Monitorizarea pacientului neurograv

Monitorizarea pacientului neurograv prezinta o importanta deosita

pentru evolutia ulterioara a acestuia si influenteaza intr-o maniera
semnificativa decizia terapeutica si prognosticul.
Pe langa monitorizarea generala specifica pacientului de TI
pacientul neurograv necesita utilizarea unor technici diferite si
specifice de monitorizare.

Forme de monitorizare in Neuro-TI

A.Examenele neurologice seriate, realizate atat de asistente
cat si de medic reprezinta o maniera importanta de urmarire a
pacientului neurograv.
Se urmaresc:
-pupilele;
-scorul Glasgow;
-aparitia convulsiilor/postura anormala;
-in conditiile sedarii scara Ramsey.
Impedimentele examinarii neurologice:
-rezultatele sunt influentate de utilizarea sedarii, a relaxantelor
neuromusculare, de inducerea comei barbiturice;
-este efectuat de persoane diferite( grade diferite de stimulare
dureroasa) putand obtine rezultate diferite;
-chiar si cel mai precis examen neurologic ramane o apreciere
calitativa si nu cantitativa( poate depista prezenta HIC , dar nu
o poate cuantifica si nu poate evalua efectele terapiei;
-sunt recunoscute complicatiile dupa ce apar ;
-poate rata:
1.status epilepticus nonconvulsivant
2.vasospasmul posthemoragie subarahnoidiana( preponderent
la pacientii obnubilati);

3.hipertensiunea in faza incipienta;

4.hiperemia cerebrala.

B.Technicile de monitorizare in Neuro-TIse pot adresa

:
monitorizarii intregului creier,
monitorizarii regionale/focale.

B1.Monitorizarea intregului creierse realizeaza prin:

1.Determinarea presiunii intracraniene prin montarea de cateter
intraventricular( gold standard).
Indicatii:
GCS<8 cu CT anormal;
GCS<8 cu CT normal, dar cu doi din urmatorii factori de risc
pentru HIC:
o Varsta>40 ani;
o Postura anormala;
o TAs<90mmHg.
De cate ori se considera necesar:
o AVC ischemic masiv;
o Hemoragie intracerebrala;
o Tumori cu edem vasogen;
o Procese nontraumatice cu edem cerebral difuz( encefalite,
insuficienta hepatica fulminanta, sindrom Reye);
o Hidrocefalia acuta indifferent de etiologie.

2.Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular

SjVO2) prinmontarea unui cateter optic in vena jugulara interna.
Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in oxigen a
sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si
consumul de oxigen al creierului( functie de metabolism).

Valorile normale sunt de 50-75%, valori<50% reflectand ischemia

cerebrala, iar valori>75% hiperemia, probele relevante fiind cele
recoltate din bulbul jugular dominant.
SjVO2este indicat a se monitoriza in:
Traumatismele cranio-cerebrale;
Hemoragia subarahnoidiana;
Infarctul cerebral.
Cauze ale desaturarii pentru SjVO2( dupa Sheinberg) :
Malpozitie de cateter-se corecteaza pozitia;
Calibrare inadecvata-se recalibreaza ;
Hipoxie arteriala-se mentineSpaO2>90%;
Anemie-se corecteaza Hb>9mg/dl;
Flux cerebral inadecvat-se iau masuri de ameliorare a presiunii
de perfuzie cerebrala.
Complicatii:
Punctie carotidiana;
Leziuni de trunchi cervical simpatic;
Colonizarea bacteriana a cateterului;
Sepsis;
Tromboza venoasa.
Dezantaje :exista opinii( Kirkpatrick si asociatii, Robertson) ca
valorile SjVO2 nu sunt relevante la pacientii cu TCC.
3.Electroencefalogramarecomandata a se realiza continuu sau
seriat este un indicator al functionabilitatii cerebrale.
Indicatii:
Status convulsivant mascat prin utilizarea sedativelor si/sau a
relaxantelor neuromusculare;

