Epidemiologia studiaz bolile cu rspndire mare n populaie, studiaz

cauzele i modul de rspndire ale acestora n mediul extern.

Riscul cardiovascular,actualiti in managementul factorilor de risc
In proporie semnificativ morbiditatea i mortalitatea prin boli cronice
netransmisibile este preventibil prin strategii populaionale,i prin creterea
accesului la intervenii cost-eficiente att pentru persoane cu boal manifest ct i
pentru cei la risc crescut de boal.
O combinaie de strategii populaionale i strategii intite pe cei cu risc crescut este
necesar pentru reducerea numrului de mbolnviri.In ce msur o strategie ar
trebui privilegiat depinde de disponibilitatea resurselor ,cost eficien,structura
populaiei int i indicatori epidemilogici.
Romnia este una din rile europene cu cea mai mare frecven a bolilor
cardiovasculare,in ara noastr,rata mortalitii cauzat de afeciuni cardiovasculare
este de 61%din numrul total al deceselor fa de 37% in Uniunea European i
53%in statele care au aderat recent la UE.
In abordarea unor astfel de probleme,o situaie intlnit in cazul Romniei a
reprezentat lipsa unor studii specifice cu privire la prevalena anumitor patologii i
factori de risc,precum i a eficacitii unor intervenii la nivelul populaiei.
In lipsa acestora este greu de stabilit o strategie eficient i de urmrit eventualul
progres in funcie de criterii obiective.
Progresul ateroscleozei, acesta fiind un proces fiziopatologic complex
multifactorial , depinde de o varietate de factori de risc .
Aterogeneza nu mai este considerat ca o consecven inevitabil a acumulrii
pasive a lipidelor n peretele arterial ,mai degrab este un proces dinamic rezultnd
n modificri 4 biochimice i histologice modulatoare a plcii ateromatoase.
Identificarea i tratamentul factorilor de risc modificabili este o prioritate major a
sistemelor moderne de sntate bazate pe prevenie si promovarea sntii.
Rolul medicului de familie n identificarea i tratamentul factorilor de risc
cardiovasculari este din ce n ce mai important.. Astzi exist dou tipuri de
factori de risc pentru ateroscleroz care difer in gradul dovezilor care au stat la
baza includerii lor intre factorii de risc al bolii cardiovasculare :
factori de risc convenionali bine demonstrai i factori de risc recent identificai.
Factorii de risc convenionali includ factori predispozani -vrsta, sexul, istoricul
familial, determinismul genetic, factori igieno-dietetici ca i fumatul, dieta,
sedentarismul, factori psihosociali i factori metabolici
-dislipidemia, hipertensiunea, diabetul zaharat, obezitatea, sindromul metabolic.
Noi factori de risc sunt considerai markerii de inflamaie ca Proteina
Creactiv,factori metabolici adic homocisteina, lipoproteina(a), calcificrile
coronariene,factori trombogeni cum sunt fibrinogenul, D-dimerii de fibrin,
markerii de funcie fibrinolitic .Markeri de ateroscleroz subclinic sunt
reprezentai de markerii de disfuncie endotelial, rigiditatea arterial, grosimea
intima-media, indicele glezn-bra.
Factorii de risc cardiovasculari determin ateroscleroz prin inducerea disfunciei
endoteliale
Toi factorii de risc cardiovasculari (tradiionali sau nontradiionali) determin
disfuncie endotelial . Riscul de a dezvolta disfuncie endotelial crete cu
numrul factorilor de risc prezeni. Disfuncia endotelial reprezint scderea
sintezei de oxid nitric cu crearea unui dezechilibru ntre factorii de relaxare i cei
de contracie vascular. Acest fenomen, privit ca disfuncie vasomotorie, apare
naintea constituirii structurale a aterosclerozei i este un factor esenial n
progresia acesteia. Disfuncia endotelial duce la creterea rigiditii arteriale, n
special n vasele mari, cu consecine directe asupra funciei cardiace.Disfuncia
endotelial reprezint legtura dintre factorii de risc cardiovasculari i iniierea
aterosclerozei, precum i elementul principal care determin complicarea acesteia.
