ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

Anatomie chirurgicala – la nivelul gatului: artera carotida si vena jugulara interna impreuna cu
nervul vag formeaza pachetul vasculo-nervos al gatului. El uneste articulatia sterno-claviculara cu apo-
fiza mastoidiana. Arterele carotide primitive – originea – de partea dreapta ia nastere din trunchiul bra-
hio-cefalic, dorsal si putin deasupra articulatiei sterno-claviculare. In partea stanga se desprinde direct
din crosa aortica intre artera subclaviculara stanga si trunchiul brahio-cefalic. Lungimea – in dreapta este
mai scurta, iar in stanga este mai lunga cu 2-3cm. Directia – carotida dreapta urca vertical pe laturile
conductului aero-digestiv, iar carotida stanga are traiect oblic in sus devenind paralela cu cea dreapta in
segmentul cervical. Rapoarte – diferite in segmentul toracic si comune in regiunea cervicala unde e
alcatuita din 3 pereti: dorsal reprezentat de planul vertebral (apofizele transverse, musculatura si fascia
prevertebrala ocupand santul dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse si corpii vertebrali. La
nivelul vertebrei a VI-a cervicale se palpeaza “tuberculul carotidian al lui Chassaignac”. Dorsal se afla
lantul ganglionar simpatico-cervical), un perete dorso-medial, visceral (laringele si faringele in sus, trahe-
ea si esofagul in jos. Intre trahee si esofag si pe fata anterioara a esofagului se afla nervii recurenti),
peretele ventro-lateral (reprezentat de jugulara externa si muschiul sternocleido-mastoidian). La mar-
ginea superioara a cartilajului tiroid se prezinta sinusul si glomusul carotid de unde se bifurca in carotida
interna si externa.

Artera carotida externa – incepe de la marginea superioara a cartilajului tiroidian, unde trece
medial fata de carotida interna, continua pe sub muschiul digastic, traverseaza condilul mandibular si se
bifurca in temporala superficiala si maxilara interna. Are 7cm lungime si raporturi cu: crosa nervului
hipoglos, ligamentul tiroidian lateral, colateralele mediale ale jugularei interne si nodulii limfatici; mus-
chiul constrictor mijlociu al faringelui pe care coboara nervul laringeu superior si ramurile viscerale ale
nervului vag; artera faringiana ascendenta. In segmentul dintre cartilagiu tiroid si gatul condilului
mandibular, artera carotida externa emite 6 ramuri colaterale in 3 grupuri: ventral (tiroidiana superioa-
ra, linguala si faciala), dorsal (occipitala si auriculara posterioara), medial (faringiana inferioara).

Artera carotida interna – are 3 portiuni: cevicala, intrapietroasa si intracraniana. Rapoarte: vena
jugulara interna, nodulii limfatici jugulari interni, nervul vag si hipoglos. Vena jugulara interna are raport
cu: carotida primitiva si nervul vag.

Obiective si principii – refacerea parietala in cazul unei solutii de continuitate de segment, res-
tabilirea continuitatii vasculare dupa extirparea unui fragment, reinplantarea unui vas. Principii – cu-
noasterea cai de abord pentru fiecare vas, alegerea cai cat mai directe, eliberarea vasului pe toata cir-
cumferinta lui.

Indicatii si contraindicatii – pentru vasele mari – traumatisme vasculare, contuzii sau plagi, mal-
formatii congenitale (anevrisme, stenoze), leziuni dobandite (false anevrisme, fistule arteriovenoase,
arteriopatii), chirurgia sinusului carotidian, chirurgia vasculara restauratorie si reconstructiva, grefoane
vasculare, by-passuri, cardiologia interventionala. Contraindicatii – starea precara a subiectilor.

