutilizate pentru o mai
lung perioad de timp vor avea ap rmas n sistemul interior, ap n
care se poate dezvolta biofilmul. Este mai prudent scoaterea complet din locaie a acestor aparate, reducnd astfel riscul potenial de infecii hidrice. Gebo i colab.21 recomand Cunotiinele despre
creterere acestor microorganisme n rezervele de ap s-au mbuntit mult prin cunoaterea mai bun a biofilmului, care este stratul sub
forma unei pelicule format la interfaa dintre conducta solid i faza
lichid a apei i care reprezint o surs comun de cretere att pentru
bacterii ct i micobacterii.

228
228
228

Condiii eseniale
Tot personalul i beneficiarii de servicii medicale care utilizeaz rcitoarele/automatele de ghea trebuie s dea dovad de igien riguroas a minilor.
Utilizatorul final al rcitorului/automatului de ghea trebuie bine specificat, comunicat i respectat ex. este pentru
uzul personalului/pacienilor?
Este vital pstrarea unei evidene a activitii de ntreinere a aparatului.
Asigurai-v c este disponibil un program de curenie actualizat.
Asigurai actualizarea politicilor i directivelor privitor la
utilizarea aparatelor.
Asigurai-v c automatul de ghea are disponibil o scaf
impermeabil care este pstrat ntr-un container cu capac.
Prevenirea legionelozelor
Boala legionarilor este cauzat de bacteria Legionella pneumophilla.
Aceasta se poate ntlni n surse de ap din mediul nconjurtor i n
sistemele de distribuie a apei n special n acelea din imobile mari
cum sunt hoteluri, spitale sau cldiri de birouri. Pentru a produce boala, bacteria are nevoie s fie aerosolizat de ex. de la nivelul evaporatoarelor prin condensare, a piscinelor tip jacuzzi, a turnurilor de rcire
i a rozetei duurilor. Pneumonia se poate produce dup inhalarea
bacteriilor i riscul de mbolnavire este mai mare la persoane trecute
de 50 de ani, diabetici, fumtori i pacieni imunodeprimai.
Legionella spp. sunt cantonate la nivelul sedimentului, mlului i biofilmului conductelor i rezervoarelor de ap, care ofer condiii ideale de
cretere. Microorganismele se dezvolt cu uurin la temperaturi cuprinse ntre 20oC 45oC; biofilmul, mlul i depunerile de tartru protejeaz bacteria fa de temperaturi nefavorabile i de aciunea biocidelor care n mod normal le-ar distruge sau le-ar inhiba creterea. Se estimeaz c aproximativ 12-85% din sistemele de ap ale spitalelor sunt
colonizate cu Legionella.

229
229
229

Codul de Practici Aprobate28 i ghidurile pentru boala legionarilor29


subliniaz nevoia efecturii unor estimri ale riscului la nivelul zonelor
rezideniale pentru a respecta legislaia. Evaluarea riscului este evideniat n tabelul 7.
Tabelul 7
Evaluarea riscului de expunere la boala legionarilor i alte boli
Exist condiii favorabile multiplicrii bacteriilor, de ex.
temperatura apei este ntre 20oC 45oC?
Sunt zone n care apa stagneaz (deget de mnu), de ex.
conducte ctre o main de splat care nu mai este folosit?
Exist terminale utilizate rar, de ex. duuri, robinete?
Exist valve termostatice care dispun o temperatur de ieire a apei favorabil creterii Legionella?
Au fost identificate n sistem deeuri precum rugina, mlul
sau depunerile de calcar (o problem frecvent n cisternele
metalice vechi), care ar putea constitui o surs de hran
pentru creterea Legionella?
n rndul personalului, locuitorilor, vizitatorilor etc. exist
persoane vulnerabile la infecie, de ex. persoane vrstnice,
deja bolnavi?
Rspunznd da oricrei din aceste ntrebri sugereaz existena
unui risc crescut al pacienilor/rezidenilor de a fi expui la contactul i mbolnvirea cu Legionella.
Agenia European de Sntate i Securitate n Munc30 recomand ca
n conformitate cu ordinul 429/2008 al Ministrului Sntii despre
Metodologia privind aprobarea i implementarea protocoalelor instituiilor clinice, spitalele s-i ntocmeasc propriile protocoale privind
soluionarea cazurilor de legioneloza. Obiectivele acestor protocoale
sunt mbuntirea calitii examinriilor clinice i optimizarea schemelor de tratament. Legionella este inclus printre factorii de risc biologici inclui n protocoalele Spitalului Municipal Bucureti.
n plus Legioneloza este o boal cu raportare obligatorie n Romania.
Se folosesc formulare speciale pentru raportare la nivel naional n
scopul de a obine rapoarte unitare i complete.Romnia dispune de o
reea de supraveghere a bolilor contagioase, format din autoritile de
sntate public judeene coordonate de Centrul Naional de Prevenire
230
230
230

