Semne si simptome la sfarsitul

vietii
 Obiective sesiune
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi capabili:

• sa recunoasca semnele si simptomele prezente la sfarsitul vietii

pe baza cărora stabilește diagnosticul de stare terminală
• sa descrie intervenții specifice de nursing pentru ingrijirea de
calitate a pacientului aflat la sfarsitul vietii
• sa cunoasca caile non-orale de administrare a medicatiei
 Definire
Starea terminală - perioada de declin, ireversibilă a statusului
funcţional înainte de moarte, care poate dura săptămâni sau zile.
Mike Harlos, The terminal phase, Oxford Textbook of Palliative Medicine

Moartea activă este procesul de decompensare al întregului

organism.
Ultimele ore se referă la ultimele 48 de ore de viaţă.
• Procesul de deces are un curs diferit pentru fiecare pacient în
parte.
• Îngrijirea paliativă = Îngrijire în faza terminală???
• Incertitudinea iminenţei morţii
• Nu facem predicţii fixe
 DE CE ESTE IMPORTANT?

Ingrijire terminala - scop

• mentinere confort si demnitate pacient fara sa
prelungim procesul mortii
• pregatirea pacientului si familiei pentru ceea ce
urmeaza, acordand sprijin
• sprijinul familiei după decesul pacientului
“Felul in care oamenii mor, ramane in memoria
celor care vor trai mai departe”
 BRAINSTORMING

• CE MODIFICARI SESIZATI LA UN PACIENT IN ULTIMELE

ZILE/ORE DE VIATA ?
Ce modificari apar?
Ce modificari apar?
Ce modificari apar?
Ce modificari apar?
Ce modificari apar?
 CRITERII DE DIAGNOSTIC STARE TERMINALA
• toate cauzele intercurente posibile pentru starea pacientului
au fost eliminate; adica deteriorarea stării pacientului nu se datorează
unei cauze reversibile precum deshidratarea, hipercalcemia, supradozarea
de opioide, infecțiile, deliriumul hipoactiv, deteriorarea functiei renale etc.
• echipa consideră că pacientul este muribund
• Si două sau mai multe din următoarele situaţii sunt
prezente:
– Pacientul este imobilizat la pat
– Poate ingera doar cantităţi mici de lichide
– Este din ce în ce mai astenic sau în stare semicomatoasă
– Nu i se mai poate administra medicaţie oral
 Evaluare

Evaluarea pacientului pentru posibile cauze intercurente de deteriorare a

stării generale

Implică verificarea dacă starea pacientului se datorează:

 Supradozajului cu morfină în contextul deshidratării sau scăderii funcţiei

renale
 Decompensării unei boli cronice asociate
 Infecţie intercurentă
 Delir
 Probleme ale cavitatii bucale: xerostomie, candidoza bucala…
 Evaluare simptome

• Respiraţie zgomotoasă 56%

• Durere 51%
• Agitaţie 42%
• Incontinenţă 32%
• Dispnee 22%
• Retenţie urinară 21%
• Greţă şi vărsături 14%
• Transpiraţie 14%
• Mişcări necontrolate 12%
• Confuzie 9%
 Evaluare fizica
• Cavitate bucala
– Igiena
– Xerostomie
– Candidoza
• Tegument
– Escare
– Modificari circulatorii
– Tegumente uscate
 Evaluarea psihosocială

• Care este rețeaua sociale care susține pacientul în

acest moment? Cine este îngrijitorul principal?

• Familia este capabila sa gestioneze îngrijirea la

momentul acesta? Care sunt temerile legate de
ingrijirea la domiciliu ?

• Există persoane vulnerabile din pct de vedere psiho-

emotional in familie?
 Evaluare grad de intelegere

• Care este gradul de înțelegere al familiei

asupra a ceea ce se intampla ?

• Intelegerea asupra inutilitatii unor manevre:

resuscitare, tratament oncologic, perfuzare,
solicitare serviciu ambulanta, etc
Temeri ale pacinetului si familiei

Grupul 1
• Identificaţi care ar putea fi temerile pacienţilor
în faţa morţii.

