CAPITOLUL II ANTIBIOTERAPIE-GENERALITATI

Chimioterapicele sunt substane capabile s distrug sau s opreasc multiplicarea diferitelor microorganisme patogene: bacterii, ricketsii, fungi, protozoare i helmii. O substan antimocrobian ideal treubuie s prezinte o toxicitate selectiv i specific asupra germenilor patogeni, fr a leza celulele organismului- gazd. Toxicitatea selectiv este determinat, de obicei, de inhibiia proceselor biochimice care exist sau sunt eseniale la microorganismele patogene, dar nu i la om. Chimioterapicele bacteriene sunt de 2 tipuri : de origine natural (antibiotice) i desintez ( chimioterapice propriu-zise). Exist 3 condiii pe care trebuie sa le indeplineasc un antibiotic : - microbul care produce boala trebuie sa fie in spectrul de activitate al antibioticului. - antibioticul sa ptrund in form activ la locul infeciei. - trebuie s se in seama i de reaciile adverse ale antibioticului Microbii sunt clasificati dupa forma (coci, bacili, germeni spiralati) si in functie de coloratia Gram : A. Bacili gram pozitivi : bacilul tetanic, clostridii. B. Coci gram pozitivi : streptococi, stafilococi. C. Coci gram negativi :Neisseria gonoree, meningitis. D.Bacili gram negativi : Salmonella, Shigella, Yersinia (enterobacterii), Haemophyllus Influenzae. E. Germeni de tranzitie : Chlamidii, Ricketsii, Mycoplasme. A.Mecanisme de aciune: Din punct de vedere al aciunii asupra microbilor, se impart in : Bactericide cele care distrug microbii Bacteriostatice impiedic multiplicarea (de ex. Eritromicina, Tetraciclinele, Cloramfenicol, Sulfamide, Trimetroprim).

Bactericidele sunt de 2 feluri : - de tip degenerativ omoar microbii dac acetia se afl in faza de multiplicare (de ex. Penicilinele i Cefalosporinele). Nu se asociaz bactericide de tip degenerativ cu bacteriostatice. - de tip absolut omoar microbii indiferent de faza in care se afl (de ex. Aminoglicozide). Acestea se pot asocia cu bacteriostaticele. Exist chimioterapice care au fie efect bacteriostatic, fie efect bactericid, in funcie de doz : la doze mici au efect bacteriostatic, iar la doze mari au efect bactericid. 1. Inhibarea sintezei peretelui bacterian. Bacteriile au la exterior un perete celular cu rol in meninerea osmolaritii bacteriene. Exist chimioterapice care impiedic formarea acestui perete (Peniciline i Cefalosporine). Datorit inhibrii sintezei peretelui i mediului hiperton din celula bacterian, se produce un influx masiv de ap pan cand bacteria se sparge. Deci, antibioticele de tip bactericid degenerativ, nu pot aciona decat in faza de multiplicare a bacteriei. Specificitatea de aciune a acestor chimioterapice este absolut, pentru nu pot aciona asupra celulelor organismului, i deci sunt puin toxice pentru organism. 2. Inhibarea funciei membranei celulare bacteriene. Prin acest mecanism acioneaz antibioticele polienice (Amfoterina B, Nistatina) i polipeptidice ; acestea ptrund in membrana celular i realizeaz nite perforaii prin care celula bacterian pierde componente importante. Aceste antibiotice sunt bactericide de tip absolut. Specificitatea de aciune este mic pentru c acioneaz predominant asupra membranelor care au o anumit compoziie fosfolipidic sunt toxice pentru organism. 3. Inhibarea sintezei proteice. Inhibarea sintezei proteice se realizeaz prin aciunea asupra subunitilor ribozomiale 30S i 50S. Unele antibiotice se fixeaz reversibil de cromozomii bacterieni i inhib activitatea acestor ribozomi ; pentru c nu mai este posibil sinteza proteic bacterian, bacteria nu se mai poate multiplica. Deci, efectul acestor antibiotice este bacteriostatic. Exemple : Tetraciclinele, Cloramfenicol, Macrolide, Lincomicina, Klindamicina.Alte medicamente se fixeaz ireversibil de ribizomi (mai ales de subunitatea 30S), scot din funciune ribozomii respectivi i microbii mor. Efectul este bactericid. Exemple : Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicinam, Neomicina). Aciunea este cu atat mai intens cu cat metabolismul bacterian este mai intens. In

