Avortul

Definitie: După OMS prin avort se ințelege întreruperea intempestivă a sarcinii sub 28 saptamani de gestație, rezultând un făt neviabil sub 1000g.
Astăzi mai multe țari în special cele dezvoltate, inclusiv România au luat ca și criteriu de definire a nașterii vârsta gestatională de 24
săptămâni. În aceste condiții definiția avortului este modificată dupa cum urmează:
Avortul este întreruperea intempestiva a sarcinii sub 24 saptamani de gestație în urma căruia a rezultat un embrion cu greutatea de sub 500g,
neviabil.
Nou născutul cu greutate sub 500g, dar care are semne de viabilitate este considerat “ nou născut prematur cu greutate incredibil de mică la
naștere’’ fiind tratați ca atare (ILBW= infant low birth weight).
Hertig si Schudom dau in 1943 cea mai laconică definiție a avortului si anume : Avortul este expulzia prematură a unui făt neviabil.
Incidenta avortului în lume este apreciată in limite foarte largi de diferite școli obstetricale în funcție de definiția avortului adoptată de fiecare
țară, avortul fiind luat în considerare în funcție de greutatea fetală (sub 1000g, sub 750g sau sub 500g).
În general se apreciază că o treime din numărul total de sarcini se pierd prin avort spontan. În acelasi timp în lume se efectuează anual
aproximativ 26-31 milioane de avorturi legale si 10-22 milioane de avorturi clandestine.
În țările în care avortul este ilegal, complicațiile sunt frecvente, aproximativ intre 50000 si 100000 de femei murind anual.
În România în perioada 1990-1992 după liberalizarea avortului, rata avortului indus a avut cel mai ridicat nivel aproximativ 800.000-100.000
de avorturi anual, aceasta reprezentând 200 de avorturi la 1000 de femei de vârstă fertilă între 15-79 ani sau 3,4 avorturi la o naștere.
Dupa modul de producere, avortul poate fi:
I. Avort spontan
II. Avort indus care poate fi :
1. Avort legal
a. Avort la cerere
b. Avort terapeutic
2. Avort ilegal
 a. Avort provocat (criminal)
I. Avortul spontan este avortul intempestiv care duce la pierderea sarcinii fără masuri deliberate. Această pierdere a sarcinii poate avea
o cauză cunoscută sau necunoscută. Producerea spontana a avortului poate fi unică sau prin repetiție când există trei sau mai multe
avorturi.
Cu fiecare avort crește riscul cu 22% de a se produce avortul și la urmatoarea sarcină.
Etiopatogenie: De cele mai multe ori în avortul spontan există o intricare a mai multor factori in geneza avortului asemănătoare nașterii
premature. Din această cauză prin calcularea coeficientului de risc al nașterii premature (CRMP= scor Papiernic) înca de la luarea în evidență a
grevidei se poate aprecia și riscul de producere a avortului. Prin depistarea și înlaturarea acestor factori scade riscul producerii avortului:
Avortul spontan poate fi :
1. Endocrin (hormonal)
2. Imunologic
3. Genetic
4. Prin patologie placentară
5. Prin anomalii uterine
6. Boli infecțioase
7. Psihic
În etiologia avortului spontan sunt incluți o serie de faactori materni, ovulari si fetali.
A. Factori materni : sunt factorii care tin de constituția biologică si patologia femeii. Acești factori sunt:
I. Malformațiile congenitale genitale:
-uter septat
-uter hipoplazic
-uter unicorn
-uter didelf
II. Anomalii uterine câștigate :
 a. Insuficiența cervicală care este caracterizată printr-o dilatație nedureroasă a colului uterin în trimestrul doi de sarcină cu bombarea
membranelor în vagin si urmată de ruperea spontana a acestora si expulzia produsului de conceptie. Netrată corect fenomenul se poate repeta la
fiecare sarcina.
b. Leiomioamele uterine pot fi o cauza de avort spontan. Localizarea lor este mai importantă în declanșarea avortului decât marimea lor.
c. Sinechiile uterine (sindromul Asherman) care pot fi totale sau parțiale. Cele totale dau amenoree, cele parțiale pot coexista cu sarcina, dar
reprezintă un risc de avort recurent.
