Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTERIALA
Conf. dr. VIVIANA ONOFREI
Definitie
Valori constant crescute ale TA sistolice ≥ 140 mmHg
si/sau
TA diastolice ≥ 90 mmHg
“Ucigasul tacut”
FEOCROMOCITOM
ADENOM CONN
HTA DE CAUZA CARDIOVASCULARA
TRATAMENT INTERVENTIONAL
COARCTATIA DE AORTA
Clasificarea HTA (2)
Dupa severitatea valorilor TA
11
adaptat după Ghidul ESC/ESH 2018
Forme hemodinamice particulare
1. HTA sistolica izolata:
2. HTA accelerat-maligna:
• TA diastolica > 140 mm Hg
• posibil secundara/tratament incorect al HTA esentiale severe
• complicatii severe de organ (! encefalopatia hipertensiva)
• modificari specifice vasculare – necroza fibrinoida
Factori implicati
• Predispozitia genetica
• Controlul nervos: SNS (Noradrenalina) - ↑ vasoconstrictie
• Balanta Na-K
• Factorii umorali
• Sistemul renina – angiotensina – aldosteron
• Sistemul endotelinelor
• Sistemul oxidului nitric, peptide natriuretice - deficitare
• Insulinorezistenta. Hiperinsulinemia
• Disfunctia endoteliala, rigidizare arteriala
Fiziopatologia HTA esentiale
SRAA
activation
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Formare de ANG II
ECA-independentă
Angiotensinogen
Renină
Vasoconstrictie
ANG I HVS
ECA
ANG II ALDOSTERON
ANG II ANG II
Retentie apa
AT1 AT2 si sare
Fibroza CV
Endoteliul vascular: “ organ viu”
Disfunctia endoteliala
Rigiditate arterială
sistola diastola
1. Masurarea TA
4. Investigatii de laborator
Masurarea TA
26
Măsurarea TA la domiciliu
27
Aplicație pe telefon pentru măsurarea TA (www.tensiuneamea.ro)
EDUCAŢIE PACIENT...măsurarea TA
30
Măsurarea TA la domiciliu
31
Măsurarea TA la domiciliu
Monitorizare pacient
Verificarea valorilor măsurate
32
Măsurarea TA la domiciliu
1. Masurarea TA
4. Investigatii de laborator
FACTORI MAJORI DE RISC CARDIOVASCULAR
Risc CRESCUT
≥5% şi<10%
Risc MODERAT
≥1% şi<5%
BCV = boală cardiovasculară; SCA = sindrom coronarianacut; BAP = boală arterială periferică; BRC = boală renală cronică; RFG = rata filtrării glomerulare
Adaptat după ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Evaluare risc CV global
Risc CRESCUT
≥5% şi<10%
Risc MODERAT
≥1% şi<5%
Risc CRESCUT
• Creşteri marcate ale unui singur factor de risc: dislipidemii
familiale sau hipertensiune severă
• Diabet zaharat fără afectare organe ţintă sau factori risc CV asociaţi
• Boală cronică de rinichi moderată (RFG 30-59 ml/min/1,73 mp)
risc SCORE calculat ≥5% şi<10%
Risc MODERAT
• Riscul este modulat suplimentar de istoricul familial de BC
prematură, obezitatea abdominală, activitatea fizică, HDL-C, TG,
hs-CRP, Lp(a), clasa socială etc
risc SCORE calculat 1-5% la 10 ani
ASOCIERE VARIABILA FACTORI RISC
Risc MIC
• Categoria risc scăzut se aplică persoanelor cu SCORE < 1%
BC = boală coronariană
Adaptat după ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
CATEGORII DE RISC: CUM
ESTIMĂM?
EX.
Risc
CRESCUT!
ESTIMARE PRACTICĂ
Sistemul încorporează
ţintele terapeutice
ESTIMARE PRACTICĂ 40
INFORMARE PACIENT
ESTIMARE PRACTICĂ
1. Masurarea TA
4. Investigatii de laborator
Metodologie de evaluare - anamneza
1. Durata HTA si nivelul valorilor tensionale
1. Masurarea TA
4. Investigatii de laborator
Evaluare completă RCV global...