cea ce privete specificitatea de aciune, exist o zon la nivelul cromozomului bacterian cu o anumit conformaie steric care permite fixarea chimioterapicului de cromozom. 4. Inhibarea sintezei acizilor nucleici. a. Exist o enzim numit giraz care face ca genomul s ocupe un spaiu minim in bacterie. Exist chimioterapice ce inhib giraza, de ex. Chinolonele (acid nalidixic, Ciprofloxacina, Ofloxacina). Materialul genetic se deruleaz in citoplasm, transducia i metabolismul proteic sunt tulburate, sinteza proteic este alterat. La doze mici efectul este bacteriostatic, iar la doze mari bactericid. Specificitatea de aciune este legat de faptul c celulele organismului nu posed giraz. b. Exist chimioterapice care acioneaz specific asupra enzimelor legate de activitatea acidului nucleic, de ex. Rifampicina inhib ARN polimeraza ADN-dependent nu se mai formeaz ARN mesager pe modelul ADN-ului cromozomial i nu se mai sintetizeaz proteinele bacteriene. Specificitatea de aciune este asigurat de faptul c ARN polimeraza ADNdependent este diferit de cea uman. c.Sulfamidele au structur chimic asemntoare cu aminoacidul paraanimobenzoic care este folosit de microbi pentru a-i sintetiza acid folic. Prin administrarea acestor medicamente nu se mai sintetizeaz acid folic, ci un analog care este inactiv metabolic, i nu mai este posibil sinteza acizilor nucleici. Efectul este bacteriostatic. Specificitatea de aciune este asigurat de faptul c celulele organismului uman nu-i sintetizeaz acid folic. B.Rezistena microbian: Un antibiotic nu acioneaz asupra tuturor microbilor ci asupra anumitor specii microbiene (speciile asupra crora nu acioneaz se numesc rezistente). Din punct de vedere didactic, rezistena microbian este de 2 tipuri : - natural exist specii microbiene care nu sunt i nu vor fi sensibile la anumite chimioterapice. De ex. Chlamidiile, Riketsiile, Mycoplasmele nu au perete bacterian i deci Penicilinele i Cefalosporinele nu vor aciona asupra lor ; Sulfamidele nu acioneaz asupra bacteriilor care nu-i sintetizeaz acid folic. - dobandit este rezultatul unor modificri genetice i a unor procese de selecie. Anumite specii microbiene erau sensibile la un anume chimioterapic, dar in timp s-au dezvoltat

tulpini rezistente ; se poate intampla ca numrul tulpinilor devenite rezistente s fie aa de mare, incat intreaga specie a devenit rezistent. De ex. Stafilococul auriu este rezistent la Penicilina G. Totalitatea speciilor sensibile la un anumit antibiotic alctuiesc spectrul de aciune al antibioticului. In funcie de numrul de specii sensibile exist 2 categorii de antibiotice : antibiotice cu spectru ingust active pe un numr limitat de specii microbiene. De ex. Penicilinele, Cefalosporinele, Macrolide, Aminoglicozide. Antibiotice cu spectru larg active pe un numr foarte mare de specii. De ex. Tertraciclinele, Cloramfenicol, Sulfamide. Datorit apariiei rezistenei dobandite, spectrul se ingusteaz progresiv in timp. Uneori, in cursul unui tratament, prin mutaiile rapide pe care le sufer bacteriile, apar mutani care sunt rezisteni la antibioticul respectiv. Exist 2 modaliti de apariie a rezistenei dobandite : - brusc - prezena medicamentului este un mecanism de selecie care inltur germenii sensibili i favorizeaz dezvoltarea celor rezisteni. Persoana in cauz poate s se vindece, dar dac transmite boala unei alte persoane acesta nu va mai putea fi tratat cu antibioticul respectiv. Acest fenomen poart numele de: single step: Streptomicina, Rifampicina, Eritromicina. - lent (multiple step) pe parcursul unui tratament care a fost prost condus (s-au dat doze mici, sau tratamentul a fost de scurt durat, sau administrarea dozelor s-a fcut la intervale mari) pot apare microbi tolerani la chimioterapicul respectiv ; dac un alt bolnav este tratat tot incorect apar mutani care au toleran i mai mare la medicamentul respectiv, i tot aa pan apar tulpini rezistente. Aceast cale de apariie a rezistenei poate fi evitat prin practicarea de tratamente corecte. De ex. Penicilinele, Cefalosporinele, Cloramfenicol, Sulfamide. In funcie de locul unde este situat gena care codific rezistena, avem : - rezisten cromozomial gena se afl la nivelul cromozomului bacterian. - rezisten extracromozomial la nivelul plasmidelor. Rezistena cromozomial se poate transmite numai de la o generaie la alta i nu este foarte penetrant la nivel populaional. Se poate dezvolta la un bolnav, dar numrul bolnavilor infectai cu germeni rezisteni nu este mare. De ex. Chinolonele dezvolt rezisten cromozomial. Rezistena plasmidic se poate transmite intre bacterii care aparin unor tulpini diferite i uneori i la bacterii din specii diferite anumite specii pot deveni rezistente la chimioterapice cu care nu au venit niciodat in contact primind rezistena de la alte tulpini. Se pot dezvolta specii

