ICTERUL

ASCITA
PRURITUL
TRANSPIRATIA
 Obiective
La sfârșitul acestei sesiuni, participanții vor fi
capabili:

• Sa evalueze un pacient cu ascita, icter, prurit sau

transpiratii
• Sa enumere caracteristicile clinice si paraclinice
ale pacientului cu ascita, icter, prurit, transpiratii
• Sa implementeze îngrijiri specifice pentru situația
pacienților cu ascită, icter, prurit sau transpiratie
 ICTERUL
Definitie - reprezinta un sindrom caracterizat prin pigmentatia galbena a
tegumentelor si mucoaselor ca urmare a hiperbilirubinemiei.
Procesul are la baza dezechilibrul dintre productia de bilirubina ( 250-300
mg/24 h) si eliminarea sa

• în boala canceroasă, este un marker al bolii aflate în stadiu terminal;

• poate fi produs de:
• infiltrarea tumorală masivă hepatică sau posthepatică
• tumori ale pancreasului
• tumori ale ampulei coledociene
• colangiosarcom  obstrucţia căilor biliare extrahepatice
• se recunoaşte uşor prin culoarea galbenă specifică a tegumentelor şi
sclerelor;
• însoţit de:
• prurit (obstrucţia căilor biliare extrahepatice, colestaza)
• febră (colangită)
• scaune acolice
• urina de culoare închisă
 ICTERUL
• Tratament:
• antibiotic (colangită)
• CHT, RT – în cazul pacienţilor cu metastaze
hepatice şi icter  cancerul de sân, carcinom pulmonr,
cancerul testicular, ovarian,
• combaterea pruritului:
» evitarea transpiraţiilor
» băi uleioase
» unguente cu steroizi
» antidepresive triciclice topice
• tratament simptomatic:
» Colestiramină – prima alegere (pulv. pt. uz intern 500 g)
» antihistaminice (Hidroxizin, Peritol)
» neuroleptice – (Emetiral, Proclorperazina)
» Corticosteroizi
» blocanţi ai receptorilor H2 - (Cimetidin, Histodil,Tagamet)
 Tratament
Obstructie biliara
• interventii paliative / interventii cu intentie de vindecare
Paliativ
– by-pass chirurgical = colecistojejunostomie /
coledocojejunostomie / gastroenterostomie
! mortalitate operatorie < 33 % + necesita spitalizare
indelungata
– la pac varstnici /cu stare generala alterata
-interventie endoscopica pentru montare de stent in
obstructie biliara joasa ( via dd.- ampula Vater)
-cateter percutan transhepatic
- drenaj biliar extern
– la pacientii terminali - trat analgezic adecvat + sedare
 ASCITA
= acumulare de lichid excesiv în cavitatea peritoneală;
= asimptomatică în faza uşoară;
 suferinţă când este severă;
= este asociată cu prognostic nefavorabil;
- supravieţuirea medie: aprox. 5 luni de la dg.;
• frecvenţa:
– boli maligne: 10% ascită;
– cancerul ovarian – cea mai frecventă tumoră asociată cu ascită:
– 30 % la prezentare
– 60% în faza terminală
 ASCITA
• Caracteristici clinice:
– Subiective:
• distensie abdominală
• disconfort/durere abdominală
• senzaţie de plenitudine, sufocare
• saţietate precoce
• pirozis retrosternal
• dispepsie
• dispnee, ortopnee
• greţuri, vărsături
• imposibilitatea de a sta drept
 ASCITA
• Caracteristici clinice:
– Obiective:
• între 100 – 500 ml – detectabil ecografic
• peste 500 ml – matitate deplasabilă pe flancuri
• peste 2000 ml – flancurile bombează
• hernie abdominală sau inghinală
• edem scrotal,
• limfedem ale membrelor inferioare prin compresiune
• suflu abdominal  tumoră hipervasculară în:
- cancer hepatocelular
- carcinoid
- leiomiosarcom
- metastaze de cancer renal
 ASCITA
• Radiologic:
– abdomen:
• inele colon destinse şi separate,
• organele abdominale prost definite,
• ştergerea umbrei muşchiului psoas

– Eco sau TC abdominală:

– evidenţiază peretele vezicii biliare:
- normal – în ascita malignă
- îngroşat – în ascita benignă (CIR hepatic, sindrom nefrotic)
 ASCITA
• PATOGENEZA:
– ascitele rezultă din dezechilibrul dintre influxul şi efluxul
lichidian din cavitatea peritoneală;
– un influx crescut de fluide este asociat cu:
• metastaze peritoneale
• permeabilitatea peritoneală crescută
• producţie crescută de renină  retenţia apei şi Na 
 hrănind mai departe procesul de formare a ascitei;
– un eflux redus de fluide este asociat cu:
• blocarea limfaticelor subfrenice de către infiltraţia tumorală
• metastaze hepatice care duc la hipo-albuminemie şi posibil
hipertensiune portală;
 ASCITA
• Tratament: se corectează ceea ce poate fi corectat
– paracenteză - ori de câte ori este nevoie pentru ameliorarea simptomelor
- aproximativ 5 l / zi