Sinechiile uterine sunt determinate de distrugerea unei parți a endometrului printr-un chiuretaj uterin abraziv post partum sau post abortum
care duce la alipirea totală sau parțială a pereților uterini.
III. Incompatibilitate de grup ABO si Rh
IV. Endometrioza
V. Endometrite
VI. Stări alergice
VII. Factori imunologici : a. Mecanisme aloimune: Fătul este un transplant alogenic care este tolerat de mamă datorită unor factori
de histocompatibilitate, factori circulanți blocanți, factori locali supresori și anticorpi materni antileucocitari antipaterni.
Absența acestor factori poate fi cauza declanșării avortului prin respingerea grefei alogene care este fătul.
b. Mecanisme autoimune: Bolile țesutului conjunctiv ca lupusul eritematos sunt asociate cu cresterea riscului de avort spotan.
Anticorpii antifosfolipidici care includ anticoagulantul lupic și anticoprii anticardiolipidici sunt exemple de boli autoimune ce
pot cauza avortul recurent.
VIII. Boli infectioase:
a. Sifilis
b. TBC genital
c. Toxoplasmoza
d. Infecția herpetică
e. Listerioza
f. Bruceloza
 g. Rikettsioza
h. Infecții cu Mycoplasma Hominis sau Ureaplasma Urealiticum
IX. Factori endocrini:
a. Diabet zaharat necontrolat
b. Hipotiroidismul
c. Secreție anormală de hormon luteinizant care poate avea un efect pe dezvoltarea ovocitului provocând îmbătrânirea lui si
asupra endometrului prin maturarea asimetrică a lui.
X. Stări toxice : - intoxicații cu plumb, arsenic, benzen, oxidul de etilen, formaldehida
- toxinele mediului
- expunere la radiații
XI. Tulburări de statică pelvina- retroversie uterină
B. Factori ovulari
Sunt factorii care induc de obicei avortul spontan până în luna a III-a de gestație printr-o patologie a placentei care are drept consecință
oprirea în evoluție a sarcinii și expulzia ei din cavitatea uterina.
- infarcte sau chisturi placentare, hidroamnios, anomalii ale cordonului ombilical, sarcini gemelare sau multiple.
C. Factori fetali
1. Factori genetici: Acești factori sunt răspunzatori în special de cazurile în care există malformații congenitale ale fătului care este
expulzat din cavitatea uterina. Acest tip de avort este avortul genetic depistându-se la gravide anomalii cromozomiale( trisomie, monosomii).
Anomaliile cromozomiale cauzează cel putin 50% dintre avorturile survenite în primele saptamani de gestație. Dintre aceste anomalii
cromozomiale amintim: - triploidia
- monosomia X
- tetraploidiile
- polisomiile cromosomilor sexuali 47xxx si 47xxy
Incidența avorturilor din euploidii crește mult după vârsta maternă de 35 de ani, motiv pentru care gravida cu vârsta de peste 35 ani este
considerată gravidă cu risc obstetrical crescut.
 2. Nidație anormală
3. Moartea intrauterină a oului
D. Alți factori favorizanți ai avortului spontan
1. Factori traumatici reprezentați de: - factorii traumatici fizici ( lovituri bruște, accident de mașina) care determină moartea
embrionului după care urmeaza în timpul doi eliminarea din cavitatea uterina.
- intervenții chirurgicale în timpul sarcinii prin laparotomie pot provoca ocazional avortul
2. Factori carențiali: aceștia sunt reprezentați de carențe vitaminice și carențe alimentare, C, E, P si acid folic. După Descartes aceste
deficiențe conturează “gravida deficitară” care este precursoarea gravidei cu risc obstetrical crescut.
- malnutriția severa
- fumatul peste 10 țigari pe zi crește riscul de avort
- consumul de droguri
- alcoolismul
-consumul exagerat de cofeină crește moderat riscul de avort
Formele clinice ale avortului
Avortul spontan se desfasoara în mai multe etape care se delimitează în fazele avortului. Acestea sunt:
1. Amenințarea de avort care se caracterizează prin apariția durerilor pelvine și lombare la care se adaugă și o creștere a tonusului uterin.
Apariția unei sângerari vaginale chiar minimă echivaleaza cu trecerea în faza următoare de iminență de avort.