i Control al Bolilor Transmisibile. Legioneloza este o boal prioritar


i ncepnd cu 2004 a fost introdus treptat n schema programului naional de supraveghere. Astzi, toi pacienii suferind de pneumonie
sunt supui testrii suplimentare n vederea confirmrii diagnosticului
de legioneloz.30
Institutul de Sntate Public29 ne informeaz c Institutul de Sntate
Public din Timioara a publicat un ghid denumit Recomandri de
supraveghere i control a infeciilor cu Legionella spp. n instituiile de
ngrijire a sntii. Documentul descrie agentul patogen, bolile asociate i msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale.
Rezumat
n acest capitol au fost trecute n revist i examinate principiile gestionrii n condiii de siguran a apei i alimentelor n scopul prevenirii
infeciilor datorate contaminrii i au fost discutate cteva din principalele infecii care apar datorit igienei precare. Am nvat despre importana igienei minilor, despre documentare i ntreinerea necesar
pentru a ne asigura c pacienii notri sunt ngrijii n condiii de siguran.

231
231
231

Bibliografie
1. WHO. Five Keys to Safer Food Manual. WHO Department of Food
Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases. 2006
2. Calbo E, Freixas N, Xercavins M, Riera M, Nicols C, Monistrol O, del
mar Sol M, Sala MR, Vila J, Garau J. Foodborne nosocomial
outbreak of SHV1 and CTX-M-15-producing Klebsiella pneumoniae:
epidemiology and control. Clinical Infectious Diseases. 2011:52 (15
March): 743-749
3. Wall PG, Ryan MJ, Ward LR, Rowe B. Outbreaks of salmonellosis in
hospitals in England and Wales. 1992-1994. Journal of Hospital
Infection. 1996. 33: 181-90
4. Health Protection Agency. Enteric routine data reports. 2010a.
Available from: http://www.hpa.org.uk/hprweeklyreport vol 4:10
5. Faustini A, Giorgi Rossi P, Perucci CA, and food borne outbreak Control Teams. Outbreaks of food borne diseases in the Lazio region,
Italy: The results of epidemiological field investigations. European
Journal of Epidemiology. 2003. 18: 699-702
6. EU. Regulation (EC) No 178/2002 of the European Parliament and
of the Council 28th January 2002. Official Journal of the European
Communities. L31/1 1.2.2002
7. Health Protection Agency. Legionnaires disease: Epidemiological
data 2010b. Available from:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/L
egionnairesDisease/EpidemiologicalData/
8. Food Standards Agency. Safer Food Better Business.
FSA/0993/0905. 2005. Food Standards Agency. London
9. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ,
McDougall C, Wilcox MH, Epic2: National evidence-based guidelines
for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in
England. Journal of Hospital Infection. 2007. 65(Suppl 1): S1-S64.
10. Pia H, Chen W, Peng C. Cockroachs as potential vectors of
nosocomial infection. Infection Control and Hospital Epidomology.
2004. 25: 979-84
11. Cotton MF, Wasserman E, Pieper CH, Theron DG, van Tubbergh D,
Campbell G, Fang FC, Barnes J. Invasive disease due to extended
spectrum beta-lactamase producing Klebsiella pneumoniae in a neo-

232
232
232

natal unit: The possible role of cockroaches. Journal of Hospital


Infection. 2000. 44(1): 13-17
12. Department of Health. Health and Social Care Act 2008. Available
from:
www.opsi.gov.uk/acts/acts2008/pdf/ukpga_20080014_en.pdf
13. WHO. Surface decontamination of fruits and vegetables eaten raw: a
review. Available from:
www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/surface
_decon/pdf
14. WHO Guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient
Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. 2006. WHO. Geneva
15. Handbook on the Implementation of EC Environmental Legislation.
Section 5 Water Protection Legislation. Official Title: Council Directive 98/83/EC on the quality of water intended for human
consumption (OJ L 330, 5.12.98), as amended by Regulation (EC)
No. 1882/2003131 (OJ L 284, 31.10.2003)
16. Stout JE, Yu VL, Muraca P. Isolation of Legionella pneumophila from
the cold water of hospital ice machines: Implications for origin and
transmission of the organism. Infection Control. 1985. 6(4): 141-6
17. Bangsborg JM, Uldum S, Jenson JS, Bruun BG. Nosocomial
Legionellosis in three heart-lung transplant patients: Case reports
and environmental observations. European Journal of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. 1995. 14: 99-104
18. Graman P S, Quinlan GA, Rank JA. Nosocomial Legionellosis traced
to a contaminated ice machine. Infection Control and Hospital
Epidomology. 1997. 18(9): 637-40
19. Schuetz N, Hughes RL, Howard RM, Williams TC, Nolte FS, Jackson
D, Ribner BS. Pseudo-Outbreak of Legionella pneumophila
Serogroup 8 infection associated with a contaminated ice machine
in a bronchoscopy suite. Infection Control and Hospital
Epidemiology. 2009. 30 (5): 461-6
20. Laussucq S, Baltch AL, Smith RP, Smithwick RW, Davis BJ, Desjardin
EK, et al Nosocomial Mycobacterium fortuitum colonization from a
contaminated ice machine. American Review of Respiratory
Diseases. 1988. 138: 891-4
21. Gebo KA, Srinivasan A, Perl TM, Ross T, Groth A, Merz WG. Pseudooutbreak of Mycobacterium fortuitum on a human
immunodeficiency virus ward: Transient respiratory tract
233
233
233

