Anexa

Comisia de chirurgie cardiovascular

a Minsterului Sntii
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATATMENT N STENOZA MITRAL
Valva mitral (VM)
In ciuda unei aparene de simpl supap cu rol hidrodinamic de dirijare a
fluxului sanguin din inima stng prin nchiderea i deschiderea orificiului dintre
AS i VS, VM (Fig. 1) este o structur complex la care contribuie mai multe
elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale
anterioar i posterioar, cordajele tendinoase, muchii pilieri ai VS). Acestea
acioneaz n concert pentru ndeplinirea funciei valvei mitrale. In structura sa
se ntlnesc elemente nervoase, fibre de colagen, fibroblati, fibre muscular
netede i endoteliu diferit pe faa atrial i pe faa ventricular. Nici structura i
nici funcia VM nu au fost nc complet elucidate.

Fig 1 Anatomia valvei mitrale

Inchiderea valvei mitrale depinde n principal de integritatea anatomic a

celor 2 valvule (anterioar i posterioar, aceasta din urm cu 3 poriuni, P1, P2,
P3 dup cum au fost descrise de Carpentier). Prin apoziia lor, prin coaptare
realizeaz nchiderea, competena orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost
apreciat la 5 7 cm2 (mai mic la femei, mai mare la brbai). Suprafaa
sumat a celor 2 valvule este de 14 cm2., deci dublul orificiului mitral normal. La
sfritul diastolei, dup umplerea ventricular, cele 2 valvule sunt mobilizate una
ctre cealalt pn la apropiere, pentru ca apoi sistola ventricular s le pun n
tensiune pentru nchiderea etan a orificiului mitral. Contracia muchilor pilieri
(anterior i posterior), care se scurteaz cu pn la 20 %, contribuie de
asemenea la competena valvei mitrale. Deschiderea valvei mitrale are loc prin
mobilitatea valvulelor mitrale legat de pliabilitatea intrinsec i contribuia
fluxului sanguin din inima stng, realizat de contracia atrial stng, relaxarea
diastolic a VS ( aspiraia VS) i mobilizarea valvulelor mitrale n direcii opuse.
Incizurile dintre P1, P2 i P3 ale valvulei posterioare precum i comisurile dintre
cele 2 valvule (antero-lateral i postero-medial) favorizeaz deschiderea larg
i rapid a valvei mitrale la nceputul diastolei.
Contracia sistolic a peretelui VS posterior condiionat de o circulaie
coronara adecvat prin artera circmflex stng contribuie la micorarea
orificiului mitral n sistol cu pn la 36%, astfel ca celelate elemente anatomice
descrise s poat asigura nchiderea etan a orificiului mitral. Leziuni stenotice
ale arterei circomflexe stngi cu ischemie i diminuarea contractilitii peretelui
posterior al VS modific echilibrul complex al funciei valvei mitrale i conduce la
apariia insuficienei mitrale ischemice.
Cauze care interfereaz cu structura i funcia valvei mitrale genereaz
apariia unor boli valvulare: stenoza i insuficiena mitra-l, ca leziuni izolate sau
asociate, mixte. Malformaii congenitale (cum sunt cele din canalul
atrioventricular comun, parachute mitral valve), leziuni produse de reumatismul
poliarticular acut (stenoza mitral, insuficiena mitral, leziuni mixte), tumori
mixoame atriale stngi, edocardita acut bacterian sunt cauze de reducere a
orificiului mitral i n consecin produc semne de SM.
Dei bolile valvulare de origine reumatic au sczut ca inciden- n rile
dezvoltate, ele continu s fie cauza unor morbiditi i mortaliti semnificative
n ntrega lume (2). In rile n curs de dez-voltare se ntlnesc stenoze mitrale la
adolesceni i aduli
cu toat profilaxia reumatismului poliarticular acut
practicat de mai multe decenii n aceste ri.
Stenoza valvei mitrale const n reducerea suprafeei orificiului la valori
sub 2,5 cm2 (fa de 4 6 cm2 valoare normal) prin ngro-area valvulelor,
sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea
i
ngro-area cordajelor
tendinoase ;i a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liber a valvulelor.
SM mpiedic umplerea VS. Leziunile subvalvulare realizeaz un al 2-lea nivel
de stenoz, pe lng cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza i calcificarea
valvulelor interferea-z cu funcia valvular. Modificrile de mai sus reduc
pliabilitatea i mobilitatea valvulelor concomitent cu scderea ariei orificiului
mitral i apariia unei diferene de presiune ntre AS i VS gradient.
2