polirezistente o specie microbian este rezistent la mai multe clase de chimioterapice neinrudite intre ele.Materialul genetic i plasmidele se pot transmite prin mai multe mecanisme : Conjugarea 2 bacterii se apropie una de alta, i una emite un pil sexual ; se transmite o plasmid care poate conine 2 gene : una care codific rezistena la un anumitchimioterapic (factorul R) i una care codific pilul sexual (factorul de transfer al rezistenei =RTF). Dac cealalt bacterie primete ambele gene, devine rezistent la antibioticul respectiv. Transducia trecerea unui factor RTF prin intermediul unui bacteriofag de la o bacterie la alta. De ex. Penicilinele. Transformarea bacteriile inglobeaz material genetic liber in mediul inconjurtor (de ex. de la bacterii moarte) i bacteria devine rezistent. Acest lucru se intampl in cazul infeciilor plurimicrobiene i se poate transmite rezistena la specii diferite. Transpoziia este schimbul de fragmente de ADN intre plasmide sau intre o plasmid i o parte a cromozomului. Mecanisme prin care microorganismele pot deveni rezistente : - uneori genele microbiene codific enzime care distrug antibioticele. De ex. Majoritatea Penicilinelor pot fi distruse de penicilaz, Cefalosporinele de cefalosporinaz. - unele chimioterapice sunt foarte polare i nu pot ptrunde decat prin pori apoi (aminoglicozidele) s-au dezvoltat microbi la care numrul acestor pori a sczut foarte mult, adaptare care scade permeabilitatea i transportul membranar pentru chimioterapicul respectiv. - anumite chimioterapice se leag de o anumit structur care presupune o anumit conformaie steric s-au dezvoltat tulpini cu conformaie steric modificat. De ex. La Tetraciclin, Cloramfenicol. - dezvoltarea unei ci metabolice alternative care scurtcircuiteaz reacia inhibat de chimioterapic (de ex. bacteriile rezistente la sulfamide utilizeaz direct acid folic). C.Tolerana microbian Reprezint raportul intre concentraia minim bactericid i concentraia minim bacteriostatic. Tolerana depinde de tipul de antibiotic. Concentraia minim inhibitorie (CMI)= concentraia cea mai mic de medicament care inhib creterea microorganismelor. Concentraia minim bactericid (CMB) = concentraia cea mai mic de medicament care omoar microorganismele. Tolerana depinde i de microbi : de ex. Stafilococul auriu poate fi

tolerant fa de Penicilina G. Fa de Eritromicin, microbii au o toleran intermediar ; aceasta poate fi folosit i la doze bacteriostatice i la doze bactericide.