colonization from a contaminated ice machine. Clinical Infectious


Diseases. 2002. 35: 32-8
22. EU Regulation. Council directive 98/83/EC of 3rd November, 1998
on the quality of water intended for human consumption. Official
Journal of the European Communities. L330/32 5.12.98
23. Wilson, IG, Hogg GM, Barr JG. Microbiological quality of ice in
hospital and community. Journal of Hospital Infection. 1997. 36:
171-80
24. Hall J, Hodgson G, Kerr KG. Provision of safe potable water for
immunocompromised patients in hospital. Journal of Hospital
Infection. 2004. 58: 155-8
25. Department of Health. Independent review of evidence regarding
selection of techniques for the suppression of Legionella in water
supplies of hospitals and other healthcare premises. 2009. Available
from:
www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/docum
ents/digitalasset/dh102861.pdf
26. Peterson NJ. Dont culture ice machines. Hospital Infection Control.
1982. 9: 8-9
27. Burnett IA, Weeks GR, Harris DM. A hospital study of ice-making
machines: Their bacteriology, design, usage and upkeep. Journal of
Hospital Infection. 1994. 28: 305-13
28. Health and Safety Executive. Legionnaires disease. The control of
Legionella bacteria in water systems. Approved Code of Practice
and Guidance L8. 2000. 3rd edition. HSE Books. London
29. Institutul de Sntate Public Prof. Dr. Leonida Georgescu Timioara Centrul Colaborator EWGLI Recomandri privind supravegherea si controlul infeciilor cu L. pneumophila in unitile sanitare. Citat in: European Agency for Health and Safety at Work.
Legionella and Legionnaires Disease: A Policy Overview. 2011. p
67. Available at:
http://osha.europa.eu/en/publications/literature_review/legionell
a-policy-overview.pdf
30.

European Agency for Health and Safety at Work. Legionella and Legionnaires Disease: A Policy Overview. 2011. pp 3-6, 66. Available at:
http://osha.europa.eu/en/publications/literature_review/legionella-policyoverview.pdf

234
234
234

HC/0513/48_1

235

236

CAPITOLUL 14
AUDIT I SUPRAVEGHERE

MEL JOHNSON I LIESL MILLAR


Auditul i supravegherea sunt deseori considerate ca un ntreg n activitile de prevenire i control a infeciilor, dar fiecare are o contribuie
unic i diferit pentru prevenirea infeciilor asociate asistenei medicale. Acest capitol va aborda rolul auditului clinic i cum poate fi acesta
folosit ca o metod pentru mbuntirea i protecia supravegherii.
Ce este auditul clinic?
Institutul naional pentru excelen clinic1 definete auditul ca:
un procedeu de ameliorare a calitii menit s mbunteasc
asistena pacientului i care se realizeaz prin evaluarea sistematic a ngrijirii, raportat la criterii explicite i prin implement area schimbrilor n bine. Aspecte ale structurii, procedurilor i
rezultatelor asisitenei sunt selectate i evaluate sistematic, raportat la criterii explicite. Acolo unde este nevoie, se implementeaz schimbri la nivelul unei persoane, echipe sau serviciu i se
folosete monitorizarea n continuare pentru a confirma mbuntirea furnizrii ngrijirilor de sntate.
Mai simplu spus, auditul clinic are ca scop s afle dac facem ceea ce
trebuie s facem i n felul n care ar trebui fcut respectivul lucru!
Scurt istorie a auditului clinic
Florence Nightingale este recunoscut ca fiind prima persoan care a
efectuat un audit clinic legat de controlul infeciilor n timp ce lucra ca
asistent medical n Spitalul Barrack din Scutari, n rzboiul din
Crimeea.2 n rzboiul din Crimeea, era mult mai posibil ca soldaii s
moar din cauza bolilor infecioase, a nfometrii, a proastei igiene i a
lipsei de adpost dect din cauza unui glon rusesc. 3 De fapt, rata mortalitii n rndul soldailor britanici din cauza mbolnvirii n primele
apte luni ale rzboiului din Crimeea, a fost de 60%, fiind mai mare de237
237
237

