Sunteți pe pagina 1din 17

Factori de risc pentru aparitia sarcinii ectopice

Grupa 62, seria 8

Sarcina ectopica, implantarea unui ovul fertilizat in afara endometrului,


apare in aproximativ 1.5 pana la 2.0% din sarcini si poate fi amenintatoare
de viata. Incidenta sarcinilor ectopice a crescut de sase ori intre 1970 si
1992, stabilizandu-se ulterior. Mortalitatea asociata sarcinilor ectopice a
inregistrat o scadere marcata, pana la 0.5 morti la 1000 de sarcini, datorita
diagnosticarii precoce si tratamentului instituit inainte de aparitia rupturii
organelor si a hemoragiei.
Este valoroasa sensibilizarea personalului medical in ceea ce priveste
importanta determinarii factorilor de risc si diagnosticarii precoce a
sarcinii ectopice pentru a preveni complicatiile care ameninta viata
gravidei.

1. Istoric
Sarcina ectopica a fost descrisa pentru prima data in secolul XI, si pana in
secolul XVIII era fatala. Prima interventie chirurgicala cu rezultate
favorabile pentru un caz de sarcina ectopica a fost efectuata in anul 1759
de catre medicul John Bard.
Rata de supravietuire in secolul XIX era foarte scazuta. Doar 5 din 30 de
pacienti carora li se efectua inerventia abdominala supravietuiau.
La inceputul secolului XX, odata cu aparitia anestezicelor, antibioterapiei
si transfuziilor sanguine, mortalitatea a scazut semnificativ.

1
2. Factori de risc

Exista o serie de factori de risc care ar putea influenta dezvoltarea ectopica


a unei sarcini, insa valoarea acestora este relativa, deoarece s-a constatat
ca cea mai mare parte a cazurilor de sarcina ectopica sunt independente de
acestia. Urmatorii factori de risc au fost asociati cu sarcina ectopica: boala
inflamatorie pelvina, sarcina ectopica in antecedente, interventie
chirurgicala la nivelul trompelor uterine sau conceptie dupa ligatura
tubara, tratamentul infertilitatii, tehnologia asistata de reproducere
(inseminare in vitro), dispozitivele intrauterine, fumatul, varsta peste 35 de
ani, salpingita istmica nodoasa, expunerea la dietilstibestol, maformatii
congenitale ale aparatului genital, endometrioza, interventii chirurgicale la
nivelul abdomenului in antecedente, sarcina aparuta in timpul utilizarii
medicatiei contraceptive.

2.1. Boala inflamatorie pelvina


In populatia generala, boala inflamatorie pelvina este cea mai frecventa
cauza de sarcina ectopica. Incidenta inflamatiei pelvine are o corelatie
stransa cu maladiile transmisibile pe cale sexuala. Patogenii cel mai
frecvent implicati sunt Neisseria gonorrhoeae si Chlamydia trachomatis,
dar si o mixtura de bacterii aerobe si anaerobe.

Neisseria gonorrhoeae are un tropism particular pentru tesuturile tubare,


jucand un rol principal in etiologia salpingitelor. Neisseria gonorrhoeae
este responsabila pentru aproximativ 26% din bolile inflamatorii pelvine
acute.

2
Chlamydia trachomatis este implicate in etiologia bolii inflamatorii
pelvine, cu o incidenta de pana la 4 ori mai mare decat Neisseria
gonorrhoeae, fiind cea mai frecventa cauza a infertilitatii tubare.

Bacteriile anaerobe si aerobe au fost izolate din sacul Douglas la 60% din
femeile cu boala inflamatorie pelvina acuta. Germenii aerobi cel mai
frecvent implicati in etiologia salpingitelor acute sunt Streptococul,
Echerichia Coli, Haemophylus influenzae. Dintre anaerobi sunt implicati
Peptostreptococii si Bacteroides speciae.
Incidenta afectarii tubare creste dupa mai multe episoade succesive de
boala inflamatorie pelvina ( 13% dupa un episod, 35% dupa doua
episoade, 75% dupa 3 episoade). Infectiile de la nivelul trompelor uterine
modifica iremediabil functia acestora.

Avand in vedere legatura dintre incidenta inflamatiilor pelvine si bolile cu


transmitere sexuala, putem considera ca factor de risc indirect pentru
sarcina ectopica existenta partenerilor sexuali multipli.