2. Iminența de avort : de obicei primul simptom al iminenței de avort este sângerarea vaginală după a carei aparitie la câteva ore sau zile
apar durerile abdominale de tip colicativ care se accentuează progresiv având ca efect o dehiscență ușoară a orificiului extern a colului
uterin. (2, 4, 14).
3. Avortul în curs care se mai numește și inevitabil și este o fază avansată a avortului spontan de cele mai multe ori ireversibilă. De cele mai
multe ori este semnalat de ruperea membranelor. Se manifestă prin prezența contracțiilor uterine mai sistematizate, orificiul colului uterin
este deschis, prin el colabând punga amniotica, embrionul, placenta sau resturi ovulare. Această fază marchează evoluția avortului spre
eliminarea produsului de concepție. În cazul unei hemoragii abundente, persistării mai îndelungate a ruperii membranelor, apariția febrei,
atunci avortul fiind inevitabil se indică evacuarea uterului.
 4. Avortul incomplet este un avort incomplet efectuat care este deosebit de avortul complet efectuat, acesta fiind avortul în care s-a produs
”in toto” eliminarea produsului de concepție, placentei și membranelor. În avortul incomplet metroragia este prezentă datorită rămânerii
în cavitatea uterina a unor resturi ovulare care trebuie îndepărtate prin chiuretaj uterin pentru oprirea hemoragiei.
Acest tip de avort incomplet se manifestă prin metroragie persistentă sau fudroiantă, dureri pelvine, abdominale, febră marcata sau nu , eliminări de
resturi ovulare și cheaguri de sânge.
Examenul digital local pune in evidență deschiderea orificiului extern și intern al colului ce permite pătrunderea degetelor până în cavitatea uterină
unde se palpează resturi placentare care se pot îndepărta și digital prin așa zisul ”chiuretaj digital” care este o manevră de urgență în cazul
metroragiilor fudroiante care pun viața femeii în pericol. În aceste situații produsul de concepție a fost deja eliminat.
Simptomatologia avortului spontan poate fi în general rezumată astfel :
Metroragia domină simptomatologia. Ea poate fi moderată persistentă, abundentă sau fudroiantă ducând la apariția șocului hemoragic.
Tratamentul avortului spontan
Tratamentul aplicat este în funcție de forma clinică în care bolnava solicită consultul medical și de vârsta sarcinii.
În primul rând pentru începerea unui tratament trebuie apreciată viabilitatea produsului de concepție prin dozarea βHCG și prin examen
ecografic intravaginal. In cazul viabilității sarcinii se recomandă repaus la pat pentru evitarea factorilor stresanți, traumatici și pentru îndepărtarea
factorilor favorizanti. Acest lucru poate fi realizat foarte bine prin spitalizarea bolnavei.
Tratamentul medicamentos se va face cu medicatie antispastica (Scobutil, No-Spa), antiprostaglandinice (acid acetilsalicilic, indometacin),
precum și tratament hormonal preponderent cu progesteron. Femeile cu amenințare de avort se vor trata cu progesteron intramuscular sau cu o largă
diversitate de progestative de sinteză administrate oral sau intramuscular.
În cazul existentei unei insuficiențe cervico-istmice la 14-16 saptamani de gestație se va putea efectua un cerclaj al colului uterin.
Protocolul terapeutic al avortului spontan va urmari depistarea factorilor etiologici favorizanți și a celor implicați în declanșarea avortului. În
cazul evoluției sarcinii spre ”oprirea ei in evoluție” sau spre avort incomplet se va recurge la eliminarea produsului de concepție sau a resturilor
ovulare prin chiuretaj uterin care se poate face prin aspirație sau chiuretaj uterin propriu zis (1, 2, 8, 14).
 II. Avortul indus
Avortul indus poate fi avort legal care are formele de avort la cerere, avort terapeutic. Tot un avort indus este și avortul ilegal reprezentat de
avortul provocat și care apare doar in țările în care statul interzice orice forma de contracepție si de avort.
1. Avortul la cerere
Acest tip de avort este avortul care se efectuează la cererea gravidei în condiții de securitate cu respectarea regulilor de asepsie și antiseptic.