ct rata mortalitii din timpul marii epidemii de cium din 1665. 3 n


urma ameliorrii condiiilor de igien, propuse de Florence
Nightingale, rata mortalitii n rndul soldailor care au luptat n rzboiul din Crimeea a fost aceeai cu a soldailor staionai acas, n Marea Britanie.3
n anii 1920 chirurgul american Ernest Codman a urmrit evoluia pacienilor si pentru a nelege dac tratamentul efectuat asupra lor a
avut sau nu succes, dar ideile sale erau prea avansate pentru timpul su
i nu s-a bucurat de rspndire n rndul colegilor si. 4 A fost nevoie s
se ajung n anii 1960, cnd Avedis Donabedian a considerat c msurarea calitii ngrijirilor de sntate oferite trebuie s se concentreze
pe structur, proceduri sau rezultate. 4 Aceasta este o practic folosit
i astzi. Cnd msori rezultatele te uii la ce s-a ntmplat ca urmare a
procedurii efectuat de tine ai obinut rezultatul corect/ateptat?
Pentru procedurile evaluate se msoar ceea ce se face/serviciul oferit
faci ceea ce ar trebui s faci?
n 1989 guvernul Marii Britanii a introdus auditul clinic n raportul oficial al guvernului referitor la sntate numit Muncind pentru pacieni.5 Totui, a durat pn cnd s-a publicat raportul privind decesul
unor copii dup chirurgie cardiac ntr-un spital britanic n 2002 ca
auditul clinic s devin o responsabilitate obligatorie pentru toi profesionitii din sntate din Anglia i ara Galilor. 6 Principalul motiv pentru introducerea participrii obligatorii n auditurile cinice a fost nevoia de a exista certitudinea c auditul clinic este prioritar i se aplic
proceduri de ncredere pentru monitorizarea rezultatelor i performanelor.6
De multe ori exist confuzii legate de diferena dintre cercetarea medical i auditul clinic, urmtorul tabel explicnd principalele diferene:4

238
238
238

Audit

Cercetare

Are ca scop monitorizarea i m- Are ca scop creterea nivelului de


buntirea practicii clinice la ni- cunotine tiinifice
vel local
Este o analiz sistematic i critic Este o cercetare tiinific sistea ngrijirii pacientului
matic
Compar ngrijirea cu rezultatele Creeaz noi cunotine
cercetrii
Msoar conformitatea cu stan- Testeaz ipoteze
dardele
Nu ar trebuie s implice niciodat Poate implica experimente pe pamai mult dect managementul cli- cieni i/sau voluntari
nic normal
Se sprijin pe o structur etic dar Necesit aprobarea prealabil a
de obicei nu necesit o aprobare a unui Comitet de etic a cercetrii
Comitetului de etic
Nu implic niciodat repartizarea Poate implica repartizarea aleatopacienilor sau tratamente placebo rie a pacienilor n diferite grupuri
de tratament, inclusiv placebo
Metodologie diferit de a cercet- Metodologie i analiz statistic
rii, de obicei pe eantion mai mic
riguroas
Rezultatele se pot aplica numai pe Rezultatele pot fi publicabile i
plan local. Pot fi publicabile pentru aplicabile i n alte locuri
interese specifice n procesul de
audit

239

De ce s folosim auditul clinic?


Cnd personal calificat i cu experien desfoar audituri specifice pe
un aspect i traduce rezultatele n mbuntirea practicii, sunt demonstrate beneficii clare pentru ngrijirea pacientului, iar asemenea audituri
au ecou n ncrederea conducerii n rapoartele privind calitatea ngrijirilor. De exemplu, asistenta specialist n viabilitatea esuturilor auditeaz
prevalena ulcerelor de decubit n fiecare lun. n urma acestora, alctuiete rapoarte privind nu numai auditul efectuat, ci i asupra cauzelor
gsite pentru ulcerele de decubit aprute, ntocmind planuri de aciune
pentru combaterea acestora. 7
Unele erori frecvente:
Niciodat nu se fac audituri de dragul auditrii, timpul i banii sunt
preioi, de aceea este important ca proiectele pentru auditare clinic
s nu se fac doar de dragul auditrii i s devin un exerciiu de bifare
a csuelor. Efectuarea de audituri semnificative asigur atragerea
ateniei clinicienilor asupra rezultatelor auditului i vor duce la schimbri n practic care aduc beneficii pacienilor.7
Pentru ca auditurile clinice s fie eficiente este nevoie de un mediu favorabil, bazat pe o cultur organizaional deschis i onest. Dac
aceasta nu suport aceste condiii, atunci chiar cele mai bine efectuate
auditurii nu vor produce o schimbare. Pentru mai multe informaii n
acest sens, este disponibil raportul Sistemului Naional de Raportare i
nvare pe NHS Being Open Framework.8
Conceperea unui proiect
n primul rnd este necesar alegerea unei ntrebri la care auditul trebuie s rspund, cu obiective foarte clare i cu alocarea timpului necesar pentru a aduna informaiile de care este nevoie pentru aflarea rspunsului. Pentru controlul infeciilor poate fi de ajutor, nainte de luarea unei decizii, depistarea unor probleme de interes comun i concentrarea asupra acestora, de exemplu infecii de plag chirurgical,
MRSA, igiena minilor etc. Dac nu exist certitudini, se poate discuta
cu colegii care lucreaz n aria respectiv, ntrebndu-i despre sarcina
auditului, dar niciodat nu trebuie presupus ceva, ci trebuie s mergi i
s te convingi singur. Investind energie n conceperea proiectului eco240
240
240