Ateroscleroza este un proces dinamic, determinat de combinaia dintre disfuncia
endotelial, inflamaie i tromboz. Astfel, modificrile endoteliale promoveaz
inflamaia la nivelul plcii de aterom, care favorizeaz complicarea acesteia prin
eroziune sau ruptur.Studii recente arat c proteina C reactiv nu reprezint doar
un marker al inflamaiei plcii de aterom, dar i un mediator al progresiei bolii prin
afectarea funciei endoteliale, precum i prin promovarea inflamaiei i a
trombogenezei.Rolul acestui factor de risc cardiovascular nou va fi tema unui
studiu descris in partea special a tezei. Studiile observaionale au demonstrat c
reducerea incidenei a principalilor 5 trei factori de risc majori,fumat,dislipidemie
i hipertensiune arterial este responsabil de peste 50% din reducerea mortalitii
cardiovasculare. Studiile EuroAspire I,II,III sunt cele mai importante proiecte
epidemiologice in domeniul preveniei cardiovasculare in Europa.Rezultatele
trialurilor au contribuit la innoirea recomandrilor Societii Europene de
Cardiologie din ghidurile de prevenie cardiovascular Trialurile EuroAspire au
demonstrat ins existena unui control insuficient de al factorilor de risc,in special
al obezitii,fumatului i hipertensiunii arteriale. Studiul observaional
ACLS,Aerobics Center Longitudinal Study,evalueaz mortalitatea cardiovascular
asociat cu diabet,sindrom metabolic. Rezultatele arat o cretere semnificativ a
mortalitii la persoanele cu diabet sau sindrom metabolic sau asocierea celor dou
condiii . Trialul ARIC,Aterosclerotic Risk in the Communities,condus timp de 12
ani are scopul de a investiga factorii de risc etiologici asociai cu ateroscleroza i
consecinele clinice ale fenomenului. Rezultatele studiului observaional arat c
valorile LDL colesterolului,trigliceridelor,apolipoproteinei B i a lipoproteinei A
au fost mai mari pe cnd valorile HDL colesterolului i apolipoproteinei A-I au
fost mai mici la persoanele care au prezentat in timp boal coronarian. Studiul
prospectiv CARDIA,Coronary Artery Risk Developement in Young Adults a
urmrit evoluia factorilor de risc pentru boal cardiovascular.Arat o asociere
linear intre consumul crescut de fibre i greutate corporeal optim,raportul talie-
old normal,insulinemie normal DASH Dietary Approaches to Stop
Hypertension,trial controlat randomizat urmrind efectele obiceiurilor alimentare
asupra tensiunii arteriale,arat reducerea valorilor tensiunii arteriale la
consumatorii de o diet bazat pe legume,fructe. ERICA,European Risk and
Incidence,a Coordinated Analyzis,trial inceput in 1982 in colaborare cu OMS
propune stabilirea hrii de risc cardiovascular al Europei in funcie de cinci factori
de risc,vrst,colesterol total,tensiune arterial sistolic,indice de mas corporeal
i fumat.In afara de indice de mas corporeal toi pare s fie factori contribuitori
in riscul multiplu,combinat.Mai mult de 50% din totalul deceselor din cauz
cardiovascular s-a manifestat la cei cu factori de risc multipli. Trialul
JUPITER,un trial randomizat,dublu orb placebo-controlat evalueaz folosirea
statinelor in prevenia primar a patoligiei cardiovasculare.La pacienii tratai cu
rosuvastatin se observ scderea semnificativ a evenimentelor cardiovasculare i
scderea nivelelor de proteina C reactiv i LDL colesterolului.Trialul este oprit
datorit evidenelor clare de reducere a mortalitii. MONICA,Monitoring Trends
and Determinants in Cardiovascular Disease , 6 proiectul OMS determin
trendurile in mortalitatea cardiovascular i evalueaz relaia lor cu factorii de risc
cardiovasculari.