Acest tip de avort poate fi indus medicamentos cu Mifepristone Myfegine (RU 486) și Misoprostol până la vârsta gestațională de 8 saptamani de
gestație. Pentru vârste gestaționale mai mari între 9-14 saptamani de gestatie întreruperea cursului sarcinii se face prin chiuretaj uterin propriu zis sau
prin aspirație.
Este de preferat sa nu se ajungă la astfel de întreruperi a cursului sarcinii care nu sunt lipsite de riscuri care pot fi complicate cu:
- evacuarea incompletă a sarcinii rămânând resturi ovulare
- perforație uterină
- hemoragie persistentă
- anemie secundară
- embolie pulmonară
- sterilitate definitivă
- deces
Datorită acestor riscuri este de preferat sa nu se ajungă la acest procedeu de planificare familială și să se recurga la alte mijloace de
contracepție.
2. Avortul terapeutic
Acesta este un avort indus medicamentos până la 24 saptamani de gestație la femeile cu o patologie care i-ar pune în pericol viața în cazul
evoluției sarcinii.
Inducerea avortului în aceste sarcini după 20 de saptamani de gestație se poate face prin estrogenizare și inducerea avortului cu doze mari de
oxitocină administrată intravenos sau prin injectarea intraamniotică a 160-180 ml de ser fiziologic hiperton sau hidroxid de potasiu în funcție de
vârsta gestațională.
 În urma puncției intraamniotice se declanșează avortul în continuare evoluând ca și un avort spontan. Tot medicamentos avortul poate fi
indus cu prostaglandine administrate pe cale generală sau locală (în col) de misoprostol.
Mecanic avortul poate fi indus prin dilatarea colului uterin prin introducerea de sonda Foley sau balonașe Krause în col care pe baza reflexă
și excitarea receptorilor uterini induce avortul in 24-48 de ore. Această metodă este din ce în ce mai puțin folosită astăzi din cauza riscului care poate
apareă la femeie.
Ca ultima metodă de intrerupere a sarcinii în scop terapeutic până la 24 de săptămâni de gestație în cazul eșuării celorlalte metode rămâne
”mica operație cezariană” denumită și cezariană ”parva”.
3. Avortul provocat complicat
Acest tip de avort este cunoscut și sub denumirea de avort criminal, deoarece foarte multe femei au decedat în urma unui astfel de avort.
Complicația acestui tip de avort este infecția care apare secundar unei tentative de golire a uterului cu metode empirice făcute de obicei de o terță
persoană fără calificare medicală.
De obicei acest tip de avort apare în țările în care statul a interzis prin lege întreruperea cursului sarcinii sub orice formă, cu excepția
avortului terapeutic.
În România în perioada de interdicție a avortului 1966-1989 au decedat 10000 de femei din cauza avortului provocat. Mai mult de 2/3 din
avorturile provocate, efectuate înainte de schimbarea legislației in 1986 au fost ilegale.
ETIOLOGIE
În perioada de interdicție a avortului, manevrele de provocare ale avortului erau demne de a fi subiecte pentru cele mai fanteziste romane:
andrele, sonde, cuie lungi, sârma indoită, rădăcina de mușcată, ingerare de medicamente, substante toxice, ridicare de greutăți, sărituri de la înălțime.
Deosebit de importantă în evoluția clinică a unui astfel de avort este tipul de manevră de provocare folosită.
A. Metoda umedă este cea mai gravă și care constă în injectarea în cavitatea uterină pe sonda introdusă prin col a unor substanțe ca de
exemplu spirt medicinal, iod, apă oxigenată, detergenți, ser fiziologic cu antibiotice, parfum, etc.
B. Metoda uscată constă în introducerea unei sonde sau obiect contondent prin orificiul colului în cavitatea uterina sau menținerea doar în
aria colului a acestora timp de 24 de ore sau până la apariția primelor simptome care pot fi sângerare, apariția contracțiilor uterine,
sindrom febril.
 În majoritatea cazurilor de avort provocat infecția este exogenă, germenii patogeni fiind inoculați endouterin prin instrumentele folosite în
vederea provocării avortului. Conținutul cavității uterine este un mediu foarte bun de cultură.
Flora exogenă este un amestec de germeni gram pozitivi și gram negativi, aerobi și anaerobi care eliberează exotoxine și endotoxine
care acționează asupra situsului nudational.