nomisii timp pe termen lung i v asigur c nu pierdei timp culegnd informaii inutile. De asemenea, va ntiina colegii despre ce lucrai i i va ajuta s se implice.
Culegerea datelor
Mai nti, hotri dac vrei s privii la ce s-a ntmplat (retrospectiv)
sau s culegem datele pe msur ce ngrijirile sunt furnizate (prospectiv). Urmeaz o list cu posibilele surse de informaii:
Foile de observaie ale pacienilor
Studii
Interviuri
Observaia direct
Sondaje telefonice.
Culegerea datelor cele mai bune sfaturi
Meninerea limbajului i designului ct mai simple posibil
Gndii-v cine va culege datele
Asigurarea opiunii de alegere a rspunsului, de exemplu prin
bifarea raspunsului acolo unde este posibil
Culegerea numai a datelor necesare nu se culeg date doar de
dragul de a se face
ntotdeauna trebuie asigurat confidenialitatea pacientului
Datele culese trebuie s rspund obiectivelor proiectului
Raportul
Odat ce avei datele i rezultatele au fost analizate n corelaie cu obiectivele proiectelor, este nevoie de o sintez. Este o idee bun n acest
moment s mprtii rezultatele cu eful dumneavoastr i s decidei cine ar mai trebui s vad raportul astfel ca recomandrile s fie
complete. Raportul trebuie s fie simplu i cu concluziile formulate
clar, cu definirea clar a oricror limitri ce ar fi existat n efectuarea
auditului.
Planul de aciune

241
241
241

Nu are sens efectuarea unui audit dac rezultatele acestuia nu vor fi folosite la ceva. Dac exist recomandri, lucrai cu managerul dumneavoastr
pentru a le transpune ntr-un plan de aciune clar, o idee bun fiind includerea n acesta a unei scale de timp pentru fiecare aciune care urmeaz a
fi implementat i de asemenea nominalizarea unei persoane responsabile de aceasta. Totodat, n proces trebuie inclus monitorizarea planului
de aciune, pentru a fi siguri c nu va ignorat pe parcurs.
Studiu de caz folosirea auditului clinic n practic
Urmtorul studiu de caz provine din experiena personal a autorilor,
acumulat n cadrul cursului Iniiativa pacieni mai n siguran
sponsorizat de Fundaia pentru Sntate n asociere cu Institutul pentru mbuntirea ngrijirilor de Sntate vezi site-uri folositoare
pentru informaii i resurse suplimentare.
Vi se cere s schiai un proiect pentru a reduce numrul de infecii la
pacienii internai prin asigurarea unei bune igiene a minilor la nivelul
ntregului personal. Decidei c vei ncepe prin a numra infeciile
nosocomiale din spital (msurarea rezultatului) vei gsi un numr la
care va ateptati? De asemenea vrei s vedei numrul personalului
care practic o bun igien a minilor, aceasta avnd cea mai mare contribuie la reducerea numrului de infecii nosocomiale (msurarea
procesului) fac membrii personalului ceea ce ar trebui s fac?
Msurarea procesului i rezultatului
Rezultat efectul activitilor
Activitate toate aciunile care trebuie s fie mbuntite i au
efect asupra rezultatului
Ex. Msurarea rezultatului numrul de infecii nozocomiale
Msurarea activitii - % personalului educat n prevenirea infeciilor
% personalului care practic o bun igien a minilor
Nu vei vedea un impact asupra rezultatului pn cnd toate activitile se dovedesc eficiente