Prevenia cardiovascular in asistena medical primar Prevenia bolilor
cardiovasculare reprezint astzi principalul mijloc de reducere a ratei de apariie a
manifestrilor i complacaiilor cardiovascualre, motiv pentru care este unul dinter
punctele centrale ale societilor profesionale in Europa. Ghidul elaborat de al
treilea Grup reunit de lucru al Societii Europene de Cardiologie a nregistrat o
trecere de la prevenia bolii coronariene la prevenia bolilor cardiovasculare,
reflectnd faptul c ateroscleroza poate afecta orice parte a sistemului circulator. A
fost elaborat o nou diagram a riscului, denumit SCORE,Systematic Coronary
Risk Evaluation, evaluarea sistematic a riscului coronarian, bazat pe 12 studii
europene de cohort i care a permis estimarea riscului de deces cardiovascular la
10 ani. Studiile observaionale au demonstrat c reducerea incidenei a principalilor
trei factori de risc cardiovasculari majori,fumat,dislipidemie,hipertensiune arterial
este responsabil de peste 50% din reducerea mortalitii cardiovasculare.Trialurile
EuroAspire I i II au demonstrat ins existena unui control insuficient al factorilor
de risc cardiovasculari,in special al obezitii,fumatului i hipertensiunii arteriale la
pacienii cunoscui cu boal coronarian i la cei cu diabet zaharat. Riscul
cardiovascular global depinde de profilul de risc individual vrsta , i sex ,este
determinat de efectul combinat al factorilor de risc cardiovasculari care frecvent se
asociaz efectul multiplicndu-se.Riscul estimat al individului este un ghid util in
formularea deciziilor clinice asupra intensitii interveniilor preventive.La
majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sntoase, msurile preventive
trebuie s fie n concordan cu riscul global de boli cardiovasculare, care
nsumeaz toi factorii de risc.Totodat devine imperios necesar identificarea
persoanelor cu risc global crescut, pentru a iniia msuri intensive de modificare a
stilului de via i n caz de nevoie, tratament medicamentos. Sunt abordate metode
de estimare a riscului cardiovascular.In asistena medical primar,utilizarea unui
asemenea instrument de estimare a riscului prezint avantaje indeosebi pentru c
este intuitiv, uor de utilizat Cei cu boli cardiovascualre cunoscute, diabet zaharat
tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie,cu nivele foarte nalte ale factorilor individuali
de risc, au deja un risc crescut i necesit managementul tuturor factorilor de 7
risc.Pentru toate celelalte persoane: pentru estimarea riscului total pot fi utilizate
diagramele SCORE de evaluare a riscului.Tehnica Framingham stabilete o scal
de valori pentru fiecare factor de risc, suma cifrelor oferind valoarea riscului total
.Organizaia Mondial a Sntii a elaborat diagramele WHO-ISH pentru
estimarea riscului cardiovascular individual adaptat pentru subregiunile OMS. In
lucrare sunt discutate msurile eficiente de ameliorare a factorilor de risc.Medicii
i ali profesioniti din domeniul sanitar, implicai n asistena medical primar i
de ambulator, sunt n poziia unic de a contribui n mod semnificativ la
mbuntirea preveniei i managementului bolii cardiovasculare. Metode de
modificare a stilului de via,schimbarea comportamentului, renunare le
fumat,incurajarea unei alimentaii sntoase,reducerea greutii
corporeale,incurajarea activitii fizice ct i tratamentul hipertensiunii,
dislipidemiilor, sindromului metabolic, diabetului zaharat sunt descrise in lucrare.
Se pot distinge trei strategii de prevenie a bolilor cardiovasculare : prevenia
populaional, prevenia la persoanele cu risc crescut i prevenia secundar. Toate
cele trei strategii sunt necesare i complementare. Strategia populaional este, n
particular, esenial pentru reducerea incidenei globale a bolilor cardiovasculare,
deoarece obiectivul acesteia este reducerea factorilor de risc la nivel populaional,
prin modificri ale stilului de via i ale mediului care afecteaz ntreaga
populaie, fr a necesita un examen clinic al indivizilor .Acest tip de strategie este
cel mai bine realizat prin stabilirea unor politici i intervenii la nivel de
comuniti.Este important completarea strategiei de risc crescut cu strategii de
sntate public bazate pe populaie.Strategiile populaionale se adreseaz
subiecilor etichetai n prezent cu risc sczut de boli cardiovasculare dar care
reprezint un procent semnificativ din viitoarele cazuri de boal cardiovascular.