Dintre bacteriile care produc cel mai frecvent șoc septic obstetrical fac parte Esterichia Coli și Clostridium perfrigens ( piocianic).
STADIALITATEA AVORTULUI COMPLICAT
Diversitatea formelor clinice si septice și pentru stabiliarea unei conduite terapeutice corespunzătoare au impus necesitatea unei stadializări a
avortului complicat cunoscută sub numele de stadializare anatomo-clinica Burnett-Alessandrescu. În stadializarea efectuată s-a ținut cont de
extinderea loco-regionala a procesului infecțios.
Din nefericire școala romănească de obstetrică ginecologie are o vastă experiență în tratarea acestor tipuri de avorturi datorită celor 25 de ani
de interdicție a avortului legal în aceasta perioadă provocarea avortului fiind singura metoda contraceptivă la care putea apela majoritatea populației
feminine.
Stadiul I
În acest stadiu procesul infecțios este localizat la nivelul cavității uterine fără să depășească endometrul. În acest stadiu uterul este mobil, nedureros
la palpare sau la tentative de mobilizare, anexele sunt nepalpabile, iar fundurile de sac vaginale sunt suple nedureroase.
Stadiul II
Procesul infecțios depășeste bariera endometrială, în acest stadiu interesând celelalte structuri ale uterului anexele, parametrele și ligamentele largi.
În aceasta fază uterul este mărit de volum, îngustat cu caractere de sarcina, dureros la palpare și mobilizare.
Anexele sunt mărite de volum, palpabile, dureroase la palpare. Fundurile de sac vaginale sunt scurtate, îngustate, sensibile la tușeul vaginal.
Stadiul III
Procesul infecțios se extinde la întregul pelvis sau la marea cavitatea peritoneală delimitând starea de avort complicat cu pelviperitonita sau cu
peritonita generalizată.
FORME CLINICE
Avortul complicat cu infecție din stadiile II si III se pot asocia în evoluția lor cu:
- șoc septic
 - insuficiență renală acută (IRA)
- sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID)
- septicemie
- septicopiemie
- necroză (gangrenă) uterină
Clasificarea stadială în forme clinice a avortului complicat prin infecție are mai multe cu scop didactic și de sistematizare, tabloul clinic fiind foarte
polimorf cu trecerea rapidă de la o formă clinică la alta sau cu intricarea simptomelor mai multor forme clinice la un singur caz.
a. Avort complicat stadiul I- febril (cavisamniotită)
b. Avort complicat stadiile II si III cu :
- Miometrită
- Abces uterin
- Necroză – gangrenă uterină
- Salpingo-ovarită
- Parametrită
- Tromboflebite septice
- Abces a ligamentului larg
- Piosalpinx de obicei bilateral
- Pelvi-peritonită
- Peritonită generalizată
c. Avort complicat cu șoc septic
- șoc septic precoce reversibil
- șoc septic reversibil tardiv
- șoc septic refractar
Din punct de vedere fiziopatologic aceste forme se asociază cu insuficiența viscerală multiplă:
- Dezechilibru fluido-coagulant
 - Insuficiența renala
- Insuficiența hepato-renala
- Insuficiența respiratorie
- Insuficiențe organice diverse
d. Avort complicat cu necroza uterină
e. Avort complicat cu septicemie sau septicopiemie
f. Insuficiența organică plurifunctională
DIAGNOSTICUL POZITIV DE AVORT COMPLICAT
Diagnosticul pozitiv nu este unul facil, deoarece femeia are tentativa de a ascunde manevra avortivă, aceasta fiind ilegală. Pentru precizarea
diagnosticului se face:
1. Confirmarea anamnestică a manevrei avortive
Este util a se contacta persoana care a aprobat avortul (foarte dificil de realizat). Este foarte util a se ști metoda folosită pentru provacarea
avortului, umedă sau uscată, cunoscându-se faptul că avortul provocat cu o metoda umedă are un prognostic mai prost.