242
242
242

Datele privind numrul de infecii nozocomiale (datele privind rezultatele) sunt deja centralizate la nivelul spitalului, deci sunt informaii
accesibile. n mod obinuit nimeni nu culege date privind procesele
care le evaluai, deci va trebui s hotri cum vei culege aceste date.
n trecut au existat audituri pe scar larg privind igiena minilor, dar
ultimul a avut loc cu mai mult de un an n urm. Nu deinei resursele
pentru un asemenea audit i concepei o schem mai simpl pentru auditare, cu care culegei unele date de baz din trei secii. Pentru mbuntirea muncii nu sunt ntotdeauna necesare audituri pe scar mare,
acestea sunt scumpe i dureaz mult.
Conceperea unei scheme pentru audit sfaturi practice
inei minte s culegei numai datele necesare pentru a rspunde la ntrebrile de interes.
Recurgei la eantionare datele culese de la eantioanele mai
mici pe termen mai lung pot fi mai precise dect cele culese de
la un eantion mai larg, dar sporadic.
Dac schema de audit este complex, scad ansele de a convinge
colegii s ajute la efectuarea lui.
Schema de audit trebuie testat pentru a fi sigur c ntrebrile
sunt nelese i datele pe care le culegei sunt corecte.
Gndii-v cum vei analiza datele n faza n care concepei modul de culegere.
Luai n considerare posibilele erori cnd luai decizia cine va
culege datele.
n curnd vei realiza c avei nevoie de ajutor, deoarece acest audit
este o sarcin dificil. Contactai managerul i prezentaii datele foarte
slabe privind igiena minilor. Schiai o list cu membri personalului
care au experien i ar putea fi interesai de implicarea n proiect. mpreun, schiai un scop pentru proiect, cteva obiective pentru a reduce incidena infeciilor n spital i pentru ca personalul s practice o
bun igien a minilor.
Atragerea colegilor
Pe cine vei alege pentru proiect?
Ce caracteristici ai dori s prezinte respectiva persoan?
respectat n aria sa de activitate
243
243
243

bun comunicator
dispus s-i susin ideile (s aib curaj)
bune aptitudini sociale i relaionale
Care este planul de a-i ajuta i sprijini?
Munca de la egal la egal este mai eficient, ex. dac trebuie s influenai medici este de preferat s avei medici n echip.
Decidei s lucrai iniial pe o secie care are asistente i medici dispui
s v ajute, fiind perceput ca o secie bun, cu conducere eficient i
activitate bun. Petrecei un timp cu echipa, asigurndu-v c au neles
ideea i tiu ce vrei s facei, eful seciei asigurnd c aceast sarcin
va avea prioritate.
Lucrnd cu aceast echip, vei schia o schem de audit simpl, o vei
testa pentru a fi uor de neles i corect, i solicitai culegerea datelor
sptmnal. Dup cteva sptmni devine evident c igiena minilor
nu este de calitate, aa c decidei s mergei pe secie s vedei ce se
ntmpl. Discutai cu persoanele care ar trebui s practice splarea
minilor cu regularitate, i ntrebai cnd i cum se spal pe mini i care sunt obstacolele pe care le ntmpin n a se spla, ca s nelegei ce
nu merge bine. Descoperii c personalul nu este contient ct de important este igiena minilor n reducerea infeciilor. De asemenea,
chiuvetele nu sunt plasate n locaii vizibile i nu exist informaii vizuale care s indice personalului ce se ateapt de la ei, dozatoarele de
spun i prosoape de hrtie nu sunt aprovizionate cu regularitate, astfel c nu ntotdeauna este posibil splarea corect a minilor.
Discutnd cu echipa de pe secie decidei 3 intervenii cheie:
1. Informaia vizual
2. Aprovizionarea regulat la chiuvete a dozatoarelor cu spun i
prosoapelor de hrtie, zilnic
3. Educarea personalului despre consecinele asupra pacienilor
datorate unei igiene a minilor defectuoase.
n plus cutai informaii pe internet i discutai cu colegi din alte spitale ca s vedei ce fac ei ca s mbunteasc situaia n aceast privin. Concepei i prezentai programul dumneavoastr educaional
n cadrul personalului, verificnd nivelul lor de nelegere, concepei
244
244
244

postere i afie cu informaii eseniale i instruciuni pe care le plasai


pe secie. Apoi, refacei procesul de aprovizionare a dozatoarelor de
detergent de la chiuvete, iniial pentru o zi, observai dac funcioneaz, modificai cte un pic i retestai pn cnd devine cert funcionarea adecvat permanent.
Continuai s evaluai i odat ce toate schimbrile sunt implementate
secia reuete s ating 95% din ambele obiective: buna igien a minilor i educaia personalului. n loc s prezentai datele ntr-un tabel,
cum se practica nainte, preferai s facei un grafic cu evoluia datelor
n timp, pentru a se vedea mai clar situaia i mbuntirile care au
avut loc.

