ABORDUL VENOS PENTRU CATETERIZARE

Cadru tematic Cateterismul venos este o manevra chirurgicala care are

drept scop introducerea unui intermediar tubular in lumenul unei vene de calibru
important, superficiale sau profunde dar accesibile, in scopul realizarii unui acces
permanent in torentul circulator.
Anatomie chirurgicala Vene tributare sistemului cav superior: Vena
jugulara externa ia nastere din vena maxilara interna, vena temporala superficiala
si are trei portiuni parotidiana, sternocleidomastoidiana (accesibila cateterizarii, cu
directie oblica in jos si inainte, asezata pe fata externa a tecii muschiului) si
supraclaviculara (la 1-2 laturi de deget deasupra claviculei, vena jugulara
perforeaza aponevroza cervicala si se varsa in vena subclaviculara). Vena cefalica ia
nastere din unirea venei medio-cefalice cu vena radiala, la nivelul epicondilului
extern; are un traiect ascendent, pe fata antero-laterala a bratului, paralel cu
marginea laterala a bicepsului, apoi se situeaza in santul delto-pectoral si perforand
aponevroza clavi-pectoro-axilara, se varsa in vena axilara. Vena bazilica ia nastere
din unirea venei medio-bazilice cu vena cubitala, in dreptul epicondilului intern; are
un traiect ascendent, pe fata antero-interna a bratului, paralel cu marginea interna
a bicepsului, pana la mijlocul bratului, unde perforeaza aponevroza brahiala si se
varsa in vena humerala. Cele trei vene descrise se varsa in vena subclaviculara care
se intinde de la mijlocul claviculei pana la articulatia sterno-claviculara, unde se
uneste cu vena jugulara interna, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept sau
stang. Aproape de terminare primeste canalul toracic, in stanga si marea vena
limfatica, in dreapta. Vene tributare sistemului cav inferior: Vena safena interna
poate fi cateterizata in doua zone: la origine, situata inaintea maleolei interne si la
nivelul crosei safene, la baza coapsei, in triunghiul lui Scarpa, la 2,5 cm sub arcada
crurala. Vena ombilicala (repermeabilizata) are un segment juxtaombilical, fibros,
fara lumen si un segment intermediar, de calibru mai important si care este impartit
la randul sau in doua segmente: unul intraperitoneal, care se indreapta in sus,
posterior si la dreapta, spre marginea libera a ficatului, pe care o abordeaza intre
segmentele III si IV si un segment subhepatic, care se deschide in ramul stang al
venei porte.
Obiective si principii obiectivul principal este de asigurare, permanenta si
continua, a accesului direct in torentul circulator in scop terapeutic si diagnostic.
Principii cateterizarea vizeaza o vena de acces facil, superficiala sau imediat
accesibila printr-o interventie minora, cu calibru convenabil; distanta de plasare sa
fie convenabila in raport cu cordul; la venele membrelor cateterul se va plasa cat
mai aproape de radacina; respectarea asepsiei si analgeziei; venele mici
superficiale se pot sacrifica in unele situatii; vena cateterizata necesita
supraveghere; sa se evite smulgerea facila a montajului; se poate mentine zile sau
saptamani in raport cu toleranta locala; vena aleasa trebuie sa fie departe de un
focar septic sau lezional.
1