2. Starea generala alterată constatată prin examen general pe aparate care va evidenția :
a. Temperatura constant peste 38 grade Celsius obligatoriu peste 24 de ore sau febră de tip septic
b. Pulsul accelerat tahicardic peste 100b/min
c. Tensiunea arterială scazută
d. Indice subunitar TA/puls subunitar (<1)
e. Diureza scazută –oligurie, anurie
f. Colorația tegumentelor palidă, mucoase cianotice până la necroza extremităților (nas, braț, degete)
3. Examenul general pe aparate va aprecia starea funcționala a plămânilor, cordului, rinichilor, ficatului si SN.
4. Examenul abdomenului și consultul ginecologic permite a se identifica extensia locală-reagională a procesului infecțios și incadrarea
stadială a cazului. Sensibilitatea crescută a abdomenului poate merge până la apărare musculară, contractură abdominală când acestea
sunt realizate la nivelul abdominal inferior delimitează pelviperitonita, dar acestea pot fi generalizate de întregul abdomen când vorbim de
peritonita generalizată.
 Examenul local sau ginecologic include:
a. Inspecția vulvei care evidențiază soluții de continuitate sau leziuni clinice la nivelul vulvei, labiilor introitului vaginal
b. Examenul vaginal cu valve poate evidenția:
- Rupturi vaginale sau cervicale
- Scurgeri cervicale purulente, fetide
- Resturi ovulare în canalul cervical
- Prelevare obligatorie pentru examen citobacteriologic( frotiu Gram și culturi)
c. Examinare digitală( tușeu vaginal) combinat cu palparea abdominală evidențiază marimea, consistența, sensibilitatea uterului,
diagnostic clinic de sarcină
- constatarea unei mase anexiale uni sau bilaterale și starea parametrelor și fundurilor de sac vaginale
d. Tușeul rectal apreciaza starea de infiltrare a parametrelor
5. Examene paraclinice
Sunt foarte importante în stabiliarea diagnosticului și în monitorizarea conduitei terapeutice
a. Explorarea bacteriologica se referă la efectuarea de frotiu colorat gram și culturi cu identificare de germeni din :
- Secreția colului
- Fragmente ovulare endouterine
- Sânge- hemocultură recoltarea sângelui făcându-se în timpul unui frison
- Lichid intraperitoneal (recoltat intraoperator)
b. Explorarea hematologică evidențiază în majoritatea cazurilor o anemie posthemoragică care poate fi severă numărul de eritrocite,
hemoglobina și hematocritul fiind foarte scazute.
Leucograma indică o leucocitoza cu deplasarea formulei leucocitare spre forme tinere. Se pot întalni aspecte variabile de leucopenie
tranzitorie la reacția leucemiodă . Din observații clinice s-a constatat ca în cazurile în care valoarea leucocitelor depășea 20000/mm³ evoluția clinică
și prognosticul era prost nu de puține ori infaust.
c. Explorarea metabolică indică de obicei în formele grave o hipoglicemie, echilibru acido-bazic evidențiind o acidoză metabolică
progresivă cu hipoxie.
 d. Explorarea echilibrului fluido-coagulant relevă de obicei o trombocitopenie cu scăderea valorii fibrinogenului și creșterea timpului
Quick și Howell al INR-ului.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Diagnosticul diferențial al avortului complicat se face cu :
- Peritonitele de altă natură( apendiculară, ulcer perforat, colecistită acută)
- Sarcina extrauterină
- Ruptura de splină
- Infectii urinare( pielonefrita, glomerulo-nefrita, cistita)
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ în fața unui avort complicat indiferent de stadialitate conduitele terapeutice sunt:
1. Tratamentul leziunii primare care cuprinde două aspecte:
a. Rezolvarea chirurgicală a focarului septic uterin
b. Tratamentul antimicrobian
Eficiența măsurilor terapeutice de terapie intensiva este condiționată de eradicarea focarului infecțios inițial de rezolvarea ginecologico-
chirurgicală a leziunii primare.
Conduita terapeutică specifică și alegerea momentului optim de eradicare a focarului septic este specifică fiecărui caz în parte în funcție de
stadialitatea anatomo-clinică a avortului.
Principiile conduitei terapeutice de aplicare a tratamentului și supraveghere clinico-terapeutică sunt:
- internarea tuturor cazurilor într-un serivciu de specialitate obstetrică-ginecologie compartimentul septic al terapiei intensive
- monitorizare clinică a funcțiilor vitale, temperatură, puls, TA, frecventă respiratorie, diureză, saturație pulmonară
- recoltarea probelor de laborator
- obligativitatea consulturilor interdisciplinare pentru stabilirea conduitei terapeutice (nefrologie, dializa, pneumologie).