 Depistarea status epilepticus nonconvulsivant cu impact

asupra mortalitatii(Young);
Monitorizarea efectului terapiei anticonvulsivante;
Orientarea asupra tipului de coma/diagnostic diferential
(ex:coma din encefalopatia metabolica);
Diagnosticarea/confirmarea sindromului locked-in, a
leziunilor de masa;
Confirmarea mortii cerebrale;
Depistarea ischemiei cerebrale acute si ghidarea terapiei
utilizand EEG continuu( Jordan);
Aprecierea evolutiei pacientului( rol prognostic important).
Dezavantajele utilizarii EEG sunt date de multiplele artefacte care
apar in conditiile realizarii acesteia pe TI facand imposibila
monitorizarea continua.
4.Potentiale evocate( somato-senzoriale si auditive) ajuta la
monitorizarea nivelului functional al SNC la pacientii comatosi.
Moitorizarea PE fata de monitorizarea EEG are avantajul de a fi mai
putin influentata de utilizarea sedativelor sau de prezenta
encefalopatiei metabolice sau septice( situatii frecvent intalnite pe
TI).
Baza utilitatii clinice pentru PE este specificitatea anatomica si
fiziologica si absenta influentarii metabolice.
PE somato-senzoriale reflecta:
Componente generate la nivelul talamusului si in cortexul
senzorial primar;
Leziuni intracraniene care determina sindroame de herniere.
PE auditive sunt generate in totalitate la nivelul sau mai jos de
mezencefal permitand localizarea leziunii.
Anomaliile inregistrate pentru PE trebuie interpretate in contextul
starii clinice a pacientului.

Utilitatea clinica a monitorizarii PE:

Localizarea leziunilor;
Aprecierea prognosticului-o metaanaliza recenta arata faptul ca
exista 3 factori cu specificitate de 100% pentru evolutie spre
stare vegetativa/moarte la pacientii in coma hipoxica/ischemica:
o Absenta reflexului pupilar;
o Absenta raspunsului motor la stimulare nociceptive;
o Absenta PE somato-senzoriale bilateral in prima
saptamana.
In coma traumatica absenta PE somato-senzoriale este un factor
de prognostic negativ mai putin important decat declinul
progresiv inregistrat in urmarirea in dinamica.
La pacientul comatos cu postura anormala de flexie si EEG ce
pledeaza pentru prognostic negativ, PESS normale reflecta
potential de recuperare.
Confirmarea mortii cerebrale.

B2.Monitorizarea focala/regional a creierului:

1.Eco Doppler transcranian
Util pentru :
Diagnosticul vasospasmului si hipertensiunii intracraniene;
Aprecierea functiei de autoreglare cerebrala si a
vasoreactivitatii;
Diagnosticul de moarte cerebrala.
Aborduri:
Transtemporal vizualizeaza:
o Portiunea anterioara a ACA si ACM;
o Bifurcatia ACA/ACM;
o Artera cerebrala posterioara;
o Portiune din sifonul carotidei interne.

 Transorbital vizualizeaza:
o Artera oftalmica
o Artera carotida in mare parte
Suboccipital vizualizeaza:
o Sistemul vertebro-bazilar.
Avantajele utilizarii eco Dopller:
Noninvaziz;
Simplu de utilizat;
Fara complicatii iatrogene;
Util in monitorizarea raspunsului la manevrele terapeutice.
Utilizarea eco Doppler in hemoragia subarahnoidiana:
Detecteaza precoce vasospasmul/hiperemia cerebrala( foarte
sensibil pentru ACM) ;
Este indicata efectuarea zilnica;
Ghideaza terapia hipervolemica;
Alternativa la angiografia conventionala;
Dezavantaje:
o Corelatia velocitatii cu gradul de stenoza este inexacta;
o Nu este la fel de sensibil pentru detectia vasospasmului pe
alte artere decat ACM.
Utilizarea eco Doppler in trauma cerebrala:
Detecteaza vasospasmul din HSA posttraumatica;
Detecteaza HIC in faza incipienta si ajuta la monitorizarea si
ghidarea tratamentului;
Se efectueaza de cate ori este necesar;
Reprezinta alternativa la monitorizarea invaziva a PIC;
Velocitatea redusa de la admisie reprezinta factor de
prognostic negative;