Indicatii si contraindicatii indicatii tratamentul sau pregatirea

preoperatorie a bolnavilor gravi (politraumatisme, soc, ocluzii); in cadrul anesteziilor
si tratamentului perioperator pentru interventii de amploare si lunga durata; terapie
intensiva comuna (monitorizare; nutritie parenterala; come diverse; insuficienta
renala si hepatica; septicemia sau septico-pioemii avort septic, peritonita,
gangrena; arsuri; hemoragii digestive severe, IEM, ocluzii intestinale, pancreatite
acute, fistule digestive; administrarea de tratamente ritmice insulina, heparina,
citostatice; ventilatie pulmonara prelungita); cateterismul venos cu caracter
explorator, pentru masurarea PVC sau explorarea angiografica. Contraindicatii
lipsesc. Pregatire preoperatorie nu intra in discutie.
Anestezie locala sau in cursul celei generale. Instrumentar comun
(trusa de interventii vasculare: bisturiu, pense de disectie si foarfeci fine) si special
(catetere simple si speciale semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale,
cu ac special pentru punctie si introducere a cateterului; ace groase de punctie
venoasa; tubulatura de perfuzie). Dispozitiv operator bolnavul in decubit dorsal
cu membrele superioare in abductie pentru cateter. Operatorul de partea venei si
ajutorul de parte opusa.
Tehnica Cateterismul venei subclaviculare vena subclaviculara este
frecvent folosita deoarece se pot administra cantitati importante de lichide (100
ml/min) si poate fi mentinuta activa multe saptamani. Reclama catetere speciale.
Sub un punct de anestezie locala se punctioneaza cutanat la 2 cm sub mijlocul
claviculei. Acul montat la o seringa cu o cantitate de ser fiziologic, avanseaza in
directia furculitei sternale pana cand strabate fibroasa care inveleste vena si vena
insasi, moment in care in siringa apare sange cu aspect venos. Pe acul de ghidaj se
introduce cateterul calibrat, urmat de extragerea acului de ghidaj. Se fixeaza
cateterul la piele cu ata si se monteaza flaconul de perfuzie.
Variante tehnice dupa sediu: cateterismul venei cefalice, in santul deltopectoral prin descoperirea venei: se repereaza santul delto-pectoral prin palpare
directa intre fasciculul clavicular al pectoralului mare si deltoid; se practica o incizie
longitudinala de 2-3 cm, pe axul santului, sectionand pielea si tesutul subcutanat;
se disociaza planul dintre pectoral si deltoid, deasupra aponevrozei clavi-coracopectoro-axilare, inainte ca vena sa patrunda sub acesta si in campul operator apare
vena; vasul se elibereaza de conexiunile celuloase, pe 1-2 cm si se incarca pe o
pensa curba si se aplica o ligatura distala; sectiunea venei se face oblic, pe peretele
anterior al venei, suficient pentru a introduce capatul cateterului; introducerea
cateterului se face cu usurinta, fara a se forta, pe o distanta de 10-15 cm; fixarea
cateterului se face prin ligatura pe vena, ceea ce permite cuplarea lui la tubulatura
de perfuzie; sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fire
si aplicarea pansamentului incheie interventia. Alte vene safena interna, la nivelul
crosei, mai putin folosita in prezent; vena bazilica, rar utilizata; vena ombilicala
repermeabilizata, pentru tratamentul intensiv in interventiile pe caile biliare, ficat
sau alte afectiuni abdominale. Dupa modul de realizare a cateterismului prin
2

descoperire (jugulara externa, cefalica, basilica, crosa safenei); prin trocarizare (se
introduce pe cale percutana, cu ac gros in vena jugulara externa, subclaviculara,
femurala iar dupa ce acul se afla in vena, cateterul din plastic se introduce pe
distanta dorita, acul se retrage cu atentie pentru a nu deplasa cateterul si apoi
acesta se fixeaza la tegument cu un fir. Introducerea flexulelor in practica a dus la
scaderea cateterismelor venoase propriu-zise.
Incidente si accidente intraoperatorii dificultati in descoperirea venei,
prin abord eronat sau anomalii anatomice; vene de calibru inadecvat; ruptura sau
perforatia venei, ce permite perfuzarea paravenoasa si infiltrarea cu solutie a
planurilor; leziunea domului pleural in cursul cateterizarii venei subclaviculare este
un accident sever; embolia gazoasa, care reclama masuri de urgenta majora;
disocierea tunicilor venoase si mai ales a adventicei.
Ingrijiri postoperatorii supraveghere permanenta a cateterului, cu
schimbarea tubulaturii de perfuzare; pansamentul local se va schimba zilnic si se va
urmari aspectul venei cateterizate si a zonei inconjuratoare; suprimarea cateterului
cand nu va mai fi necesar. Complicatii embolia gazoasa este complicatia cea mai
severa si se poate produce prin perfuzarea in gol datorita detasarii tuburilor de
perfuzie sau prin terminarea solutiei din recipient; flebita sau tromboflebita de
cateter, poate fi produsa de iritatia materialului din care cateterul este
confectionat si de solutiile perfuzate; procese septice si supuratii locale.
Sechele postoperatorii cateterismul venos pentru reanimare este bine
tolerat; in anumite situatii se pot produce flebite sau tromboflebite persistente, mai
ales la membrul inferior. Rezultate si prognostic bune.