CONFUZIE SI DELIR

la pacientul aflat in ingrijirea paliativa

HOSPICE “CASA SPERANTEI” BRASOV

Obiective

La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili:

 Sa dobandeasca cunostinte de evaluare a
acestor simptome
 Sa identifice caracteristicile clinice si
paraclinice ale pacientului cu confuzie,
halucinatii, delir
 Sa enumere intervențiile de nursing specific
de implementat în vederea managementului
confuziei, halucinatiilor, delirului
Delir - Criterii de diagnostic DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders)

1. Alterarea constientei (ex scaderea claritatii de perceptie

a mediului inconjurator) cu reducerea abilitatii de
concentrare, sustinere si schimbare a atentiei
2. Alterare cognitiva (deficit de memorie, dezorientare,
tulburare de limbaj) sau tulburare de perceptie
 care nu pot fi explicate de prezenţa unei demenţe preexistente
sau în evoluţie

3. Debut brusc – ore - 1-2 zile cu tendinta de a fluctua in

cursul unei zile.
4. In istoricul cazului, examenul fizic sau de laborator se
evidentiaza etiologia (cauze medicale, substante toxice,
efecte adverse medicamente)
TIPURI DE DELIR

 hiperactiv : pacient hiperactiv, necooperant, combativ,

agresiv (sevraj alcoolic, intoxicatie cu amfetamina,
toxicitate opioida, AIS)
 +/-excitabilitatea SN autonom: flash facial, conjunctive injectate,
midriaza, tahicardie, transpiratie

 hipoactiv: pacienti somnolenti, linistiti, retrasi

 mixt: agitatie nocturna, sedare diurna, tulburare de

comportament
INCIDENTA DELIR

 26-44% din pacientii cu cancer avansat internati

in spital/ hospice 1
 >80% in ultimele zile de viata 1
 reversibil in 50% din cazuri (cu exceptia delirului
la pacientii terminali)1

1. C Centeno, A Sanz, E Bruera Delirium in advanced cancer patients : Palliative

Medicine
INCIDENTA DELIR

 64% medicamente2
 54% disfunctii de organ2
 46% dezechilibre electrolitice2
 46% infectii2
 32% chirurgie, 11% chimioterapie, 11% RT
cerebrala2
 36% leziuni cerebrale2
 31% o singura cauza specifica de delir2
2. R.Tuma , L M DeAngelis “Altered Mental Status in Patients With Cancer”
Arch Neurol/vol 57, Dec 2000
CAUZE DE DELIR
 Cel mai frecvent multifactorial1

1. Medicamente (sevraj, intoxicatie, efecte adverse)

2. Infectii (pneumonie, ITU)
3. Insuficienta de organ (insuficienta renala sau hepatica)
4. Hipoxia (hipoxemia sau hipoperfuzia)
5. Leziuni structurale cerebrale (tumori cerebrale, infarct
cerebral)
6. Tulburari hidro-electrolitice: deshidratare, hNa, HCa
7. Schimbarea mediului, stimuli nefamiliari excesivi
8. Durere, constipatie, retentie acuta de urina, oboseala,
teama
 MEDICAMENTE

1. Opioide 54%
2. Benzodiazepine 24%
3. Corticosteroizi 21%
4. Blocante H2 19%
5. Anticolinergice, antihistaminice,
anticonvulsivante, altele

- sdr de abstinenta la diazepam, alcool, nicotina

R.Tuma , L M DeAngelis “Altered Mental Status in Patients With Cancer”

Arch Nuurol/vol 57, Dec 2000
DELIRUL ‘STEROIDIAN’

 Cel mai frecvent apare in primele 2 saptamani

de tratament (dar poate sa apara in orice faza
chiar si in cea de reducere a dozei si la orice
doza)
 Mai frecvent la pacientii varstnici/ in faza
terminala
 Reversibil la scaderea / scoaterea steroidului
FACTORI DE RISC

 Varsta (≥65 ani)