D.Farmacocinetica: Absorbia - unele antibiotice sunt distruse de aciditatea sucului gastric (de ex. majoritatea Penicilinelor), de aceea, sunt administrate numai injectabil. Alte antibiotice nu sunt distruse in tubul digestiv, dar avand molecula foarte polar, nu se absorb (ex. Gentamicina, Kanamicina). Aminoglicozidele administrate pe cale oral, realizeaz in tubul digestiv concentraii foarte mari i nu au efecte sistemice. Alte chimioterapice se absorb bine, dar absorbia poate fi influenat de diveri factori. Tetraciclinele formeaz cu ionii metalelor grele chelai inactive i neabsorbabili, de aceea nu se administreaz concomitent cu lapte, iaurt sau medicamente antiacide. Distribuia se face in mai multe structuri i esuturi: Aminoglicozidele nu strbat bariera hematoencefalic i deci nu sunt eficace in tratamentul meningitelor, dei majoritatea microbilor care produc meningita sunt foarte sensibili la ele. alte chimioterapice se concentreaz preferenial in anumite structuri : Ampicilina realizeaz in bil concentraii de 200 de ori mai mari ca in sange, fiind foarte util in tratamentul infeciilor biliare. Cloramfenicolul se concentreaz in ganglionii limfatici, fiind util in tratamentul febrei tifoide (in acest caz este mai activ ca Ampicilina care este bactericid). Aminoglicozidele se concentreaz in urin i in urechea intern (sunt oto i renotoxice) si sunt foarte active in infeciile urinare. Eliminarea se face urinar i prin metabolizare hepatic. Aminoglicozidele se elimin pe cale urinar deci trebuie pruden in insuficiena renal (fie se evit, fie se administreaz doze mici i la intervale mai mari de timp). Penicilinele se elimin pe cale urinar ; sunt atat de puin toxice, incat nu exist nici un risc. Tetraciclinele, Cloramfenicolul se elimin prin metabolizare hepatic, deci trebuie pruden in insuficien hepatic. Excepie : Doxiciclina (o tetraciclin) se elimin prin retrodifuzie la nivelul colonului.

E.Reacii adverse sunt de 3 tipuri: Toxice depind de doz i sunt cu atat mai intense cu cat dozele au fost mai mari. Exist organe int pentru fiecare chimioterapic. Aminoglicozidele sunt toxice pentru rinichi i perechea VIII de nervi cranieni. Tetraciclinele sunt toxice pentru ficat. Cloramfenicolul este toxic pentru sange i poate produce aplazie medular. Etanbutolul poate produce nevrit optic retrobulbar. Reacii alergice Penicilinele i Sulfamidele. Cea mai sensibilizant cale este cea cutaneo-mucoas, i prin urmare nu se recomand administrarea lor pe aceast cale. Manifestrile sunt variate : urticarie, febr medicamentoas, astm bronic, pan la oc anafilactic. Reacii biologice sunt o particularitate a chimioterapicelor antibacteriene. Orice administrare a unui chimioterapic realizeaz o intervenie brutal in ecologia organismului. Dac se administreaz chimioterapice cu spectru larg pe cale oral este posibil s se distrug flora saprofit a tubului digestiv i se creeaz posibilitatea repopulrii colonului cu ali microbi. Pentru c repopularea se realizeaz in cursul tratamentului chimioterapic, se face cu microbi rezisteni. Pot aprea diaree, micoze ale tubului digestiv, etc. Unele specii saprofite produc vitamine (B i K). Tratamente foarte lungi cu chimioterapice cu spectru larg pot s produc fenomene de hipovitaminoz. Dac se administreaz doze mari de chimioterapice bactericide in tratamentul unor boli produse de microbi care secret endotoxine, prin distrucia masiv a microbilor, apar cantiti crescute de endotoxine in sange cu agravarea spectaculoas a bolii reacia Herxheimer in sifilis, febr tifoid, tuse convulsiv etc. In asemenea situaii nu se oprete tratamentul (este o dovad a eficacitii tratamentului) ; este bine, ins s evitm acest lucru pentru c starea pacientului poate evolua pan la oc. Se incepe tratamentul cu doze mai mici care se cresc ulterior. In tratamentele cu chimioterapice imunitatea poate fi deprimat dac se administreaz un tratament intr-o boal suficient de precoce, microbii sunt omorai atat de repede, incat contactul organismului cu microbii este atat de scurt incat nu se mai dezvolt imunitate (de ex. fenomen descris la scarlatin). Alte reacii adverse biologice se refer la dezvoltarea germenilor rezisteni i apariia suprainfeciilor in cazul infeciilor multimicrobiene prin inlturarea componentei sensibile la chimioterapic.