2.2. Sarcini ectopice in antecedente


Sarcinile ectopice in antecedente sunt un factor de risc major in reaparitia
unei sarcini extrauterine. Statisticile arata ca riscul de sarcina ectopica
creste cu 15-20% pentru pacientele cu inca o asemenea sarcina in
antecedente, si chiar cu 32% daca exista doua sarcini in trecutul pacientei.

2.3. Interventii chirurgicale la nivelul trompelor uterine


Printre operatiile care prezinta un prezinta un risc crescut de sarcina
ectopica se numara salpingostomia, neosalpingostomia, fimbrioplastie,
reanastomoza tubara si liza adeziunilor peritubulare si periovariene.

3
Statisticile arata ca 35% pana la 50% din pacientele care au suferit o
operatie de ligaturare a trompelor uterine sunt susceptibile pentru aparitia
unei sarcini ectopice. Ligaturarea trompelor uterine prin cauterizare are o
rata mai mare de insucces in prevenirea sarcinilor decat cea prin sutura,
clipsuri sau inele. Insuccesul operatie survine in urma aparitiei unei fistule
care permite pasajul spermatic. Sarcinile ectopice apar de regula dupa 2
sau mai multi ani dupa operatie.

S-au reportat cazuri( aproximativ 5 in 20 de ani) in care paciente care


prezinta o interventie de salpingectomie ipsilaterala partiala in
antecedente s-au prezentat cu o sarcina ectopica situata in cavitatea
peritoneala sau in partea distala a trompei uterine afectate. Pasajul
spermatic se realizeaza prin trompa uterina intacta apoi prin fundul de sac
Douglas pana la nivelul partii distale a trompei uterine afectate.

Sunt atestate si cazuri in care paciente cu salpingectomie bilaterala in


antecedente au fost diagnosticate cu sarcina ectopica. Nu se cunoaste cu
exactitate mecanismul aparitiei sarcinii, insa se presupune ca exista o
comunicare patenta intre uter si cavitatea peritoneala care permite
migrarea spermatozoizilor si, implicit, aparitia unei sarcini ectopice.

2.4. Tratamentul infertilitatii


Inducerea ovulatiei cu clomifen citrat sau gonadotropina injectabila este
corelata cu o crestere de 4 ori a riscului de sarcina ectopica, ceea ce
sugereaza ca potential factor de risc concentratia hormonala crescuta in
sange.

4
2.5. Tehnologia asistata de reproducere
Riscul de sarcina ectopica si sarcina heterotopica (sarcini care se dezvolta
simultan in locuri diferite) creste dramatic in cazul pacientelor care au
apelat la tehnici reproductive asistate, precum fertilizarea in vitro.

2.6. Varsta
Frecventa cea mai mare a sarcinilor ectopice este inregistrata la femeile
intre 35 si 44 de ani. Riscul de dezvoltare a unei sarcini ectopice este de 3-
4 ori mai mare decat al femeilor cu varsta intre 14 si 24 de ani. O
explicatie pentru modul in care varsta de conceptie influenteaza frecventa
sarcinilor ectopice ar fi scaderea activitatii mioelectrice de la nivelul
tubelor uterine. Scaderea activitatii mioelectrice se traduce printr-o
scadere a motilitatii tubare si o incapacitate a acestuia de a transporta
ovulul fecundat pana la nivelul endometrului.

2.7. Dispozitive intrauterine


Dispozitivele intrauterine pe baza de progesteron sunt responsabile pentru
o crestere a incidentei sarcinii ectopice, comparativ cu femeile care nu
folosesc nicio metoda de contraceptie. S-a demonstrate faptul ca
dispozitivele intrauterine cu eliberare de ioni de cupru nu cresc riscul de
sarcina ectopica. Totusi, daca o sarcina este prezenta in ciuda utilizarii
unui dispozitiv intrauterin, sansele ca aceasta sa fie o sarcina ectopica sunt
crescute.