Frecvena SM este mai mare la femei dect la brbai raport F/B 2:1.
SM izolat se ntlnete la 40% din pacienii post cardit reumatic, iar 60%
dintre bolnavii cu SM au n evoluie reumatism poliarticular acut (3).
Limitarea orificiului valvei mitrale i prezena gradientului transmitral
conduc la cretera presiunii n AS i a presiunii venoase pulmonare (congestie)
care se rsfrnge asupra circulaiei pulmonare. Cnd presiunea venoas
pulmonar depete presiunea oncotic plasmatic apare edemul pulmonar
(3). Apare o vasoconstricie compensatorie i o hipertrofie a intimei arteriolelor
pulmonare, ceea ce conduce la apartiia hipertensiunii pulmonare. Pe msur ce
stenoza progreseaz, debitul cardiac se reduce. Travaliul ventri-colului drept
crete cu ncrcarea VD secundar vasoconstriciei pulmonare. VD trebuie s
genereze suficient for s depeasc rezistena generat de valva mitral
stenotic i s propage fluxul sanguin prin circulaia arterial pulmonar n
vasoconstricie. (1). Presiunea arterial pulmonar crete de 3 5 ori peste
normal, n cele din urm conducnd la insuficiena VD. In repaus leziunile de SM
pot trece neobservate, dei incapacitatea funcional este prezent cu o scdere
progresiv a activitii (2). Creterea fluxului sanguin transmitral la efort i
reducerea perioadei de umplere ventricular n tahicardie cresc gradientul de
presiune transmitral i conduc la apariia dispneei (3).
Simptome
Primele simptome de dispnee apar obinuit precipitate de efort, emoii,
stress, activitate sexual, infecie, sarcin sau fibrilaie atrial rapid datorit
creterii gradientului transmitral (3). Infeciile
respira-torii repetate sunt
caracteristice. Hemoptizia a fost atribuit infeciilor pulmonare, infarctelor
pulmonare, edemului pulmonar acut i rupturii unor vase pulmonare mici.
Embolismul sistemic este frecvent n special n prezena fibrilaiei atriale (3). In
tabloul clinic al stenozei mitrale apar:
- Insuficiena ventricular stng - dispneea de efort, orto-pneea,
dispneea paroxistic nocturn, care se datoresc sc-derii debitului VS
i creterii presiunii AS. Simptomele de insuficien ventricular stng
n mod obinuit nu se dato-resc disfunciei ventriculare stngi, ci mai
degrab SM propriu zise cu consecinele sale (1). In plus, n timp,VS
scade n dimensiuni datorit fluxului sanguin diminuat prin valva
mitral.
-

Insuficiena ventricular dreapt apare n cadrul hiperten-siunii

pulmonare cnd VD devine insuficient producnd he-patomegalie,
turgescen jugular, edeme periferice, ascit, oboseal (1).

Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:

- scderea amplitudinii pulsului, fibrilaia atrial,oc apexian vizibil,
- zgomotul I (S1) accentuat - stenoza limiteaz nchiderea spontan a valvei
mitrale, valva rmne deschis pn la nchiderea forat a acesteia de ctre
3

sistola ventricular ; tardiv progresiunea stenozei impiedec funcionarea valvei

i intensitatea S1 scade- (1),
- clacment de deschidere accentuat la marginea inferioar stng a sternului,
dup S2 (zgomotul 2), cnd valva mitral se deschide forat n diastol prin
presiunea crescut din AS. Intervalul S2 clacment de deschidere poate indica
nivelul presiunii n AS i gradul stenozei mitrale (1)
- suflu presistolic, uruitur diastolic audibil dup efort, n decubit lateral stng,
la focarul mitral, dup clacmentul de deschidere
componenta pulmonar a S2 este crescut n intensitate n prezena
hipertensiuniii pulmonare
- raluri pulmonare bilateral sunt secundare creterii presiunii AS i a
presiunii venoase pulmonare
- embolism sistemic cu origine n AS dilatat,n prezena fibrilaiei a- triale cu
semne de ischemie acut periferic.
- mrirea VD produce o micare sistolic a sternului
Evaluare, diagnostic
Istoricul bolii, examenul obiectiv, radiografia toracic i electrocardiograma sunt completate de ecocardiografie i eventual explorare
hemodinamic prin cateterism cardiac n stabilirea diagnosticului i a severitii
stenozei mitrale.
Electrocardiografia indic semne de dilatare a AS, semne de HVD.
- Radiografia toracic indic rectilinizarea marginii stngi a cordului prin
bombarea arterei pulmonare, proeminena urechiuii stngi, sc-derea n
dimensiuni a VS ; contur dublu al marginii drepte a cor-dului la nivel atrial dilatarea AS ; circulaie pulmonar accentuat de tip arterial i venos creterea
presiunii arteriale pulmonare contureaz artere pulmonare principale accentuate
dinspre hili precum i semne de hipertensiune pulmonar venoas accentuarea imaginii vasculare pulmonare cu convergen spre hili ; linii limfatice Kerley
pot fi prezente; scderea transparenei retrosternale n cazul HVD
Ecocardiografia este metoda de elecie n evaluarea bolnavilor cu stenoz
mitral. Vizualizeaz excelent valva mitral i extinderea leziunilor anatomice
(reducerea mobilitii, ngrori, fibroz, focare de calcificare), dimensiunile
cavitilor stngi n sistol i diastol, contractilitatea i performana VS, aria
orificiului mitral (metode: 2D planimetric sau pressure half time) precum i
gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea
pulmonar i leziunile valvulare asociate (mai ales insuficien aortic,
insuficien tricuspid).
Ecografia transesofagian (TEE) poate pune n eviden trombi AS i
detaliaz caracteristici morfologice ale valvei mitrale utile n deciziile terapeutice.
Ecografia de efort aduce informaii despre evoluia gradientului mitral i a
presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular mitral au fost
gradate n vederea indicaiilor terapeutice n special pentru valvotomia
percutan. Astfel cele mai importante sunt:
4

- Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind

mobilitatea, ngroarea subvalvular, ngroarea valvulelor i calcificarea
- Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice
privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular i prezena calcificrii
Cateterismul cardiac - importana acestuia a diminuat avnd n vedere
datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar i menine importana n
evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor coronare, a hipertensiuniii
pulmonare, i a leziunilor asociate.
Evoluie
Intre episodul de reumatism poliarticular acut i apariia simp-tomelor de
stenoz mitral poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40
de ani, iar de la apariia simptomelor la inca-pacitate, intervalul poate fi de pn la
10 ani. La bolnavii asimptoma-tici durata de via a fost apreciat ca bun pn
la 10 ani. La bolna-vii minim simptomatici, 80% au o durat de via de 10 ani.
Cnd simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. In prezena
hipertensiunii pulmonare severe supravieuirea medie scade la sub 3 ani.
Cauzele de mortalitate la stenoza mitral netratat sunt insufi-cien cardiac
60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pul-monar 10 % i infecie 1- 5
%. Evoluia poate fi foarte variabil cu deteriorare brusc precipitat de
complicaiile de mai sus. Bolnavii simptomatici netratai au un prognostic
nefavorabil (2).
Tratament
Terapia medical este indicat pentru pacieni cu simptome uoare
moderate de insuficien ventricular stng.
- Diureticele i nitraii cu aciune ndelungat (controlul congestiei pulmonare)
limiteaz dispneea i ortopneea.
- Beta blocanii i blocanii de canale de calciu reduc frecvena car-diac i pot
ameliora considerabil tolerana de efort prin prelun-girea diastolei i prin aceasta
timpul disponibil de umplere a VS prin valva stenotic (2).
- Digitala este indicat la bolnavii cu fibrilaie atrial pentru controlul frecvenei
cardiace. La bolnavii n ritm sinusal, pe un VS cu perfor-man normal nu a
dovedit eficien.
- Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 3, sunt indicate la
bolnavii n fibrilaie atrial cronic sau paroxistic, cu risc de embolism (AS >50
mm, tromb AS) (1,2).
- Profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice este recomandat nainte, n
timpul i dup procedee invazive cu potenial bacteriemic.
- Profliaxia puseelor reumatice este indicat la bolnavii tineri cu antecedente
reumatice i la cei cu evolutivitatea reumatic.
Convertirea fibrilaiei atriale (cardioversie) recente sub 12 luni, tolerat
hemodinamic, la un AS moderat mrit, poate fi efec-tuat electric sau
medicamentos i este indicat postoperator la un interval de cteva saptmni.
Perioperator,
fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid i toleran
hemodinamic sczut poate fi con-vertit de urgen sub anticoagulare. In
cazul fibrilaiei atriale cronice, dac SM are indicaie chirugical se poate asocia
5

procedeului mitral, intraoperator un procedeu de tratament al FA (ablaie

intraatrial cu radiofrecven, crioablaie) sau procedeul Maze (interceptare
chirur-gical intratrial)
Indicaii de tratament
Alegerea tipului de tratament i a momentului de aplicare se bazeaz pe:
- caracteristicile clinice,
- anatomia valvei mitrale
- evaluarea riscului de intervenie
- disponibilitatea tipului de tratament (2).
La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvular mitral sub 1,5
cm2 i se afl n clasa funcional NYHA II-IV se stabilete indicaia
chirurgical. De asemenea, bolnavii simptomatici n clasa NYHA I - II, cu o arie
mitral sub 1 cm2 i hipertensiune pulmonar sever (presiune arterial
pulmonar >60/80 mmHg) beneficiaz de tratamentul chirurgical (3)
Indicaiile de tratament chirurgical constau n:
- Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i eecul acesteia
- SM semnificativ (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg)
- Bolnavi simptomatici NYHA II IV
- SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antece-dente)
- Leziuni valvulare i coronariene asociate
- Hipertensiune pulmonar sever, Insuficien cardiac n antecedente
- Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i eecul acesteia
Tratamentul chirurgical este eficient n:
- eliminarea simptomelor i
- prelungirea duratei de via la bolnavii simptomatici.
Acesta const n - valvuloplastie mitral pe cord-deschis sau
- nlocuire valvular mitral.
Valvotomia mitral pe cord nchis cu dilatator transventricular poate fi indicat la
bolnavi tineri cu valve suple, fr fibroz sau calcificri. In era valvotomiei
mitrale percutane, valvotomia chirurgical pe cord nchis, dar mai ale
comisuroliza digital nu-i mai are justificare, dei n trecut a produs ameliorarea
simptomelor la muli bolnavi.
In prezena unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale,
singurul procedeu acceptabil care poate restabili morfologia i funcia valvei
mitrale la vedere este valvuloplastia mitral pe cord-deschis. Nici un alt
procedeu nu se poate adresa concomitent tuturor leziunilor aparatului valvular
mitral (ngrori uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular
ngroat, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificri localizate).
Procedeul chirurgical realizeaz:
1. Deschiderea la vedere a comisurilor pstrnd integritatea valvu-lelor i cordaje
tendinoase pe ambele versante ale valvulelor,
2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinai i as-censionai,
rezecia n suprafa a zonelor ngroate,
6