RUTINĂ RECOMANDATE SPECIALE
GLICEMIE, HbA1c
LIPIDOGRAMA
CREATININA
Na, K+, ACID URIC
MEDIC SPECIALIST
RATĂ FILTRARE GLOMERULARĂ
EX. URINĂ
MICROALBUMINURIE
ECG
Hb, Ht SITUAȚII SPECIALE
ECOCARDIOGRAFIE
Holter ecg, testare efort
ECOGRAFIE CAROTIDIANĂ
Ecografie artere renale/abdominală
PROTEINURIE CANTITATIVĂ
MEDIC FAMILIE Na, K urinar
INDICE GLEZNĂ-BRAŢ
EXAMEN FUND DE OCHI
TTGO (daca glicemia > 102mg%)
Monitorizare TA 24 ore + la domiciliu IMAGISTICA CEREBRALĂ
VELOCITATEA UNDEI PULSATILE TESTE PT. CAUZA SECUNDARĂ HTA
51
ANALIZA GENETICĂ
DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
Afectare asimptomatica de organ mediata de HTA
1. ELECTROCARDIOGRAMA – HVS
CORD
2. ECOCARDIOGRAFIA
informatii complete si complexe
Afectare de organ mediată de HTA
EXAMENUL FUND DE OCHI
Modificările retiniene hipertensive:
stadiile I, II – afectare subclinică (!numai la tineri)
RECOMANDATĂ stadiile III, IV – complicaţie CV
- risc de evenimente cardiovasculare
53
VASUL SANGUIN
Afectare de organ mediată de HTA
VASUL SANGUIN
PLACA ATS
IMT>1,3-1,5 mm
IMT>0,9 mm
INDICELE GLEZNĂ-BRAŢ
54
RIGIDIZAREA ARTERIALĂ: cum?
56
Metodă potenţială pentru uzul clinic
RIGIDITATEA ARTERIALĂ
57
Afectare asimptomatica de organ mediata de HTA
RINICHIUL
AFECTAREA RENALA INDUSA DE HTA (1)
Mențiuni:
- adult < 65 ani – TAS 120-129 mmHg
RESURSE TERAPEUTICE
1. Tratament nefarmacologic
2. Tratament farmacologic
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT:
modificarea stilului de viaţă
65
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT:
modificarea stilului de viaţă
Reducere similară
TA
Protecţie similară
CV
Toate au efecte
adverse Blocante canale Ca
67
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Formare de ANG II
ECA-independentă
Angiotensinogen
Renină BETABLOCANTE
Bradykinină
ANG I
ECA ECA
ANG II
ANG II
AT1 AT2
BETABLOCANTE
reprezentanti:
metoprolol, carvedilol, nebivolol etc)
acţionează prin:
reducerea frecvenţei cardiace
reducerea debitului cardiac
scad producerea de renină
Utilizati la pacienti cu HTA complicata (angina
pectorala, IM, IC) si la tineri
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Formare de ANG II
ECA-independentă
Angiotensinogen
Renină
Bradykinină
ANG I
ECA ECA
Inhibitor
ECA
ANG II
ANG II ANG II
AT1 AT2
IECA
reprezentanti:
captopril, enalapril, lisinopril, monopril,
perindopril etc
! captopril doar la nevoie, sublingual ½-1 cp,
pentru controlul creşterilor tensionale bruşte,
simptomatice
inhibă producerea de Ag II şi de aldosteron,
stimulează sistemele vasodepresoare
Utilizati de prima intentie in schema de
tratament
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
SARTANII
Formare de ANG II
ECA-independentă
Angiotensinogen
Renină
Bradykinină
ANG I
ECA ECA
ANG II
AT1 AT2
Efecte potenţiale ale blocării receptorilor AT1
SARTANI
ANG II
ANG II
ANG II
ANG II
ANG II
AT1 AT2
Vasodilataţie Vasodilataţie
Creştere patologică Creştere patologică
Apoptoză Apoptoză
Retenţie de apă şi sare
Activare neuroumorală
Forme de oxigen reactiv (radicali liberi etc.)