2.8. Fumatul
S-a demonstrat ca fumatul este un factor de risc in dezvoltarea sarcinii
ectopice, femeile fumatoare avand un risc de 1.5 pana la 5 ori mai mare
fata de nefumatoare. Riscul de sarcina ectopica creste proportional cu

5
numarul de tigari fumate. Studiile au demonstrat ca exista o serie de
mecanisme prin care fumatul augumenteaza riscul aparitiei sarcinilor
ectopice, printre care : ovulatie intarziata, motilitate tubara si uterina
modificata, imunitate alterata. Cel mai frecvent incriminat mecanism se
refera la diminuarea mobilitatii cililor. Mecanismul este similar cu cel de
la nivelul cililor bronsici. Fumatul diminueaza miscarile cililor de la acest
nivel si inhiba aparare locala, avand ca rezultat hipertrofia bronsiilor.
Fumatul poate genera si o stenoza la nivel tubar prin contractia
musculaturii netede, determinata de un mecanism vagal.

2.9. Salpingita istmica nodoasa


Salpingita istmica nodoasa se defineste ca prezenta epiteliului tubar in
miosalpinge sau sub seroasa tubara. Aceste insule de epiteliu tubar
protruzioneaza in lumenul. In urma examenelor histopatologice ale
pieselor extrase in timpul interventiei de salpingectomie,
s-a constatat ca aproximativ 50% dintre pacientele tratate chirurgical
pentru sarcina ectopica prezentau salpingita istmica nodoasa. Etiologia
salpingitei ismice nodoase este necunoscuta, dar exista o serie de supozitii,
cum ar fi mecanisme postinflamatorii si congenitale.

2.10. Alti factori de risc


Ca factori de risc putem include: expunerea la dietilstibestrol,
malformatiile congenitale de la nivelul aparatului genital ( ex. uter
bicornuat), interventii chirurgicale abdominale care au creat aderente si
stricturi la diverse nivele ale tubelor uterine, sarcina aparuta in timpul
utilizarii anticonceptionalelor orale.

6
3. Fiziopatologie
Peste 80% din sarcinile ectopice apar prin implantarea ovulului fertilizat
la nivelul ampulei tubare. Celelalte posibile situsuri de implantare sunt, in
ordinea frecventei, istmul tubar (12%), infundibulul trompei uterine (5%),
portiunea uterine a trompei (2%). Sarcinile ectopice cu implantare in afara
trompelor uterine sunt rare, ele putandu-se localiza abdominal (1.4%), la
nivel ovarian (0.2%) sau cervical (0.2%).
La nivel molecular, dezvoltarea sarcinii ectopice ar presupune receptarea,
de catre blastocist, a unui semnal puternic de la nivelul tubei, care-l va
orienta in sens retrograd sau ii va facilita alunecarea pasiva in cavitatea
abdominala. Acest proces se aseamana foarte mult cu migrarea leucocitara
ghidata de citochinele inflamatorii.

Leucocitele marginale recrutate din sangele ce iriga zona inflamata


migreaza printr-un proces multistep. Acesta implica pasi de adeziune si
activare. Initial, leucocitele marginale sunt limitate de a migra
extravascular de catre bariera microvililor endoteliali. Apoi, activarea
rapida leucocitara permite up-regulation pentru integrine, legand
leucocitele ferm la endoteliu. Odata aderate, leucocitele strabat endoteliul
in baza semnalelor chemoatractante din sursa inflamatorie. In mod similar,
implantarea embrionului parcurge o serie de pasi: aplicarea, atasarea si
invazia, prin interactinea dintre blastocist si endometrul matern, esentiala
pentru reproducerea mamiferelor.
L- selectina constitutiva joaca un rol esential in homingul leucocitelor. La
nivelul limfonodulilor, limfocitele adera la endoteliului in venulele cu
celule inalte ( HEVs). Adeziunea este mediata de legaturile realizate intre
L- selectina limfocitara si liganzii lor, oligozaharide de la nivelul HEVs.