 Deficit cognitiv preexistent si/sau dementa
 Boli psihiatrice
 Comorbiditati severe
 Fractura recenta de sold
 Episoade de delir in antecedente
 Deficit de auz/ vaz
 Mediu necunoscut/ stress
DIAGNOSTIC

1. Tablou clinic

2. MMSE (Mini Mental State Examination)

3. Metoda de evaluare a confuziei (CAM)

4. Investigatii paraclinice
DELIR - TABLOU CLINIC

 Dezvoltare acuta (ore/ zile)

 Nivel fluctuant de constienta
 Reducerea abilitatii de mentinere a atentiei
 Agitatie/ neliniste sau hipersomnolenta/ reducerea
mobilitatii
 Modificari de apetit
 Modificari ale comportamentului social: lipsa de
cooperare la solicitari rezonabile, tulburari de
comunicare, dispozitie, atitudine
 Labilitate emotionala extrema (tristete, furie, euforie)
 Deficit cognitiv
TABLOU CLINIC - DEFICIT
COGNITIV
 Dificultati de limbaj: afazie disnomica (dificultate in a gasi cuvintele),
disgrafie (scris deformat, ilizibil)
 Tulburari de vorbire: incoerenta, dezorganizare, mormaiala
 Tulburari de memorie: alterarea marcata a memoriei de scurta
durata, dezorientare temporo-spatiala, nerecunoasterea persoanelor
 Tulburari de perceptie: interpretarea deformata a informatiilor, iluzii,
halucinatii vizuale/ tactile/ auditive
 Alterarea abilitatii de constructie (apraxie constructionala –
inabilitatea de a desena/ construi configuratii simple)

Obs: in faza de inceput delirul poate fi interpretat gresit ca depresie/

anxietate/ furie/ psihoza
MINI MENTAL STATE
EXAMINATION
 instrument de screening a functiei cognitive
 MMSE permite masurarea:
 orientarii
 memoriei imediate
 memoriei de scurta durata
 atentiei
 limbajului
The Mini-Mental State Exam
Orientation
 5 ( ) What is the (year) (season) (date) (day) (month)?
 5 ( ) Where are we (state) (country) (town) (hospital) (floor)?
Registration
 3 ( ) Name 3 objects: 1 second to say each. Then ask the patient all 3 after you have said them.
Give 1 point for each correct answer.
Then repeat them until he/she learns all 3. Count trials and record.
Attention and Calculation
 5() Serial 7’s. 1 point for each correct answer. Stop after 5 answers.
 Alternatively spell “world” backward.
Recall
 3 ( ) Ask for the 3 objects repeated above. Give 1 point for each correct answer.
Language
 2 ( ) Name a pencil and watch.
 1 ( ) Repeat the following “No ifs, ands, or buts”
 3 ( ) Follow a 3-stage command:“Take a paper in your hand, fold it in half, and put it on the
floor.”
 1 ( ) Read and obey the following: CLOSE YOUR EYES
 1 ( ) Write a sentence.
 1 ( ) Copy the design shown.
 _____ Total Score
 ASSESS level of consciousness along a continuum ______Alert Drowsy Stupor Coma

"MINI-MENTAL STATE." A PRACTICAL METHOD FOR GRADING THE COGNITIVE STATE OF

PATIENTS FOR THE CLINICIAN.Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189-198, 1975. Used by
permission.
MMSE
1. Orientare
In ce (an)/ (anotimp)/ (data)/ (zi)/ (luna) suntem? (Scor 0-5)
In ce (judet)/ (tara)/ (oras)/ (spital)/ (etaj) suntem? (Scor 0-5)
2. Memorare
Intrebati pacientul daca puteti sa il supuneti unui test de memorie. Apoi numiti
clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ 1 secunda pentru
fiecare, “ lamaie, cheie, minge”. Dupa ce le spuneti pe toate 3, rugati
pacientul sa le repete. Aceasta prima repetare determina scorul sau (0-3);
puneti-l sa repete toate cele 3 cuvinte, pana la 5 incercari. In eventualitatea
ca nu le-a retinut pe toate 3, memorarea nu a fost in intregime testata.
(Scor 0-3)
3. Atentia si calcul
Rugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100. Opriti-l
dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate raspunsurile corecte.
Sau rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine inversa cuvantul “zidar” / alt
cuvant din 5 litere. Scorul este numarul literelor corect spuse in ordine
inversa (ex. radiz )
Cel mai mare scor va fi inregistrat. (Scor 0-5)
4. Reproducerea elementelor memorate
Intrebati pacientul daca isi amintesta cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat sa le
memoreze.
(Scor 0-3)
5. Denumirea
a) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce este
b) Repetati procesul cu un stilou (Scor 0-2)
6. Repetitia
Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea propozitie: “ Fara daca, si
sau dar/ Fara doar si poate.” Se accepta doar o incercare. (Scor 0-1)

