Farmacologie speciala

-- curs nr.10
14.12.2009

Dr. Simona Bengea

 Continutul cursului
Continuare medicatia SNC:
- Antidepresive;
- Litiul;
- Medicatia central excitanta.
 Litiul
- Reprezinta medicatia folosita in afectiuni
bipolare (maniaco-depresive),
determinana reducerea simptomatologiei
maniacale, precum si a frecventei
modificarilor comportamentale.
 Litiul
Mecanism de actiune:
- Nu este cunoscut in totalitate;
Ipoteze:
- modifica transportul de ioni de Na in
membrana neuronala;
- modifica turnoverul fosfolipidelor
neuronale si, in consecinta scade
activitatea mesagerilor secunzi
diacilglicerol (DAG) si inozitoltrifosfat (IP3).
 Litiul
Indicatii:
- sarurile de litiu nu influenteaza psihicul
normal, dar administrate in timpul
episoadelor maniacale ale psihozelor
maniaco-depresive (psihoze depresive
bipolare) normalizeaza dispozitia, combat
fuga de idei si hiperreactivitatea;
- efectul terapeutic devine evident dupa 1-3
saptamani de tratament.
 Litiul
Efecte adverse:
- neurologice: tremor de origine centrala in
tratamente lungi;
- tulburari renale: poliurie, inhibarea reabsorbtiei
Na;
- modificarea functiei tiroidiene cu tumefactia
glandei dupa tratamente indelungate;
- cresteri in greutate;
- polidipsie;
- tulburari gastro-intestinale: greata, voma, diaree.
 Antidepresive

Depresia
- Intra in categoria psihoza depresiva.
Simptome:
- Tulburari emotionale (tristete);
- Tulburari de somn;
- Tulburari alimentare;
- Astenie;
- Idei delirante;
- Tentative de suicid.
 Antidepresive
Tipuri de depresie:
- Depresia reactiva (ce apare la stimuli externi);
- Afectiunea bipolara (maniaco-depresiva) Se
caracterizeaza prin alternanta episoadelor
depresive cu episoadele de manie;
- Depresia majora sau endogena = o afectare a
dispozitiei fara existenta unei motivatii
situationale sau medicale.
 Antidepresive

Mania
- Opusul depresiei;
Simptome:
- Entuziasm fara o motivatie;
- Idei delirante, obsesii;
- Agitatie psiho-motorie;
- Pacientul nu este insa violent.
Reprezentare schematica a comunicarii
interneuronale normale si in depresie

•Normal •In depresie

Ipoteza genetica in afectiunea
bipolara
 Antidepresive

Managementul terapeutic al depresiei:

- Medicatia antidepresiva: ameliorand
dispozitia afectiva alterata, cu inlaturarea
inhibitiei si pesimismului.
 Antidepresive
Actiunea antidepresivelor:
- actiuni importante asupra metabolismului
neurotransmitatorilor de tip monoamine precum
si asupra receptorilor acestora, in particular
norepinefrina si serotonina;
- Cresc activitatea celor 2 neurotransmitatori:
norepinefrina (noradrenalina) si serotonina;
- Inhiba recaptarea acestor neurotransmitatori,
determinand cresterea disponibilului acestora la
nivel receptorial.
Sinapsa adrenergica
Procesul de reuptake = proces realizat printr-un transport
activ
 Antidepresive
Grupe principale de antidepresive:
• 1. Antidepresive triciclice (TCAs);
• 2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii
serotoninei (SSRI);
• 3. Antidepresive atipice;
• 4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (I-
MAO).
 Antidepresive
1. Antidepresive triciclice (TCAs)
Mecanism de actiune:
- Inhibarea recaptarii noradrenalinei si
serotoninei;
- Blocarea unor receptori de tip:
  adrenergici;
 Muscarinici;
 Histaminergici (de tip H1).
Antidepresive triciclice – mecanism
de actiune
 Antidepresive
1. Antidepresive triciclice (TCAs)
Reprezentanti:
- Amine tertiare
Amitriptilina
Imipramina
Doxepin
- Amine secundare = metaboliti demetilati ai
imipraminei si amitriptilinei
Desipramina
Nortriptilina
Protriptilina
 Antidepresive
1. Antidepresive triciclice (TCAs)
Utilizari clinice:
• depresii majore;
• afectiuni bipolare, pentru tratarea fazei depresive a
afectiunii, in combinatie cu litiul sau alte medicamente
utilizate pentru controlul maniei;
• sindromul ADHD (deficit de atentie si hipereactivitate);
• - durerea cronica (este tratata mai ales cu
antidepresivele triciclice si venlafaxina - durerea cronica
de cauza neprecizata); SSRI nu sunt eficiente;
duloxetina se poate folosi in durerea neuropata din
diabet; amitriptilina se poate folosi in dureri neuropate de
cauza nedeterminata;
• atacul de panica.
 Antidepresive