F.Antibioticoterapia curativa Adeseori, in practica chirurgicala, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completarea interntiei operatorii, este necesara instituirea cat mai precoce a antibioticoterapiei. Acesta se bazeaza pe anumite principii care se cer respectate cu strictete: 1. initierea antibioticoterapiei, formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice si paraclinice. Antibioticul nu este un anti-piretic. Febra singura nu constituie indicatie pentru antibioticoterapie. in febra de origine neclara, este obligatorie efectuarea hemoculturilor atat pe medii aerobe (pe cel putin trei substraturi nutriti diferite), cat si pe medii anaerobe (cel putin doua), de preferinta in timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile. 2. inaintea initierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potentialului de reactii alergice printr-o anamneza atenta si efectuarea testului intra-dermic de sensibilitate fata de drogul ce urmeaza a fi utilizat. 3. Orice antibioticoterapie trebuie sa se bazeze in final pe izolarea agentului etiologic. In lipsa acestei posibilitati, pentru inceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinico-statistice; in baza examenului clinic, a semnelor si simptomelor, se incearca silirea unui diagnostic etiologic de probabilitate. Cunoscand germenii mai frecnt implicati in respectivul proces infectios si sensibilitatea acestora fata de dirse antibiotice, chirurgul trebuie sa aleaga drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca actiune, spectru, penetrabilitate, reactii adrse, pret de cost). Se initiaza ceea ce se numeste in mod obisnuit terapia antiinfectioasa \"empirica\".Efectuarea unui preparat microscopic lama-lamela in coloratie gram (bacterioscopie directa), permite de multe ori orientarea diagnosticului etiologic cu 1-3 zile mai devreme decat o poate face rezultatul bacteriologic al mediilor de cultura. 4. Ulterior, tratamentul initial poate fi reconsiderat in functie de evolutia clinica a pacientului, toleranta fata de antibiotic, evolutia in dinamica a datelor de laborator, rezultatul examenului bacteriologic si al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pus in fata unor decizii dificile datorate diferentelor dintre datele bacteriologice si raspunsul clinic la terapia initiala antimicrobiana. Trebuie cunoscut faptul ca in anumite circumstante, datele de laborator nu sunt in mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai ales cand raspunsul clinic sustine ferm diagnosticul etiologic initial si alegerea antibioticului. 5. Antibioticul ales trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte:

- sa cuprinda in spectrul sau de actiune etiologia microbiana presupusa/precizata de examenul bacteriologic; nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larga atunci cand cele cu spectru mai ingust sunt eficiente; - sa dezvolte o concentratie suficient de ridicata (bactericida) in focarul infectios; - sa fie cat mai putin toxic pentru organism (extrem de important in conditiile in care pacientul prezinta sau este susceptibil de a dezvolta insuficiente multiple de organ); - toleranta antibioticului sa fie connabila, pentru ca prin entualele reactii adverse sa nu afecteze suplimentar conditia biologica a bolnavului; - sa nu fie contraindicat (sarcina, reactii alergice in antecedente), sa fie compatibil cu entualele tare biologice ale pacientului (insuficienta hepatica sau renala, diabet), sa nu produca interferente medicamentoase majore cu alte droguri administrate simultan; - ori de cate ori este posibil, se va da preferinta monoterapiei antibiotice; - la calitati similare ( mai sus), se va prescrie antibioticul cu pret de cost mai redus. 6. Schema de tratament are in vedere urmatoarele aspecte: - dozele se fixeaza in functie de gravitatea infectiei, greutate corporala, pragul de toxicitate a antibioticului, importanta reactiilor adrse, existenta unor disfunctii organice severe (renale sau hepatice); - administrarea va fi efectuata parenteral, intra-muscular sau intranos (in perfuzie sau in bolus). Se va da preferinta unei variante sau alteia in functie de starea pacientului (la cei cei cu afectiuni chirurgicale calea orala rareori este utilizabila), caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de seritatea procesului septic. Infectiile severe constituie spre exemplu indicatie ferma pentru administrarea endovenoasa. Cand un antibiotic trebuie administrat intravenos, sunt de luat in vedere anumite precautii: dizolvarea in solutii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog in solutia perfuzabila, ritm intermitent de administrare pentru a preni iritarea nelor si tromboflebita, schimbarea abordului nos pentru antibioterapie dupa 72 de ore in scopul evitarii suprainfectiei; - intervalul de administrare este conditionat in primul rand de timpul de injumatatire a concentratiei serice pentru fiecare antibiotic in parte, precum si de rata de inactivare si de eliminare a acestuia din organism; - durata antibioticoterapiei prezinta o anumita variabilitate in functie de natura procesului septic impotriva caruia se adreseaza. in general, un antibiotic ce se dodeste a fi eficient (clinic,