3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui
inel mitral de anuloplastie,
4. Testarea competenei valvei intraoperator.
Valvuloplastia mitral pe cord-deschis n prezena unor modifi-cri
morfologice corectabile poare oferi o durat de funcionare nde-lungat a valvei
mitrale.
Cu acest procedeu chirurgical, n serii selecionate din centre cu
experien incluznd i bolnavi tineri, durata de via a fost de 15 ani n 96%,
fr complicaii valvulare n 92% din cazuri (3). Leziunile reumatice, mai ales
cele evolutive, pot avea rezultate mai puin du-rabile.
In cazul neconcordanei datelor ecografice cu leziunile cons-tatate
intraoperator i simptomatologia bolnavului, procedeul proiec-tat preoperator
poate fi convertit n nlocuire valvular mitral (Fig. 2,3).

Fig.2 a. Protez valvular cu bil (Starr Edwards) n poziie

mitral b. Bioprotez porcin n poziie mitral (desene
reproduse)

Fig.3 nlocuirea valvei mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale,

b.excizia valvei mitrale, c. meninerea unor poriuni de valv pentru pstrarea
continuitii la pilieri, d. nlocuirea valvei mitrale cu protez cu 2 valvule, e.
bioprotez porcin pentru nlocuirea valvei mitrale.

Acest procedeu asigur eliminarea stenozei i dispariia simptomelor. Un

studiu relativ recent (Euro Heart Survey, 2003) afirm c n practica curent n
Europa, chirurgia valvei mitrale const mai ales n nlocuire valvular, iar
comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuat (6 cit. de 2).
Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis
Calea de acces este aleas de operator (sternotomie median,
toracotomie dreapt sau stng). In bypass cardiopulmonar total circulaie
extracorporeal - cu hipotermie 33 grade Celsius, cu drenaj pe ambele vene
cave i reinjectarea arterial aortic se oprete circu-laia coronar prin
clamparea aortei ascendente. Se administreaz sub presiune soluia de
cardioplegie (cristaloid sau cu snge) pentru oprirea cordului i protecia
miocardului n timpul stopului cardioplegic (decuplare electro-mecanic cu
potasiu, rcire moderat, stabilizare de membran). Administrarea se face
intraaortic sau direct n artere-le coronare. Drenajul cavitailor stngi este asigurat
de un cateter sub aspiraie plasat n VS. Pe cord oprit se deschide AS orizontal
la ni-velul anului interatrial drept. Un acces mai facil este obinut n unele
cazuri de accesul transeptal biatrial sau cel superior. In prezena aderenelor
pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora la vedere faciliteaz
mobilizarea valvei mitrale intraatrial stng, spre operator.
Explorarea valvei mitrale este un moment crucial pentru deci-zia
intraoperatorie de reconstrucie sau nlocuire a avalvei. Se exa-mineaz i
apreciaz dimensiunile inelului mitral, aria valvular, di-mensiunile i pliabilitatea
valvulelor anterioar i posterioar, starea comisurilor valvulare, cordajele
tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomic. Decizia
pentru reconstrucie conduce la aplicare manevrelor descrise mai sus la
vavuloplastia mitral pe cord -deschis pentru SM, la care se pot aduga
manevrele de valvu-loplastie utilizate la reconstrucia mitral pentru insuficien
mitral (Fig. 8, 9,10,11, i 12).
Procedeul operator se ncheie cu verificarea dimensiunilor orifi-ciului mitral
i a deschiderii valvei (permeabilitate pentru 2 degete ale operatorului, >3,5 4
cm2), precum i testarea competenei val-vei mitrale cu lichid sub presiune n
VS, urmnd a fi verificat eco-cardiografic TEE dup suprimarea circulaiei
extracorporeale n stabilitate hemodinamic.
Dac decizia este n favoarea nlocuirii valvulare (Fig. 10,11, 12), atunci
se excizeaz cele 2 valvule mitrale la 5 mm de inserie, se secioneaz cordajele
tendinoase imediat deasupra muchilor pilieri i se inser o valv artificial
protez mecanic sau valv biologic prin sutur cu fir continuu ntrerupt n 4
puncte cardinale cu fire izolate armate. Dimensionarea valvei precum i
poziionarea acesteia sunt de asemenea momente operatorii importante ale
procedeului. Manevre suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantrii
valvei artificale n condiii de funcionare adecvat n funcie de par-ticularitile
anatomice ale cazului. Verificarea funcionalitii valvei este de asemena crucial
pentru terminarea
procedeului operator. Se nchide AS prin sutur, se
evacueaz aerul din cavitile cardiace, se suprim clampajul aortic, se
10