7
Studiul implantarii embrionare a fost facut aplicand principiile biologiei
vasculare.
Adeziunea limfocitelor este mediata de interactiunea mebrilor familiei de
integrine: [antigenul asociat functie limfocitare (LFA-1;aLb2), complexul
membranar de atac (Mac-1); very late antigen-4 (VLA-4; a

In timpul orientarii embrionare, chemokinele sunt primele care sunt


produse local de catre endometru. In timpul implantarii, alte tipuri de
chemokine sunt produse in endometrul uman, chemokine ca interleukina8
(IL8), RANTES, monocyte chemoattractant protein (MCP1). Acestea sunt
secretate local de endometu in timpul ferestrei de implantare, ori de
blastocistul uman in timpul fazei de orientare. Aceste chemokine pot sa fie
semnale pentru polarizarea receptorilor si activarea moleculelor de
adeziune endometriale (2).
Rantes (Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed and
presumably Secreted) este o chemokina inflamatorie cunoscuta si ca
CCL5, proteina de 8 kDa , membra a subfamiliei β(C-C)citokine produsa
de limfocitul-T. Rolul sau este chemotactic, in vederea activarii
Limfocitelor T, eozinofilelor, bazofile in procesele inflamatorii. Este
eficienta si in cazul activarii NK (3).
Pe blastocistul uman sunt localizati:CCR2B (receptorul pentru MCP1) si
CCR5 (receptor rantes). Blastocistul va induce polarizarea lui CXCR1
(receptorul pentu IL- 8), CXC4 (receptorul pentru SDF1A) si CCR5 in
celulele epiteliale endometriale.
Aderarea embrionului, la om, se produce intr-un mod specific polarizat.
Blastocistul devine foarte aderent la nivelul polului situat catre inner cell
mass (ICM). Aderarea/polarizarea este un pas critic in implantare. In final,
trofoblastul embrionului devine invaziv, strabate membrana bazala si

8
invadeaza stroma de-a lungul vaselor uterine, activand diferite metalo-
proteinaze ca: MMP9 si MMP2.
Atasarea initiala a embrionului la endometru depinde de legaturile dintre
L-selectina, exprimata de blastocist, la oligozaharide, exprimate de
endometru. Normal, liganzii pentru L-selectina sunt exprimati in timpul
ferestrei de implantare (zilele 19 – 24 a ciclului menstrual) pe suprafata
endoluminala a epiteliului glandular endometrial. Exista studiile care arata
ca in cazul donatoarelor de ovocite, probabil din cauza efectelor adverse
ale nivelului crescut de estradiol E2 , este afectata exprimarea
endometriala a liganzilor pentru L-selectina. Ca consecinta, blastula nu va
migra, ci va ramane la nivel falopian, plutind in fluidul produs in timpul
ovulatiei induse, ceea ce explica incidenta crescuta a sarcinilor ectopice in
randul femeilor care au conceput cu ART.

Interactiunea dintre embrion si endometrul matern are loc inaintea aderarii


blastocistului, prin intermediul trofininei. Trofinina este unica molecula de
adeziune homofilica prin intermediul careia se initiaza primul pas in
adeziunea endometriala a blastocistului. Aceasta este produsa in perioada
secretorie timpurie si, sincron, in fereastra de implantare. S-a demonstrat
ca endoteliul tubar produce, in principal, trofinina prin up-regulation
determinat de secretia de hCG. Rareori ,trofinina este secretata de catre o
regiune restransa la 100 mm a suprafetei endoteliului endometrial.
Trofinina se secreta numai in epiteliul tubar intact. Trofinina este puternic
exprimata in trofoblastul placentar in prima perioada de sarcina , la om.
Gena ce codifica producerea subunitatii b a hCG la om, este semnificativ
diferita fata de cea a altor primate. In cazul sarcinilor implantate ectopic,
s-a constatat ca atat celulele materne, cat si cele ale embrionului exprima
trofinina.

9
Procesul de implantare al blastocistului este dependent de integrina, si se
produce intr-un micromediu bogat in chemokine si citokine. In salpingitele
cronice, epiteliul tubar secreta cantitati mari de chemokine si citokine care
determina migrarea incorecta a blastocistului in focare gresite de
implantare.