Impactul asupra msurtorilor finale este redus, dar este vorba doar de
o secie din 15. Lucrnd cu conducerea spitalului vei schia un plan de
aciune i vei selecta alte trei secii pe care implementezi schimbrile
deja realizate. Folosii ajutorul personalului din prima secie pentru a
arta ce s-a fcut deja i ce se poate realiza. Ca i nainte continuai s
folosii auditul clinic pentru a monitoriza igiena minilor, asigurai suport i educaie continu pentru personal, pn cnd se ndeprteaz
barierele din calea bunelor practici. n final, colabornd cu ntreg personalul aplicai interveniile fcute n toate seciile i departamentele.
245
245
245

Dup alte cteva luni ai ndeplinit obiectivul de a reduce numrul de


infecii nosocomiale din spital. Ai rrit auditarea de la sptmnal la
lunar, dar continuai monitorizarea i dac una din secii scade sub
95% din realizarea obiectivelor, facei o vizit pe secie pentru a observa, discuta cu personalul i a vedea ce altceva se poate face pentru a-i
sprijini n a furniza ngrijiri de calitate.

Ce este supravegherea
Supravegherea este observarea sistematic a apariiei unei boli n o
populaie, cu analizarea i rspndirea rezultatelor. 9 Cele mai multe
echipe de control a infeciilor culeg permanent anumite tipuri de date
care in de supraveghere, cum ar fi date privind anumite microorganisme cu rol de alert. Acestea, de cele mai multe ori includ microorganismele subliniate n capitolul 10 - Microorganisme semnificative pentru controlul infeciilor- acestea fiind microorganismele care se rspndesc mai uor, cauzeaz focare sau sunt mai dificil de tratat.
Supravegherea este adeseori concentrat pe anumite infecii nosocomiale
cum ar fi infeciile de plag chirurgical, pneumoniile de ventilaie sau infeciile conexe anumitor dispozitive - infeciile urinare asociate sondajului
sau septicemiile asociate cateterului vascular central. Un studiu de amploare din Statele Unite, n anii 1980 a demonstrat valoarea supravegherii
infeciilor de plag chirurgical cnd datele culese i rezultatele studiului
246
246
246

au fost prezentate chirurgilor10. Retroinformarea chirurgilor a ajutat la


concentrarea asupra importanei unei bune tehnici chirurgicale i poate fi
folosit ca motivaie pentru ncurajarea schimbrilor comportamentale
acolo unde ratele de infecie raportate au fost mari. Acolo unde exist, folosirea acestor programe de supraveghere a dus la reducerea ratei infeciilor chirurgicale de plag.9
Scopurile principale ale supravegherii n controlul infeciilor sunt:11
Detectarea schimbrilor n tabloul infeciilor nozocomiale
i/sau procedurilor de prevenire i control care indic apariia
unei probleme de tip infecie.
Includerea culegerii de date n detectarea modelelor infecioase
(ci de transmitere, germeni patogeni, secii) i/sau proceselor
de control i prevenire a infeciilor (igiena minilor, folosirea i
rezistena la antibiotice, antibioprofilaxia).
Evaluarea performanei furnizorilor de servicii de sntate.
Supravegherea nu este cercetare; de aceea datele culese trebuie s se
limiteze la ceea ce este de imediat importan pentru hotrrea intelor asupra crora este necesar concentrarea resurselor de prevenire i
control infecii. Rezultatele supravegherii trebuie furnizate cu regularitate i la timp echipelor medicale pentru a se putea alege aciunile potrivite reducerii ratei infeciilor intraspitaliceti.12 Datele aduc elemente descriptive de baz privind numrul total de cazuri (constituie numrtorul), numrul total de pacieni, zile/dispozitiv, etc. (constituie
numitorul).11
Datele obinute prin supraveghere sunt eseniale cnd se stabilesc politicile locale de control, ghidurile i formarea profesional privind prevenirea infeciilor nosocomiale. Fiecare spital trebuie s aib un plan
scris pentru supraveghere la nivel instituional. El ar trebui s includ
definiiile folosite, care infecii nosocomiale sunt monitorizate, cum
sunt culese datele i frecvena culegerii acestora. De asemenea trebuie
s fie menionate persoanele responsabile de aceast activitate.11

247
247
247

Concluzii
Auditul clinic este folosit n mod obinuit n multe spitale din ntreaga
lume pentru a asigura respectarea standardelor i totodat pentru a
ajuta personalul s depisteze eecurile din procesul de asisten i s
i orienteze n rezolvarea deficienelor. Pentru ca auditul clinic s fie
eficient acesta trebuie s fie folosit acolo unde cultura organizaional
suport ntrebrile deschise, avnd n vedere faptul c ngrijirile acordate nu sunt ntotdeauna la cel mai nalt nivel posibil i exist disponibilitate spre ameliorare continu. Auditul clinic nu trebuie s fie fcut
la scar mare, proiectele individuale mici pot fi la fel de eficiente n realizarea schimbrilor; descoperirea unei probleme sau o idee bun trebuie mprtite cu colegii pentru obinerea unui beneficiu maxim pentru ngrijirea pacientului.
Scopul supravegherii este prevenirea infeciilor asociate cu ngrijirile
de sntate prin detectarea precoce a schimbrilor n incidena infeciilor sau n epidemiologia microorganismelor. Datele sunt folositoare
doar dac sunt oferite n timp util celor care trebuie s le cunoasc
pentru a putea ameliora calitatea ngrijirilor oferite.