– diuretice: Spironolactonă - 200-400 mg/zi; Furosemid - 40-80 mg la 2-3 zile;

– şunt peritoneo-venos - în caz de spravieţuire – de peste 2 luni, la pacienţii

cu stare fizică relativ bună
- se drenează lichidul de ascită din spaţiul peritoneal
în vena jugulară internă
- nu sunt des folosite în ascitele maligne
– CHT intraperitoneală

– Girostan intraperitoneal – 20 mg la 3 săptămâni

– terapia cu radioizotopi – scade formarea fluidului ascitic
 PRURITUL
= răspunsul senzorial al pielii şi mucoaselor la
insulte fizice, chimice şi biologice;
reflexul de scărpinare este răspunsul motor
aversiv, de uşurare a senzaţiei de prurit şi de
protejare a pielii;
= aproape întotdeauna o senzaţie neplăcută;
• poate fi asociat cu leziuni ale pielii sau fără;
• câteodată foarte intens – uneori poate fi,
pentru pacienţi, o problemă mai mare decât
durerea;
 PRURITUL
• Stimulii care produc:
– fizici:
• presiunea
• stimularea termică
• stimularea electrică de mică intensitate
– chimici:
• amine (histamina, serotonina)
• opioide
• neuropeptide (calcitonină, colecistochinină, bradichinină)
• proteaze (produse în celule şi ţesuturi de bacterii şi fungi)
 PRURITUL
• Cauze:
1) prurit primar:
 10% din populaţie prezintă dermografie
2) tulburări de hidratare a pielii:
 piele uscată (xerozis), piele umedă macerată
3) boli dermatologice:
 exemă atopică, dermatită de contact, foliculita, scabia pediculoza
4) boli sistemice asociate cu prurit:
 insuficienţă renală , icter colestatic, hepatită, ciroză hepatică, boli
hematologice, endocrine, psihiatrice
 cancer (paraneoplazic), SIDA, scleroză multiplă
5) reacţii medicamentoase frecvente:
 Iritaţii medicamentoase, urticarie, pseudolimfom
 Evaluarea pacientului cu prurit

• anamneza şi istoricul sindromului

• aspectul vizual, localizare
• debut acut - puţin probabil să fie dat de boala cronică de bază
• prurit cronic generalizat – boală sistemică
• prurit localizat – boală de piele, prurit neuropat
• prurit descris ca şi înţepături de insecte – psihogen
• prurit migrator în timp şi distribuţie – posibil paraneoplazie
• prurit şi leziuni tegumentare asociate - dermatoze
 PRINCIPII DE TRATAMENT
• Hidratare optimă a pielii
• Măsuri generale:
– descurajarea scărpinatului, dar permiterea masării uşoare
– tăierea scurtă a unghiilor
– folosirea de săpunuri emoliente (cu glicerină) sau adaos de uleiuri de baie
– evitarea băilor fierbinţi
– uscarea pielii prin tamponare cu un prosop
– evitarea expunerii la căldură excesivă, a transpirării
• Măsuri locale pentru zonele afectate:
– creme hidratante (±1% mentol) – aplicare după baie şi seara la culcare
– creme cu proprietăţi antipruritice (Emox)
– loţiuni uleioase cu conţinut de Fenol ca antipruritic (Calamină)
– cremă de hidrocortizon 1% pe zonele inflamate, fără infecţie
– cremă protectoare, ex. Comfeel
– De evitat! cremele antihistaminice locale  dermatita de contact
 TRATAMENTUL SISTEMIC
• revizuirea medicaţiei pacientului:
- dacă pruritul este drog-indus?
- dacă are tratament opioid recent introdus?
• tratament antihistaminic – poate ameliora pruritul
(Clorfeniramina, Prometazina, Hidroxizina)
• corticosteroizi – în cure scurte (Dexametazonă, Prednisolon – 1 săptămână)
• AINS – indicaţii: prurit în cancer
- mecanism: scade producţia de prostaglandină asociată tumorii
• tratamente specifice – Cromoglicatul disodic (b. Hodgkin, mastocitoză)
- agenţi anestezici: - Lidocaină,
- Propofol – cu efect de blocare a
pruritului după adm. de Morfină
parenteral
• alte posibilităţi de tratament: TENS, fototerapia cu ultraviolete,
acupunctura, tehnici de relaxare, psihoterapia
 Transpiratia