2. Conduita terapeutică specifică avortului complicat
a. Controlul infecției se face prin antibioterapie , administrarea acestora făcându-se cu tripla asociere în așa fel încât să acopere tot spectrul
microbian 24-48 ore până la obținerea rezultatelor culturilor cu identificare de germeni și antibiogramă. Prima alegere a asocierii de antibiotice sau
cefalosporine de generație III-a este: Penicilina 15-20 milioane UI/24 ore i.v în perfuzie sau oxacilina 4-6 g i.m; Gentamicina 120mg/24h i.m (40mg
la 8 ore) și Metronidazol 2g/24 ore oral sau 500mg la 12 ore i.v. În locul gentamicinei poate fi folosită și Kanamicina în doze de 15 mg/kg corp/ 24
ore în doze fracționate. De obicei această asociere acoperă tot spectrul antimicrobian cu excepția Piocianicului. Dacă după 48 de ore de la
administrarea antibioterapiei inițiale se constată o lipsă de raspuns se face ”a doua alegere” de preferință CEFALOSPORINE de genereția a II-a sau
a III-a sau alternativa de asociere Ofloxacin + Clindamicina + Metronidazol.
Pacienta internată
Regim 1 Cefoxitin 2g i.v la 6 ore sau Cefotetan 2 g i.v la 12 ore
Doxiciclina 100 mg i.v sau oral la 12 ore sau oral 2x1/ zi la 4 ore
Regim 2 Clindamycin 900 mg i.v la 8 ore
Gentamicin 2 mg/kg corp i.v sau i.m doza de atac urmata de 1,5 mg/kg corp i.v sau i.m la 8 ore doza de întreținere
Tratament ambulator
Regim 1 Cefoxitina 2g i.m o singura doza + Profenid 1g... sau Ceftriaxone 250 mg i.m sau alta cefalosporina de generația III
Ceftizoxime sau Cefotaxime, Doxicicline 100 mg oral 2x1/zi/4 zile
b. Rezolvarea ginecologică chirurgicală se referă la alegerea momentului intervenției chirurgicale cât și a tipului acesteia (chiuretaj uterin,
histerectomie totală cu sau fără anexectomie bilaterală pentru evacuarea focarului septic cu lavaj și drenaj multiplu al cavității peritoneale.
Pentru adaptarea conduitei terapeutice celei mai potrivite se va avea în vedere următoarele:
- natura eventualei metode abortive practicate( uscată sau umedă)
- diagnosticul corect de stadialitate
- vârsta gestațională la care s-a produs manevra abortivă
- consecințele fizio-patologice de la nivelul situsului nidațional manifestate prin modificări hemodinamice, fluido-coagulante, metabolice
În aceasta situatie este de ales intre doua procedee:
1. Chiuretajul uterin de evacuare a cavității uterine; Se va efectua în toate cazurile care evoluează cu hemoragie abundentă și dezechilibru
hemodinamic al bolnavei. Este așa numitul ”chiuretaj uterin de necesitate” în vederea realizării hemostazei.
În alt context clinic acesta va putea fi executat în următoarele situații
a. Stadiul I cu metroragie minimă după 24-48 de ore de la instituirea terapiei de antibiotice, chiuretajul făcându-se sub „protecție de
antibiotice”.
 b. Stadiul II după temporizare și reconvertire prin antibioterapie în stadiul I după minimum 72 de ore și după evaluarea stării
generale și pelvigenitale.
Chiuretajul uterin mai poate fi efectuat în cazurile cu insuficiență hepato-renală care au contraindicație anestezică în vederea eradicării
chirurgicale a focarului septic.