7. Comanda in 3 trepte
Puneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi:
“ Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe podea”
Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect. (Scor 0-3)
8. Modul de reactie
Printati pe o hartie propozitia “ Inchide ochii” cu litere indeajuns de mari ca sa poata fi
citite cu usurinta. Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune.
Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii. (Scor 0-1)
9. Scrierea
Dati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie.Nu ii dictati o propozitie,
aceasta trebuie scrisa spontan.Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie
coerenta.
A nu se lua in calcul punctuatia si ortografia. (Scor 0-1)
10. Copierea
Pe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le copieze exact asa
cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe iar 2 dintre ele trebuie sa se
intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct. Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie
ignorate. (Scor 0-1)
MMSE
Instrumente necesare pentru realizarea MMSE
 5.DENUMIREA 9. SCRIEREA
Ceas de mana, stilou Coala de hartie
 7.COMANDA IN 3 TREPTE 10. COPIEREA
Coala de hartie Coala de hartie pe care
sunt desenate 2 pentagoane
intersectate
8. MODUL DE REACTIE
Coala de hartie pe care este
scris “ Inchide ochii”
MMSE

 INTERPRETARE:

 >24 = fara modificari cognitive

 21-24 = afectare cognitiva usoara
 10 – 20 = afectare cognitiva moderata
 0-9 = afectare cognitiva severa
Inainte tratament Dupa olanzapina
The Confusion Assessment Method (CAM)
Diagnostic Algorithm

1. Modificare acuta a statusului mental si curs fluctuant

(instalare in ore – zile, perioade de luciditate mai ales
dimineata)
2. Tulburare de atentie (usor de distras)
3. Tulburare de gandire (incoerenta in gandire)
4. Alterarea nivelului de constienta (somnolenta alternand
cu hiperactivitate, cosmaruri, halucinatii)

 Stabilirea dg implica prezenta modificarilor de la

punctele 1 si 2 si unul dintre punctele 3 sau 4.
MANAGEMENTUL DELIRULUI:
EVALUAREA PACIENTULUI
 instrumente de evaluare a functiilor cognitive (in
unitatea cu paturi-de doua ori pe saptamana, la
domiciliu ori de cate ori revedeti pacientul)

1. Evaluarea statusului mental de baza, prin chestionarea

familiei sau ingrijitorului
2. Identificarea fluctuatiilor de status mental
3. Evaluarea statusului mental actual
4. Evaluarea statusului functional (gatit, mobilitate,
folosirea toaletei, transfer pat/ scaun)
5. Deficite senzoriale: auz, vaz, vorbire
6. Siguranta in casa
MANAGEMENTUL DELIRULUI–
EVALUAREA PACIENTULUI
Examen clinic:
 semne clinice de infectie?
 deshidratare?
 uremie/ encefalopatie hepatica?
 tulburari neurologice (semne de focar, iritatie
meningeala)?
 prezenta de fecaloame?
 retentie acuta de urina?
 evaluare auz/ vaz/ vorbire?
 istoric medicatie (orice schimbare recenta,
antidepresive, sedative, opioide, etc)?
 consum alcool/ sevraj?
MANAGEMENTUL DELIRULUI–
EVALUAREA PACIENTULUI
Examene paraclinice:
 electroliti, calcemie
 uree si creatinina
 SaO2
 glicemie
 HLG
 EKG
 RXCP

Trateaza delirul in timp ce investighezi!!

