Planul de îngrijire

interdisciplinar
 Obiective
La sfârșitul acestei sesiuni, participanții vor fi capabili:

• Să prezinte rolul planului de îngrijire ca instrument de

lucru în îngrijirile paliative
• Să numească şi să definească componentele unui plan
de îngrijire
• Să explice pașii întocmirii planului de îngrijire
• Să descrie responsabilitățile coordonatorului de caz
• Să întocmească planul de îngrijire interdisciplinar
Standarde de calitate pentru îngrijirea
paliativă
 Criteriul 8.2.2. Planul de îngrijire cuprinde: enumerarea problemelor, obiective,
intervenţii propuse, persoane resposabile, data reevaluării, frecvenţa vizitelor.

 Criteriul 8.2.3. În cadrul şedinţelor interdisciplinare se desemnează coordonatorul

de caz care monitorizează implementarea planului de îngrijire.

 Criteriul 8.2.4. Planul de îngrijire este elaborat în termen de 7 zile de la prima

vizită de către reprezentanţii a cel puţin 3 discipline din cadrul echipei.

 Criteriul 8.2.5. Planul de îngrijire este revizuit în funcţie de necesităţi, sau cel
puţin o dată pe lună în cadrul şedinţei interdisciplinare.

 Criteriul 8.2.6. Şedințele interdisciplinare se desfăşoară o dată pe săptămână.

• Principiul 7: Pacienţii internaţi în unităţile cu paturi beneficiază de servicii
medicale, nursing, psihosociale şi asistenţă spirituală.
 
• Standard 7.1. Planul de îngrijire este bazat pe o evaluare comprehensivă şi
interdisciplinară a pacientului şi familiei.
• Criteriul 7.1.1. Evaluarea şi documentarea sunt interdisciplinare şi coordonate.
• Criteriul 7.1.2. Evaluarea iniţială şi ulterioară sunt realizate prin intervievarea
pacientului şi familiei, revizuirea documentelor medicale, examinare si evaluare
clinică şi paraclinică.
• Criteriul 7.1.3. Evaluarea include documentarea diagnosticului complet, stadiului
bolii, prognosticului, tare asociate, simptome fizice şi psihologice, statusul
funcţional, mediul sociocultural şi spiritual de provenienţă.
• Criteriul 7.1.4. Evaluarea copilului se efectuează luând în considerare vârsta şi
statusul dezvoltării neuro-cognitive.
• Criteriul 7.1.5. Sunt evaluate şi documentate aşteptările pacientului şi familiei
referitoare la obiectivele îngrijirii, înţelegerea diagnosticului şi prognosticului,
preferinţa pentru locul îngrijirii.
• Standard 7.2. Planul de îngrijire este bazat pe nevoile,
obiectivele şi valorile exprimate de pacient şi familie, şi
elaborat sub îndrumarea profesioniştilor din domeniu.
• Criteriul 7.2.1. Foaia de observaţie conţine planul de îngrijire
completat de minim 3 discipline şi semnat de pacient sau
aparţinător, dacă pacientul nu este competent.
• Criteriul 7.2.1. Implementarea planului de îngrijire va fi
monitorizată de coordonatorul de caz numit de asistentul şef.
Componentele planului de îngrijire
interdisciplinar
1. Evaluare
2. Diagnostic de îngrijire
3. Obiectiv
4. Intervenții
5. Re-evaluare
 Plan de îngrijire
1. Evaluare

 Colectarea datelor: pacient, familie,

documente anterioare (nursing, medicale)
 Validarea acestora
 Înregistrarea datelor semnificative
 CHESTIONAR PENTRU IDENTIFICAREA NEVOILOR DE
ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
• Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul dvs. pentru fiecare întrebare de mai
jos. Răspunzând la aceste întrebări ne ajutaţi să identificăm nevoile dvs. şi să putem
îmbunătăţi serviciile oferite în funcţie de nevoile identificate.

• Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte

legate de boala de care suferiți?
□ Da, câteva informații □ Da, de multe informații □ Nu am nevoie de informații
 

• 2. Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu

cuvintele dvs.):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................
• 3. Ce înțelegeți despre boala Dvs. și despre evoluția acesteia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………....
........................................................................................................................................
4. În ultimele 3 zile boala Dvs. v-a produs suferință precum:
a. Durere: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

b.Greutate □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

în respirație:
 
c. Depresie: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă
 
d. Neliniște: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă
 
e. Lipsă poftă □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
de mâncare:
f. Oboseală: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 
g. Insomnie: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 
h.Greață/ vărsături: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 
i.S-a înrăutățit □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
starea generală:
• 5. Boala Dvs. vă limitează mobilitatea?
□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever

• 6. Boala Dvs. vă limitează capacitatea de autoîngrijire?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever
 
• 7. Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?
□ Nu □ Da, ocazional □ Da, frecvent

• 8. Vă simțiți împăcat sufletește?

□ Nu □ Oarecum □ Da

• 9. Familia dvs. vă sprijină și face față situației create de boală?

□ Da, familia mea face față
□ Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face față situației
□ Familia mea nu se implică
□ Nu am familie
 
• Vârsta dvs. : .............. ani
• Sex: Masculin Feminin
• Mediu de rezidență: urban rural
• Studii: Gimnaziale Liceale Superioare

Vă mulțumim!
• A se completa de către asistentul medical:

• Dg.medical:
.............................................................................................................................
• Alte boli: (co-morbidități):
................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.
• Statusul de performanță (scorul ECOG):
..............................................................................................................................
 Plan de îngrijire
2. Diagnostic de îngrijire
 Forma simplă și precisă care descrie răspunsul
persoanei la problema de sănătate și
constituie o judecată practică bazată pe
colectarea și analiza datelor
 Orientează planul de îngrijire
 Plan de îngrijire
2. Diagnostic de îngrijire (2)

 diagnostic actual: manifestări prezente,

observabile
 diagnostic potențial: există factori de risc
 diagnostic posibil: problemă a cărei prezență nu
există
 Plan de îngrijire
2. Diagnostic de îngrijire (3)
Formula: PES
P - problema care exprimă -”o dificultate trăită”
de o persoană
- Cuvinte folosite: alterarea, deterioararea,
deficit, incapacitate, diminuare, perturbare
E - etiologia – enunțul cauzei -”din cauza”
S – semne și simptome – “manifestată prin…..”
 Plan de îngrijire
3. Obiectivul de îngrijire:
 Descrie rezultatul pe care dorim să-l obținem

 Interesează și orientează întreaga echipă

 Este corect formulat când se răspunde la
întrebările: cine?, ce?, cum?, când? și
în ce măsură face intervenția?
 Plan de îngrijire
4. Planificarea intervențiilor
 Intervenția: determină modul de a acționa pentru a
corecta problemele de dependență ale
pacientului și familiei

 Stabilirea priorităților:
 piramida Maslow
Piramida Maslow
 Plan de îngrijire
5. Re-evaluarea
• evaluarea atingerii obiectivelor propuse
• analiza variabilelor care au
• afectat atingerea obiectivelor:
– obiective nerealiste
– intervenții corect propuse, planificate, implementate
– apariția problemelor noi care duc la adaptarea planului

• modificarea / încheierea planului de îngrijire.

 Rolul coordonatorului de caz
Coordonatorul de caz:
= profesionistul care coordonează membrii echipei care deservesc acelaș
beneficiar, fiind în acelaș timp profesionistul care intervine direct și oferă
cele mai multe servicii, implicându-se direct în procesul de furnizare de
servicii;
= stabilit în urma procesului de evaluare și al stabilirii planului de îngrijire
Ex:
 Dacă un beneficiar are probleme predominant sociale, atunci coordonatorul
acelui
caz va fi un profesionist din domeniul social – asistent social, psiholog.

 Dacă beneficiarul are probleme predominant medicale, atunci coordonatorul

acelui caz va fi un profesionist din domeniul medical – asistent medical, medic.
 Managerul de caz:
• = profesionistul care face legătura cu alte servicii și
coordonează intervențiile acestora în vederea
evaluării, tratării și îngrijirii unui pacient fără însă a
fi implicat în furnizarea directă a serviciilor.

• Este profesionistul care negociază și cu alte organizații

(spitale, autorități locale, centre de zi, cămine) astfel încât
persoana aflată în nevoie să primească un pachet adecvat
de servicii care să fie potrivite nevoilor identificate.