2. Histerectomia totală se impune de la început după aplicarea antibioterapiei în:
- șoc septic
- necroza uterină
- coagulare intravasculară diseminată
- în cazurile când chiuretajul uterin este contraindicat
- prezența unui corp străin intraperitoneal pătruns prin perforație uterină
- infecție determinată de Clostridium Perfrigens
- stări septice grave post-abortum, exteriorizate prin diferite insuficiențe sistemice de organe
- infecții pelvine progresive în scopul îndepărtării focarului primar
3. Prognosticul în general este favorabil( în stadiile I și II și mai rezervat în stadiul III, acesta fiind grevat de un procent mai mare de
mortalitate maternă și legalizarea avortului în 1989 a redus mult numărul de avorturi provocate, aceasta având drept consecință o reducere a
mortalității materne generale cu 75%.
Complicațiile avortului complicat sunt : complicații imediate si complicații tardive
1. Complicațiile imediate sunt :
- moartea subită reflexă prin embolii
- alte accidente cardio-respiratorii
2. Complicații precoce sunt:
- perforație uterină
- șoc endotoxinic
- sindromul infecțios
- endometrita hemoragică
 3. Complicațiile tardive sunt reprezentate de:
- leziuni inflamatorii cronice
- anemia secundara posthemoragică
- leziuni uterine
- menopauza chirurgicală
- sinechiile uterine
- sterilitatea secundară
Prevenirea acestor tragedii și complicații se face prin nerecurgerea la metode empirice de provocare a avortului și prin convingerea femeilor de a
apela la cabinetele de planificare familială in vederea practicării unei anticoncepții științifice.
Bibliografie
1. Munteanu I – Tratat de obstetrică Ed II-a vol II Buc, Ed. Acad; 2006 pag. 815-848
2. Munteanu I- Obstetrică- Ginecologie, Timișoara, Lito UMFT, 1999 pag 149-158
3. Institute Guttmacher- Aborto Clandestine . Una realidad Latinoamericana New York- The Alan Guttmacher Institute 1999
4. Mitescu V Buc, Ed. Didactică și Pedagogică 2002 pag. 93-95
5. Toth Procedeu Munteanu
6. Alessandrescu D- Considerații etiopatogenice și terapeutice privind complicațiile imediate ale avortului indus vol. Conf Nat obstetrică
ginecologie, Brasov, 1986, pag 9-14
7. Guerrero R, Rojas OI- Spontaneous abortion and aging of human ova and spermatozoa New England J. Med 1975, 293 pag 573
8. Munteanu I, Anastasiu D, Copaci V, Burade Viorica, Bran WD Craina M- Aspecte de conduita chirurgicală conservatoare în terapia
avortului complicat. Rev. Obstetrică-ginecologie, 1992, Vol. XL Nr. 3, pag 76-80
9. Luca V- Hemoragiile obstetricale Buc, Ed. Cerna, 1994, II pag. 59-91
10. Luca V- Sarcina cu risc obstetrical crescut Buc, Ed.
11. Henshaw Sk, Horrow E – Induced abortion A world review, Family Planning Perspectives, 1990, 22, Pag 76-120
12. Thom DH, Nelson LM, Vaughan TL- Spontaneous abortion and subsegment adverse birth outcomes Am.J. Obstet
Gynecol.1992,166,pag.111
13. Ministerul Sanatatii – Norme tehnice privind diagnosticul și conduita în avortul complicat prin infecție- Centrul de calcul și statistică
sanitară, Buc., Romania 1993
14. Munteanu I, Marincescu B- Munteanu I Tratat de obstetrică Ed II, vol II, Buc, Ed Acad, pag. 815-816
15. Stubblefield PG, Grimes DA- Septic abortion. The New England Journal of Medicine, 1994, Vol. 331, 5, pag. 310-314
16. Watson H, Kiddy DS, Hamilton- Fairley D, Scanlon MJ, Bernard, Collins WP- Hypersecretion of luteinizing hormone and ovarian steroids in
women with recurrent early miscarriage, Hum Reprod. 1993, 8, pag. 829-833
17. World Health Organization- Complication of Abortion: Technical and Managerial Guidlines for Prevention and Treatment- Geneva WHO,
1994
18. Arama S – Actualități în fiziopatologie și tratamentul șocului toxico-septic, Rev. Terapie si Toxi. Clin vol II 1998, pag. 65-69
19. Warburton D, Stein Z, Kline J, Susser M- Chromosome abnormalities in spontaneous abortion. Data from New York City study. In Human
embryogenic and fetal death, edited by L.H. Porter and E.B. Hook. New York : Academic Press, 1980, pp 261