Pregatirea preoperatorie – generala: asigurarea unui minim volemic, stabilirea compatibilitatii

1
 sanguine, revizuirea mecanismelor de coagulare. Pregatirea locala – are in vedere regiuni care depasesc
aria interventiei. Anestezia – este in raport cu zona afectata. Se foloseste anestezia locala, de conduce-re
si generala. Instrumentar – comun si special (pense vasculare fine, pense in unghi drept, foarfeci fine
Metzembaum, clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, Satinsky, sonde Fogarty si Nelaton, snururi din
silastic, ace fine, portace speciale, lupa, trusa de microchirurgie, aspirator, sonde cu balonas.

Dispozitivul operator – pentru gat – bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare in ab-
ductie pentru tensiometru si perfuzii; extremitatea cefalica usor deflectata si rotita spre partea opusa
zonei de abord. Operatorul de partea leziunii si ajutorul in fata. Pentru vasele bratului – bolnavul in ab-
ductie cu membrele superioare in abductie sprijinite pe suporti. Operatorul de partea leziuni sub mem-
brul superior abdus si ajutoarele de aceasi parte superior de membru superior. Pentru mb inferior – bol-
navul in decubit dorsal cu membrul inferior de aceasi parte in usoara rotatie externa. Operatorul de par-
tea leziunii si ajutoarele in fara operatorului.

Tehnica – Descoperirea arterei carotid externe. Se practica o incizie de 8-10cm pe linia de pro-
iectie in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid; se incizeaza pielea, platisma, aponevrozele su-
perficiala si medie a gatului. Se incizeaza teaca vaselor, simtind pulsatile carotidei primitive. In lungul te-
cii se introduce pensa Kocher curba fara dinti si se sectioneaza teaca vasculara. Se evidentiaza trunchiul
venos tiro-linguo-facial. Dupa disectia bifurcatiei arterei carotide se diseca cranial artera carotida exter-
na. La 1cm de ea se afla nervul hipoglos care impreuna cu hipoglosul formeaza triunghiul Farabeuf. Dupa
interventia pe artera se sutureaza planurile in mod logic. Descoperirea arterei humerale in 1/3 medie a
bratului. Linia de proiectie este de-a lungul santului bicipital intern. Se diseca 6cm de-a lungul proe-
minentei bicepsului, la 1cm in afara liniei de proiectie arteriala. Se sectioneaza pielea, teaca anterioara a
bicepsului. Se pune in evidenta nervul median care incruciseaza anterior artera. Dupa disectia tesutului
celular se evidentiaza artera humerala si cele doua vase satelite. Descoperirea arterei femurale in ca-
nalul Hunter: linia de proiectie este intre mijlocul arcadei crurale si tuberculul adductorilor de pe condi-
lul intern al femurului. Se practica o incizie de 8-10cm de-a lungul tendonului marelui adductor. Incizia
trebuie sa se afle la nivelul superior al canalului Hunter (13-16cm deasupra condilului). Se sectioneaza
fascia lata, se indeparteaza croitorul si se intra in orificilul superior al canalului prin care iese nervul safen
intern si artera genunchiului. Pe o sonda canelata se sectioneaza peretele anterior al canalului si se
descopera artera. Venele au aceasi tehnica.

Variante tehnice – procedeul Mott Graefe (dezinsertia inferioara a sterno-cleido-mastoidianu-

lui), procedeul Hartglas (departarea interna a venei jugulare interne), tehnica Tandler (descoperirea
arterei sub muschiul digastric), procedeul Constantin-Vigot (se descopera muschii stiloglos si stilohioidi-
an). Incindente si accidente – abordul incorect pe vas care obliga la largirea campului operator, leziuni
elementare anatomice, hemoragii, emboli gazoase.

Ingrijiri postoperatorii – asigurarea unei volemi crescute, administrare de heparina timp de 2-3
zile postoperator, dextran cu greutate moleculara mare, asigurarea oxigenarii, monitorizare TA, repaus
dublat de mobilizare precoce. Complicatii – sangerare si hematom, tromboza venoasa, supuratii locale,
emboli, gangrena distala prin embolizare sau tromboza. Sechele postoperatorii – tromboza locala si
supuratii. Rezultate si prognostic – in general bun.