Factorul inhibitor al leucemiei (LIF), cunoscut pentru rolul sau primar in


inflamatie, a fost identificat ca cel care determina esecul sarcinii la soarici.
Cunoscut ca fiind produs de catre celulele deciduale in prima parte a
sarcinii, LIF poate fi implicat activ in perioada de implantare la om.
Secretia acestuia este scazuta in decursul ciclului menstrual, dar este
crescuta marcat in sarcina ectopica. In celulele epiteliale si stromale de la
nivelul tubei, exprimarea LIF nu este modulata de secretia de estrogen si
progesteron, ci de catre citokinele inflamatorii: IL-la, tumor necrosis
factor-a( factorul de necroza tumorala–a TNF-a), transforming growth
factor–b (factorul de crestere TGF-b). La pacientele care au salpingita
determinata de Clamydia trachomatis, nivelul TNF-a e de 5 ori mai mare,
iar la cele cu infectie gonococica extinsa tubar, de 6 ori. In stroma tubara,
citokinele inflamatorii produc up-regulation pentru exprimarea LIF, care
poate fi responsabil de implantarea ectopica la femeile cu salpingita. Alt
studiu arata concentratia crescuta de LIF la grupul femeilor cu sarcina
ectopica fata de cele cu sarcina normal implantata. Supraexprimarea LIF
poate media anormal interactiunea dintre leucocitele materne si blastocist,
ducand la implantarea ectopica.

IL-1 este citokina inflamatorie cu functii multiple in diferite


tesuturi. Sistemul IL-1 este o familie de polipeptide ce cuprinde: 2
agonisti(IL-1a si IL-1b), un inhibitor IL-1 receptor agonist(IL-1ra), si 2

10
receptori (tip1 si tip2). IL-1ra este inhibitor specific pentru agonistul IL-1,
care competitioneaza ci IL-1 pentru legarea situl receptor IL-1 tip1 si
blocheaza semnalul de transductie. Cand IL-1b leaga IL-1r1 si IL- 1RacP,
sunt activate protein kinazele mitogenactive (MAPK) si factorul nuclear
kapa (NF-kB) moduleaza transcriptia genelor. Cu ajutorul QC-PCR
( quantitativ competeitive polymeraze chain reation) au fost detectata un
important up-regulation pentru exprimarea mRNA a IL-1, receptor tipul 1
in tuba uterina a pacientelor cu sarcina ectopica, ceea ce sugereza
interactiunea embrionului cu epiteliul matern anterior implantarii.

Un rol central in patogeneza implantarii ectopice il au IL-8 si


RANTES, la nivelul mucoasei tubare degradate. Degradarea tubara apare
postinfectie cu Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis.
Secretia de chemokine la nivelul tubei inflamate orienteaza implantarea
anormala, similar procesului de recrutare specifica a leucocitelor de-a
lungul procesului de raspuns imun mediat de chemokine.

In baza observatiilor mentionate, observam moleculele ce aduc o


contributie importanta in ghidarea blastocistului catre implantarea finala:
L-selectina, trofinina, citokine si chemokinele.

4. Diagnostic

4.1. Examenul clinic


Triada clinica a sarcinii ectopice este durerea, amenoreea si sangerarile
vaginale, insa doar 50% din paciente se prezinta cu tablou clinic tipic.
Pacientele pot prezenta alte simptome comune primului trimestru de
sarcina, incluzand greata, marirea sanilor, fatigabilitate, durere in

11
abdomenul inferior, crampe puternice, dureri de umar si dispareunie
recenta.

Examenul clinic poate evidentia un uter normal sau usor marit, dureri
pelvine cu modificari de pozitie ale cervixului si o masa palpabila
anexiala. Hipotensiunea si sensibilitate abdominala marcata sugereaza o
sarcina ectopica rupta. Exista cazuri cand o sarcina ectopica abdominala
viabila a fost descoperita la efectuarea de cezariana.
Numeroase afectiuni pot avea manifestari similare cu sarcina
extrauterina.Cele mai comune dintre acestea sunt apendicita, salpingita,
foliculul ovarian rupt, avortul spontan, torsiunea ovariana, si bolile
tractului urinar.

40-50% din sarcinile ectopice sunt gresit diagnosticate la prima prezentare


la departamentul de urgente. Imposibilitatea de a identifica factorii de risc
este cea mai frecventa si semnificativa cauza de diagnostic gresit. O
anamneza si un examen clinic corecte raman fundamentale pentru
diagnosticarea precoce si acurata a sarcinii ectopice.