restabilete circulaia coronar, se desvrete evacuare aerului din cavitile

caridace i dup asigura-rea reperfuziei adecvate a cordului (50% din perioada
de stop car-diac sub drenajul cavitilor stngi - ventul VS) se suprim CEC i se
reintroduce cordul n sarcin progresiv cu sau fr suport inotropic pentru
stimularea contractilitii.
Mortalitatea operatorie variaz nre 3 i 10% i se coreleaz cu vrsta,
clasa funcional NYHA, hipertensiunea pulmonar i pre-zena de leziuni
coronariene. Durata de via ndelungat este lega-t de vrst, clasa
funcional, fibrilaia atrial, hipertensiunea pulmo-nar, funcia VS preoperator
i complicaiile legate de valvele artifi-ciale utilizate - complica ii trombo-embolice
sau hemoragie, deterio-rare structural (2).
Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societ ii Europene
de Cardiologie (2007) consider valvotomia mitral per-cutan procedeu de
cardiologie intervenional n care orificiul mi-tral stenozat este deschis cu balon
de dilatare introdus percutanat, neoperator ca procedeul de elec ie la bolnavii
simptomatici, cu SM semnificativ (arie valvular >1,5 cm2) la care interven ia
chi-rurgical este contraindicat sau cu risc mare. Caracteristici anatomi-ce
favorabile ale valvei mitrale sunt necesare pentru reuita proce-deului (2). Vrsta
naintat se adaug factorilor de risc, iar calificarea cardiologului interven ionist
i a instituiei din care face parte trebuie luate n considerare. Contraindica iile
acestui procedeu constau n anatomie mitral nefavorabil, bolnavi
asimptomatici, risc de tromb-embolism (tromb AS, FA), calcificare valvular,
insuficien mitral asociat, leziuni valvulare i coronariene asociate.
Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesit evalure perio-dic clinic
i ecocardiografic pentru observarea evoluiei bolii i pre-venirea complica iilor.
Bibliografie
1. Myers J.: Valvular Heart Disease n cartea Medicine.The National
Medical Series for Independent Study. John Wiley & Sons, New York,
Harval Publ. Co., Media, Pennsylvania,USA, 1986,p.28 31.
2. The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the
European Society of Crdiology: Guidelines on the management of valvular
heart diseases. Europ. Heart J. 2007, 28,230-268.
3.

Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., Cardiothoracic Surgery.

Oxford Specialist Handbooks in Surgery. Oxford University Press, 2006,
416-425.

4.

Wilkins GT.,Weyman AE., Abascal VM.,Palacios IF.,: Percutaneous

baloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic
variables realted to outcome and the mechanism of dilatation Br. Heart J.,
1988;60: 299-308.
11

5. Iung B., Cormier B.,Ducimetier P.,Porte JM., Nallet O., Michel PL>, Acar
J.,Vahanian
A.,:
Immediate
results
of
percutaneous
mitral
commissurotomy. A prediction model on a series of 1514 patients.
Circulation 1996; 94: 2124-2130.
6. Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang
OW., Tornos P., Vanoverschelde JL.,Vermeer F., Boersma E., Ravaud P.,
Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular diseases in
Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart diseases. Eur Heart J.
2003, 24, 1231-1242.

12