• Acest tip de profesionist este profesionistul cheie având un

rol foarte important în situația în care resursele furnizorului
de servicii sociale sunt limitate iar cazurile sunt grave.
 Studiu de caz
Pacient în vârstă de 69 ani cu neoplasm renal, operat, iradiat, chimiotratat, cu ureterostomie, locuiește în
condiții optime împreună cu soția sa, în aceeași curte locuiește și fiul acestora care este căsătorit și are 2
fetițe cu vârste de 3 și respectiv 6 ani. Pacientul a fost preluat pentru controlul simptomelor în urmă cu 6
luni de către echipa de îngrijiri la domiciliu din cadrul serviciului dvs. de paliație. Atât pacientul cât și soția
acestuia sunt complianți la tratament și colaborează bine cu echipa medicală.
Pacientul este de naționalitate maghiară și aparține cultului creștin evanghelic, în timp ce soția este româncă și
este de confesiune ortodoxă. Deși nu au aceeași orientare religioasă cei doi soți își respectă reciproc
punctele de vedere în acest sens.
Pe parcursul celor 6 luni de când este luat în evidență, starea pacientului s-a deteriorat progresiv, necesitînd la
ora actuală administrarea de Morfină orală (MST) 60mg 3/zi și Morfină cu acțiune imediată (Sevredol)
30mg PRN. Tegumentul peristomal integru, fără iritație locală, soția îi schimbă zilnic punga colectoare, iar
o data pe lună se prezintă la serviciul de urologie în vederea schimbării tubului de ureterostomei.
Problemele nou apărute în starea generală a pacientului: în ultima lună asistenta care vizitează pacientul la
domiciliu a constatat faptul că acesta este ușor confuz, răspunde cu greu la întrebările pe care aceasta i le
adresează, petrece cea mai mare parte a timpului într-o stare de apatie privind în gol, lucru semnalat și de
soția acestuia. De asemenea, în cursul nopții prezintă agitație psihomotorie, halucinații, insomnie.
Fenomenele menționate nu sunt legate de modificări în schema de medicație a pacientului.

• Identificați problemele reale și potențiale?

• Întocmiți planul de îngrijire în fucție de problemele identificate.
Lucru in grupul mare: studiu de caz
Continuarea cazului:
În urma investigațiilor se constată că pacientul prezintă
metastaze cerebrale.

• Care sunt măsurile ce vor trebui luate în continuare?

• Ce ar trebui să cunoască familia?
• Care va fi pledoaria asistentei pentru a pune în
balanță beneficiile și efectele adverse ale
radioterapiei?
Lucru in grupul mare: studiu de caz
Continuarea cazului:

Probele de laborator evidențiaza o Hgb de 8,7 mg/dl (valoarea

normală 14-18 g/100 ml pentru bărbați și 12-16 g/100 ml pentru
femei) și o sideremie de 40 mg/l (valoare normală 80 - 120 mg/l)

• Ce măsuri vor trebuie întreprinse în acest moment?

În cazul în care ureea, creatinina și acidul uric au valori peste limita

normală: creatinina 9 mg%, acidul uric 9 mg% , uree 67 mg% (Acidul
uric 3.5-7.2 mg la 100 ml (bărbați); Ureea 20-50 mg la 100 ml;
Creatinina 0.6-1.2 mg la 100 ml)
• Care este acum cea mai bună abordare a situației?
 Cine trebuie să coordoneze cazul?
STUDIU DE CAZ 1
Pacient în vârstă de 14 ani diagnosticat cu osteosarcom femur dr. și metastaze
pulmonare. Pacientul prezintă dispnee care il face să fie dependent de oxigen și
durere la nivelul coapsei dr. de intensitate foarte mare pentru care primește
Tramadol. Cunoaște diagnosticul și prognosticul și este foarte îngrijorat de situația
mamei dupa moartea lui, afirmând că “știu că eu voi ajunge în rai și nu voi putea
să-mi ajut mama de acolo”. El face parte dintr-o familie de creștini după
evanghelie, practicant, Dumnezeu având un rol important în viața lui. Mama este
divorțată, mai are 2 copii care sunt căsătoriți și locuiesc separat.
Profesioniștii implicați în îngrijirea pacientului sunt : medic, asistentă medicală,
asistent social, psiholog și consilier spiritual.