Ele vizeaz modificarea favorabil a factorilor de risc prin intervenii direcionate
ctre mediul i stilul de via al individului fr a fi necesar examinarea medical,
cu scopul reducerii indicenei prin prevenirea sau ntrzierea apariiei
evenimentelor cardiovasculare acute i evoluia spre formele cronice ale bolii.
Implementarea preveniei trebuie s se bazeze pe datele obinute n cercetri
naionale i pe ajustarea lor la nivelul fiecrei ri astfel nct s permit
stratificarea ct mai exact a riscului i s cuprind prioritile stabilite de
sistemele de sntate i asociaiile profesionale din domeniu 8 CAPITOLUL III
Rolul programelor de reducere a riscului cardiovascular in sistemele de sntate
moderne Prevenia bazat pe dovezi intmpin provocri la trei nivele,la nivelul
determinrii care dintre servicii sunt eficiente,implemetarea serviciilor alese ca
prioritare,i aplicarea evidenelor in practica clinic.U.S.Preventive Services Task
Force este o organizaie a experilor n medicina primar,prevenie clinic si
epidemiologie.Ei recomand urmtoarele msuri preventive pentru patologiea
cardiovascular:aspirin pentru prevenia primar a evenimentului cardiovascular
la pacieni cu risc crescut, consiliere refiritor la stil de via ,alimentaie,
tratamentul hipertensiunii , abordare a dislipidemiilor, consiliere legat de fumat.
Nu exist nici o dovad ns ca simpla detectare a bolilor cardiovasculare in stadii
precoce este o modalitate cost-eficient de prevenie a bolii. Pentru detectarea
optim a factorilor de risc biologici sau legai de stilul de via, n scopul
identificrii persoanelor cu risc nalt, sunt necesare urmtoarele:disponibilitatea de
rutin a unor sisteme precise i adecvate de evaluare,consilierea sau tratamentul n
timp real, n funcie de caz,continuitatea ngrijirilor,accesul pacienilor la
tratament, indiferent de statutul socio-economic. Criteriile unui screening
populaional sunt: condiia vizat s fie o problem de sntate public in
teritoriu,faciliti locale de diagnostic i tratament s fie accesibile, modificri
prezente in faza latent sau precoce a bolii,testele utilizate s fie acceptate de
populaie,s existe timp adecvat in evoluia bolii pentru obinerea rezultatelor in
caz de diagnostic precoce.Istoricul natural al bolii este bine definit, exist stadiu
precoce detectabil cu metode simple,riscul metodei este redus fa de benificiile
ateptate.Istoricul natural al bolii este bine definit, exist stadiu precoce detectabil
cu metode simple,riscul metodei este redus fa de benificiile ateptate. Dac OMS
recomand intervenii adaptate de prevenie primar integrate in asistena medical
primar,Societate European de Cardiologie caut soluii pentru uurarea
preveniei bolilor cardiovasculare n practic.Ghiduri simple, clare i
credibile,suficient timp,politici guvernamentale pozitive i utile (definirea
strategiilor de prevenie cu resursele aferente i stimulente, care s includ
remunerare pentru prevenie, ca i pentru tratament),poitici educaionale care s
faciliteze aderena pacienilor la consiliere par metode fezibile i realizabile. Este
necesar instruirea medicilor n domeniul medicinii preventive centrate pe pacient,
cu accent pe: metode centrate pe pacient n procesul de 9 consultaie,motivaia
schimbrii cum poate fi susinut i ntrit decizia pacientului de adoptare a
obiceiurilor sntoase,modul de evaluare a riscului multifactorial , comunicarea
riscului i a efectelor interveniilor, discutarea obiectivelor tratamentului i a
modului de urmrire.