4.2. Markerii biochimici


Dupa o anamneza si un examen clinic amanuntite, se efectueaza un test de
sarcina si se determina nivelul progesteronului seric si al ß-hCG.
Desi un nivel de progesteron seric mai mic de 11ng/mL indica o sarcina
anormala, aceasta nu face diferenta dintre o sarcina ectopica normala si o
sarcina intrauterina pe cale de esuare. Astfel, se cunoaste ca sarcinile
ectopice exista cand nivelul progesteronului seric creste peste 25ng/ mL.

12
In consecinta, nivelul de hCG seric este adesea folosit in corelatie cu
ultrasonografia.

4.3. Ultrasonografia
Zona discriminatorie reprezinta nivelul de ß-hCG seric peste care sacul
gestational este vizualizat permanent. Cand nivelul ß-hCG este peste 6.500
mUI/ mL, ultrasonografia abdominala trebuie sa detecteze sacul
gestational. Absenta sacului gentational intrauterin cand nivelul ß-hCG
este peste aceasta valoare sugereaza o sarcina ectopica.
In comparatie cu ultrasonografia abdominala, ultrasonografia
transvaginala poate diagnostica sarcina intrauterina cu o saptamana mai
devreme deoarece e mai sensibila si are o zona discriminatorie mai joasa
(intre 1000 si 1500 mUI/ mL). Sensibilitatea ultrasonografiei transvaginale
este de 69-99%, si specificitatea de 84-99.6%.

4.4. Proceduri de diagnostic


Chiuretajul este o metoda rapida si ieftina de diagnosticare a unei sarcini
ectopice. O data stabilita o sarcina anormala prin nivelul ß-hCG sau
progesteronului, chiuretajul poate diferentia o sarcina intrauterina de una
ectopica. Daca tesutul obtinut este pozitiv pentru vili prin plutirea lor in
solutie salina sau prin diagnostic histologic, atunci se pune diagnosticul de
sarcina intrauterina nonviabila. In absenta vililor, diagnosticul este de
sarcina ectopica.
• Culdocenteza este alta metoda rapida si ieftina de evaluare pentru
sarcinile ectopice rupte. Este realizata prin inserarea unui ac prin
fornixul posterior al vaginului in fundul de sac si incercarea de
aspirare a sangelui. Este rar folosita azi datorita faptului ca in 10-

13
14% din cazuri rezultatul este fals negativ (sarcina ectopica
nerupta, corp luteal rupt, avort incomplet, menstruatie retrograda).
• Laparoscopia este recomandata pacientelor cu dureri si celor
instabile hemodinamic. Permite evidentierea structurilor pelvice,
marimea si localizarea exacta a sarcinii ectopice, prezenta
hemoperitoneului, chistelor ovariene si endometriozei, care,
impreuna cu o sarcina intrauterina, pot mima o sarcina ectopica.
De asemenea, laparoscopia furnizeaza informatii despre optiunea
de tratament o data ce diagnosticul este stabilit.
Laparoscopia ramana criteriul standard de diagnostic. Cu toate
astea, folosirea frecventa pe toate pacientele suspectate de sarcina
ectopica duce la riscuri inutile, morbiditate si costuri. Mai mult,
pot ramane nediagnosticate pana la 4% din sarcinile ectopice in
stadiile initiale, si, cu cat sarcinile ectopice sunt diagnosticate
precoce, cu atat creste rata de rezultat fals negativ prin
laparoscopie.

5. Tratament

Tratamentul sarcinii ectopice poate fi medicamentos sau chirurgical. Daca


pacienta ramane stabila hemodinamic, fara semne si simptome de
sangerare activa se poate urma tratamentul medicamentos, insa daca starea
ei se deterioreaza este indicat de urmat tratamentul chirurgical.

14
5.1. Tratament medicamentos
Pana in acest moment , cel putin 14 studii arat ca 68 pana la 77% din
sarcinile ectopice se rezolva fara interventie chirurgicala. Diagnosticul
precoce face din tratamentul medicamentos o optiune. Avantajele sunt:
evitarea operatiei cu urmarile ei, pastrarea integritatii si functiei trompelor
uterine si costul scazut. Cei mai studiati agenti chimici sunt glucoza
hiperosmolara, ureea, agentii citotoxici(metotrexat si actinomicina),
prostaglandinele si mifeprostonul.