• Definiţie: Transpiraţia este răspunsul

sudomotor bine coordonat, desemnat să
regleze temperatura corpului şi să împiedice
hipertermia.
 Cauze de transpiraţie excesivă
• Temperatura ambientala ridicata
• Exercitiile fizice
• Emotiile
• Febra
• Sindrom para-neoplazic
 Cauze de transpiraţie excesivă
• Endocrine • Malignitatea
– tireotoxitoza – limfoame
– diabet zaharat – sdr carcinoid
– hipoglicemia – M1 HEP
– diabet insipid – feocromocitom
– acromegalia
– hipopituitarism
– menopauza
 Cauze de transpiraţie excesivă

• Infectii
• Medicamente
– etanol ( vasodilatatie )
– opioide
– antidepresive, ex Fluoxetin, Amitriptilina
– Tamoxifen
– agenţi chimioterapeutici: interferon, interleukină
– sindrom de sevraj
• Leziuni neurologice
– Leziuni / infiltraţii ale sistemului nervos simpatic,
cortex, ganglioni bazali sau măduva spinării
 Evaluare transpiratie
• Cat de frecvent transpirati?
• Cum descrieti aceste transpiratii?
• Sunt o problema care apare doar pe parcursul noptii?
• Aveti si alte probleme cand transpirati (greata,
varsaturi, teama, anxietate)?
• Ati schimbat recent ceva in medicatie?
• Transpiratiile sunt pe tot corpul sau doar in anumite
zone?
• Ati observat ceva care sa amelioreze sau accentueze
transpiratiile?
• Cat de mult considerati ca aceste transpiratii sunt o
problema?
 Managementul transpiraţiei excesive

Scopul:
• să cauţi cauza şi să o tratezi dacă e reversibilă
• să oferi o bună uşurare a simptomatologiei
acolo unde cauza e ireversibilă sau nu se
găseşte
Folositor pentru evaluarea transpiraţiei, în îngrijirea
paliativă, poate fi o scală descriptivă de tipul:
Transpiraţie uşoară:
•nu necesită schimbarea hainelor
•bolnavul vorbeşte despre ea doar dacă este întrebat
Transpiraţie moderată:
•nu necesită schimbarea hainelor
•aria afectată trebuie ştearsă sau spălată
•pacientul aminteşte voluntar despre această problemă
Transpiraţia severă:
•necesită schimbarea hainelor bolnavului, a lenjeriei de pat
•bolnavul o aminteşte ca pe un simptom supărător
 Principii de tratament
(în îngrijirea paliativă)
1. Măsuri generale:
– ambient cu temperatură scăzută
– folosire ventilator, deschiderea ferestrei
– folosire haine şi lenjerie din bumbac
– tehnici de relaxare
 Principii de tratament
(în îngrijirea paliativă)

2. Tratamentul cauzei reversibile

– infecţie - tratament antibiotic
– deficienţe hormonale – in special după castrare
-Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/ zi, ef apar dupa
2-4 sapt
-Megestrol acetat 20-40 mg /zi
-Clonidină (studii)
( CM trat cu Tamoxifen şi CP + castrare chirurgicală)
 Principii de tratament
(în îngrijirea paliativă)
3. Tratament simptomatic:
– antipiretice:
• Paracetamol / Aspirină, în adm intermitentă
• AINS = Naproxen – 200-400mg x 2/zi , Ibuprofen – 200-400
mg x 3/zi
– anticolinergice:
• Hioscina hidrobromid
• Hioscina butilbromid
– H2 antagonişti - Cimetidina 400-800 mg x2/ zi (mec
neclar)
– altele: blocanţii ganglionari, blocanţii canalelor de calciu
 Principii de tratament
(în îngrijirea paliativă)
4. Alte măsuri:
– tratamente locale ( hexahidrat clorid de aluminiu –
axila, gluteraldehida – picioare )
– intervenţii chirurgicale – irelevante

5. Terapii complementare:
– acupunctura
– remedii homeopatice
 Cazul 1

Pacienta in varsta de 54 de ani cu neoplasm

ovarian si carcinomatoza peritoneala, cu
abdomen crescut in volum, greata, varsaturi,
inapetenta si dispnee in decubit dorsal.

Sunteti solicitati sa evaluati pacienta. Ce veti

face?
 Cazul 2

Pacient in varsta de 60 de ani cu hepatocarcinom.

Prezinta prurit generalizat si leziuni de grataj,
icter la nivelul sclerelor, este somnolent in timpul
zilei, iar noaptea este agitat.

Identificati care sunt problemele de îngrijire si

specificați care sunt intervențiile pe care vă
propuneți să le implementați?
 Cazul 3

Pacienta in varsta de 40 de ani cu cancer mamar

si histerectomie totala. A inceput recent
tratamentul cu Sevredol 10mg q 6h si acuza
transpiratii generalizate care ii provoaca un
disconfort major.

Care sunt posibilele cauze ale transpirațiilor si

cum abordati cazul?