Procese pro-inflamatorii
DIURETICE
acţionează prin reducerea volemiei
tipuri:
tiazidice (hidroclorotiazida) sau tip tiazidic (indapamida)
de ansă (furosemid)
care economisesc potasiul (Spironolactona, Eplerenone)
Cum utilizam?
de prima intentie in schema de tratament
! În HTA necomplicată numai diuretic tiazidic
Diuretic de ansă - în HTA complicată cu insuficienţă
cardiacă sau boală cronică de rinichi, în crizele
hipertensive
Economizatorul de potasiu în HTA complicată cu
insuficienţă cardiacă, HTA rezistentă, anumite forme
de HTA secundara
BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU
77
Gradul
HTA
Risc
CV
79
• HTA gradul 2 și 3
• HTA gradul 1 dacă există risc CV înalt și foarte înalt (boală CV sau
renală, diabet, AOMH)
2. Tratament antiplachetar
3. Control glicemic
DEFINITIE
Imposibilitatea controlului optim al valorilor TA
cu ≥ 3 clase de antihipertensive:
obligatoriu diuretic
in combinatii corespunzatoare
doze maximale
HTA rezistenta la tratament
PSEUDOREZISTENTA
• aderenta slaba la tratament
• erori de masurare a TA
HTA rezistenta la tratament
REZISTENTA REALA
terapie diuretică inadecvată
doze insuficiente, combinaţii necorespunzătoare
pacient:
fumat > 20 ţigări/zi, exces de alcool sau sare
afectare renală cronică
obezitate, diabet zaharat
apnee obstructiva in somn
vârsta înaintată
HTA secundara nediagnosticata
PRINCIPII OPTIMIZARE TRATAMENT
1. HTA PERSISTĂ?
3. HTA PERSISTĂ?
Anticalcic
complementar Antialdosteronic
(Alfa +)Betablocant (spironolactona –
12,5-25 mg/zi)
IECA
? +SARTANI 88
PRINCIPII OPTIMIZARE TRATAMENT
4. HTA PERSISTĂ?
Antagonişti receptori
endotelinici
Alfa agonişti centrali Vasodilatatoare Donori NO
directe Antagonişti
vasopresină
Inhibitori NEP
Inhibitori sinteză 89
aldosteron
PRINCIPII OPTIMIZARE TRATAMENT
5. HTA PERSISTĂ?
90
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ
STIMULAREA BAROREFLEXĂ
PRINCIPIU: stimularea sinusului carotidian induce scăderea TA şi reduce nivelul de
NE circulantă prin activare parasimpatică, stimularea eliminării de apă şi sare
91
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ
STIMULAREA BAROREFLEXĂ
Sistem implantabil pentru activare baroreflexă
92
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ
STIMULAREA BAROREFLEXĂ
Amplificarea baroreflexă endovasculară
93
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ
DENERVAREA SIMPATICĂ RENALĂ
BAZA FIZIOPATOLOGICĂ: TONUS SIMPATIC CRESCUT
94
Urgente hipertensive
2. cardiovasculare:
insuficienţa ventriculară stângă acută
sindroame coronariene acute
disecţia acută de aortă
Urgente hipertensive
Educatia pacientului:
tehnica de măsurare a TA la domiciliu
măsuri tratament nefarmacologic - detaliere dieta obligatorie de la
primul contact cu pacientul şi la fiecare vizită
evitarea interferenţelor medicamentoase (psuedorezistenţă la
tratament)
recunoaşterea medicaţiei administrate (pacientul internat) şi orarul
de administrare
modul de administrare a Captoprilului
recunoasterea simptomelor saltului tensional