 TRATATI CAUZA REVERSIBILA

Toxicitate opioida - rotatia opioidelor

Medicamente: opriti pe cele posibil cauzatoare de confuzie:
ATC, benzodiazepine, AIS,anticolinergice, etc
Sdr de abstinenta (plasture cu nicotina, etc)
Infectii - antibiotice
Deshidratarea - rehidratare
Hipercalcemia – hidratare + bifosfonati
Hipoxia: tratati cauza si/ sau administrati O2
Durere – controlati durerea
Retentie acuta de urina – sonda urinara
Constipatie severa – tratament laxativ/ clisma evacuatorie
TRATAMENT SUPORTIV
 consilierea familiei: ce se intampla, cum poate ajuta pt a
creste sentimentul de siguranta al pac/ orientarea
 instruirea personalului medical pentru nursing/
comunicare
 reducerea anxietatii si dezorientarii: ambient sau obiecte
familiare, camera luminoasa si linistita, temp de confort,
ceas/ calendar vizibile
 antrenarea in activitati cognitive de orientare a
pacientului in timp, spatiu, mediu inconjurator
 incurajarea petrecerii timpului in afara patului,
incurajarea exercitiilor fizice, folosirea TV/ radio
 incurajarea autoingrijirii si participarii la tratament
 evitarea constangerilor fizice
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

 Indicatii:
 Halucinatii/ agitatie (scopul tratamentului imediat
este de a reduce anxietatea)
 Comportament care pune pacientul/ alte persoane
in pericol (care nu poate fi controlat prin masuri
suportive)
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

1. Neuroleptice:
Haloperidol 0.5 – 1 mg/ 1 – 12 h, PO, IV, SC, IM (30 mg)
Olanzapina 2.5–7,5 mg/ zi (pacient varstnic, tulburari
ritm somn veghe)
Risperidone 0.5 -1 mg x2/zi -- leziuni cerebrale
(alternativa la haloperidol)
Clorpromazina 12.5 – 50 mg/ 4 – 12 h, PO, IM, IV
Levomepromazina 12.5 – 50 mg q 4 – 8 h, IV, SC, PO

2. Benzodiazepine:
Lorazepam 0.5 – 1 mg la 1 -2 h, SL
Midazolam 2,5 – 5 mg SC la 2 h PRN (doza max 30
mg/24 ore)
TRATAMENTUL DELIRULUI CU
HALOPERIDOL
 Tratament de electie
 Este un blocant dopaminergic
 Incepe cu doza joasa 0.5 – 1 mg SC repetat la 1h pana
la ameliorarea simpt
 se titreaza efectul pana la max 30 mg/24 h
 Asociere utila cu Lorazepam 0.5 – 1 mg SL (la pacienti
mai agitati) – ameliorare semnificativa a simpt si a
scorului MMSE

 Obs: Lorazepamul adm singur este ineficient/ chiar

agraveaza simpt
DELIRUL DIN FAZA TERMINALA

 Evaluati posibile cauze reversibile:

 Anxietate, teama

 Durere necontrolata

 Retentie urinara, fecalom

 Sevraj la medicamente, alcool si nicotina

 Revedeti tratamentul cu opioide

Obs: Interpretarea gresita a simptomelor ca fiind doar
durere duce la folosirea excesiva a opioidelor si
agraveaza agitatia
DELIRUL ACUT SEVER DIN FAZA
TERMINALA
Delir Delir
(anxietate,panica) (halucinatii,paranoia)
↓ ↓
Midazolam 10mg (SC/IM) Haloperidol 5mg (IM/SC)
(se poate repeta la 1 ora) (se poate repeta la 30 - 60 min)
↓ ↓
daca simpt sunt necontrolate
Levomepromazina 12,5mg SC sau
Clorpromazina 50 mg IM
Concluzii

 identificarea si managementul delirului este

esentiala pentru o ingrijire buna
 managementul delirului necesita efort
interdisciplinar - medic, asistenta, membri ai
familiei
 scopul terapeutic este sa tratezi delirul nu sa
sedezi pacientul