1. Antidepresive triciclice
Efecte adverse:
- Prin blocarea 1 adrenoreceptori → Hipotensiune
posturala, tahicardie reflexa;
- Prin blocarea receptorilor muscarinici → Gura uscata,
retentie de urina, constipatie, tahicardie;
Atentie: pacientii cu adenom de prostata = impiedicarea
mictiunii.
- Prin blocarea receptorilor histaminergici de tip H1 →
sedare, somnolenta;
- Crestere in greutate;
- Disfunctii sexuale.
 Antidepresive
1. Antidepresive triciclice
Interactiuni medicamentoase:
Atentie: - asocierea cu sedato-hipnotice si
alcool → accentuarea efectelor sedative
→ coma, moarte;
- au indice terapeutic redus →
pericol de toxicitate: cei 3 C “ convulsii,
cardiotoxicitate, coma”.
 Antidepresive
2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
(SSRI)
Mecanism de actiune:
- Inhiba selectiv mecanismul de transport activ al
serotoninei implicat in recaptarea acesteia din
fanta sinaptica → cresterea disponibilului de
serotonina la nivel receptorial;
- ? Realizeaza si un blocaj la nivelul receptorilor
muscarinici.
SSRI- mecanism de actiune
 Antidepresive

2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii

serotoninei (SSRI)
Reprezentanti
Fluoxetina (Prozac),
Citalopram,
Paroxetina,
Sertralina
 Antidepresive
2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Utilizari clinice:
- Depresia majora (endogena) – sunt folosite mai ales
datorita efectelor adverse reduse;
- De asemenea, uneori sunt efective la cei la care
antidepresivele triciclice nu sunt eficiente;
- Afectiuni compulsiv-obsesive;
- Atacuri de panica;
- Fobii sociale;
- Bulimia;
- Sindrom premenstrual;
- Dependenta de alcool.
 Antidepresive
2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Utilizari clinice:
ATENTIE: Prozac este singurul SSRI, respectiv antidepresiv
aprobat pentru folosirea la copii cu depresie moderata si
severa.

• The EMEA review of all the data concluded: "Overall, the

benefits of Prozac are greater than its potential risks for
the treatment of moderate to severe major depressive
episode in children and adolescents.“
• Doctors and parents should also be told to monitor
children carefully for signs of suicidal behaviour.
• The agency called for research into whether Prozac
interferes with the sexual development of young patients.
 Antidepresive
2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Efecte adverse:
- Stare de greata, dureri de cap, anxietate, neliniste,
insomnie, disfunctii sexuale;
- Convulsii la doze foarte mari (spre deosebire de
antidepresivele triciclice doza toxica la SSRIs este mult mai
mare decat doza eficace, 50-60x mai mare);
- Dezvoltarea de efecte extrapiramidale: akatisie, distonie →
ATENTIE LA COPII.
ATENTIE:
-sindromul de abstinenta: voma, ameteala,agitatie, tremor,
palpitatii.
 Antidepresive
2. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Interactiuni medicamentoase
- SSRI sunt inhibitori ai citocr P450→ cresterea actiunii
antidepresivelor triciclice, warfarinei;
- Asocierea inhibitori de MAO, antidepresive triciclice,
“ecstasy” (metilendioximetamfetamina) si SSRI→
sindromul serotoninergic caracterizat prin:
 Rigiditate musculara;
 Hipertermie;
 Stimulare SNC accentuata: convulsii.
Management terapeutic al sindromului serotoninergic:
- anticonvulsivante;
- miorelaxante.
 Antidepresive
3. Antidepresive atipice
Reprezentanti:
• Trazodona
• Nefazodona
• Bupropiona
• Venlafaxina
• Mirtazapina
• Duloxetina
• Atomoxetina
 Antidepresive
3. Antidepresive atipice
Mecanism de actiune:
- Antagonisti ai receptorilor presinaptici, favorizand astfel
disponibilul de norepinefrina si serotonina in fanta
sinaptica si la nivel receptorial;
- Trazodona - are actiune antagonista la nivelul
receptorilor 5-HT1presinaptici;
- Mirtazapina are actiune antagonista la nivelul receptorilor
serotoninergici 5-HT2 si alfa 2 adrenergici;
- Venlafaxina – inhibitor selectiv al recaptarii
noradrenalinei si serotoninei;
- Duloxetina – inhibitor selectiv al recaptarii noradrenalinei
si serotoninei;
- Atomoxetina – inhibitor al recaptarii norepinefrinei.
 Antidepresive
3. Antidepresive atipice
Efecte:
Trazodona si Nefazodona – au efect sedativ si hipnotic →
folosite in: depresii cu stare de agitatie si insomnie.
Bupropiona – este un antagonist necompetitiv al
receptorilor nicotinici → blocada functionala utila in
tratamentul dependentei de nicotina.
Venlafaxina – utila in tratamentul depresiei majore ca
anxiolitic, atacuri de panica.
Duloxetina – utila in depresia majora, stari de anxietate,
pentru ameliorarea durerii neuropate din diabet si din
fibromialgie.
Atomoxetina – utila in ADHD.
 Antidepresive
4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (I-MAO)
Mecanism de actiune:
- dupa cum sunt si denumiti inhiba in mod neselectiv
si ireversibil activitatea enzimelor de tip MAO-A si
MAO-B;
- Efectul IMAO dureaza pana la refacerea rezervelor
organismului de MAO ~ cateva saptamani.
Enzima de tip MAO-A degradeaza in principal
norepinefrina si serotonina iar enzima de tip MAO-B
degradeaza dopamina.
 Antidepresive
4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (I-MAO)
Reprezentanti:
Inhibitori ireversibili ai MAO:
• Phenelzina
• Tranilcipromina
• Selegilina
Inhibitor selectiv si reversibil al MAO-A:
• Moclobemida
 Antidepresive
4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (I-MAO)
Actiune ireversibila a I-MAO = efectul lor
persista mult timp dupa ce medicamentul a
fost eliminat din organism, desi T1/2 ~1-2h,
blocarea enzimei este ireversibila; efectul lor
dureaza pana cand organismul isi reface
stocurile de MAO (~ cateva saptamani);
Actiune reversibila a Moclobemidei = actiune
de scurta durata, putand fi indepartat de pe
enzima; T1/2 ~ 1.5h)
 Antidepresive
4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (I-MAO)