 Dezavantaje:
o Apreciaza doar calitativ HIC;
o Nu permite drenajul LCR
Utilizarea eco Doppler in AVC:
Depisteaza tromboliza excesiva/reocluzia posttromboliza
( absenta semnalului anterior prezent) indicat in timpul
trombolizei sau cand este suspectata reocluzia;
Reprezinta alternative a angiografiei conventionale( mai sigur),
dar fara rolul terapeutic al acesteia.
Utilizare eco Doppler in diagnosticul de moarte cerebrala:
Necesita examinarea bilaterala a ACM +sistem vertebrobazilar sau a arterei oftalmice + sistem vertebro-bazilar;
Confirma diagnosticul de moarte cerebrala;
Dezavantaje: poate da rezultate false( pozitive/negative).
Factori ce influenteaza interpretarea eco Doppler transcranian:
(SUAREZ-Critical Care Neurology and Neurosurgery)
Hematocritul este invers proportional cu velocitatea fluxului;
Presiunea partiala CO2 este direct proportional cu velocitatea
fluxului;
Diametrul vaselor este invers proportional cu velocitatea
fluxului
Varsta determina scaderea velocitatii;
Cresterea TA determina cresterea indexului de pulsatilitate;
Utilizarea nimodipina/nifedipina scade velocitatea fluxului;
Velocitatea este invers proportionala cu nivelul fibrinogenului
probabil datorita vascozitatii sangelui
2.Oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu( INVOS):
Analoaga pulsoximetriei este utila pentru monitorizarea oxigenarii

cerebrale.
Utilizeaza un singur sensor aderent de scalp si este artefactata de
prezenta hematomului cerebral sau a hemoragiei subarahnoidiene.
Indicatii:
Trauma cerebrala;
Epilepsie;
Efectuare de tromboliza in cazul trombozei venoase cerebrale;
AVC ischemic.
Avantaje:
Metoda noninvaziva si sigura de monitorizare a oxigenarii
cerebrale;
Efectuata la patul bonavului;
Monitorizeaza trendul( progresia oxigenarii).
3.Xenon 133 administrat inhalator sau intravenous este util in
detectia fluxului sanguin cerebral regional asigurand prin efectuarea
CT o mapare a fluxului cerebral.
4.Laser Doppler flowmetry utila pentru monitorizarea hemodinamicii
cerebrale.
5.Microdializa cerebrala realizata prin montarea unui cateter de
microdializa la nivel cerebral.
Indicatii:

Depistarea vasospasmuluiin HAS;

Depistarea markerilor de leziune cerebrala secundara;
Monitorizarea ischemiei intraoperator pentru interventiile
neurochirurgicale;
Depistarea in timp real a proceselor neurofiziologice si
neurochirurgicale care au loc la nivel molecular.
Prezinta dezavantajul de a fi o metoda invaziva de monitorizare.
Exista discutii referitoare la eficienta monitorizarii lactatului sau a
raportului lactat/piruvat in ceea ce priveste eficienta.

C.Technici de neuroimagistica
Necesare pentru decizia terapeutica si managementul pacientilor
neurogravi permitand:
Documentarea leziunilor;
Punerea indicatiei chirurgicale/necesitatea reinterventiei;
Aprecierea progresiei leziunilor;
Evaluarea prognosticului.
C1.CT-ul cerebral
Avantaje:
Reprezinta cea mai rapida si completa metoda de a obtine
informatia in urgenta;
Prezinta cel mai mic risc;
Este indispensabil in managementul pacientului cu TCC si
AVC;
Utilizarea substantelor de contrast iodate care strabat BHE il
fac util pentru diagnosticul tumorilor, abceselor cerebrale, a
accidentelor cerebrale.
Ajuta la diagnosticarea hematomului extradural, subdural,
intraparenchimatos, a HAS si a hemoragiei intraventriculare, a
proceselor de masa intracerebrale, a hidrocefaliei si a
fracturilor calotei.
Dezavantaje:
Dificil de diagnosticat:
AVC ischemic sub 12 ore;
Encefalitele;
Hemoragia izodensa subdurala;
Patologia de fosa posterioara datorita artefactelor date de os.
C2.Rezonanta magnetica nucleara
Nu este recomandata in regim de urgenta pentru ca:

 Necesita durata mare de evaluare;

Apar numeroase artefacte datorate miscarilor (chiar si de mica
amplitudine);
Nu poate fi efectuata pe pacient instabil;
Accesul la pacient este dificil/incetinit in conditii de urgenta;
Necesita aparatura compatibila RMN atat pentru monitorizare
cat si pentru anestezie.
Eficienta pentru a evidentia :
Patologia de fosa posterioara;
Encefalite;
AVC ischemic;
Leziuni axonale difuze;
Demielinizari pontine.

Monitorizare generala in TI
Pe langa monitorizarea specifica pacientul neurocritic necesita
monitorizare generala caracteristica terapiei intensive.
Monitorizarea pacientului critic presupune:
1.Monitorizarea oxigenarii:
La pacientul neintubat:
-examinare clinica cu aprecierea:
necesitatii administrarii de oxigen si stabilirea debitului
amplitudinii si simetriei miscarilor toracice:
culorii tegumentelor;
frecventei respiratorii;
prezentei/absentei efortului respirator.
-SpO2 cu stabilirea nivelului de alarma si a intensitatii volumului
pentru alarma
La pacientul intubat se urmareste:

-examen clinic ce permite:

Verificarea pozitionarii corecte a sondei de intubatie;
Verificarea permeabilitatii sondei de intubatie;
Aprecierea gradului de sincronizare a pacientului cu
ventilatorul;
Determinarea gradului de analgo-sedare.
-stabilirea FiO2 cu limita de alarma
-prezenta EtCO2 cu limita de alarma;
-mod de ventilatie cu verificarea si ajustarea parametrilor
respiratori;
-verificarea parametrilor de apnee;
-verificarea setarilor de alarma.
-valoarea SpO2 cu limita de alarma;
-monitorizarea parametrilor ASTRUP.
2.Monitorizare circulatie:
Monitorizarea EKG continua cu stabilirea frecventei cardiace si a
tulburarilor de ritm cu limita de alarma setate;
Monitorizarea tensiunii arteriale-gold standard=monitorizare
invaziva.
Indicatii de monitorizare invaziva(modificat dupa SUAREZ-Critical Care
Neurology and Neurosurgery)
AVC ischemic datorita potentialului de agravare in functie de
TA;
Posttromboliza cresterea TA este asociata cu dezvoltarea
hemoragiei intracraniane;
Hemoragia intracerebrala unde cresterea TA determina
cresterea in dimensiuni a hematomului;
HAS unde hipotensiunea creste riscul de vasospasm;
Stenoze vasculare critice;

 Sindromul guillan-Barre unde pot apare oscilatii tensionale

datorita disautonomiei;
Meningite bacteriene ce pot evolua cu soc septic;
Status epilepticus unde autoreglarea este compromisa si in
plus utilizarea propofol/midazolam poate duce la dezvoltarea
hTA;
HIC unde doar TAM adecvat poate asigura o presiune de
perfuzie cerebrala eficienta.
3.Monitorizarea temperaturii-evitarea hipotermiei/hipertermiei
4.Monitorizarea diurezei importanta atat pentru depistarea si
diagnosticarea sindroamelor cerebrale( SIADH, diabet
insipid,CSWS) cat si pentru monitorizarea functiei renale( sindrom
de strivire, de reperfuzie, diureza osmotica ,ingestie de substante
nefrotoxice, IRA de cauza prerenala).
5.Monitorizare SNG:
Utilizare sonda orogastrica in fractura de baza de craniu;
Verificare pozitionare corecta( nu se mobilizeaza sonda
transanastomotica);
Monitorizare aspect si cantitate continut gastric.
6.Monitorizare analize de laborator.
7.Monitorizare aborduri venoase periferice si central.
8.Monitorizare pozitie pacient.