• Identificati coordonatorul de caz la momentul actual și

enumerați intervențiile posibile.
 Cine trebuie să coordoneze cazul?
STUDIU DE CAZ 2
Pacienta în vârstă de 68 de ani cu cancer mamar, metastaze hepatice și diabet zaharat
insulinodependent. Pacienta este îngrijită de fiul acesteia, care a renunțat la
serviciu și la viața personală în București și se întoarce la Brasov. În momentul
preluării de către echipa de îngrijiri paliative, pacienta era foarte deteriorată
datorită diabetului dezechilibrat, recent externată din secția de interne. Fiul
reușește să stabilizeze situația prin respectarea regimului igieno-dietetic și
medicamentos specific diabetului. În următorul an pacienta urmează și
tratamentul oncologic având o stare generală bună. În urmă cu o săptămână
pacienta se deteriorează brusc și fiul este depășit de situație. Pacienta are nevoie
de o internare într-o secție de paliație, dar fiul nu este de acord, considerând că
nimeni nu o poate îngriji mai bine ca el.
Profesioniști implicați în îngrijirea pacientului sunt : medic, asistentă medicală,
asistent social, psiholog, consilier spiritual.

• Identificați coordonatorul de caz la momentul actual

și enumerați intervențiile posibile.
 Studiu de caz cu tot grupul
Pacientă în vârstă de 56 ani cu diagnosticul de melanom malign operat în 2008 și tumoră de coadă de cal operată la
Bucuresti în februarie 2013, cu metastaze ganglionare axilare și inghinale. Pacienta locuiește într-un apartament
de doua camere împreună cu mama sa în vârstă de 86 de ani, care în trecut a fost diagnosticată cu neoplasm de
colon și pentru care nu a făcut nici un tratament, iar situația pare a fi sub control. Mama pacientei nu cunoaște
diagnosticul fiicei, iar aceasta dorește să păstreze discreție în jurul acestui subiect din dorința de a o proteja.
Pacienta este divorțată și are o fată în vârstă de 30 de ani care locuiește singură la Bucuresti, unde are un serviciu f
oarte bine plătit dar epuizant, și care își vizitează mama la fiecare sfârșit de săptămână.
În momentul preluării de catre echipa de ingrijire la domiciliu a hospice-ului, pacienta avea firele de sutura restante la
nivelul coloanei vertebrale lombare, se mobiliza cu greutate la marginea patului pentru a se putea muta pe toaleta
mobil. Prezinta dureri sporadice la nivelul coloanei vertebrale cu iradiere pe fese si partea posterioara a coapselor,
durerea avand caracter lancinant.
Ulterior durerile au crescut in intensitate fiind necesara schimbarea tratamentului, intrucat durerea perturba somnul
fiziologic. Pacienta prezinta constipatie rebela si nu raspunde la tratament cu laxative de inmuiere si de stimulare a
peristaltismului intestinal avand in vedere localizarea tumorii. Capacitatea de mobilizare s-a redus treptat
ajungand sa se intoarca in decubit lateral cu eforturi foarte mari.
Inainte ca problemele de sanatate sa se declanseze, pacienta era angajata ca secretara la o scoala generala. Si-a
manifestat dorinta de a lucra la domiciliu, daca acest lucru ar fi posibil. Este apreciata de fostii colegi de serviciu
care continua sa o viziteze. Locuinta pacientei este o adevarata expozitie care reuneste goblenurile pe care
pacienta cu maiestrie le-a realizat de-a lungul vietii. Este de asemenea autoarea unui roman autobiografic intitulat
„Jurnalul unei iubiri de toamna” pe care l-a editat doar in trei exemplare pentru a constitui un testament literar.
Este constienta de faptul ca in curand va parasi aceasta lume, singurul lucru pe care si-l doreste este acela de a avea
parte de un sfarsit fara suferinta si doreste ca noi sa-i comunicam adevarul mamei sale. Mama se descurca foarte
greu cu administrarea medicatiei si cu ingrijirea zilnica, avand in vedere si faptul ca pacienta este supraponderala si
complet dependenta de o alta persoana.

Identificati nevoile de îngrijire, obiectivelor și intervențiilor specifice asistentului medical pe baza modelului
planului de ingrijire.