Interactiuni:
- Provocarea sindromului serotoninergic la asocierea cu SSRI → nu se
asociaza concomitent medicamente din cele 2 grupe de antidepresive;
- ATENTIE:
 Pacientii aflati sub tratament cu IMAO nu trebuie sa consume alimente
bogate in tiramina ( branzeturi fermentate, vin rosu – Chianti, vechi, ficat,
extracte de carne, avocado, banane, ciocolata, carnati, salam, soy sauce,
bere, etc);
- IMAO inhiba catabolismul aminelor alimentare (tiramina) = deoarece inhiba
si MAO din tubul digestiv;
- Tiramina se pare ca deplaseaza norepinefrina din veziculele sinaptice in
fanta sinaptica → provoaca “cheese syndrome” caracterizat prin criza
hipertensiva, AVC, hemoragie cerebrala.

Posibilitati de reducere a riscului consumului de alimente bogate in tiramina la

pacientii aflati sub tratament cu IMAO:
- Selegilina – exista si sub forma de “patch”, pentru ocolirea tract gastro-
intestinal → scade riscul asocierii dietei alimentelor bogate in tiramina;
- Utilizarea Moclobemidei care nu influenteaza semnificativ inactivarea
tiraminei in tubul digestiv;
 Medicatia central excitanta sau STIMULATOARE
(EXCITANTE) ALE SNC:
Nootropele;
Psihostimulatoarele;
Analepticele;
Psihotomimetice (psihodisleptice).
 Neurotropele sau Nootropele

 Neurotrop/Nootrope/Neurotonice = stimulatoare
sau activatoare ale metabolismului cerebral.
 - Prin modularea proceselor metabolice neuronale
pot proteja creierul de agresiuni (traumatisme,
hipoxie, etc) → imbunatatesc procesele cognitive,
memorizarea.
  Reprezentanti: Piritinol, Piracetam,
Vinpocetina, Cerebrolysin.
 Neurotropele sau Nootropele

Utilizari:
Piritinol utilizat in: surmenaj psihic, ateroscleroza cerebrala,
traumatisme craniene, AVC, dezvoltare psihomotorie
deficitara la copii.
Piracetam utilizat in: suferinte psihice cronice
(postraumatice, de involutie), come toxice, hemoragie
cerebrala, etc.
Vinpocetina – este vasodilatator cerebral si periferic, dar
amelioreaza metabolismul neuronal; util in: tulburari
circulatorii cerebrale, oculare, ORL, in surmenaj psihic.
Cerebrolysin – tulburari de concentrare si memorie,
dementa senila, dementa postinfarct cerebral, tulburari
cerebrale postAVC, traumatisme cerebrale.
 Psihostimulatoarele