biochimic si paraclinic), va fi administrat pe o perioada de cel putin cinci zile, media fiind de sapte zile. Oprirea terapiei antiinfectioase este indicata dupa cel putin 48 ore de afebrilitate a pacientului. Exista fireste si situatii in care durata antibioticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei-patru saptamini, asa cum este cazul in anumite forme de septicemii, supuratii torpide retroperi-toneale etc. 7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice daca deferscenta nu se produce imediat (dupa prima administrare). Chiar si sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate sa scada abia dupa 36-48 de ore. Cand antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat in trei-patru zile, sunt de luat in considerare urmatoarele cause posibile: - etiologie microbiana gresit interpretata (atentie la virusuri sau fungi), rezultate eronate ale examinarii preliminare pe frotiu sau ale examenului bacteriologic dupa insamintarea pe medii de cultura; - alegere gresita a antibioticului din punct de dere al spectrului de actiune; - antibioticul nu ajunge in focarul septic sau este inactivat la acest nil de modificarile locale de pH si/sau de aerofilie; - schema de tratament inadecvata ca doze, interval si cale de administrare; - aparare antiinfectioasa deficitara a organismului; - persistenta febrei care poate aa si alte cauze decat cele infectioase: febra medicamentoasa, flebita de cateter, infectie urinara dupa sondaj cal, tromboflebita profunda febra paraneopla-zica etc.

G.Antibiograma Antibiograma constituie metoda paraclinica de apreciere a sensibilitatii/rezistentei germenilor micro-bieni fata de diferite antibiotice. O prima categorie de informatii sunt oferite de antibiograma calitati ce apreciaza germenii ca fiind sensibili, rezistenti sau cu un comportament intermediar. A doua maniera de efectuare este determinarea cantitati a sensibilitatii germenilor fata de antibiotic; prin aceasta se sileste atat concentratia minima inhibitorie cat si concentratia minima bactericida. Constituie singura metoda prin intermediul careia se poate realiza o antibioticoterapie cu aderat tintita\" asupra bacteriilor implicate etiologic in procesul septic. Pentru a raspunde insa acestui deziderat, antibiograma trebuie sa indeplineasca anumite conditii: - Recoltare corecta a produsului biologic, transport si stocare adecta.

- Standardizare a metodologiei de lucru. - Reproducerea cat mai fidela in vitro\", a conditiilor de dezvoltare bacteriana in vivo\" (medii de cultura si de pH adecvate, temperatura, conditii de aerobioza/anaerobioza). - Utilizarea unor concentratii de antibiotice abile cu nivelele realizabile terapeutic. - Testare la o gama suficient de larga de antibiotice; pentru germenii rezistenti la drogurile uzuale sunt obligatorii retestari cu antibiotice de rezerv". Interpretarea datelor oferite de antibiograma Practica antibioticoterapiei a evidentiat pregnant un aspect de mare importanta: exista adeseori discrepante majore intre rezultatele oferite de antibiograma si cele obtinute in vivo\". Este bine ca datele antibiogramei sa fie interpretate cu prudenta deoarece pana la 20% din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative deoarece: - Germenii izolati din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infectios. Dintre germenii patogeni implicati, doar o parte sunt selectati si testati. Antibioticul astfel ales, poate insa sa nu acopere si spectrul celor neselectati pe mediile de cultura. - Antibioticele nu pot niciodata inlocui drenajul, ecuarea si debridarea corecta a unei colectii purulente. - Suprainfectia constituie o eventualitate reduila in special in cursul antibioterapiei prelungite, cand noi germeni ii inlocuiesc" pe cei initiali. - Antibioticul nu poate realiza in focarul infectios concentratii suficient de ridicate ca urmare a particularitatilor de absorbtie, distributie si penetrare tisulara, a inactirii prin conditii locale defavorabile (pH, aerobioza). - Posibilitatea aparitiei de tulpini rezistente. - Cauze metodologice, efectuarea antibiogramei fara metode standardizate, vicii de tehnica in executare. Utilizarea practica a datelor oferite de antibiograma se sprjina pe anumite reguli rezultate din confruntarea" permanenta dintre clinica si laboratorul de microbiologie: - Se vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ si cantitativ) in urma efectuarii antibiogramei. - Daca mai multe droguri sunt active fi ales acela care intruneste cele mai multe calitati: posologie, penetrabilitate, concentratie inalta si efect bactericid maxim in focarul septic, toleranta si reactii adverse minime.

- Utilizarea unui antibiotic activ" se face cu precautie, tinand seama de posibilele discrepante prezentate anterior. - Nu se utiliza niciodata un antibiotic fata de care s-a constatat rezistenta microbiana.