Grupul 2
• Identificaţi temerile familiei care îngrijeşte un
pacient terminal.
 Temeri pacienti

• Să decedeze în dureri
• Pierderea demnităţii
• ex.: incontinenţă urinară, confuzie
• Să decedeaze în singuratate
• Să decedeze având multe persoane în preajmă
• Ce se va întâmpla după deces
 Temerile familiei
• Să fie singură cu cel iubit în timpul decesului
• Să nu ştie ce să facă atunci când pacientul are
dureri
• Să nu poată fi capabili de îngrijire în faza
terminală
• Reacţia la jelire
 Evaluarea nevoilor religioase/spirituale

• Identificarea tradiţiilor religioase specifice si a

dorintei de a fi indeplinite anumite ritualuri
religioase
• Care din etapele de evaluare prezentate
anterior va simtiti cel mai confortabil sa o
performati?

• Dar cel mai putin confortabil ?

 Interventii

Pregătirea familiei cu privire la:

severitatea situației, prognostic, manifestari potentiale ale
bolii, semne - simptome
Inutilitatea unor manevre
discutarea temerilor legate de ingrijirea la domiciliu si
stabilirea preferinței pentru locul îngrijirii terminale și a
decesului;
înţelegerea că scopul tratamentului în acest moment este
confortul pacientului
 Interventii

Pregătirea planului de îngrijire şi discutarea acestuia

cu pacientul şi familia;
 Educarea familiei

• Încurajarea familiei să fie lângă pacient

- pacientul poate auzi chiar dacă nu poate răspunde

• Explicaţii despre respiraţia zgomotoasă sau incontinenţă

- pot fi mai deranjante pt. familie decat pentru pacient

• Să nu hrănească pacientul dacă nu poate înghiţi

- risc sufocare şi disconfort

• Perfuziile nu vor prelungi viaţa şi nu previn setea

- utila menţinerea umeda a cavităţii bucale
 Educarea familie

• Sa menţină pacientul curat şi uscat;

• Sa mobilizeze pacientul regulat. Se evaluează faciesul pacientului la
mobilizare si se aşează pacientul în poziţie comodă. La pacientii
inconstienti mobilizarea se face la aproximativ 2 ore.
• Sa recomande utilizarea saltelei antiescară unde este posibil (are
eficienta mai buna decat mobilizarea pasiva)
• Sa maseze zonele osoase proeminente
• Sa foloseasca perne pentru redistribuirea presiunii asupra
tegumentului
• Sa cureţe cavitatea bucală cu o ţesătură moale şi umezită, înfăşurată
în jurul degetului;
• Sa hidrateze cavitatea bucala regulat
 Comunicare cu familia
Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu hitratarea şi nutriţia
– Cei mai mulţi pacienţi îşi reduc ingestia de lichide sau o opresc cu mult
timp înainte de a muri, anorexia fiind un factor de protecţie. Pacientul
nu moare prin inaniţie, ci prin evoluţia bolii;
– Alimentaţia poate fi cauză de greaţă şi prezintă risc de aspiraţie.

Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu resuscitarea pacientului

- Resuscitarea pacientului poate fi un stres major pentru acesta prin
manevrele care se efectuează.
- Resuscitarea poate prelungi procesul morții uneori chiar cu zile,
săptămâni și îngreuna acest proces.

Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu ce au de făcut cum se

implică în îngrijire, cum poate fi de folos;
• Care medicamente si interventii le
considerati inutile la un pacient pe
moarte?
 Interventii
Simplificarea schemei de tratament ,
întreruperea intervenţiilor inutile
Medicaţia poate fi percepută ca o povară şi trebuie
menţinută la un nivel minim; Medicaţia pentru infectii,
probleme cardiace, DZ trebuie oprită;
Ex. medicatie nepotrivita: diuretice, antibiotice, Hormoni,
Fier, vitamine, Laxative, Bronhodilatatoare,
Anticonvulsivante
Schimbarea modului de administrare a medicaţiei prin
trecerea de la administrarea per os la cea subcutanată.
 Interventii
Control adecvat al simptomelor.
Anticiparea nevoilor pacientului
instrucţiuni clare pentru situaţii previzibile; printre cele
mai frecvente simptome se număra respiraţia stertoroasa,
dispnea, agitaţia, delirul, durerea, greata vărsături.
asigurarea unui kit de medicaţie la domiciliu
Kit de medicatie: ( tratament injectabil pentru 48 ore)
haloperidol
tramadol
midazolam
scobutil
 Interventii
Intensificarea măsurilor de confort şi de menţinere a
demnităţii pacientului prin
asigurarea igienei personale
www.infopaliatie.ro/portfolio_category/brosuri-
informative/
repoziţionare adaptată nevoilor şi riscurilor ( saltea
antiescara)
îngrijirea cavităţii bucale: pentru a menține gura şi buzele
umede (la cel mult 4h)
comunicare adecvată ( pacientul chiar in coma poate auzi)
 Interventii
Susţinerea familiei in indeplinirea ritualurilor
care au însemnătate culturală pentru pacient
Consilierea psihoemoţională
prin ascultare empatica si implicare
Suport prin oferirea unui număr de telefon de
contact
 CAI NON-ORALE de administrare a medicaiei
Subcutanată
• calea cea mai preferată în Î.P.
• fluturaş montat sub piele, menţinut pe loc mai multe zile pt. adm.
tratamentului
• mai puţin dureros, uşor de folosit
• folosită pt. antialgice, antiemetice, sedative
Bucală
• unele medicamente pot fi plasate între obraz şi dinţi sau sub limbă
• absorbţie prin mucoasa bucală
Transdermică
• prin patch-uri cu substanţă opiacee (Fentanyl)
Rectală
• unele medicamente sunt produse ca supozitoare ( ex. antiinflamator
nesteroidian, sedative);
• unele tablete pot fi folosite pe această cale (ex. morfina)
Sondă nazogastrică sau gastrostomă
• pot fi folosite pt. administrarea medicaţiei
 Studiu de caz 1