Psihostimulator = substante cu caracter

adrenergic, cu efect stimulator psiho-
motor.
 Reprezentanti:
Amfetamine;
Cafeina.
 Psihostimulatoarele
• Amfetamine:
- Inhiba recaptarea NA, favorizand si eliberarea NA si
dopaminei in SNC → →cresterea concentratiei lor in
sinapsele SNC.
- Efecte:
 Activarea functiilor psiho-motorii;
 Scaderea nevoii de somn;
 Efect de trezire prin activarea SRAA;
 Efect euforizant (produce dependenta);
 Efect anorexigen.
 - Indicatii:
- Narcolepsie;
- Obezitate;
- ADHD.
 Psihostimulatoarele
Cafeina
alcaloid extras din diverse plante (Coffea arabica, Thea
sinensis, Theobroma cacao);
- Efecte:
Stimulant psihomotor insa mai slab decat amfetaminele;
Stimularea cordului (cresterea frecventei si a contractilitatii
miocardice);
Bronhodilatator;
Efect diuretic (datorita vasodilatatiei renale si a cresterii
frecventei si contractilitatii miocardice);
Stimularea secretiei si motilitatii gastrice;
Nu modifica tensiunea arteriala normala, insa poate contribui
la cresterea TA in conditii de hTA;
Efecte vasculare diferite functie de arie: vasoconstrictie
(cerebrala si splanhnica), vasodilatatie (musculaturii netede,
miocard, renal).
 Psihostimulatoarele

Cafeina
Mecanism de actiune:
- Inhiba fosfodiesteraza (enzima
raspunzatoare de inactivarea adenilatului
ciclic) → creste concentratia AMPc in celule
→ efect vasodilatator si cresterea a secretiei
gastrointestinale;
- Elibereaza ionii de Ca din depozitele
intracelulare → contractia muschilor striati.
 Psihostimulatoarele

Cafeina
Contraindicatii:
- cardiopatia ischemica;
- aritmii cardiace;
- ulcer;
- la copii (are efect excitant marcat).
 Analepticele
 Analeptice = stimulatoare ale centrilor vitali
bulbari (in special centrii respiratori); →
efect de trezire si de stimulare a respiratiei.
 Reprezentanti:
Bemegrida – folosita in intoxicatii cu
barbiturice pentru stimularea centrilor
respiratori.
 Psihotomimetice sau
psihodisleptice
• Halucinogenele (sin. psihodisleptice,
psihotomimetice = care produc, mimeaza
psihoze, depersonalizarile,
schizofrenomimetice) sunt capabile sa
perturbe activitatea psihica, avand
manifestari delirante in care starea de vis
„pe trezie" domina, asemanatoare cu cea
descrisa in psihoze.
Psihotomimetice sau psihodisleptice

Efecte principale la doze mici:

- tulburari de perceptie;
- tulburari de gandire;
- tulburari ale dispozitiei;
- efecte minime asupra memoriei si orientarii.
Acestea sunt in mod obisnuit denumite
halucinogene desi folosirea lor nu
determina intotdeauna halucinatii.
 Psihotomimetice sau psihodisleptice
• Clasificarea halucinogenelor (in functie de provenienta):

1. Halucinogene naturale de provenienta vegetala

- plante care sunt consumate ca atare - Argyreia nervosa, Betel nut,
Desfontainia spinosa, Heimia, Ibogaina, Kawa-Kawa, Kratom, Pituri,
Salvia, Virola;
- principii active halucinogene din plante - mescalina, bufotenina,
harmina si harmalina, ergina, Cannabisul si cannabinoidele;
- ciuperci otravitoare.

2. Halucinogene de sinteza - DMT (N,N-dimetiltriptamina), 5-Meo-DMT,

LSD (dietilamida acidului lisergic).

3. Anticolinergice cu efect halucinogen - atropina, scopolamina.

4. Anestezice cu actiune halucinogena - fenciclidina, ketamina, GHB

(γ –hidroxibutirat).
 LSD
= dietilamida acid lisergic;
- desc.1938 – compania Sandoz, de catre Albert
Hofmann;
- Exp in psihoza experimentala, schizofrenia exp,
terapia psiholitica sau psihedelica;
- Dupa adm orala, ef. apar la 30-90 min, efect
maxim la 2-4h, dispar dupa 12h;
- Pupile dilatate, temp.corp ↑, ↑ frecventa
cardiaca si presiunea arteriala, tremor, ↓ nevoii
de somn; aude “culori” si vede “sunete”;
- Atentie flashbacks → dezvoltarea de psihoze,
schizofrenie sau depresie.