248
248
248

Bibliografie
1. National Institute for Clinical Excellence. (2002), Principles for
Best Practice in Clinical Audit, Abingdon: Radcliffe Medical Press.
2. Boult, M., and Maddern, G.J. (2007), Clinical Audits: Why and
for whom, ANZ Journal of Surgery. Vol 77 (7), pp.572-578.
3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations.
(1999), Florence Nightingale: Measuring Hospital Care Outcomes,
USA: JCAHO.
4. Haxby, E., Hunter, D. and Jagger, S. (2010), An Introduction to
Clinical Governance and Patient Safety, Oxford: Oxford
University Press.
5. Buttery, Y., Walshe, K., Coles, J. and Bennett, J. (1994), The
Development of Audit; Findings of a national survey of healthcare
provider units in England, London: CASPE Research.
6. Department of Health. (2002), The Department of Healths
Response to the Report of the Public Inquiry into Childrens Heart
Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995, London: The
Stationary Office.
7. Grainger, A. (2010), Clinical Audit: Shining a Light on Good
Practice, Nursing Management - UK; Vol 17 (4), pp30-33.
8. National Reporting and Learning System.
Being Open
Framework
[Internet]
(2009),
Available
from:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=83726
9. Wilson J (2005) Infection Control in Clinical Practice. 2nd
Edition, Balliere Tindall
10. Hayley et al (1985) The efficiacy of infection surveiallance and
control programs in preventing nosocomial infections in US
hospitals (SENIC study). American Journal of Epidemiology; 121
(2):182-205
11. McLaws (2011) Surveillance, Chapter 4, The Basic Concepts.
http://www.theific.org/basic_concepts/chapter4.pdf
12. Sykes et al (2005) Continuous surgical site surveillance: does it
work? American Journal of Infection Control; 33 (7): 422-427.

249
249
249

Site-uri utile
Urmtoarele link-uri sunt gratuite i conin o multitudine de informaii
despre auditul clinic i ameliorarea ngrijirilor de sntate:
http://www.ihi.org
http://www.institute.nhs.uk
http://www.kingsfund.org.uk
http://www.health.org.uk

250
250
250

CUPRINS

Mulumiri (Carole Hallam, Laureniu Barna) ......................................................................................... 5


Cuvnt nainte (Tiberiu Marc)...................................................................................................................................9
n loc de prefa (Prof. univ. Dr. Ioan Stelian Bocan) ................................................................ 11
CAPITOLUL 1
Introducere n microbiologie - David Tucker .................................................................................... 13
CAPITOLUL 2
Ci de transmitere (lanul infeciei) - Kath Higgins ...................................................................... 31
CAPITOLUL 3
Precauiunile standard pentru prevenirea
i controlul infeciilor - Jean Lawrence....................................................................................................... 43
CAPITOLUL 4
Curenia mediului spitalicesc - Louise Hodgson ........................................................................... 65
CAPITOLUL 5
Decontaminarea instrumentelor chirurgicale
Louise Hodgson i Carole Hallam...................................................................................................................... 83
CAPITOLUL 6
Dispozitivele invazive - Tracey Corner, Gillian Runkee i Carole Hallam............. 99
CAPITOLUL 7
Prevenirea infeciilor chirurgicale - Eliza Varga .......................................................................... 125
CAPITOLUL 8
Tehnica aseptic - Tracey Corner ................................................................................................................. 133
CAPITOLUL 9
Evaluarea i ngrijirea plgilor - Helen Fearnley ......................................................................... 147
CAPITOLUL 10
Controlul infeciilor determinate de microorganisme semnificative
Carole Hallam ...................................................................................................................................................................... 167
CAPITOLUL 11
251
251
251

Precauii de izolare - Christine Berry i Carole Hallam ........................................................ 185


CAPITOLUL 12
Antibiotice i prescrierea corect - Dr. Anupama Rajgopal ............................................. 201
CAPITOLUL 13
Igiena alimentelor i apei - Sandra Mogford .................................................................................... 215
CAPITOLUL 14
Audit i supraveghere - Mel Johnson i Liesl Millar ................................................................. 237

252
252
252