Metotrexatul se leaga la enzima dihidrofolat reductaza care este implicata


in sinteza purinelor, intervenind in sinteza ADN si intrerupe multiplicarea
celulara. Se cunoaste faptul ca este utilizat eficient in tratamentul
leucemiilor, limfoamelor si carcinoamelor capului, gatului, sanului,
ovarului si al vezicii urinare. De asemenea mai este folosit si ca agent
imunosupresor in rejectiile de organ si in tratamentul psoriazisului sever si
al artritei reumatoide. Cel mai popular tratament este cel cu doza unica(50
mg/m2)

Tratamentul cu metotrexat este mai ales recmandat in cazul sarcinilor


ectopice cu localizare pe cervix, ovare sau in portiunea interstitiala a
trompei. Tratamentul chirurgical in aceste cazuri se insoteste de un risc
cresut de hemoragie, de cele mai multe ori terminandu-se prin
histerectomie sau ovarectomie.

Folosirea orala a metotrexatului este in continuare sub investigatii si desi


raporturile preliminarii dau rezulatate pozitive, mai ramane de
demonstrate eficacitatea lui. Au mai fost raportate in literatura injectiile

15
locale cu metotrexat sub control laparoscopic insa au dat rezultate
inconstante.

5.2. Tratament chirurgical


In trecut, salpingectomia prin laparotomie era standardul de aur pentru
tratamentul sarcinilor ectopice. Acum laparotomia este preferata cand
pacienta este instabila hemodinamic, chirurgul nu are experienta in
laparoscopie sau nu sunt posibilitati pentru efectuarea laparoscopiei.

Studii randomizate ce compara tratamentul medicamentos cu cel


chirurgical pentru tratamentul sarcinii ectopice rupte arata o rata de
success nesemnificativ mai mare pentru metotrexatul administrat in mai
multe doze si semnificativ mai mica pentru cel administrat in doza unica
comparative cu salpingostomia. S-a demonstrat ca recurenta sarcinii
ectopice(intre 8 si 15%) este similara dupa ambele tipuri de tratament.

6. Concluzii
Este extrem de valoroasa cunoasterea factorilor de risc in antecedentele
femeii gravide, pentru a putea preveni complicatiile importante ale sarcinii
ectopice. Screeningul prin utilizarea metodelor neinvazive de diagnostic
(nivelul de ß-hCG seric coralat cu ultrasonografia) ar putea imbunatati
semnificativ managementul sarcinii ectopice.

16
Bibliografie
1. Sepilian VP, Wood B, Ectopic pregnancy. eMedicine [Online]. 2010 Apr 1,
http://emedicine.medscape.com/article/258768-overview
2. Slimani H, Charnaux N, Mbemba E, Saffar L, Vassy R, Vita C, Gattegno L
"Interaction of RANTES with syndecan-1 and syndecan-4 expressed by human primary
macrophages". Biochim. Biophys. Acta (October 2003). 1617 (1-2): 80–8.
3. Jia-ronga Z,Shuang-dia L, Xiao-pingb W, Eutopic or Ectopic Pregnancy: A
Competition between Signal Derived from the Endometrium and Fallopian Tube for
Blastocyst Implantation. Placenta:2009. 10
4. Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E., Ectopic Pregnancy, NEJM, Volume 361:379-387,
July 23, 2009, Number 4
5. H. Lipscomb, M.D., Thomas G. Stovall, M.D., and Frank W. Ling, M.D., Nonsurgical
Treatment of Ectopic Pregnancy, Volume 343:1325-1329, November 2, 2000, Number
18
6. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic
pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. Mar 2010;115(3):495-502.
7. Polly A. Marchbanks, PhD; John F. Annegers, PhD; Carolyn B. Coulam, MD; Janette
H. Strathy, MD; Leonard T. Kurland, MD, DrPH, Risk Factors for Ectopic Pregnancy,
JAMA. 1988;259(12):1823-1827
8.Veaceslav Mosin, Alina Hotineanu, Centrul National de Sanatate a Reproducerii si
Genetica Medicala, Conceptii actuale referitoare la etiopaogeniam diagnosticul si
tratamentul infertilitatii tubare, Arta Medica, Nr.1 (22), 2007
9. R. Zuzarte, C. C. Khong, Recurrent ectopic pregnancy following ipsilateral partial
salpingectomy, Singapore Med J 2005, 46(9) : 476

17