Pac B.I. 74 ani diagnosticata cu cancer pancreatic si Mhep in 2013. Locuieste

cu fiul sau, care este divortat si si-a perdut locul de munca. Amandoi
traiesc din pensia pacientei de 740 RON. Pacienta se declara credincioasa
si este in cautarea “vindecarii printr-un miracol”. Se solicita vizita echipei
hospice pentru urmatoarele simptome: durere in hipocondrul drept,
greata si varsaturi, icter sclerotegumentar intens. Fiul este ingrijorat
pentru faptul ca in ultimele 2 zile pacienta nu a mai inghitit nimic,
reactioneaza din ce in ce mai putin cand o striga , membrele inferioare
prezinta edeme si sunt reci.

• Stabiliți planul de ingrijire? Ce sfaturi ii dati fiului cu privire la starea

pacientei?
 Studiu de caz 2
Doamna A.V. 68 de ani, are cancer de col uterin cu Moss tratat in
strainatate fara rezultate curative, cu recomandare de ingrijiri
paliative. Este confuza, agitata si prezinta halucinatii in
majoritatea timpului. Medicatia pentru durere, constipatie, greata
si varsaturi nu se mai poate fi administra datorita disfagiei. Sotul si
fiica doresc sa o interneze le spital pentru investigatii
suplimentare. Pacienta este de religie ortodoxa dar nu a mai mers
la biserica de foarte multi ani.

• Alcatuiti planul de ingrijire si enumerati problemele identificate.

• Considerati utile investigatiile suplimentare? Ce sfaturi dati
familiei?
 Studiu de caz 3
Domnul A.G, 77 ani cu neoplasm de prostate, Mpul si Mhep, se simte
din ce in ce mai rau, nu se mai alimenteaza si hidrateaza de cateva
zile. Durerea de la nivelul toracelui superior stang, SAV 9/10 este
necontrolata cu medicatia orala. Pacientul este agitat si confuz
nelasand pe nimeni sa se apropie de el. Sotia se simte
neputincioasa si este speriata pentru faptul, ca sotul ei respira
foarte repede si comunica cu dificultate. Pacientul, fost inginer,
regreta ca desi au o situatie foarte buna d.p.v. financiar, acest lucru
nu l-a ajutat cu nimic in vindecare. Sotia refuza vizita preotului pe
motiv ca acest lucru il va speria.

• Cum putem controla durerea si celelalte simptome?

• In ce mod ne adresam nevoilor psihoemotionale si spirituale ale
pacientului?
 Studiu de caz 4
Doamna B.B, 54 ani are cancer de san si Mbra. In prezent este
imobilizata la pat, acuza cefalee puternica si este hidratata
parentral 1500ml/24h cu sol. de ser fiziologic. Prezinta cianoza
periorala, respiratie stertoroasa si edeme masive la nivelul
membrelor inferioare. Familia doreste continuarea
administrarii perfuziilor cu vitamine, motivand ca pacienta nu
s-a mai alimentat in ultimele doua saptamani. Pacienta este
divortata, locuieste in aceeasi casa cu fostul sot iar in ingrijire
este implicata mama acesteia .

• Stabiliți planul de ingrijire?

• Considerati utila continuarea hidratarii parenterale?
Argumentati.
Concluzii
„ Moartea nu este stingerea luminii; este
punerea lămpii deoparte pentru că au venit
zorii”
Rabindranath Tagore